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cadre et qualité de la recherche

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R ECHERCHE

Annick ANCHISI Elvire BERRA Murielle POTT

CADRES ET QUALITÉ : À LA RECHERCHE DES SOINS INFIRMIERS*

RÉSUMÉ
Cadres et qualité : à la recherche des soins infirmiers*

SUMMARY
Management and quality : In search of nursing

La gestion de la qualité mobilise tous les acteurs des établissements de santé à des degrés divers. Les cadres infirmiers sont des éléments clés pour la réalisation de ces programmes. A travers le discours des cadres, cet article explore les liens entre la gestion de la qualité et les soins infirmiers. Les entretiens menés montrent que la qualité est surinvestie par les cadres, ainsi elle va répondre aux problèmes de l’organisation du travail et permettre, secondairement, une reconnaissance professionnelle. L’analyse met en évidence que les valeurs de la qualité se superposent à celle d’une conception pragmatique des soins basée sur une vision disjonctive, linéaire et atemporelle. Par ailleurs, les soins infirmiers ne sont pas considérés comme une discipline, les soins de qualité ne sont pas définis. Les recommandations se concentrent sur le rôle du manager et en particulier sur la définition a priori des problèmes prioritaires des différents services.

Quality management involves everyone in the hospital to a different degree. The head-nurses are key elements for the realization of these programs. Throughout this discussion regarding management, this article explores the links between quality management and nursing. The interviews conducted show that management has over-invested in quality. Therefore it will respond to problems concerning work organization and will also allow a professional acknowledgement. The analysis confirms that the quality values come before that of a pragmatic conception of health care based on a disjunctive viewpoint, both linear and timeless. Furthermore, because nursing is not considered as a discipline, quality healthcare remains undefined. The recommendations focus on the manager’s role and particularity on the definition of the principal problems of different services.

Mots clés : gestion de la qualité, cadre infirmier, représentation, organisation du travail.

Key words : quality management/head-nurse/strategy/ work organization

*

Travail présenté en vue de l’obtention du Diplôme universitaire en Ingénierie de la recherche appliquée en Santé et en soins

Université de Savoie-Institut Romand des sciences et des pratiques de la santé et du social Lausanne.

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R

ECHERCHE
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neutre puisqu’il peut se concevoir comme l’ensemble des caractéristiques d’une chose ou d’une personne ; il revient à préciser ce qu’elle est. D’autre part, la qualité peut signifier le plus haut niveau attendu pour une chose ou une personne. C’est sur cette dualité que se construisent toutes les définitions de la qualité et des termes qui lui sont associés. L’approche historique avance que le souci de la qualité est né avec les pratiques médicales. Cependant, le 20ème siècle marque une rupture dans la conception générale de la qualité, avec la normalisation internationale12 dans le domaine de l’électronique notamment. La qualité13 est une notion qui a été instrumentalisée dans le domaine de l’industrie, au Japon, juste après la guerre. La nécessité de reconstruire une économie performante a été le moteur de démarches visant à décomposer et à normaliser les activités de fabrication des produits au moindre coût et répondant à la demande des clients. Des cercles qualité ont été créés, regroupant des ouvriers motivés à produire plus et mieux. Dans le domaine sanitaire, l’introduction de la qualité est concomitante à une réflexion sur l’allocation judicieuse des ressources14. Mais la qualité appliquée aux systèmes de soins affronte une difficulté qui apparaît moins dans le domaine de l’industrie, c’est la singularité de la pratique des soins et des services de santé qui

1- DE LA PROBLÉMATIQUE À LA QUESTION DE DÉPART
La Loi1 sur l’Assurance maladie2 oblige depuis 1994 les institutions sanitaires à se doter d’outils pour garantir la qualité de leurs prestations3. Un des fondements de la gestion de la qualité4 est la possibilité de décomposer l’ensemble des actions conduites à l’hôpital en processus5. L’activité des infirmières6 à l’hôpital est soumise à une tension constante. D’une part, elles représentent le corps professionnel qui partage l’intimité des patients de manière permanente7. D’autre part, leurs activités sont interrompues par de multiples demandes et exigences inhérentes au contexte hospitalier8. Les cadres infirmiers participent activement à la gestion de la qualité9 et sont également responsables du maintien d’un bon niveau de soins. Face à cette double fonction, nous nous sommes demandées de quelle manière la participation des cadres infirmiers à une cellule qualité10 influence-t-elle leurs représentations des soins infirmiers?

2 - LE CHAMP ET L’OBJET DE LA RECHERCHE
Le terme de qualité contient une dualité fondamentale11 de nature sémantique. Il a d’une part une connotation
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Désormais nous écrirons LAMal. Art 58, repris dans la loi cantonale sous l’article 95 alinéa 2 qui souligne la nécessité de l’évaluation de la qualité et l’efficacité des prestations. 3 GARNERIN (P.), BOVIER (P.), CHAMOT (E.), CHASTONAY (P.), HERMANN (F.), PERNEGER (T.) - Qualité des soins, in Bulletin des médecins suisses, 2001, 82, N°38, pp 2020-2023. 4 La gestion de la qualité comprend tous les aspects de la gestion relatifs à la conception générale, aux intentions, aux buts et aux mesures prises en vue d’atteindre ou d’améliorer la qualité des prestations de soins. Définition faisant consensus parue dans le Bulletin des médecins suisses, 1999 ; 80, 32/33 et élaborée par des représentants du domaine sanitaire. C. Panchaud pour l’Association Suisse des Infirmiers, H. Guillain pour l’Institut de santé et d’économie et E. Eicher pour la Fédération des médecins helvétiques. 5 CARIA (A.) – Démarche qualité en santé mentale, Paris, In Press Editions, 2003. 6 Le terme « infirmière » désigne dans ce texte également les infirmiers. 7 NADOT (M.) – Des « médiologues » de santé à Fribourg ?, histoire et épistémologie d’une science soignante non médicale (1744 – 1944) exposée aujourd’hui dans les écoles d’infirmières, Département des sciences de l’éducation, Lyon, 1992 et DELOMEL (M.-A.) – La toilette dévoilée, Paris, Seli Arlsan, 1999. 8 LANZA (D.) et al. – Nature et complexité du travail soignant dans un grand hôpital universitaire, article à paraître sur la base d’une recherche DORE (FNS et CTI), Genève, 2002. 9 CLAVERANE (J.-P.), VINOT (D.), FRAISSE (S.), ROBELET (M.), CANDEL (D.), DUBOIS (D.), MARCHAUDON (P.) – Les perceptions de la qualité chez les professionnels des établissements de santé. Note de synthèse, Graphos, LCPE/LNST-CNRS, Lyon, Paris, 2003, 16 p. 10 Cellule qualité : terme désignant l’ensemble des personnes composant les différents groupes de travail et engagées dans la gestion de la qualité de l’établissement étudié. Ce terme est issu d’un consensus implicite, nous n’avons pas trouvé dans les documents mis à notre disposition de définition précise. 11 HADDAD (S.), ROBERGE (D.), PINEAULT (R.) - Comprendre la qualité, en reconnaître la complexité, in Ruptures, revue transdisciplinaire en santé, Vol 4, N° 1, 1997, pp 59-78. 12 http://qualite.univ-lyon1.fr/historique/historique.html 13 DU PASQUIER (J.-N.) - Le discours sur la qualité : un leurre ? in Revue Nova, N° avril 2002. 14 RACINE (J.-F.) – A double Take on the History of Quality in Health Care, in N.O. Graham (Ed.), Quality in Health Care – Theory, Application an evolution, Gaithersburg, Maryland, Aspen Publication, 1995, pp. 15-45.

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sont « à la fois intangibles (le service ne peut être testé préalablement à sa délivrance), hétérogènes (le service délivré varie d’un fournisseur à l’autre) et insécables (production et consommation sont simultanées) » 15. De plus, les acteurs institutionnels (consommateurs, professionnels, établissements de santé, assureurs et décideurs) sont en étroite interdépendance, mais répondent à des logiques différentes (culture, normes, attentes). La gestion de la qualité est toujours contingente et au carrefour de quatre champs : celui des acteurs (ontologie), celui des finalités (téléologie), celui des représentations (épistémologie) et celui de l’instrumentation (méthodologie) 16. Un regard rétrospectif sur les États-Unis montre d’ailleurs que le contexte global influence les définitions de la qualité et qu’elle est une notion relative mais certainement jamais neutre. Une analyse de 12 centres hospitaliers pratiquant la gestion de la qualité au Québec17 souligne que leur organisation est fondamentalement bicéphale (hiérarchies administrative et médicale) et compartimentée. Ces deux éléments sont un frein majeur à une réalisation de programmes centrés sur la qualité. Sur la durée, les acteurs hospitaliers, dont principalement les cadres, accomplissent l’aspect bureaucratique en négligeant la dimension participative de la gestion de la qualité, ce qui a amené à l’effondrement des programmes18. D’un point de vue diachronique, dès 1940 s’opère une professionnalisation avec formalisation en 195019 du cadre infirmier. L’évolution est relative à la complexité croissante des organisations sanitaires et à l’histoire de
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la profession d’infirmière. Vu d’abord comme un contrôleur appliquant les directives et un garant de la morale professionnelle, il devient petit à petit un gestionnaire d’équipe pour s’apparenter enfin à un planificateur, parallèlement à la technisation de la médecine. Les nouvelles théories du management influencent sa formation et les attentes sociales à son égard. Il est donc aujourd’hui appelé à participer à la gestion stratégique des institutions sanitaires20. Les soins infirmiers, quant à eux, ont cherché une reconnaissance scientifique depuis les années 50, le même terme a été utilisé pour qualifier la démarche de résolution de problèmes. Depuis une quinzaine d’années maintenant21, la gestion de la qualité a fait son entrée dans les soins infirmiers22. Ce modèle, dans une vision interactive, dynamique, évolutive et soumise à une constante évaluation, laisse entendre que nous pourrions avoir à faire à un paradigme d’un autre ordre23. Notre intérêt se centre donc sur la potentialité effective ou supposée d’un tel changement. Les avantages et les risques de transformations radicales pour les soins infirmiers sont-ils contenus dans une démarche a priori extérieure aux soins mais dont on attend d’elle qu’elle leur donne une légitimité professionnelle et socio-économique ? À travers le discours des cadres infirmiers, nous nous intéresserons plus précisément ici à l’impact du discours de la qualité sur la nature des soins infirmiers.

HADDAD (S.) et al. - op cit. HADDAD (S.) et al. – ibid. 17 LOZEAU (D.)- L’effondrement tranquille de la qualité, in Ruptures, Revue transdisciplinaire en santé, vol 3, N°2, 1996, pp 187-208. 18 LOZEAU (D.) - ibid. 19 En 1943 l’école de La Source à Lausanne institue par une conférence la nécessité de former les infirmières à la gestion. À partir de là, les formations seront dispensées, notamment par l’École de cadres de Lausanne qui verra le jour en 1956. Le gestionnaire verra sa dénomination se transformer dans le temps. De « hospitalier/ière » au 18ème, à « officier » (premiers infirmiers chefs de service. L’« l’office » est encore aujourd’hui une trace vivante), en passant par « Mère Supérieure » (fin du 18ème et début 19ème) et « chef » ou « cheftaine » de l’Alliance dans les années 30. Dans les années 50, on retrouvera le terme militaire de « cadre », puis celui de « chef infirmier » (en psychiatrie) ou « infirmier chef » en soins généraux. Vers 1975-80, les terminologies d’« infirmier/ière chef d’unité de soins ou responsable d’unité de soins » ainsi que les premiers « directeurs/trices des soins infirmiers » verront le jour. Aujourd’hui, sous la pression d’une hiérarchie bicéphale forte « économiste/médecin directeur », le poste d’infirmier/ière chef/fe est dans certains cas supprimé. Cf. NADOT (M.), docteur en sciences de l’éducation et initiateur de la médiologie de la santé. Contacts du 25.8.2003. 20 cf. Document du CII (Conseil International des Infirmières), Offres d’emplois de cadres et contrats : ce que vous devez savoir, Genève, 2000. 21 cf texte de l’ASI (Association Suisse des Infirmières) : Normes de qualité pour la pratique des soins infirmiers (Standards de soins), 1990. 22 La HES-S2 (Haute école santé social formant au niveau tertiaire les infirmières, les assistants sociaux, les éducateurs spécialisés, les animateurs socioculturels, les physiothérapeutes, les ergothérapeutes, les techniciens en radiologie médicale, les sages femmes, les diététiciennes) nomme explicitement la participation aux démarches qualité comme une des 9 compétences génériques des professionnels qu’elle forme. 23 Nous ferons référence à Kuhn, à savoir que l’adoption d’un paradigme est accompagnée d’un changement radical de perspective. KUHN (T.S.) - La structure des révolutions scientifiques, Champs, Paris, Flammarion, 1987 – 1962. A la suite de GOBET, nous retiendrons ici la rupture entre les paradigmes professionnel et subsidiaire repérable dans les années 1970 et relative à l’ordre social néo-libéral. GOBET (P.) – La construction sociale de l’activité soignante, Lausanne, Réalités sociales, 2002.

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3 - LE CONTEXTE
Nous avons exploré la cellule qualité d’un hôpital général d’environ 300 lits, représentant plus de 115 000 journées d’hospitalisation et employant plus de 1 000 collaborateurs. La cellule qualité a été constituée en 2002. La gestion de la qualité est actuellement en phase II, phase qui se déroule sur 9 mois. Les différents groupes de travail « processus » ont pour tâche de répertorier et d’évaluer toutes les procédures existantes. Chaque groupe est composé d’un président, d’un viceprésident et de membres. Nous avons interrogé six personnes faisant partie de différents groupes de travail et le responsable qualité qui est chef de projet. Deux personnes sont également membres du comité de pilotage de la gestion de la qualité. Toutes sont infirmières de formation de base et cadres supérieurs24 depuis plus de trois ans dans l’hôpital. Notre population est donc homogène par sa formation de base, ses responsabilités et sa connaissance approfondie du milieu étudié. Elle présente la particularité d’être impliquée à différents niveaux dans la gestion de la qualité.

tant d’une socialisation professionnelle composée de dimensions sociales et contextuelles importantes. De plus, sans possibilité d’organiser une interview de groupe ni une observation participante, nous estimons que ce concept reste le plus opérant pour analyser les propos recueillis. Les entretiens se sont déroulés dans les bureaux des cadres qui ont tous signé un formulaire de consentement éclairé. Ils ont duré de 30 minutes à une heure. Ils ont été enregistrés et retranscrits. Afin d’exploiter au maximum l’opportunité du travail en groupe (3 personnes) et dans le but de tenter une expérience méthodologique, chaque membre a procédé à une analyse différente. Notre grille d’entretien26 ayant été construite selon trois thématiques (les représentations de la qualité, les changements de représentations, les représentations des soins infirmiers), une première analyse a consisté à mesurer la quantité de données récoltées par question, puis par thématique, pour pouvoir les comparer. L’unité de numérotation est ici la ligne. Le résultat de l’analyse est un tableau chiffré. La deuxième analyse est une analyse de contenu d’exploration non dirigée. L’unité de numérotation est alors le thème, « fragment significatif correspondant à l’idée que recouvre une des catégories » 27. Le résultat de l’analyse est un tableau à double entrée comportant en abscisse les thèmes évoqués et en ordonnée les six personnes interrogées. La troisième analyse est une analyse de contenu d’exploration dirigée28 à partir du cadre de référence des représentations sociales et de l’élaboration de catégories. Dans les analyses 2 et 3, l’approche, bien qu’également quantifiée (nombre de catégories ou de thèmes récurrents), est résolument qualitative29. Puis, nous avons cherché les points communs que nous avons interprétés, étant entendu que si trois analyses différentes amènent un même résultat, il s’agit d’éléments significatifs.

4 - LA MÉTHODOLOGIE
Nous avons mené six entretiens semi-directifs afin de recueillir les représentations des cadres sur les soins infirmiers et sur les changements induits par la qualité. La grille d’entretien a été construite en s’inspirant de l’approche psychosociologique des représentations et en particulier en se référant à MOSCOVICI25. Nous nous intéressons ici au discours individuel, mais résul24 25

ICS (Infirmier chef de secteur). Le secteur comporte plus d’un service. MOSCOVICI définit les représentations comme étant « des systèmes de valeurs, des idées, et des pratiques dont la fonction est double : en premier lieu, établir un ordre qui permettra aux individus de s’orienter et de maîtriser leur environnement matériel, ensuite faciliter la communication entre les membres d’une communauté en leur procurant un code pour désigner et classifier les différents aspects de leur monde et de leur histoire individuelle et de groupe ». JODELET (D.), [sous la direction de] – Les représentations sociales, Paris : PUF, 1989, p. 10. 26 Annexe I 27 GRAWITZ (M) – Méthodes des sciences sociales, Paris, Dalloz, 11ème éd., p. 625. 28 La deuxième analyse ne procède pas en vérification d’hypothèses, mais en cherchant au contraire à « faire apparaître les variables et les facteurs d’influence ignorés ». Ce choix permet d’explorer des catégories auxquelles nous n’avions pas pensé. La troisième s’appuie sur des catégories prédéfinies issues de la définition des représentations retenues. GRAWITZ (M.) – ibid. p. 608. 29 Bien qu’il soit parfois arbitraire de distinguer le quantitatif du qualitatif (BRADET (J.) – Faut-il encore parler d’approche qualitative et d’approche quantitative, in Recherche et applications en marketing, vol III, N° 1/88, pp. 76-89), l’étude menée s’apparente à une recherche qualitative pour les raisons suivantes : – la méthode s’est construite avec l’objet – le processus n’a pas été linéaire – le modèle d’analyse a émergé à la suite des réponses des entretiens. Cf cours de Serge TOMAMICHEL, Cours Ingénierie de la recherche appliquée, Université de Chambéry, le 24 mars 2003.

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5 - L’ANALYSE
Nous présentons ici les principaux résultats de nos trois analyses.
70 Nombre de thèmes 60 50 40 30 20 10 0

Figure 1 Avantages et limites de la qualité pour les trois instances

5.1. L’analyse numérique proportionnelle
Cette analyse montre que le volume des réponses diffère selon les thématiques abordées : – les représentations de la qualité (506 lignes) – les changements de représentations (546 lignes) – les représentations des soins infirmiers (306 lignes). A l’analyse, les contenus regroupés sous la thématique des soins infirmiers comprennent le plus de ruptures, d’hésitations et de phrases non terminées.

Hôpital

Soins infirmiers Instances

Patients

Avantages de la qualité

Limites de la qualité

Selon les cadres, le patient n’aura que des avantages à recevoir de la qualité (7 thèmes) et aucune limite ne leur sera imposée. Une lecture verticale du tableau à double entrée construit lors de l’analyse nous indique que le responsable qualité évoque le plus grand nombre de thèmes au sujet de l’organisation (27), alors que les cinq autres en évoquent 40. Trois cadres évoquent la qualité comme un moyen d’améliorer la communication, certains comme un moment d’échanges, de dialogue et de partage. L’interdisciplinarité des groupes de travail, un des invariants de la gestion de la qualité30, n’est pas évoquée, ni comme un avantage, ni comme un frein. Par contre, la découverte des processus transversaux de l’hôpital semble être un des grands atouts de la démarche en cours. La récolte des procédures n’est pas vue comme une contrainte ennuyeuse, mais comme un moyen de mettre en valeur l’institution : l’hôpital va être passé «au scanner de la qualité». La procédure est parée de nombreux avantages, tels que la définition de la responsabilité, la régulation des conflits, une possibilité d’ouverture. L’espoir que «tout» soit résolu par la gestion de la qualité est partagé par la plupart des cadres. En effet, le découpage de toute l’activité de l’hôpital en procédures ne heurte pas les personnes interrogées. Pourtant, les systèmes de soins sont complexes et ne peuvent s’appréhender par un simple découpage des tâches. Cette complexité doit être étudiée en fonction des processus en cours dans l’institution et la notion d’apprentissage en boucle doit être intégrée par tous les acteurs31.

5.2. L’analyse d’exploration non dirigée
Cette analyse a permis de déterminer un certain nombre de catégories, issues du regroupement de thèmes évoqués par les personnes interrogées. Ces catégories sont : les avantages de la qualité pour les trois instances que sont les soins infirmiers, l’hôpital et les patients, les limites de la qualité pour ces trois mêmes instances. Les autres catégories sont : les soins de qualité, la participation à la cellule qualité, les représentations des soins infirmiers et le rôle du cadre infirmier. 5.2.1. Les avantages et les limites de la qualité Le nombre total de thèmes évoqués comme des limites pour les trois instances est beaucoup moins nombreux (37) que les avantages (111). La répartition est inégale et décroissante entre les trois instances que sont l’hôpital, les soins infirmiers et le patient. L’hôpital est l’instance qui aurait le plus d’avantages à attendre de la qualité (67 thèmes), viennent ensuite les soins infirmiers (37 thèmes) et enfin les patients (7 thèmes). Les limites sont également plus importantes pour l’hôpital (31 thèmes) que pour les soins infirmiers (6 thèmes).
30 31

CARIA (A.).- op. cit. WASSERFALLEN (J.-B.) - Les aspects coût-bénéfice de la qualité, y a-t-il un retour sur investissement ? in Revue médicale de la Suisse romande, 2001, N°121, pp 827-830.

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Les soins infirmiers auraient de nombreux avantages à retirer de la gestion de la qualité (37 thèmes) ; cinq personnes pensent que la satisfaction du personnel est un indicateur de qualité. Trois personnes sont particulièrement prolixes à ce sujet, dont le responsable qualité. Les avantages perçus sont nombreux et hétéroclites (défense de la profession, augmentation du personnel, amélioration du côté relationnel). Par contre, les patients ont peu d’avantages à retirer de la gestion de la qualité (7 thèmes). Deux personnes pensent que la gestion de la qualité va apporter une meilleure prise en charge des patients. Les cadres ne voient pas la démarche en cours comme un processus orienté prioritairement vers le patient client, mais plutôt comme un moyen de contrôler encore mieux tout ce qui se passe. Le patient client est d’ailleurs assez flou : peu d’exemples sont donnés, aucun ne concerne la fin de vie ou les maladies chroniques. La limite principale à la gestion de la qualité est l’importance des moyens nécessaires à la réalisation de la démarche (4 personnes). Dans cette catégorie, une personne évoque 13 thèmes sur un total de 37. Elle craint en particulier la normalisation, elle évoque le risque de s’enfoncer dans mille procédures et finit par dire que « l’essentiel échappe à la qualité ». Or, que ce soient les ouvrages présentant ses mérites ou les articles critiquant des démarches terminées ou en cours, tous s’accordent à définir un certain nombre de pré requis32 sans lesquels la gestion de la qualité est vouée à l’échec, nous citerons ici la compatibilité entre les valeurs de la qualité et les valeurs de l’entreprise et un degré avancé d’intégration des composantes de l’organisation. Ces deux éléments n’émergent pas du discours des cadres. 5.2.2. Les soins de qualité Deux thèmes sont cités par trois personnes : la réponse aux besoins de façon harmonieuse et la satisfaction de la famille. Plusieurs thèmes sont cités par deux personnes, qui sont de différents ordres, c’est-à-dire une condition (formation du personnel), des actes (accueil du patient, soins globaux avec du temps, écoute) et un résultat (la satisfaction du patient). Les cadres évoquent des indicateurs permettant de repérer la qualité, en particulier la satisfaction du patient et de la famille. Ils
32 33

semblent peu informés sur les débats en cours au sujet de la qualité, dans la région considérée33. Les professionnels se disent en effet très impliqués dans la défense de la qualité des soins, qu’ils ont d’ailleurs toujours assurée selon eux. 5.2.3. La participation à la cellule qualité Dans notre guide d’entretien, nous avons évoqué la participation à la cellule qualité, sans poser de questions directes à ce sujet. Nous avions postulé que la participation signifiait de fait une adhésion aux valeurs de la qualité. Quatre personnes mentionnent leur participation et sont unanimes à dire qu’elles ne connaissaient pas « les tenants et les aboutissants » de la démarche. Deux personnes ne comprennent pas les critères d’évaluation des procédures, deux ne comprennent pas la méthode. Deux disent qu’elles ont été obligées de participer. Deux personnes auraient aimé être mieux informées. Une mentionne que tout va très vite et qu’il faut participer à toutes les réunions, sous peine de ne plus pouvoir suivre. Sur 18 thèmes repérés, une personne à elle seule en évoque 8. Les cadres ne sont pas les « énonciateurs » des valeurs de la qualité, que ce soient le contrôle, l’assurance, l’amélioration continue, la gestion intégrale, la qualité totale, l’évaluation ou l’excellence. Ils évoquent en effet certaines de ces valeurs, mais il ne s’agit pas d’un discours construit, destiné à convaincre et à motiver leurs subordonnées. Ils disent d’ailleurs être inquiets des moyens nécessaires à la réalisation de la démarche. Ils ne sont pas conscients que la qualité « n’est pas produite dans les ateliers ou les usines, mais dans les états-majors des entreprises » 34. 5.2.4. Les représentations des soins infirmiers La lecture horizontale montre que seuls cinq thèmes sont cités par plus d’une personne. Il n’y a donc pas une unité de langage dans le discours sur les soins infirmiers. Ces thèmes sont : - la communication (3 personnes), - la réponse aux besoins (3 personnes), - la mention des actes médicodélégués (2 personnes), - la toilette (2 personnes), - la tradition orale (2 personnes). La lecture verticale montre une grande disparité dans le nombre de thèmes évoqués, qui vont de 18 à 2. Seul le

CARIA (A.) - op. cit. BURNAND (B.), SCHERER (F.), CATHIENI (F.), VADER (J.-P.), PACCAUD (F.) - Évaluation de l’impact du système de santé sur la qualité des soins dans le canton du Valais. Une analyse exploratoire. Août 1999, Mandat du Département de la Santé, des Affaires sociales et de l’Énergie du canton du Valais. 34 CARIA (A.) – op. cit.

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responsable qualité évoque tous les aspects de la représentation des soins infirmiers. Il n’y a donc pas un discours managérial au sujet des soins infirmiers. La philosophie de soins officielle de l’hôpital, inspirée de Virginia Henderson, apparaît à travers la mention de réponse aux besoins, mais elle n’est pas développée, exploitée, transmise. Bien que les valeurs institutionnelles soient inscrites dans un document intitulé «Philosophie des soins» et distribué à tout le personnel, elles sont peu mises en avant et défendues. 5.2.5. Le rôle du cadre infirmier Nous avions postulé que les cadres étaient les porteurs des valeurs des soins infirmiers, de la philosophie des soins. Les personnes interrogées ont mentionné leur rôle, en filigrane et en 22 éléments. La lecture verticale montre que les thèmes sont évoqués par tous les cadres, de manière équilibrée. Deux thèmes sont évoqués par deux personnes : la supervision des équipes et le fait d’avoir précédé la qualité avec des projets qui s’en approchent (création de protocoles, tri aux urgences). Rien n’est dit sur la collaboration des subordonnés à cette récolte et sur leur mobilisation à ce stade. L’aspect participatif de la démarche n’est pas mis en avant. Pourtant, les professionnels de la région35 se montrent en général méfiants envers les démarches qualité qu’ils pensent être surtout motivées par un souci financier. Ils relèvent également que les démarches déjà entreprises ne les ont pas suffisamment considérés comme des partenaires. Le souci évoqué par les cadres est l’impossibilité de remplir le mandat imposé par le responsable qualité du fait de la surcharge de travail. Les cadres perçoivent très bien les risques d’épuisement à long terme de la démarche, ils mesurent l’investissement requis et se soucient d’un «répondant qualité» qui éviterait un «exercice managérial sans lendemain» 36. Nous retenons que notre postulat au sujet des cadres n’est pas valide : rien dans leurs discours ne montre une défense des valeurs des soins. Les représentations des soins infirmiers ne sont pas le reflet d’une culture d’entreprise. La charte de l’hôpital n’est jamais mentionnée pour souligner un propos. Les cadres voient peu de limites et plutôt des avantages à la gestion de la qualité. Ils la connaissent mal, mais ils pensent qu’elle va résoudre tous les problèmes, problèmes qu’ils peinent à décrire. Ils n’ont pas une vision globale et commune de leur hôpital, hormis le responsable qualité. Ils ne se perçoivent pas comme un des éléments clefs de la mobilisation du personnel ni comme élément pouvant influencer le déroulement de la démarche.
35 36

5.3. L’analyse d’exploration dirigée
Nous allons maintenant décrire l’analyse d’exploration dirigée, qui présente les résultats, par question, suivant la logique de la trame d’entretien. 5.3.1. Les représentations sociales de la qualité Qu’est-ce que la qualité pour vous, comment la voyez-vous dans votre pratique quotidienne ? À cette première question, la majorité des réponses (13) recouvre les notions d’organisation du travail. Ainsi, le résultat est visible, prouvé par la satisfaction de la clientèle : patients et soignants (5), l’organisation de l’entreprise est améliorée : contrôle, tri, efficience (5), la tâche est conforme (3). Les soins définis de qualité sont minoritaires (2). Les 4 derniers items se distribuent entre : – les contraintes extérieures (LAMal, règles imposées) (2) – le manque de moyen (1) – le rôle central de la responsable qualité (1). La qualité ici est majoritairement pensée sous les angles – structure – processus – résultat - sans pour autant que ces trois éléments ne soient simultanément présents, « la qualité c’est une manière d’évaluer les soins et les prestations » ou « c’est une façon de voir ce que l’on fait, de voir où va l’argent », « un système organisationnel qui a comme but après de répondre quand même aux besoins des clients ». Les exemples de soins de qualité sont rarement évoqués, « l’infirmière a le temps de prendre en charge globalement le patient, depuis les soins de base jusqu’au bout de la relation ». À la deuxième question sur le même thème, à savoir : qu’est-ce qui ne serait pas de la qualité selon vous ?, les cadres répondent que la non qualité est attribuable aux manques de personnel (3), qu’elle est visible dans les résultats (3) ou les dysfonctionnements (2), qu’elle peut être relative à la non-conformité de la tâche (2). Le manque de moyens est aussi relevé (1). À l’addition des items, c’est l’organisation qui révèle la non qualité. Quand le patient apparaît, il est l’objectif de la procédure ou il est au bout de la chaîne argumentaire, la non qualité « c’est les erreurs, tous les dysfonctionnements, en finalité, c’est le patient qui s’en ressent ». Nous pouvons classer les réponses de la troisième question des représentations de la qualité : quelles sont les qualités de la démarche qualité ?, sous forme : – de résultats à court terme (5) (le fonctionnement et les procédures vont se simplifier) – de constats posés (3) (une

BURNAND (B.) et al. – op. cit. LOZEAU (D.) – op. cit.

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organisation cloisonnée, des pratiques non homogènes, un manque de procédures) – de vision de l’entreprise (3) (une politique institutionnelle transparente et efficiente). Les 4 derniers items se distribuent sous l’angle des conditions : comprendre la démarche (2) et avoir plus de temps (2). Le processus d’argumentation est intégré à la logique de la gestion de la qualité ; les constats posés le sont également, ce qui renforce l’impression d’un discours clos et auto justifié, « la qualité, c’est de savoir qui fait quoi, dans quel temps, avec qui, quoi et comment ». 5.3.2. Les changements attendus Qu’est-ce que vous attendez de la qualité et qu’est-ce qui va changer en premier ? Les changements attendus sont, d’une part, chez les professionnels (4) (décloisonner les secteurs – bien exécuter son travail – rationaliser la pratique jusque-là basée sur la bonne volonté – délimiter la tâche) et, d’autre part pour la profession (3) (défendre et prouver – améliorer l’image – délimiter le champ). Le deuxième groupe de réponses se partagent entre l’organisation du travail (3) (recenser les lacunes et manques – gérer les risques globalement – inventorier les procédures pour uniformiser) et les impacts positifs sur le travail au quotidien (3) (gagner du temps – utiliser les traces écrites immédiatement disponibles – résoudre les problèmes). Le patient est également nommé (3) (plus d’autonomie et une relation améliorée – une meilleure prise en charge). Les 2 derniers items constatent pour le premier que le changement est obligatoire puisque l’exigence est externe et affirme pour le second que le crible de la qualité reflète la réalité. Ici, comme précédemment, quand le patient apparaît, les items le concernant sont minoritaires. Les réponses sur les représentations de la qualité (premier groupe de questions) identifient la qualité principalement dans l’organisation alors qu’ici les changements sont attendus prioritairement chez les professionnels des soins, « j’ai fait tout ce que j’avais à faire et je l’ai bien fait ou du mieux possible » ou pour la profession, la gestion de la qualité « clarifie la pratique de l’infirmière, elle permet aux infirmières de défendre la profession ». Un dilemme se situe dans le premier groupe de réponses, à savoir que le décloisonnement entre divers professionnels est souhaité mais l’objectif reste la délimitation du champ professionnel infirmier. Pour la deuxième question : qu’est-ce qui vous a le plus surpris depuis que vous participez à la cellule qualité ?, les réponses s’orientent clairement du côté de l’organisation du travail (10), précisément dans la mise à jour des structures et des documents afin d’éviter les dysfonctionnements (5) et dans le fait de mettre de l’ordre (5), c’est-à-dire, trier et uniformiser. Les finalités

de la démarche quand elles sont évoquées le sont par le responsable qualité. Elles sont alors connues (2) (efficience des outils, le personnel vu comme une ressource). Deux personnes disent pour leur part, ne pas les connaître (2). Les 4 autres items signalent : – une participation plus active à la cellule qualité depuis que le travail s’est simplifié – le rôle essentiel du responsable qualité – le changement de représentation de la culture infirmière (la multitude des documents invalide l’idée d’une culture orale) – la surcharge de travail occasionnée par la démarche. La mise à jour et la mise en ordre sont souhaitées, par contre les finalités peu ou pas évoquées, « c’est un énorme travail de regrouper les documents, les check-lists qu’on a dans nos tiroirs ». Les procédures uniformisées semblent pouvoir éviter les dysfonctionnements que des documents multiples n’ont pas réglé. Pourtant, comme dit plus haut, les changements sont attendus prioritairement chez les professionnels. Troisièmement, nous posions la question suivante : qu’est-ce qui vous ferait renoncer à votre engagement dans la cellule qualité ? Les réponses des cadres se sont distribuées comme suit : – le manque de temps (4) – la démarche sans vrais changements à la clé (3) – la lourdeur de la démarche (2) – le manque de moyens (2). Le responsable qualité souligne la nécessité d’être soutenu par la direction (1). Une personne relève une difficulté d’organisation personnelle. Les changements de fond sont espérés bien que les finalités puissent rester globalement inconnues, celle de la certification seule paraît ici insuffisante aux cadres, « créer des documents pour faire des documents qui ne servent à rien ». La dynamique du changement est relevée à plusieurs reprises, mais elle se fige dans la procédure (homogène et uniforme). La seule dynamique possible paraît être celle de la dynamique, ceci dans un temps qui manque. À la question quatre : qu’est-ce qui vous a décidé à entrer dans la cellule qualité ?, les cadres notent la cohérence de la démarche (3) et la résolution de problèmes organisationnels (2). L’obligation de participer est également avancée (2), ainsi que la défense de la profession (1). La forte motivation du responsable qualité est signalée (1), puis les bénéfices potentiels (1). Si les changements attendus (au niveau des professionnels, de la profession, de l’organisation) sont nombreux à la première question, ici on ne retrouve pas le même phénomène, « arriver à une certaine forme d’uniformisation », « avoir une vision globale de l’institution ». En outre, les patients ne sont pas nommés. Ces deux aspects laissent à penser que la motivation des cadres est relative et que le patient n’est pas leur première priorité.

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Les réponses à la cinquième question : est-ce qu’on aurait pu faire autre chose que la qualité pour résoudre vos problèmes ? se distribuent comme suit : – la gestion de la qualité (4) – d’autres méthodes de management (3). Trois personnes relèvent que les changements sont contraints (3 dont 2 avec un effet positif) et qu’il faut plus de moyens (3) (temps, matériel, l’intérêt ne suffit pas). Le contexte de rationalisation est relevé (1). Le management règle les problèmes, y compris les problèmes de communication. Le contexte est difficile, la gestion de la qualité est investie comme potentiellement capable de résoudre les difficultés, « la qualité permet de par la méthodologie de voir comment on aborde les problèmes, de mettre le doigt dessus ». Les alternatives au management ne sont pas évoquées. 5.3.3. Les représentations sociales des soins infirmiers Les réponses des cadres à la première question : soignez-vous de la même façon depuis que vous participez à ce groupe ?, n’indiquent aucun changement au niveau des soins (5) : la qualité est la même (1) – les valeurs sont déjà présentes (1) – pas de changement (1) – pas de différence (1) – les aptitudes sont intrinsèques à la personne (1). Quand les changements apparaissent (5), ils sont qualifiés de « certains » (1), ils concernent la gestion des risques (1) et du personnel (1), l’organisation (procès-verbal, cahiers des charges) (1), l’enseignement aux patients (1). Concernant les soins, il n’y a pas de changement, à part l’enseignement relevé une fois. Les modifications intéressent l’organisation du travail, « je soigne ou je fais soigner la même chose, je suis plus attentif quand je prends un PV de noter la date, ce genre de chose », « les qualités qu’on a pour soigner, elles sont en nous ». Il n’y a pas d’argumentation à partir des connaissances professionnelles. La deuxième question est composée de deux sous questions : c’est quoi les soins infirmiers pour vous ? c’est quoi bien soigner ? À la première partie de la question, les cadres définissent les soins infirmiers comme : – n’ayant pas de spécificité (4) – étant un rôle délégué (3) ou propre (2) et pour lesquels, – il faut des connaissances (1). Bien soigner correspond alors à : – répondre aux besoins (4), sans détailler ceux-ci – mesurer des résultats (2) – avoir des aptitudes (2) – faire un suivi (2) – mettre le patient au centre (2). Les soins infirmiers sont définis « en creux », par exclusion. Ils ne sont ni une discipline, ni des compétences, ni des théories de soins, ni un processus de soins ou un projet de soins, « c’est le com-

plémentaire de tout », « c’est un peu ce qu’il reste du psychosocial ». Quand les concepts comme la permanence, la proximité, l’intimité sont nommés (1), ils le sont pour souligner la non spécificité des soins infirmiers. En rien, ils ne sont considérés comme constitutifs de la discipline. Quand le rôle propre est mentionné, c’est un champ à définir ou à développer. Bien soigner n’apporte pas plus d’éléments sur la spécificité des soins, « bien soigner, c’est répondre aux besoins du patient et qu’il y ait un suivi à la sortie de l’hôpital », « l’écoute, la patience, le charisme », « répondre aussi aux demandes implicites des patients », « c’est un patient qui est satisfait, s’il ne peut pas s’exprimer, on va regarder les indicateurs ». Cet état de fait révèle peut-être aussi la distance des cadres avec les soins directs aux patients. 5.3.4. Remarques des personnes interviewées En fin d’entretien, nous avons sollicité chaque personne pour des remarques ou compléments. Sur un spectre allant de tout à rien, nous pourrions positionner leurs propos comme suit : – la gestion de la qualité va tout résoudre (1) – la gestion de la qualité ne va rien résoudre (2) – les résultats se verront peut-être à l’usage (3). Une personne confirme positivement dans ses remarques son entretien, il s’agit du responsable qualité. Par contre, deux personnes invalident leurs entretiens en disqualifiant clairement la gestion de la qualité en fin d’interview. Trois personnes confirment leurs entretiens en restant mitigées dans leurs remarques quant aux potentialités effectives de la gestion de la qualité.

6 - DISCUSSION
Nous retiendrons ici deux éléments particulièrement significatifs qui se dégagent des résultats et qui sont communs aux trois analyses effectuées. D’une part, l’absence de conception des soins infirmiers véhiculée par les cadres supérieurs interviewés et, d’autre part, l’importance accordée à la gestion de la qualité dans le but d’améliorer l’organisation du travail.

6.1. L’absence de conception des soins en est une
Les réponses des cadres concernant les soins infirmiers et le fait de « bien soigner » se rejoignent globalement

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sur deux points, à savoir l’absence de spécificité de la discipline et le pragmatisme comme outil théorique prioritaire. Tenter de répondre à la question de la spécificité des soins infirmiers exige que l’on s’attarde notamment sur la nature des pratiques soignantes. Pour COLLIÈRE, prendre soin de la vie fonde l’origine de toutes les cultures37. Autour de cet axe fondamental se sont organisées des façons de faire inspirées de croyances et génératrices de mode d’organisation sociale. Soigner est un acte de vie individuel et/ou de réciprocité que tout individu est amené à donner aux personnes qui ont besoin d’aide pour assumer la satisfaction de leurs besoins vitaux. Cependant, COLLIÈRE affirme que les soins sont le propre de chacun. Il existe un savoir-faire, lié notamment aux grands passages de la vie et relevant de la fonction infirmière, mais qui ne s’apparente pas à une discipline spécifique. Pourtant, si COLLIÈRE défend une approche qu’elle qualifie de non spécifique, son modèle s’inspire, d’une part, des pratiques soignantes parfois ancestrales et, d’autre part, de l’anthropologie structuraliste. Elle postule que « toute situation de soins est en soi une situation anthropologique » 38. C’est à l’infirmière de comprendre comment se structure une situation socioculturelle afin de dégager les liens de signification39 pour la personne soignée. Par définition, l’infirmière devient la traductrice d’une situation singulière. NADOT40 prend lui aussi comme objet empirique les pratiques soignantes traditionnelles. À la question de savoir en quoi les soins infirmiers sont «infirmiers», l’auteur démontre, sur la base de l’histoire des pratiques hospitalières, qu’il existe bien des savoirs fondateurs des pratiques soignantes. De ce fait, les soins dits «infirmiers» le sont par nature. Ainsi, ils peuvent donner naissance à la discipline infirmière que NADOT appelle la médiologie de la santé. La médiologue de santé occupe une position centrale, au carrefour de trois champs régis par des logiques et des systèmes de valeurs distincts : l’ordre institutionnel, l’ordre médical, l’ordre soignant non médical.
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Le système culturel 1 (SC1), issu de l’ordre institutionnel, comprend les services rendus à l’institution et donc au système de santé. Le système culturel 2 (SC2), résultant de l’ordre médical, recouvre les services rendus au médecin, généralement nommés « actes délégués ». Le système culturel 3 (SC3), produit par l’ordre soignant non médical, correspond aux services rendus au patient comme : la pratique de l’intimité (proximité, confidence), la gestion d’effets personnels, la gestion de l’environnement de vie, la prise en compte des imprévus liés aux manifestations humaines, l’atténuation des manifestations adverses qui affectent la vie, etc… L’infirmière peut être considérée comme l’intermédiaire culturel des trois systèmes. Quel que soit l’acte posé, il n’appartient pas d’emblée à un de ces trois ordres culturels mais c’est la finalité poursuivie qui l’attribue. Les postulats que nous retiendrons de ces deux positions théoriques sont : - la singularité irréductible et essentielle des situations et des demandes explicites et implicites des personnes soignées – la pratique sensée d’un acteur professionnel capable de justifier des pratiques différenciées. Ainsi à l’encontre de CLAVERANNE et al41, nous ne considérerons pas que les cadres infirmiers aient un discours professionnel spécifique sur la seule base de termes tels que «répondre aux besoins» ou «mesurer les résultats». Il serait facile de justifier la non spécificité des soins par le manque de bases conceptuelles des personnes interviewées. À y regarder de plus près, leurs réponses font bien appel à un modèle théorique, le pragmatisme42. Compris ici dans son cadre le plus strict, une idée ne vaut que par la prévision de ses conséquences pratiques. Le vrai est ce qui réussit. L’instrumentalisme développé dans la plupart des théories de soins ou des processus de résolution de problèmes utilisés par les infirmières s’inscrit dans cette mouvance théorique. Les pratiques orientées par projet le sont également. Pour repérer la genèse de cette position théorique dans les soins infirmiers, il faut ici faire un rapide détour par l’histoire récente de la discipline. Comme le souligne FORNEROD43, sur le plan épistémologique, les théo-

COLLIERE (M.-F.) – Soigner… le premier art de la vie, Paris, InterÉditions, 1996 Ibid., p. 142. 39 ibid., p. 143. 40 NADOT (M.) – op. cit. 41 CLAVERANNE (J.-P.) et al. – op. cit. 42 KUNZMANN (P.), BURKARD (F.-P.), WIEDMANN (F.) – Atlas de la philosophie, Paris, La pochothèque, Librairie Générale Française, 1993, p. 173. Le contenu de signification d’un concept consiste dans ses conséquences d’action pensable. Cette définition est celle de Peirce, le fondateur du pragmatisme. 43 FORNEROD (P.) – La cognition en situation dynamique, document mémoire, 2003, pp. 25-41.

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ries de soins infirmiers44, datant pour les premières des années 50 jusqu’à celles des années 80, ont principalement deux sources d’influence : la culture scientifique de ces années-là, y compris celle des sciences humaines et la culture médicale qui ont en commun leur appartenance à la science dite classique. Cette approche est premièrement disjonctive. Elle se base sur la séparation sujet – objet et se réclame de l’objectivité de l’observation. Une deuxième caractéristique est le morcellement de l’objet, sa compréhension dépend de sa division en plusieurs parties. Toutes les théories de soins infirmiers sont sous-tendues de loin ou de près par cette position scientifique analytique. La méthode de résolution de problème aboutissant aux diagnostics infirmiers suit également les mêmes principes. Elle est dissociative et découpe l’objet en parts dont les relations causales n’ont de scientifiques que le nom. En effet, la logique de la méthode de résolution de problème n’est pas scientifique mais technique : chaque problème a une solution, la logique est à court terme. Ces théories ont selon FORNEROD d’autres conséquences fortes. Elles sont, d’une part, atemporelles, puisque l’individu n’est pas replacé dans le temps, le sien et le temps culturel dont il émane. D’autre part, la notion d’évolution est le plus souvent absente, l’individu étant pensé sur un mode réactif. De fait, elles ne soulignent pas la capacité d’autonomie de l’être humain à fonctionner sur un mode anticipatif. FORNEROD relève encore, à juste titre, que ces théories sont élaborées sur un mode prescriptif, ainsi les modèles ne disent pas ce que sont les soins infirmiers mais ce qu’ils devraient être. D’évidences descriptives, les termes tels que «approche globale » ou « maintien de l’autonomie » par exemple deviennent des légitimités prescriptives et idéologiques. Pour WINDISCH45, il n’existe pas de parlers logiques ou illogiques, savants ou simplistes, mais ils sont chaque fois le fruit de logiques différentes et de complexité égale. Le langage en usage a pour caractéristique forte l’aspect indissociable de la forme et du

contenu. À ce titre, il rejoint la notion de biais cognitifs que l’on retrouve dans la théorie des représentations sociales. Les personnes ne pensent pas « simplement faux », mais ils inscrivent leurs discours dans des conditions sociales de production de ceux-ci. Ainsi, si les représentations sociales sont des croyances, connaissances et opinions produites socialement et partagées par un groupe sur un objet social, elles résultent pour cela de deux processus, l’objectivation et l’ancrage46. L’information est filtrée. Elle est décontextualisée pour en retenir les éléments proches des valeurs du groupe et ainsi en assurer la cohérence. Sur la base de ces éléments, le noyau figuratif de la représentation est renforcé et stable. L’ancrage va alors permettre d’intégrer le nouveau à l’ancien qui préexiste. Il est alors facile d’imaginer que sur la base d’un noyau figuratif de type pragmatique, la gestion de la qualité n’a aucune peine à s’ancrer. Partant d’un principe linéaire de résolution de problème, elle participe de la même logique47. Nous aborderons le deuxième axe de la discussion par le biais du travail à l’hôpital, à savoir si les représentations de la qualité peuvent rendre compte de la complexité des situations rencontrées.

6.2. Mesurer la tâche ou se mesurer à la tâche
Si les discours des cadres ne décrivent bien sûr pas l’entièreté des situations hospitalières, nous l’avons vu, ils donnent néanmoins une vision qu’il convient d’interroger. Les notions de dysfonctionnement, d’erreur, de contrôle, de tri, de visibilité des résultats, sont autant d’éléments qui s’apparentent à une volonté de modéliser et de mettre à jour ce qui se fait. Bien que les finalités soient globalement absentes, les changements attendus par eux sont de cet ordre. Les objectifs d’efficience et de transparence devraient rendre visible le travail.

44Les théoriciennes des soins infirmiers élaborent des modèles de prise en soins dits spécifiques du rôle autonome de l’infirmière (non délégué par le médecin). Ces théories de soins ont donné lieu à des procédures de prise en soins basées pour la plupart sur la logique de résolution de problèmes. Pour KÉROUAC et al. il est possible de classer les théories de soins selon leurs bases philosophiques et scientifiques. Les auteurs déterminent six écoles : l’école des besoins (Henderson, Orem), l’école de l’interaction (Peplau, King), l’école des effets souhaités (Roy, Neuman), l’école de la promotion de la santé (Allen), l’école de l’être humain unitaire (Roppers, Parse), l’école du caring (Leininger, Watson). Selon ces auteurs, le savoir infirmier s’articule toujours autour des mêmes pôles : le soin, la personne, la santé et l’environnement, ceci depuis les précurseurs. Quelle que soit la théorie de soins défendue, ces axiomes de base sont présents. KEROUAC (S.) [sous la direction de] – La pensée infirmière, conceptions et stratégies, Laval, Études vivantes, 1994, pp 19-56. 45 ibid., p. 193. 46 GUIMELLI (C.) – La pensée sociale, PUF, Paris, 1999, pp. 63-78. 47 En 1966, Avedis Donabedian distingue les niveaux de la structure (ressources mobilisées), du processus (manière de faire le travail) et du résultat (produit final) pour mesurer la qualité des prestations sanitaires. La mesure de la qualité se joue entre ce qui est fait et ce qui aurait dû être fait (standards). On retrouve ici une logique linéaire présente notamment dans le processus de soins infirmiers.

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À la suite des travaux de LANZA et al.48, nous admettrons avec eux, que les procédures et autres formalisations de l’organisation du travail ne reflètent qu’une partie de celui-ci. Le concept d’articulation repris de l’interactionnisme social, postule trois niveaux49 dans le travail hospitalier. Le premier ou articulation de trajectoire couvre le temps de l’hospitalisation et est caractérisé par un arc de travail qui se déploie, pour tous les acteurs, autour d’une situation singulière. La deuxième articulation est qualifiée de structurante. C’est ici que prennent place les procédures, cahiers des charges, coordination et autres instruments visant à organiser tous les niveaux hiérarchiques du travail. L’articulation opérationnelle couvre elle tout le champ de l’imprévu, ceci malgré la présence des deux niveaux précédents. LANZA et al. démontre que le niveau opérationnel notamment devient de plus en plus complexe de par la masse des informations à traiter et l’augmentation des spécialités médicales qui multiplient les demandes et rendent les décisions plus aléatoires. Ceci permet d’affirmer à l’auteur que les imprévus et les constantes ruptures dans le travail infirmier, plus que des artéfacts à supprimer, sont constitutifs de ce même travail. Dès lors, imaginer que des démarches de standardisation telles que « dire ce que l’on fait et faire ce que l’on dit » puissent définir le travail hospitalier est tout simplement le réduire à son niveau structurel le plus limité. Accorder autant de poids aux démarches qualité, c’est nécessairement prendre le risque d’être encore une fois déçu parce que le « vrai » travail n’est pas celui que l’on mesure. Nous retrouvons dans le concept d’activité dirigée de CLOT cette dimension d’essentiellement imprévisible. Pour lui, « travailler c’est toujours se mesurer à une hétéronomie de l’objet et de la tâche » 50. Ainsi, comme le niveau d’articulation structurant, la procédure n’est pas le travail mais le résultat d’activités de gestion. Plus précisément, la tâche que l’auteur qualifie de « fixe » est issue des représentations qu’ont les managers de la réalité du travail et des travailleurs. Sous représentation, nous pouvons reprendre la définition51 de MOSCOVICI. Les valeurs, les pratiques et les idées sont incluses dans la description de la tâche, ceci ayant pour but de maîtriser et classifier le réel.
48 49

La procédure est le résultat d’une réduction de la réalité mais a également pour fonction une certaine économie psychique du travail à effectuer. Pour CLOT, les prescriptions sont des moyens du travail qui reflètent toujours et conjointement, les relations sociales qui fixent les conditions de travail. Dans le cadre de ces relations sociales, il réintroduit nécessairement la hiérarchie et les relations de subordination. La question de la hiérarchie n’a pas été abordée par les cadres interviewés. Selon AMOUROUS52, elle est pourtant indissociable du travail et du territoire, trois éléments de la structure ternaire dans laquelle se passent les échanges et les rites. La procédure, comprise comme tâche fixe, occulte le fait qu’elle reflète la délimitation de l’espace, la dynamique sociale et les rapports hiérarchiques. Elle sert de moyen d’échange dans un ensemble où elle n’a de sens que si elle est mise en relation avec toute la structure. Par contre, susceptible à elle seule de refléter le travail, elle assure principalement une stabilité sociale forte. Les réponses des cadres, largement connotées par une organisation optimale où l’efficacité serait mesurable, s’inscrivent bien dans des visions réductrices du travail. Les conditions de production des représentations53 nous informent à ce sujet. Premièrement, la dispersion de l’information. Les attentes des cadres concernant la mesure de la tâche pour faire reconnaître la profession, ceci sans tenir compte des finalités de la gestion de la qualité, participent de cette première condition. Deuxièmement, la focalisation. Chaque groupe social retient, en fonction de son histoire et de ses valeurs, les éléments qui réactivent ce à quoi il croit déjà. Ainsi la superposition du processus proposé par la gestion de la qualité ne remet pas en cause la linéarité du processus de soins déjà intégré. Enfin, dernière condition, la pression d’inférence. Le discours social dominant, l’obligation de la LAMal à l’introduction des démarches qualité à l’hôpital provoquent dans les discours des cadres des réaménagements de ce type. Les biais cognitifs repérés dans les propos ne sont pas à considérer comme des erreurs de raisonnement mais représentent une réponse « nécessaire » aux pressions sociales externes.

LANZA (D.) et al. – op. cit. Les notions de niveaux d’articulation du travail font référence aux travaux suivants : GROSJEAN (M.), LACOSTE (M.) – Communication et intelligence collective, le travail à l’hôpital, Paris, PUF, 1999. et STRAUSS (A.) – La trame de la négociation, textes réunis et présentés par I. Baszanger, Paris, L’Harmattan, 1992. 50 CLOT (Y.) – La fonction psychologique du travail, Paris, PUF, 1999, p. 96. 51 Se référer à la note 25 page 44 du présent article. 52 AMOUROUS (C.) – Des sociétés natives. Ordre, échanges et rites humains dans la vie institutionnelle, Paris, Meridens Klincksieck, 1995. 53 GUIMELLI (C.) – op. cit. pp. 69-71.

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7. RECOMMANDATIONS
Le travail de réflexion mené ici ne serait pas complet sans un effort d’élaboration de recommandations envers les membres de la cellule qualité. Mais avant de proposer quoi que ce soit, il convient de ne pas perdre de vue quelques éléments du contexte dans lequel s’est déroulée cette recherche. Nous n’avons en effet pas répondu à une demande émanant d’un terrain, mais nous avons cherché un lieu propice pour un recueil de données concernant la qualité. De plus, la gestion de la qualité actuellement en cours mobilise l’énergie des cadres infirmiers et de leurs subordonnés. Toute proposition mettant en cause la démarche ou la manière de remplir leur rôle serait à ce moment contre productive. Nous retiendrons parmi les éléments mis à jour par notre analyse, les attentes nombreuses et variées des cadres envers la qualité. Les instituts qui proposent d’accompagner les entreprises vers la certification mettent en avant deux éléments. D’une part, les bénéfices de la gestion de la qualité concerneraient tous les services et tous les acteurs et, d’autre part, la mobilisation de tout le personnel serait un prérequis indispensable. Tenant compte que c’est justement l’adhésion de tout le personnel qui est sous la responsabilité des managers, nous leur proposons de déterminer a priori les résultats attendus dans leur secteur, à la lumière des problèmes repérés. Nous pensons qu’il n’est pas trop tard pour entreprendre une action de ce type et que de plus, cela permettrait de mobiliser les infirmières autour d’un thème qui leur est cher et qui est celui de la qualité des soins qu’elles dispensent au lit du malade.

évoqués sont largement de type organisationnel et communicationnel. Pour répondre à cela, la gestion de la qualité, apparentée à d’autres démarches de management, est surinvestie au cours des entretiens. Outre le fait qu’elle résoudra les problèmes, elle devra également favoriser la reconnaissance de la profession. Les remarques en fin d’entretien laissent tout de même à penser que deux d’entre eux au moins relativisent clairement leurs propos, « le travail est ailleurs ». La standardisation des soins relève d’un objectif de gestion visant d’abord un principe d’économie. Ici, l’individu n’est pas au centre. Si les logiques théoriques qui sous-tendent les actions soignantes sont proches de celle de la qualité, il faut néanmoins y apporter une nuance. Dans le processus de soins infirmiers, la qualité des soins est conséquente de la pertinence de l’action posée dans une situation singulière. Dans un système standardisé, la qualité est donnée par une mesure externe, la satisfaction d’un client à un prix donné. La théorie de la connaissance s’inscrit dans la volonté de démontrer comment une parcelle de réel devient un objet pour un sujet. Les représentations sociales peuvent justement être qualifiées de sociales de par leur genèse, leur circulation et leur fonction54. Tantôt régies par les rapports humains, tantôt par le rapport à l’objet, les idées sont produites par le social et le construisent. Les soins infirmiers quand à eux sont une discipline de l’action55. Notion le plus souvent confondue avec la fabrication, elle s’identifie à un produit calibré et légitimé par le label du concret ou du tout « terrain ». La gestion de la qualité est une démarche de fabrication du réel et non pas d’action sur le réel. Elle vient à point combler le vide conceptuel avec le risque majeur d’annuler la singularité des personnes et des contextes, fondement des soins infirmiers. En conséquence et pour paraphraser KINZLER56, nous affirmerons que les soins infirmiers sont bien les soins infirmiers d’une société. Les soins n’ont pas à s’adapter, ils sont adaptés au milieu historique et social dont ils émanent mais qu’ils contribuent aussi à révéler.

8. CONCLUSION
Nous nous sommes intéressées aux discours de six cadres supérieurs infirmiers cherchant les relations entre la qualité et les soins infirmiers. Les problèmes

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JODELET (D). op cit. ARENDT (H.) – La crise de la culture, Paris, Folio essais, 1954-1972. L’auteur distingue l’action de la fabrication comme suit : « La fabrication se distingue de l’action en ce sens qu’elle a un commencement défini et une fin qui peut être fixée d’avance. L’action est en elle même complètement fugace ; elle ne laisse jamais un produit final derrière elle. Si jamais elle a des conséquences, celles-ci consistent en général en une nouvelle chaîne infinie d’événements dont l’acteur est tout à fait incapable de connaître ou de commander d’avance l’issue finale. Le plus qu’il puisse faire est d’imposer aux choses une certaine direction » p. 81. 56 A propos de l’école, tiré de KINZLER (C.) – École, in Encyclopédie philosophique universelle, Paris, Presse Universitaire de France, 1989, 3, pp. 725 – 730, p. 726.

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Livres méthodologiques
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Divers
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