HISTORIA CLNICA NEONATAL

Fecha (DD/MM/AA):

DATOS PERSONALES
Nombre del Px/Edad:
Sexo (M/F):
Fecha de Nacimiento (DD/MM/AA):
Lugar de Nacimiento:
Nombre de la Madre/Edad:
Estado Civil:
Ocupacin:
Direccin/Lugar de Residencia:
Telfono de Contacto:
Nombre del Padre/Edad:
Estado Civil:
Ocupacin:
Direccin/Lugar de Residencia:
Telfono de Contacto:
OBSERVACIONES:

REFERENTE A LA VIVIENDA/SITUACIN SOCIOECONMICA

Nmero de habitaciones en casa:
Tipo de piso:
Tipo de techo:
Cuenta con agua potable?:
Cuenta con electricidad?:
Existen depsitos de basura cercanos que afecten a su vivienda?:
Tipo de ventilacin (Mecnica Ventiladores, Natural Ventanas):
Iluminacin (Nmero de focos en casa 1-3, 3-6, 6-9):
Nmero de habitantes en el domicilio:
Edad de los habitantes en el domicilio:
Cuntos integrantes aportan a la economa familiar?:
Cmo considera su situacin socioeconmica?:
Existe alguna situacin de alcoholismo, tabaquismo, drogadiccin
dentro del hogar?
Existe alguna situacin de maltrato familiar dentro del hogar?
Cmo considera su situacin familiar en general?
OBSERVACIONES:

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
Problemas metablicos (Obesidad, Desnutricin, Diabetes,
Hipertensin:
Padecimientos psico/neurolgicos (Depresin, Ansiedad):
Alergias:
OBSERVACIONES:

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLGICOS

Religin:
Esquema de alimentacin del beb (Incluyendo posicin en la que
come):

Mascotas/Animales en casa:
OBSERVACIONES:

ANTECEDENTES POSTNATALES
Peso al nacer:
Talla al nacer:
APGAR/Tamiz:
El beb requiri el uso de incubadora? Cunto tiempo?:
El beb requiri el uso de entubacin? Cunto tiempo?:
El beb necesit reanimacin posterior al alumbramiento?:
El beb requiri de transfusin sangunea?:
El beb requiri de alguna ciruga al nacer?:
Condiciones del nacimiento (Si hubo complicaciones/Duracin del
parto/Permanencia en el hospital de la madre):

Periodo de gestacin (Nmero de meses/Semanas):

Problemas gestacionales (Durante el embarazo):

OBSERVACIONES:

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS DE LA

MADRE
Cirugas Mayores/Recientes:
Traumatismos:
Complicaciones mdicas o transfusiones sanguneas recientes:
Cuadros Alrgicos:
Enfermedades propias de la infancia:

ANTECEDENTES GINECOOBSTTRICOS
Clicos:
Menopausia:
Presencia de fluidos vaginales:
Nmero de embarazos previos:
Nmero de partos naturales:
Nmero de partos por cesrea:
Nmero de abortos (Inducidos/Espontneos):
Nmero de hijos vivos/muertos:
OBSERVACIONES: