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Athrosclrose oblitrante des membres infrieurs


F. Bacourt, D. Foster, E. Mignon
Lathrosclrose oblitrante des membres infrieurs (AOMI) est la plus frquente des artriopathies des membres infrieurs, favorise surtout par le tabagisme, lhyperlipidmie et le diabte. Laffection peut se prsenter sous laspect de trois tableaux cliniques trs diffrents dans leur pronostic et leur traitement : lischmie deffort ou claudication intermittente (CI), lischmie permanente ou ischmie critique et lischmie aigu (cette dernire tant traite ailleurs). Le diagnostic repose sur lanalyse des symptmes, lexamen clinique, lindex de pression systolique et lchodoppler. Limagerie artrielle est surtout ncessaire en cas dischmie critique. Langioscanner ou langiographie par rsonance magntique ont remplac, dans la plupart des cas, lartriographie par ponction directe qui garde cependant sa place, notamment lors du traitement endoluminal des lsions artrielles. Le traitement mdical est toujours indispensable. Il comporte avant tout la prise en charge des facteurs de risque cardiovasculaire et la radaptation par la marche. Ce traitement est souvent suffisant en cas de CI. La revascularisation directe, endoluminale ou chirurgicale, est surtout indique dans lischmie critique. Les rsultats de ces traitements sont meilleurs dans les localisations proximales que dans les oblitrations sous-inguinales. LAOMI est une des localisations de lathrome dont elle constitue un marqueur de gravit et dont les autres cibles, notamment coronariennes, doivent tre recherches demble car elle conditionnent le pronostic vital.
2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.

Mots cls : Athrosclrose ; Claudication intermittente ; Ischmie critique ; Gangrne ; Artriopathie oblitrante des membres infrieurs ; chodoppler ; Angioscanner ; Angio-IRM ; Tabagisme ; Angioplastie endoluminale ; Pontages artriels

Plan
Introduction Anatomie pathologique Pathognie Physiopathologie pidmiologie et facteurs de risque Sexe ge Tabac Diabte Dyslipidmie Hypertension artrielle Insuffisance rnale Marqueurs de linammation Hyperviscosit et tat dhypercoagulabilit Hyperhomocystinmie Autres facteurs Symptomatologie AOMI asymptomatique Ischmie deffort ou claudication intermittente Ischmie chronique permanente ou ischmie critique Ischmie aigu 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 4

Examen clinique Inspection Palpation Auscultation Examens complmentaires Examens biologiques Mesure de lindex de pression systolique chographie Doppler Radiographie osseuse Mesure transcutane de la pression artrielle Opacication artrielle Exploration des comorbidits athromateuses volution Claudication intermittente Ischmie critique Aprs amputation Formes cliniques Localisations particulires AOMI diabtique AOMI emboligne Diagnostic diffrentiel Pathologie non artrielle Autres artriopathies

4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 7 7 7 8 8 8 8 8 8 9 9 9

Angiologie

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Traitement Traitement mdical Traitement des troubles trophiques Traitements endovasculaires Revascularisation chirurgicale Revascularisations mixtes chirurgicales et endovasculaires Revascularisation secondaire Amputations Indications thrapeutiques Conclusion

9 9 10 10 11 11 11 11 11 12

Pathognie
Si le mcanisme du dveloppement de lathrome nest pas totalement lucid, diffrents travaux ont prouv que lathrosclrose est une maladie inflammatoire chronique des artres de gros et moyen calibre. Le mcanisme de la formation de la plaque athromateuse tend ainsi se prciser, comportant une phase dactivation de lendothlium artriel par les low density lipoprotein (LDL) oxyds. Le site privilgi de cette activation se situe au niveau des bifurcations artrielles, sige de flux turbulents, ce qui montre lintrication de phnomnes chimiques et physiques. Suivent diffrentes phases o intervient le rle fondamental des monocytes/macrophages et des lymphocytes T, aboutissant la formation dun noyau lipidique ncrotique, lorigine de la plaque dathrome [1].

Introduction
Lathrosclrose est la cause principale des artriopathies oblitrantes des membres infrieurs. Laffection concerne environ 800 000 patients en France, dont les deux tiers sont symptomatiques. Chaque anne, 90 000 nouveaux cas sont dpists, responsables de 60 000 hospitalisations et de 10 000 amputations.

Physiopathologie
Le dveloppement des plaques dathrome, associ des degrs divers lartriosclrose, entrane une rduction progressive de la lumire artrielle circulante. Paralllement, la circulation collatrale de supplance se dveloppe et maintient le dbit artriel daval. Le rle des artres nourricires est trs important cet gard, notamment les artres hypogastriques et fmorales profondes. La collatralit peut tre suffisante pour viter tout symptme ischmique. Elle peut tre insuffisante au-del dun certain effort, expliquant le phnomne de la claudication intermittente. Lischmie critique est lie lexistence doblitrations plusieurs niveaux, ainsi qu latteinte des collatrales ou la survenue de migrations emboliques. Locclusion aigu dune artre principale peut provoquer une ischmie aigu, dont lvolution dpend du degr de dveloppement pralable des collatrales.

Anatomie pathologique
Lathrosclrose est une lsion focale de lintima sopposant thoriquement lartriosclrose , qui ralise une sclrose de trois couches de la paroi artrielle. Ces deux pathologies peuvent sassocier de faon variable. Les lsions dathrosclrose se constituent progressivement partir de dpts lipidiques microscopiques de lintima, puis de stries lipidiques macroscopiques peu saillantes, pour constituer enfin la lsion la plus volue : la plaque athromateuse. Celle-ci est constitue dune plaque fibrolipidique, forme dune cavit remplie de matriel ncrotique lipidique et de cristaux de cholestrol entoure dune coque sclreuse souvent calcifie. Les plaques confluent entre elles, et peuvent sulcrer en laissant chapper des embolies de cristaux de cholestrol. Elles se recouvrent de caillots fibrinocruoriques, qui accentuent leur effet stnosant et favorisent locclusion de la lumire artrielle (Fig. 1). La rupture dune plaque peut aussi favoriser lissue de sang dans la paroi artrielle, ralisant un hmatome dissquant qui accentue la stnose et peut provoquer une occlusion aigu, en particulier sur les artres de petit calibre.

pidmiologie et facteurs de risque


[2]

Sexe
Le ratio homme/femme, pour la claudication est de 1/1 2/1, il tend sgaliser aprs 70 ans. Il est de 3/1 pour lischmie critique.

ge
Lincidence et la prvalence de lathrosclrose oblitrante des membres infrieurs (AOMI) sont directement lies lge : 1 % avant 50 ans, 2 % 3 % de 50 65 ans et 6 % 7 % aprs 65 ans. Le risque dischmie critique est deux fois plus grand aprs 65 ans.

Tabac
La frquence de lAOMI est au moins multiplie par trois chez les fumeurs chez qui elle survient plus prcocement. La gravit de lAOMI est proportionnelle au degr de tabagisme, quatre fois plus importante chez les grands fumeurs.

Diabte
LAOMI est 12 fois plus frquente chez le diabtique. Le diabte est prsent dans 20 % des AOMI. Latteinte des gros vaisseaux associe la microangiopathie et la neuropathie explique la frquence des troubles trophiques distaux.

Dyslipidmie
Figure 1. Vue opratoire : artre fmorale commune ouverte, volumineuse plaque athromateuse bourgeonnante obstructive, thrombose supercielle dans les anfractuosits de la plaque.

Llvation du taux du cholestrol LDL, celle des triglycrides, ainsi que labaissement du taux des high density lipoprotein (HDL) sont des facteurs de risque reconnus dans plusieurs tudes, mais son influence est moins nette que pour les coronaropathies. La lipoprotine (a) est un facteur de risque indpendant.
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Hypertension artrielle
Lhypertension est associe toutes les formes daffections cardiovasculaires, mais son rle dans lAOMI est moins important que le diabte et le tabac.

Insuffisance rnale
Lassociation dune insuffisance rnale (IR) et dAOMI existe et une relation de cause effet parat probable. LIR a t reconnue comme un facteur indpendant dAOMI chez la femme mnopause.

Marqueurs de linammation
Dans les formes asymptomatiques, une relation a t observe entre llvation du taux de protine C ractive (C reactive protein, CRP) et le risque dapparition de symptmes, risque proportionnel au degr dlvation de la CRP.
Figure 2. Gangrne sche dun orteil.

Hyperviscosit et tat dhypercoagulabilit


Llvation du taux dhmatocrite et de celui du fibrinogne sont des facteurs de risque et des indices de mauvais pronostic.

Hyperhomocystinmie
Elle est constate chez 30 % des AOMI des sujets jeunes. Son rle reste discut mais elle semble tre un risque dathrosclrose acclre.

Autres facteurs
Lhrdit [3] , le sdentarisme, lalimentation pauvre en lgumes verts et fruits, lobsit, constituent les autres facteurs de risque reconnus de lathrome.

Symptomatologie
AOMI asymptomatique
Lartriopathie peut tre totalement asymptomatique, dcouverte lors dun examen systmatique, quil soit ou non orient par une pathologie athromateuse associe. LAOMI asymptomatique rpond une dfinition hmodynamique : un index de pression systolique cheville/bras (cf. infra) infrieur ou gal 0,9 [2].

Ischmie deffort ou claudication intermittente


La claudication intermittente est le symptme rvlateur le plus frquent, tmoin dune ischmie deffort des membres infrieurs. Elle se caractrise par un arrt de la marche provoqu par une douleur type de crampe, typiquement au niveau du mollet, survenant aprs une certaine distance. La douleur disparat larrt et se reproduit pour un primtre fixe. Lintensit de celle-ci est variable ainsi que son sige : elle peut aussi intresser les lombes, les fesses, les cuisses ou la plante des pieds. Le primtre peut varier selon la pente, la temprature extrieure, la digestion. Une rduction du primtre de marche traduit laggravation de lischmie. Son caractre est jug plus ou moins invalidant selon lge et les habitudes de vie du patient.

Figure 3. du pied.

Gangrne humide dun orteil et ncrose extensive du dos

Douleurs de dcubitus
Les douleurs de dcubitus au niveau du pied ou de la jambe surviennent lorsque le patient est allong, et sont soulages par la position jambes pendantes qui entrane un dme de stase aggravant linsuffisance circulatoire.

Troubles trophiques
Les troubles trophiques tmoignent dune ischmie permanente engendrant une ncrose tissulaire. Il sagit de gangrne ou dulcres. Gangrne La gangrne intresse les extrmits (Fig. 2). Spontane ou provoque par un traumatisme, elle dbute au niveau de la pulpe des orteils et stend plus ou moins en amont. Les tissus prennent une couleur sombre puis noire et deviennent douloureux, sauf en cas de neuropathie associe. De sche , elle peut devenir humide en cas de surinfection (Fig. 3).

Ischmie chronique permanente ou ischmie critique


Elle se dfinit par des douleurs de dcubitus ou des troubles trophiques associs une chute des pressions systoliques au-dessous de 50 mmHg la cheville ou de 30 mmHg au niveau des orteils [4]. Elle peut tre inaugurale, ne respectant pas toujours lvolution par stades de la classification historique de Leriche et Fontaine.
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tions. Elle recherche en outre linduration ou la dilatation anvrismale dune artre, notamment aortique ou poplite, qui peut tre associe.

Auscultation
Lauscultation des artres, de laorte aux genoux recherche un souffle tmoin dune stnose sus-jacente. La palpation et lauscultation des artres ont une grande valeur diagnostique [5]. La mesure de lindex des pressions systoliques (cf. infra) complte lexamen.

Examens complmentaires
Examens biologiques
Figure 4. Ulcre ischmique du dos du pied respectant les extrmits.

Ulcres ischmiques Les ulcres ischmiques souvent douloureux sigent sur le pied, la cheville, souvent sur une zone dappui ou sur la jambe. Leur fond est ncrotique, atone, leur taille variable (Fig. 4).

Les examens biologiques prcisent les facteurs de risque : hyperglycmie, hypertriglycridmie, hypercholestrolmie portant surtout sur la fraction LDL, hyperuricmie, hyperviscosit sanguine (polyglobulie, hyperplaquettose, hyperfibrinmie), hyperhomocystinmie.

Mesure de lindex de pression systolique


Le rapport de la pression systolique la cheville sur la pression systolique humrale, mesur laide dune sonde Doppler dfinit lindex de pression systolique dont les valeurs normales sont de 1,05 0,04. La mesure de cet index est primordiale. Une valeur infrieure 0,90 est un signe doblitration artrielle, et une valeur infrieure 0,55 dfinit lischmie critique [2]. Une preuve deffort sur tapis roulant peut sensibiliser lexamen. La mesure est sans valeur en cas dartre calcifie qui ne se laisse pas comprimer. La pression systolique digitale peut tre mesure par plthysmographie sur le gros orteil ou une pression infrieure 30 mmHg signe lischmie critique [6]. Cet index est un indicateur de gravit vitale indpendant [7].

Ischmie aigu
Elle survient de faon brutale, souvent inaugurale, elle se caractrise par des douleurs intenses, une pleur et troubles sensitivomoteurs prdominant lextrmit du membre et imposant un traitement durgence. Elle peut voluer vers un stade dischmie chronique, mais le risque est celui de lischmie irrversible et de lamputation que le traitement ne peut toujours viter. Cette pathologie fait lobjet dun autre chapitre de ce trait.

Examen clinique
Lexamen clinique confirme le diagnostic que le simple interrogatoire, lui seul, a souvent permis de porter. Linterrogatoire recherche en outre des facteurs favorisants de lathrome (cf. supra).

chographie Doppler
Doppler continu
Le Doppler continu permet de localiser les stnoses et occlusions artrielles daprs la qualit du signal sonore et de la courbe enregistre. Il apprcie la qualit de la revascularisation sous-jacente par les collatrales.

Point fort

chographie couple au Doppler puls


Lchographie couple au Doppler puls apprcie ltat de la paroi artrielle et de son contenu, prcisant laspect des parois, lisses ou ulcres, calcifies ou non, ainsi que la prsence dune thrombose paritale ou de plaques hypochognes dun potentiel emboligne possible. Elle dpiste une ectasie associe (prsente au niveau de laorte abdominale chez 10 % 20 % des artritiques).

Le diagnostic dathrosclrose oblitrante des membres infrieurs (AOMI) repose sur : lanalyse des symptmes ; la palpation et lauscultation des artres ; et la mesure de lindex de pression systolique. Il est conrm et prcis par lchodoppler. Lopacication artrielle nest pas ncessaire au diagnostic dAOMI.

Radiographie osseuse
Une radiographie osseuse est utile en cas de troubles trophiques, la recherche dune ostoarthrite. Elle montre aussi les calcifications artrielles.

Inspection
Linspection recherche des signes dinsuffisance artrielle : une amyotrophie, des ongles secs et cassants, une peau sche et fissure, notamment au niveau du talon (rhagades), des poils rares sont des signes vocateurs dune hypovascularisation chronique. Un pied ple et froid, des veines plates, une lenteur au retour veineux, une rythrose de dclivit tmoignent dun dficit artriel dj svre.

Mesure transcutane de la pression artrielle


La mesure transcutane de la pression partielle doxygne (TcPO2) sensibilise par une inhalation doxygne de quelques minutes, permet dtablir un pronostic local, pjoratif au-dessous de 40 mmHg.

Palpation
La palpation comparative des pouls fmoral, poplit, pdieux et tibial postrieur peut montrer leur abolition ou leur diminution dintensit, ce qui permet de situer le niveau des oblitra-

Opacication artrielle
Une opacification artrielle de laorte et des artres des membres infrieurs est indispensable chaque fois quun traitement artriel direct est envisag, quil soit endoluminal ou chirurgical classique.
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Figure 5. A. Angioscanner de laorte et des artres des membres infrieurs montrant des calcications multiples (images blanches), des stnoses iliofmorales (deux ches suprieures) et une occlusion courte de lartre fmorale supercielle au canal de Hunter (che infrieure). B. Angioscanner du mme patient en incidence oblique, aprs soustraction des calcications, objectivant parfaitement les stnoses iliofmorales (deux ches centrales) et une stnose de lartre fmorale supercielle (che infrieure). Lartre iliaque interne est bien visible dans sa totalit (che suprieure).

Lexploration de premire intention fait appel lheure actuelle aux mthodes non invasives qui se sont substitues dans la plupart des cas lartriographie par cathtrisme. Il sagit de langioscanner et de langiographie par rsonance magntique angio-IRM (ARM).

Angioscanner spiral [8] (Fig. 5)


Effectu aprs injection intraveineuse de produits de contraste iod, ce procd ncessite un scanner multidtecteur. Il permet dobtenir de bonnes images de lensemble de larbre artriel aortique et des membres infrieurs. Il montre bien ltat de la paroi artrielle, les calcifications, la thrombose paritale, la lumire circulante et ses anomalies. Il apprcie les stnoses en surface et en diamtre. Il permet lanalyse des stents. Les calcifications paritales qui empchent lanalyse prcise de la lumire, peuvent tre soustraites mais les calcifications trs importantes peuvent parfois encore gner lvaluation prcise des stnoses. Les artres de moins de deux millimtres et les collatrales ne sont pas bien visualises. Les prothses mtalliques peuvent parfois gnrer des zones muettes ponctiformes. Lexamen est rapide pour le patient (50 secondes pour acquisition, pour dix minutes dexamen) mais impose un travail minutieux de reconstruction denviron une heure pour le radiologue. Ses inconvnients sont lutilisation des rayons X, ainsi que de liode (110 ml pour les membres infrieurs). La vraie allergie

Point fort

Les opacications artrielles sont toujours ncessaires en cas dischmie critique. Devant une claudication intermittente, elles ne sont indiques que si celle-ci reste ou devient invalidante malgr le traitement mdical. Ces opacications sont ralises le plus souvent par angioscanner ou angio-IRM. Lartriographie par ponction artrielle garde cependant quelques indications.
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Figure 6. Angiographie par rsonance magntique de laorte abdominale et des artres des membres infrieurs jusquaux pieds. La che indique une stnose serre de lartre fmorale commune gauche. Les artres de jambes ne sont pas parfaitement opacies et montrent de fausses images docclusion.

liode, rare, est une contre-indication, ainsi que linsuffisance rnale svre non dialyse (une clearance infrieure 30 ml/min est une interdiction absolue.). Les patients dshydrats, insuffisants rnaux, diabtiques feront lobjet dune hydratation bien surveille qui, ventuellement associe au Mucomyst, limite le risque daltration de la fonction rnale. Les biguanides sont arrts pendant 48 heures aprs lexamen et les anti-inflammatoires le jour de lexamen. Chez le patient dialys, lexamen prcde une sance dpuration.

Figure 7. Angiographie par rsonance magntique de laorte abdominale et des artres des membres infrieurs montrant des lsions artrielles multiples : de haut en bas, une aorte un peu anvrismale, des stnoses iliaques droite et gauche, une occlusion de lartre fmorale supercielle gauche au canal de Hunter, et de chaque ct, un seul axe jambier permable, lartre tibiale antrieure.

Angio-IRM (Fig. 6, 7)
LARM obtenue par injection intraveineuse de gadolinium est performante, particulirement pour la recherche danomalies aorto-iliaques. Elle ne montre pas ltat de la paroi artrielle, ni les calcifications, ni la thrombose paritale, les stents peuvent gnrer des zones muettes. Le degr de stnose est souvent surestim. Elle peut tre insuffisante pour apprcier ltat des

artres de jambe, la distinction entre stnose serre ou occlusion pouvant tre difficile. La dure de lexamen est longue. Il peut ncessiter une prmdication pour les claustrophobes. LARM est souvent moins disponible que le scanner et se trouve contreindique chez les porteurs de stimulateur cardiaque, de clip mtallique intracrnien et de corps tranger mtallique oculaire. Les prothses mtalliques (hanche et genou) gnrent des artefacts avec des zones aveugles.
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Elle est indispensable la ralisation des procdures endoluminales et peut tre effectue de premire intention lorsquune angioplastie endoluminale est programme dans le mme temps. Elle sert galement pour les contrles peropratoires des revascularisations. En cas de contre-indication liode, des artriographies ont pu tre effectues laide de dioxyde de carbone (CO2) ou de gadolinium.

Rsultats
Ces divers examens permettent de prciser le sige des oblitrations artrielles, leur nature : stnose ou occlusion, le degr de stnose ainsi que son aspect, lisse ou ulcr, limportance des calcifications et de la circulation collatrale, lexistence dectasies associes. Ainsi sera prcis si latteinte prdominante est de sige sus- ou sous-inguinal, lincidence thrapeutique de cette donne tant primordiale.

Exploration des comorbidits athromateuses


Explorations cardiaques
La corrlation entre AOMI et coronaropathie est forte, mais la prvalence de cette dernire dpend des moyens de dpistage de latteinte coronaire. La claudication gne lpreuve deffort classique qui peut tre remplace par un effort des membres suprieurs. En dehors de llectrocardiogramme et de lchographie simple et de stress, la scintigraphie myocardique sous Persantine ou le scanner des coronaires sont les deux examens les plus performants avant la coronarographie. Lindication de ces divers examens doit tre apprcie par le cardiologue en fonction des symptmes, du terrain et des gestes thrapeutiques envisags.

Explorations crbrovasculaires
Bien que la corrlation entre lAOMI et latteinte des vaisseaux cervicoencphaliques soit moins forte quavec les coronaropathies, leur exploration systmatique doit tre faite par recherche dun souffle cervical et surtout par chodoppler.

Explorations rnales
La clearance de la cratinine doit tre mesure. Les stnoses des artres rnales, prsentes dans 20 % 40 % des AOMI [2] peuvent tre dpistes par chographie-Doppler.

volution

[2, 9-11]

Claudication intermittente

(Fig. 9)

Figure 8. Angiographie numrise par ponction artrielle fmorale, montrant une oblitration des artres du membre double tage : artre fmorale basse (che noire) et artres de jambes proximales. Les artres de jambe en distalit (ches blanches) sont opacies par de nombreuses collatrales, dont une artre jumelle dveloppe (tte de che). Ces images permettent dapprcier les possibilits de pontage distal.
.

Point fort

Angiographie numrise (Fig. 8)


Examen de rfrence il y a peu de temps, elle a maintenant des indications restreintes. Elle reste cependant encore suprieure aux autres mthodes pour apprcier ltat des artres jambires et/ou plantaires, qui doit tre prcis dans les indications de revascularisation distale. Elle est effectue le plus souvent par ponction fmorale, ou par voie humrale, voire radiale. Elle peut opacifier les artres dun seul membre avec une trs faible dose de produit iod isoosmolaire et une poursuite du bolus opaque (< 10 ml par membre), limitant le risque daggraver une insuffisance rnale prexistante.
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La claudication intermittente constitue rarement une menace pour le membre. En revanche, elle est un marqueur de gravit de lathrome et reprsente un risque vital du fait des autres localisations athromateuses associes, crbrales et surtout coronariennes.

volution locale
Lvolution des symptmes est variable, mais le plus souvent favorable. La claudication se stabilise ou rgresse dans les trois quarts des cas. Dans le quart restant, elle saggrave, imposant le plus souvent des gestes artriels directs : angioplastie endoluminale ou chirurgie. Dans environ 2 % des cas, lvolution se fait vers lischmie critique ou aigu avec un risque damputation.

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Claudication intermittente

volution 5 ans

Membre infrieur

Morbidit CV non mortelle 20 % Ischmie critique 5 % - 10 %

Mortalit 10 % - 15 %

CI stable 70 % - 80 %

CI aggrave 10 % - 20 %

CV 75 %

Non CV 25 %

Figure 9.

volution de la claudication intermittente cinq ans. Daprs TASC II modi. CI : claudication intermittente ; CV : cardiovasculaire.

Ischmie critique

Aprs amputation
trois ans, 50 % des amputs sont dcds et 75 % cinq ans, surtout du fait de complications coronariennes. Au total, les AOMI ont un risque lev de dcs vasculaires.

volution 1 an

Formes cliniques
Conservation du membre 45 % Amputation 30 % Mortalit 25 %

Localisations particulires
Locclusion de la bifurcation aortique peut se traduire par un syndrome de Leriche dfini par une pleur, une fatigabilit des deux membres infrieurs, une rection instable et une abolition des pouls fmoraux. La stnose de la bifurcation aortique se traduit souvent par une claudication large, des pouls fmoraux prsents et des pressions distales de bonne qualit, mais dont la particularit est de seffondrer leffort. La stnose peut aussi siger la partie moyenne de laorte sous-rnale o elle revt souvent un aspect bourgeonnant irrgulier et calcifi ; ces stnoses concernent souvent les jeunes femmes trs tabagiques, sous contraception orale.

Figure 10. modi.

volution de lischmie critique 1 an. Daprs TASC II

volution gnrale
Lvolution gnrale est grave, puisque le taux de dcs cinq ans est valu entre 15 % et 30 %, les trois quarts dorigine vasculaire, surtout coronarienne et un quart de causes non vasculaires, notamment cancreuses. Le pronostic de la claudication est donc beaucoup plus dordre vital que local.

AOMI diabtique
Histologiquement, il sagit dune artriopathie athromateuse associe des degrs divers lartriosclrose, et linfiltration calcaire de la mdia (mdiacalcose) est frquente. Latteinte artrielle peut intresser nimporte quel gros tronc, mais elle prdomine sur les artres fmoropoplites, jambires et plantaires [12] . Les troubles trophiques sont frquents du fait de latteinte artriolaire et capillaire, ainsi que de la neuropathie associe. La gangrne est souvent peu algique et surinfecte. Le diabte multiplie par cinq six le risque damputation par rapport aux artritiques non diabtiques. Des exrses limites sont cependant susceptibles de cicatriser si linfection et le diabte sont bien traits.

Ischmie critique

(Fig. 10)

Point fort

Lischmie critique se dnit par : des douleurs de dcubitus ; et/ou des troubles trophiques ; et un index de pression systolique : C cheville < 50 mmHg ; C orteil < 30 mmHg. Elle constitue une menace locale et vitale.

AOMI emboligne
Des migrations emboliques de caillots, de fibrine ou de cholestrol, peuvent se produire partir de plaques ulcres de laorte (y compris dans son segment thoracique), des artres iliaques, voire des artres fmorales. Ces emboles peuvent passer inaperus ou se manifester par des petites taches plantaires purpuriques, un orteil bleu ou encore un livdo. Ces migrations risquent de dtruire le lit daval et peuvent, aprs plusieurs pisodes, rendre toute vascularisation impossible. De telles manifestations, associes des pouls encore prsents la cheville, doivent faire effectuer une artriographie de lensemble de larbre artriel. Ce type dartriopathie nest pas proprement parler une artriopathie oblitrante, mais elle peut y tre associe et/ou la favoriser.
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Lvolution locale et lvolution gnrale sont troitement lies, elles sont souvent dfavorables : 20 % 25 % des patients subissent une amputation demble, 50 % bnficient dune revascularisation directe et 25 % dun traitement mdical. Un an plus tard, 50 % des membres sont conservs, 30 % sont amputs et 25 % des patients sont dcds. cinq ans, la moiti des patients sont dcds.

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Diagnostic diffrentiel
Pathologie non artrielle
Claudication intermittente
La claudication dite mdullaire en rapport avec un canal lombaire troit se manifeste par une gne la marche, peu douloureuse, accompagne dengourdissement et de faiblesse de la face postrieure des cuisses et des jambes. Les symptmes sont soulags par la flexion de la colonne vertbrale et accentus par son extension. Le diagnostic repose sur le scanner ou limagerie par rsonance magntique (IRM) lombaire, mais lassociation avec une authentique artriopathie nest pas rare. La claudication veineuse est rare et survient dans un contexte de squelles de phlbites majeures ; elle samliore plutt avec la marche.

Troubles trophiques
Langiodermite ncrotique ralise de vastes plages cutanes noires, vritables infarctus cutans superficiels trs douloureux et extensifs. Elle sobserve chez les patients gs, souvent diabtiques et hypertendus. Lvolution est caractristique : aprs excision de la ncrose superficielle, les plans sous-jacents, bien vasculariss, bourgeonnent rapidement, et la cicatrisation peut tre obtenue sans revascularisation. Les ulcres veineux saccompagnent de signes cliniques et ultrasoniques dinsuffisance veineuse superficielle et/ou profonde. Celle-ci peut cependant tre associe lAOMI, ralisant des ulcres mixtes ou la composante artrielle prime.

pressions distales, et il accrot le taux de permabilit des gestes de revascularisation [15]. La prise en charge de larrt du tabac doit tre globale et se fait au mieux dans le cadre de consultations spcialises. La correction des troubles mtaboliques : celle de lhyperlipidmie et du diabte est essentielle ; les statines ont un effet prventif des complications cardiovasculaires indpendant du taux de cholestrol initial [16]. Lhypertension doit tre traite pour obtenir une tension artrielle infrieure 140 et infrieure 130 en cas de diabte et dIR : les inhibiteurs de lenzyme de conversion (IEC) ont montr un bnfice dans la prvention des complications cardiovasculaires graves chez les patients atteints dAOMI quils soient hypertendus ou non [17] ; les btabloquants ne sont pas contre-indiqus sauf en cas dischmie svre [18]. La radaptation par la marche rgulire, sans forcer quand la douleur apparat, est essentielle raison de 2 3 km par jour. Elle nest contre-indique quen cas de trouble trophique. Cette radaptation est au mieux prise en charge dans des centres spcialiss. La surcharge pondrale doit tre combattue, lobjectif tant dun indice de masse corporelle infrieure 25 kg/m2. Les soins des pieds sont primordiaux : les mycoses des orteils, les traumatismes des pieds et des orteils notamment par des chaussures troites ou dures, les actes de pdicurie agressifs, et lappui prolong sur les talons doivent tre vits.

Autres artriopathies
Le diagnostic avec les autres artriopathies se pose diffremment selon lge [13] et le contexte. Chez les sujets jeunes, les artriopathies distales doivent faire discuter la maladie de Buerger, associant atteintes artrielle et veineuse, et dont lvolution est parallle au tabagisme constant et important. Lartrite au cannabis volue, elle aussi, en fonction de lagent toxique. Lartre poplite pige due une compression extrinsque de lartre poplite, se traduit par une stnose, un anvrisme poststnotique et des migrations emboliques ou une occlusion poplite. Lchographie ou lIRM pourra reconnatre lanomalie musculotendineuse responsable. Les artriopathies proximales peuvent faire discuter une coarctation de laorte abdominale, une dysplasie fibromusculaire, ou, chez un grand sportif, une endofibrose. Les kystes adventiciels peuvent simuler un athrome localis, lchographie lve le doute. Dans un contexte de maladie inflammatoire, peut se discuter ventuellement une maladie de Takayasu ou de Behet. Les artriopathies dorigine purement thrombotiques peuvent tre dorigine embolique qui risque dtre mconnue dans les oblitrations sur artres pathologiques, ou secondaires un syndrome myloprolifratif reconnu par les examens sanguins.

Mdicaments antithrombotiques [19]


Ces traitements visent viter ou limiter la thrombose, voire la rduire : antiagrgants plaquettaires : laspirine namliore pas la claudication intermittente, mais prvient significativement lischmie myocardique et crbrale chez les artritiques traits [20]. Le clopidogrel aurait une action bnfique sur la claudication. Ces antiagrgants ont un effet bnfique sur la permabilit des pontages [21] ; anticoagulants : les antivitamines K nont pas daction bnfique sur lartriopathie. Elles amliorent la permabilit des pontages sous-inguinaux avec des risques hmorragiques accrus. Lhparinothrapie est rserve au traitement des ischmies subaigus ou aigus, o son rle est dviter lextension de la thrombose ; fibrinolytiques : la fibrinolyse na gure dindication dans les oblitrations chroniques.

Traitements vasodilatateurs
Parmi les vasodilatateurs, deux ont une efficacit prouve pour la claudication intermittente : le cilostazol (dintroduction trs rcente en France) et le naftidrofuryl. Les autres drogues ont un effet moins probant [2]. Leur efficacit par voie intraveineuse dans lischmie critique, na pas t prouve [22]. Les prostanodes, utiliss en perfusion intraveineuse, ont des effets vasodilatateur et antiagrgant puissants mais transitoires. Ils ont une action antalgique et semblent aider la cicatrisation des ulcres ischmiques, lorsque les autres traitements sont impossibles. Ils ne rduisent cependant pas le taux damputation [23]. Lhmodilution normovolmique a un intrt historique [2]. La stimulation lectrique pridurale par lintermdiaire dune pile implantable a une efficacit dans le sauvetage de membre, en labsence de possibilit de revascularisation [24]. La sympathectomie lombaire peut avoir un effet bnfique sur les douleurs de dcubitus ou sur les ulcres douloureux ; elle na pas deffet sur la claudication intermittente ni sur la gangrne distale. Elle peut tre chirurgicale ou chimique percutane, ses indications actuelles sont trs rares. Enfin, la thrapie gnique reprsente probablement un traitement davenir [25].

Traitement
Les objectifs du traitement sont doubles : traiter les symptmes et prendre en charge les facteurs de risque cardiovasculaire de cette maladie gnrale quest lathrome. Il comporte le traitement mdical, indispensable dans tous les cas et le traitement direct des lsions artrielles, dans les cas les plus graves.

Traitement mdical [2,

14]

Le traitement mdical est indispensable dans tous les cas. Il comporte plusieurs volets. Seul est envisag ici le traitement des oblitrations chroniques, celui des oblitrations aigus tant trait ailleurs.

Traitement des facteurs de risque cardiovasculaire et rgles hyginodittiques


Larrt du tabac est la premire mesure prconiser. Il peut suffire allonger le primtre de marche, augmenter les
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Figure 11. A. Angiographie par cathtrisme artriel prcdent une angioplastie endoluminale. Occlusion chronique de lartre iliaque commune droite entre les deux ches. Volumineuse artre lombaire de supplance (tte de che). B. Recanalisation par angioplastie endoluminale + endoprothse (stent) sur ballon visible en place aprs ination. C. Contrle angiographique de lartre iliaque recanalise + stent (che).

Traitement des troubles trophiques


Soins locaux
Les soins doivent tre adapts chaque stade de la cicatrisation. Au stade de ncrose, la dtersion est ncessaire : elle comporte lexcision des tissus ncrotiques, au ciseau ou au bistouri, au lit ou en salle dopration, selon ltendue des lsions. Elle doit tre effectue aprs administration dantalgiques puissants ou mieux, sous anesthsie locale (pulvrisation, crmes ou injection), ou sous anesthsie locorgionale, rarement sous anesthsie gnrale. Crmes et pommades sont vites, et les pansements hydrocollodes prfrs. Le bourgeonnement est favoris par les corps gras, contre-indiqus en prsence dinfection. Lpidermisation peut tre facilite par des greffes cutanes en rsille ou en pastilles, ces dernires pouvant tre mises en place sous anesthsie locale.

Soins gnraux
Le traitement de la douleur est une priorit. La classe des antalgiques sera adapte lintensit de la douleur mesure sur lchelle de 1 10. Le traitement doit tre rgulier plutt quadapt la demande. Lantibiothrapie adapte aux prlvements locaux nest indique quen prsence dune infection focale ou gnrale. Un rgime hypercalorique est essentiel la cicatrisation, au besoin par sonde de nutrition entrale nasogastrique. Loptimisation des fonctions cardiaques et respiratoires est fondamentale.

Figure 12. A. Artriographie : oblitration de lartre fmorale supercielle basse. B. Artriographie : rsultat aprs recanalisation par angioplastie et pose dune endoprothse.

Traitements endovasculaires [26,


Mthodes

27]

Langioplastie endoluminale par ballonnet est la mthode la plus utilise. Elle permet de dilater une stnose artrielle des pressions qui peuvent atteindre 15 20 bars. Afin de recoller la dissection traumatique ou de limiter le retour lastique de la stnose, on met souvent en place une endoprothse mtallique ou stent. Ce stent peut tre autoexpansif ou sexpandre par un ballonnet (Fig. 11, 12). Langioplastie sous-intimale constitue une variante propose pour le traitement des occlusions longues. Pour traiter certaines lsions embolignes ou anvrismales associes aux stnoses, on peut utiliser des stents couverts de polyttrafluorothylne expans (PTFE) ou de polyurthane. Athrectomie et lasers sont des alternatives langioplastie encore non probantes. Les mdicaments utiliss lors des procdures endovasculaires ont pour but de limiter les risques de complications thromboemboliques immdiates, et de rduire les restnoses aprs

angioplasties. Ce sont surtout les hparines et les antiagrgants plaquettaires. Des tentatives sont en exprimentation pour tenter de limiter le risque de restnose : la brachythrapie endovasculaire, lutilisation de stents recouverts dantimitotiques dits actifs . Les stents rsorbables sont ltude.

Complications immdiates
Elles peuvent se produire : soit au niveau de lartre dilate : dissection, rupture, faux anvrisme ; soit au niveau du point de ponction : hmatome, faux anvrysme, thrombose ; soit distance : embolies distales. Elles sont devenues rares. La miniaturisation du matriel et les dispositifs hmostatiques locaux limitent le risque dhmatome de complication locale. Les dissections sont traites efficacement par les endoprothses. Les embolies distales sont souvent accessibles une thromboaspiration dans le mme temps.
Angiologie

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Les complications gnrales sont rares. Le risque infectieux li aux endoprothses impose une prvention identique celle des prothses chirurgicales.

Pontages distaux Limplantation distale des pontages veineux peut se situer sur une artre distale au niveau de la jambe, voire du pied, dans les sauvetages de membres. Un pontage distal peut tre associ un transfert de lambeaux cutans ou musculaires, avec anastomose microchirurgicale, en cas de troubles trophiques graves du pied [33]. Pontages extra-anatomiques Les pontages peuvent tre placs dans le lit de lartre native en position dite anatomique , ou distance, en position extra-anatomique , pour viter louverture abdominale sur les terrains risque ou pour viter une zone septique ou radique. Ainsi, une lsion aorto-iliaque peut tre traite par un pontage sous-cutan axillofmoral ou bifmoral, une lsion iliaque unilatrale par pontage crois fmorofmoral, avec un trs bon taux de permabilit tardive dans les deux cas [34]. Pontages sous laparoscopie

Rsultats
Les rsultats des revascularisations endoluminales sont favorables pour les angioplasties iliaques avec endoprothse, dont la permabilit cinq ans est de lordre de 85 %, comparable aux revascularisations chirurgicales [28]. Les angioplasties fmoropoplites ont une permabilit deux ans plus faible, allant de 20 % pour les lsions suprieures 7 cm, 70 % pour les lsions infrieures 4 cm, mais langioplastie peut tre itrative avec une permabilit secondaire voisine de 75 %. La restnose reste une des limitations les plus importantes des angioplasties. Elle survient surtout au cours des six premiers mois. Faible ltage iliaque, elle est croissante vers la distalit, malgr lutilisation dendoprothses.

Point fort

De nouvelles mthodes moins invasives, par minilaparotomie vidoassiste ou par laparoscopie intgrale, sont maintenant possibles dans des cas bien slectionns [35].

Les angioplasties endoluminales iliaques donnent des rsultats comparables la chirurgie par pontage et constituent une procdure plus lgre.

Revascularisations mixtes chirurgicales et endovasculaires [36]


Les mthodes chirurgicales classiques et les mthodes endovasculaires ne sopposent pas et peuvent tre associes avec profit. Lassociation dune endartriectomie de la bifurcation fmorale et dune dilatation endoluminale iliaque par un seul abord inguinal peut tre une alternative peu agressive un pontage aortofmoral en prsence de lsions iliofmorales. De mme, un pontage aortobifmoral peut tre associ une dilatation endoluminale de lartre fmorale superficielle ou, linverse, un pontage fmoropoplit peut tre effectu en complment dune dilatation endoluminale iliaque.

Revascularisation chirurgicale
La chirurgie comprend essentiellement les endartriectomies et les pontages.

Endartriectomies
Lendartriectomie consiste supprimer les lsions athromateuses par clivage de la paroi, laissant en place ladventice et quelques fibres de la mdia. Elle peut se faire ciel ouvert par une seule incision couvrant toute la lsion (ferme directement ou par un patch), ou par plusieurs incisions spares, ou encore par retournement. Dans ce dernier cas, lartre est totalement sectionne et verse sur elle-mme, puis remise en place aprs vrification de la paroi traite. Lendartriectomie, techniquement exigeante, a t dlaisse dans lensemble au profit des dilatations endoluminales pour les lsions courtes, et au profit des pontages pour les lsions diffuses, bien que les rsultats tardifs des deux mthodes soient comparables dans les lsions aorto-iliaques. La quasi-absence de risque septique et le moindre cot sont mettre lactif de lendartriectomie [29]. Lendartriectomie de lartre fmorale profonde demeure dindication frquente en cas de stnose serre de cette artre associe une occlusion de lartre fmorale superficielle. Elle peut suffire pour revasculariser un membre.

Revascularisation secondaire
Elle dsigne le traitement des oblitrations secondaires ou les gestes de prvention dune occlusion devant une restnose procclusive. Loblitration dune angioplastie peut tre traite par une nouvelle angioplastie ou par pontage. Celle dun pontage peut tre traite par thrombolyse in situ, suivie de la correction, endovasculaire ou chirurgicale, de la cause de la thrombose. Locclusion prcoce des pontages (30 jours) est de mauvais pronostic. Les oblitrations tardives ne se traduisent pas toujours par une ischmie que le dveloppement de la circulation collatrale a pu viter.

Amputations
La gangrne distale impose une amputation dont la gravit varie considrablement selon le niveau de lexrse. Tout doit tre tent pour garder lappui au niveau du pied et tout le moins larticulation du genou. La TcPO2 peut aider dans la dtermination du niveau damputation. Les revascularisations, parfois trs distales, ont pour but de garder lappui du pied en limitant lexrse un orteil ou lavant-pied (amputation transmtatarsienne). Lorsquune amputation du pied simpose, le but de la revascularisation est de conserver le genou, qui permet un meilleur appareillage, mieux tolr au plan cardiaque, quune amputation de cuisse [37]. Les amputs devront tre pris en charge dans des centres de radaptation multidisciplinaire.
.

Pontages
Les pontages sont des conduits implants en zone saine de part et dautre de la zone oblitre. Lsions aorto-iliaques Dans les lsions aorto-iliaques, sont utilises essentiellement des prothses synthtiques (Dacron ou PTFE) dont les calibres sont adapts aux pontages entre laorte et les artres iliaques ou les artres fmorales au triangle de Scarpa. Le taux de permabilit tardive de ces pontages est de 85 % 90 % 10 ans [30]. Lsions sous-inguinales Dans les lsions sous-inguinales, le meilleur matriau est la veine saphne inverse ou in situ (aprs destruction du jeu valvulaire), assurant pour les pontages fmoropoplits une permabilit de 65 % (pour ischmie critique) 80 % (pour claudication) cinq ans, quils simplantent au-dessus ou au-dessous de larticulation du genou. linverse, la permabilit des prothses est trs variable selon leur niveau dimplantation au-dessus ou au-dessous de linterligne du genou, respectivement 50 % 60 % contre 30 % 40 %, 5 ans [31, 32].
Angiologie

Indications thrapeutiques
AOMI asymptomatique
Les lsions asymptomatiques tmoignent de bonnes supplances qui doivent tre respectes, ce qui contre-indique tout geste artriel direct. Cependant, comme dans tous les autres cas, la prvention des autres complications cardiovasculaires reste essentielle.

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Point fort

Claudication intermittente invalidante

Les oblitrations isoles de lartre fmorale supercielle relvent plus souvent du traitement mdical que de langioplastie endoluminale.

chodoppler

AOMI symptomatique
Les indications thrapeutiques dpendent de plusieurs donnes : la nature des symptmes, le terrain, les besoins socioprofessionnels, la nature des lsions artrielles : leur sige, leur tendue, ltat du lit artriel d aval . Claudication intermittente (Fig. 13) La claudication qui entrane une gne socioprofessionnelle ou une limitation des activits ou encore qui saggrave doit tre traite si les lsions sont facilement accessibles, par un geste efficace et durable tel que la dilatation dune stnose iliaque serre. Dans ces cas langiographie et langioplastie peuvent tre effectues dans le mme temps. Dans les lsions double tage, iliaque et fmoral superficiel par exemple, le traitement de la lsion la plus proximale est souvent suffisant [38]. Dans les lsions sous-inguinales, les indications devraient tre plus restreintes pour deux raisons. Dune part, le traitement mdical est le plus souvent efficace [39], dautre part, les revascularisations ont un effet moins sr et moins durable que dans les lsions proximales. Il faut se rappeler que laugmentation du nombre de dilatations endoluminales observes ces dernires annes na pas fait dcrotre le nombre damputations, et que leur cot est important. Ischmie critique En cas dischmie critique, une opacification artrielle est ncessaire, comportant la totalit de larbre artriel depuis laorte jusquaux pieds inclus. Une revascularisation est effectue chaque fois que possible. Les dilatations ou recanalisations endoluminales sont toujours privilgies quand elles sadressent aux lsions segmentaires, mais les pontages distaux auraient des rsultats suprieurs aux angioplasties priphriques jambires et doivent tre prfrs si ltat de la saphne et ltat gnral lautorisent [40]. Lorsquun geste chirurgical simpose du fait de ltendue des lsions, les techniques de revascularisation et les techniques danesthsie sont choisies en fonction du risque opratoire. Ainsi, les pontages axillofmoraux permettent de traiter des lsions aorto-iliaques chez de grands insuffisants respiratoires et les pontages sous inguinaux peuvent tre effectus sous anesthsie pridurale ou rachidienne. Les contre-indications dordre gnral sont ainsi devenues rares. Les revascularisations carotidiennes ou coronariennes peuvent tre cependant indiques avant le geste priphrique. Ltat du lit daval , cest--dire des artres situes au-dessous des zones oblitres, conditionne en grande partie le taux de permabilit des revascularisations. Plus la menace de perte du membre est grande, plus les tentatives de revascularisation distale ou sur lit daval limite sont envisageables. Cependant un tat gnral prcaire peut tre lindication dune amputation de sauvetage de premire intention.

Pas de lsion proximale hmodynamiquement significative

Lsion proximale significative

Traitement mdical

Amlioration

Absence d'amlioration Aggravation

Poursuite du traitement

Opacification artrielle - angioscanner - angio-IRM (- artriographie)

Revascularisation
Figure 13. Arbre dcisionnel. Conduite tenir devant une claudication intermittente invalidante. Daprs TASC II modi.

Cependant, quels que soient les traitements, lAOMI nest jamais gurie, le traitement mdical est ncessaire ainsi quun suivi rgulier des patients pour sassurer de la qualit du contrle de facteurs de risque, vrifier la permabilit des zones revascularises ventuelles et dpister dautres localisations de lathrome.
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Angiologie

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Conclusion
Lathrosclrose des membres infrieurs peut menacer la vitalit dun membre au stade dischmie critique, mais cest surtout un marqueur de gravit de lathrome qui peut menacer la vie par ses autres cibles, coronarienne et crbrale. La prise en charge des facteurs de risque cardiovasculaire est donc un objectif essentiel. Les traitements endovasculaires et chirurgicaux permettent de limiter le nombre damputations invalidantes, mais il est possible que des mthodes davenir comme la thrapie gnique permettent dlargir larsenal thrapeutique.

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Pour en savoir plus


HauteAutorit de sant : www.has.sante.fr, rubrique publications , prise en charge de lartriopathie chronique oblitrante athrosclreuse des membres infrieurs; recommandations professionnelles, 1er avril 2006. TASC II. Inter-Society Consensus for the management of peripheral arterial disease. J Vasc Surg 2007;45(suppl 5). Marzelle J, Desgranges P, Kobeiter H, Allaire E, Becquemin JP. Chirurgie endovasculaire aorto-iliaque. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Techniques chirurgicales Chirurgie vasculaire, 43-038, 2008. Marzelle J, Desgranges P, Kobeiter H, Ricco JB. Chirurgie endovasculaire des membres infrieurs. EMC (Elsevier Masson SAS Paris), Techniques chirurgicales Chirurgie vasculaire, 43-029-J, 2009. Gardner AW, Montgomery PS, Parker DE. Physical activity is a predictor of all-cause mortality in patients with intermittent claudication. J Vasc Surg 2008;47:117-22. Kruidenier LM, Saskia P, Erik J, Bollen E, Prins MH, Teijink JA. Supervised exercise therapy for intermittent claudication in daily practice. J Vasc Surg 2009;49:363-70.

F. Bacourt, Professeur. Service de chirurgie vasculaire, Hpital amricain de Paris, 63, boulevard Victor-Hugo, 92202 Neuilly-sur-Seine cedex, France. D. Foster. Dpartement dimagerie, Hpital amricain de Paris, 63, boulevard Victor-Hugo, 92202 Neuilly-sur-Seine cedex, France. E. Mignon. Dpartement dimagerie, Hpital amricain de Paris, 63, boulevard Victor-Hugo, 92202 Neuilly-sur-Seine cedex, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : Bacourt F., Foster D., Mignon E. Athrosclrose oblitrante des membres infrieurs. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Angiologie, 19-1510, 2010.

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Angiologie

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Iconographie supplmentaire 14 Recommandations thrapeutiques selon le type de lsions aorto-iliaques, d'aprs TASC II (a e). IC : artre iliaque commune ; IE : artre iliaque externe ; II : artre iliaque interne ; AFC : artre fmorale commune ; AAA : anvrisme de l'aorte abdominale. * Seront considrs dans le choix : les comorbits, les prfrences du patient inform, les rsultats tardifs de l'oprateur.
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Iconographie supplmentaire 15 Recommandations thrapeutiques selon le type de lsions fmoropoplites, d'aprs TASC II. FC : artre fmorale commune ; FP : fmorale profonde ; FS : fmorale superficielle ; Po : poplite ; TA : tibiale antrieure ; TP : tibiale postrieure ; F : fibulaire. a. Type A : traitement endovasculaire recommand. b. Type B : traitement endovasculaire habituellement ralis. c. Type C : stnoses multiples ou occlusions de l'artre fmorale superficielle (AFS)&#x2005;&#x003E;&#x2005;15 cm de long (au total) avec ou sans calcifications ; restnose ou rocclusion de l'AFS survenant aprs deux tentatives de traitement endovasculaire. Un traitement chirurgical est habituellement ralis. d. Type D : traitement chirurgical recommand.
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