Escarotoma. Las quemaduras profundas circunferenciales pueden producir un efecto de torniquete, por lo tanto requieren una vigilancia especial.

Las extremidades deben colocarse en posicin elevada y explorarse cada dos horas. El primer signo es el dolorintenso , en nios es muy difcil la evaluacin de pulsos distales y sobre todo enpresencia del edema propio del quemado. Ante la sospecha clnica se debe realizar laescarotoma.Este procedimiento se realiza sin anestesia en adultos, pero en nios siempre es mejorrealizarlo bajo anestesia general.Luego de la preparacin de la zona con una solucin antisptica, con bistur se abre laescara. Cada regin tiene sus detalles tcnicos, que deben ser conocidos plenamentepor el cirujano que la ejecuta. Una vez, se relajan los tejidos comprimidos, puedeproducirse un sangrado profuso que mejora mediante la compresin directa, elelectrocauterio, la ligadura de vasos visibles y la elevacin. En algunos casos esnecesario utilizar sustancias tpicas, como la aplicacin de compresas hmedasempapadas con adrenalina.Otras complicaciones por este procedimiento son: dao del tejido sano subyacente,introduccin de grmenes en la profundidad de la herida y lesin de estructurasnerviosas superficiales si no se aplican los detalles tcnicos Escarectoma .- La decisin de cuales son las heridas sobre las cuales se debe realizaruna escarectoma es muy fcil. Se debe efectuar en aquellas quemaduras que van atomar tres semanas o ms en curar. Siempre se sabe que la posibilidad de infeccin dela piel lesionada aumenta con el tiempo transcurrido desde la lesin, razn esta por lacual la escara debe de estirparse pronto.Escarectoma y escisin precoz.Esta se realiza antes de que comience a desarrollarse la fase de inflamacininfeccin ,( entre el 1 y el 5to da) perodo en el cual el desarrollo de una respuesta hipermica junto con un riesgo incrementado de infeccin llevan a un mayor sangrado y a unaposible bacterema durante el acto quirrgico.Est indicada en las quemaduras de tercer grado : quemaduras por gasolina, porcontacto, por llama, etc ; las quemaduras elctricas constituyen una excepcin, ya queel proceso de limitacin de la necrosis a nivel profundo es ms tardo. EscarotomiaLas escarotomias no se practican amenudo en el servicio de urgencias, peropueden ser necesarias en el paciente quemado en situacion critica antes de suingreso o traslado.

Indicaciones La reduccion de presion tisular o intratoracica elevada en presencia de:1,. Quemaduras de espesor completo de la circunferencia toracica que limitanmecanicamente y comprometen la respiracion.2.-Quemaduras electricas o de toda la circunferencia de las extremidades, quecausan perdida de los pulsos distales, trastornos del llenado capilar,parestesias o debilidad motora, cianosis de la piel distal no lesionadao unedema a tension con comportamientos musculares rigidos.3.Presion tisular superior a 30 mm de Hg, que indica la necesidad de unaescarotomia o una fasciotomia. Contraindicaciones y precauciones 1.- La incapacidad para realizar una escarotomia de urgencia puede dificultarla ventilacion del parenquima pulmonar, una perdida de la funcionneuromuscular o una lesion tisular isquemica.2.-Este procedimento puede generar una perdida importante de sangre en elpaciente, ya de por si predispuesto al shockhipovolemico o a trastornos de lacoagulacion.3.Estas nuevas heridas abiertas predisponen ulteriormente al paceinte a lainfeccion y a la sepsis.4.-Los tejidos subyacentes pueden daarse si los procedimientos se llevan acabo incorrectamente.5.- Si las presiones compartimentales no disminuyen tas la escarotomia, sedebe practicar fasciotomiaen el quirofano.6.-Una tecnica o localizaciones inadecuadas de las inciciones pueden lesionarlos nervios.7.-L a antibioticoterapia profilactica esta firmemente desaconsejada para evitarel desarrollo de cepas bacterianas resistentes.

INJERTO Es el traslado de una porcin de tejido vivo o no, desde su sitio de origen (zona dadora) a otra parte del cuerpo (zona receptora) con el fin de efectuar una reparacin. Bajo esta definicin se incluyen toda clase de injertos, pero se har referencia slo a los injertos tegumentarios, especficamente, a los injertos libres o inmediatos, con desconexin vascular brusca en donde la plasta a 5 das de evolucin

distancia se realiza por medio de un acto quirrgico. En los injertos libres se transplanta slo piel, pudiendo ser injerto de piel parcial o de piel total.

TIPOS DE INJERTO a) Definitivos: Autoinjertos: es un injerto en el que el donante es tambin receptor. Piel parcial: se consideran injertos insulares tipo Reverdin o superficial que constan de epidremis y de las capas ms superficiales de la dermis papilar (injertos dermoepidrmicos). Son denominados laminares, ya que su obtencin se realiza a travs de una navaja o dermtomo, en forma de lmina. Al practicar un injerto libre o inmediato, se aisla completamente del organismo una porcin de tejido tegumentario durante el tiempo operatorio (30 a 60 minutos). La nutricin del injerto queda interrumpida bruscamente, as como las conexiones de toda ndole: nerviosa, vasomotora, que regula la fisiologa hstica del transplante. La readaptacin y tambin nutricin del injerto ha de realizarse a expensas del nuevo lecho receptor. La serie de modificaciones estructurales que sufre el injerto antes de su completa readaptacin al medio que lo rodea, est superditado primordialmente a su revascularizaciun y a su inervacin ms o menos tardas. Piel total: contiene todas las capas de la epidermis y dermis, pero no las del tejido graso, que debe ser retirado para que no comprometa la vitalidad del injerto. La seleccin del rea dadora para el injerto de piel total depende de las caractersticas de la zona receptora. Cuanto ms cercana est de sta, el resultado ser ms esttico y funcional. b) Transitorios: Aloinjertos: es un injerto entre animales o seres humanos en el que el receptor tiene la misma composicin gentica del donante (gemelos idnticos). Homoinjertos: es un injerto entre individuos no genticamente relacionados de la misma especie. Heteroinjertos o xenoinjertos: es un injerto entre diferentes especies (cerdo)

PREPARACIN DE LA ZONA A INJERTAR Se realiza a travs de la eliminacin quirrgica de la escara, llamada escarectoma precoz, la cual puede ser tangencial o supra aponeurtica (facial). Si entre los 8 10 das, la escara no se ha desprendido como preparacin del lecho cruento para

el injerto, se recomienda la reseccin quirrgica. Lo ideal es que la injertacin se realice inmediatamente despus de la escarectoma, pero muchas veces debido al sangrado o a la evolucin trpida del nio, se injerta en un segundo acto quirrgico. Esto se presenta generalmente en nios hospitalizados y graves. PREPARACIN ZONA DADORA Se recomienda elegir la zona ms cercana a la lesin, especialmente extremidades, para dejar ambas lesiones en una sola localizacin y as facilitar la terapia de rahabilitacin (compresin). Previo a la intervencin se debe realizar aseo con povidona yodada espumante y agua. Luego cubrir con venda moltoprn para mantener aislada la zona dadora. CURACIN ZONA DE INJERTOS Objetivos: Favorecer la cicatrizacin de la zona injertada a travs de la adherencia y viabilidad del injerto. Controlar y prevenir la infeccin. Acciones: Revisar al 4 5 da post injerto. Retirar vendajes (tegaderm, jelonet ms moltoprn) Realizar aseo por arrastre mecnico con suero fisiolgico en forma suave, drenar las bulas. Revisar el injerto en cuanto a adherencia, presencia de exudado y signos de infeccin. Secar con apsito estril. Colocar nueva cobertura: - Si est seco y adherido: jelonet (tull) + gasa antiadherente + moltoprn de baja intensidad. - Si est suelto, con exudado o con signos de infeccin: bactigras o fucidn intertull + gasa antiadherente. Vendajes: venda moltoprn para fijar, inmovilizar e iniciar compresin suave. Revisar al 8 10 da nuevamente, realizando todas las acciones de la curacin. Retirar puntos si existen. Dejar expuesto. Iniciar compresin y rehabilitacin precoz.

CURACIN ZONA DADORA a) Curacin zona dadora de injerto piel parcial: Las zonas dadoras o lugares de toma, para los injertos de piel parcial son: extremidades superiores e inferiores, tronco y cuero cabelludo. Objetivos: Favorecer la cicatrizacin espontnea. Controlar y prevenir la infeccin. Acciones:

 Revisar al 4 5 da post operatorio. Revisar Tegaderm en cuanto a adherencia y presencia de alergia. Si el Tegaderm est suelto o corrido se debe retirar suavemente. Irrigar suavemente con suero fisiolgico. Secar cuidadosamente. Colocar nueva cobertura: - Si est seco y adherido: jelonet (tull) + gasa antiadherente + moltoprn de baja intensidad. - Si est con signos de infeccin: bactigras o fucidn intertull o dermabitico + gasa antiadherente. Cubrir y colocar vendaje con venda moltoprn para iniciar compresin suave. Controlar al 8 10 da siguiendo los mismos pasos anteriores, hasta que est sano. Dejar expuesto para bao diario. Iniciar compresin y rehabilitacin precoz. Si el Tegaderm est adherido: dejar al aire expuesto, para que el nio se pueda baar y asear. El Tegaderm caer por arrastre mecnico en los prximos das. b) Curacin zona dadora de injerto piel total o plastas: Las zonas dadoras o lugares de toma, para los injertos de piel total son: zona de mueca, inguinal y parte inferior del abdomen. Objetivos: Favorecer cierre espontneo. Controlar y prevenir infeccin. Acciones: Control al 6 7 da post operatorio. Retirar apsitos y coberturas protectoras (se dejan cintas de afrontamiento si tiene). Realizar aseo diario por arrastre mecnico (bao diario con ducha) y secar bien. Control al 10 12 da para retirar sutura. Compresin y rehabilitacin precoz.