Académique Documents
Professionnel Documents
Culture Documents
IDENTITAS KLINIK KB
NAMA KLINIK KB NAMA KECAMATAN ALAMAT KLINIK KB STATUS KLINIK KB : Leyangan : Ungaran Timur : Desa Leyangan : 1) Pemerintah 2) Swasta 2) Lengkap 2) Bidan
1 0 8 0
3) Sempurna
4) Paripurna 4) Lainnya
2
2
3) Perawat Kesehatan
7
TANGGAL/BULAN/TAHUN DIRESMIKAN : 0
II.
TENAGA KLINIK KB
JENIS TENAGA
PELATIHAN TEKNIS PELAYANAN DAN R/R IUD 0 0 2 2 MOW 0 2 MOP 0 2 IMPLANT 0 0 1 0 KIP/ KONSELING 0 0 0 0 2 1 0 0 0 0 1 1 R/R
(TA)
III.
JENIS PERLENGKAPAN 1. IUD kit 2. Meja ginekologi 3. Implant kit 4. Vasektomi kit 5. Minilap kit 6. Laparoskopi 7. Laprokator 8. Ruang operasi 9. Micro surgery 10. Tensimeter 11. Konseling kit 12. Sterilisator Uap (Double Racks) 13. Nidle Destroyer Manual (Ik) (Mg) (Ipk) (Vk) (Mk) (Lp) (Lt) (Ro) (Ms) (Tm) (Kk) (Su) (Ndm)
JUMLAH BISA DIPAKAI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 7 8 1 1 1 0 0 0 0 3 2 0 0 set set set set set set set ruang set set set unit unit
Metoda Kontrasepsi
: : :
Suntikan 1 7 0 0 0 2 0 0 0 8 0 0
K/I/KB/08
KARTU PESERTA KB
DIPESAN KEMBALI
17-05-2008
KETERANGAN
Baik, Tensi normal, suntikan ulang
: :
: : :
Pra KS 0 0 2 8 1 1 1 4 0 4 2 0 8
( Bidan Mursidah ) .
K/IV/KB/08
I. Nomor Kode Klinik KB II. Nomor Seri Kartu :
4
Klinik
Provinsi
Kab/Kota
Nomor urut
Tahun
2
Suami
VII. IX.
: :
2
Suami
Bulan 0 0
1
Laki-laki
3
Perempuan
XI.
1 0
XII.
Status Peserta KB
1. 2. Baru Pertama kali
XIII.
Cara KB terakhir
1. IUD 4. Kondom 7. Pil 2. MOW
3. MOP 6. Suntikan
5. Implant
XIV.
Penapisan (Skrining) untuk menentukan alat kontrasepsi yang dapat digunakan calon peserta KB. Petunjuk : Periksalah keadaan berikut ini dan hasilnya ditulis dengan angka atau tanda centang (V) pada kotak yang tersedia. Penapisan (Skrining) hanya boleh dilakukan oleh pelaksana yang telah dilatih dalam pelayanan kontrasepsi. Anamnese 1. Haid terakhir tanggal : 0 5 0 2 0 8 2. Hamil/Diduga Hamil : 1) Ya 2) Tidak 2
Tanggal
Bulan
Tahun
3.
4 2) Tidak 2
Partus (Persalinan)
Abortus (Keguguran)
4.
5.
Riwayat Penyakit Sebelumnya : a. b. Sakit kuning Perdarahan pervaginam yang tidak diketahui sebabnya Keputihan yang lama
Tidak
Ya
c.
Bila semua jawaban TIDAK, dapat diberikan salah satu dari cara KB (kecuali IUD, MOW). Pertanyaan harus dilanjutkan ke pertanyaan XIII. 9. Bila salah satu jawaban YA , rujuk ke dokter.
KUNJUNGAN ULANG
Tanggal Datang
(1)
Berat Badan
(3)
Tekanan Darah
(4)
Kegagalan
(6)
14-02-08
05-02-08
55 kg
120/80
Hamil
17 - 05 - 08
R/I/KB/08
PEMBERIAN PB INFORMED JUMLAH PB MENURUT KELUARGA CONSENT KOMPLIKASI UMUR ANAK METODE PRA S (UNTUK IUD, BERAT HIDUP KONTRASEPSI DAN MOW, MOP & KS I IMPLANT) (6) 45 Th (7) 4 (8) I (9) S I IPN dst (10) dst (11) I dst
(2)
(3) 00 28 08
(4) Ny. Sri Lestari Ny. Suwini Ny. Dina Ny. Suminah Ny. Betty Ny. Titi Ny. Risa
(12) dst
(13) dst
00 78 03 01 93 03 01 21 02 01 18 02 01 17 02 01 38 02 dst dst
40 Th dst
3 dst
IPN dst
IUD JUMLAH HASIL PELAYA NAN PESERTA KB MOW MOP KONDOM IMPLANT SUNTIKAN PIL
1 0 0
6 2 1 32
0 0 0 10 8 5 2 25
2 0 0
1 0 0
30 27 19
JUMLAH
117