G. E.

Ricardo Arturo Bernal Naranjo IX Semestre Medicina FUCS

INTRODUCCIN
Objetivo

Mantener un volumen circulante efectivo Evitar sobrecarga intersticial de lquidos (balance cero) Equilibrio electroltico.

Tipos de prdidas:

Mientras que la hemorragia es la causa ms frecuente de prdida absoluta de volumen

Prdida relativa de volumen dependen de:

El tipo de ciruga La patologa asociada La accin de los frmacos anestsicos o anestesia regional La reposicin de lquidos intravenosos inadecuada Alteracin de la permeabilidad vascular Alteracin de la funcin cardiaca Estmulos del sistema nervioso autnomo

 Agua corporal total: -: 60 % del peso. -: 50 % del peso. - RN : 80 % del peso.

INTRACELULAR
67
10

EXTRACELULAR INTERSTICIAL INTRAVASCULAR

25
142 4 28 110 3 2 2 2

AGUA CORPORAL TOTAL (%)

SODIO POTASIO BICARBONATO CLORURO CALCIO MAGNESIO FSFORO PROTENA

8
145 4 24 105 3 2 2 7

140
10 4 <1 50 75 16

FISIOLOGA
60% del peso = Agua corporal total (ACT) 40 % peso = compartimento intracelular 20% peso = compartimento extracelular

25% espacio intravascular La sangre representa un 11-12% del agua corporal total 75% espacio intesticial

 La distribucin del agua en el organismo est dirigida por

la distribucin de los electrolitos y por el balance entre la presin hidrosttica y onctica capilar, por la permeabilidad de la pared capilar al agua y a los solutos

Otro flujo importante es el producido con el intestino con

un intercambio de 8-9 litros al da de agua y electrolitos.

EQUILIBRIO Y MOVIMIENTO DE LIQUIDOS

Difusin

Transporte activo
Osmosis

 Osmol es un mol-gramo de una sustancia en

solucin, incapaz de atravesar una membrana y que no se ioniza Osmolalidad es la concentracin de osmoles en un kilogramo de solucin (osm/kg) Osmolaridad - es cuando se expresa en osmoles por litro de solucion
Osmolalidad

([Na]x2) + (glucosa/18) + (BUN/2.3)

DIFUSION
Difusin simple Movimiento cintico de las

moleculas sin necesidad transportadoras * Sustancias liposolubles * Agua * Iones

de

protenas

DIFUSION FACILITADA
Proteinas transportadoras canales proticos

* Movimientos por voltaje * Moviminetos por ligandos Velocidad mxima de difusin

FACTORES QUE AFECTAN LA DIFUSION

Permeabilidad de la membrana Diferencia de concentracin Diferencia de presin

Diferencia del potencial elctrico

TRANSPORTE ACTIVO
Movimiento de molculas contra un gradiente de

concentracin Primario requiere energa de la degradacin del ATP Secundario la energa es secundaria a los gradientes creados * Cotransporte * Contratransporte

OSMOSIS
Es el proceso de difusin de agua dependiente de

un gradiente de concentracin Presin osmtica es el grado de presin necesaria para detener completamente la osmosis

FISIOPATOLOGA

Qu respuestas compensatorias se producen ante la prdida de sangre? Qu cambios hemodinmicas produce la tcnica anestesica? Qu reacciones metablicas se producen ante un dao, en este caso un estmulo quirrgico?

Qu respuestas compensatorias se producen ante la prdida de sangre?

Para mantener un volumen y una perfusin tisular adecuada:

1.

2.
3.

Movimiento de fluidos desde el intersticio a los capilares. Activacin el sistema renina angiotensina aldosterona Mdula sea: eritropoyesis

Estos mecanismos pueden mantener un volumen adecuado cuando la prdida sangunea es moderada. Cuando la prdida excede el 15% del volumen sanguneo se hace necesaria la reposicin de volumen

Qu cambios hemodinmicas produce la anestesia?

Los fcos en Anestesia General (AG) producen variaciones; normalmente disminucin de resistencia vascular sistmica La induccin y mantenimiento de la anestesia general se suelen asociar con una vasodilatacin perifrica

En anestesia regional:

Hipovolmia relativa secundaria bloqueo de fibras preganglionares simpticas

La repercusin hemodinmica de los bloqueos centrales depende de:

La rapidez de actuacin del fco La concentracin del anestsico La dosis total

Qu reacciones metablicas se producen ante el estimulo quirrgico? EDEMAS debdo a que...

En los primeros das se produce una fase de retencin de sodio y agua por stress

Perdida de capacidad capilar onctica por:

salida transcapilar de la albmina hacia el intersticio (que pasa de un 5 a un 15 %)

Su vuelta a la normalidad tarda algo ms de 10 das.

Aumento del catabolismo proteico

VALORACIN DEL VOLMEN INTRAVASCULAR

1. Exploracin fsica 2. Exmenes de laboratorio 3. Mediciones hemodinmicas

Exploracin fsica

Exploracin pre-Qx
PERDIDAS SIGNOS Mucosas Estado de alerta Cambios ortostticos En frecuencia cardiaca

5%
Secas Normal Ninguno

10%
Muy secas Letrgico Presente

15%
Apergaminado Deprimido Notorio > 15LPM

En TA Velocidad flujo urinario Ligeramente disminuida Disminuida

< 10 mmHg Muy disminuida

Pulso

Normal o aumentado

>100 lpm

>120 lpm

Tensin arterial

Normal

Levemente disminuida y varia con

la respiracin

Muy disminuida

Signos de hipervolemia:

Edemas Diuresis marcada Taquicardia, Estertores pulmonares, sibilancias, cianosis y secreciones respiratorias rosadas.

Exploracin fsica

Durante Qx:

Amplitud del pulso perifrico Respuesta de la TA (util en Cx cortas) Flujo urinario (util en Cx largas)

Despues de la Qx:

Evaluar sobrecarga de lquidos:

Edemas. Signos tardos son la taquicardia, estertores pulmonares, sibilancias, cianosis y secreciones respiratorias rosadas, espumosas.

Exmenes de laboratorio:

Los signos de laboratorio de deshidratacin son:

Aumento Hematocrito (Hto). Acidosis metablica por hipoperfusin Hipernatrmia BUN/Creatinina: > 10:1 Densidad orina: > 1020 Sodio en orina: < 10 mEq/ L Osmolalidad urinaria: > 450 mOsm/Kg Sodio plasmtico: hipernatremia

En Rx torax:

Infiltrados algodonosos Linas B de Kerley

Mediciones hemodinmicas

PVC Presin de arteria pulmonar. PICCO:

Volumen de sangre intratorcica (ITBI), agua extravascular pulmonar (ELWI), volumen telediastlico (GEDI).

Ecocardiografa transesofgica (Doppler).

Medidas de perfusin tisular:
o o o o

Tonometra gstrica. Flujometra Doppler para valorar perfusin esplcnica. Medidas de oxgeno transcutneas. Monitores de pH tisular.

BASES DE LA REPOSICIN DE VOLUMEN

Reposicin por va central o por perifrica?
La tasa de infusin de volumen est determinada por las

dimensiones del catter y no por el tamao de la vena. El flujo ser directamente proporcional al radio del catter e inversamente proporcional a su longitud.

Por lo que para una infusin rpida de volumen ser preferible canular vas perifricas gordas y cortas que vas centrales del mismo calibre pero largas.

BASES DE LA REPOSICIN DE VOLUMEN

Tipo de Fluido Contienen clulas Productos Sangre completa concentrados de clulas Caractersticas Aumentan la capacidad de transporte de O2. La habilidad de aumentar el gasto cardiaco est limitado por su viscosidad.

Coloides: contienen grandes molculas con salida restringida del espacio vascular

Plasma, albmina, dextranos, almidones.

Aumentan el volumen intravascular y son los fluidos ms efectivos para aumentar el gasto cardiaco.

Cristaloides: Contienen electrolitos y otras molculas pequeas que se mueven libremente en el espacio extravascular

Salinos, Ringer, Normosol

Se distribuyen por todo el espacio extracelular, aumentando preferentemente el intersticio

BASES DE LA REPOSICIN DE VOLUMEN

Los cristaloides, en cantidades suficientes, pueden ser tan

eficaces como los coloides para restaurar el volumen intravascular.

El reemplazo de las deficiencias de volumen intravascular

con cristaloides requiere 3 a 4 veces el volumen que es necesario cuando se utilizan coloides.

 Las soluciones coloides pueden corregir

deficiencias intensas de lquido intravascular ms rpido

Las soluciones coloides son ms efectivas en

el aumento del gasto cardiaco que la sangre!, los concentrados celulares y los cristaloides. cantidades de cristaloides se relaciona ms con edema tisular significativo.

La rpida administracin de grandes

CRISTALOIDES
Deben ser las primeras soluciones! en pacientes con shock hipovolmico por

sangrado, shock sptico, quemados, TCE para mantener la presin de perfusin cerebral, y en pacientes sometidos a plasmafresis y reseccin heptica.

Hay una amplia variedad de soluciones:

Hipotnicas: glucosa al 5% Isotnicas: Salino fisiolgico, Ringer lactato, Plasmalyte (Ringer Acetato), Isofundn, Hipertnicas: Glucosa al 5% en Cl Na al medio normal, glucosa al 5% en ClNa normal, glucosa al 5% en Ringer, salina al 3%, salina al 5%, NaHCO3 al 7,5%.

La glucosa se incluye para mantener la tonicidad o prevenir la cetosis y la

hipoglucemia a causa del ayuno.

Salino 0,9 %
Salino 0,45 % Salino 7,5 %

mOsm/l Tonicidad 308 Iso

154 Hipo 2566 Hiper

mEq/l

Na+ 154
77

mEq/l

Cl-

154
77 1283

Ca2+m Glucg Lact mEq/l Eq/l mEq/l /l

K+

Energa
kcal/l

1283

RL Gluc 5%
Glucosalino 1/3 Glucosalino 1/5 Plasmalyte o Normasol

278 Iso 253 Hipo

285 Iso 320 Iso 295 Iso

131

111

2 50

29 400
132 188

51 31 140

51 31 98 5

33 40

Glucosado
Glucosado 5%: Glucosa es metabolizada rpidamente; el

agua se distribuye libremente.

o o o

Servira para tratar una deshidratacin simple (prdida de agua). En restriccin salina. En pacientes graves est alterada la utilizacin de Glucosa, que se acumula creando carga osmtica que puede originar deshidratacin celular, la produccin de lactato, la produccin de CO2 y empeoran las lesiones cerebrales isqumicas.

Ringer Lactato
Tiene menores efectos sobre la composicin del lquido extracelular y parece ser la

ms fisiolgica cuando se necesitan volmenes grandes.

El lactato se convierte en bicarbonato en el hgado. Vigilar en pacientes diabeticos

El lactato:

Proporciona alrededor de 100 ml de agua libre/ L

Contraindicado su uso con:

Concentrados de hemates,

Frmacos como Noradrenalina, Manitol, Metilprednisolona, Nitroglicerina, Nitroprusiato,

El Ca del RL forma micro agregados con el anticoagulante citrato.

Propanolol, Bretilio, Penicilina, Clindamicina, Vancomicina

Incompatibilidades del RL:

Seguras:

Productos sanguneos Tiopental, Anfotericina.

aminocaproico,

Probables: Ampicilina, Doxiciclina.

Posibles:

Noradrenalina, Manitol, Metilprednisolona, Nitroglicerina, Nitroprusiato, Propanolol, Bretilio, Penicilina, Clindamicina, Vancomicina

SUERO SALINO FISIOLGICO

Na Cl al 0,9% Es isotnica e isosmtica, Contiene ms cloruro que el LEC. Su permanencia es de 2-3 horas. Es de eleccin frente al Ringer en casos de:
traumatismo cerebral, alcalosis metablica hipoclormica o hiponatremia. (hiperpotasemia)
Cuando se administra en grandes cantidades produce y acidosis hiperclormica

transitoria (acidosis metablica sin hiato aninico)

SOLUCIN SALINA HIPERTNICA (SSH)

250cc SSH 7.5% y 3%. La permanencia del efecto es de 30-40 minutos y aumenta al combinarlos con

coloides. A nivel renal

aumentan el flujo y el filtrado glomerular, producen una diuresis osmtica (natriuresis, kaliuresis).

En el sistema nervioso

disminuyen la presin intracraneal y disminuyen el edema (con BHE ntegra).

A nivel inmunolgico atenan la respuesta endocrino-metablica e inflamatoria

sistmica. SCV:

Aumenta la precarga por venoconstriccin, Disminuyen la poscarga al disminuir las resistencias vasculares sistmicas por vasodilatacin Posiblemente aumentan la contractilidad por aumento del calcio intramiocrdico. Producen vasodilatacin pulmonar.

Disminuyen las necesidades de sangre.

 Sus indicaciones son

el shock hipovolmico en politraumatizado con TCE (Glasgow <8 + sistlica <90 mm

Hg). el shock hemorrgico, el aneurisma Artico previo al desclampaje, la revascularizacin coronaria y pacientes con afectacin mitral. en la anestesia raqudea en pacientes que toleran mal la sobrecarga de fluidos.

Los efectos secundarios:

alteraciones inicas de hiperosmolaridad (raro > 320 mosm/l) que se normalizan en

6-8 h. Hipernatremia, hipokaliemia, hipomagnesemia e hipercloremia. producen una alteracin de la coagulacin

Puede producir arritmias y cardiopata en infusin rpida. Tienen un efecto rebote con reaparicin del edema cerebral.

Disminuyendo la agregacin plaquetaria (dosis > 5ml/kg) y Prolonga TP Y TTPa.

COLOIDES
Contienen partculas en suspensin de alto peso molecular que no atraviesan las membranas capilares, de forma que son capaces de aumentar la presin osmtica plasmtica y retener agua en el espacio intravascular. Las gelatinas y los almidones son los coloides que se utilizan con mayor frecuencia para la reposicin de volumen intravascular durante la anestesia son fundamentalmente Es un agente expansor plasmtico. Sus indicaciones ms aceptadas son

la reanimacin en pacientes con deficiencias intensas del lquido intravascular antes de la transfusin de sangre reanimacin con lquidos en presencia de hipoalbuminemia intensa o padecimientos con prdidas grandes de protenas.

 Tipos:
coloides derivados de la sangre (albmina y fraccin

proteica del plasma)

Las gelatinas (Gelafundina)

los dextranos Producen graves alteraciones en la agregacin plaquetaria y la coagulacin, por lo que cayeron en desuso. Los almidones o hidroxietilalmidn (voluvn)

PM GELAFUNDINA (Gelatina succinilada) HEMOC (Con puente de urea) RHEOMACRODEX (Dextrano 40) MACRODEX (Dextrano 70) VOLUVEN (Tetrast) EXPAFUSIN (Pentast) HESTERIL (Pentast) 30000 35000 40000 70000 130000 70000 200000

GRADO DE SUST

Na+ 154 145 154 154

Cl125 145 154 154 154 154 154

K+

Ca2+

Mg2+

Gluc

0.4 (6 h) 0.5 (2-3 h) 0.5 (6 h)

154 154 154

ELOHES (Hexast)
HEXTEND (Hetast)

200000
670000

0.6 (12-24 h) 0.7

154
143

154
124 3 5 0.9 99

GELATINAS:

Polipptidos procedentes de la degradacin del colgeno animal. Por su peso molecular ms pequeo se filtrarn por el rin rpidamente (se elimina el 60 % en la primera hora), el tiempo de efecto expansor de volumen ser corto. Tiempo de permanencia intravascular de alrededor de 3 horas. El volumen de expansin vara del 70-80% No se deben superar los 20 ml/kg/d (1500ml/dia mximo) Efectos 2arios: Reacciones alrgicas: Los coloides con mayor incidencia. Alt funcin renal. Alt coagulacin: Menor que otros coloides.

DEXTRANOS: Polisacridos obtenidos de la sucrosa por hidrlisis cida por la enzima Dextransucrasa de la bacteria Leuconostoc mesenteroides.
No se deben superar los 20 ml/kg/d.
Efectos 2arios: o Alt hemostasia dosis-dependiente: Ef fibrinoltico, empeora la agregabilidad plaquetaria y complejo FVIII/FvW. o Alt funcin renal. o Muy anafilactoides.

 No hay evidencias claras del beneficio relativo

entre coloides y cristaloides o entre los diferentes tipos de cada uno.

Probablemente el tipo de fludo es menos

importante que la cantidad. As que, lo ms importante es una dosificacin correcta. composicin balanceada.

Parece que resultan mejores los fludos de

TRATAMIENTO PERIOPERATORIO CON LQUIDOS

El tratamiento perioperatorio con lquidos incluye: deficiencias preexistentes de lquidos (ayuno) el reemplazo de prdidas normales (requerimientos de mantenimiento), Requerimiento quirrgico Bloqueo simptico Sangrado Orina

REQUERIMIENTO DE MANTENIMIENTO
Se repone durante todas las horas que dure la ciruga
PESO (kg) 1-10 11-20 > 21 cc/kg/h 4 2 1 cc/kg/dia 100 50 20

AYUNO Mantenimiento x horas de ayuno 50% primera hora 25% segunda y tercera hora

MANTENIMIENTO Y AYUNO
Mujer programada para colecistectomia Peso 60 kg Ayuno 10 horas 1-10 kg

4cc/kg/h 40cc/h 11 - 20 kg 2cc/kg/h 20cc/h 20 60 kg 1cc/kg/h 40 cc/h

100 cc/h

100 x 10 = 1000 cc

REQUERIMIENTOS QUIRURGIOS
Perdidas transoperatorias de lquidos Disminucin aguda del liquido intersticial Se repone durante toda la ciruga Tx mnimo 4cc/kg/h

Tx moderado 6cc/kg/h Tx severo 8cc/kg/h Ej. 6 x 60 = 360 cc/h

BLOQUEO SIMPATICO
5cc/kg anestesia general 7cc/kg anestesia regional

Se repone durante la primera hora de la ciruga Ej. 60 X 5 = 300 cc

SANGRADO
Cuantificar Objetiva y subjetiva

una gasa (4x4) empapada contiene 10 mL de sangre, una compresa empapada contiene 100 a 150 mL.

Reposicin Cristaloides 3:1 Coloides 2:1 Hcto paciente Hcto minimo x Volemia Hcto paciente

SANGRADO

Ej. 43 30 x 3600 = 1088 43

CONCLUSIONES
La causa ms frecuente de prdida absoluta de volumen es la

hemorragia y la causa de la prdida relativa es multifactorial.

La distribucin del agua en el organismo est dirigida por la

distribucin de los electrolitos y el balance entre la presin hidrosttica y onctica capilar. hace necesaria la reposicin de volumen.

Cuando la prdida sangunea excede el 15 % del volumen sanguneo, se

 La disminucin del hematocrito no se debe utilizar

para valorar la prdida sangunea.

Una diuresis escasa durante la ciruga es aceptable

siempre y cuando no se deba a hipovolemia. sin sobrecarga de fluidos. Se debe tender al balance cero

Se debe mantener un volumen circulatorio efectivo

 El manejo ptimo de fluidos debe ser parte de un todo

que incluya:
minimizacin del ayuno analgesia epidural torcica

evitar sondas naso gstricas

movilizacin precoz