SOLICITUD: CONTRATO DE PLAZA

ADJUDICADA EN PROCESO
SERUMS 2014 - I

DR. LUIS CONSTANTINO ARVALO GUERRERO

DIRECTOR GENERAL DE SALUD DE LA REGION DE TUMBES
Yo,.., con DNI.
N,
domiciliado

en

de

profesin

.,
.,

Provincia. y Departamento ..., ante

usted con el debido respecto me presento y digo:
Que, habiendo adjudicado una plaza remunerada en el Proceso SERUMS
2014

I,..

Regin

..; solicito a usted tenga a bien disponer a quien corresponda se

autorice la elaboracin del Contrato respectivo.
Por lo expuesto, pido a usted acceder a mi solicitud.

FIRMA
APELLIDOS Y NOMBRES

DNI N

.................................................................................

ANEXO 2 (Presupuesto Nacional).

[MODELO DE CARTA DE PRESENTACIN]
Lima, ____ de ____________ del 2013
Seores:
OFICINA GENERAL DE GESTIN DE RECURSOS HUMANOS
Asunto: Presenta documentos para pago mensual y atencin de prestaciones de salud (SERUMS)
Por medio del presente, adjunto los documentos necesarios para el pago de mi remuneracin
mensual y para la atencin de prestaciones de salud (marcar con X segn corresponda):
Declaracin Jurada de Asegurados y Derecho habiente
Tres (3) copias ampliadas (formato A-4, anverso y reverso) de mi DNI o Carnet de Extranjera, legalizadas o
fedateadas
Copia del Contrato con la AFP, en caso de estar afiliado, o impresin de la consulta en la SBS
[si no est afiliado se le asignar por defecto el Sistema Nacional de Pensiones]
Original o copia legalizada o fedateada de mi partida de matrimonio (vigente)
Dos (2) copias ampliadas (formato A-4, anverso y reverso) del DNI de mi cnyuge, legalizadas o fedateadas
Dos (2) copias copias ampliadas (formato A-4, anverso y reverso) de cada uno de los DNI de mi(s) menor(es)
hijo(s), legalizadas o fedateadas
Voucher de consulta de mi cuenta de ahorros del Banco de la Nacin, pegado en una hoja A-4 con mi firma y N
de DNI, [slo si ya tiene dicha cuenta]

Los documentos antes mencionados hacen un total de _____ fojas, incluyendo la presente.
Atentamente,
[firma]________________________________
NOMBRE:________________________________________________________ DNI:_____________
PROFESIN:___________________________________ DIRESA: PUNO

NOTA: Las copias de los documentos pueden ser fedateadas de manera inmediata por los Fedatarios Institucionales de
la Sede Central del Ministerio de Salud. Para dicho trmite, es indispensable exhibir los documentos originales.

FORMATO N 02
DECLARACION JURADA DE ASEGURADOS Y DERECHO HABIENTES
I.

DATOS PERSONALES

APELLIDOS Y NOMBRES
NACIMIENTO

DNI

FECHA DE
(Da/mes/ao)

..
.
...

DIRECCION DOMICILIARIA ACTUAL: (calle, jirn, avenida, pasaje, prolongacin y

otros)

., distrito :
Adjuntar copia ampliada de documento nacional de identidad (legible)

I.

DATOS LABORALES

INDICAR REGIMEN PENSIONARIO EN EL QUE SE ENCUENTRE (de ser el caso)

D. LEY 20530 (

) D. LEY 19990 (

D. LEY 25897-AFP (

Si est afiliado a una AFP indicar:

PROFUTURO (
)
UNIN VIDA (
) HORIZONTE (
)
PRIMA (
)
.. (

II.

INTEGRA (
)

DATOS DEL (LA) CONYUGE

APELLIDOS Y NOMBRES
NACIMIENTO

DNI

FECHA DE
(Da/mes/ao)

..
.
...

DIRECCION DOMICILIARIA ACTUAL: (calle, jirn, avenida, pasaje, prolongacin y

otros)

., distrito :
Adjuntar copia ampliada de documento nacional de identidad (legible)

III.

DE LOS HIJOS (MENORES DE 18 AOS)

APELLIDOS Y NOMBRES
NACIMIENTO

FECHA DE
(Da/mes/ao)

.
.... ..

Adjuntar copia de carn autogenerado (ampliada y legible)

Tumbes,

FIRMA DEL DECLARANTE