Vous êtes sur la page 1sur 6

K/0/KB/08

KARTU PENDAFTARAN KLINIK KB


I.
1. 3. 5. 6. 7. 8. 9.

IDENTITAS KLINIK KB
NAMA KLINIK KB NAMA KECAMATAN ALAMAT KLINIK KB STATUS KLINIK KB : Leyangan : Ungaran Timur : Desa Leyangan : 1) Pemerintah 2) Swasta 2) Lengkap 2) Bidan
1 0 8 0

2. NO. KODE KLINIK KB : 4. NO. KODE KECAMATAN :

KLASIFIKASI KLINIK KB : 1) Sederhana PIMPINAN KLINIK KB : 1) Dokter

3) Sempurna

4) Paripurna 4) Lainnya

2
2

3) Perawat Kesehatan
7

TANGGAL/BULAN/TAHUN DIRESMIKAN : 0

II.

TENAGA KLINIK KB
JENIS TENAGA

JUMLAH (ORANG) (D) (B) (P) 0 0 0 0 2 2 2 1

PELATIHAN TEKNIS PELAYANAN DAN R/R IUD 0 0 2 2 MOW 0 2 MOP 0 2 IMPLANT 0 0 1 0 KIP/ KONSELING 0 0 0 0 2 1 0 0 0 0 1 1 R/R

1. Dokter 2. Bidan 3. Perawat Kes. 4. Tenaga Adm.

(TA)

III.

SARANA DAN PERLENGKAPAN KLINIK KB

JENIS PERLENGKAPAN 1. IUD kit 2. Meja ginekologi 3. Implant kit 4. Vasektomi kit 5. Minilap kit 6. Laparoskopi 7. Laprokator 8. Ruang operasi 9. Micro surgery 10. Tensimeter 11. Konseling kit 12. Sterilisator Uap (Double Racks) 13. Nidle Destroyer Manual (Ik) (Mg) (Ipk) (Vk) (Mk) (Lp) (Lt) (Ro) (Ms) (Tm) (Kk) (Su) (Ndm)

JUMLAH BISA DIPAKAI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 7 8 1 1 1 0 0 0 0 3 2 0 0 set set set set set set set ruang set set set unit unit

Metoda Kontrasepsi

: : :

Suntikan 1 7 0 0 0 2 0 0 0 8 0 0

K/I/KB/08

Tgl/Bln/Thn Mulai Dipakai Tgl/Bln/Thn Dicabut/Dilepas (Khusus Implant/IUD)

KARTU PESERTA KB

DIPESAN KEMBALI
17-05-2008

KETERANGAN
Baik, Tensi normal, suntikan ulang

Nama Peserta KB Nama Suami/Istri

: :

Sri Lestari Parno 14 Mei 1963 / 45 Th Desa Leyangan / Kebayen

Tgl. Lahir/Umur Istri : Alamat Peserta KB :

Tahapan KS Nomor Seri Kartu Nama Klinik KB

: : :

Pra KS 0 0 2 8 1 1 1 4 0 4 2 0 8

Nomor Kode Klinik KB :

17 Februari 2008 Penanggungjawab Klinik KB/DBS

( Bidan Mursidah ) .

K/IV/KB/08
I. Nomor Kode Klinik KB II. Nomor Seri Kartu :

4
Klinik

Provinsi

Kab/Kota

Nomor urut

Tahun

KARTU STATUS PESERTA KB


III. V. Nama Peserta KB Nama Suami/Istri : : Ny. Sri Lestari Tn. Parno IV. VI. Tgl/Bln/Thn Lahir/Umur Istri Pendidikan Suami dan Istri
1. Tidak Tamat SD 4. Tamat SLTA 2. Tamat SD 5. Tamat PT 3. Tamat SLTP

2
Suami

VII. IX.

Alamat Peserta KB Tahapan KS

: :

Desa Leyangan / Kebayen Pra - S

VIII. Pekerjaan Suami dan Istri


1. Pegawai Pemerintah 2. Pegawai Swasta 3. Petani 4. Nelayan 5. Tidak bekerja 6. Lain-lain . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2
Suami

Tahun X. Jumlah anak hidup

Bulan 0 0

1
Laki-laki

3
Perempuan

XI.

Umur anak terkecil

1 0

XII.

Status Peserta KB
1. 2. Baru Pertama kali

XIII.

Cara KB terakhir
1. IUD 4. Kondom 7. Pil 2. MOW

3. MOP 6. Suntikan

Pernah pakai alat KB berhenti sesudah bersalin/keguguran

5. Implant

XIV.

Penapisan (Skrining) untuk menentukan alat kontrasepsi yang dapat digunakan calon peserta KB. Petunjuk : Periksalah keadaan berikut ini dan hasilnya ditulis dengan angka atau tanda centang (V) pada kotak yang tersedia. Penapisan (Skrining) hanya boleh dilakukan oleh pelaksana yang telah dilatih dalam pelayanan kontrasepsi. Anamnese 1. Haid terakhir tanggal : 0 5 0 2 0 8 2. Hamil/Diduga Hamil : 1) Ya 2) Tidak 2

Tanggal

Bulan

Tahun

3.

Jumlah GPA : Gravida (Kehamilan) Menyusui : 1) Ya

4 2) Tidak 2

Partus (Persalinan)

Abortus (Keguguran)

4.

5.

Riwayat Penyakit Sebelumnya : a. b. Sakit kuning Perdarahan pervaginam yang tidak diketahui sebabnya Keputihan yang lama

Tidak

Ya

c.

Bila semua jawaban TIDAK, dapat diberikan salah satu dari cara KB (kecuali IUD, MOW). Pertanyaan harus dilanjutkan ke pertanyaan XIII. 9. Bila salah satu jawaban YA , rujuk ke dokter.

KUNJUNGAN ULANG
Tanggal Datang
(1)

Haid Terakhir Tanggal


(2)

Berat Badan
(3)

Tekanan Darah
(4)

AKIBAT PENGGUNAAN KONTRASEPSI Komplikasi Berat


(5)
--

Kegagalan
(6)

PEMERIKSAAN DAN TINDAKAN


(7)
--

Tanggal Dipesan Kembali


(8)

14-02-08

05-02-08

55 kg

120/80

Hamil

17 - 05 - 08

R/I/KB/08

REGISTER HASIL PELAYANAN KB DI KLINIK KB


NOMOR SERI KARTU HASIL PELAYANAN PESERTA KB BARU (PB) HASIL PELAYANAN KASUS

TANGGAL LAMA BARU NAMA ALAMAT

PEMBERIAN PB INFORMED JUMLAH PB MENURUT KELUARGA CONSENT KOMPLIKASI UMUR ANAK METODE PRA S (UNTUK IUD, BERAT HIDUP KONTRASEPSI DAN MOW, MOP & KS I IMPLANT) (6) 45 Th (7) 4 (8) I (9) S I IPN dst (10) dst (11) I dst

PENCABUTAN KEGA GALAN IUD

(1) 17 - 02 - 2008 18 - 02 - 2008 19 - 02 - 2008 20 - 02 - 2008 21 - 02 - 2008 22 - 02 - 2008 23 - 02 - 2008 dst

(2)

(3) 00 28 08

(4) Ny. Sri Lestari Ny. Suwini Ny. Dina Ny. Suminah Ny. Betty Ny. Titi Ny. Risa

(5) Desa Leyangan/Kebayen

(12) dst

(13) dst

00 78 03 01 93 03 01 21 02 01 18 02 01 17 02 01 38 02 dst dst

Desa Leyangan/Kebayen dst dst

40 Th dst

3 dst

IPN dst

IUD JUMLAH HASIL PELAYA NAN PESERTA KB MOW MOP KONDOM IMPLANT SUNTIKAN PIL

(I) (OW) (OP) (K) (IPN) (S) (P)

1 0 0

6 2 1 32

0 0 0 10 8 5 2 25

2 0 0

1 0 0

30 27 19

JUMLAH

117