Ankilozantni spondilitis je upalna reumatska bolest koja spada u grupu spondiloartropatija.

Spondiloartropatije su grupa bolesti koje pokazuju slinost u klinikim manifestacijama bolesti i povezani su sa prisutnodu HLA-B 27 antigena u bolesnika. Ukljuuju ankilozantni spondilitis, reaktivni artritis, Reiterovu bolest, psorijatini artritis, enteropatske artritise, juvenilnu spondiloartropatiju i nediferenciranu spondiloartropatiju. Slinosti u klinikim manifestacijama bolesti i genetska predispozicija ukazuju da te bolesti vjerojatno nastaju istim patogenetskim mehanizmom.

Uvod

Ankilozantni spondilitis (u daljem tekstu AS) postoji od najranijih vremena, a prve pisane opise bolesti nalazimo jo u 17.-tom stoljedu. To je upalna reumatska bolest koja primarno zahvada aksijalni skelet, a zahvadeni su korijenski i periferni zglobovi, esto temporomandibularni i sternoklavikularni zglobovi, kostohondralni i kostosternalni spojevi, te krikoaritenoidni zglobovi koji uzrokuju jutarnju promuklost (to je jedna od manje poznatih manifestacija AS, a ekvivalent je jutarnjoj zakoenosti). Brojne su i ekstraartikularne i visceralne manifestacije, od kojih je najeda ona na oku u vidu iritisa i konjuktivitisa, te na sinhondrozama, simfizi i dr. Bolest se obino javlja u mlaoj ivotnoj dobi, tipino u mlaih mukaraca do tridesete godine ivota. Kod ena je bolest tri puta rjea, klinika slika je obino blaa, a ede je dominantno ispoljavanje bolesti na vratnoj kraljenici ili perifernim zglobovima. Bolest je poznata i pod imenom Morbus Bechterew ili Marie-Strmpellova bolest.

Epidemiologija

U naoj populaciji 0,6-1 promila ljudi boluje od AS. U nekim drugim rasama i narodima prevalencija je neto drugaija, pa je npr. kodsjevernoamerikih Indijanaca 7%. AS je bolest koja pokazuje najvrdu povezanost s prisutnodu HLA-B 27 antigena od svih drugih upalnih reumatskih bolesti, te otprilike 90% bolesnika od AS nosi taj antigen. S druge strane, samo 20% nositelja antigena HLA-B 27 obolijeva od AS. Diferencijalno dijagnostiki treba imati na umu da kod manjeg broja oboljelih s klinikom slikom AS ne mora biti pozitivan HLA B-27 antigen. AS je dvadesetak puta edi kod bolesnika koji boluju od Chronove bolesti i ulceroznog kolitisa, neovisno o prisutnosti HLA-B 27 antigena.

Patogeneza

Patogeneza AS je jo uvijek potpuno nepoznata. Povedan broj oblika u kojima se bolest pojavljuje sugerira na imuno-posredovani mehanizam nastanka bolesti. Naene su poviene vrijednosti IgA i

reaktanata akutne faze u serumu, zahvadeni sakroilijakalni zglobovi (dalje SIZ) su infiltrirani s CD4+ i CD8+ T stanicama, makrofazima i pokazuju visoku razinu alfa TNF. Nije utvren vanjski razlog koji bi mogao uzrokovati poetak bolesti, iako preklapanje klinike slike s reaktivnim artritisom i upalnim enteropatijama sugerira da bi neke enterobakterije mogle imati ulogu kao "trigger". Naen je povien nivo antitijela na Klebsiellu pneumonie, ali se nije utvrdila njihova uloga u AS. U nekim ispitivanjima govori se o autoimunosti na hrskavini proteoglikan agrecan.

Patologija

Enthesis, mjesto gdje se ligament hvata na kost je primarno mjesto nastanka patolokih promjena u AS, osobito u promjenama na zdjelici i kraljenici. Prvobitno se javlja nespecifina upala uzrokujudi destrukciju kosti i hrskavice, potom metaplazija fibroznog i vezivnog tkiva koje pokazuje skolonost osifikaciji. Broj entezitisa na tijelu moe nam biti i pokazatelj trenutne aktivnosti bolesti, a moe nastati na bilo kojem mjestu u organizmu (vrlo esto kukovi, koljena, pete, ramena, laktovi). Jedna od najranijih manifestacija bolesti je sakroileitis, kod kojeg se nalazi i entezitis i sinovitis. Obino je tanja ilijakalna hrskavica erodirana ranije od deblje sakralne. Krajnji ishod moe biti i totalno nestajanje zglobnog prostora. Na kraljenici dolazi do otedenja anulusa fibrozusa, stvaranja sindesmofita koji premoduju intervertebralne prostore, a proces je obino ascedentan od donjeg dijela kraljenice prema vratnoj. Kako proces napreduje, dolazi do razvoja tipine promjene kraljenice u obliku "bambusovog tapa", to se vrlo lijepo prikazuje na RTG-u, uz etvrtaste trupove kraljeaka, te difuznu porozu.

Upalne promjene mogu se razviti i na perifernim zglobovima, najede na koljenima, kukovima i skonim zglobovima. Vrlo rijetko bolest zapoinje perifernim artritisom, a isto tako rijetko se oituje artritisom malih zglobova aka i stopala.

Iridociklitis se javlja kod 20% bolesnika od AS, a esto zavrava pupilarnim sinehijama i kataraktom. Ponekad je iridociklitis prva manifestacija bolesti. Takoer su mogudi i blai oblici zahvadenosti oiju, kao to je konjuktivitis, suhoda oiju i sl.

Kod manjeg broja bolesnika razvija se aortalna insuficijencija, asimptomatske upalne lezije debelog crijeva i IgA nefropatija.

Klinika slika

Simptomi bolesti obino se javljaju do 15.-30 -te godine, a kod 5% bolesnika nakon 40. te godine ivota. Bolest tipino zapoinje bolovima u lumbosakralnom dijelu kraljenice koji se ire prema glutealnoj regiji i nogama zbog razvoja upalnog procesa na SIZ, te esto moe biti zamijenjena s lumboishialgijom. Bolovi su obino mukli, esto se javljaju u ranim jutarnjim satima i bude bolesnika, a rano u razvoju bolesti se javlja jutarnja zakoenost (koja se definira kao osjedaj nelagode ili ogranienja pokretljivosti kraljenice ili zglobova nakon buenja). Kasnije se zakoenost moe javiti i nakon svakog dnevnog mirovanja, a smanjuje se tjelesnom aktivnodu. Mogu se javiti i opdi simptomi bolesti, obino kod starijih bolesnika, kao to su poviena temperatura, gubitak apetita i gubitak na teini, nodno znojenje, prostriranost.

Kod bolesnika su zahvadeni miidi, a promjene u miidima potjeu direktno od upalnog procesa ili reflektorno zbog iritacije korijenova spinalnih ivaca. Moe dodi do promjena u respiratornom sustavu (fibroza pluda, intersticija, pleure) , u gastrointestinalnom sustavu, a mogu se nadi i upalne promjene urogenitalnog trakta. esto je bol u epigastriju uzrokovana tzv. prednjim spondilitisom na torakolumbalnom prijelazu kraljenice, a teko ga je razlikovati od gastritisa.

Smanjuje se pokretljivost kraljenice u svim smjerovima, a u kasnijim fazama bolesti razvijaju se odreeni znakovi koje moemo ispitati raznim testovima. Menellov test ispituje zahvadenost sakroilijakalnih zglobova, a pozitivan je u ranijim fazama bolesti, dok SIZ nisu ankilozirani. Schoberov test je mjerenje fleksije lumbalne kraljenice, a svakako je potrebno izmjeriti inspiratornu-ekspiratornu razliku, koja se zahvadenodu torakalne kraljenice znatno smanjuje.

Mjerenje pokretljivosti C, Th i LS kralj. pokazuju nam ogranienje pokretljivosti u svim smjerovima. Od korijenskih zglobova ede su zahvadeni kukovi od ramena, na kojima se razvija koksitis s posljedinom ankilozom zgloba, a od perifernih najede koljena.

U uznapredovaloj bolesti razvija se tipian izgled bolesnika: 1. glava u antefleksiji, ponekad s tortikolisom, 2. izravnana cervikalna i lumbalna lordoza, 3. pojaana torakalna kifoza,, 4. aducirana ramena,

5. hipotrofija interkostalih i pektoralnih miida, 6. fenomen gumene lopte (zbog koritenja abdominalne muskulature i dijafragme u disanju dolazi do uvlaenja i izboenja abdomena), 7. ponekad umbilikalna hernija, 8. koljena i kukovi blago flektirani, tzv. stav skijaa.

Zbog poroze koja se razvija u kostima najtea komplikacija je prijelom kraljenice, te atlanto-aksijalna dislokacija (odnosno luksacija atlanto-aksijalnog zgloba koji takoer biva zahvaden upalom) sa tekim neurolokim komplikacijama kao to su paraplegija, tetraplegija ili smrt.

Na svu sredu, danas se vrlo rijetko viaju bolesnici s tako jako razvijenom klinikom slikom, za koje moemo redi da su medicinski zapravo zaputeni, jer nam je cilj prepoznati bolest u ranim fazama, kada se ona oituje tek bolovima, zakoenodu i nespecifinim radiolokim znacima i ne dozvoliti svim raspoloivim postupcima da se razviju tako teki deformiteti lokomotornog sustava i invaliditet.

Dijagnoza

Radioloke pretrage vrlo su vane u postavljanju dijagnoze AS. Uobiajeno koristimo: RTG sliku SIZ po Barshonyu, te RTG kraljenice u podruju torakolumbalnog prijelaza.

U novije vrijeme CT i MR su se pokazale kao veoma korisne metode za utvrivanje ranih upalnih promjena SIZ i kraljenice.

U kasnijim fazama bolesti imamo tipine znakove bolesti na RTG-u kao to su: kraljenica u obliku bambusovog tapa, ankiloza SIZ, sinostoza intervertebralnih zglobova,

znak bodea, osificirajude entezitise na predilekcijskim mjestima i tada zaista nije teko prepoznati bolesnika.

Cilj nam je prepoznati bolesnika dok se jo nisu razvile takve promjene, kada u ranoj fazi na RTG-u imamo tek znakove sakroileitisa.

Laboratorijske pretrage nisu specifine. Moe biti poviena SE, tek u malog broja bolesnika leukocitoza, anemija, a reumatoidni faktor je negativan.

U 90% bolesnika pozitivan je HLA-B 27 antigen

Kriteriji za postavljanje dijagnoze

AS je sistemska upalna bolest koja zahvada lokomotorni sustav i visceralne organe, znakovi bolesti pojavljuju se u raznim fazama bolesti, bez jasnog redoslijeda, a u nekih bolesnika bolest poinje nekarakteristino, manjim ekstravertebralnim manifestacijama. Postoje razni kriteriji za postavljanje dg AS, a jedni od njih su rimski iz 1961. koji obuhvadaju:

* kriobolju i ukoenost u LS regiji koja traje vie od 3 mjeseca i ne nestaje odmaranjem * bol i ukoenost prsnog dijela kraljenice * ogranienje pokreta u lumbalnoj kraljenici * ogranienje ekspanzije prsnog koa * iritis u anamnezi, trenutno prisutan ili posljedice preboljelog iritisa * nalaz bilateralnih promjena na SIZ karakteristinih za AS

Najvedu dijagnostiku vrijednost imaju bol i ukoenost lumbalne kraljenice koji traju vie od tri mjeseca. Kliniki kriteriji obuhvadaju:

* ogranienje pokreta lumbalne kraljenice u sva 3 smjera * anamnestiki podatak o boli ili prisutna bol u THL prijelazu ili slabinskom dijelu kraljenice * smanjenje inspiratorno ekspiratorne razlike opsega prsnog koa za 2,5 cm ili vie, mjereno u visini 4. interkostalnog prostora

U svakom sluaju, nema dijagnoze AS bez sakroileitisa. Diferencijalno dijagnostiki dolazi u obzir sakroileitis kod drugih upalnih reumatskih bolesti, artroza, bolni vertebralni sindromi, hiperostotska spondiloza i drugo.

Lijeenje

Nema specifinog lijeka za AS, ali kao i za druge upalne reumatske bolesti vrijedi da ju moramo lijeiti uporno i dugotrajno, ako je potrebno i nekim agresivnijim lijekovima da bismo sprijeili nastanak deformiteta i invaliditeta.

Preporuuje se ivot u adekvatnim klimatskim uvjetima, jer se esto na hladnodu tegobe pojaavaju, odranje optimalne tjelesne teine, te izbjegavanje tekog fizikog rada. Korisno je da bolesnik radi, bavi se umjerenom tjelesnom aktivnodu i sportom (plivanje, skijanje, gimnastika i slino - treba izbjegavati sportove sa puno skokova, te vonju biciklom jer pogoduju razvoju deformiteta kraljenice).

AS nede utjecati na mogudnost zanoenja djeteta kod mladih ena, a korisno je tijekom pripreme za porod provoditi vjebe koje de pomodi gibljivosti SIZ u porodu. Kod mladih bolesnika treba provesti savjetovanje u sklopu profesionalne orijentacije, jer bolesnici mogu normalno provesti svoj radni vijek radedi odgovarajudi posao.

Zbog sklonosti osifikaciji bolesnike se pokuavalo lijeiti malim dozama zraenja od ega se odustalo zbog ozbiljnih i tetnih nuspojava.

Medikamentozna terapija je razliita. U prvom redu to su nesteroidni antireumatici ili nesteroidni protuupalni lijekovi (NSAID) koji smanjuju bolove, upalu i osobito su korisni kada se uzimaju kasnije uveer da bi smanjili jutarnju zakoenost te analgetici. Kortikosteroidi su korisni kod perifernih artritisa intraartikularno. S uspjehom se daje sulafasalazin, a neki su bolesnici lijeeni i metotreksatom. U tijeku sa razna ispitivanja primjene anti TNF alfa, monoklonalnog antitijela, infliximaba.

Operativno lijeenje se uglavnom sastoji od endoprotetske opskrbe ankiloziranih zglobova (kuk, koljeno) to dramatino smanjuje bol i ukoenost, a sve rjee se rade osteotomije kraljenice. Velika je vanost i primjene razliitih ortoza i pomagala za kretanje. Neizmjerna je vanost fizikalne terapije i redovitog gimnasticiranja za odranje postojedeg stanja, spreavanja progresije invaliditeta, te poboljanja funkcije lediranog zgloba i pokretljivosti kraljenice. AS je bolest kod koje HZZO odobrava jednom godinje stacionarno lijeenje u nekom od rehabilitacionih centara, a korisni su mnogi oblici fizikalne terapije (kinezioterapija, hidrogimnastika, runa i podvodna masaa, peloidni i parafinski oblozi, toplinske procedure, ultrazvuk, laser, led, razni vidovi elektroterapije).

U svijetu postoje razne udruge oboljelih od AS, koji se zajedno bave sportom, redovitom gimnastikom i podupiru jedni druge u svakodnevnom ivotu. Jedna od poznatijih udruga je u Njemakoj. Kroz te udruge pokuava se postidi ono najvanije, a to je suradnja bolesnika u lijeenju svoje bolesti i usvajanje injenice da de najvedu korist bolesnik imati od redovitog gimnasticiranja. Vrlo je korisno da bolesnik usvoji nain vjebanja pod strunim vodstvom fizioterapeuta, provodedi fizikalnu terapiju bilo stacionarno ili ambulantno, a nakon toga redovito svakodnevno kod kude vjeba. Rade se vjebe istezanja, relaksacije, snaenja miida, opsega pokreta kraljenice i zglobova, a naroito su vane vjebe disanja. Kod AS dolazi do promjena na prsnom kou sa svim pratedim strukturama i na pludima, to sve skupa dovodi do oteanog disanja, slabije tolerancije napora i ogranienja uobiajenih ivotnih aktivnosti. Stoga je jasno da je puenje apsolutno tetno u AS.