Page 1 of 8

Tarif Pemeriksaan Laboratorium Klinik Prodia (Tes Khusus Sesuai Abjad) Berlaku Mulai 1 Januari 2013 No. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 KELOMPOK Tidak ada di FPP Tidak ada di FPP Endokrinologi, Hormon Lain Kimia, Protein Fasa Akut Kimia, Protein Fasa Akut Kimia, Protein Fasa Akut Tidak ada di FPP Hematologi, Faal Hemostasis Hematologi, Faal Hemostasis Kimia, Ginjal Hipertensi Tidak ada di FPP Kimia, Lemak Penanda Tumor Hematologi, Faal Hemostasis Tidak ada di FPP Kimia, Ginjal Hipertensi Tidak ada di FPP Kimia, Ginjal Hipertensi Kimia, Ginjal Hipertensi Tidak ada di FPP Tidak ada di FPP Tidak ada di FPP

Nama Pemeriksaan 17 Hidro Cort. Steroid 17 Ketosteroid 5-HIAA () a1-Acid Glycoprotein a1-Antitrypsin a2 -Macroglobulin ACA IgA ACA IgG ACA IgM ACTH (#*) Adenovirus Antigen Adiponektin AFP Agregasi Trombosit a-HBDH Albumin Urine Kuantitatif Aldolase Aldosteron (*) Aldosteron Urine (*) Aluminium Urine/Serum AMA Amphetamin Amylase Pancreatic Amylase Pancreatic Urine ANA (IF) ANA (IF), ANA Profile ANA Profile Analisa Batu Empedu Analisa Batu Ginjal Analisis Hb HPLC ANCA Angiotensin (ACE) Anti Chikunguya IgM Anti HBs Anti Leptospira - Anti Leptospira

Tarif 2013 231,000 231,000 115,000 US $ 58 132,000 US $ 55 US $ 83 526,000 526,000 US $ 139 279,000 409,000 257,000 278,000 109,000 110,000 US $ 44 US $ 131 SIN $ 99 US $ 51 103,000 94,000 216,000 216,000 546,000 997,000 913,000 103,000 194,000 425,000 220,000 US $ 96 254,000 147,000 46,000 109,000 103,000 323,000 693,000 399,000 552,000 US $ 110 551,000 551,000 236,000 330,000 382,000 409,000

Rujuk Ke Biokimia FKUI Biokimia FKUI Biokimia FKUI QUEST PA - RSCM QUEST QUEST

Keterangan

QUEST

QUEST QUEST NUH QUEST RS. Cikini Dengan perjanjian khusus

Kimia Lain Kimia Lain Imuno Serologi, Rematik Imuno Serologi, Rematik Imuno Serologi, Rematik Lain-lain Lain-lain Hematologi Lain Imuno Serologi, Rematik Kimia, Ginjal Hipertensi Imuno Serologi, Infeksi Lain Imuno Serologi, Hepatitis Imuno Serologi, Infeksi Lain Anti Leptospira - Anti Leptospira IgM Imuno Serologi, Infeksi Lain Anti Striated muscle antibodi Tidak ada di FPP Anti-Amoeba Imuno Serologi, Infeksi Lain Anti-b2-Glycoprotein 1 Hematologi, Faal Hemostasis Antibodi Sperma (#) Lain-lain Anti-CCP IgG Imuno Serologi, Rematik Anti-Chlamydia Pneumonia IgG Imuno Serologi, Infeksi Lain Imuno Serologi, Penyakit Anti-Chlamydia trachomatis IgG Imuno Serologi, Penyakit Anti-Chlamydia trachomatis IgM Anti-CMV IgG Imuno Serologi, TORCH Anti-CMV IgM Imuno Serologi, TORCH Anti-Dengue IgG & IgM Imuno Serologi, Infeksi Lain Anti-ds-DNA-NcX Anti-EBV EA IgA Anti-EBV EA IgG Anti-EBV EA IgM Anti-EBV VCA IgA Imuno Serologi, Rematik Penanda Tumor Imuno Serologi, Infeksi Lain Imuno Serologi, Infeksi Lain Penanda Tumor

PRN,CORELAB PRN PRN Biokimia FKUI

per 6 Juni 2012 per 6 Juni 2012

RS. CIKINI QUEST PRN Balivet Bogor RS Tarakan RS. Cikini Bandung PRN Biologi - RSCM QUEST

Syarat Khusus

Menggantikan Antids-DNA

504,000 SIN $ 54 NUH SIN $ 91 NUH 504,000

Revisi - 02 Dikeluarkan 8 Januari 2013

Page 2 of 8

No. 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107

Nama Pemeriksaan Anti-EBV VCA IgG Anti-EBV VCA IgM Anti-GAD Anti-H. Pylori IgG Anti-HAV Anti-HAV IgM Anti-HBc Anti-HBc IgM Anti-HBe Anti-HBs pasca vaksinasi Anti-HCV Anti-HEV IgG Anti-HEV IgM Anti-HIV Anti HIV 3 metode Anti-HIV Konfirmasi Anti-HSV 1 IgG Anti-HSV 1 IgM Anti-HSV 2 IgG Anti-HSV 2 IgM Anti-Mullerian Hormone (AMH) Anti-Mycoplasma IgG Anti-Mycoplasma IgM Anti-Parietal Sel Anti-Rubella IgG Anti-Rubella IgM Anti Salmonella typhi IgM Anti-Salmonella Anti-Strepto A Anti-Tb IgG Anti-Tiroglobulin Anti-Toxoplasma IgA Anti-Toxoplasma IgG Anti-Toxoplasma IgM Anti-TPO (tiroid peroksidase) Apo A1 (*) Apo B (*) APTT Asam Folat (*) ASMA (SMA) AT III Aviditas Anti-CMV IgG Aviditas Anti-Toxo IgG b2-Microglobulin Benzodiazepin Besi b-HCG Bikarbonat Biomarker C-12 Protein Chip C3 Komplemen C4 Komplemen CA 125 CA 15-3 CA 19-9 CA 72-4 72 4 Calcitonin

KELOMPOK Imuno Serologi, Infeksi Lain Imuno Serologi, Infeksi Lain Kimia, Diabetes Imuno Serologi, Infeksi Lain Imuno Serologi, Hepatitis Imuno Serologi, Hepatitis Imuno Serologi, Hepatitis Imuno Serologi, Hepatitis Imuno Serologi, Hepatitis Imuno Serologi, Hepatitis Imuno Serologi, Hepatitis Imuno Serologi, Hepatitis Imuno Serologi, Hepatitis Imuno Serologi, Infeksi Lain Imuno Serologi, Infeksi Lain Imuno Serologi, Infeksi Lain Imuno Serologi, TORCH Imuno Serologi, TORCH Imuno Serologi, TORCH Imuno Serologi, TORCH Endokrinologi, Reproduksi Imuno Serologi, Infeksi Lain Imuno Serologi, Infeksi Lain Imuno Serologi, Rematik Imuno Serologi, TORCH Imuno Serologi, TORCH Imuno Serologi Serologi, Infeksi Lain Imuno Serologi, Infeksi Lain Tuberkulosis Endokrinologi, Tiroid Imuno Serologi, TORCH Imuno Serologi, TORCH Imuno Serologi, TORCH Endokrinologi, Tiroid Kimia, Lemak Kimia, Lemak Hematologi, Faal Hemostasis Hematologi, Anemia Imuno Serologi, Rematik Hematologi, Faal Hemostasis Imuno Serologi, TORCH Imuno Serologi, TORCH Kimia, Ginjal Hipertensi Tidak ada di FPP Hematologi, Anemia Endokrinologi, Reproduksi Gestasi Kimia, Elektrolit-Gas Darah Penanda Tumor Imuno Serologi, Rematik Imuno Serologi, Rematik Penanda Tumor Penanda Tumor Penanda Tumor Penanda Tumor Endokrinologi, Hormon Lain

Tarif 2013 US $ 43 US $ 43 US $ 144 456,000 361,000 325,000 261,000 465,000 448,000 215,000 362,000 US $ 158 US $ 158 317,000 444,000 715,000 259,000 259,000 241,000 241,000 525,000 US $ 81 US $ 81 US $ 34 252,000 320,000 224 000 224,000 US $ 53 215,000 282,000 US $ 87 233,000 233,000 588,000 224,000 162,000 133,000 646,000 103,000 351,000 321,000 367,000 US $ 54 94,000 109,000 392,000

Rujuk Ke QUEST QUEST QUEST

Keterangan

QUEST QUEST PRN RSCM

PRN QUEST QUEST QUEST

QUEST

QUEST

PRN

RS. CIKINI RS. CIKINI

QUEST Dengan perjanjian khusus

367,000 PRN 1,732,000 HSC Medical 396,000 396,000 493,000 462,000 504,000 646,000 646 000 US $ 61 QUEST
Revisi - 02 Dikeluarkan 8 Januari 2013

Page 3 of 8

No.

Nama Pemeriksaan

KELOMPOK Kimia, Elektrolit-Gas Darah Kimia, Elektrolit-Gas Darah Kimia, Elektrolit-Gas Darah Tidak ada di FPP Kadar Obat Dalam Kimia, Ginjal Hipertensi Penanda Tumor Kimia, Protein Fasa Akut Kimia, Hati Tidak ada di FPP Molekular Kimia, Elektrolit-Gas Darah Kimia, Elektrolit-Gas Darah Kimia, Jantung Kimia, Jantung Tidak ada di FPP Hematologi Lain Tidak ada di FPP Endokrinologi, Hormon Lain Endokrinologi, Hormon Lain Kimia, Diabetes Imuno Serologi, Rematik Tidak ada di FPP Osteoporosis Kadar Obat Dalam Penanda Tumor Kimia, Ginjal Hipertensi Analisa Faeses Hematologi Lain Hematologi, Faal Hemostasis Imuno Serologi, Infeksi Lain Molekular Endokrinologi, Reproduksi Gestasi Kadar Obat Dalam Lain-lain Lain-lain Endokrinologi, Reproduksi Gestasi Tidak ada di FPP Tidak ada di FPP Tidak ada di FPP Tidak ada di FPP Kimia Lain Hematologi, Anemia Hematologi, Faal Hemostasis Kimia, Elektrolit-Gas Darah Kimia, Elektrolit-Gas Darah Tidak ada di FPP Endokrinologi, Reproduksi Gestasi Penanda Tumor Endokrinologi, Reproduksi Gestasi

Tarif 2013 63,000 215,000 63,000 94,000 787,000 US $ 118 241,000 US $ 46 109,000 US $ 104 SIN $ 99 81,000 81,000 130,000 309,000 94,000 378,000 US $ 46 342,000 US $ 283 321,000 121,000 225,000 362,000 987,000 415,000 283,000 113,000 162,000 557,000 309,000 421,000

Rujuk Ke

Keterangan

108 Calcium 109 Calcium Ion 110 Calcium Urine 111 Canabis 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 Carbamazepin Catecholamin Fractionated CEA Ceruloplasmin CHE Chlamydia PCR Chlamydia trachomatis (PCR) Chlorida Chlorida Urine CK CK-MB (Massa)

= Ganja, Dengan perjanjian khusus QUEST QUEST QUEST NUH

PRN Dengan perjanjian khusus Ygk & Bdg QUEST QUEST

123 Coccain 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 Coombs' Test Copper Urine/Serum Cortisol (#) Cortisol-free (# o) C-peptide (*) CRP Kualitatif CRP Kuantitatif CTx (C-Telopeptide) (*) Cyclosporin Parent Cyfra 21-1 Cystatin-C Darah Samar (Hb Spesifik) DCIP D-Dimer Dengue NS1 Antigen Dengue-RNA (Real Time PCR)

RS. Dharmais

PRN PRN,Mdn,Dps,S PRN

140 DHEA - S 141 Digoxin 142 Down Syndrom-First Trimester 143 Down Syndrom-Triple Screening 144 Estradiol 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 Estrogen Total Ethosuximide Factor IX Factor VIII Faecal Elastase-1 Ferritin Fibrinogen Fosfor Anorganik Fosfor Anorganik Urine Fragile X (Sitogenetika)

540,000 PRN 687,000 SIN $ 144 NUH SIN $ 152 NUH 346,000 US $ 104 SIN $ 99 394,000 394,000 677,000 207,000 207,000 70,000 70,000 693,000 US $ 75 661,000 US $ 121 QUEST QUEST NUH Teratai-RSCM Teratai-RSCM PRN

Lab. QUEST

155 Free Estriol (uE3) 156 Free PSA 157 Free Testosteron

Revisi - 02 Dikeluarkan 8 Januari 2013

Page 4 of 8

No.

Nama Pemeriksaan

KELOMPOK

Tarif 2013

Rujuk Ke

Keterangan Tarif SHBG + Testosteron (Total)

158 Free Testosteron Index 159 Fructosamin 160 FSH (#) 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 FT3 FT4 G6PD G6PD Neonatus Gentamycin GLDH Globulin (saja) GPx Growth Hormone Haptoglobin HbA1c (A1c) HBeAg HBsAg HBsAg Konfirmasi HBsAg Kuantitatif HBV-DNA (Real Time PCR)

Endokrinologi, Reproduksi Gestasi Kimia, Diabetes Endokrinologi, Reproduksi Gestasi Endokrinologi, Tiroid Endokrinologi, Tiroid Hematologi Lain Hematologi Lain Tidak ada di FPP Kimia, Hati Tidak ada di FPP Kima, Antioksidan Endokrinologi, Hormon Lain Hematologi Lain Kimia, Diabetes Imuno Serologi, Hepatitis Imuno Serologi, Hepatitis Imuno Serologi, Hepatitis Imuno Serologi, Hepatitis Molekular

1,144,000 PRN US $ 59 282,000 304,000 262,000 186,000 150,000 SIN $ 46 415,000 108,000 408,000 364,000 US $ 64 189,000 364,000 131,000 556,000 273,000 1,890,000 QUEST

PRN/Gunawarma PRN NUH Gunawarman

QUEST

PRN Menggantikan HBVKhusus bagi pasien yang telah memeriksa HCVRNA (Real Time PCR) 1 bln sebelumnya, dengan hasil HCV > 2X103 IU/ml Menggantikan HCVRNA Kualitatif dan Kuantitatif PRN PRN UCLA via UCLA via UCLA via UCLA via QUEST QUEST PRN PRN QUEST PRN Lab Biolisa Per Minggu I Per Minggu I

177 HCV Genotipe (**)

Molekular

3,307,000

178 HCV-RNA (Real Time PCR) 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 HE4 HE4+CA 125 (ROMA) HIV-1 RNA (PCR) HLA-A, B HLA-ABC HLA-B27 HLA-DR Homocysteine (*) HPV DNA Detect R HPV DNA Genotype R HPV DNA High Risk (HC) HPV Genotype hs-CRP ICA (Islet Cell Autoantibodies) IgA IgE Atopy IgE Spesifik Bulu Ayam IgE Spesifik Coklat IgE Spesifik Daging Ayam IgE Spesifik Daging Kambing IgE Spesifik Daging Sapi IgE Spesifik Debu Rumah IgE Spesifik Epitel Anjing IgE Spesifik Epitel Kucing IgE Spesifik Epitel Tikus

Molekular Penanda Tumor Penanda Tumor Molekular Tidak ada di FPP Lain-lain Imuno Serologi, Rematik Lain-lain Kimia, Jantung Tidak ada di FPP Tidak ada di FPP Molekular Molekular Kimia, Protein Fasa Akut Kimia, Diabetes Kimia, Protein Fasa Akut Alergi Alergi Alergi Alergi Alergi Alergi Alergi Alergi Alergi Alergi

2,415,000 451,000 903,000 1,260,000 1,328,000 1,328,000 1,212,000 1,212,000 498,000 US $ 312 US $ 572 542,000 1,260,000 215,000 US $ 87 363,000 1,165,000 453,000 357,000 357,000 453,000 290,000 357,000 399,000 399,000 399,000

Lab Biolisa Lab Biolisa

Revisi - 02 Dikeluarkan 8 Januari 2013

Page 5 of 8

No. 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233

Nama Pemeriksaan IgE Spesifik Gandum IgE Spesifik Ikan IgE Spesifik Jamur Aspergilus IgE Spesifik Jamur Penicilin IgE Spesifik Kacang-kacangan IgE Spesifik Kapuk IgE Spesifik Kecoa IgE Spesifik Kepiting IgE Spesifik Kerang IgE Spesifik Kotoran Burung IgE Spesifik Kuning Telur IgE Spesifik Mucor IgE Spesifik Putih telur IgE Spesifik Susu IgE Spesifik Tungau Debu Rumah IgE Spesifik Udang IgE Total IGF-1 IgG IgM Immunoelekt Whole Anti Human Immunotyping Imunofiksasi Insulin (*) Insulin Antibodi IT-Ratio Kalium Kalium Urine Kultur BTA Kultur Rektal Swab - Vitec

KELOMPOK Alergi Alergi Alergi Alergi Alergi Alergi Alergi Alergi Alergi Alergi Alergi Alergi Alergi Alergi Alergi Alergi Alergi Endokrinologi, Hormon Lain Kimia, Protein Fasa Akut Kimia, Protein Fasa Akut Tidak ada di FPP Serologi Imuno Serologi, Rematik Kimia, Diabetes Kimia, Diabetes Tidak ada di FPP Kimia, Elektrolit-Gas Darah Kimia, Elektrolit-Gas Darah Tuberkulosis Mikrobiologi

Tarif 2013 268,000 357,000 399,000 399,000 357,000 357,000 357,000 357,000 357,000 290,000 357,000 268,000 357,000 357,000 357,000 357,000 278,000 628,000 376,000 384,000 99,000 840,000 404,000 295,000 US $ 79 86,000 81,000 81,000 288,000 346,000 147,000

Rujuk Ke Lab Biolisa

Keterangan

Lab Biolisa Lab Biolisa

PRN

RSCM PRN RSCM & RS. QUEST RS. Bunda

Mikrobiologi

234 Kultur Rektal Swab (Tanpa Resistensi) Mikrobiologi

235 Kultur Resistensi - Gall Kultur 236 237 238 239 240 241 242 243 244 Kultur Resistensi - Kultur Darah Kultur Resistensi - Kultur Feses Kultur Resistensi - Kultur GO Kultur Resistensi - Kultur Jamur Kultur Resistensi - Kultur Lain- Lain Kultur Resistensi - Kultur Urine Kultur Resistensi - Vibrio Laktat LDH

Mikrobiologi Mikrobiologi Mikrobiologi Mikrobiologi Mikrobiologi Mikrobiologi Mikrobiologi Mikrobiologi Tidak ada di FPP Kimia, Jantung Endokrinologi, Reproduksi Gestasi Kimia Lain Kadar Obat Dalam Kimia, Lemak Kimia, Elektrolit-Gas Darah Tidak ada di FPP Tidak ada di FPP Endokrinologi, Reproduksi Gestasi

455,000 415,000 455,000 259,000 115,000 455,000 432,000 392,000 395,000 86,000 278,000 171,000 US $ 35 QUEST 294,000 74,000 75,000 SIN $ 99 NUH 254,000

- Semua tarif diberlakukan sistem non retur

245 LH (#) 246 247 248 249 250 251 Lipase Lithium Lp (a) (*) Magnesium Magnesium Urine Methotrexate

252 MS AFP (Maternal Serum)

Revisi - 02 Dikeluarkan 8 Januari 2013

Page 6 of 8

No.

Nama Pemeriksaan

KELOMPOK

Tarif 2013

Rujuk Ke

Keterangan Menggantikan MTB-DNA (Real Time PCR) mulai 21 Juni'12 sesuai SK Dirop No.255/KPB/DO/III/ 12

253 MTB/MOTT-DNA (Real Time PCR)

Molekular

432,000 PRN

254 Myelin basic protein 255 Na,K,CL 256 NAP 257 Napza (1 analit) 258 Napza Panel (5 analit) 259 260 261 262 263 Natrium Natrium Urine N-MID Osteocalcin NSE NT-proBNP

Tidak ada di FPP Kimia, Elektrolit-Gas Darah Tidak ada di FPP Tidak ada di FPP Tidak ada di FPP Kimia, Elektrolit-Gas Darah Kimia, Elektrolit-Gas Darah Osteoporosis Penanda Tumor Kimia, Jantung Tidak ada di FPP Hematologi Lain Lain-lain Lain-lain Lain-lain Kadar Obat Dalam Kadar Obat Dalam Kimia, Hati Kimia, Sepsis Endokrinologi, Reproduksi Gestasi Endokrinologi, Reproduksi Gestasi Endokrinologi, Reproduksi Gestasi Hematologi, Faal Hemostasis Hematologi, Faal Hemostasis Urinalisa Kimia, Hati Kimia, Hati Kimia, Hati Urinalisa Penanda Tumor Endokrinologi, Hormon Lain Kimia, Ginjal Hipertensi Imuno Serologi, Infeksi Lain Penanda Tumor Tidak ada di FPP Tidak ada di FPP Tidak ada di FPP Endokrinologi, Reproduksi Gestasi Lain-lain Lain-lain Lain-lain Tidak Tid k ada d di FPP

US $ 144 QUEST 236,000 375,000 RS. Dharmais 94,000 403,000 81,000 81,000 362,000 554,000 556,000 94,000 722,000 Pat. Anatomi 1,117,000 Pat. Anatomi 527,000 Pat. Anatomi 794,000 1,113,000 661,000 777,000 845,000 PRN 351,000 US $ 87 262,000 439,000 RS. CIKINI 439,000 RS. CIKINI 67,000 168,000 168,000 143,000 330,000 472,000 US $ 127 221,000 441,000 144,000 144,000 QUEST Dengan perjanjian khusus Dengan perjanjian khusus Dengan perjanjian khusus

264 Opiat 265 266 267 268 269 270 271 272 Panel Analisis Hb (Analisis Hb-HPLC, Patologi Anatomi (besar) Patologi Anatomi (kecil) Patologi Anatomi (sedang) Phenobarbital Phenytoin Prealbumin Procalcitonin (PCT)

273 Progesteron 274 Progesteron, 17-OH 275 Prolactin (# *) 276 277 278 279 280 281 282 283 284 285 286 287 288 289 Protein C Protein S Protein Bence Jones Protein Electrophoresis Protein Electrophoresis - Agarose Gel Protein Electrophoresis - Capillary Protein Total ( o ) PSA PTH intact (*) Renin (PRA) (#*) Rotavirus Antigen SCC Serologi Jamur Aspergillosis Serologi Jamur Candidiasis

PRN

QUEST PRN

290 Serologi Jamur Kriptokokosis 291 SHBG 292 Sitologi Sitologi Serviks Berbasis Cairan - LC293 Prep Sitologi Serviks Berbasis Cairan 294 Thin-Prep 295 Sitologi Sit l i Urin Ui

Parasitologi Parasitologi Parasitologi 381,000 RSCM

829,000 PRN 210,000 PRN 346,000 378,000 539,000 539 000 PA RSCM
Revisi - 02 Dikeluarkan 8 Januari 2013

Page 7 of 8

No.

Nama Pemeriksaan Lain-lain

KELOMPOK

Tarif 2013 539,000

Rujuk Ke Pat. Anatomi

Keterangan

296 Sitologi Urine

297 Small-Dense LDL (*)

Kimia, Lemak

252,000

Pemeriksaan SmallDense LDL secara langsung, tidak dengan rasio Chol LDL direk/ ApoB= < 1,2. hanya untuk penelitian dokter QUEST PRN RS. Dharmais

298 SOD 299 300 301 302 303 304 305 306 Status Antioksidan Total Strepto. Pyogenes Group A Ab Subtipe Limfosit : CD 4 Subtipe Limfosit : CD 8 T3 (Total) T4 (Total) Tacrolimus TBG (Thyroxine Binding Globulin)

Kima, Antioksidan Kima, Antioksidan Tidak ada di FPP Hematologi Lain Hematologi Lain Endokrinologi, Tiroid Endokrinologi, Tiroid Kadar Obat Dalam Tidak ada di FPP Endokrinologi, Reproduksi Gestasi Kadar Obat Dalam Hematologi, Faal Hemostasis Hematologi, Anemia Endokrinologi, Tiroid Osteoporosis Endokrinologi, Tiroid Hematologi, Anemia

268,000 420,000 US $ 38 204,000 127,000 194,000 194,000 567,000 US $ 112 315,000 693,000 189,000 109,000 372,000 362,000 SIN $ 99 257,000 921,000 529,000 529,000 196,000 204,000 219,000 883,000 71,000 US $ 104 420,000 619,000 432,000 US $ 361 92,000 190,000 247,000 PRN Denpasar

PRN QUEST

307 Testosteron 308 309 310 311 312 313 314 315 316 317 318 319 320 321 322 323 324 325 326 327 328 329 330 Theophyllin Thrombotest Owren TIBC Tiroglobulin Total P1NP TRAb Transferin

Bdg Dikerjakan secara PRN PRN NUH Per 1 Juli 2012

Triple Cardiac Marker (CK-MB,Troponin Kimia, Jantung I, , Myoglobin) y g ) Kimia, Jantung Kimia, Jantung Endokrinologi, Tiroid Endokrinologi, Tiroid Tidak ada di FPP Lain-lain Urinalisa Kadar Obat Dalam Nutrisi Hematologi, Anemia Vitamin D 25-OH Total Nutrisi Vitamin D, 1,25-Dihydroxy (Calcitriol) Tidak ada di FPP VMA Urine (#) Kimia, Ginjal Hipertensi Waktu Protrombin Hematologi, Faal Hemostasis Waktu Trombin Hematologi, Faal Hemostasis Troponin I Troponin I-Kuantitatif TSH Neonatus TSHs UIBC Urea Breath Test Urine Rutin Flow Cytometri Valproic Acid Vitamin A & E Vitamin B12

PRN PRN,CORELAB QUEST PRN PRN QUEST Biokimia FKUI per 1 Juni 2012

Keterangan : 1. Tarif pemeriksaan diatas sewaktu-waktu dapat berubah. 2. Tarif pemeriksaan QUEST yang tidak tercantum pada daftar tarif ini, menggunakan tarif DOS 2002. 3. Tarif pemeriksaan QUEST (US $) dan NUH (SIN $) menggunakan nilai tukar harian sesuai dengan ketetapan bagian Keuangan 4. Berdasarkan informasi dari bagian PRN, mulai tahun 2013 untuk pemeriksaan kelompok Immunohistokimia ditiadakan 5. Tarif G6PD sudah termasuk pemeriksaan Eritrosit 6. Tarif MAU sudah termasuk pemeriksaan Kreatinin 7. Tarif Protein elektroforesis sudah termasuk Protein Total 8. Tarif GPx sudah termasuk pemeriksaan Hb 9. Tarif Subtipe Limfosit (CD4 dan CD8) sudah termasuk pemeriksaan Limfosit dan Leukosit 10. Apabila menghendaki pemeriksaan yang tidak tercantum di dalam daftar tarif, mohon untuk menghubungi cabang Prodia. 11. Tanda-tanda yang terdapat dalam FPP : # : untuk persiapan pemeriksaan hubungi petugas Lab. o : urine 24 jam * : puasa 12 jam ** : Khusus bagi pasien yang telah memeriksa HCV-RNA Kuantitatif maksimum 6 bulan sebelumnya (dengan hasil
Revisi - 02 Dikeluarkan 8 Januari 2013

Page 8 of 8

No.

Nama Pemeriksaan HCV-RNA > 10.000 IU/ml)

KELOMPOK

Tarif 2013

Rujuk Ke

Keterangan

Mengetahui,

( Dra. Sri Hadiyati ) Regional Head - Region 3

Revisi - 02 Dikeluarkan 8 Januari 2013