RADICULOPATA POR HERNIA DISCAL CERVICAL Y LUMBAR Es la causa ms frecuente de dolor irradiado a una extremidad desde cuello y regin

n lumbar (Cervicobraquialgia, Lumbocitica). No suele haber antecedente traumtico. No es raro episodios previos de dolor con resolucin espontnea. Localizacin ms frecuente: Cervical C5-C6 y C6-C7, y Lumbar L4-L5 y L5-S1 El 70% de los adultos sufre dolor lumbar (Lumbalgia) en algn momento de su vida, pero slo el 1-2% de stos es causado por una hernia discal.

RADICULOPATA POR HERNIA DE DISCO CERVICAL Y LUMBAR Sntomas y signos: 1-Dolor -Cervical: inicialmente cuello y posterior irradiacin a hombro y brazo -Lumbar: de inicio en regin lumbar, gradual a veces intermitente, con posterior extremidad inferior. -Irradia en trayecto de raz nerviosa. -Aumenta con maniobras de Valsalva (tos, estornudo, esfuerzo de defecacin) y ejercicio. Mejora con reposo en decbito -Aumenta con maniobras de estiramiento radicular (extensin y rotacin contralateral de la cabeza, maniobra de Lassgue). 2-Espasmo muscular paravertebral -Cervical: bloqueo movilidad del cuello, -Lumbar: escoliosis antilgica en el 50% 3-Dficit neurolgico: -Si la hernia es lateral (lo ms frecuente) -parestesias, debilidad y disminucin ROT en distribucin metamrica radicular. -Si la hernia es central y masiva (mas raro): -signos de compresin medular cervical (paraparesia, nivel sensitivo en tronco y alteracin esfnteres). -signos de compresin de cono medular (alteracin de esfnteres vesical y rectal, hipoestesia en silla de montar) y races de cola de caballo (paraparesia asimtrica). irradiacin a la

Abordaje del paciente con CERVICOBRAQUIALGIA-LUMBOCIATICA: a) Anamnesis dirigida: 1-Dolor: - forma de inicio (agudo crnico) y evolucin (progresivo remitente). - localizacin e irradiacin: distribucin radicular, articular inserciones tendinosas. -cualidad (neuroptico, mecnico, inflamatorio) -posturas y maniobras que aumentan (Valsalva, bipedestacin o carga) o disminuyen el dolor (reposo, postura antialgica). -frmacos usados para su alivio. 2-Dficit neurolgico (sensitivo o motor) asociado. 3-Antecedentes de traumatismos, enfermedades sistmicas neoplsicas. b) Exploracin Clnica: 1- Exploracin articular. Limitacin de movilidad activa pasiva. Signos inflamatorios locales. 2- Maniobras de estiramiento radicular (maniobra de Lassgue y otras). Presencia de espasmo-contractura de los msculos paravertebrales asociada. 3- Exploracin neurolgica buscando el dficit neurolgico asociado (fuerza, ROT, sensibilidad). Exploracin de la marcha (puntillas-talones, paraparesia). No msculo-

confundir impotencia funcional por dolor. 4-Signos de enfermedad sistmica: infeccin o de neoplasia. 5-Exploracin vascular: frialdad y pulsos perifricos. c) Exploraciones complementarias: -A.Sangre: Hemograma y Bioqumica. -Estudios Radiolgicos: -Rx simple de Raquis AP, L (a nivel cervical tambin oblicua), -Rx articulaciones (diagnstico diferencial artrosis): -Hombro, codo, mano, segn proceda -Sacro-iliaca, cadera, rodilla, pie, segn proceda -TAC y/o RMN de Raquis Cervical Lumbar, segn proceda -Estudios Neurofisiolgios: EMG y PESS. d)Motivos de remitir urgente: -Dolor que no mejora a pesar de tratamiento conservador adecuado. -Prdida de fuerza segmentaria que no recupera, o que progresa .(No la simple parestesia). -Signos de compresin medular o de cola de caballo. Paraparesia, esfinterianas. Nivel sensitivo en tronco. alteraciones

e)Criterios de Intervencin quirrgica a)Clnicos:-Dolor intratable, recurrencias mltiples. -Dficit motor persistente progresivo. b)Neuroimagen: presencia de hernia de disco, con signos de afectacin radicular, congruente con la topografa clnica del dolor y del dficit neurolgico. c)EMG: Signos de denervacin activa congruentes con topografa clnica del dolor y con los hallazgos de neuroimagen.

CERVICOBRAQUIALGIA-LUMBOCIATICA:

A) Causas Neurolgicas: 1-Lesiones Radculo-medulares: 1-Hernia de Disco Cervical o Lumbar 2-Radiculo-Mielopata Espondiloartrsica : Estenosis y osteofitosis foraminal de canal cervical y lumbar. Espondilolistesis. 3-Radiculopatas inflamatorias (Herpes Zoster, Brucelosis). 4-Tumores espinales primarios metstasis vertebrales. 5-Traumatismos: estiramiento, arrancamiento radicular. 2-Lesiones de plexo braquial y lumbosacro 1-Traumatismo, compresin postural post-anestesia. Hematoma retroperitoneal (Sintrom, tecnicas invasivas). 2-Neoplasias (Mama, Pancoast, Linfoma, tumores pelvicos y abdominales), plexitis post-radiacin. 3- Plexitis idioptica, Plexopata diabtica. 4-Sndromes del estrecho torcico y de escotadura citica. 3-Lesiones de los nervios perifricos: a)Atrapamientos 1-mediano en tnel carpiano, 2-cubital en codo, 3-radial en canal de torsin del hmero. 4-femorocutneo Meralgia parestsica. 5-peroneal en cabeza de peron 6-Interdigitales Neuroma de Morton. b)Neuropatas dolorosas: diabtica, alcohlica, isqumica

B) Causas No Neurolgicas

1-Hombro doloroso (40% de la poblacin): Tendinitis SE, Artrosis acromioclavicular, Rotura del manguito de los rotadores, hombro congelado (periartritis EH). 2-Codo doloroso: epicondilitis, epitrocleitis, tendinitis del bceps. 3-Mano dolorosa: Tenosinovitis digital estenosante (dedo en gatillo), tenosinovitis de De Quervain. 4-Sacroliaca dolorosa: Sacroileitis reumtica o mecnica

5-Cadera dolorosa: Bursitis trocantrea, ileopectnea. Artrosis. 6-Rodilla dolorosa: Tendinitis ileo-tibial (tensor de la fascia lata), bursitis prepatelar, anserina (pata de ganso), inestabilidad de rotula, tendinitis rotuliana, condromalacia rotuliana, Quiste de Backer (hueco poplteo). Artrosis. 7-Pie doloroso: talalgia, dolor en la fascia plantar, 5-Vascular: Raynaud. Causalgia, Distrofia simptica refleja claudicacin intermitente isqumica de eeii. Angeitis.

Caso Clnico: Mujer de 50 aos. Profesin planchadora. Antecedentes de Obesidad, Hipotiroidismo en tratamiento con Levothroid, y Lumbalgias por espondiloartrosis. Desde hace 2 meses presenta dolor de inicio lumbar, posteriormente irradiacin ocasional a cara anterior de muslo y pierna izquierda que se desencadena con la bipedestacin prolongada y al caminar, especialmente a ltima hora del da. Mejora y desaparece al sentarse y especialmente al tumbarse. Se le realiza Rx de columna lumbar y cadera izquierda apreciando lumbar con escoliosis y listesis L4-L5, incipiente coxartosis. Se prescribe tratamiento con AINEs que alivian parcialmente el dolor sin desaparecer completamente y la paciente continua con su actividad habitual. El dolor se incrementa con la tos y estornudos, as como al cargar pesos y asocia disestesias nocturnas en la cara anterior de la pierna izquierda con sensacin de pinchazos e hipersensibilidad al roce de la sbana con inquietud y dificultades para mantener el sueo. Se asocian miorrelajantes que no terminan de aliviar la sintomatologa. Finalmente el dolor se incrementa sin responder a AINEs ni miorrelajantes y se aade sensacin de prdida de fuerza en la pierna con dificultades para caminar (cojea), y un episodio de cada al suelo por fallo motor en la rodilla. La paciente acude a urgencias, desde donde ingresa. La paciente presenta intenso dolor a nivel lumbar y cara anterior de muslo y pierna izquierda que le impide la bipedestacin. A la exploracin neurolgica se aprecia importante contractura muscular paravertebral a nivel lumbar con actitud antialgica en flexin, prdida de fuerza proximal para la flexin de la cadera y para la extensin de la rodilla contra-resistencia (4/5), en parte condicionada por dolor (impotencia funcional), disminucin de reflejo rotuliano izquierdo, hiperestesia al roce en cara antero-interna de la pierna izquierda. El dolor aumenta con las maniobras de estiramiento radicular (Lassgue invertido), pero no al movilizar la cadera con la rodilla flexionada. Se realiza RMN de Raquis Lumbar que demuestra severa espondiloartrosis lumbar con protrusiones discales difusas desde L1 hasta L5, hernia discal L4-L5 con espondilolistesis y estenosis de canal lumbar sin clara afectacin radicular. El EMG con patrn neurgeno crnico sin signos de denervacin. El dolor mejora a lo largo de 1 semana precisando inicialmente reposo absoluto y corticoides IM, asociados a tratamiento con AINEs y miorrelajantes, y Gabapentina en dosis crecientes. Tras la mejora del dolor desparecen la contractura y el dficit sensitivo motor asociado, iniciando levantamiento progresivo y permitiendole la deambulacin. Es dada de alta con dieta para perder peso, rehabilitacin de musculatura paravertebral y escuela de la espalda. espondiloartrosis

En una revisin posterior 3 meses despus la paciente se encontraba asintomtica, habiendo conseguido perdida de 5 kg de peso y pudiendo reincorporarse a su actividad laboral. Se recomend control postural en el trabajo. Consideraciones -En primer lugar definir las caractersticas del dolor: inicialmente de tipo mecnico, pues aumenta con la carga (bipedestacin) mejorando o desapareciendo en reposo, pero despus asociando dolor de tipo neuroptico con disestesias al roce, incremento nocturno y en reposo con inquietud. La distribucin en el trayecto radicular, asociando dficit sensitivo y motor en distribucin metamrica correspondiente a L4. Su incremento con maniobras de Valsalva y de estiramiento radicular, y no con la movilizacin articular de cadera y rodilla, lo que sugiriendo un origen radicular compresivo y no un origen inflamatorio articular. Es importante la distincin de dolor mecnico, neuroptico e inflamatorio, aunque en la radiculopata aguda por hernia discal se pueden asociar dolor mecnico lumbar y neuroptico en distribucin radicular. -En segundo lugar es motivo de requerir atencin especializada en caso de dolor que no remite con tratamiento adecuado, o cuando asocia dficit neurolgico progresivo para excluir proceso compresivo que requiera intervencin quirrgica. En ste caso la persistencia incremento del dolor a pesar del tratamiento adecuado, as como la aparicin de dficit neurolgico progresivo con prdida de fuerza y cadas obliga a la atencin urgente.

TRATAMIENTO El 90 % de las radiculopatas por hernia discal responden satisfactoriamente al tratamiento mdico conservador, que se estima conveniente mantener entre 8-12 semanas antes de considerar la opcin quirrgica, excepto cuando cursan con dficit neurolgico progresivo o severo, y si hay signos de compresin medular o de cauda equina.

A)- Tratamiento conservador: Ms del 50% responden al tratamiento conservador por lo que debe intentarse inicialmente. El 90% se recuperan y vuelven a trabajar en menos de 3 meses. Los que no mejoran en ste periodo de tiempo tienen pronstico laboral sombro. 1-Reposo/movilizacin: La actividad fsica segn tolerancia puede ser tan eficaz como el reposo absoluto en cama durante 2 semanas. -Reposo en cama dura en la postura antilgica del paciente, la duracin y utilidad del reposo absoluto est actualmente en debate: -2-3 das al menos, despus movilizacin segn tolerancia -2-3 semanas, recomendacin clsica -Movilizacin precoz segn tolerancia.

2-Frmacos: mejoran los sntomas agudos, pero no se ha demostrado de forma concluyente que estos tratamientos sean ms eficaces que el placebo a largo plazo. 1-AINEs+Analgsicos y miorrelajantes 2-Uso emprico de Corticoides (dosis de choque) durante breve periodo de tiempo puede aliviar los sntomas agudos. 3-Antidepresivos en los casos crnicos refractarios

3-Medidas Rehabilitadoras: Las tracciones, ortesis y estimulacin elctrica nerviosa percutnea pueden mejorar transitoriamente el dolor radicular. -Ortesis: Collarn cervical Faja Lumbar (no ms de 2 meses). -Fisioterapia: Tracciones (cervicales contraindicado si mielopata cervical). Crioterapia, calor, masaje, onda corta, electroterapia, TENS. -Ejercicios de fortalecimiento de musculatura paravertebral: iniciar tras la mejora o desaparicin del dolor.

4-Medidas generales y hbitos de vida -Tras la fase aguda la prdida de peso en los pacientes obesos, y la mejora de la resistencia fsica, particularmente la funcin cardiovascular, son medidas eficaces.

-As mismo son tiles los programas de higiene postural y ergoterapia para la correcta realizacin de los movimientos repetitivos en el mbito laboral. -La psicoterapia y control postural (yoga, Tai-Chi, tcnicas de relajacin) estn indicadas en casos de dolor crnico rebelde.

B)- Tratamiento Quirrgico: Cuando est bien indicado consigue buenos resultados en el 75% y mejora en otro 15%. La ciruga consiste en la extirpacin del disco, y si existe inestabilidad fijacin vertebral. -Debe realizarse inicialmente si: -Hernia medial con compresin medular: alteracin de cono medular (esfnteres) sndrome de cola de caballo (paraparesia) -Deficit neurolgico progresivo. -Incapacidad de controlar el dolor a pesar de analgesia adecuada -Debe realizarse despus de tratamiento conservador si: -dolor intratable con medidas conservadoras -gran nmero de recurrencias -prdida de fuerza muscular que no recupera

Aunque en la mayora de los casos el tratamiento inicial de la radiculopata por hernia de disco es conservador, existen pacientes que no mejoran con el tiempo por lo que es de mxima relevancia la deteccin precoz de aquellos casos que requerirn descompresin quirrgica. cunto esperar? Pregunta de difcil respuesta pues no slo depende de criterios clnicos, de neuro-imagen y EMG, sino que es preciso valorar la incapacidad y el sufrimiento del paciente y su situacin psicolgica y socioeconmica. Existe cierto consenso en que la ciruga, cuando est indicada, no debe post-ponerse ms de 3 meses.