PLANNING OF ACTION (POA) KEPERAWATAN MATERNITAS DI RUMAH SAKIT DR. G.L.

TOBING PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS TAHAP PROFESI FAKULTAS KEPERAWATAN USU MEDAN Juni 1 2 2 9 0 1 Juli 4

NO. 1.

KEGIATAN Orientasi PBLK Keperawatan Maternitas a. Pengarahan tentang Kep.Maternitas di RS. G. L Tobing b. Orientasi di RS G.L. Tobing Penyusunan instrumen pengkajian (Manajemen Pelayanan) Pengkajian dan analisa situasi (Manajemen Pelayanan) Konsul judul PBLK (individu) ; Perdarahan Uterus Disfungsional Pengkajian pasien individu Konsul BAB I Penentuan rumusan masalah (Manajemen Pelayanan) Intervensi rumusan masalah (Manajemen Pelayanan) Sosialisasi intervensi rumusan masalah Konsul BAB II Penentuan diagnosa dan intervensi keperawatan (individu) Konsul BAB III (pengkajian, diagnosa, intervensi) Implementasi Evaluasi Penyusunan pengumpulan laporan

1 1

1 2

1 3

1 4

1 5

1 8

2 2

2 5

2 6

2 7

2 8

2 9

2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15.

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

INSTRUMEN I Perilaku Pemimpin Berilah tanda check list () pada salah satu dari kolom yang tersedia di samping pertanyaan untuk menunjukkan jawaban yang anda pilih SL : selalu SR : sering K : kadang-kadang J : jarang TP : tidak pernah Sikap perawat ruangan dalam menilai kepemimpinan kepala ruangan No 1 2 Pernyataan Kepala ruangan mengingatkan anggota tim mengikuti standar dan peraturan Kepala ruangan mendelegasikan tugas kepemimpinan kepada anggota tim lain apabila saya berhalangan hadir Kepala ruangan mengoreksi dan memberi asuhan bila terjadi kesalahan pada anggota tim Kepala ruangan mempertahankan dan mengembangkan hubungan profesionalisme dengan anggota tim Kepala ruangan berkomunikasi secara efekltif melalui tulisan pada anggota tim Kepala ruangan anggota tim mengkoordinasi kerja SL SR K J TP

5 6 7

Kepala ruangan berbicara sebagai wakil dari kelompok demi kepentingan dan kesejahteraan kelompok pada atasan Kepala ruangan menerapkan peran sebagai mentor yang efektif Kepala ruangan menjelaskan alasan sikapnya sebelum bertindak sebagai pemimpin Kepala ruangan mencoba ide-ide barunya

8 9 10

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

bersama kelompok 11 12 13 14 Kepala ruangan memberitahukan terlebih dahulu tentang adanya perubahan Kepala ruangan menciptakan situasi yang kondusif dalam berkomunikasi. Kepala ruangan memperlakukan anggota kelompok dalam kesetaraan Kepala ruangan memotivasi kelompok untuk bekerja kemampuannya semua anggota sesuai

15 16

Kepala ruangan menerima masukan dari anggota kelompok Kepala ruangan memberi pujian/ penguatan pada anggota kelompok terhadap keberhasilan tindakan Kepala ruangan memberi dukungan pada anggota kelompok terhadap tindakan mereka Kepala ruangan berkonsultasi dengan anggota kelompok sebelum melakukan tindakan Kepala ruangan meluangkan waktu untuk mendengarkan keluhan dari anggota kelompok Kepala ruangan memotivasi anggota kelompok untuk bekerja sama sebagai tim Kepala ruangan memberi masukan atau saran kepada anggota. Kepala ruangan mendiskusikan masalah yang ada di ruangan bersama anggotanya.

17 18 19

20 21 22

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

INSTRUMEN II

Kepuasan Kerja Perawat Berilah tanda check list () pada salah satu dari kolom yang tersedia di samping pertanyaan untuk menunjukkan jawaban yang anda pilih STP : Sangat tidak puas CP : Cukup puas P : Puas SP : Sangat puas TP : Tidak puas No 1 2 3 Pernyataan Tersedianya peralatan dan perlengkapan yang mendukung pekerjaan Tersedianya fasilitas penunjang seperti kamar mandi, tempat parkir, kantin Kondisi ruangan kerja terutama berkaitan dengan ventilasi udara, kebersihan dan kebisingan Adanya jaminan keselamatan kerja atas kesehatan dan STP TP CP P SP

4 5 6 7 8 9 10

Perhatian institusi rumah sakit terhadap saudara Hubungan antar karyawan dan kelompok kerja Kemampuan dalam bekerjasama antar Karyawan Sikap teman-teman saudara sekerja terhadap

Kesesuaian antara pekerjaan dan latar belakang pendidikan saudara Kemampuan dalam menggunakan waktu bekerja dengan penugasan yang diberikan Kemampuan supervise/ pengawas dalam membuat keputusan Perlakuan atasan selama saya bekerja disini

11 12

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

13 14

Kebebasan melakukan suatu metode sendiri dalam menyelesaikan pekerjaan Kesempatan untuk meningkatkan kemampuan kerja melalui pelatihan atau pendidikan tambahan Kesempatan untuk mendapat posisi yang lebih tinggi Kesempatan untuk membuat suatu prestasi dan mendapat kenaikan pangkat Jumlah reward yang saya terima dibandingkan dengan pekerjaan yang saya lakukan

15 16

17

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

INSTRUMEN III Kepuasan Pasien Jawablah pertanyaan di bawah ini dengan memberikan tanda checklist) ( pada pilihan jawaban yang telah disediakan. Keterangan: TP = Tidak Pernah KD = Kadang-kadang SR = Sering SL =Selalu No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Pernyataan Perawat mengucapkan salam saat bertemu dengan pasien Perawat memperkenalkan diri saat bertemu dengan pasien Perawat memanggil nama pasien dengan benar Perawat menjelaskan tindakan yang akan dilakukan Perawat menjelaskan manfaat tindakan yang akan dilakukan Perawat bersikap sopan santun dan ramah saat melakukan tindakan Perawat menjaga lingkungan pasien agar tetap bersih Perawat menjawab setiap pertanyaan yang diajukan pasien Perawat memeriksa kondisi pasien setelah dilakukan tindakan Perawat mendampingi pasien pada waktu dokter melakukan pemeriksaan/ pengobatan Perawat menanyakan kondisi pasien sebelum memberikan pelayanan Perawat ramah kepada pasien dan keluarga Perawat memberi kesempatan kepada pasien/ keluarga untuk menyampaikan keluhan kondisi kesehatan Perawat memberikan jawaban yang memuaskan atas pertanyaan pasien Perawat bersedia membantu saat pasien mengalami masalah dengan administrasinya TP KD SR S L

14 15

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

SATUAN ACARA PENYULUHAN PERDARAHAN UTERUS DISFUNGSIONAL (PUD)

A.

Pokok Bahasan

: Perdarahan Uterus Disfungsional

B. 1. 2. 3. 4. 5.

Sub Pokok Bahasan

Pengertian Perdarahan Uterus Disfungsional Penyebab Perdarahan Uterus Disfungsional Gejala Perdarahan Uterus Disfungsional Komplikasi Perdarahan Uterus Disfungsional Penanganan Perdarahan Uterus Disfungsional

C. 1.

Tujuan Tujuan Instruksional Umum Setelah mengikuti kegiatan penyuluhan diharapkan pasien dan keluarga

dapat memahami dan mengerti tentang perdarahan uterus disfungsional 2. Tujuan Instruksional Khusus Setelah mengikuti penyuluhan kesehatan selama 15-20 menit, diharapkan peserta penyuluhan akan mampu menjelaskan: a. b. c. d. e. Pengertian Perdarahan Uterus Disfungsional Penyebab Perdarahan Uterus Disfungsional Gejala Perdarahan Uterus Disfungsional Komplikasi Perdarahan Uterus Disfungsional Penanganan Perdarahan Uterus Disfungsional

D.

Sasaran Nn. H dan keluarga Nn. H

E.

Metode Ceramah dan diskusi/tanya jawab

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

F.

Waktu dan Tempat Hari/tanggal Tempat Waktu : Kamis/ 14 Juni 2012 : Ruang Anyelir RS dr. G. L. Tobing, Tanjung Morawa : 11.00-11.30 WIB

G.

Media Poster dan leaflet

H.

Pengorganisasian Penyuluh : Riskina Syahputri Nasution, S.Kep

I. No 1.

Rencana Pelaksanaan Kegiatan Tahap Kegiatan Penyuluhan Kegiatan Pendahuluan Memberi salam dan memperkenalkan diri. Menjelaskan TIU dan TIK Pelaksanaan Menjelaskan pengertian Perdarahan Uterus Disfungsional Menjelaskan penyebab Perdarahan Uterus Disfungsional Menjelaskan gejala Perdarahan Uterus Disfungsional Menjelaskan komplikasi Perdarahan Uterus Disfungsional Menjelaskan penanganan Perdarahan Uterus Disfungsional Penutup Memberi kesempatan kepada peserta penyuluhan untuk bertanya. Mengevaluasi peserta penyuluhan tentang materi yang telah disampaikan. Merangkum materi penyuluhan yang telah Kegiatan Peserta Menjawab salam Mendengarkan memperhatikan Mendengarkan memperhatikan Mendengarkan memperhatikan Mendengarkan memperhatikan Mendengarkan memperhatikan Mendengarkan memperhatikan dan dan 20 menit Waktu 5 menit

2.

dan

dan

dan

dan

3.

Mengajukan pertanyaan Menjawab penyuluh

5 menit

pertanyaan

Mendengarkan memperhatikan

dan serta

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

disampaikan Memberi salam penutup J. 1. Evaluasi Evaluasi Struktur a. b. c. 2.

menerima leaflet Menjawab salam

Kesiapan mahasiswa memberikan materi penyuluhan Media dan alat memadai Setting sesuai dengan kegiatan

Evaluasi Proses a. b. c. Pelaksanaan preplanning sesuai dengan alokasi waktu Peserta penyuluhan mengikuti kegiatan dengan aktif Peserta panyuluhan menanyakan tentang hal-hal yang diajukan oleh penyuluh pada saat diskusi

3.

Evaluasi Hasil Peserta penyuluhan mampu menjawab pertanyaan yang diajukan oleh

penyuluh pada saat evaluasi.

K.

Referensi

Doengoes, M.E, et al. (2002). Rencana Asuhan Keperawatan: Pedoman untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien. Jakarta: EGC Handoko, Teguh. (2005). Perdarahan Uterus Disfungsional. Diunduh pada tanggal 21 Juni 2012 dari14. http://www.scribd.com/doc/48983911/DISFUNGSIONAL-UTERINE Kadarusman. (2005). Perdarahan Uterus Disfungsional Kronik Reproduksi. Diunduh pada tanggal 21 Juni http://digilib.unsri.ac.id pada Masa 2012 dari

Llewellyn-Jones, Derek. (2002). Dasar-Dasar Obstetri & Ginekologi. Jakarta: Hipokrates Suseno, Sigid. (2007). Perdarahan Uterus Disfungsional (PUD). Diunduh pada tanggal 24 Juni 2012 dari http://www.scribd.com/doc/82270530/70/Perdarahan-UterusDisfungsional-PUD

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

Yahya. (2008). Perdarahan Rahim Disfungsional. Diunduh pada tanggal 19 Juni 2012 dari http://adulgopar.files.wordpress.com/2009/12/perdarahanrahim-disfungsional.pdf

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

MATERI PENYULUHAN PERDARAHAN UTERUS DISFUNGSIONAL

A.

Pengertian Perdarahan uterus disfungsional merupakan perdarahan rahim abnormal

tanpa penyebab organik (gangguan organ) seperti kemungkinan kehamilan, tumor, infeksi, koagulopati, dan penyakit radang panggul atau penyakit lainnya (Yahya, 2008). Kadarusman (2005) mengatakan perdarahan uterus disfungsional adalah perdarahan abnormal dari uterus baik dalam jumlah, frekuensi maupun lamanya, yang terjadi di dalam atau di luar haid sebagai wujud klinis gangguan fungsional mekanisme kerja poros hipotalamus-hipofisis-ovarium, endometrium tanpa kelainan organik alat reproduksi seperti radang, tumor, keganasan, kehamilan atau gangguan sistemik lain. Perdarahan uterus disfungsional dapat berlatar belakang kelainankelainan ovulasi, siklus haid, jumlah perdarahan dan anemia yang ditimbulkannya (Kadarusman, 2005). Berdasarkan kelainan tersebut maka perdarahan uterus disfungsional dapat dibagi seperti tabel 4.

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

Tabel 4. Latar belakang kelainan perdarahan uterus disfungsional (PUD) dan bentuk kelainannya Dasar Kelainan Ovulasi Siklus Bentuk Klinis PUD ovulatorik PUD anovulatorik Metroragia Polimenorea Oligomenorea Amenorea Menoragia Perdarahan bercak pra haid Perdarahan bercak paca haid PUD ringan PUD sedang PUD berat

Jumlah perdarahan

Anemia

B.

Etiologi Perdarahan uterus disfungsional dapat dibedakan menjadi penyebab

dengan siklus ovulasi dan penyebab yang berhubungan dengan siklus anovulasi. Menurut Suseno (2007) terdapat beberapa kondisi yang dikaitkan dengan perdarahan rahim disfungsional, antara lain : 1. 2. 3. 4. 5. Kegemukan (obesitas) Faktor kejiwaan Alat kontrasepsi hormonal Alat kontrasepsi dalam rahim (intra uterine devices) Beberapa penyakit dihubungkan dengan perdarahan rahim (DUB), misalnya: trombositopenia (kekurangan trombosit atau faktor pembekuan darah), Diabetes Mellitus, dan lain-lain 6. Tumor organ reproduksi, kista ovarium (polycystic ovary disease), infeksi vagina, dan lain-lain

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

C.

Manifestasi Klinik Perdarahan rahim dapat terjadi tiap saat dalam siklus menstruasi. Jumlah

perdarahan bisa sedikit-sedikit dan terus menerus atau banyak dan berulang. Pada siklus ovulasi biasanya perdarahan bersifat spontan, teratur dan lebih bisa diprediksikan serta seringkali disertai rasa tidak nyaman sedangkan pada anovulasi merupakan kebalikannya. Selain itu gejala yang dapat timbul diantaranya seperti mood yang suka berubah-ubah, kekeringan atau kelembutan vagina serta rasa lelah yang berlebih (Suseno, 2007). 1. Siklus ovulasi Karakteristik PUD bervariasi, mulai dari perdarahan banyak tapi jarang, hingga spotting atau perdarahan yang terus menerus. Perdarahan ini merupakan kurang lebih 10% dari perdarahan disfungsional dengan siklus pendek (polimenorea) atau panjang (oligomenorea). Untuk menegakan diagnosis, pengambilan sampel perlu dilakukan pada masa mendekati haid. Apabila siklus haid tidal tidak lagi dikenali karena perdarahan yang lama dan tidak teratur, bentuk kurve suhu badan basal dapat menolong. Jika sudah dipastikan bahwa perdarahan berasal dari endometrium tipe sekresi tanpa ada sebab organik, maka harus dipertimbangkan sebagai etiologi : a. Korpus luteum persistensi Perdarahan kadang-kadang bersamaan dengan ovarium membesar dan dapat juga menyebabkan pelepasan endometrium tidak teratur.

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

b.

Insufisiensi korpus luteum Hal ini menyebabkan premenstrual spotting, menoragia atau

polimenorea. Dasarnya ialah kurangnya produksi progesteron disebabkan oleh gangguan LH releasing factor. Diagnosis ditegakkan apabila hasil biopsi endometrial dalam fase luteal tidak cocok dengan gambaran endometrium yang seharusnya didapat pada hari siklus yang bersangkutan. c. Apopleksia uteri Wanita dengan hipertensi dapat mengalami pecahnya pembuluh darah dalam uterus. d. Kelainan darah seperti anemia, purpura trombositopenik dan gangguan dalam mekanisme pembekuan darah. 2. Pada siklus tanpa ovulasi (anovulation) Perdarahan tidak terjadi bersamaan. Permukaan dinding rahim di satu bagian baru sembuh lantas diikuti perdarahan di permukaan lainnya sehingga perdarahan rahim berkepanjangan (Suseno, 2007). Pada tipe ini berhubungan dengan fluktuasi kadar estrogen dan jumlah folikel yang pada suatu waktu fungsional aktif. Folikel-folike ini mengeluarkan estrogen sebelum mengalami atresia dan kemudian diganti oelh folikel-folikel baru . Endometrium dibawah pengaruh estrogen akan tumbuh terus, dan dari endometrium yang mula-mula proliperatif dapat terjadi endometrium hiperplastik kistik. Jika gambaran ini diperoleh pada saat kerokan dapat diambil kesimpulan bahwa perdarahan bersifat anovulatoar. Biasanya perdarahan disfungsional ini terjadi pada masa pubertas dan masa pramenopause. Pada masa pubertas terjadi sesudah menarche,

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

perdarahan tidak normal disebabkan oleh gangguan atau terlambatnya proses maturasi pada hipotalamus, dengan akibat bahwa pembuatan Releasing factor dan hormon gonadotropin tidak sempurna. Pada wanita dalam masa pramenopause proses terhentinya fungsi ovarium tidak selalu berjalan lancer (Handoko, 2005). Bila pada masa pubertas kemungkinan keganasan kecil sekali dan ada harapan bahwa lambat laun keadaan menjadi normal dan siklus haid menjadi ovulatoar. Sedangkan pada wanita dewasa dan terutama dalam masa pramenopause dengan perdarahan tidak teratur mutlak diperlukan kerokan untuk menentukan ada tidaknya tumor ganas (Handoko, 2005).

D.

Komplikasi Menurut Suseno (2007), perdarahan uterus disfungsional memiliki

beberapa komplikasi yaitu: 1. 2. 3. Infertilitas dari kurangnya ovulasi Parah anemia dari perdarahan haid berkepanjangan atau berat Penumpukan dinding rahim tanpa perdarahan haid yang cukup (faktor kemungkinan dalam perkembangan kanker endometrium)

E.

Terapi Tujuan terapi adalah mengontrol perdarahan, mencegah perdarahan

berulang, mencegah komplikasi, mengembalikan kekurangan zat besi dalam tubuh, dan menjaga kesuburan. Tatalaksana awal dari perdarahan akut adalah pemulihan kondisi hemodinamik dari ibu. Apabila pasien memiliki kontraindikasi

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

untuk terapi estrogen, maka penggunaan progesteron dianjurkan. Untuk perdarahan disfungsional yang berlangsung dalam jangka waktu lama, terapi yang diberikan tergantung dari status ovulasi pasien, usia, risiko kesehatan, dan pilihan kontrasepsi. Kontrasepsi oral kombinasi dapat digunakan untuk terapinya. Pasien yang menerima terapi hormonal sebaiknya dievaluasi 3 bulan setelah terapi diberikan , dan kemudian 6 bulan untuk reevaluasi efek yang terjadi. Terapi operasi dapat disarankan untuk kasus yang resisten terhadap terapi obat-obatan (Kadarusman, 2005). 1. Pasien ditemukan pada waktu episode perdarahan berat Dalam situasi ini, terapi yang diberikan bersifat darurat. Terdapat dua metode yaitu kuretase dan memberikan hormone. Hormon yang dipilih biasanya adalah combined equine estrogen (CEE), 25 mg diberikan secara intravena dan diulangi setiap 4 jam sebanyak 6 dosis. CEE dengan dosis ini dapat menyebabkan mual yang berat pada bebepara wanita. Setelah CEE dapat menghentikan perdarahan, harus diberikan progestogen selama 14 hari untuk menginduksi perubahan sekresi dan kemudian pelepasan endometrium. Sebagai pengganti CEE dapat diberikan 17-hidroksiprogesteron asetat 125-250 mg secara intramuscular, atau norethisteron20-30 mg per oral setiap hari dalam dosis terbagi selama 4 hari. Jika digunakan progestogen, mungkin akan terjadi withdrawal bleeding 3-6 hari kemudian. Hal ini dapat dihindarkan jika norethisteron (5-10 mg) diteruskan selama 20 hari ( Llewellyn-Jones, 2002).

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

2.

Pasien ditemukan diantara episode perdarahan Dalam situasi ini terdapat beberapa pilihan yang dibagi dalam dua

kelompok utama yaitu pengobatan hormonal dan pengobatan secara bedah (Llewellyn-Jones, 2002). 3) Pengobatan hormonal Terdiri dari progestogen, kontrasepsi oral, Danazol, dan Levonorgestrel intrauterine device. 4) Terapi bedah Kuretase Kuretase dapat mengontrol perdarahan berat dalam jangka waktu yang singkat, tetapi biasanya kambuh kembali dalam jangka 4-6 bulan. Ablasi Endometrium Konsep prosedur ini adalah mengadakan ablasi lapisan basal endometrium, regenerasi endometrium dapat dicegah atau dikurangi, dan menoragi dapat sembuh. Keuntungan dari ablasi endometrium adalah tindakan ini kurang invasif dan kurang nyeri dibandingkan histerektomi. Masa penyembuhan 3-7 hari. Histerektomi Histerektomi yaitu pengangkatan uterus melalui pembedahan.

Histerektomi dilakukan sebagai tindakan untuk penanganan keganasan dan kondisi bukan keganasan tertentu, menongontrol perdarahan yang mengancam jiwa, dan kejadian infeksi pelvis yang tidak sembuh atau rupture uteri yang tidak dapat diperbaiki (Doenges, 2002)

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

LAPORAN HASIL PELAKSANAAN KEGIATAN PENYULUHAN PERDARAHAN UTERUS DISFUNGSIONAL

A.

Persiapan Sebelum dilakukan penyuluhan kesehatan tentang Perdarahan Uterus

Disfungsional (PUD), mahasiswa membuat kontrak dengan pasien kelolaan (Nn. H) untuk memberikan pendidikan kesehatan mengenai Perdarahan Uterus Disfungsional pada 14 Juni 2012. Pada hari Rabu, 13 Juni 2012 mahasiswa mempersiapkan Satuan Acara Penyuluhan (SAP) dan media penyuluhan berupa poster dan leaflet. Materi yang akan diberikan dalam kegiatan ini mengenai defenisi PUD, etiologi PUD, manifestasi klinis PUD, komplikasi PUD dan penatalaksanaan PUD.
.

B.

Pelaksanaan Adapun tujuan dilaksanakannya kegiatan ini adalah setelah mengikuti

penyuluhan selama 30 menit, diharapkan peserta penyuluhan akan mampu menjelaskan kembali mengenai Perdarahan Uterus Disfungsional. Kegiatan penyuluhan telah dilaksanakan pada : Hari/ Tanggal : Kamis, 14 Juni 2012 Waktu Tempat : 11.00 - 11.30 WIB : Ruang Anyelir RS dr. G. L. Tobing, Tanjung Morawa diawali mempersiapkan

Pelaksanaan kegiatan penyuluhan kesehatan

media pada pukul 10.00 WIB. Setelah itu, mahasiswa mengadakan penyuluhan.

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

Adapun kegiatan yang dilakukan dengan memberikan pendidikan kesehatan tentang defenisi PUD, etiologi PUD, manifestasi klinis PUD, komplikasi PUD dan penatalaksanaan PUD. Selama kegiatan penyuluhan berlangsung peserta mengikuti dan memperhatikan penyuluhan dengan baik. Peserta penyuluhan juga bertanya

mengenai hal-hal yang kurang dipahami seperti menanyakan beberapa istilah medis. Penyuluhan diikuti oleh Nn. H dan Ibu Nn. H.

C. 1.

Evaluasi Evaluasi Struktur a. Kegiatan dilaksanakan di Ruang Anyelir RS dr. G. L. Tobing Tanjung Morawa pada pukul 11.00 11.30 WIB b. Media yang digunakan berupa Poster dan leaflet c. Peserta penyuluhan berjumlah 2 orang

Evaluasi Proses a. Pelaksanaan kegiatan dilaksanakan tepat waktu b. Peserta mengikuti kegiatan dengan aktif dan kooperatif c. Peserta memberikan pertanyaan mengenai materi yang diberikan Beberapa pertanyaan dari peserta antara lain: a. Apa yang dimaksud perdarahan uterus disfungsional? b. Bagaimana membedakan perdarahan tersebut normal atau karena penyakit? c. Bagaimana penanganan untuk mencegah PUD?

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

3.

Evaluasi Hasil Peserta penyuluh terdiri dari 2 orang. Kegiatan ini mendapat respon yang

baik dari peserta penyuluhan. Hal ini dibuktikan dengan peserta kooperatif dan dapat menjawab pertanyaan penyuluh tentang pengertian PUD dan gejala yang muncul.

D. 1.

Kesimpulan dan Saran Kesimpulan Penyuluhan merupakan suatu bentuk pendidikan kesehatan dalam bentuk

ceramah dan diskusi yang berguna untuk membagi pengetahuan kesehatan kepada masyarakat. Kegiatan yang dilakukan berupa pemberian informasi tentang PUD. Kegiatan penyuluhan berlangsung dengan baik dan lancar. Hal ini dibuktikan dari respon positif dan ketertarikan peserta tersebut untuk mendengar diskusi dan penyuluhan. Melalui penyuluhan ini diharapkan para peserta dapat mengerti mengenai PUD dan penanganannya. 2. Saran Bagi penyuluhan berikutnya diharapkan dapat memberikan materi yang baru kepada masyarakat disarankan agar mempersiapkan materi dan peralatan lebih maksimal.

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN METODE CHECKLIST

1.

Pengisian metode ceklist dilakukan oleh perawat/bidan pengkajian,

mulai dari

data objektif dan subjektif, diagnosa, tujuan/criteria hasil,

intervensi dan evaluasi. 2. Cara pengisian adalah dengan memberikan tanda ceklis pada kolom asuhan yang diamati, apabila unsur tersebut dilakukan. 3. Data objektif adalah data yang diperoleh melalui inspeksi, palpasi, perkusi , dan auskultasi misalnya, TD (Tekanan Darah), HR (Hearth Rate/ Denyut Jantung), RR (Respiratory Rate/ Frekuensi Pernafasan), T (Temperature/ Suhu Tubuh), skala nyeri serta warna kulit. 4. Data subjekif yaitu data yang diperoleh dari keluhan langsung yang dikatakan oleh pasien atau keluarga pasien/saksi lain misalnya pasien

mengatakan bahwa . (kepala pusing, nyeri, atau mual). Perawat dan bidan diperbolehkan menmberi tanda checklist lebih dari satu baik data objektif maupun subjektif sesuai pengkajian yang telah dilakukan 5. Diagnosa keperawatan adalah suatu pernyataan yang menjelaskan respon manusia (status kesehatan atau resiko perubahan pola) dari individu atau kelompok dimana perawat secara akuntabilitas dapat mengidentifikasi dan memberikan intervensi secara pasti untuk menjaga status kesehatan menurunkan, membatasi, mencegah dan merubah.

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

6. a.

Perumusan diagnosa keperawatan dapat dikategorikan menjadi : Aktual : Menjelaskan masalah nyata saat ini sesuai dengan data klinik yang ditemukan.

b.

Resiko : Menjelaskan masalah kesehatan nyata akan terjadi jika tidak dilakukan intervensi.

7.

Pada kolom faktor yang berhubungan, perawat/bidan hanya boleh memilih 1 pilihan untuk setiap diagnosa keperawatan yang muncul.

8.

Perawat/bidan dapat memilih beberapa tujuan dan kriteria hasil yang ingin dicapai pada setiap diagnosa keperawatan

9.

Intervensi keperawatan merupakan semua tindakan yang dilakukan oleh perawat untuk membantu klien beralih dari status kesehatan saat ini ke status kesehatan yang diuraikan dalam hasil yang diharapkan. Rencana keperawatan harus terorganisasi sehingga setiap perawat dapat

mengidentifikasi tindakan perawatan yang diberikan kepada pasien dengan cepat dan tepat. Perawat dapat memilih intervensi yang dilakukan mulai dari tindakan yang dilakukan perawat maupun secara kolaboratif dengan profesi lain maupun keluarga pasien. 10. Evaluasi keperawatan menunjukkan keberhasilan dari tindakan keperawatan kepada pasien dengan membandingkan kepada kriteria hasil yang telah ditetapkan sebelumnya. Evaluasi keperawatan terdiri dari unsur S (Subjective), O (Objective), A (Analyze) dan P (Planning). Evaluasi

subjektif merupakan evalusai berdasarkan data subjektif yang telah didapat dengan membandingkannya dengan kriteria hasil. Sedangkan evaluasi

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

objektif merupakan evaluasi berdasarkan data objektif yang telah didapat dengan membandingkannya dengan criteria hasil. Pada unsure analyze perawat menentukan apakah masalah telah teratasi secara kese;uruhan atau tidak. Jika belum teratasi maka perawat membuat planning atau rencana apakah melanjutkan intervensi yang telah dibuat, memodifikasi intervensi yang dikerjakan atau menghentikan intervensi jika tujuan tindakan telah dicapai. 11. Selanjutnya perawat yang mengisi asuhan keperawatan memberi paraf.

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

RUMAH SAKIT G.L. TOBING PTPN 2 TANJUNG MORAWA RUANG ANYELIR FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MATERNITAS Tanggal masuk : Ruang Rawat : No. MR :

I. BIODATA IDENTITAS PASIEN Nama : Umur : Tgl/Bln/Thn : Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan Status Kawin : Kawin Belum Kawin Agama : Islam Kristen Hindu Budha Pendidikan Pekerjaan Alamat Tanggal Pengkajian Diagnosa Medis : PENANGGUNG JAWAB Nama : Hub. dgn pasien : Suami/Istri Pekerjaan : PNS Alamat : : : Sarjana SLTP PNS Diploma/Akademi SMU SD Tidak Sekolah Swasta TNI/POLRI : :

Anak Swasta

Ayah TNI/POLRI

Ibu

II.KELUHAN UTAMA III. PENGKAJIAN IBU NIFAS Nama/Umur Ibu : Pekerjaan : Agama : 1. Warna kulit Normal Pucat 2. Suhu Hangat Panas 3. Kelembaban kulit Kering basah 4. Kondisi tempat IV Paten Macet 5. Kondisi Mammae G P A Nifas hari ke : No. MR : Sianosis Dingin lembab Tanda infeksi berkeringat Kemerahan

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

Lembut 6. Kondisi Puting Normal

Berisi Datar

Penuh

Bengkak Lecet

Merah

Nyeri

Masuk ke dalam

7. Tinggi Uterus U/U ....J/U ...U/J 8. Posisi Uterus Midline Kanan umbilikus Kiri umbilikus 9. Konsistensi uterus Kenyal Lembut Kenyal dengan massage 10. Warna Lochia Rubra Serosa Alba 11. Bau Lochia ada Tidak berbau/normal 12. Kondisi perineum Utuh/menyatu Bengkak Edema Hematom 13 Episiotomi Bersih Kemerahan Edema 14. Homans Sign Negatif Positif 15. Status emosional Tenang Cemas Takut Depresi 16. Aktivitas Di tempat tidur Ambulasi Ke kamar mandi 17. Personal Hygiene Mandi dengan waslap di tempat tidur Mandi guyur Pericare Foley care 18. Nafsu makan Puasa Baik cukup Tidak ada 19. Tipe Diet Cairan jernih MI MII MB

Afek datar

IV. PENGKAJIAN IBU HAMIL Nama/Umur Klien : Pekerjaan : Agama :

G P THT : TP :

Mg

PERSEPSI DAN HARAPAN KLIEN TERHADAP KEHAMILAN 1. Alasan datang ke Rumah Sakit Periksa kehamilan Kontrol 2. Kehamilan mempengaruhi kebiasaan hidup sehari-hari Ya Tidak 3. Orang yang paling penting kehadirannya untuk menemani ibu ke Rumah Sakit Ibu Suami Lain-lain 4. Tempat direncanakan persalinan Rumah Sakit Klinik 5. Pelihara kucing atau binatang peliharaan lain Ya Tidak

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

RIWAYAT OBSTETRIK YANG LALU 1. G P A Jumlah anak laki-laki perempuan No. Umur Kehamilan Persalinan Nifas

Sekarang

2. 3. 4.

5.

6.

Penolong persalinan yang lalu Dokter Bidan Yang menemani pada persalinan yang lalu Ibu Suami Lain-lain Komplikasi pada kehamilan yang lalu Peningkatan tekanan darah Hiperemesis gravidarum Pembengkakan tangan, wajah Diabetes Infeksi saluran kencing Lainnya, jelaskan Perdarahan Setelah persalinan, masalah yang mengganggu Perdarahan Persalinan lama Kejang Persalinan prematur Lainnya, Jelaskan Masalah bayi pada persalinan yang lalu Perdarahan Menyusui/makan Jaundice Lahir mati Cacat Lainnya, Jelaskan

KEHAMILAN SEKARANG 1. Rasa ketidaknyamanan selama kehamilan Ada Tidak ada 2. Gangguan tidur selama kehamilan Ada Tidak Ada 3. Makanan yang tidak disukai atau pantang dimakan selama hamil Ya Tidak 4. Kehamilan ini mempengaruhi pola BAB Ya Tidak 6. Kehamilan ini mempengaruhi pola BAK Ya Tidak 7. Selama kehamilan, merasakan ada gangguan bernafas Ya Tidak RIWAYAT PRENATAL 1. Orang tua, saudara atau anggota keluarga terdekat pernah menderita penyakit berikut Hipertensi Diabetes Mellitus Penyakit Ginjal Penyakit vaskular Tuberkulosis Kanker Komplikasi kehamilan Gangguan Jiwa 2. Klien pernah menderita penyakit berikut STD Anemia Berat Hipertensi Penyakit Saluran Kemih Diskrasia darah

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

3. Riwayat Menstruasi a. Menstruasi pertama umur b. Siklus mentruasi: interval c. HPHT :

Tahun hari, Jumlah

, Nyeri

, bercak

V. PEMERIKSAAN FISIK a. Keadaan Umum Baik Lemah Buruk b. Tanda-tanda Vital TD : HR: RR . T :.. BB :.. TB: c. Pemeriksaan Kepala dan Leher 1. Kepala dan Rambut Bentuk kepala Bulat Lonjong Kebersihan Kulit Kepala Bersih Kotor Data Subjektif : .. 2. Mata Ikterus Anemia Konjungtiva Pucat Data Subjektif : .. 3. Hidung Pernafasan cuping hidung Normal Data Subjektif : .. 4. Telinga Normal Data Subjektif : .. 5. Mulut/Bibir Sianosis Mukosa kering Data Subjektif : .. 6. Leher / Tekanan Vena Jugularis Meningkat Normal Data Subjektif : .. d. Pemeriksaan Kulit Lembab Kering Data Subjektif : .. e. Pemeriksaan Thorak / Dada 1. Inspeksi Bentuk Thorak Simetris Asimetris Irama Pernafasan Reguler Ireguler Tanda Kesulitan Bernafas Penggunaan otot-otot Bantu nafas Pernafasan Cuping 2 Palpasi Normal Tidak Normal 3. Perkusi Resonan Hiper resonan Dullness 4. Auskultasi Vesikuler Ronchi Data Subjektif : .. f. Pemeriksaan Jantung Inspeksi Ictus cordis ada Ictus cordis tidak ada Palpasi Ictus cordis teraba Ictus cordis tidak teraba Perkusi (batas jantung) : Batas kiri : Atas :

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

Kanan

g.

h.

i.

j.

Auskultasi Frekuensi x/i Irama Reguler Irreguler S1 Normal Abnormal S2 Normal Abnormal Data Subjektif : .. Pemeriksaan abdomen Peristaltik usus Ada Tidak ada Frekuensi : Nyeri tekan Ada Tidak ada Hepar Teraba Tidak teraba Ascites Ada Tidak ada Data Subjektif : .. Pemeriksaan kelamin dan daerah sekitarnya Edema scrotum/labia Ada Tidak ada Data Subjektif : .. Pemeriksaan ekstremitas Edema pada ekstremitas atas Ada Tidak ada Edema pada ekstremitas bawah Ada Tidak ada Data Subjektif : .. Pemeriksaan neurologis Kesadaran : GCS : Kekuatan Otot : I II III IV Data Subjektif : ..

VI. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG/DIAGNOSTIK a.Diagnosa Medis: b. Pemeriksaan Diagnostik 1. Laboratorium Kesan : 2. Rontgen : Kesan : 3. EKG : Kesan : . 4. Dan lain - lain VII. PENATALAKSANAAN DAN TERAPI

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

Pengkajian Bayi baru lahir Nama Bayi : Nama Ibu/Umur:

Tanggal/Waktu lahir : Pekerjaan Ibu :

P/L

1. Keadaan Umum : Baik Lemah Buruk 2. Warna Kulit : Normal Pucat Sianosis 3. Tonus Otot Baik Lemah 4. Postur : Baik Buruk 5. Berat Badan : .........gram 6. Panjang Badan : .......Cm 7. Respon bayi terhadap rangsangan interna dan eksterna Baik Lemah 8. Nadi : .........x/menit 9. RR : .........x/menit 10. Suhu:.........oC 11. Usaha bernafas pada bayi Retraksi Gasping Grunting 12. Kualitas tangisan Kuat Lemah Melengking 13. Irama Pernapasan : Reguler Ireguler 14. Pernapasan cuping hidung Ada Tidak ada 15. Joundice pada kulit Ada Tidak ada 16. Petechiae pada kulit Ada Tidak ada 17. Distensi Abdomen Ada Tidak ada 18. Tali pusat Merah Berbau Basah 19. Intake Nutrisi ASI PASI 20. Jumlah ASI Menetes Mengalir Memancar 21. Jumlah PASI : ..... cc 22. Keadaan Tali pusat Normal Tidak 23. Patensi anus Baik Tidak

Kemerahan

Berdarah

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

Nama pasien : No. Tempat Tidur : Hari/ Tanggal DS : Haus

No.MR Data Diagnosa Tujuan/ Kriteria Evaluasi Kekurangan volume cairan Faktor yang berhubungan: Kehilangan volume cairan aktif Konsumsi alkohol yang berlebihan secara terus menerus Kegagalan mekanisme pengaturan (seperti, Diabetes Insipidus, hiperaldosterinosme) Asupan cairan yang tidak adekuat Tujuan: Kekurangan volume cairan akan teratasi, dibuktikan dengan keseimbangan cairan, keseimbangan elektrolit dan asambasa, hidrasi yang adekuat , dan status nutrisi yang adekuat; Asupan makanan dan cairan Dengan kriteria hasil: Pasien akan tidak memiliki konsentrasi urine yang berlebihan Pasien akan tidak mengalami haus yang tidak normal Pasien akan memiliki keseimbangan asupan dan haluaran yang seimbang dalam 24 jam Pasien akan menampilkan hidrasi yang baik (membran mukosa lembab, mampu berkeringan) Pasien akan memiliki asupan Intervensi Aktivitas Keperawatan: Pantau warna, jumlah, dan frekuensi kehilangan cairan Observasi kehilangan cairan yang tinggi elektrolit (Misalnya diare, drainase luka, pengisapan nasogastrik, diaphoresis) Pantau perdarahan Identifikasi faktor yang berkontribusi terhadap bertambah buruknya dehidrasi (Misalnya, obat-obatan, deman, stres, dan program pengobatan) Tinjau ulang elektrolit, terutama natrium, kalium, klorida, dan kreatinin Kaji adanya vertigo atau hipotensi postural Kaji orientasi terhadap orang, tempat, dan waktu Timbang berat badan dan pantau kemajuannya Tentukan jumlah cairan yang masuk selama 24 jam Tingkatkan asupan oral (Misalnya, berikan cairan oral yang disukai pasien, letakkan pada tempat yang mudah dijangkau, berikan sedotan. Aktivitas Kolaboratif: Laporkan dan catat haluaran urin Berikan terapi IV sesuai dengan anjuran Laporkan abnormalitas elektrolit S:

: Evaluasi Nama/Paraf

DO : Perubahan status mental Penurunan tekanan darah Penurunan volume/tekanan nadi Penurunan turgor kulit/lidah Penurunan haluaran urine Penurunan pengisian vena Kulit/membran mukosa kering Hematorkrit meningkat Suhu tubuh meningkat Frekuensi nadi meningkat Konsentrasi urine meningkat Penurunan berat badan yang tiba-tiba Kelemahan

O:

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

cairan oral dan atau intravena yang adekuat.

Pendidikan untuk pasien dan keluarga: Anjurkan pasien untuk menginformasikan perawat bila pasien haus

A:

P:

Referensi Wilkinson, Judith M. (2006). Buku Saku Diagnosis Keperawatan dengan Intervensi NIC dan Kriteria Hasil NOC. Jakarta:EGC

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

Nama pasien : No. Tempat Tidur Hari/ Data Tanggal DS: Kram Abdomen Nyeri abdomen Tidak Selera Makan Indigesti Gangguan Pengecapan Kekurangan makanan Rasa penuh diperut segera setelah mengunyah makanan. DO: Mudah pecahnya pembuluh darah kapiler Diare atau steatorin Kekurangan makanan Kehilangan rambut yang berlebihan Peristaltik usus hiperaktif. Kurang informasi Tidak ada selera makan Miskonsepsi Konjungtiva dan membran mukosa pucat Tonus otot lemah Menolak makanan Perih dan inflamasi kavitas bukal. Kelemahan otot.

No.MR Diagnosa Tujuan/ Kriteria Evaluasi Nutrisi, ketidakseimbangan, kurang dari kebutuhan tubuh. Faktor yang berhubungan: Ketidakmampuan untuk menelan atau mencerna makanan dan menyerap nutien yang diakibatkan karena faktor biologis, psikologis, atau ekonomi Ketergantungan kimiawi Penyakit kronis (sebutkan) Intoleransi makanan Kebutuhan metabolik tinggi Kurangnya pengetahuan dasar nutrisi Akses pada makanan terbatas Hilangnya nafsu makan Mual/muntah Gangguan psikologis (sebutkan) Tujuan: Status nutrisi: makanan, cairan, dan intake adekuat. Dengan kriteria hasil: BB bertambah dan dalam batas normal. Nilai laboratorium (tranferin, albumin, dan elektrolit) dalam batas normal. Menunjukkan level energi adekuat. Menjelaskan komponen keadekuatan diet bergizi Intervensi Aktivitas Keperawatan: Kaji motivasi pasien untuk mengubah kebiasaan makan. Monitor nilai-nilai laboratorium, terutama transferin, albumin, dan elektrolit. Tanyakan makanan kesukaan pasien. Tentukan kemampuan pasien untuk memenuhi kebutuhan nutrisi. Monitor catatan intake kalori dan komponen nutrisi. Monitor BB pasien. Kaji dan dokumentasikan drat kesulitan mengunyah dan menelan. Identifikasi faktor-faktor penyebab mual dan muntah. Identifikasi faktor-faktor yang berkontribusi terhadap kehilangan selera makan pasien (misalnya, medikasi, masalah emosional). Monitor perilaku pasien yang berhubungan dengan penurunan BB. Pendidikan kesehatan untuk pasien dan keluarga: Ajarkan metode perencanaan makan. Berikan penkes tentang makanan yang bernutrisi tetapi tidak mahal. Berikan informasi yang tepat tentang kebutuhan nutrisi dan cara untuk melakukannya. Aktivitas Kolaborasi: Kolaborasi dengan dokter untuk perlunya diberikan stimulant selera S:

: Evaluasi Nama/Paraf

O:

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

Toleransi terhadap diet yang dianjurkan Menyatakan keinginan untuk mengikuti diet

makan, supleman. Diskusikan dengan ahli gizi dalam menentukan kebutuhan protein untuk pasien dengan ketidakadekuatan asupan protein atau kehilangan protein Rujuk ke dokter untuk menentukan penyebab perubahan nutrisi

A:

P:

Referensi Wilkinson, Judith M. (2006). Buku Saku Diagnosis Keperawatan dengan Intervensi NIC dan Kriteria Hasil NOC. Jakarta:EGC

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

Nama pasien : No. Tempat Tidur : Hari/ Tanggal DS : -

No.MR Data Diagnosa Tujuan/ Kriteria Evaluasi Defisit Perawatan Diri: makan Faktor yang berhubungan: Penurunan atau kurang motivasi Ketidaknyamanan Hambatan lingkungan Gangguan muskuloskeletal Gangguan neuromuskular Nyeri Gangguan kognitif atau persepsi Ansietas berat Kelemahan atau kelelahan Tujuan: Menunjukan perawatan diri : aktivitas kehidupan sehari-hari. Dengan kriteria hasil: Mampu untuk makan secara mandiri Menunjukan asupan makanan/cairan yang adekuat Intervensi Aktivitas keperawatan : Kaji kemampuan menggunakan alat bantu Kaji tingkat kekuatan dan toleransi terhadap aktivitas Kaji peningkatan atau penurunan untuk makan sendiri Kaji defisit sensori, kognitif, atau fisik yang dapat menyulitkan makan Kaji kemampuan untuk mengunyah dan menelan makanan Kaji keadekuatan asupan nutrisi Pendidikan untuk Pasien dan Keluarga : Tunjukan penggunaan alat bantu dan aktivitas yang adaptif Ajarkan pasien menggunakan metode alternatif untuk makan/minum. O: Aktivitas kolaboratif : Rujuk pasien dan keluarga pada layanan sosial untuk pertolongan kesehatan di rumah. Gunakan terapi fisik dan okupasi sebagai sumber dalam perencanaan aktivitas perawatan pasien. Aktivitas lain : Akomodasi defisit kognitif dengan cara berikut : Hindari penggunaan makanan peralatan makan yang tajam. Periksa makanan di pipi Makan di lingkungan yang sepi untuk mengurangi distraksi Pertahankan komunikasi verbal yang S:

: Evaluasi Nama/Paraf

DO: Ketidakmampuan untuk : Menyuap makanan dari piring ke mulut Mengunyah makanan Menyelesaikan makan Meletakan makanan ke piring Memegang alat makan Memasukkan makanan dengan cara yang dapat diterima oleh masyarakat Memasukkan makanan secara aman Memasukkan makanan dengan cukup Memanipulasi makanan di mulut Membuka wadah Mengambil cangkir atau gelas Menyiapkan makanan untuk diingesti Menelan makanan menggunakan alat bantu

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

pendek dan sederhana Sediakan makanan dalam porsi kecil Dukung pencapaian pasien Dukung kemandirian dalam makan dan minum, bantu pasien jika diperlukan.

A:

P:

Referensi Wilkinson, Judith M. (2006). Buku Saku Diagnosis Keperawatan dengan Intervensi NIC dan Kriteria Hasil NOC. Jakarta:EGC

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

Nama pasien : No. Tempat Tidur Hari/ Tanggal DS:-

No.MR Data Diagnosa Tujuan/ Kriteria Evaluasi Defisit Perawatan Diri: toileting Faktor yang berhubungan: Penurunan atau kurang motivasi Hambatan lingkungan Kerusakan status mobilitas Hambatan kemampuan untuk berpindah Kerusakan musculoskeletal Kerusakan neuromuskular Nyeri Kerusakan persepsi atau kognitif Ansietas berat Kelemahan atau kelelahan Tujuan: Menunjukkan perawatan diri: Aktivitas kehidupan sehari-hari ditandai dengan indikator: ketergantungan, membutuhkan bantuan orang lain/alat bantu, mandiri dengan bantuan alat bantu atau mandiri sepenuhnya Dengan kriteria hasil: Menerima bantuan dari pemberi perawatan Mengenali/mengetahui kebutuhan akan bantuan untuk toileting Mengenali dan berespons terhadap urgensi untuk berkemih atau defekasi Mampu untuk pergi atau keluar Intervensi Aktivitas keperawatan Kaji kemampuan untuk berjalan secara mandiri dan aman Kaji kemampuan untuk menggunakan alat bantu, misal walker, tongkat Pantau tingkat kekuatan dan toleransi aktivitas Kaji adanya peningkatan atau penurunan kemampuan untuk toileting sendiri Kaji defisit sensori, kognitif, atau fisik yang dapat yang dapat membatasi kemampuan toileting sendiri Pendidikan untuk pasien dan keluarga : Ajarkan pasien dan keluarga tentang teknik pemindahan dan ambulasi Tunjukan penggunaan alat bantu adaptif Pantau perawatan diri : toileting : ajarkan pasien atau orang lain yang berkepentingan dalam rutinitas toileting Pengelolaan lingkungan : Berikan informasi perawatan diri terhadap keluarga/orang lain yang penting terhadap ingkungan rumah yang aman untuk pasien Aktivitas kolaboratif : Tawarkan pengobatan nyeri sebelum toileting Rujuk pasien dan keluarga ke S:

: Evaluasi Nama/Paraf

DO: Ketidakmampuan melakukan kegiatan eliminasi/ke kamar kecil Duduk/bangun dari toilet Melepas dan mengenakan pakaian Membersihkan diri sehabis eliminasi Menyiram toilet

O:

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

dari toilet Membersihkan diri setelah toileting

pelayanan sosial Aktivitas lain : Hindari penggunaan kateter menetap atau kateter kondom bila memungkinkan Letakan pispot atau urinal dalam jangkauan pasien Bantuan perawatan diri Pengelolaan lingkungan seperti menyingkirkan bahaya lingkungan, menyediakan pengharum ruangan

A:

P:

Referensi Wilkinson, Judith M. (2006). Buku Saku Diagnosis Keperawatan dengan Intervensi NIC dan Kriteria Hasil NOC. Jakarta:EGC

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

Nama pasien : No. Tempat Tidur : Hari/ Tanggal DS: -

No.MR Data Diagnosa Tujuan/ Kriteria Evaluasi Defisit Perawatan Diri: mandi Faktor yang berhubungan: Penurunan atau kurang motivasi Hambatan lingkungan Ketidakmampuan merasakan bagian tubuh atau hubungan tertentu Kerusakan neuromuskular Nyeri Gangguan persepsi atau kognitif Ansietas hebat Kelemahan dan kelelahan Tujuan: Menunjukan perawatan diri : aktivitas kehidupan sehari-hari yang ditandai dengan indikator : membutuhkan bantuan orang lain atau alat bantu, mandiri dengan alat bantu, mandiri dengan sepenuhnya. Dengan kriteria hasil: Menerima bantuan atau perawatan total dari pemberi perawatan jika diperlukan Mengungkapkan secara verbal kepuasan tentang kebersihan tubuh dan hygiene mulut Mempertahankan mobilitas yang diperlukan untuk ke kamar mandi dan menyediakan perlengkapan mandi Mampu menghidupkan dan Intervensi

: Evaluasi S: Nama/Paraf

DO: Ketidakmampuan untuk : Mengeringkan badan Mengambil perlengkapan mandi Masuk dan keluar kamar mandi Mendapatkan atau menyediakan air Mengatur suhu dan aliran mandi Membersihkan tubuh atau anggota tubuh

Aktivitas Keperawatan: Kaji kemampuan untuk menggunakan alat bantu. Kaji membran mukosa oral dan kebersihan tubuh setiap hari. Kaji kondisi kulit saat mandi. Antau adanya perubahan kemampuan fungsi. Pantau bantuan perawatan diri : mandi : seperti pantau kebersihan kuku berdasarkan kemampuan diri pasien. Pendidikan untuk pasien dan keluarga : Ajarkan pasien atau keluarga pengguaan metode alternatif untuk mandi dan hygiene mulut Akitivitas kolaboratif : Tawarkan pengobatan nyeri sebelum mandi Rujuk pasien dan keluarga ke layanan sosial untuk perawatan di rumah Gunakan ahli fisiotherapi dan terapi kerja sebagai sumber-sumber dalam merencanakan aktivitas keperawatan pasien Aktivitas lain : Libatkan keluarga dalam penentuan rencana Bantuan perawatan diri : mandi : seperti letakan sabun, handuk, deodoran di samping/ kamar mandi, keramas rambut dan cukuran.

O:

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

mengatur pancaran dan suhu air Membersihkan dan mengeringkan tubuh Melakukan perawatan mulut Menggunakan deodoran

A:

P:

Referensi Wilkinson, Judith M. (2006). Buku Saku Diagnosis Keperawatan dengan Intervensi NIC dan Kriteria Hasil NOC. Jakarta:EGC

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

Nama pasien : No. Tempat Tidur : Hari/ Data Tanggal DS : Nyeri abdomen Nyeri tekan pada abdomen dengan atau tanpa resistensi otot yang dapat dipalpasi Anoreksi Perasaan penuh atau tekanan pada rektal Kelelahan umum Sakit kepala Peningkatan tekanan abdomen Sakit kepala Peningkatan tekanan abdomen Sakit di lambung karena sulit mencerna Mual Nyeri saat defekasi DO: Darah merah segar dalam feses Perubahan pada suara abdomen (borborigmi) Perubahan pada pola defekasi Feses gelap atau hitam atau seperti tar Penurunan frekuensi Penurunan volume feses Distensi abdomen Feses yang kering, keras, dan berbentuk Bising usus hipoaktif

No.MR Diagnosa Tujuan/ Kriteria Evaluasi Konstipasi Faktor yang berhubungan: Kelemahan otot abdomen Pengingkaran kebiasaan/mengabaikan keinginan untuk berdefekasi Ketidakadekuatan defekasi Aktivias fisik tidak cukup Kebiasaan defekasi tidak teratur Perubahan lingkungan yang baru terjadi Depresi Antasidnberisi aluminium Antikolinergik Antikonvulsan Antidepresan Diuretik Kelebihan dosis laksatif Ketidakseimbangan elektrolit Hemoroid Megakolon Obesitas Obstruksi pasca operasi Kehamilan Tumor Dehidrasi Pola makan yang buruk Penurunan motilitas saluran gastrointestinal Tujuan: Kemampuan saluran gastrointestinal untuk membentuk dan mengeluarkan feses secara aktif Intervensi Aktivitas Keperawatan: Kaji dan dokumentasikan : Warna dan konsistensi feses pertama pasca operasi. Frekuensi, warna, dan konsistensi feses, keluarnya flatus, adanya impaksi, tidak adanya bising usus dan distensi abdomen pada keempat kuadran. Pantau tanda dan gejala ruptur usus dan atau peritonitis Identifikasi faktor misalnya (pengobatan,tirah baring, dan diet) yang dapat menyebabkan atau berkontribusi terhadap konstipasi. Ajarkan masalah dan rasional tindakan kepada pasien. Ajarkan kepada pasien/ keluarga bagaimana untuk mempunyai catat harian makanan. Anjurkan pasien pasien untuk meminta obat nyeri sebelum defekasi untuk memudahkan keluarnya feses tanpa nyeri. Anjurkan aktivitas optimal untuk merangsang eliminasi defekasi untuk memudahkan keluarnya feses tanpa nyeri. Anjurkan aktivitas optimal untuk merangsang eliminasi defekasi pasien. Berikan privasi dan keamanan untuk pasien selama eliminasi defekasi. Berikan perawatan dalam sikap yang menerima, tidak menghakimi. Sediakan cairan sesuai dengan pilihan pasien. Sebutkan:________. S:

: Evaluasi Nama/Paraf

O:

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

atau hiperaktif Pengeluaran cairan feses lambat Massa abdomen dapat dipalpasi Massa rektal yang dapat dipalpasi Bunyi pekak pada perkusi abdomen Adanya feses, seperti pastel lembut di rektum Flatus berat Mengejan saat defekasi Tidak mampu mengeluarkan feses Muntah

dengan kriteria hasil : Pola eliminasi dalam rentang yang diharapkan, feses lembut dan berbentuk Mengeluarkan feses tanpa bantuan Mengonsumsi cairan dan serat dengan adekuat Latihan dalam jumlah yang adekuat Menunjukkan pengetahuan program defekasi yang dibutuhkan untuk mengatasi efek samping pengobatan Melaporkan keluarnya feses dengan berkurangnya nyeri dan mengejan

Aktivitas Kolaboratif: Konsultasikan kepada ahli gizi untuk meningkatkan serat dan cairan diet. Minta program dari dokter untuk memberikan bantuan eliminasi, seperti diet serat, pelembut feses, enema, dan laksatif. Konsultasikan kepada dokter tentang penurunan/ peningkatan frekuensi bising usus. Konsultasikan kepada dokter jika tanda dan gejala krastipasi atau impaksi terus berlangsung. Pendidikan untuk Pasien dan Keluarga: Informasi kepada pasien kemungkinan konstipasi yang dirangsang oleh obat. Instruksikan pasien dalam bantuan eliminasi defekasi yang akan meningkatkan pola defekasi yang akan meningkatkan pola defekasi yang optimal di rumah. Ajarkan kepada pasien tentang efek diet ( misalnya, cairan dan serat) pada eliminasi. Instruksikan pasien tentang konsekuensi penggunaan laksatif jangka panjang. Tekankan penghindaran mengenjan selama defekasi untuk mencegah perubahan pada tanda vital, sakit kepala atau perdarahan. Ajarkan etiologi masalah dan rasional tindakan kepada pasien.

A:

P:

Referensi Wilkinson, Judith M. (2006). Buku Saku Diagnosis Keperawatan dengan Intervensi NIC dan Kriteria Hasil NOC. Jakarta:EGC

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

Nama pasien : No. Tempat Tidur : Hari/ Data Tanggal DS : Bangun lebih awal atau lebih lambat dari yang diinginkan Ketidakpuasan tidur Keluhan verbal tentang kesulitan untuk tidur Keluhan verbal tentang perasaan tidak dapat beristirahat dengan baik DO : Penurunan kemampuan berfungsi Penurunan proporsi tidur fase REM (misalnya, REM melambung, hiperaktivitas, emosi yang labil, agitasi dan impulsivitas, gambaran polisomnografik yang atipikal) Penurunan proporsi tidur tahap 3 dan 4 (misalnya, hiperesponsif, mengantuk yang berlebihan, dan penurunan motivasi) Insomnia dini hari Peningkatan proporsi tidur tahap 1 Total waktu tidur kurang dari usia yang normal

No.MR Diagnosa Tujuan/ Kriteria Evaluasi Gangguan pola tidur Faktor yang berhubungan Perubahan tidur yang berhubungan dengan proses penuaan Ansietas Antisipasi Agens biokimia Suhu tubuh Rasa bosan Awitan masa kanak-kanak Pajanan gelap/cahaya siang hari Depresi Keletihan Ketakutan Sering melakukan perjalanan yang menyebrangi zona waktu Perubahan jadwal tidur/bangun yang sering Berduka Kesepian Perubahan hormonal secara periodik yang berhubungan dengan gender Pikiran sebelum tidur Pergantian tugas jaga Penggunaan agens anti tidur yang terus menerus Kegaduhan Mual, demam Posisi tubuh Napas pendek Urgensi berkemih Intervensi Aktivitas Keperawatan: Tentukan efek samping pengobatan pada pola tidur pasien Pantau pola tidur pasien dan catat hubungan faktor-faktor fisik (misalnya, fisiologis, psikologis, gaya hidup, perubahan shift kerja yang sering, perubahan zona waktu yang cepat, jam kerja panjang yang berlebihan, dan faktor-faktor lingkungan lainnya) yang dapat berpengaruh pada gangguan pola tidur Aktivitas Kolaborasi: Diskusikan dengan dokter tentang perlunya meninjau kembali program pengobatan jika berpengaruh pada pola tidur Dukung penggunaan obat tidur yang tidak mengandung supresor fase tidur REM Aktivitas Lain: Hindari suara keras dan penggunaan lampu saat tidur malam, berikan lingkungan yang tenang, damai, dan minimalkan gangguan Cari teman sekamar yang cocok bagi pasien, jika memungkinkan Bantu pasien untuk mengidentifikasi fakktor-faktor yang menyebabkan kurang tidur, seperti ketakutan, masalah yang tidak terselesaikan, dan konflik. Yakinkan kembali pasien bahwa S:

: Evaluasi Nama/Paraf

O:

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

Perpanjangan waktu bangun Gangguan dorongan diri untuk tidur dengan pola normal Perpanjangan waktu bangun Gangguan dorongan diri untuk tidur dengan pola normal Insomnia pada saat tidur Awitan tidur lebih dari 30 menit Bangun 3 kali atau lebih di malam hari

Tujuan: Pasien akan menunjukkan tidur yang baik Dengan kriteria hasil: Jumlah jam tidur tidak terganggu Tidak ada masalah dengan pola, kualitas, dan rutinitas tidur atau istirahat Perasaan segar setelah tidur atau istirahat Tidur siang yang sesuai usia Terjaga dengan waktu yang sesuai

iritabilitas dan perubahan mood adalah konsekuensi umumyang menyebabkan deprivasi tidurFasilitasi untuk mempertahankan rutinitas waktu tidur pasien, pertanda keperluan sebelum tidur, dan benda-benda yang familiar (misalnya untuk anak-anak, mainan/ selimut yang disukai, ayunan, dot, atau dongeng sebelum tidur ; untuk orang dewasa, bukubuku bacaan) jika diperlukan Ajarkan pasien untuk menghindari makanan dan minuman pada jam tidur yang dapat mengganggu tidur Bantu pasien untuk membatasi tidur di siang hari dengan meyediakan aktivitas yang meningkatkan kondisi terjaga, jika diperlukan Lakukan pijatan yang nyaman, pengaturan posisi, dan sentuhan afektif Berikan tidur siang, jika diperlukan untuk memenuhi kebutuhan tidur kelompokkan aktivitas perawatan untuk meminimalkan tindakan yang dapat membangunkan; berikan siklus tidur minimal 90 menit

A:

P:

Referensi Wilkinson, Judith M. (2006). Buku Saku Diagnosis Keperawatan dengan Intervensi NIC dan Kriteria Hasil NOC. Jakarta:EGC

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

Nama pasien : No. Tempat Tidur : Hari/ Tanggal DS : DO :

No.MR Data Diagnosa Tujuan/ Kriteria Evaluasi Resiko Tinggi Infeksi Faktor yang berhubungan: Penyakit kronis Imunosupresi Imunitas yang tidak adekuat Pertahanan tubuh yang tidak adekuat (kulit terluka, trauma jaringan, penurunan kerja silia, cairan tubuh statis, perubahan pH pada sekresi, dan peristaltis yang berubah) Prosedur invasif Malnutrisi Agens farmasi Trauma Tujuan: Faktor resiko infeksi akan hilang Dengan kriteria hasil: Tanda-tanda vital Terbebas dari tanda atau gejala infeksi Menunjukkan hygiene pribadi yang adekuat Mengindikasikan status gastrointestinal, pernapasan, genitourinaria, dan imun dalam batas normal Menggambarkan faktor yang menunjukkan penularan infeksi Melaporkan tanda atau gejala infeksi serta mengikuti prosedur pernapasan dan pemantauan. Intervensi Aktivitas Keperawatan: Cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan Monitor TTV dan catat adanya peningkatan suhu tubuh Pantau adanya tanda-tanda septicemia seperti perubahan status mental (bingung, stupor) Monitor pernafasan, suara nafas untuk mengkaji adanya infeksi saluran nafas Lakukan tindakan invasif secara steril Pertahankan masukan nutrisi adekuat Lakukan perawatan luka dengan teknik steril Laukan perawatan kateter, IVFD, drain, setiap hari dengan teknik steril Aktivitas Kolaborasi Kultur drainase luka Irigasi luka Pemeriksaan hematologi dan kultur urine Pemberian antibiotik sesuai indikasi S:

: Evaluasi Nama/Paraf

TD meningkat Jumlah leukosit abnormal Suhu tubuh meningkat >380C Lesi kulit, kemerahan, pus

O:

A:

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

P:

Referensi Wilkinson, Judith M. (2006). Buku Saku Diagnosis Keperawatan dengan Intervensi NIC dan Kriteria Hasil NOC. Jakarta:EGC

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

Nama pasien : No. Tempat Tidur Hari/ Tanggal DS : -

No.MR Data Diagnosa Tujuan/ Kriteria Evaluasi Gangguan Mobilitas fisik Faktor yang berhubungan: Perubahan metabolism sel Gangguan kognitif Keyakinan cultural terhadap aktivitas sesuai dengan usia Penurunan kekuatan, kendali, dan massa otot Perkembangan terhambat Ketidaknyamanan Intoleransi aktivitas/penurunan kekuatan dan ketahanan Kaku sendi atau kontraktur Keterbatasan ketahanan kardiovaskular Hilangnya integritas struktur tulang Pengobatan Kerusakan musculoskeletal Nyeri Kerusakan sensori persepsi Tujuan: Rentang pergerakan sendi dengan gerakan atas inisiatif sendiri Kemampuan untuk bergerak dengan maksud tertentu Dengan kriteria evaluasi: Pasien akan melakukan rentang pergerakan penuh seluruh sendi Pasien mampu berbalik sendiri di tempat tidur atau memerlukan bantuan pada Intervensi Aktivitas Keperawatan: Lakukan pengkajian tingkat mobilitas pasien secara terusmenerus Kaji tingkat kesadaran Kaji kekuatan otot dan mobilitas sendi (rentang pergerakan) Kaji kebutuhan untuk bantuan dari rumah lembaga kesehatan atau organisasi lainnya Pendidikan untuk pasien dan keluarga Latih rentang gerak pergerakan aktif/pasif untuk memperbaiki kekuatan dan daya tahan otot Latih teknik membalik dan memperbaiki kesejajaran tubuh Aktivitas lain Tempatkan tombol/lampu pemanggil pada tempat yang mudah diraih Berikan alat bantuan Berikan penguatan positif selama aktivitas Lakukan tindakan pengendalian nyeri sebelum memulai latihan atau tidakan terapi fisik Pastikan rencana perawatan yang memasukkan sejumlah kebutuhan personel untuk membalik pasien Aktivitas kolaboratif Gunakan ahli terapi fisik/okupasi sebagai sumber dalam rencana perkembangan untuk mempertahankan/meningkatkan O: S:

: Evaluasi Nama/Paraf

DO : Penurunan waktu reaksi Kesulitan bergerak Perubahan cara berjalan Keterbatasan kemampuan untuk melakukan keterampilan motorik halus Keterbatasan kemampuan untuk melakukan keterampilan motorik kasar Keterbatasan rentang pergerakan Pemendekan pernapasan yang diinduksi oleh pergerakan Ketidakstabilan posisi tubuh saat melakukan rutinitas aktivitas kehidupan sehari-hari Melambatnya pergarakan Pergerakan tak koordinasi atau menyentak

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

tingkat yang realistis Menunjukkan penggunaan alat bantu yang benar Meminta bantuan reposisi, sesuai dengan kebutuhan

mobilitas di tempat tidur

A:

P:

Referensi Wilkinson, Judith M. (2006). Buku Saku Diagnosis Keperawatan dengan Intervensi NIC dan Kriteria Hasil NOC. Jakarta:EGC

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

Nama pasien : No. Tempat Tidur : Hari/ Data Tanggal DS: Melaporkan rasa sakit DO: Perubahan pada tonus otot Distraksi/penjagaan/ting kah laku protektif Pemfokusan diri; pandangan yang sempit Respons autonomik

No.MR Diagnosa Tujuan/ Kriteria Evaluasi Gangguan rasa nyaman: Nyeri Faktor yang berhubungan: Gangguan pada kulit, jaringan, dan integritas Munculnya saluran dan selang Tujuan: Mengatakan bahwa rasa sakit telah terkontrol/ dihilangkan Dengan Kriteria evaluasi: Tampak rileks Dapat beristirahat/tidur Ikut serta dalam aktivitas sesuai kemampuan Intervensi Aktivitas Keperawatan Catat umur dan berat pasien, masalah medis/psikologis yang muncul kembali, sensitivitas idiosinkatrik analgesic dan proses intraoperasi (mis: ukuran/lokasi insisi, penggantian saluran, zat-zat anestesi yang digunakan Evaluasi rasa sakit secara regular, catat karakteristik, lokasi dan intensitas (skala -10) Catat munculnya rasa cemas/takut dan hubungkan dengan lingkungan dan persiapkan untuk prosedur Kaji tanda-tanda vital, perhatikan takikardia, hipertensi dan peningkatan pernafasan, bahkan jika pasien menyangkal adanya rasa sakit Kaji penyebab ketidaknyamanan yang mungkin selain dari prosedur operasi Berikan informasi mengenai sifat ketidaknyamanan, sesuai kebutuhan Lakukan reposisi sesuai petunjuk, misalnya posisi semi fowler, miring Dorong penggunaan teknik relaksasi misalnya latihan napas dalam, bimbingan imajinasi, visualisasi Berikan perawatan oral regular Observasi efek analgesik Aktivitas Kolaborasi: Berikan obat sesuai petunjuk Analgesik IV Analgesik dikontrol pasien (ADP) S:

: Evaluasi Nama/Paraf

O:

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

Analgesik lokal misalnya blok epidural

A:

P:

Referensi Wilkinson, Judith M. (2006). Buku Saku Diagnosis Keperawatan dengan Intervensi NIC dan Kriteria Hasil NOC. Jakarta:EGC

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

Nama pasien : No. Tempat Tidur : Hari/ Data Tanggal DS: Mendapatkan suplai susu yang tidak adekuat Ketidakpuasan proses menyusui (seperti yang diungkapkan ibu) DO : Ketidak adekuatan suplai susu yang actual terjadi Menggeliat dan menangis pada payudara Rewel dan menangis pada payudara ibu Ketidakmampuan bayi untuk menempel pada payudara ibu dengan tepat Pengosongan masingmasing payudara setiap kali menyusui yang tidak mencukupi Kesempatan untuk menghisap pada patudara yang tidak mencukupi Tidak ada pengeluaran oksitosin yang dapat diamati. Menghisap payudara tanpa ditopang. Tanda ketidakadekuatan

No.MR Diagnosa Tujuan/ Kriteria Evaluasi Ketidak efektifan pemberian asi Faktor yang berhubungan: Reflex menghisap bayi yang tidak adekuat Kelainan pada bayi Bayi menerima tambahan makanan dari payudara buatan. Penghentian proses menyusui Kurang pengetahuan Kecemasan atau ambivalen ibu Kelainan pada payudara Pasangan/keluarga tidak mendukung Prematuritas Riwayat pembedahan pada payudara Riwayat kegagalan menyusui Tujuan: Ibu dan bayi akan mengalami pemberian ASI efektif. Dengan Kriteria evaluasi: Sikap penempelan bayi yang sesuai Mencengkram dan mengkompresi aerola dengan tepat Menghisap dan menempatkan lidah bayi dengan benar Menelan dapat didengar Intervensi Aktivitas Keperawatan Kaji kemampuan bayi untuk menghisap/menelan Tentukan keinginan dan motivasi ibu untuk menyusui Evaluasi pemahaman ibu tentang isyarat menyusui dari bayi Pantau keterampilan ibu dalam menempelkan bayi pada putting Pantau integritas kulit putting Evaluasi pemahaman tentang penghambatan kelenjar susu dan mastitis Pantau kemampuan untuk mengurangi kobgesti payudara dengan benar Instruksikan ibu dlaam teknik menyusui yang meningkatkan keterampilan dalam menyusui bayinya Instruksikan ibu tetntang pemompaan payudara untuk mempertahan kan suplai asi selama penundaan atau penghentian refleks menghisap bayi. Aktivitas Kolaborasi: Anjurkan kepada ibu untuk mengeluarkan asi secukupnya untuk mengurangi pembengakkan payudara, memungkinkan payudara menonjol. Tingkatkan jumlah menyusui sesuai kebutuhan untuk bayi yang menangis atau terbangun. Berikan privasi untuk ibu dan bayi S:

: Evaluasi Nama/Paraf

O:

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

asupan bayi yang dapat diamati Kemerahan yang terus menerus dalam minggu pertama menyusui Menolak untuk latching on Tidak berespon terhadap ketidaknyamanan

Pertumbuhan berat badan sesuai usia Kepuasan bayi setelah menyusui Ibu akan mempertahankan menyusui efekstif selama diinginkannya Menggambarkan peningkatan kepercayaan diri terkait dengan menyusui Tidak mengalami nyeri tekan pada payudara

Tawarkan makanan atau cairan untuk ibu selama siang dan sore hari sebelum waktu menyusui

A:

P:

Referensi Wilkinson, Judith M. (2006). Buku Saku Diagnosis Keperawatan dengan Intervensi NIC dan Kriteria Hasil NOC. Jakarta:EGC

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

Nama pasien : No. Tempat Tidur : Hari/ Data Tanggal DS: DO : Perubahan laju metabolism Dehidrasi Terpajan suhu lingkungan yang ekstreme Usia yang ekstreme Berat badan yang ekstreme Kesakitan atau trauma yang mempengaruhi suhu tubuh Imaturasi suhu bayisistem regulasi Ketidakmampuan untuk berkeringat Ketidakaktifan Pakaian yang sesuai dengan suhu lingkungan Berat badan bayi yang rendah Aktifitas berlebihan

No.MR Diagnosa Tujuan/ Kriteria Evaluasi Resiko perubahan suhu Tubuh Tujuan: Menunjukkan hidarsi. Dengan Kriteria evaluasi: Hidrasi kulit Bayi baru lahir : tidak letargi Membrane mucosa lembab Mata tidak cekung Kemampuan berkeringat Intervensi Aktivitas Keperawatan Evaluasi lingkungan rumah tentang factor-faktor yang dapat mengganggu suhu tubuh. Kaji tanda dan gejala awal hipotermi Pantau suhu tubuh minimal tiap 2 jam sesuai dengan kebutuhan Pantau dan laporkan tanda atau gejala hipotermi Pantau suhu bayi baru lahir sampai stabil Segera selimuti bayi setelah kelahiran untuk mencegah kehilangan panas Sesuaikan suhu lingkungan dengan kebutuhan pasien Aktivitas Kolaborasi: Laporkan kepda dokter jika hidrasi adekuat tidak dapat dipertahankan Berikan obat anitpiretik sesuai kebutuhan pasien S:

: Evaluasi Nama/Paraf

O:

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

A:

P:

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

Nama pasien : No. Tempat Tidur : Hari/ Data Tanggal DS: Dispnea DO: Bunyi jantung tambahan (rales, cracles, ronchi, wheezes) Perubahan frekuensi dan irama pernafasan Tidak ada batuk atau batuk tidak efektif Sianosis Kesulitan berbicara Hilangnya suara nafas Orthopnea Gelisah Sputum

No.MR Diagnosa Tujuan/ Kriteria Evaluasi Bersihan jalan nafas tidak efektif Faktor yang berhubungan: Merokok Menghirup asap rokok Perokok pasif Spasme jalan nafas Pengumpulan sekresi Mukus berlebih Adanya jalan nafas buatan Terdapat benda asing pada jalan nafas Sekresi pada bronkhi Eksudat pada alveoli Disfungsi neuromuskular Hiperplasia dinding bronkial Infeksi Asma Alergi jalan napas Trauma Tujuan: Menunjukkan pembersihan jalan napas yang efektif Dengan kriteria hasil: Mendemonstrasikan status pertukaran gas efektif. Mudah untuk bernapas Kegelisahan, sianosis, dan dispnea tidak ada Saturasi O 2 dalam batas normal Temuan sinar X dada pada rentang yang diharapkan Intervensi Aktivitas Keperawatan Kaji dan demonstrasikan keefektifan terapi oksigen dan program pengobatan lain. Kaji dan dokumentasikan nilai AGDA. Auskultasi dada anterior dan posterior. Kaji kebutuhan suction oral dan trakeal Monitor status oksigen pasien (tingkat SaO 2 dan SvO 2 ) dan status hemodinamik (MAP dan irama jantung) Catat tipe dan jumlah sekret Pendidikan untuk pasien dan keluarga: Jelaskan cara penggunaan alat-alat terapi Beri informasi bahwa merokok dilarang di ruangan. Ajarkan perawatan di rumah (medikasi, hidrasi, nebulasi, postural drainase, tanda dan gejala komplikasi, tempat pelayanan kesehatan) Ajarkan tentang batuk efektif dan nafas dalam. Ajarkan tentang pentingnya mengkaji sputum seperti pada perubahan warna, jumlah, adanya darah dan bau) Ajarkan tentang teknik mensuction yang tepat. S:

: Evaluasi Nama/Paraf

O:

A:

P:

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

Aktivitas Kolaborasi: Rujuk ke terapis pernafasan. Konsultasikan ke dokter perlunya fisioterapi dada dan terapi oksigen Berikan terapi oksigen sesuai instruksi dokter dan kebijakan rumah sakit. Laporkan ke dokter AGDA abnormal.

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

Nama pasien : No. Tempat Tidur : Hari/ Data Tanggal DS: Ketidaknyamanan atau dispnea yang membutuhkan pengerahan tenaga Adanya keletihan atau kelemahan secra verbal DO: Denyut jantung atau tekanan darah tidak normal sebagai respon terhadap aktifitas Perubahan EKG selama aktiitas yang menunjukkan aritmia atau iskemia

No.MR Diagnosa Tujuan/ Kriteria Evaluasi Intoleransi aktifitas Faktor yang berhubungan: Tirah baring/imobilitas Nyeri kronis Kelemahan umum Ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen Gaya hidup monoton Tujuan: Mentoleransi aktifitas yang biasa dilakukan dan ditunjukkan dengan daya tahan, penghematan energy, perewatan diri. Dengan kriteria hasil: Menyadari keterbatasan energy Menyeimbangan aktifitas dan istirahat Tingkat daya adekuat untuk beraktifitas Intervensi Aktivitas Keperawatan Kaji respon emosi social dan spiritual terhadap aktifitas Evaluasi motivasi dan keinginan pasien untuk meningkatkan aktifitas Tentukan penyebab keletihan Pantau respon kardio respiratory terhadap aktifitas Pantau respon oksigen pasien Pantau asupan nutrisi untuk memastikan keadekuata sumbesumber energy Pantau/dokumentasikan pola istirahat pasien dan lamanya waktu tidur Bantu pasien untuk mengubah posisi secara berkala, bersandar, duduk, berdiri, dan ambulasi yang dapat ditoleransi Rencanakan kebutuhan pada bayi dan anak untuk meminimalkan kebutuhan oksigen bagi tubuh. Aktivitas Kolaborasi: Berikan pengobatan nyeri sebelum aktifitas Kolaborasi dengan ahli terapi okupasi, fisik, dan atau rekreasi untuk merencanakan dan memantau program aktifitas sesuai dengan kebutuhan S:

: Evaluasi Nama/Paraf

O:

A:

P:

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

PROPOSAL SOSIALISASI MANAJEMEN PELAYANAN DI RUANG ANYELIR RUMAH SAKIT dr. GL TOBING TANJUNG MORAWA

DISUSUN OLEH

SEPTIAN MIXROFA, S.Kep WAHYU NINGSIH LASE, S.Kep RISKINA SYAHPUTRI NASUTION, S.Kep ERWINA IRWAN, S.Kep

(071101019) (071101020) (071101022) (071101050)

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA MEDAN, 2012

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

PROPOSAL SOSIALISASI MANAJEMEN PELAYANAN DI RUANG ANYELIR RUMAH SAKIT dr. GL TOBING TANJUNG MORAWA

A.

Pendahuluan Manajemen merupakan suatu pendekatan yang dinamis dan proaktif dalam

menjalankan suatu kegiatan di organisasi. Manajemen mencakup kegiatan POAC (planning, organizing, actuating, controlling) terhadap staf, sarana, dan prasarana dalam mencapai tujuan organisasi. Manajemen keperawatan berhubungan dengan perencanaan (planning), pengorganisasian (organizing), pengaturan staf (staffing), kepemimpinan (leading), dan pengendalian (controlling) aktivitas-aktivitas upaya keperawatan atau divisi departemen keperawatan dan dari sub unit departemen. Berdasarkan hasil Pengkajian sistem manajemen di Ruang Anyelir (Obstetri & Ginekologi) dilakukan dengan analisa situasi ruangan pada tanggal 14 15 Juni 2012 melakukan wawancara terhadap Ka. Poliklinik, Karu VK, Karu Rawat Inap dan beberapa pegawai serta melakukan observasi maka didapat rumusan masalah diantaranya pegawai kurang optimal dalam melakukan pendidikan kesehatan kepada pasien, belum adanya pelabelan nama di setiap tempat sampah medis dan non medis, benda tajam, dokumentasi asuhan keperawatan belum optimal Oleh karena itu untuk meningkatkan mutu pelayanan keperawatan kami bermaksud melaksanakan serangkaian kegiatan meliputi presentasi tentang pendidikan kesehatan, sosialisasi pengkajian dan diagnosa keperawatan dengan metode check list. Melalui kegiatan ini, para perawat/bidan diharapkan dapat meningkatkan pengetahuan serta kemandirian dalam peningkatan pelayanan keperawatan untuk mewujudkan manusia sehat dan sejahtera.

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

B. 1.

Tujuan Kegiatan Tujuan Umum Tujuan kegiatan ini adalah untuk meningkatkan mutu pelayanaan

keperawatan dalam mencapai kesejahteraan hidup . 2. a. Tujuan Khusus Meningkatkan pengetahuan mengenai pentingnya pendidikan kesehatan pada pasien. b. Meningkatkan kemampuan perawat/bidan dalam melakukan asuhan

keperawatan dengan metode NIC NOC. c. Meningkatkan kemampuan dalam pengkajian dengan metode check list

C.

Bentuk Kegiatan

Kegiatan ini terdiri dari serangkaian acara yaitu: a. b. Presentasi tentang pendidikan kesehataan. Demonstrasi cara melakukan pengkajian dan diagnosa keperawatan dengan metode check list c. Penyerahan leaflet dan poster kepada perawat

D.

Waktu dan Tempat

Kegiatan ini akan dilaksanakan pada : Hari/tanggal Pukul Tempat : Senin/ 02 Juli 2012 : 13.00 15.00 WIB : Ruang Anyelir Rumah Sakit dr. GL Tobing Tanjung Morawa

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

E.

Sasaran Kegiatan Sasaran kegiatan ini adalah perawat/bidan yang berada di Ruang Anyelir

Rumah Sakit dr. GL Tobing Tanjung Morawa.

F.

Kepanitiaan : Siti Saidah Nasution, S.Kp, M.Kep, Sp.Mat : Riskina Syahputri Nasution, S.Kep : Wahyu Ningsih Lase, S.Kep : Erwina Irwan, S.Kep

Koordinator/Pembimbing Ketua Pelaksana Sekretaris Bendahara

Seksi-seksi : 1. Seksi Acara Erwina Irwan, S.Kep 2. Seksi Publikasi dan Dokumentasi Wahyu Ningsih Lase, S.Kep 3. Seksi Konsumsi Riskina Syahputri Nasution , S.Kep 4. Seksi Peralatan, Tempat dan Transportasi Septian Mixrofa Sebayang, S.Kep

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

G. No. 1.

Susunan Acara Hari/ Waktu Nama Kegiatan Penanggung Jawab Tanggal (WIB) Senin/ 12.00 s/d 1. Pembukaan oleh Erwina Irwan, S.Kep 30 Juni 14.00 moderator 2012 2. Presentasi tentang Wahyu Ningsih pendidikan kesehatan Lase, S.Kep 3. Sosialisasi penggunaan Riskina Syahputri pengkajian dan diagnosa Nasution, S.Kep keperawatan dengan metode Check list 4. Diskusi dan tanya jawab Seluruh Panitia

5. Penyerahan poster dan Septian Mixrofa tempat leaflet Sebayang, S.Kep

H.

Penutup Merupakan suatu kebahagiaan dan kehormatan tersendiri bagi kami apabila

dapat menyelenggarakan kegiatan Sosialisasi Manajemen Pelayanan ini sesuai dengan perencanaan. Oleh karena itu, kami berharap agar Bapak/ Ibu/ Sdr/ i dapat menjalin kerjasama dan sudi kiranya turut membantu pelaksanaan kegiatan ini. Demikianlah proposal ini kami susun, atas segala perhatian, bantuan dan kerja sama yang baik dari Bapak/ Ibu/ Sdr/ i, kami ucapkan terima kasih.

Medan, 30 Juni 2012

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

NOTULENSI SOSIALISASI DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN METODE CHECKLIST DI RUANG ANYELIR RS. G.L. TOBING TANJUNG MORAWA A. Persiapan Dalam mempersiapkan kegiatan sosialisasi dokumentasi asuhan

keperawatan dengan metode checklist pada hari senin tanggal 2 juli 2012, mahasiswa profesi Ners Fakultas Keperawatan USU mengawali dengan mengkaji kasus-kasu terbanyak di ruang anyelir RS. GL. Tobing untuk menentukan diagnose yang paling banyak muncul di ruangan. Kemudian mahasiswa mengkonsultasikan kepada kepala bidang keperawtan utnuk menentukan apakah asuhan keperawatan tersebut tepat untuk di aplikan di rungan. Mahasiswa juga mempersiapkan materi dan media yang akan digunakan pada saat sosialisasi. Media yang digunakan adalah LCD dan handout askep metode checklist serta handout mengenai penting oendidikan kesehtan bagi pasien. B. Pelaksanaan Kegiatan sosialisasi dilaksanakan pada hari senin tanggal 2 juli 2012 pukul 13.00WIB di Nurse Station Ruang Anyelir RS G.L. Tobing. Selama kegiatan penyuluhan berlangsung peserta mengikuti dan memperhatikan penyuluhan dengan baik dan antusias. Peserta memberikan atensi positif dan peserta tampak interaktif dalam bertanya maupun menjawab pertanyaan selama sosialisasi. Banyak pertanyaan yang ditanyakan peserta mengenai cara pengisian

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

dengan sistem checklist. Selain itu peserta juga menanyakan tentang istilah-istilah medis yang muncul di format askep checklist.

C. 1.

Evaluasi Evaluasi Struktur a. b. Sosialisasi dilaksanakan sesuai dengan waktu Media memadai.

2.

Evaluasi Proses a. b. Sosialisasi berlangsung dengan Baik Peserta sosialisasi antusias, interaktif, dan kooperatif mendengar, bertanya, dan memberi jawaban

3.

Evalusai Hasil a. Peserta dapat mengikuti sosialisasi dengan antusias, interaktif, dan kooperatif (80%). b. Peserta bersedia mengungkapkan perasaannya dan akan menerapkan dalam asuhan keperawatan sehari-hari.

D. 1.

Kesimpulan dan Saran Kesimpulan Sosialisasi adalah suatu kegiatan atau upaya yang dilakukan oleh

seorang atau beberapa orang atau organisasi / perusahaan / lembaga tertentu memberitahukan sesuatu (informasi) untuk diketahui oleh umum atau kalangan tertentu/ terbatas. Melaui sosialisasi diharapkan peserta dapat meningkatkan pengetahuan mengenai penerapan dokumentasi asuhan keperawatan dengan

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

metode cheklist. Kegiatan sosialisasi ini berlangsung dengan baik. Hal ini dibuktikan dari respon positif peserta sosialisasi dalam mendengar dan memperhatikan sosialisasi penerapan dokumentasi asuhan keperawatan dengan metode checklist. 2. Saran Bagi perawat/bidan diharapkan dapat menerapkan dokumentasi asuhan keperawatan dengan metode checklist dengan baik. Agar dapat mempermudah kerja perawat dan meningkatkan pelayanan bagi pasien

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA