INSUFICIENTA CARDIACA ACUTA

A. Petris, MD, PhD, FESC

Insuficienta cardiaca acuta

aparitia brusca a simptomelor si semnelor determinate de o functie cardiaca anormala.

Amenintare vitala

Tratament intensiv imediat

Evaluarea iniial i monitorizarea pacienilor cu ICA

1. pacientul prezint ntr-adevr insuficien cardiac sau exist etiologii alternative care pot explica prezena semnelor i simptomelor acestuia (de exemplu, o afeciune pulmonar cronic, anemia, insuficiena renala sau embolia pulmonar)?

2. dac pacientul prezint ntr-adevr insuficien cardiac, exist factori precipitani sau declanatori care impun o corectare imediat (de exemplu, o aritmie sau un sindrom coronarian acut)?
3. situaia pacientului este imediat amenintoare vital ca urmare a hipoxemiei sau a hipotensiunii arteriale, cu apariia hipoperfuzrii organelor vitale (cord, rinichi sau creier)?

ESC Guidelines, 2005

Interpretarea valorilor BNP la pacientii cu dispnee acuta fara insuficienta renala severa.
In patients with significant renal failure (estimated glomerular filtration rate ,60 mL/min/1.73 m2) and body mass index .35 kg/m2 different decision limits must be used.
European Heart Journal (2012) 33, 20012006 doi:10.1093/eurheartj/ehq509

Interpretarea valorilor NT-proBNP la pacientii cu dispnee acuta fara insuficienta renala. Utilizarea valorilor cut-off ajustate in functie de varsta compenseaza doar prezenta unei disfunctii renale minime.
In case of significant renal failure (estimated glomerular filtration rate, 60 mL/min/1.73 m2) different decision limits must be used.
European Heart Journal (2012) 33, 20012006 doi:10.1093/eurheartj/ehq509

Resurse terapeutice
pozitie semisezanda; oxigenoterapia cu flux crescut, diuretice, vasodilatatoare, opiacee, inotrope-vasopresoare, suport mecanic ventilaia non-invaziv ventilaia invaziv

Oxigenoterapia
cu flux crescut este indicat pentru tratamentul hipoxemiei (SaO2 < 90% sau PaO2 < 60 mmHg)(I C), care este asociat creterii mortalitii pe termen scurt. Administrarea oxigenului trebuie evitat n cazul pacientului non-hipoxemic unde poate induce vasoconstricie i reducerea debitului cardiac.
Se poate ncepe cu oxigen 40-60%, cu titrare pn la SaO2 > 90% i urmrirea riscului de retenie a CO2.

Diuretice

Diureticele de ans
administrate intravenos pot determina ameliorarea rapid a dispneei determinat de edemul pulmonar (congestie) ca urmare a aciunii lor venodilatatoare i de ndeprtare a fluidelor (I B).
Dozele i calea de administrare (bolus sau perfuzie continu) sunt nc n studiu, dozele mari ameliornd semnificativ dispneea cu preul unei agravri tranzitorii a funciei renale. n general simptomele, debitul urinar, funcia renal, electroliii trebuiesc monitorizate n mod regulat n cursul oricrui tratament diuretic.

ESC HF guidelines 2005

Managementul rezistenei la diuretice

Restricionai aportul de Na+/H2O i urmrii nivelul electroliilor.

nlocuii volumul lichidian pierdut n cazul de hipovolemie.

Cretei doza i/sau frecvena de administrare a diureticelor. Folosii administrarea intravenoas (ca fiind mai eficient dect cea oral), sub forma de bolus sau ca perfuzie intravenoas (aceasta din urm este mai eficient dect doze crescute n bolus) Folosii terapie diuretic combinat : - Furosemid + HCTZ - Furosemid + Spironolactona - Furosemid + Metolazona (combinaie active i n insuficien renal) Combinai terapia diuretic cu dopamina sau Dobutamina Reducei doza de inhibitori ECA sau folosii doze foarte reduse din aceti ageni Evaluai posibilitatea ultrafiltrarii sau dializei dac strategiile de mai sus nu au produs efectele scontate

Ultrafiltrarea
Ce tip de pacient beneficiaza cel mai mult de acest tratament?
- Trebuie sa asteptam aparitia rezistentei la diuretice? - Tratament standard precoce la pts cu congestie? - ICC stabilizata? - Pacienti cu ICA cu risc inalt cu TA redusa sub medicatie inotrop +

Tratament sigur?
Raport cost-eficienta? Efecte pe M&M?

Vasodilatoarele
(nitroglicerina, isosorbit dinitratul, nitroprusiatul de sodiu, nesiritida)

sunt utile n special la pacienii hipertensivi,

vor fi evitate n cazul unei tensiuni arteriale sistolice sub 110 mmHg i vor fi utilizate cu precauie n cazul pacienilor cu stenoz mitral sau aortic semnificativ.
(iniial 10-20 mcg/min, cu o cretere progresiv pn la 200 mcg/min) reduce presarcina i postsarcina, crete debitul sistolic i este indicat la pacienii cu TAS >110 mmHg (IIa B)

Nitroglicerina

dar nu sunt dovezi ferme c ndeprteaz dispneea sau c amelioreaz alte aspecte clinice, n plus determin apariia hipotensiunii arteriale, cefalee i toleran n cazul administrrii continue.

Opiaceele (morfina)
pot fi eficiente la unii pacieni cu edem pulmonar acut i pot reduce stressul asociat dispneei ca urmare a efectului su venodilatator (IIa C). Efectele adverse sunt reprezentate de apariia senzaiei de grea care impune administrarea unui antiemetic i deprimarea respiraiei (poate crete necesitatea utilizrii ventilaiei invazive).

Se pot administra, de exemplu, 4-8 mg morfin plus 10 mg metoclopramid, cu supravegherea apariiei depresiei respiratorii i repetarea la nevoie a dozei.

Inotropele
(dobutamina, dopamina, milrinona, enoximona, levosimendanul) vor trebui administrate doar n cazul reducerii severe a debitului cardiac i a compromiterii perfuziei organelor vitale (sindrom de debit cardiac sczut pn la oc cardiogen) deoarece pot determina apariia tahicardiei sinusale inducnd ischemie miocardic i aritmii i, prin urmare, o cretere a mortalitii. n cazul administrrii anterioare a betablocantelor se prefer utilizarea levosimendanului sau a unui inhibitor de fosfodiesteraz (milrinona) (IIb C).

CPAP vs. Intubation

CPAP
Non-invasive; Easily discontinued; vs Easily adjusted; Does not require sedation; Comfortable.

Intubation
Invasive; Usually dont extubate in field; Potential for infection; Traumatic.

 Datascope Corp.