N 178-1 Connatre les produits sanguins labiles et les mdicaments drivs du sang utiliss en thrapeutique

I) Les produits sanguins labiles (PSL)!: Ils sont obtenus par sparation primaire des lments du sang. Leurs caractristiques communes sont les suivantes!: chaque unit thrapeutique est issue d'un don de sang!; risque rsiduel faible de transmission de maladies infectieuses!; dure de conservation limite (de quelques jours un an)!; rgles strictes de conservation, de transport et d'utilisation (rgles de compatibilit immunologique). La nouvelle nomenclature (arrt du 26 avril 2002 relatif la bonne excution des analyses de biologie mdicale) est indique en caractres gras. Concentrs de globules rouges (CGR) Le CGR dleucocyt contient au moins 40 g dhmoglobine, sous un volume denviron 250!mL avec anticoagulant et solution de conservation. Les CGR se conservent gnralement 42!jours (5 3C). 1. Il existe diffrentes qualifications de ce produit : Les CGR phnotyps!: groupage dtermin pour cinq antignes en plus des groupes ABO et RH1 (RH2,3,4,5 et KEL1) [ABO et Rh D (Rh C, c, E, e et Kell)]. Les CGR compatibiliss!: test de compatibilit au laboratoire entre le srum du receveur et les hmaties de (la poche) lunit transfuser. Les concentrs CMV ngatifs!: le donneur est srongatif pour le cytomgalovirus. 2. Les CGR transforms!incluent!: les CGR dplasmatiss!; les CGR irradis!; les CGR congels, qui sont conservs une temprature infrieure moins 80C (sangs de phnotype rare). Concentrs de plaquettes (CP) Le MCP ou Mlange de Concentrs Plaquettaires Standard (CPS) systmatiquement dleucocyt!est le mlange de 5 6 CPS issus dun don de sang total. Il se conserve (20 4C) cinq jours sous agitation Le CPA ou Concentr de Plaquettes dAphrse dleucocyt!provient d'un donneur unique se conserve aussi cinq jours 20 4C sous agitation. Les CP peuvent avoir des qualifications ou tre transforms. Plasmas thrapeutiques Le plasma viro-attnu par procd physico-chimique. Le plasma scuris par quarantaine de 120 jours, le donneur ayant ce terme des contrles virologiques ngatifs. Les plasmas se conservent 1 an congels et maintenus au-dessous de 25C.

II) Les produits sanguins stables ou "Mdicaments drivs du Sang" (MDS)!: Ils sont drivs de pools de plasma subissant un fractionnement physico-chimique. Leurs caractristiques communes sont!: conservation longue (un trois ans) ; inactivation virale pendant le processus de fabrication. Fractions coagulantes o o o o Facteur VIII anti-hmophilique A Facteur IX anti-hmophilique B Facteur Willebrand Fibrinogne Complexe prothrombinique (PPSB) Facteur XIII Facteur VII Facteurs produits par gnie gntique Facteur VII Facteur VIII Facteur IX Facteur Willebrand Immunoglobulines humaines Immunoglobulines intraveineuses polyvalentes. Immunoglobulines intraveineuses spcifiques!: anti-D, anti-HBs. Immunoglobulines intramusculaires spcifiques!: anti-HBs, anti-ttaniques, anti-rabiques. Albumine Albumine humaine 4!% iso-oncotique. Albumine humaine 20!%. Colle biologique base de fibrinogne

N 178-2 Indications des transfusions de produits sanguins labiles

Transfusion de concentrs de globules rouges (CGR) Lindication repose sur!la nature de lanmie Isole ou associe un dficit volmique (hmorragie aigu). Selon la rapidit de son installation et son volution immdiate. Prise en compte dun taux dhmoglobine (7 g/dL) pour les sujets sans antcdents mais moduler!selon!la tolrance cardio-neurologique, la possibilit dun traitement tiologique!et le rapport risque/efficacit de la transfusion. En cas de transfusion prvisible et programmable (chirurgie risque hmorragique important), il faut dterminer la date et la quantit ncessaire compatibles avec une ventuelle transfusion autologue programme (TAP) sur la base dun maximum de trois units. Transfusion plaquettaire Indications Traitement prventif des hmorragies!: Au cours des thrombopnies centrales!: seuil de 10 x 109 plaquettes/L ( moduler en fonction de lexistence de facteurs de risque). A loccasion dun geste invasif si le taux de plaquettes est infrieur 50 x 109 /L (une recommandation 100 x 109 /L pour les interventions en ophtalmologie et en neurochirurgie.) Traitement curatif des hmorragies!: au cours dune thrombopnie centrale (mais lefficacit est moindre en cas de thrombopnie priphrique). Au cours dune thrombopathie lors d'actes invasifs. Indiquer sur l'ordonnance la dernire numration plaquettaire et le poids du patient. Transfusion plasmatique Indications!selon larrt ministriel du 3 dcembre 1991 Coagulopathies de consommation grave avec effondrement du taux de tous les facteurs de coagulation. Hmorragie aigu avec dficit global des facteurs de la coagulation. Dficit complexe rare en facteur de la coagulation lorsque les fractions coagulantes correspondantes ne sont pas disponibles. On y ajoute lchange plasmatique dans le purpura thrombotique thrombocytopnique et la microangiopathie thrombotique ou le syndrome hmolytique et urmique. La transfusion de plasma frais congel (PFC) nest recommande quen cas dassociation!: Soit dune hmorragie, soit dun geste risque hmorragique Et dune anomalie profonde de lhmostase

N 178-3 ENONCER LES GESTES QUI SIMPOSENT AVANT LA MISE EN UVRE DE TOUTE TRANSFUSION

Prparer la transfusion 1) Examen clinique mdical!prcdant!un geste invasif pouvant ncessiter une transfusion : Dfinir lindication et les modalits de la transfusion!: probabilit, volume (nombre dunits), transfusion autologue programme en cas de besoin transfusionnel pour chirurgie fort risque hmorragique. Rechercher des antcdents, notamment allo-immuns (grossesse, transfusion, greffe) et ractions transfusionnelles. Informer, le patient ou son reprsentant lgal sur lventualit et la nature de la transfusion, sur les risques transfusionnels (avec remise dun document dinformation), sur les possibilits de la transfusion autologue. Recueillir lavis et le consentement crit du patient ou de son reprsentant lgal n'est pas obligatoire mais l'information est obligatoire. 2) Prescrire et vrifier les examens biologiques pr-transfusionnels!: Examens immuno-hmatologiques!: documents de groupage sanguin valides (arrt du 26 avril 2002), avec double dtermination sur deux prlvements distincts!; groupe ABO-RH1 et phnotypes Rhsus, Kell (RH-KEL1), et si ncessaire (transfusions itratives, protocole de greffe, femme avec un avenir obsttrical), dtermination des antignes Kidd, Duffy, MNSs!; recherche danticorps irrgulier (RAI) moins de 72!heures avant la transfusion. Examens srologiques (avec le consentement du malade)!: VIH, VHC, taux dALAT. Prescrire la transfusion Prescription de la transfusion par un mdecin identifi comme le mdecin prescripteur. S'assurer de l'information claire du malade. Vrifier l'excution et les rsultats du bilan pr-transfusionnel. Rdiger une ordonnance nominative comportant!lidentification du malade, du service demandeur, le nom et la signature du mdecin prescripteur ; la nature et le nombre de produits demands!; la date et lheure de la prescription, la date et lheure prvue de la transfusion, ainsi que, si ncessaire, lindication de la transfusion, le poids du patient et la numration plaquettaire Joindre le document de groupage sanguin valide aux rsultats de la RAI de moins de 72!heures ou un chantillon de sang pour effectuer ces examens. Dlivrer les produits sanguins selon!: Lordonnance signe du mdecin. Les rsultats des examens immuno-hmatologiques!: RAI, test de compatibilit si ncessaire. Le protocole transfusionnel (en fonction des antcdents et du contexte clinique!: irradi CMV) Joindre la fiche de distribution nominative (FDN). Indiquer lheure de distribution.

Raliser la transfusion Vrification rception des produits sanguins!: conformit des conditions de transport et concordance des produits dlivrs. Conservation et utilisation des produits selon des rgles impratives!: conservation des CGR entre 2 et 8 C si existence dun dpt de sang, sinon utilisation dans les six heures qui suivent larrive dans le service utilisateur. Vrifications pr-transfusionnelles au lit du malade (unit de lieu, de temps et d'action) : Contrle ultime au lit du malade!: identification prcise du patient, concordance de lidentit du patient sur lordonnance, la FDN et le document de groupage sanguin, concordance du groupe sanguin mentionn sur la carte du malade avec celui mentionn sur le produit, Contrle ultime de la compatibilit ABO!: prlvement capillaire du patient!; premire d'une goutte de la poche transfuser!; vrification des concordances de ractivit!: les globules rouges transfuser ne doivent pas tre agglutins par un antisrum nagglutinant pas les globules rouges du receveur. Pose de la transfusion sous la responsabilit dun mdecin identifi comme mdecin transfuseur de proximit qui doit pouvoir se rendre immdiatement sur place. Ouvrir un dossier transfusionnel Cas particuliers!: urgences vitales Urgence vitale immdiate : pas de groupe ni de RAI si non disponibles, O ngatif (ou positif) sans hmolysine, distribution sans dlai. Urgence vitale : pas de RAI si non disponible, ncessit de groupe conforme, dlai de distribution infrieur 30 minutes. Urgence "relative" : ncessit de groupe et RAI conformes, dlai de distribution de 2-3 heures. En cas d'urgence, la prescription doit en mentionner le degr en utilisant l'un de ces termes.

N 178-4 CONNAITRE LES ASPECTS MEDICO-LGAUX DEPUIS LE DONNEUR JUSQUAU RECEVEUR

Aspects mdico-lgaux concernant le donneur Exigences rglementaires relatives au don!: ge, dlais entre les dons, frquence annuelle des dons, poids, autonomie du malade. Aspects mdico-lgaux concernant la production de produits sanguins labiles (arrt du 10 septembre 2003 portant homologation du rglement de l'AFSSAPS dfinissant les principes des bonnes pratiques dont doivent se doter les ETS)) Respect de la conformit aux caractristiques des produits sanguins labiles. Bonnes pratiques de prlvement!: anonymat, bnvolat, consentement, critres de slection des donneurs, conditions de prlvement. Bonnes pratiques de prparation. Bonnes pratiques de qualification biologique du don!: sont effectus systmatiquement le groupage sanguin ABO Rh(D), la RAI, le contrle de lhmoglobine ou de lhmatocrite, les marqueurs virologiques (antigne HBs, anti-VIH1 et 2 , anti-HBc, anti-VHC, anti-HTLV-I/II, dpistage de la syphilis et dpistage gnomique viral du VIH et du VHC). Recherche des anticorps antipaludens lors d'un sjour en pays d'endmique. Bonnes pratiques de distribution!: conditions de distribution et de traabilit des PSL. Aspects mdico-lgaux concernant le receveur (dtails prciss dans le 178-3). Information claire du patient sur les risques de la transfusion et sur les examens pr- et post-transfusionnels. Ralisation dexamens pr-transfusionnels obligatoires!: groupage ABO-RH1 [ABO Rh(D)], phnotypage et RAI. Respect des indications et des contre-indications de la transfusion de produits sanguins labiles. Ouverture dun dossier transfusionnel. Ralisation du contrle ultime pr-transfusionnel. Traabilit des produits sanguins et hmovigilance. Dclaration des incidents transfusionnels par lintermdiaire du correspondant d'hmovigilance.

N 178-5 LES ANALYSES EN IMMUNO-HEMATOLOGIE ERYTHROCYTAIRE EN VUE DUNE TRANSFUSION DE PRODUITS SANGUINS LABILES

Le caractre immunogne du polymorphisme rythrocytaire est un obstacle la transfusion et ncessite le respect des compatibilits immunologiques. La prvention du risque immunologique repose sur!: La connaissance des caractristiques immunologiques des produits sanguins labiles et du statut immuno-hmatologique du patient au moment de la transfusion. Ladquation des caractristiques immunologiques du produit sanguin avec celles du receveur. Le maintien de cette adquation chaque tape du processus transfusionnel. Comment dfinir le statut immuno-hmatologique du patient!? 1) Par la prescription des analyses visant dtecter les anticorps prsents chez le patient afin dviter le conflit immunologique!: La dtermination du groupe sanguin ABO repose sur deux preuves complmentaires. Une preuve globulaire consistant rechercher les antignes A et B sur la membrane rythrocytaire. Une preuve plasmatique consistant rechercher les anticorps anti-A et anti-B correspondant aux antignes globulaires absents. Cette analyse est indissociable de la dtermination de lantigne RH1 (D). Deux dterminations sur deux prlvements diffrents sont ncessaires pour la validit du groupage. La dtermination du phnotype RH-KEL1 et des antignes RH2(C), RH3(E), RH4(c), RH5(e) est obligatoirement faite sur chaque prlvement. La recherche danticorps anti-rythrocytaires!: laide de gammes dhmaties-tests dorigine humaine, rglementairement dfinies, on dpiste puis identifie, sur du srum ou du plasma, les anticorps dirigs contre les antignes rythrocytaires autres que A et B. Cette recherche danticorps anti-rythrocytaires comporte deux tapes!: Un dpistage au terme duquel le laboratoire pourra rpondre "dpistage positif" ou "dpistage ngatif" danticorps anti-rythrocytaires. En cas de dpistage positif, lidentification de lanticorps est obligatoire. Une identification consistant dterminer la spcificit du ou des anticorps prsents. Lpreuve directe de compatibilit au laboratoire (dont lindication est restreinte) est une analyse complmentaire de la RAI qui consiste tester lchantillon du receveur vis--vis des hmaties de la tubulure du produit sanguin transfuser. En absence de ractivit, lunit est dclare compatible. 2) Par la prescription des analyses visant dfinir les antignes prsents, afin dviter lalloimmunisation!chez certains patients : Le phnotypage RH-KEL1 comprend ltude des antignes RH2, 3, 4 et 5 et KEL1. Le phnotypage tendu consiste rechercher un ou plusieurs antignes rythrocytaires autres que ceux qui sont dfinis par le groupage ABO-RhD et par le phnotypage RH-KEL1. Les principaux systmes concerns sont les systmes Duffy, Kidd, MNSs. Quand prescrire ces analyses!? Groupage ABO-RH1 (Rhsus D) : avant toute transfusion potentielle en l'absence d'un document dj valid. Recherche d'anticorps anti-rythrocytes!: dans les 72 heures qui prcdent une transfusion. Epreuve directe de compatibilit!: ds l'apparition d'un anticorps anti-rythrocytaire.

 Phnotypage RH-KEL1!: jeune fille ou femme avant la mnopause, patients devant recevoir des transfusions itratives, patients greffer, patients prsentant un anticorps irrgulier. Phnotypage largi!: patients devant recevoir des transfusions itratives, patients transplanter, patients prsentant un anticorps irrgulier dans un des systmes concerns. Prescrire les analyses en vue de dtecter une allo-immunisation post-transfusionnelle Ce point repose sur la prescription dune RAI trois mois aprs le dernier pisode transfusionnel (deux fois par an pour les transfusions itratives) conformment aux dispositions rglementaires.

N 178-6 ENONCER LES GESTES QUI SIMPOSENT DEVANT UNE TRANSFUSION MAL TOLRE

Les signes possibles traduisant la mauvaise tolrance dune transfusion sont!: hyperthermie avec ou sans frissons, agitation, sensation de chaleur, douleurs lombaires ou surtout thoraciques, hypotension voire collapsus, plus rarement hypertension, nauses ou vomissements, diarrhe, bouffes de chaleur, dyspne, pleur, sensation de prurit ou durticaire, saignements (en particulier aux points dinjection), tachycardie. Lobservation dun ou plusieurs de ces signes impose!: L'arrt immdiat de la transfusion, l'appel du mdecin de proximit, Le maintien dune voie dabord pour la perfusion dun solut!; Un examen clinique incluant la prise de la temprature, de la pression artrielle, la mesure de la frquence cardiaque, lexamen des urines ; La saisie de lunit en cours de transfusion, des tubes de sang disponibles et des contrles effectus!; La mise en place des mesures thrapeutiques immdiates (ranimation)!; La transmission des units de sang au laboratoire de bactriologie en cas de suspicion daccident par contamination bactrienne, au laboratoire dimmuno-hmatologie en cas de suspicion daccident immuno-hmolytique (accompagnes de prlvements du malade), en informant les correspondants de ltablissement de soins et de l'tablissement de transfusion qui pourront coordonner ces actions et en diligenter dautres en fonction des observations cliniques. Lensemble des observations fera lobjet dune dclaration dans les 48 heures au rseau dhmovigilance (Fiche d'incident transfusionnel : FIT).

N 178-7 ENONCER LES PRINCIPAUX ACCIDENTS IMMUNOLOGIQUES DE LA TRANSFUSION

Les ractions immuno-hmatologiques Rares, bien que de frquence sans doute sous-estime (de lordre de 1/30 000 units de sang), mais graves. Presque exclusivement dues un conflit immunologique entre les antignes prsents sur les membranes des hmaties transfuses et les anticorps prsents dans le plasma du patient. Les anticorps concerns sont!: les anticorps naturels du systme ABO!; les anticorps immuns irrguliers des systmes Rhsus, Kell, Duffy, Kidd, MNS, et les anticorps naturels ou immuns dirigs contre des antignes frquents. Elles sont dues le plus souvent au non-respect, par les tablissements de soins, des procdures transfusionnelles standardises, notamment!: erreur didentification des prlvements sanguins!; nonrespect des examens biologiques pr-transfusionnels!; erreur dattribution des units de sang et/ou mauvaise ralisation du contrle ultime au lit du malade, qui est obligatoire pour la prvention dune incompatibilit ABO. Ainsi, ces accidents sont provoqus soit par un non-respect de la compatibilit dans le groupe ABO (toujours par erreur grossire de procdure), soit par la mconnaissance dune allo-immunisation, mal ou non recherche. Le risque majeur est un choc avec collapsus, apparaissant dans les minutes ou les heures qui suivent la transfusion, souvent compliqu de CIVD, dinsuffisance rnale ou respiratoire aigu. Un ictre hmolytique peut survenir de manire prcoce (le lendemain), avec quelquefois retentissement rnal, ou retard, au cinquime ou au sixime jour (ce qui signe dans ce cas la ractivation dun anticorps). Dautres cas sont moins dramatiques!: simple inefficacit de la transfusion, qui doit faire demander une enqute immunologique. Lincompatibilit protique Rare, mais pouvant donner aussi un choc grave, de type anaphylactique, li des anticorps anti-IgA chez un receveur dficitaire congnital en IgA. Ldme pulmonaire lsionnel post-transfusionnel Appel TRALI (transfusion related lung injury) trs rare, li des anticorps anti-leucocytes dans le produit sanguin transfus, il met en jeu le pronostic vital. Lallo-immunisation anti-leucoplaquettaire Elle est devenue peu frquente et moins grave (du fait de la dleucocytation systmatique des produits sanguins labiles). Elle se manifeste par de violents frissons et une hyperthermie, et survient souvent ds le dbut de la transfusion, et surtout aprs transfusion de concentrs plaquettaires chez des sujets immuniss par des transfusions antrieures ou des grossesses. La "raction de greffon contre lhte" post-transfusionnelle Elle est devenue exceptionnelle, mais la forme aigu peut tre mortelle. Elle est due la transfusion de cellules immunologiquement comptentes apportes par le sang du donneur un receveur en immunodpression profonde. Limmunisation de lhmophilie A au facteur VIII Cest un problme frquent qui complique le traitement des hmophiles A. Il justifie la recherche rgulire des anticorps anti-VIII acquis. En cas dimmunisation faible, il est possible dobtenir un niveau de facteur suffisant en augmentant notablement les doses de facteur VIII administres.

Les ractions allergiques En dehors des chocs anaphylactiques mentionns, on peut observer des ractions allergiques bnignes (rythme, prurit, urticaire, frissons, hypothermie passagre), qui cdent aux anti-histaminiques!; quelquefois ce sont des ractions plus inquitantes!: dme de Quincke, crise dasthme.

N 178-8 ENONCER LES PRINCIPAUX ACCIDENTS NON IMMUNOLOGIQUES DE LA TRANSFUSION

Accidents infectieux Transmission de maladies virales!: o virus connus (virus dhpatite B et C, VIH)!: risque rsiduel devenu infime en raison du dpistage spcifique!; o virus encore inconnus et agents transmissibles non conventionnels (prions)!: risque difficile apprcier. Infection bactrienne par contamination bactrienne du produit sanguin transfus : devenue aujourd'hui la principale contamination infectieuse transfusionnelle (et la plus mortifre), elle peut entraner un choc septique ou endotoxinique immdiat et grave. Transmission de parasitoses!: paludisme (rare en raison dune prvention spcifique). Accidents de surcharge Surcharge circulatoire par transfusion trop rapide et massive (surtout chez un receveur insuffisant cardiaque). Complications des transfusions massives!: Intoxication citrate par les solutions anticoagulantes contenues dans les poches de sang, avec manifestations type de paresthsies, de tremblements, de troubles du rythme cardiaque. Risque hmorragique par dilution des plaquettes et des facteurs de coagulation. Hmochromatose post-transfusionnelle chez les malades polytransfuss chroniques en concentrs rythrocytaires.

N 178-9 ENONCER LES PRINCIPALES MALADIES TRANSMISSIBLES PAR LA TRANSFUSION

Maladies virales Hpatites virales B et C et infection par le VIH!: risque extrmement rduit avec les produits sanguins labiles, en raison des moyens de prvention (slection des donneurs de sang et dpistages biologiques)!; risque thoriquement nul avec les produits stables en raison de la viro-attnuation par les solvants-dtergents. Sans DGV*Avec DGVVIH (Sida)1 don sur 1 700 0001 don sur 3!150!000HBs (Hpatite B)1 don sur 640 000VHC (Hpatite C)1 don sur 1 560 0001 don sur 10!000!000Source InVS. 2003 Infection par le HTLV-I et par le cytomgalovirus!: risque de 1 2/10 000 000 dons Infection par le parvovirus B19!: risque faible avec les produits sanguins labiles et proccupant uniquement chez certains receveurs (malades immunodprims, femmes enceintes, malades atteints dhmolyse chronique). Maladies bactriennes Risque de choc endotoxinique en cas de contamination accidentelle de la poche de sang par une bactrie. Maladies parasitaires Paludisme!: risque 1 cas en 4 ans en raison dune prvention spcifique. Toxoplasmose!: risque exceptionnel, proccupant uniquement chez les receveurs immunodprims. Risques beaucoup plus importants en pays d'endmie!: leishmaniose, trypanosomiase Risques mergents Le West Nile Virus (WNV) peut tre transmis par transfusion. Des cas d'encphalopathies ont t documents aux Etats-Unis d'Amrique. Agents non conventionnels Les prions responsables de l'encphalopathie spongiforme bovine (ESB) ou variant de la maladie de Creutzfeldt-Jakob (vMCJ) sont transmissibles par transfusion sanguine comme le dmontre les exprimentations animales et des cas ont t rapports en Grande-Bretagne.

N 178-10 ENONCER LES CONDITIONS DUN DON DU SANG STANDARD ET LES MOTIFS DEXCLUSION

Le don du sang standard est autoris dans le cadre dun entretien avec un mdecin de lEtablissement de transfusion sanguine ayant reu une formation spcifique valide, cet entretien a deux objectifs!: sassurer de la bonne tolrance, par le donneur, dun prlvement de 400 500 mL ; s'assurer auprs du donneur que le sang offert peut servir la prparation de produits sanguins sans risque pour le malade receveur. C'est au cours de l'entretien mdical que le mdecin qualifi assure la slection des donneurs. Les conditions rglementaires suivantes doivent tre remplies par le donneur!: tre g de 18 65 ans, tre en bonne sant, peser au moins 50 kg, ne pas avoir reu lun des traitements suivants!: transfusion sanguine, greffe de tissu ou dorgane, hormone de croissance, intervention chirurgicale (le dlai aprs une intervention chirurgicale, une anesthsie gnrale peut varier entre un et six mois en fonction de la nature de lintervention), ne pas avoir dans sa famille une personne atteinte de la maladie de Creutzfeldt-Jakob, ne pas avoir subi dans les six derniers mois un examen endoscopique (coloscopie, clioscopie, etc), ne pas avoir sjourn, depuis moins de quatre mois, dans un pays o svit le paludisme, ne pas avoir sjourn plus dun an en Grande-Bretagne entre 1980 et 1996 (tous sjours cumuls), ne pas prsenter de signe dinfection au moment du don ou dans les six!jours qui le prcdent. Les mdicaments sont rarement une contreindication au don!: cest le plus souvent la pathologie pour laquelle ils sont prescrits qui nautorise pas le don. De plus, certaines situations peuvent augmenter le risque dexposition aux maladies virales!: la notion de multipartenariat sexuel, de relations homosexuelles masculines, de consommation (mme reste unique) de drogue, la notion dactivit sexuelle en zone dendmie, la notion dun partenaire concern par une ou plusieurs des situations prcdentes. Enfin, toute relation sexuelle avec un nouveau partenaire ou un partenaire occasionnel justifie un dlai minimum de quatre mois avant de pouvoir donner du sang. Toute sropositivit (VIH, VHB, VHC) du donneur ou du partenaire sexuel est naturellement une cause dexclusion du don de sang.

N 178-11 ENONCER LES GESTES QUI SIMPOSENT APRES TOUTE TRANSFUSION

Sortie du malade Information orale et crite du malade. Document crit spcifiant les produits sanguins reus. Prescription post-transfusionnelle!: tests immuno-hmatologie et srologiques quatre mois aprs la transfusion!: RAI, anticorps anti-VIH, anti-VHC, taux dALAT et ventuellement anticorps anti-HBc et antigne HBs. En cas de sroconversion, le mdecin ayant en charge le patient doit alerter sans dlai le correspondant dhmovigilance de ltablissement de soins afin que soit tablie une FIT et initier lenqute transfusionnelle. Mise jour des dossiers transfusionnels et dhmovigilance en fonction des rsultats biologiques pr et post-transfusionnels (inmmuno-hmatologiques, srologies, examens raliss en cas dincident transfusionnel). Suivi post-transfusionnel Faire un contrle de la NFS aprs transfusion de CGR ou de Plaquettes pour vrifier lefficacit transfusionnelle Surveillance dun accident diffr (hmolytique ou infectieux). Recherche dune allo-immunisation (RAI). Surveillance dune iatrognie long terme!: hmochromatose, maladie infectieuse transmissible. Pour chaque accident ou incident, signaler l'vnement au correspondant d'hmovigilance de l'tablissement de soins, qui remplira une FIT, mme si limputabilit est incertaine.

N 178-12 CONNAITRE LES GROUPES SANGUINS ERYTHROCYTAIRES UTILES EN TRANSFUSION SANGUINE ET RESPONSABLES D'ALLO-IMMUNISATION FOETO-MATERNELLE

Les groupes sanguins jouent un rle important en raison des anticorps dont ils peuvent induire la production et qui peuvent tre l'origine d'accidents transfusionnels ou d'accidents d'alloimmunisation fto-maternelle. Le systme ABO Les antignes ABO sont les antignes majeurs pour la compatibilit immunologique transfusionnelle car il existe de faon naturelle des anticorps dirigs contre les antignes A ou B non exprims sur les globules rouges. Les gnes codant pour ABO selon leur appariement gntique conduisent 4 phnotypes A, B, O, AB.. Les gnotypes sont les suivants!: Le phnotype A correspond au gnotype AA ou AO. Le phnotype B correspond au gnotype BB ou BO. Le phnotype O correspond au gnotype OO. Le phnotype AB correspond au gnotype AB. La nature des anticorps du sujet dpend de son phnotype. Ainsi!: Les sujets A ont un anti-B. Les sujets B ont un anti-A. Les sujets O ont un anti-A et un anti-B. Les sujets AB n'ont pas d'anticorps naturels rguliers La frquence de ces phnotypes en Europe est la suivante!: A = 45!%, O = 43!%, B = 9!%, AB = 3!% Le systme RH (Rhsus) Il est le plus important aprs ABO, car ses antignes sont immunognes. Les cinq antignes classiques sont, dans l'ordre d'immunognicit!: RH1 (D), RH2 (C), RH3 (E), RH4 (c), RH5(e). Ces antignes dpendent de deux locus troitement lis qui codent respectivement, l'un pour l'antigne RH1, l'autre pour les deux systmes allliques RH2,4 (Cc), RH3,5 (Ee). Le groupe RH standard comporte deux phnotypes dfinis par la prsence ou l'absence de RH1 : la prsence de RH1 correspond Rh positif (Rh+), 85 % des individus!; son absence correspond Rh ngatif (Rh-), 15 % des individus. Les sujets Rh ngatifs (RH 1) autrefois d. Les antignes RH2,4 (Cc) d'une part et RH3,5 (Ee) d'autre part sont allliques. Les gnes du systme rhsus sont en dsquilibre de liaison, les trois!haplotypes les plus frquents chez les caucasiens tant DCe (41!%), dce (39!%), DcE (13!%).

Sur une carte de groupe sanguin, le phnotype rhsus est indiqu de la faon suivante!: Groupe standard!: Rh + ou Phnotype!: RH1 ou RH1 (D+/-), RH2 ou RH2 (C+/-), RH3 ou RH3 (c+/-), RH4 ou RH4 (E+/-), RH5 ou RH5 (e+/-) Ainsi, les phnotypes suivants peuvent s'interprter de cette manire!: D-, C-, c+, E-, e+ : RH:-1,-2,3,-4,5 > Rh- dce/dce homozygote D+, C+, c+, E-, e+ : RH:1,2,3,-4,5 > Rh+ DCe/dce (le + probable) D+, C+, c-, E-, e+ : RH:1,2,-3,-4,5 > Rh+DCe/DCe (id.) D+, C+, c+, E+, e+ : RH:1,2,3,4,5 > Rh+ DCe/DcE (id.) etc. Il n'y a pas d'anticorps anti-RH naturels!; tous sont des anticorps irrguliers, secondaires une grossesse ou une transfusion incompatible. L'antigne RH1 est trs immunogne et doit toujours tre respect lors d'une transfusion de CGR. Lorsqu'on transfuse du sang phnotyp compatible, on respecte l'ensemble des antignes du systme RH. Le systme Kell Il comporte deux antignes majeurs!: KEL1 (K), KEL2 (k). Seul KEL1 est trs immunogne (les anticorps anti- KEL1, sont immuns et irrguliers)!; 90!% des individus sont KEL!: -1,2 (kk), 9,8!% sont KEL1!:1,2 (Kk). Le phnotype KEL!: 1,-2 (KK) est exceptionnel. On vite l'immunisation antiKEL1 en transfusant du sang phnotyp KEL-1. Le systme Duffy Il comporte deux antignes majeurs!: FY1 (Fya) et FY2 (Fyb). Les phnotypes sont!: FY1 (Fya+) (15!%), FY2 (Fyb+) (37!%), FY!:1,2 (Fya+b+) (48!%). Les anticorps anti-FY sont des anticorps irrguliers que l'on doit dpister ou prvenir chez les polytransfuss!; 65!% des sujets noirs sont FY!:1,-2 (Fya-b-), mais ils ne s'immunisent que trs rarement. Le systme Kidd Il comporte deux antignes majeurs!: JK1 (Jka) et JK2 (Jkb). Les phnotypes sont!: JK1 (Jka+) (28!%), JK2 (Jkb+) (22!%), JK!: 1,2 (Jka+b+) (50!%). Les anticorps anti-JK sont des anticorps irrguliers que l'on doit dpister ou prvenir chez les polytransfuss. Le systme MNSs Quatre antignes allliques deux deux!: MNS1 (M) , MNS2 (N) et MNS3 (S), MNS4 (s). Les haplotypes sont MS, Ms, NS, Ns. Anticorps!: rares anticorps irrguliers allo-immuns anti- MNS3 (S) (dangereux)!; rares anticorps naturels anti-MNS2 ou anti- MNS1 (peu dangereux). Le systme P Trois antignes sont P, P1, Pk dfinissent 5 phnotypes P1, P2, Pk1, Pk2 et p. Les sujets P2 ont souvent un anti-P1 naturel et peu dangereux!; les sujets Pk ou p peuvent avoir des anticorps dangereux naturels, respectivement anti-P, et anti-Tja (P, P1, Pk). Le systme Lewis Systme complexe!: des anticorps anti-Le naturels irrguliers peuvent exister!; ils sont le plus souvent sans danger.

Immunisation fto-maternelle L'immunisation d'une mre RH-1 contre les hmaties du ftus RH1 peut induire une maladie hmolytique du nouveau-n par passage des anticorps naturels chez le ftus. Ceux-ci dtruisent les hmaties ftales, une anmie et une souffrance ftale. D'autres allo-immunisations materno-foetales peuvent tre responsables de MHNN ,maladie hmolytique du nouveau-n (Kell, Kid, MNS).

EXPOSITION ACCIDENTELLE AU SANG : CONDUITE A TENIR

Partie I/Module II : Synthse clinique et thrapeutique de la plainte du patient la dcision thrapeutique urgences Q 202 Fiche tablie partir de l'article "Exposition accidentelle au sang". Goujard C, Delfraissy JF. Rev Prat 2004, 54:1007-12.

N 202-01

Les expositions accidentelles au sang peuvent survenir dans un cadre professionnel chez un soignant, cas le plus frquent, dans un cadre professionnel hors soins (personnel de mnage et de voirie) ou dans un cadre non professionnel (blessure avec un matriel souill abandonn). Le risque de transmission concerne majoritairement le virus de l'immunodficience humaine (VIH) et les virus de l'hpatite B (VHB) et de l'hpatite C (VHC), avec des risques de contamination respectifs aprs exposition percutane de 0,32 % pour le VIH (0,18 % 0,46 %), de 20 30 % pour le VHB et de 5 % pour le VHC. D'autres agents infectieux peuvent tre transmis par voie sanguine, mais de faon exceptionnelle (autres virus, plasmodium, mycobactrie). La prise en charge des expositions accidentelles au sang a fait l'objet d'une circulaire ministrielle destine au risque de transmission du VIH en 1998 (circulaire DGS/DH/DRT/DSS n98-228 du 9 avril 1998), actualise en 2003 (circulaire DGS/DHOS/DSS/SD6 n 2003-165 du 2 avril 2003), et complte par une circulaire relative au risque de transmission du VHB et du VHC en 1999 (circulaire DGS/VS2/DH/DRT n 99-680 du 8 dcembre 1999). La prise en charge des expositions accidentelles au sang est organise au sein des tablissements de sant publics et privs, avec gnralement une prise en charge immdiate par les urgences, relaye par les services rfrents de prise en charge des patients infects par le VIH en partenariat avec la mdecine du travail. Prise en charge des expositions au VIH : Dsinfection de la plaie Statut srologique du sujet source Lorsque l'on dispose d'une srologie VIH ngative rcente du sujet source, aucun traitement prophylactique post-exposition n'est indiqu et aucun suivi n'est effectu. Un traitement est discut quand la srologie VIH du sujet source est positive. Le traitement doit tre dbut le plus tt possible, au mieux dans les 6 premires heures. Si le sujet source a une srologie VIH positive et n'est pas trait, ou si le sujet source n'est pas identifi ou que son statut demeure inconnu : un traitement standardis doit tre propos. Ce traitement standardis est accessible dans les urgences et les services prenant en charge les expositions au VIH, le plus souvent sous forme de "kit", permettant une prise rapide, la pharmacie hospitalire assurant la dlivrance de la suite du traitement. Si le sujet source a une srologie VIH positive et est trait avec une charge indtectable, le traitement de la personne expose est adapt au traitement du patient. En dehors des situations particulires o le recours un mdecin rfrent est immdiat, il est recommand que toute personne recevant un traitement post-exposition soit revue par un mdecin rfrent dans les jours suivant l'accident. Mesures prventives : Le risque de transmission du VIH, que la personne expose soit traite ou non, justifie des conseils de prvention : rapports sexuels protgs, viction du don du sang, retard la mise en route d'une possible grossesse, jusqu'aux rsultats srologiques dfinitifs.

Prise en charge des expositions au VHB et au VHC Le risque de transmission du VHB et du VHC doit tre pris en considration en cas d'exposition au sang, compte tenu des virmies leves de ces virus, y compris chez des sujets asymptomatiques et du risque lev de transmission aprs une exposition percutane. Les facteurs de risque de transmission sont les mmes que pour le VIH. Risque de transmission du VHB Il devrait tre exceptionnel en milieu de soins, compte tenu de l'obligation vaccinale. La prsence d'anticorps anti-HBs un taux suprieur 10 UI/L chez la personne expose est la garantie d'une immunisation efficace, et le risque de transmission est nul. Aucun suivi n'est prconis. Si la personne expose est vaccine mais non rpondeuse (anti-HBs < 10 UI/L) ou en l'absence de vaccination documente, elle est considre comme non protge. Il existe un risque de transmission si le sujet source est porteur de l'antigne HBs. L'valuation du risque repose sur : La recherche de l'antigne chez le sujet source, Un bilan initial en urgence chez la personne expose, comportant la recherche des anticorps anti-HBs et leur titre, des anti-HBc (pour diffrencier une immunit vaccinale d'une infection gurie), de l'antigne HBs et un dosage des transaminases (ALAT). Aprs un accident exposant au VHB chez une personne non immunise (vaccine non rpondeuse ou non vaccine), il faut raliser une srovaccination prcoce dans les 48 h suivant l'exposition, associant une injection d'immunoglobulines anti-HBs spcifiques (500 UI) et une premire injection vaccinale. La srovaccination est complte 1 mois aprs par une deuxime injection d'immunoglobulines anti-HBs et un rappel vaccinal. Risque de transmission du VHC Il dpend du statut du sujet source et la srologie VHC doit tre obtenue dans des dlais rapides si elle n'est pas connue. Si la srologie est ngative et qu'il n'existe pas de facteur de risque (sujet non immunis et non usager de drogues par voie intraveineuse), le risque de transmission est nul. Si le sujet source a une srologie positive ou dont la srologie reste inconnue, ou si la srologie est ngative mais qu'il existe un facteur de risque (virmie VHC positive avec une srologie ngative), la transmission est possible. Aucun traitement prophylactique n'est disponible. Toute sroconversion professionnelle par le VHC, comme pour le VIH, doit tre dclare l'Institut de Veille Sanitaire (InVS).

Glossaire AFSSAPS : Agence Franaise de Scurit Sanitaire des Produits de Sant ALAT : Alanine AminoTransfrase Analyses biologiques de qualification biologique du don (QBD) : en transfusion, les analyses biologiques comportent, dune part, le dpistage des maladies transmissibles, les analyses complmentaires concourant au diagnostic et, dautre part, les analyses immuno-hmatologiques ralises en vue dassurer la compatibilit vis--vis du receveur. Candidat au don : toute personne se prsentant pour donner son sang. Caractristiques des Produits Sanguins Labiles : chaque produit cit dans la liste des PSL fait lobjet de caractristiques spcifiques. Celles-ci sont fixes par arrt sign du ministre charg de la sant sur proposition de lAfssaps, aprs avis de lEFS. Cession de PSL : transfert de responsabilit et de proprit dun PSL, quil soit attribu nominativement ou non. CGR : Concentr de Globules Rouges CIVD : Coagulation intra-vasculaire dissmine Conseil transfusionnel : aide apporte au choix de la thrapeutique transfusionnelle, la prescription de PSL, la ralisation de lacte transfusionnel, au suivi des receveurs et lapplication des conditions de conservation et de transport des PSL. Contrle de concordance ultime : contrle ralis au lit du malade. Il comporte deux tapes : le contrle de lidentifiant du patient, de lidentifiant du produit et des documents affrents la dlivrance. le contrle biologique de compatibilit ABO pour les concentrs de globules rouges (CGR). CPA : Concentr de Plaquettes d'Aphrse CPS : Concentr de Plaquettes Standard CMV : Cytomgalovirus Dlivrance : remise de produits sanguins labiles attribus nominativement.

Dpt de sang : toute zone organise et autorise au sein d'un tablissement de sant et sous sa responsabilit en vue de la conservation et de la dlivrance de produits sanguins labiles usage thrapeutique Distribution : ensemble des dispositions et des circuits (cession, approvisionnement, conservation, ventuellement attribution) aboutissant la remise de produit sanguin labile usage thrapeutique. EFS : Etablissement Franais du Sang, tablissement public de lEtat plac sous la tutelle du ministre charg de la sant. ESB : Encphalopathie spongiforme bovine ETS : Etablissement de Transfusion Sanguine, tablissement local de lEFS, sans personnalit morale. FDN : Fiche de distribution nominative FIT : Fiche d'incident transfusionnel HTLV : Human T lymphocyte virus IHR : Immuno-hmatologie receveurs IHE : Immuno-hmatologie rythrocytaire INTS : Institut National de la Transfusion Sanguine InVS : Institut de Veille Sanitaire LFB : Laboratoire de Fractionnement et des Biotechnologies MCJ : Maladie de Creutzfeldt-Jakob MCP : Mlange de Concentr de Plaquettes MDS : Mdicaments drivs du sang NFS : Numration formule sanguine PFC : Plasma frais congel Produit sanguin : produit issu du sang.

Produit sanguin labile (PSL) : produit issu du sang humain destin lusage thrapeutique dont la liste et les caractristiques sont fixes par le ministre de la sant sur proposition de lAfssaps aprs avis de lEtablissement franais du sang et publies au journal officiel. Qualification : opration destine dmontrer laptitude dun matriel, dun systme, dun dispositif, dune installation satisfaire les exigences spcifies. RAI : Recherche agglutinines irrgulires TAP : Transfusion autologue programme Traabilit : aptitude retrouver lhistorique, la mise en uvre ou lemplacement de ce qui est examin. La traabilit dun produit sanguin labile dsigne : ltablissement, le lien entre le donneur, le don, les produits et leur devenir, quils aient t ou non utiliss. TRALI : insuffisance respiratoire aigu post-transfusionnelle Urgence transfusionnelle : trois niveaux sont dfinis : Urgence vitale immdiate Urgence vitale Urgence relative

VHB : Virus de l'Hpatite B VHC : Virus de l'Hpatite C VIH : Virus de l'Immunodficience Humaine vMCJ : Variant de la maladie de Creutzfeldt-Jakob WNV : West Nile Virus