Les noves Guies de 2005 de lEuropean Resuscitation Council per al Suport Vital Bsic, la Desfibrillaci externa semiautomtica i el Suport

Vital Avanat dels adults, dels nens i dels nou nats. Justificaci, algoritmes i principals canvis (I).
Mestre i Saura, V. Jaume; Nuvials i Casals, Xavier; Domnguez i Sampedro, Pedro; Escalada i Roig, Xavier; Balanz i Fernndez, Xavier; Cerd i Vila, Manel. Consell Catal de Ressuscitaci.

Paraules clau: Guies 2005 en RCP Suport vital bsic Suport vital avanat Desfibrilladors externs semiautomtics Introducci Una de les finalitats del Consell Catal de Ressuscitaci (CCR) s la dimpulsar i difondre els coneixements i la prctica del Suport Vital (SV) i la RCP, arreu de Catalunya, dacord amb les recomanacions del European Ressuscitation Councill (ERC). Enguany sha actualitzat les guies dactuaci en SV, i en aquests article nexposem els canvis ms significatius, per abans val la pena contestar la pregunta que implcita o explcitament es fa molta gent: Perqu canviar les guies ? Les raons que la comunitat cientfica ha fet servir per son: a) La malaltia coronria es la principal causa de mort al mon. La mort sobtada s la responsable de ms del 60% de les morts per malaltia coronria en adults amb una incidncia anual 49,5 66 casos per 100.000 habitants a Europa. b) No hi ha una millora significativa de la supervivncia a una Aturada cardiorespiratria. Per aconseguir-ho les noves evidencies mostren que hem demfatitzar tres aspectes: La detecci i alerta preco, la desfibrillaci preco i la realitzaci de compressions torciques. La publicaci dunes noves recomanacions teraputiques no implica que la prctica clnica actual sigui perillosa o inefectiva sin que representen una visi amplament acceptada de com dur a terme la ressuscitaci de forma segura i efectiva amb lobjectiu de millorar-ne la supervivncia La cadena de la vida: punts a destacar. Les accions que permeten que una vctima duna mort sobtada pugui sobreviure sanomenen cadena de la vida i est formada per quatre anelles. En les noves guies, en la primera anella sinclou la prevenci i detecci preco de Sndrome Coronari Aguda i en la quarta , les cures post-ressuscitaci (figura 1) El terme suport vital bsic (SVB) fa referncia les dos primeres anelles i els principals canvis sexposen en la taula 1.
Figura 1.Imatge de la cadena de la vida.

Les noves Guies de 2005 de lEuropean Resuscitation Council per al Suport Vital Bsic, la Desfibrillaci externa semiautomtica i el Suport Vital Avanat dels adults, dels nens i dels nou nats. Justificaci, algoritmes i principals canvis (I).

Taula 1. Principals canvis en la cadena de la vida - Una resposta rpida i efectiva pot prevenir laturada cardaca. Aix doncs, en cas demergncia activi immediatament el sistema demergncies mdiques (SEM) (a Catalunya el telfons demergncia sn el 061 i el 112). - La prctica immediata de maniobres de RCP pot doblar o triplicar la supervivncia en laturada cardiorespiratria (ACR) deguda a FV. - La RCP + desfibrillaci practicada dins dels 3-5 minuts posteriors al collapse pot aconseguir unes taxes de supervivncia compreses entre el 49 i el 75%. - Cada minut de retard en la desfibrillaci redueix en un 10-15% la probabilitat de supervivncia a lalta del hospital. - La desfibrillaci interromp el procs descoordinat de despolaritzaci i repolaritzaci que es produeix a la FV. Si el cor encara s viable, els seus marcapassos normals recuperen la seva funci i produeixen un ritme efectiu i aconsegueixen restablir la circulaci. - Durant els primers minuts desprs duna desfibrillaci amb xit el ritme pot sser lent i inefectiu. - Pot ser necessari realitzar compressions torciques fins el restabliment duna funci cardaca adequada.

Lalgoritme universal. Sha intentat crear uns algoritmes senzills i a la vegada aplicables a les vctimes duna aturada cardiorespiratria en la majoria de les circumstncies en adults i nens. Les consideracions especfiques en pediatria i les referides a la obstrucci de la via aria es tractaran en altre nmero. Els principals canvis en el suport vital bsic de ladult es resumeixen en la taula 2. Els socorristes, descartat el perill i valorada la vctima, activen el sistema demergncia i comencen les maniobres de reanimaci cardiopulmonar (RCP) si la vctima no esta conscient i no respira normalment (especialment, si observen una respiraci agnica). Fora de lhospital, un socorrista sol utilitza una nica relaci de compressions/ventilacions de 30:2, tant pels adults com pels nens (excloent els lactants), i la mateixa relaci sutilitza pels adults a lmbit hospitalari (Figura 2). Aquesta relaci nica sha dissenyat per simplificar lensenyament, per promoure la retenci de les habilitats, per augmentar el nmero de compressions administrades i per reduir les interrupcions de les compressions. Un cop es disposa dun desfibrillador i es comprova lexistncia dun ritme desfibrillable, sadministra una nica descrrega sense tenir en compte quin es el ritme resultant, i es continuen les compressions i ventilacions durant dos minuts per intentar minimitzar el perode dabsncia de flux circulatori. Un cop aconseguit el control avanat de la via aria es ventilar a ra de deu cicles per minut sense interrompre les compressions torciques.
Figura 2. Algoritme del Suport vital bsic

Seqncia dactuaci en SVB

Si hi ha perill? Est INCONSCIENT? CRIDA: !!AJUDA!! OBRA VIA ARIA NO RESPIRA NORMAL ? ACTIVA 112/061 30 COMPRESSIONS COMPRESSI VENTILACI front -ment mira, escolta 10 truca al 061/112 al centre del Pit alterna: Compressions Ventilacions soluciona -ho estimulal

30:2
Continuar fins respiraci normal Arribada del DEA o SEM Guies 2005

Les noves Guies de 2005 de lEuropean Resuscitation Council per al Suport Vital Bsic, la Desfibrillaci externa semiautomtica i el Suport Vital Avanat dels adults, dels nens i dels nou nats. Justificaci, algoritmes i principals canvis (I).

RCP bsica dels adults i s dels desfibrilladors semiautomtics externs (DEA). La RCP bsica te com objectiu el manteniment de la respiraci i la circulaci sense altres estris que un element de barrera mentre saplica el DEA i arriba lequip del sistema demergncia. Cal recordar que el 40% de les vctimes duna mort sobtada presenten una fibrillaci ventricular (FV) en la primera anlisi del ritme cardac. s probable que un nmero mes elevat de vctimes, en el moment del collapse, tinguin una FV o una taquicrdia ventricular rpida (TV), per que el ritme shagi deteriorat a una asistlia quan saconsegueix el primer registre delectrocardiograma (ECG). Moltes vctimes poden sobreviure si els espectadors actuen immediatament mentre encara es mant la FV, per la ressuscitaci amb xit es poc probable un cop el ritme sha deteriorat en una asistlia. El tractament ptim de laturada cardaca (AC) per FV s la RCP immediata, practicada pels espectadors (compressions torciques i ventilacions de rescat combinades) associada a la desfibrillaci elctrica. Lasfixia s el mecanisme predominant de lAC a les vctimes dun trauma, una sobredosi de drogues, un ofegament, i en la majoria de casos als nens. Ladministraci de ventilacions de rescat s crtica en la ressuscitaci daquestes vctimes.
Taula 2. Principals canvis en el suport vital bsic de ladult - La decisi diniciar la RCP es pren quan la vctima no respon i no t una respiraci normal. - Sha densenyar als socorristes que, per fer les compressions torciques, han de collocar les mans al centre del pit, en lloc de trigar ms temps cercant el punt fent servir el mtode de resseguir la vora costal. - Un cop identificada laturada i avisat el sistema demergncia, en tornar al costat de la vctima no shan de practicar les dues ventilacions de rescat, sin que sinicien immediatament les compressions torciques, a les que seguiran dues ventilacions. - Cada ventilaci de rescat tindr una durada dun segon en lloc de dos. - Noms es fa lexamen de la boca si la primera insuflaci no s efectiva, comprovant tamb que lextensi del coll s ladequada. - La relaci entre compressions i ventilacions s 30:2 per a tots els adults vctimes duna aturada cardaca. Aquesta mateixa relaci sha dutilitzar tamb per als nens quan sn atesos per socorristes no professionals. - Es recomana que les persones sense formaci, si no volen o no poden fer ventilacions boca-boca, practiquin RCP noms a base de compressions torciques, a un ritme de 100 per minut.

Una ventilaci amb volum minut redut pot mantenir una oxigenaci i ventilaci efectives durant la RCP. A la RCP dels adults, els volums aconsellats sn de 500-600 ml (6-7 ml/kg). Les interrupcions de les compressions torciques tenen un efecte deleteri sobre la supervivncia. Cal intentar aconseguir una profunditat adequada de la compressi, de 4-5 cm per a un adult. Cal permetre que el trax sexpandeixi totalment desprs de cada compressi. Cal dedicar aproximadament el mateix temps a la compressi que a la relaxaci. Cal minimitzar les interrupcions en les compressions torciques. La freqncia de les compressions fa referncia a la velocitat amb que sefectuen les compressions, no pas al nmero total de compressions administrades per minut. La prctica de la posici lateral de seguretat no es modifica respecte a les guies de lany 2000. Us dun desfibrillador extern semiautomtic. Els DEA estndards sn adequats per utilitzar-los en nens de ms de vuit anys. Pels nens amb edats compreses entre 1 i 8 anys cal utilitzar uns elctrodes peditrics o be un aparell
Les noves Guies de 2005 de lEuropean Resuscitation Council per al Suport Vital Bsic, la Desfibrillaci externa semiautomtica i el Suport Vital Avanat dels adults, dels nens i dels nou nats. Justificaci, algoritmes i principals canvis (I).

especfic per s peditric. Per en cas de no disposar ni delctrodes ni daparells especfics, es recomana utilitzar el DEA que es tingui a labast. No es recomana utilitzar els DEA en nens de menys dun any. Els DEA shan dutilitzar de manera integrada al suport vital bsic sense (figura 3) i les actuals guies recomanen canvis en la seqncia i intensitat de les descrregues fent mfasi en la continutat en les maniobres de RCP mentre el DEA no estigui preparat (taula3).
Figura 3. Algoritme ds del DEA

SUPORT VITAL AMB D.E.A.

HI HA PERILL? VALORA LA VICTIMA

NO RESPON ? NO RESPIRA NORMAL

Obra la via aria

CRIDA: AJUDA ACTIVA 112/061

RCP FINS DEA PREPARAT

RCP 30:2
Anlisi ritme XOC INDICAT
DESFIBRILLAR 1 XOC
150J Bifsic; 360J monofsic

XOC NO INDICAT

RCP 2 min
5 VEGADES 30/2

RCP 2 min
5 VEGADES 30/2
Continuar fins respiraci normal Arribada SEM
Guies ERC 2005

Taula 3. Principals canvis en la desfibrillaci externa automtica (DEA) - Els programes daccs pblic a la desfibrillaci es recomanen per als llocs on ls esperat dun DEA per al tractament duna aturada cardaca presenciada sigui superior a un cas cada 2 anys. - Sadministra una nica descrrega amb el desfibrillador (al menys de 150 J [ona bifsica] o 360 J [ona monofsica]), seguida immediatament per dos minuts de RCP ininterrompuda, sense revisar si sha interromput la FV o comprovar si hi ha signes de vida o pols. - Sinsisteix en que si ha ms dun socorrista, mentre es prepara el DEA es continun les maniobres de RCP.

Suport vital avanat (SVA) dels adults. La secci de SVA dels adults incorpora com a novetat una anlisi de la naturalesa i la importncia de les aturades cardaques intrahospitalries, i una srie de recomanacions per prevenir-les donada l'escassa supervivncia a l' alta (<a 20%) dels pacients que les pateixen. De la mateixa manera, i a diferncia de les guies de lany 2000, s' introdueix un algoritme dactuaci immediata per les vctimes duna AC intrahospitalria. Els principals canvis introduts en lalgoritme de SVA van dirigits a aconseguir unes maniobres de RCP correctes, fent especial mfasi en les compressions torciques i en desfibrillar precoment quan estigui indicat.
Les noves Guies de 2005 de lEuropean Resuscitation Council per al Suport Vital Bsic, la Desfibrillaci externa semiautomtica i el Suport Vital Avanat dels adults, dels nens i dels nou nats. Justificaci, algoritmes i principals canvis (I).

Seqncia dacci. Lobjectiu de les maniobres de RCP s mantenir els fluxos coronari i cerebral. Les interrupcions en les compressions torciques disminueixen la pressi de perfusi coronria i la probabilitat de sobreviure a lAC. Per aquest motiu, igual que en el SVB, amb la finalitat daconseguir unes freqncies correctes i de minimitzar les interrupcions en les compressions, la relaci recomanada s: 30:2 mentre no es tingui la via aria protegida. Un cop intubat el pacient hem dadministrar 100 compressions per minut i no s necessari sincronitzar-les amb les ventilacions de rescat. Les guies de 2005 introdueixen una nova estratgia de desfibrillaci (DF), basada en 1 sola descrrega, seguida immediatament de RCP, a diferncia de les recomanacions anteriors (figura 4). Tot i no existir estudis en animals o humans que comparin ambdues estratgies, altres consideracions recolzen ls duna sola descarrega. Per una part es minimitza la interrupci de les compressions torciques, per altra, lelevada eficcia de DF de la primera descrrega dels desfibrilladors bifsics moderns fan poc probable lxit duna segona quan la primera fracassa. Tamb es considera que la realitzaci de maniobres de RCP immediatament desprs de la descrrega (xoc) augmenta les possibilitats duna DF exitosa posterior. Es precsament per aquest benefici de la RCP prvia a la DF que es recomana realitzar 2 minuts de RCP abans de desfibrillar en les aturades extrahospitalries no presenciades ateses per personal sanitari, i la mateixa consideraci es fa en els casos de FV fina.
Figura 4. Algoritme en Suport vital avanat

SUPORT VITAL AVANAT

NO RESPON ? SIGNES DE VIDA
Obra la via aria

ACTIVA EQUIP RCP

FINS DEA PREPARAT Anlisi ritme XOC INDICAT

DESFIBRILLAR 1 XOC
150J Bifsic; 360J monofsic

RCP 30:2

XOC NO INDICAT

Durant la RCP: Corregeix causes reversibles Revalua elctrodes Aconsegueix: accs vascular via aria i O2 No interrompis compressions a 100x si via aria sellada Considera: amiodarona, atropina, magnesi Causes reversibles Hipxia Tensi Pneumotrax Hipovolmia Tapament cardac Hipo/hiper K Txics Hipotrmia Trombosis,TEP,IAM

RCP 2 min
5 VEGADES 30/2

RCP 2 min
5 VEGADES 30/2
Guies 2005

Atenent a aquestes consideracions, a la branca de ritmes desfibrillables de lalgoritme (TV/ FV), una vegada confirmat el ritme inicial realitzarem una sola descrrega i sense reavaluar el
Les noves Guies de 2005 de lEuropean Resuscitation Council per al Suport Vital Bsic, la Desfibrillaci externa semiautomtica i el Suport Vital Avanat dels adults, dels nens i dels nou nats. Justificaci, algoritmes i principals canvis (I).

ritme ni comprovar la presncia de pols iniciarem maniobres d' RCP de forma ininterrompuda durant 2 minuts, amb una relaci de 30:2. Repetirem la seqncia dactuaci: anlisi descrrega - RCP (2 min.) mentre persisteixi un ritme desfibrillable. No sha de comprovar el pols desprs de cada descrrega, ja que fins i tot a les situacions a les que es restauri la circulaci s inusual palpar el pols immediatament desprs de la DF, i en les situacions en les que no saconsegueix aquesta comprovaci endarrereix la realitzaci de les maniobres de RCP. Per altra part, si la circulaci sha restablert les compressions torciques no augmenten la probabilitat de FV recurrent, i en cas dasistlia post-DF poden induir un FV susceptible de ser tractada. Tot i aix, si desprs duna descarrega sobt un ritme organitzat (complexos regulars o estrets) intentarem palpar el pols. En cas dobtenir un ritme organitzat mentre sest realitzant una seqncia de 2 min de RCP no interromprem les compressions per palpar el pols a no ser que la vctima mostri signes de vida. Sempre que es tingui dubte sobre lexistncia de circulaci seguirem practicant RCP. Durant la tota la seqncia shan de coordinar les compressions i les descrregues amb la finalitat de que aquestes siguin administrades el ms aviat possible desprs de les compressions ja que aix augmenta la probabilitat dxit de la DF. La persona encarregada de les compressions shauria de rellevar cada 2 minuts per tal daconseguir la mxima eficcia daquestes. En els ritmes no desfibrillables (activitat elctrica sense pols (AESP) i asistlia) es realitzaran tamb seqncies de 2 min de RCP amb la mateixa relaci 30:2. Desprs de 2 min de RCP es reavaluar el ritme i noms sintentar palpar el pols en aquells casos en que sobtingui un ritme organitzat i/o quan apareguin signes de vida durant la RCP. Frmacs durant la RCP Tot i no haver-hi evidncia de que ls rutinari de frmacs a lAC millori la supervivncia a lalta, les guies segueixen recomanant ls de vasopresors, antiartmics i altres frmacs, desemfatitzant la seva importncia en comparaci amb la realitzaci duna RCP correcta i una DF preco. Ladrenalina continua estant indicada a les dues branques de lalgoritme, i sadministrar cada 3-5 minuts (veure figura 4). L'amiodarona sadministrar en els casos de TV/FV refractries desprs de la tercera descrrega. No hi ha canvis destacables en les indicacions de la resta de medicaci llevat de la introducci del tractament fibrinoltic, recomanant plantejarne ls quan hi hagi la sospita o la certesa dun embolisme pulmonar com a causa de lAC, o de forma individualitzada quan les maniobres inicials fracassen i es sospita una etiologia trombtica, perllongant la durada de les maniobres de RCP. Cures post-ressuscitaci Amb la finalitat de millorar el resultat neurolgic dels pacients que recuperen la circulaci efectiva desprs de patir una AC i que estan inconscients, les noves guies recomanen ls de la hipotrmia dins de les cures post-ressuscitaci (Veure taula 4)

Les noves Guies de 2005 de lEuropean Resuscitation Council per al Suport Vital Bsic, la Desfibrillaci externa semiautomtica i el Suport Vital Avanat dels adults, dels nens i dels nou nats. Justificaci, algoritmes i principals canvis (I).

Taula 4. Principals canvis en el suport vital avanat de ladult

RCP abans de la desfibrillaci - En l'AC extrahospitalria atesa, per no presenciada, per professionals sanitaris equipats amb desfibrilladors manuals, cal fer RCP durant 2 min (aproximadament 5 cicles de 30:2) abans de la desfibrillaci. - No retardar la desfibrillaci si una aturada extrahospitalria s presenciada per un professional sanitari. - No retardar la desfibrillaci en una AC intrahospitalria. - Tractar la fibrillaci ventricular/taquicrdia ventricular (FV/TV) amb una sola descrrega, seguida per la represa immediata de la RCP (30 compressions per 2 ventilacions). No reavaluar el ritme ni el pols. - Desprs de 2 minuts de RCP cal avaluar el ritme i donar una nova descrrega (si est indicada). - Lenergia inicial recomanada per als desfibrilladors bifsics s de 150-200 J. Fer la segona i segents descrregues a 150-360 J. - Lenergia recomanada quan susen desfibrilladors monofsics s de 360 J tant en la descrrega inicial com a les segents. - Si hi ha dubtes sobre si el ritme s una asistlia o una FV fina NO sha dintentar la DF. En comptes daix es continuaran les compressions torciques i la ventilaci. - FV/TV: Administrar 1 mg IV dadrenalina si la FV/TV persisteix desprs de la segona descrrega. Repetir ladrenalina cada 3-5 min si persisteix la FV/TV. - Activitat elctrica sense pols: Administrar 1 mg IV dadrenalina tant bon punt sobtingui un accs vens i repetir ladministraci dadrenalina cada 3-5 min fins aconseguir el retorn de la circulaci espontnia - Si la FV/TV persisteix desprs de 3 descrregues, administrar una injecci de 300 mg d'amiodarona en bolus. A ms es pot administrar una segona dosi de 150 mg per a la FV/TV recurrent o refractria, seguida de perfusi de 900 mg en 24 h. - Si no es disposa d'amiodarona es pot administrar lidocana a dosi d1 mg kg-1 com alternativa, per no sha dadministrar lidocana si sha administrat amiodarona. No superar una dosi total de 3 mg kg-1 durant la primera hora. - Sha de plantejar el tractament tromboltic quan es pensi que l'AC s deguda a un TEP sospitat o confirmat. La tromblisi pot ser plantejada en l'AC de ladult, analitzant cada cas, desprs dun fracs inicial en la ressuscitaci estndard als pacients en que es sospita una etiologia trombtica aguda de laturada - Una RCP en marxa no contraindica la tromblisi. - Sha de plantejar el manteniment de la RCP durant 60-90 minuts quan shagin administrat tromboltics durant la RCP. - Els pacients adults inconscients i amb circulaci espontnia desprs duna AC extrahospitalria per FV, han de ser tractats mitjanant hipotrmia moderada a 32-34C durant un perode de 12-24 h. - Una hipotrmia moderada tamb pot beneficiar als pacients adults inconscients i amb circulaci espontnia desprs duna AC extrahospitalria per ritmes no desfibrillables o desprs duna AC intrahospitalria.

Estratgia de la desfibrillaci

FV fina Adrenalina

Frmacs antiartmics

Tractament tromboltic en lAC

Cures post RCP / hipotrmia teraputica

AC: aturada cardaca TEP: tromboembolisme pulmonar RCP: reanimaci cardiopulmonar

Les noves Guies de 2005 de lEuropean Resuscitation Council per al Suport Vital Bsic, la Desfibrillaci externa semiautomtica i el Suport Vital Avanat dels adults, dels nens i dels nou nats. Justificaci, algoritmes i principals canvis (I).