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Cours magistraux 1 et 2

Question 110
Besoins nutritionnels et apports alimentaires de l’adulte.
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Besoins nutritionnels de l’adulte en bonne santé

PLAN
1. Définition
2. Méthodes d’évaluation
3. Besoins énergétiques
4. Apports hydriques
5. Apports en macro-nutriments
6. Besoins en micro-nutriments
7. Les groupes alimentaires et leurs caractéristiques
8. Conseils nutritionnels en pratique
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1. Définition
L’alimentation est nécessaire à la vie mais entre jeûne et suralimentation où se situe l’alimentation
adéquate? Deux concepts
• Besoin nutritionnel (individu)
• Apport nutritionnel conseillé (population)
A. Besoin nutritionnel (individuel)
Quantité à ingérer pour couvrir les besoins
• Prise en compte de la quantité réellement absorbée au niveau intestinal
A distinguer des besoins minimaux
• Seuil de carence
Comprennent
• Besoins quantitatifs (énergie)
• Nutriments indispensables
o Ne peuvent être synthétisés
o Ex: Acide folique
• Nutriments essentiels
o Synthétisables en quantité insuffisante
o Protéines, certains acides gras
B. Apports nutritionnels conseillés (ANC population)
Reposent sur besoins nutritionnels moyens
Tiennent compte du contexte de la
population
• Habitudes de vie
• Niveau socio-économique
• Aliments disponibles
Sont des repères, un guide
• Supérieurs aux besoins
pour la majorité des sujets
• Capacité d’adaptation de
l’organisme
La référence à la journée doit être
nuancée
Prévention des déficiences
• …mais risques liés à des
apports excessifs
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2. Méthodes d’évaluation des besoins nutritionnels

Dosages sanguins sans intérêt
Modèles animaux
• Connaissance sur les effets des nutriments
Apports d’une population ‘en bonne santé’
Méthodes de déplétion-réplétion
Méthode factorielle
• Connaissance théorique
Méthode des bilans
• Circonstances données, temps donné
Isotopes stables: l’avenir +++
Méthodes des bilans
Postulat: bilan équilibré si les besoins sont satisfaits
• Besoins = entrées – pertes
Ne tient pas compte
• Pertes obligatoires
• Mécanismes d’adaptation
Certaines réserves échangeables importantes (Ca)
• Mois pour atteindre l’équilibre
Permet surtout de vérifier l’adéquation des apports
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3. Besoins énergétiques
Bilan énergétique équilibré lorsque le poids (composition corporelle) est stable
Dépense énergétique totale (DET) : 3 composantes
Activité physique
Variabilité +++
Thermogenèse
Alimentaire
Obligatoire (thermorégulation)
Métabolisme de Repos (DER)

A. Dépense énergétique de repos

Repos, neutralité thermique, le matin, à jeun
Dépend de la masse maigre
Différences selon
• Sexe
• Age
• Composition corporelle
Calcul
• Formules (Benedict,…)
• Femme 20 ans, 60 kg 1.68m : approximativement 1440 kcal
B. Thermogenèse alimentaire
Environ 10 % apports (varie selon les nutriments)
C. Activité physique
Rôle régulateur ++
• DET dépend du niveau d’activité physique (NAP)
• DET = DER *NAP
NAP
• Faible 1.4
• Moyen 1.6
• Fort 1.8
• Très élevé 2 chez les hommes, 1.9 chez les femmes
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D. Capacités d’adaptation de l’organisme importantes

Besoin minimum = ?
• On peut survivre 2 mois avec apport hydrominéral
… 8 mois si obésité massive
• Occident: problème de pléthore plus que déficit

Variabilité +++ de l’AP

• Pas d’apports conseillés pour une population
En situation stable, apports énergétiques = DET
• Chez l’obèse….

Dépense énergétique de repos

Composition corporelle (kg)
8 8
7 7
6 6 M.
5 5 re
4 4 p
30 3 os

2 2
1 1
0 0
2 4 6 8 10 12 14

Masse grasse Masse corporelle (kg)

Masse maigre Forbes GB, 1987
N=164 femmes
Métabolisme de repos
Taille 156-170 cm

•
DE minimale vitale = 1.3 *DER
Homme de 130 kg, 1,80m, 25 ans
• 3100 kcal si couché, 3800 kcal si NAP moyen
E. Besoins énergétiques spécifiques
Enfant et adolescent
• Croissance
• Ó séculaire de AP
• Challenge : maintenir les apports en nutriments essentiels sans excès d’énergie
Personnes âgées
• Ó masse musculaire
• Ó AP
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4. Besoins Hydriques
Indispensables
Mort rapide en absence d’eau
• Eau = 60% poids corps
35 à 45 g/ kg poids /jour
• Boissons (1 l), aliments (1 l), oxydation aliments (0.3 l)
Ï avec chaleur et travail musculaire intense
Souvent insuffisants chez le sujet âgé

5 Les Macronutriments
A Les protéines
Synthèse des constituants protéiques
Renouvellement des cellules et compensation des pertes
0.8 g/kg/j en partie sous forme de protéines de haute qualité (œuf, viande, poisson)
• 11-15% des AET (apports énergétiques totaux)
• ….avec la marge de sécurité des ANC
8 acides aminés indispensables
Apports dans la population Française
• 14-18% des AET soit 1.3 à 1.6 g/kg/j
• Effets délétères d’apports élevés mal établis
Deux types de protéines
• Animales (viandes œufs charcuterie) et poissons
o 65% des protéines en France
o Bonne qualité mais riches en lipides pour les protéines animales
• Végétales
o Peu de lipides mais moindre digestibilité
o Déficit en aa essentiels : Céréales en lysine, légumineuses en aa souffrés
o Peu de vitamine B12
• Idéalement 50%/50%
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B Les glucides et les lipides

Principales sources d’énergie
Pas de recommandation minimale
Notion d’équilibre en macronutriments
• Risque associé à l’excès de certains nutriments
• Aliments riches en glucides n’apportent pas que des glucides
• 50-55 % de glucides, 30-35 % de lipides
Apports dans la population Française
• Glucides 39-41% AET
• Lipides 38-40 % AET
Hétérogénéité des glucides
• Glucides complexes, non raffinés
o Céréales, légumes secs
o Sources d’amidon, de micro-nutriments, de fibres, de protéines
• Sucres simples (mono-, disaccharides)
o Moins de 10% AET mais deux types de sources
ƒ Fruits et laitages (minéraux, fibres,…)
ƒ Junk-food (lipides), boissons sucrées (calories vides)
• Fibres
o ANC 20-30 g/j (céréales, fruits, légumes)
Notion de densité nutritionnelle et énergétique
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Hétérogénéité des lipides

• Saturés
o Ò risque de pathologies CV et cancers
o Moins de 8% AET
o Lipides de constitution: viande, laitages
o Huile de coco et de palme (végétaline)
• Monoinsaturés
o Peu athérogènes
o 20% des AET
o Lipides de constitution: volailles, poisson
o Huile d’olive et de colza
• AG polyinsaturés
o AGPI 18 carbones non synthétisables
ƒ AG18:2 n-6 linoléique 4% AET (h.tournesol)
ƒ AG18:3 n-3 linolénique 0.8% AET (h.soja colza noix)
o Précurseurs d’AGPI ‘indispensables’ sous condition
ƒ EPA et DHA (n-3): (poisson, animaux marins)
ƒ Interaction avec athérogenèse, thrombose, troubles du rythme
ƒ A.arachidonique (n-6): (viande, œuf)
o Rapport n-6/n-3 ne devrait pas dépasser 5
ƒ Compétition
• Trans-saturés
o Isomère trans des AG insaturés
o Athérogènes
o Procédés de fabrication (hydrogénation) de certaines margarines ou huile
o Chauffage à haute température
• Cholestérol
o Moins de 300 mg/j
o Œuf, abats, cervelle
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6 Besoins en micronutriments
A. minéraux
• Macro-éléments: besoins proche du gramme
o Na, Cl, K, Ca, P, Mg
• Oligoéléments: besoins <100 μg
o Fe, Zn, Cu, ….
• Contenu de l’organisme
o 1100 g Ca, 700 g P
o 25 g Mg, 4 g Fe
o 2 à 3 g Zn et une vingtaine d’autres minéraux
• Calcium n’est qu’en partie absorbé: 30 à 60%
o >1000 mg chez l’adolescent
o 800 mg chez adulte
o >1200 mg chez la femme allaitant ou ménopausée
o Laitages: écrémés autant que entiers
o Eaux minérales, légumes secs
• Phosphore: peu de carences
• Magnésium: 30 à 40% absorbés
o 350 mg (pas toujours atteints chez la femme)
o Céréales non raffinées, fruits secs, oléagineux, chocolat
• Fer
o Absorption 10 à 15%
ƒ Fer héminique (viande, poisson) mieux que non héminique (épinards,
légumes secs, céréales)
ƒ Ò par la Vit C et les protéines
ƒ Ó par les phytates et le thé
o Besoins accrus chez la femme (hémorragies menstruelles et grossesses)
o Homme: 10 mg/j; femme: 15-20 mg/j
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B Vitamines
• Vitamines hydrosolubles
o Vitamine C: 60-80mg/j
ƒ Agrumes et légumes à chair jaune
ƒ Besoins augmentés par le tabac, le café...
o Vitamines groupe B
ƒ Pyridoxine (B6): 2mg/j
ƒ Acide folique (B9) 400ug/j
• Fruits et légumes verts, produits d’origine animale
ƒ Cobalamine (B12): 1 à 2 ug/j
• Produits d’origine animale
• Besoins accrus par la consommation d’alcool
• Vitamines liposolubles : A, D, E, K
o Vitamine A (Rétinol)
ƒ Foie des poissons marin , beurre, jaune œuf
ƒ Carotène = provitamine A (fruits et légumes à chair jaune, salade, épinards)
o Vitamine D 10 ug/j
ƒ Métabolisme calcique
ƒ Synthèse endogène et alimentaire: apports faible dans zones peu
ensoleillées
o Vitamine E
ƒ 10 mg/j
ƒ Antioxydant
ƒ Huiles végétales mais aussi poissons, produits laitiers, légumes verts
o Vitamine K
ƒ 1mg/j
C. Apports en vitamines et minéraux des Français
Minéraux: peu de carences sauf
• Pour le fer
• Femmes jeunes, enceintes, mères de jeunes enfants
• Chez le sujet âgé (institutions)
Vitamines
• Peu de forme historique
• Déficiences infracliniques
• Effets mal connus: maladies CV, cancers, RCIU
• Carences chez la femme enceinte et les enfants?
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7. Les classes alimentaires

Diversifier, varier : 8 classes
• Viande Œufs Poissons
• Lait et Produits Laitiers
• Matières Grasses
• Légumes frais et fruits
• Céréales
• Produits sucrés
• Boisson (eau)
• Activité Physique
Groupe 1 Viande Œufs Poissons
Protéines de haute valeur biologique
Attention: hétérogénéité lipidique
• Quantitative (2 à 30%)
• Qualitative
o Saturés pour les viandes sauf les volailles (MI)
o Poissons moins riches en lipides (PI n-3)
• Œufs riches en cholestérol
Fer héminique, vitamines
• Vitamine B et PP pour les viandes
• Iode, vitamines B, A et D pour les poissons
Conseils: Ó les viandes et Ò les poissons
Groupe 2 Lait et Produits Laitiers
Protéines de haute valeur biologique
• 35 g/l lait: 500 ml =100 g viande
Calcium: 1200 mg/l lait
Vitamine A, D et E
Attention !
• Absence de fer
• Apports en AG variables (surtout saturés)
• Évolution de l’offre
o 1 yaourt = 50 kcal à 150 kcal
o Boissons sucrées contenant du lait
 18

Groupe 3 Matières Grasses

Graisses visibles
• Saturés: beurre, crème
• MI: olive, colza
• PI: maïs, soja, tournesol, pépin raisin, noix
Vitamines liposolubles et AG essentiels
• D, E dans les huiles, A dans le beurre
• αlinolénique (n-3): colza et Ac linoleique (n-6)
Attention !
• Énergétiques et denses en énergie (9kcal/g)
Groupe 4 Légumes frais et fruits
Glucides
• 1 à 6% pour les légumes, 10 à 20% pour les fruits
Pas de lipides ni de protéines
Fibres
• Faible densité énergétique
Sels minéraux, Vitamines (C, carotène, acide folique) et Anti-oxydants
Groupe 5 Céréales
Glucides complexes (70 à 80%)
Protéines (8% pour riz, 12% pour blé)
Peu de lipides
Fibres (céréales non raffinées)
Vitamines B
Magnésium
Groupe 6 Produits sucrés
Sucre dits rapides…. souvent associés à des lipides
Boissons sucrées
Groupe 7 Boissons
Seule l’eau est indispensable
Autres boissons amènent de 450 kcal/l (jus orange, coca, limonade) à 750 kcal/l (jus de raisin)
Vin = 670 kcal/l
Groupe 8 Activité Physique
La sédentarité =facteur de risque CV
aussi important que le tabac, l’HTA, le cholestérol
Chez l’adulte au moins 30 minutes d’AP modérée tous les jours (marche rapide)
Chez l’enfant 60 minutes d’activité modérée ou intense par jour
19
20
 21

Cours magistral 3

Question 110
Alimentation et santé : l’exemple du cancer.

Alimentation et cancer
Points à comprendre
Le poids des cancers de par le monde, tant du point de
vue de la souffrance humaine que du point de vue de
l’économie de la santé, est énorme. En France, il est la
première cause de mortalité pour les femmes avant
65 ans, ainsi que la deuxième cause pour les hommes
(tous âges) et pour les femmes de plus de 65 ans.
La part de l’hérédité des gènes de cancer est faible dans
la cancérogénèse humaine, c’est dire l’importance des
facteurs environnementaux, c’est dire aussi que les
cancers peuvent être prévenus. Parmi les facteurs envi-
ronnementaux, l’alimentation joue un rôle majeur, même
si ce rôle n’est pas aussi facile à mettre en évidence que
celui d’autres carcinogènes environnementaux comme le
tabac ou les radiations ionisantes. On a estimé à 30 % la
part de l’alimentation dans la genèse des cancers, mais
avec une large marge d’incertitude (10 à 60 %). En effet,
l’alimentation apporte à l’organisme une multitude de
nutriments et autres micro-constituants qui auront des
effets divers, certains un effet inducteur et/ou promoteur
de cancérogenèse, d’autres un effet protecteur.
Enfin, le rôle de l’alimentation ne peut se comprendre
sans connaître l’histoire naturelle du cancer, son proces-
sus multi-étapes : initiation, promotion, progression et
métastases.
Le contenu de ce chapitre est basé sur des données épi-
démiologiques humaines, ce qui nous a paru le plus per-
tinent en relation avec son intitulé, et n’a pas pris en
compte la multitude d’expérimentations animales ou in
vitro, conduites le plus souvent en dehors des conditions
de la physio-pathologie humaine.
A savoir absolument
Genèse de la relation
alimentation/cancer
L’histoire de la relation alimentation et cancer remonte
dans le temps jusqu’à la dynastie Song en Chine (960-
1279 après J.-C.), où le constat de la relation causale entre
Cah. Nutr. Diét., 36, hors série 1, 2001
Alimentation et cancer
22
nutrition déficiente et cancer de l’œsophage était déjà
avancé. Plus proche de nous, les études épidémiolo-
giques décrivant d’une part les incidences des cancers,
d’autre part la consommation de divers aliments, ont sug-
géré que dans certains pays (par exemple, les pays médi-
terranéens) consommant plus de certains aliments (par
exemple, légumes ou céréales) et moins d’autres (par
exemple, les produits laitiers) montraient des incidences
de cancers plus faibles (fig. 1 et 2). D’autres études, dites
écologiques, qui comparent la consommation alimentaire
et la mortalité par cancers de différentes régions ou pays,
ou prenant en compte l’effet des migrations, ont renforcé
l’hypothèse de la relation alimentation/cancer. Pourtant, il
faudra d’autres études épidémiologiques, dites analy-
tiques (car elles apportent des éléments permettant
d’établir une relation de cause à effet entre aliments et
risque de cancers), études cas-témoins ou mieux pros-
pectives, pour pouvoir préciser l’effet de certains aliments
sur le risque de certains cancers.
Histoire naturelle du cancer
Pour comprendre les résultats de l’épidémiologie analy-
tique, il faut comprendre comment les facteurs alimen-
taires peuvent jouer un rôle dans la cancérogenèse, et
pour cela la connaissance du processus multiétapes du
cancer est nécessaire.
1) L’initiation de la cancérogenèse correspond à une mutation
d’un gène cellulaire induite par un carcinogène environ-
nemental, ou endogène comme le stress oxydatif d’ori-
gine inflammatoire. Il est fréquent que le carcinogène
chimique soit un procarcinogène et nécessite l’activation
des enzymes de phase I pour devenir un carcinogène à
part entière. L’ADN muté peut s’évader du processus
cancérigène grâce aux enzymes de réparation de l’ADN,
aux défenses antioxydantes, quand le stress oxydatif est
impliqué, aux enzymes de phase II capables de détoxifier
les carcinogènes.
L’alimentation peut jouer un rôle à différents niveaux de
cette première phase : elle peut être un facteur protec-
teur, elle peut interagir avec les enzymes de phase I et II
en les inhibant (enzymes de phase I) ou en les stimulant
2S41
 Alimentation et cancer
(enzymes de phase II). Plus rarement, semble-t-il dans
l’état actuel des connaissances, elle peut être cancérigè-
ne, soit par transformation de certains de ses consti-
tuants en produits mutagènes, soit par contamination
avec un xénobiotique.
2) L’étape suivante est la promotion, c’est-à-dire la dérégula-
tion de gènes cellulaires favorisant la prolifération.
Cette étape comporte la mise en place de la signalisa-
tion cellulaire pour la synthèse des facteurs de crois-
sance, l’utilisation d’hormones se comportant comme
des facteurs de croissance au travers de récepteurs
spécifiques. Un événement génétique ou épigénétique
sera nécessaire pour que cette prolifération, qui peut
être contenue (tumeur bénigne, dysplasie), devienne
incontrôlée et passe au stade de néoplasie. L’ali-
mentation peut éventuellement jouer un rôle protec-
teur en inhibant la signalisation intra-cellulaire par les
antioxydants, mais elle peut aussi favoriser la synthèse
des facteurs de croissance ; elle aura alors un rôle défa-
vorable.
3) Au stade de néoplasie, la croissance tumorale sera encore favo-
risée par les facteurs de croissance ; cette croissance peut
être aussi négativement régulée par certains acides gras,
qui entraîne la mort cellulaire, très probablement par
apoptose. Mais de fortes doses d’antioxydants vont
s’opposer à cette mort programmée de cellules compor-
tant des aberrations génétiques.
Ainsi, l’alimentation peut avoir des rôles opposés suivant
les nutriments apportés et suivant l’étape considérée de
l’histoire naturelle du cancer.
Alimentation et initiation
des cancers
Appartiennent à ce paragraphe, les cancers pour les-
quels on peut suspecter en premier lieu un carcinogène
de l’environnement agissant directement sur l’épithélium
pour le transformer.
Cancers liés au tabac et à l’alcool
Il s’agit des cancers des voies aéro-digestives supérieures (oro-pha-
rynx, larynx, œsophage) et du cancer du poumon. Le tabac est la
cause majeure des deux premiers, éventuellement
aggravé par l’alcool. Il en est de même pour le cancer du
poumon. Au contraire, l’alcool est le premier facteur de
risque pour le cancer de l’œsophage, éventuellement
aggravé par le tabac, dans les pays occidentaux ; dans
certains pays en voie de développement, carence et mal-
nutrition sont également des facteurs de risque. Il est
admis que l’effet protecteur des fruits et légumes est
convaincant pour ces cancers, les livres de référence (voir
CNERNA, Alimentation et cancer) et les études récentes ren-
forcent cette conclusion (tableau I).
Les facteurs de risque du cancer de la vessie sont en premier lieu,
tabagisme, mais aussi l’exposition professionnelle (amines
aromatiques et hydrocarbures polycycliques). Dans les
régions tropicales et subtropicales, la bilharziose est égale-
ment en cause. L’effet protecteur des fruits et légumes est
qualifié de probable dans les livres de référence et les études
récentes renforcent cette conclusion (tableau I).
L’alcool augmente le risque de cancers du foie (survenue du
cancer sur foie cirrhotique), mais d’autres facteurs de
risque sont à prendre en compte, tels les virus des hépa-
tites B et C et la contamination par l’aflatoxine, liée à l’ali-
2S42
23
mentation (contamination des arachides, notamment).
Etant donné son incidence relativement faible, peu
d’études ont été conduites qui suggèrent seulement
qu’une forte consommation de légumes peut diminuer le
risque de cancer du foie.
Cancer de l’estomac
C’est le deuxième cancer le plus fréquent dans le monde,
mais surtout dans les pays défavorisés, où l’infection par
Helicobacter pylori joue un rôle majeur à côté de l’utilisation
de saumure pour conserver les aliments. En Europe, son
incidence continue à décroître doucement. La principale
raison en est l’évolution des modes de conservation des
aliments où le réfrigérateur et le congélateur ont rempla-
cé fumages, salaisons et conserves. De nombreuses
études ont été entreprises et elles s’accordent sur la
réduction du risque de cancer de l’estomac par la
consommation de fruits et légumes, dont l’effet protec-
teur est qualifié de convaincant (tableau I).
Cancer du col utérin
C’est le deuxième cancer le plus commun de la femme, son
incidence diminue de par le monde, grâce au dépistage (les
formes prénéoplasiques de dysplasies et de cancer in situ
sont bien identifiées), à l’amélioration de l’hygiène et aux
modifications des pratiques sexuelles. En effet, le risque
majeur est la contamination sexuelle par le virus du papillo-
me. Le tabac serait également un facteur de risque. Un
nombre limité d’études montrent de façon convergente
une diminution du risque liée à la consommation de fruits
et légumes dont l’effet protecteur est qualifié de possible.
Mécanismes impliqués dans la protection
par les fruits et légumes
D’une part, le contenu des fruits et légumes, riches en
micro-constituants antioxydants, d’autre part, le mécanis-
me de la cancérogenèse à l’œuvre dans les cancers que
nous venons d’évoquer (carcinogène reconnu comme
agissant au début de l’histoire naturelle du cancer) sug-
gèrent fortement que l’effet des fruits et légumes porte
sur la réduction du stress oxydatif et, plus généralement,
sur la détoxification des carcinogènes xénobiotiques.
Les antioxydants de fruits et légumes ont donc fait les
premiers, l’objet de recherches intenses et parmi eux les
caroténoïdes et la vitamine C, puisque c’était essentielle-
ment les légumes et les fruits jaunes, rouges, oranges
(carottes et tomates, notamment) et les légumes verts qui
étaient le plus fréquemment retrouvés comme protec-
teurs pour les cancers des VADS et du poumon, et plutôt
les légumes verts et jaunes, rouges, oranges consommés
crus, et les agrumes pour le cancer de l’estomac.
Cependant, les essais d’intervention utilisant des supplé-
ments contenant ces antioxydants (β-carotène, vitamine
E) ont été décevants, puisqu’ils se sont montrés sans effet
protecteur ou même parfois ont eu un effet délétère (plus
forte incidence de cancer du poumon chez les sujets sup-
plémentés que chez les sujets recevant le placebo).
Ces résultats indiquent que la supplémentation par une
pilule contenant un nutriment ne peut remplacer un
apport d’aliments où différents nutriments et consti-
tuants peuvent jouer un rôle éventuellement de façon
synergique. Ils montrent également que des doses très
supérieures aux doses nutritionnelles comportent des
risques d’aggravation du processus cancéreux.
Cah. Nutr. Diét., 36, hors série 1, 2001
 Alimentation et cancer
24

Tableau I
Etudes épidémiologiques portant sur la relation fruits et cancers

Cancer sites Authors and year Country Design OR (CI) Trend Remarks
Mouth and Franceschi et al., Italy raw vegetables: H (> 31.1 g/day) < 0.01
pharynx 1999 cases: 598, controls: 1,491 vs L (8): 0.29 (0.15-0.56)
cooked: H (> 4.5/week)
vs L (1.5/week): 0.5 (0.3-0.7) < 0.01
Bosetti et al., Italy and Switzerland green vegetables H (frequency) < 0.0001
2000 female cases: 195 vs L: 0.25 (0.15-0.44)
female control: 1,113 fresh fruits H (frequency)
vs L: 0.58 (0.37-0.89) 0.02
Œsophagus Levi et al., Switzerland raw and cook vegetables: < 0.001 citrus OR= other fruits but
2000 cases: 101, controls: 327 H (9.5/week) vs L (< 5.5): with 5 times less quantity
0.14 (0.1-0.4)
fruits (other than citrus) < 0.001
H (11.3/week) vs L (< 5.2):
0.20 (0.1-0.4)
Larynx De Stefani et al., Uruguay H (302.7/day) vs L (143.0): < 0.001 cooked vegetables: 0.96
2000 cases: 148, controls: 444 0.30 (0.15-0.59) (0.50-1.84)
Stomach Ji et al., China H (≥ 9 servings/day) < 0.0001 after subgroups, only yellow-
1998 cases: 1,124, controls: 1,451 vs L (≤ 5): 0.4 (0.3-0.5) green vegetables: 0.5 (0.4-0.7),
T: 0.0001
Ekström et al., Sweden H (> 2/day) vs L (5/week)
1998 cases: 567, controls: 1,165 0.5 (0.3-1.1) cardia 0.05
0.7 (0.5-1.0) non cardia 0.02
Galanis et al., Hawai Japanese H (< 1/day) vs L (≥ 2/day) 0.02 better in men than in women
1998 Cohort: 108/11,907 0.4 (0.2-0.8)
Terry et al., Sweden L vs H: 5.5 (1.7-18.3) < 0.05 wide CI tertiles defined as high,
1998 Cohort: 116/11,500 moderate, small, none
Botterweck et al., Netherlands H (374 g/day) vs L (250 g/day) 0.14 0.49 (0.20-1.18) on first year cases
1998 310/3,500 (subcohort) 0.72 (0.48-1.10) and precancer disorders vegeta-
bles, only, little variation in intake
Lung Agudo et al., Spain H vs L (not defined) 0.026 women, tomatoes
1997 cases: 103, controls: 206 0.45 (0.22-0.91)
Nyberg et al., Sweden fruits except agrumes H (daily) 0.03 expressed in consumption
1998 cases: 124, controls: 235 vs L (2-4/week) frequency, tomatoes: 0.79
0.49 (0.25-0.94) (0.43-1.46), trend: 0.4
De Stefani et al., Uruguay total vegetables: H (> 2/day) < 0.001
1999 cases: 541, controls: 540 vs L (< 1/day) 0.48 (0.34-0.66)
total fruits: H (> 8/week) < 0.001
vs L (< 4/week) 0.52 (0.37-0.73)
Brennan et al., multicentric European fresh vegetables: H (daily) < 0.05 in non smokers, OR for
2000 cases: 256, controls: 599 vs L (1/week) squamous cell and small cell
0.5 (0.3-0.7) adenocarcinoma carcinomas NS fruit: NS
Ocké et al., Netherlands fruit: L (< 107 g/day) 0.03 men stability of consumption of
1997 Cohort: 19 years; 54/561 vs H (> 166 g/day) fruit: 2.52 (1.15-5.57)
1.92 (1.04-3.55) vegetables: NS
Knekt et al., Finland H vs L (not defined) 0.02 fruit: 0.58 (0.37-0.93), p: 0.013,
1999 Cohort: 25 years; 0.60 (0.38-0.965) root vegetables: 0.56 (0.36-0.88),
138/4,545 p: 0.03
Voorips et al., Netherlands H (554 g/day) vs L (191 g/day) < 0.0001 mainly due to vegetables
2000 6.3 years; 0.7 (0.5-1.0)
1,010/2,953 (subcohort)
Bladder Michaud et al., USA H (> 8 servings/day) vs L (< 3.5) 0.09 cruciferous: 0.49 (0.32-0.75)
1999 Cohort: 10 years; 0.72 (0.47-1.09) trend: 0.008
252/47,909
Nagano et al., Japan H (> 5/week) vs L (1) 0.02 green-yellow vegetables
2000 Cohort: 20 years; 0.54 (0.39-0.94)
114/38,540

Cah. Nutr. Diét., 36, hors série 1, 2001 2S43

 Alimentation et cancer
Par ailleurs, ces antioxydants ne résument pas à eux seuls
les micro-constituants des fruits et légumes. Il faut y ajou-
ter en particulier les différents composés phénoliques,
(les flavonols des pommes et des oignons, les catechines
du raisin, les anthocyanes des fruits rouges, etc.) qui ont
des effets antioxydants, mais aussi interfèrent avec les
enzymes de phase I et II, et celles impliquées dans la pro-
lifération cellulaire.
Autres cancers
Pour les autres cancers, tels le cancer du sein, du pancréas
ou du côlon, le ou les facteurs responsables de l’initiation
sont moins clairement désignés et l’effet fruits/légumes
n’est pas retrouvé avec autant de régularité et de force.
On a cité l’effet mutagène de la consommation d’amines
hétérocycliques, donc lié à la consommation de viande,
comme facteur de risque des cancers du sein et du côlon.
La consommation importante de charcuterie et autres
fumaisons ou salaisons est également associée au risque
de cancer du côlon. De même, la formation de sels
biliaires secondaires dans la lumière colique serait un
risque pour le cancer du côlon ; dans ce dernier cas, le cal-
cium est présenté comme protecteur par la précipitation
des sels biliaires, mais un autre mécanisme est invoqué :
le calcium diminuerait la perméabilité aux carcinogènes.
En effet, plusieurs études d’intervention montrent que la
supplémentation en calcium diminue le risque de récidive
d’adénomes coliques, dont on sait qu’ils peuvent évoluer
vers le stade de tumeur maligne.
Alimentation et promotion
Dans ce paragraphe, nous allons considérer la relation
entre apports alimentaires et facteurs de croissance des
tumeurs. Cette relation est expliquée en grande partie
par l’excès calorique, le surpoids ou l’obésité, qui apparaîtront
comme des facteurs de risque majeurs pour certains can-
cers. Certains de ces cancers sont assez rares et moins
bien étudiés, d’autres plus fréquents : le cancer du côlon
et les cancers hormono-dépendants de l’homme (prosta-
te) et de la femme (sein, endomètre, ovaire) sont le plus
souvent associés à un type d’obésité bien caractérisé,
l’obésité abdominale/viscérale, mesurée par le rapport
hanches-taille ou le tour de taille.
Cancers de l’œsophage, du pancréas,
des voies biliaires, du rein et de la thyroïde
Pour ces cancers, les résultats sont limités, mais suggèrent
l’obésité, mesurée par l’index de masse corporelle, comme
facteur de risque probable pour les cancers du rein et de
l’œsophage, et l’apport calorique excessif, notamment de
lipides, comme facteur de risque possible pour les cancers
de la thyroïde, du pancréas et des voies biliaires. Il est diffi-
cile pour ceux-ci de proposer un mécanisme ou une expli-
cation physio-pathologique, sauf dans le cas du cancer de
l’œsophage où il est admis que l’obésité entraîne un reflux
gastrique qui augmente le risque de cancer (dans ce cas, cet
effet est à rapprocher d’un effet sur l’initiation du cancer).
Cancer colo-rectal
Quatrième cause de cancer dans le monde, il est dans son
ensemble un peu plus fréquent chez l’homme que chez la
femme, mais la localisation au niveau du côlon droit est plus
fréquente chez la femme, que chez l’homme et apparaît dif-
férente en terme de facteurs de risque ; le cancer du côlon
2S44
25
gauche étant plus clairement associé à l’apport alimentaire.
On a noté une certaine divergence dans les résultats sur la
relation entre obésité et cancer du côlon, mais les études
récentes sont plutôt en faveur d’un lien entre surpoids/obé-
sité et cancer du côlon, permettant de qualifier ce risque de
possible ou probable. L’apport calorique a aussi été incrimi-
né, mais ce qui paraît le plus important, c’est la rupture de
l’équilibre énergétique, donc l’insuffisance de dépense
énergétique par rapport à la consommation calorique, d’où
l’importance de l’activité physique dans la prévention.
Cancers hormono-dépendants
Le cancer du sein est la première cause de mortalité chez la
femme avant 65 ans. Si la mortalité a fortement régressé,
l’incidence est stagnante ou en légère augmentation
dans les pays occidentaux, mais augmente plus sérieuse-
ment dans les pays émergeants et au Japon, qui voient
leur alimentation et mode de vie s’occidentaliser. Les fac-
teurs de risque les mieux décrits sont ceux liés à l’impré-
gnation œstrogénique (âge aux premières règles, à la
première grossesse et à la ménopause, nombre d’en-
fants) ; il en va de même pour le cancer de l’endomètre, lui
aussi plus fréquent dans les pays développés.
On note une légère augmentation de l’incidence des can-
cers de l’ovaire dans les pays occidentaux, sans que l’on
puisse suggérer un facteur environnemental particulier.
L’incidence du cancer de la prostate est en augmenta-
tion, en partie à cause de sa plus facile et précoce détec-
tion, elle est la plus élevée dans les pays occidentaux, elle
l’est particulièrement pour les Africains-Américains, alors
qu’elle est faible chez les Africains, ce qui suggère bien
l’importance d’un facteur environnemental.
Mécanismes associant obésité
et facteurs de croissance des cancers
Dans les cancers pour lesquels l’obésité viscérale est un
facteur de risque (cancer colo-rectal, du sein, de l’endo-
mètre, de la prostate), le syndrome d’insulino-résistance
apparaît comme le mécanisme privilégié, entrant dans le
cadre de la promotion des cancers. L’obésité abdominale
ou viscérale (ou encore androïde ou en pomme) est un des
éléments du syndrome d’insulino-résistance, qui se carac-
térise par ailleurs par une hyperinsulinémie, une insulino-
résistance, une altération des paramètres lipidiques et des
hormones stéroïdiennes avec une augmentation de la tes-
tostérone et, dans une moindre mesure, des œstrogènes,
une diminution de la sex hormone binding globuline (SHBG) qui
entraîne une augmentation de l’activité des hormones
sexuelles et une altération de la régulation de l’IGF-I, avec
notamment diminution de sa protéine liante (IGFBP-3)
résultant en une augmentation des taux d’IGF-I.
On pense actuellement que ces taux élevés d’IGF1 résu-
ment le rôle du syndrome d’insulino-résistance dans la
promotion des cancers et que l’effet de l’altération des
hormones stéroïdiennes dans le syndrome d’insulino-résis-
tance passe par la stimulation de l’IGF-I. IGF-I est un puis-
sant mitogène, également capable de bloquer l’apoptose.
La réalité de ce syndrome comme facteur de risque a été
attestée par la mise en évidence d’une association entre
risque de cancers et taux circulants d’IGF-I, spécifique-
ment pour le cancer du côlon, du sein et de la prostate. Il
est aussi suspecté dans le cancer de l’endomètre.
Cependant, toute réserve du tissu adipeux (abdominale
ou non) peut être le lieu de synthèse endogène des
œstrogènes, grâce à la présence d’aromatase, les œstro-
Cah. Nutr. Diét., 36, hors série 1, 2001

gènes étant facteurs de croissance pour les cancers du
sein et de l’endomètre.
Aliments et facteurs de croissance
Aliments qui favorisent le développement de l’obésité,
la synthèse et la circulation d’IGF-I et d’œstrogènes
Un apport protéique trop important, notamment dans
l’enfance et l’adolescence, induit une augmentation de la
synthèse d’hormone de croissance (GH) qui, à son tour,
stimule la synthèse hépatique d’IGF-1. De la même
façon, l’apport exogène de GH induira des taux élevés
de IGF-1 dans la circulation.
Un apport élevé de lipides et glucides est à considérer en
relation avec la constitution de l’obésité, puisque l’on a
montré que l’excès calorique était directement lié au
taux d’IGF-1 d’une part, et que d’autre part l’obésité
favorisait la synthèse endogène d’œstrogènes.
Les lipides sont les nutriments les plus riches en calories
par unité de poids et, de ce fait, sont majoritairement
impliqués dans le développement de l’obésité par les
nutritionnistes, bien que leur rôle soit contesté par cer-
tains épidémiologistes. Ils sont aussi les derniers macro-
nutriments à être oxydés lors de la dépense énergétique
et auront ainsi tendance à s’accumuler. On a ainsi évoqué
le risque de certains cancers, côlon notamment, associé
à la consommation des viandes riches en graisses satu-
rées (par substitution, remplacer la consommation de
viande par celle de poisson pourrait réduire ce risque).
Bien que les glucides et les réserves en glycogène repré-
sentent la première ligne d’oxydation lors de dépenses
énergétiques, en présence d’un déséquilibre énergé-
tique lié à un excès d’apport, une lipogenèse s’installera
avec risque de surpoids ou d’obésité. L’index glycémique
des aliments peut être un indicateur précieux de leur
capacité à générer l’obésité.
Bien qu’il ne soit pas considéré comme un aliment,
l’alcool est un facteur lié à l’alimentation dont nous avons
parlé comme cancérigène, impliqué dans l’initiation du
processus cancéreux. Même si l’effet de l’ingestion
d’alcool sur le taux d’IGF-1 semble dépendre du niveau
d’alcoolisation, l’alcool doit être considéré dans le cadre
de la promotion, par son apport calorique d’une part (la
consommation d’alcool est associée à la constitution
d’une obésité abdominale), mais aussi parce que sa
consommation est un facteur de risque pour le cancer du
sein que l’on a expliqué par la présence augmentée du
taux d’œstrogènes chez les femmes consommant même
des quantités modérées d’alcool. On a montré qu’une
consommation élevée de folates (présents dans de nom-
breux fruits et légumes, mais aussi dans certains produits
animaux comme le foie) interférait avec le risque de can-
cer du sein associé à la consommation d’alcool.
Aliments qui réduisent le risque
de développement de l’obésité et la synthèse
et la circulation d’IGF-I et d’œstrogènes
Plusieurs rapports montrent que la consommation d’une
grande variété de légumes et de fibres sont négati-
vement corrélés à la masse graisseuse, que les fibres
s’opposent également au développement du syndrome
d’insulino-résistance, donc à la constitution d’obésité.
Ceci peut expliquer l’effet protecteur qualifié de possible
des fibres alimentaires dans les cancers du sein et du côlon.
Mais les fibres pourraient avoir un autre effet sur le déve-
loppement du cancer du sein. On a montré que les
Cah. Nutr. Diét., 36, hors série 1, 2001
Alimentation et cancer
26
femmes végétariennes excrétaient dans les selles plus
d’œstrogènes que les femmes omnivores, leur flore
colique en effet comporte des bactéries dépourvues de
β-glycuronidase, et les œstrogènes qui sont excrétés
sous forme glycuro-conjuguée par les voies biliaires dans
le côlon seront éliminés. Au contraire, la flore colique des
femmes omnivores contient des bactéries capables de
déconjuguer les œstrogènes qui rejoignent ainsi la cir-
culation sanguine avant d’être éliminés dans les urines.
Les céréales complètes et les légumineuses, outre leur
richesse en fibres, vont apporter des phyto-œstrogènes.
Ces micro-constituants (isoflavones et lignanes) présents
respectivement dans le soja et les légumineuses, pour les
premiers, et dans les graines de lin et de sésame, ainsi
que dans les légumes et fruits riches en caroténoïdes et
dans les crucifères, pour les seconds. Or, les femmes asia-
tiques, qui ont un apport élevé d’isoflavones, présentent
un taux d’incidence de cancer du sein plus faible que celui
des femmes occidentales, et certaines études suggèrent
qu’une forte consommation de soja et de produits déri-
vés diminue le risque de cancer du sein. Les phyto-œstro-
gènes seraient capables de se comporter comme des
modulateurs sélectifs des récepteurs à œstrogènes, donc
de bloquer l’effet agoniste des œstrogènes sur les cellules
mammaires transformées. Cependant, les phyto-œstro-
gènes possèdent d’autres propriétés, comparables à
celles des autres composés phénoliques qui peuvent
expliquer un éventuel effet anti-cancérigène.
Points essentiels à retenir
1. La relation alimentation-cancer est une relation
complexe, d’une part, parce que le cancer est une
maladie multifactorielle qui se déroule en plusieurs
étapes, d’autre part, parce que l’alimentation est un
phénomène complexe mettant en jeu des facteurs de
comportement et de culture, et aussi parce que l’ali-
ment lui-même est constitué de très nombreux micro-
constituants, chacun pouvant avoir un rôle à jouer, iso-
lément ou en synergie. D’où la difficulté à obtenir des
résultats facilement interprétables.
2. On peut cependant dire que les fruits et légumes
protègent de façon convaincante contre les cancers
des voies aéro-digestives supérieures et de l’estomac.
On peut également dire, pour le cancer du poumon,
qu’ils interfèrent avec le tabac pour diminuer en partie
le très fort risque attaché au tabagisme. Les anti-oxy-
dants des fruits et légumes expliqueraient en grande
partie leur action, associés à d’autres micro-consti-
tuants, tels les composés phénoliques et les folates.
3. Les légumes (plus que les fruits, car ici ce sont sur-
tout les fibres qui expliqueraient le mécanisme)
auraient aussi un rôle dans les cancers qui sont asso-
ciés à l’obésité en diminuant l’apport énergétique de
l’alimentation. Ainsi, un régime riche en légumes sera
généralement moins riche en lipides ou en calories
“vides” : céréales raffinées pratiquement dépourvues
de fibres et autres micro-constituants, où ne reste que
l’amidon. En effet, ces autres micro-constituants,
fibres, vitamines et phyto-œstrogènes ont chacun des
potentialités anti-carcinogéniques.
4. Enfin, même si les modifications de risque des can-
cers liés à l’alimentation sont relativement faibles,
étant donné que tout un chacun s’alimente, une pré-
vention des cancers basée sur l’alimentation reste un
objectif extrêmement important.
2S45
 Alimentation et cancer
Pour approfondir
Histoire naturelle du cancer
L’initiation de la cancérogenèse correspond à une mutation
d’un gène cellulaire induite par un carcinogène environnemen-
tal responsable d’une agression de type physique comme les
radiations ionisantes, de type chimique, comme le tabac, ou
d’origine endogène comme le stress oxydatif, lié à une inflam-
mation chronique (cas de l’amiante). Il est fréquent que le car-
cinogène chimique soit un procarcinogène et nécessite l’acti-
vation des enzymes de phase I (cytochromes) pour devenir un
carcinogène à part entière. Ainsi muté, l’ADN peut sortir du
processus cancérigène grâce aux enzymes de réparation de
l’ADN, aux défenses antioxydantes, quand le stress oxydatif est
impliqué, aux enzymes de phase II (glutathion transférases)
capables de détoxifier les carcinogènes.
Ces enzymes sont caractérisées par un polymorphisme géné-
tique qui entraîne des différences de susceptibilité aux facteurs
environnementaux, de telle sorte que les sujets présentant un
allèle mutant entraînant une hyperactivité enzymatique des cyto-
chromes, ou au contraire une délétion au niveau de enzymes de
phase II, seront plus susceptibles aux facteurs environnementaux,
et notamment aux risques mutagènes apportés par l’alimenta-
tion comme la production d’amines hétérocycliques à partir des
protéines de la viande longuement chauffées à haute tempéra-
ture ou la présence d’une contamination par un xénobiotique
(DDT, PCBs). Certains micro-constituants des fruits et légumes
(composés phénoliques, isothiocyanates, glucosinolates) interfè-
rent avec ces activités modifiant l’effet de la susceptibilité géné-
tique et du facteur environnemental cancérigène.
L’étape de promotion comporte la mise en place de la signali-
sation cellulaire pour la synthèse des facteurs de croissance (le
rôle d’espèces actives d’oxygène dans cette fonction suggère
ici aussi un rôle pour le stress oxydatif), l’utilisation d’hormones
se comportant comme des facteurs de croissance au travers de
récepteurs spécifiques. Un événement génétique (perte des
gènes répresseurs, par exemple) ou épigénétique (hypo ou
hypermethylation de l’ADN) sera nécessaire pour que cette
prolifération, qui peut être contenue (tumeur bénigne, dyspla-
sie), devienne incontrôlée et passe au stade de néoplasie.
Au stade de néoplasie, la croissance tumorale peut être néga-
tivement régulée par certains acides gras (acide α-linolénique
notamment, 18:3 n-3), qui entraîne la mort cellulaire, très pro-
bablement par apoptose. On rapproche de cette observation
le potentiel effet protecteur du poisson gras (bleu) qui serait dû
à la proportion d’acides gras fortement poly-insaturés de la
série n-3 contenue dans leur chair. Mais de fortes doses d’anti-
oxydants vont s’opposer à cette mort programmée de cellules
comportant des aberrations génétiques. On sait en effet que
l’action du produit du gène bcl-2 qui inhibe l’apoptose peut
être obtenue par l’utilisation d’antioxydants.
Lors de la progression tumorale vers les métastases, on trouve-
ra encore l’effet de l’alimentation sur la synthèse des facteurs de
croissance, mais aussi des effets particuliers, telle, par exemple,
la protection par composés phénoliques contre l’angiogénèse.
Effet des antioxydants
On a rapproché très tôt l’effet protecteur des fruits et légumes
de celui des antioxydants, caroténoïdes, vitamine C, vitamine E.
Ceci est probablement vrai, notamment pour les cancers des
voies aéro-digestives supérieures, du poumon et de l’estomac.
Il est intéressant de noter que la tomate, qui contient un grand
nombre d’antioxydants (vitamines C et E, caroténoïdes, acides
phénoliques) plus des folates dont on connaît l’interaction avec
le risque cancérigène de l’alcool, a été trouvée régulièrement
protectrice dans ces cancers liés au tabac (stress oxydatif) et à
l’alcool. Par contre, elle ne semble pas avoir d’effet sur les
autres cancers, alors que d’autres légumes, telles les carottes,
qui contiennent des lignanes (phyto-œstrogènes), ont été mon-
trées protectrices vis-à-vis du cancer du sein dans plusieurs
études.
2S46
27
Le rôle de la vitamine C paraît probable dans la protection
contre le cancer de l’estomac. Le rôle de la vitamine E est moins
clairement démontré, il y aurait peut-être une protection contre
le cancer de la prostate.
Le cas du β-carotène paraît plus complexe. On a régulière-
ment montré en effet que les personnes consommant moins de
β-carotène ou en ayant des taux faibles dans le plasma présen-
taient un risque élevé de développement du cancer du pou-
mon. On en a déduit que le β-carotène était hautement pro-
tecteur vis-à-vis de ce cancer et on a mis en place trois études
d’intervention utilisant des suppléments de β-carotène à forte
dose (20 à 30 mg/jour).
Dans deux études conduites, l’une en Finlande, l’autre aux
USA, les sujets supplémentés ont présenté significativement
plus de cancers que les sujets prenant le placebo, dans la troi-
sième, le β-carotène n’a eu aucun effet. Comment expliquer ces
résultats contradictoires entre l’épidémiologie et les études
expérimentales humaines ?
Tout d’abord conclure que parce que le β-carotène plasmatique
est bas chez les sujets qui vont développer un cancer indique
qu’il est protecteur est probablement une déduction hâtive, car
le β-carotène peut être seulement un marqueur d’exposition au
carcinogène environnemental, soit qu’il soit consommé lors de
l’agression oxydative, soit qu’il soit plus rapidement métabolisé
en vitamine A. En effet, certains de ces carcinogènes chimiques
activent les cytochromes entrant dans la synthèse de vitamine
A à partir des caroténoïdes pro-vitamine A.
Le β-carotène peut aussi simplement être le marqueur de la
consommation de fruits et légumes contenant d’autres micro-
constituants qui sont, eux, les composés actifs et ne sont pas repé-
rés, car ils ne sont pas répertoriés dans les tables de composition.
Ces deux hypothèses peuvent expliquer l’absence d’effet, mais
pas l’augmentation du risque. Pour cela, il faut invoquer l’his-
toire naturelle du cancer. En effet, dans l’étude finlandaise, les
sujets recrutés étaient des gros fumeurs, dans l’étude améri-
caine, soit des gros fumeurs, soit des sujets ayant été profes-
sionnellement exposés à l’amiante. Dans les deux cas, on peut
penser que le processus de carcinogénèse était initié au niveau
de certaines cellules bronchiques. Or, le mécanisme d’action
des antioxydants suggère qu’ils jouent un rôle majeur au niveau
de l’initiation. Donc, on peut penser que la “fenêtre” d’action
du β-carotène était dépassée. Au contraire, au stade de pro-
motion, et en présence du maintien des carcinogènes (les sujets
ont continué à fumer) et à forte dose, il peut avoir un effet pro-
oxydant, donc favorisant la synthèse des facteurs de croissance.
Au stade de croissance tumorale, à forte dose, il pourrait favo-
riser cette croissance en la protégeant d’une régulation éven-
tuelle apoptotique, comme cela a été montré pour la vitamine
E. Le fait que l’on ne retrouve pas cet effet aggravant dans la
troisième étude, qui ne comportait que 10 % de fumeurs parmi
les participants, souligne bien l’importance de cet effet
“fenêtre” dans la relation alimentation/cancer.
Synthèse et régulation de l’IGF-1
Le syndrome d’insulino-résistance s’accompagne d’une aug-
mentation du taux de l’IGF-1 qui résulte d’une augmentation
de la synthèse, mais aussi d’une altération de la régulation avec
notamment diminution de sa protéine liante (IGFBP-3) résultant
en une augmentation des taux d’IGF-I.
Dans le syndrome d’insulino-résistance, les effets de l’IGF-1
sont renforcés par les taux élevés d’insuline qui présente une
certaine affinité pour le récepteur de l’IGF-I.
Par ailleurs, l’IGFBP-3 serait un médiateur de l’effet suppresseur
de la p53, donc sa diminution dans ce syndrome favoriserait
aussi la prolifération tumorale.
Il faut revenir sur le cancer du sein, car la relation à l’obésité
abdominale concerne essentiellement le cancer en post-méno-
pause. En effet, l’obésité (plutôt du type gynoïde, en poire)
diminue le risque de cancer du sein chez la femme jeune, par
un mécanisme lié à l’altération du métabolisme hormonal, mais
une grande taille augmente le risque. On peut retrouver là une
possible association avec l’IGF-I au travers de sa relation à l’hor-
mone de croissance (GH). On sait que l’apport protéique et
Cah. Nutr. Diét., 36, hors série 1, 2001
 Alimentation et cancer
28

calorique stimule la GH endogène, qui à son tour induira une

augmentation de synthèse de l’IGF-1. Mais de la même façon,
l’apport exogène de GH induira des taux élevés de IGF-1 dans
la circulation. Cet apport exogène peut être d’origine théra-
peutique ou, comme le suggèrent des auteurs américains pour
leur pays, de la contamination du lait de vache par de la GH
bovine recombinante qui est injectée aux vaches pour aug-
menter la production de lait.
Pour en savoir plus
Alimentation et Cancers. Évaluation scientifique. Eds Decloitre,
Collet-Ribbing, Riboli, Eds, Tec-Doc Lavoisier, Paris, 1996.
Alimentation Méditerranéenne et Santé, Actualités et perspectives. Ed.
Agropolis. John Libbey, Paris, 2000.

Cah. Nutr. Diét., 36, hors série 1, 2001 2S47

 29

TD 1
Question 110 A
Besoins nutritionnels et apports alimentaires de l’adulte.

Question 179
Prescription d’un régime diététique.

Question 111 B
Besoins nutritionnels chez le sportif
 30
dossier enseignement

dossier enseignement

LES CATÉGORIES D’ALIMENTS

A. DESALME1, D. QUILLIOT1, 2, O. ZIEGLER2

Apprendre à connaître les aliments est une nécessité pour quiconque s’inté-
resse quelque peu à la nutrition. Des nutriments aux aliments, l’apprentissage
est parfois ingrat… Le but de cette revue est de présenter le plus simplement
possible les données essentielles. Les points qu’il faut « absolument retenir »
apparaissent sous forme d’encadrés. Le problème de la conservation des
aliments est abordé dans la rubrique finale : « pour en savoir plus ».

Il est classique de regrouper dans une même « catégorie »
les aliments qui présentent une parenté biochimique, une
composition en nutriments voisine ou des modalités de pro-
duction semblables. Nous envisagerons donc 7 catégories
d’aliments :
• viandes – poissons – œufs,
• produits laitiers,
• matières grasses,
• légumes et fruits,
• céréales et dérivés – légumineuses,
• sucres et produits sucrés,
• boissons.
Viandes – poissons – œufs
Apports nutritionnels caractérisant les aliments
de ce groupe :
• Protéines
• Minéraux : fer (viande, jaune d’œuf), iode (poisson)
• Vitamines : groupe B ; A (foie et jaune d’œuf)
• Pas de calcium et pratiquement pas de vitamine C
• Apports potentiels en lipides
• Apport en cholestérol
Les viandes
Apports en protéines
Les viandes renferment en moyenne 20 % de protéines.
Ces protéines sont composées essentiellement de myo-
1. Laboratoire de nutrition et maladies métaboliques, faculté de Médecine de
Nancy, université Henri Poincaré-Nancy I, Bâtiment RB, 1er étage, 9, avenue de
la forêt de Haye, BP 184, 54 500 Vandoeuvre Les Nancy.
2. Service de diabétologie, maladies métaboliques, maladies de la nutrition, CHU
de Nancy, hôpital Jeanne d’Arc, BP 303, F54201 Toul Cedex.
Correspondance : O. Ziegler, à l’adresse ci-dessus. E-mail : o.ziegler@chu-nancy.fr
sine, myoalbumine et de collagène. Il s’agit, pour la myo-
sine et la myoalbumine, de protéines d’excellente qualité
comportant tous les acides aminés indispensables ce qui
confère aux viandes un très bon coefficient d’efficacité
protidique. Les morceaux de 2e et 3e catégorie1 sont plus
riches en tissus conjonctifs (élastine et collagène surtout).
Le collagène, pauvre en tryptophane et en acides aminés
soufrés, diminue la valeur biologique des viandes qui en
sont riches. Il en est de même pour l’élastine dont l’équi-
libre en acides aminés indispensables est médiocre. Les
viandes apportent d’autre part une petite quantité de subs-
tances azotées non protéiques (purines entre autres).
Apports en lipides
La teneur en matières grasses des viandes varie selon
l’espèce, l’état d’engraissement de l’animal et le morceau
considéré. Elles se trouvent à la surface de la carcasse
(graisses de couverture), autour des muscles ou à l’inté-
rieur du muscle (marbré, persillé). Il est possible de dimi-
nuer le taux de lipides des viandes en éliminant les
graisses visibles. Compte tenu de ces considérations une
viande peut contenir 2 à 30 % de graisses (tableau I).
Les viandes les plus maigres (< 10 %) sont le lapin, le
cheval, le veau, le poulet et la dinde (sans peau). Parmi
les viandes les plus grasses (10 à 30 %) on trouve certains
morceaux de bœuf et de porc ainsi que l’agneau, l’oie et le
canard. Ces différences restent relatives car il est toujours
possible de choisir des morceaux très maigres (filet de
porc, filet de canard sans la peau…). Les abats (foie,
cœur, rognons) ainsi que le gibier sont des viandes mai-
gres (~ 5 %).
Les lipides des viandes sont constitués principalement
d’acides gras saturés et monoinsaturés. Leur composi-
1. La 1re catégorie représente les morceaux à cuisson courte : filet, escalope, bif-
teck, côte…

Cah. Nutr. Diét., 39, 3, 2004 217

 31
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Tableau I. Phosphore. Les abats, en particulier le foie, sont très

Composition lipidique de quelques aliments du groupe des viandes, riches en fer et en phosphore.
poissons, œufs.
Apports en vitamines
Lipides Acides gras Les viandes sont dépourvues de vitamines liposolubles.
Aliment totaux (% des AG totaux) Elles sont riches en vitamines du groupe B. Les abats (prin-
(g/100 g) Saturés Monoinsaturés Polyinsaturés cipalement le foie) en sont les plus riches et représentent
en outre un apport important de vitamines A et D.
Agneau* 15 53 41,9 5,1
Bœuf* 8,5 45,7 50 4,3 Les charcuteries
Porc* 12 41,2 48,9 9,9
À l’origine, la charcuterie est une méthode de conservation
Cheval 4,6 39,5 34,9 25,6 de la viande. Toute charcuterie fait l’objet d’une salaison
Œuf 10,5 36 48,8 15,1 avec un mélange de sel et de nitrate de potassium, ou de
Oie 17,5 43,7 41,3 15 sel et de nitrite de sodium. Les charcuteries contiennent
Poulet 4 35,1 48,6 16,2 10 % à 20 % de protéines. Les jambons cuits ou secs en
Dinde 2,9 36,7 35,5 27,8 sont les plus riches.
Thon au 1,6 37,8 28, 34,1 Cette catégorie d’aliments se caractérise surtout par sa
naturel richesse en lipides : 20 % à 35 % pour les saucisses, sau-
Sardine 9 34,2 31,6 34,2 cissons cuits, pâté de foie et 35 % à 40 % pour les rillettes,
saucissons secs et salamis. Seuls les jambons débarrassés de
Saumon 10,1 21,1 40 38,9
leurs graisses contiennent moins de 10 % de lipides. La
Hareng 14,6 23,1 32,1 44,8 composition de ces lipides se rapproche de celle des grais-
* Moyennes. ses animales (voir chapitre matières grasses). La teneur en
Source : Répertoire général des aliments, Ciqual, 1995. cholestérol des charcuteries est variable : 100 mg/100 g
dans les saucissons et saucisses, 150 à 260 mg/100 g dans
les pâtés de foie et 60 à 70 mg/100 g dans le jambon
(tableau II).
tion varie cependant en fonction du type de viande consi-
déré. Les volailles représentent globalement une bonne Les poissons
source d’acides gras mono et polyinsaturés (tableau I).
Toutes les viandes, mêmes maigres sont sources de cho- Apports en protéines
lestérol, en particulier les abats (tableau II). Le poisson représente un apport en protéines d’aussi
bonne qualité que la viande. Il contient en outre une quan-
Apports en glucides tité plus importante de substances azotées non protéiques
Il est négligeable car il n’y a pratiquement plus de glyco- (ammoniaque, urée…) qui lui donnent une odeur caractéris-
gène dans la viande au stade de sa commercialisation. tique. Le poisson contient en moyenne 20 % de protéines.
Les huîtres et les moules 7 à 10 %.
Apports en minéraux
Apports en lipides
Les viandes sont riches en phosphore et représentent la
meilleure source alimentaire de fer héminique. Il s’agit de Les poissons sont pour leur immense majorité moins gras
fer ferreux (++), mieux absorbé que le fer ferrique (+++) que les viandes. Il est souhaitable d’encourager leur
des végétaux. Cette catégorie d’aliments est pauvre en consommation à la place de la viande ou de la charcute-
calcium et présente un très mauvais rapport Calcium/ rie. La teneur en lipides des poissons est variable (0,5 %
à 15 %). On les classe généralement en 3 groupes, pois-
sons maigres (0,5 % à 5 %) : merlan, sole, dorade, morue
(ou cabillaud), truite, colin… ainsi que mollusques et crus-
Tableau II. tacés, poissons demi-gras (5 % à 10 %) : maquereau, sar-
Teneur en cholestérol des viandes, poissons et œufs. dine, saumon, thon…, poissons gras (> 10 %) les moins
nombreux : anguille, hareng… Cependant la composition
Aliments Cholestérol (mg/100 g)
lipidique des poissons varie beaucoup selon l’espèce
Cervelles 2 000 à 2 200 considérée et la saison de la pêche. Par exemple celle du
Rognons 365 à 380 thon blanc est de 0,7 %-18,2 % !
Foie 265 à 555 Les lipides des poissons sont composés d’une proportion
Cœur 150 à 170 non négligeable d’acides gras monoinsaturés et polyin-
Langue 110 à 140
saturés (tableau I) en particulier de la série n-3 (l’acide
eicosapentaénoïque ou EPA : C20:5 et l’acide docosa-
Jaune d’œuf 1 480
hexaénoïque ou DHA : C22:6).
1 jaune d’œuf (20 g) 300 La teneur en cholestérol du poisson est de 50 mg à
Charcuteries 100 à 380 70 mg pour 100 g. Les crustacés ont une teneur assez
Viandes en général 65 à 80 élevée, en revanche les coquillages (huîtres, moules,
Viandes de porc 100 palourdes…) contiennent des quantités relativement
Crustacés (crevettes, homard) 140 à 182 importantes de stérols mais le cholestérol ne représente
Œuf de « lump », caviar 300 en fait qu’un tiers de ces stérols (tableau II).
Coquillages (moules, coquille St Jacques) 50 à 70 Apports en glucides
Poissons (moyenne) 50 à 70 Les coquillages contiennent un peu de glycogène.

218 Cah. Nutr. Diét., 39, 3, 2004


dossier enseignement
Apports en minéraux
Comme les viandes, le poisson apporte peu de calcium. Il
représente une source importante de phosphore et pour
les poissons de mer d’iode. Il est d’autre part moins riche
en fer que la viande. Les coquillages et crustacés ont la
particularité d’être plus riches en divers minéraux (cal-
cium, zinc, fer, sodium…). Poissons et crustacés sont
riches en sélénium.
Apports en vitamines
Les poissons sont une bonne source de vitamines du
groupe B (en particulier B12) et de vitamine E. Les vita-
mines A et D sont également abondantes dans les pois-
sons gras et surtout dans le foie de poisson.
Les œufs
Apports en protéines
Les protéines de l’œuf (l’ovalbumine dans le blanc et ovovi-
telline dans le jaune) ont une excellente valeur biologique.
Leur composition en acides aminés, parfaitement équilibrée,
en fait la protéine de référence pour le calcul du coefficient
d’efficacité protidique des autres aliments sources de proti-
des. La teneur protéique de l’œuf entier est de 14 % ce qui
représente un apport de 8 g pour un œuf de 55 g.
Apports en lipides
Les lipides représentent 12 % de l’œuf entier. Ils sont
contenus uniquement dans le jaune (33,5 g pour 100 g de
jaune d’œuf soit environ 7 g de graisses dans 1 jaune) et
comportent une forte proportion de phospholipides. Le
jaune d’œuf est d’autre part une source importante de
cholestérol (1 500 mg environ pour 100 g soit 300 mg
pour 1 jaune).
Apports en minéraux
Le jaune d’œuf est riche en phosphore et en fer. Comme
la viande et le poisson il représente un faible apport de
calcium associé à un rapport Ca/P très défavorable à son
absorption.
Apports en vitamines
L’œuf est une bonne source de vitamines du groupe B et
pour le jaune de vitamines A et D. Il n’y a pas de relation
entre la couleur plus ou moins intense du jaune et sa
teneur en vitamines.
Produits laitiers
Apports nutritionnels caractérisant les aliments
de ce groupe :
• Protéines
• Calcium
• Vitamines : B2 – A et D dans les produits non écrémés
• Pas de fer ni de vitamine C
• Apports potentiels en lipides
• Apport de cholestérol
Le lait
Apport en protéines
Un litre de lait de vache, qu’il soit entier ou écrémé apporte
35 g de protéines. Il s’agit principalement de caséine, de
lactalbumine et de lactoglobuline. Tous les acides aminés
Cah. Nutr. Diét., 39, 3, 2004
32
indispensables sont présents. Ces protéines sont très bien
assimilées par l’organisme (CUD = 95 à 98).
Apports en lipides
La teneur en lipides du lait de consommation courante est
standardisée à un taux minimum de 36 g par litre de lait
entier. Cette teneur en lipides confère au lait entier une
valeur énergétique importante (700 Kcal soit 2 930 KJ pour
1 litre). Les laits demi-écrémé et écrémé apportent respecti-
vement 15 g à 18 g et 1 g de lipides par litre. Les triglycéri-
des du lait comportent essentiellement des acides gras
saturés (60 à 65 %) et monoinsaturés (32 %). Le lait est
pauvre en acides gras essentiels (environ 3 %) et comporte
11 % à 15 % d’acides gras à chaîne courte ou moyenne (C4
à C12). Le lait contient également du cholestérol (lait entier :
140 mg/litre, lait 1/2 écrémé : 90 mg/litre).
Apports en glucides
Le lactose, glucide essentiel du lait, favorise l’absorption
du calcium contenu dans cet aliment. Un litre de lait, qu’il
soit entier ou écrémé apporte 50 g de lactose. Celui-ci
peut provoquer des troubles digestifs chez les sujets ayant
perdu l’habitude de consommer du lait (production de lac-
tase très faible). Il est alors conseillé de remplacer le lait
par du yaourt ou des fromages.
Apport en minéraux et oligo-éléments
Le lait est une source importante de calcium : 1 200 mg
par litre (les besoins journaliers de l’adulte sont de
900 mg). Le calcium du lait est mieux absorbé que celui
de toute autre source grâce à la présence d’éléments favo-
rables (protéines, graisses et un peu d’acide lactique). Il est
mieux utilisé par l’organisme car le lait apporte en même
temps du phosphore (rapport Ca/P = 1,4) et de la vita-
mine D. Le lait apporte en outre du chlorure de sodium,
du chlorure de potassium et de faibles quantités de soufre,
magnésium et cuivre. Il ne contient pas de fer.
Apport en vitamines
Le lait entier est une source appréciable de vitamine A.
La teneur en vitamine D est variable (plus élevée dans le
lait d’été que dans le lait d’hiver). Presque toutes les vita-
mines du groupe B sont présentes, en particulier la
vitamine B12. Les vitamines liposolubles (A et D) sont
absentes dans le lait écrémé.
Les fromages
Définition et classification
La fabrication d’un fromage comporte 3 étapes :
Tableau III.
Apports nutritionnels moyens des différents laits/100 g.
P L G Ca
kcal KJ
(g) (g) (g) (mg)
Lait entier 263 3,2 3,5 4,6 120
Lait 1/2 écrémé 63 195 3,2 1,6 4,6 114
Lait écrémé 46 142 3,3 0,2 4,6 112
Lait en poudre écrémé* 34 1 467 35,5 0,8 50 1 300
Lait concentré entier non sucré 351 544 6,4 7,5 9,2 255
Lait concentré sucré 130 1 358 8,4 9,1 55,8 280
325
* 10 g de poudre permet de reconstituer 100 ml de lait.
Source : Répertoire général des aliments, produits laitiers, Ciqual, 1995.
219
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dossier enseignement

Tableau IV. Tableau V.

Apports en minéraux et en acide folique des laits de consommation Apports nutritionnels moyens des principaux produits laitiers et des diffé-
courante et de quelques laits enrichis/100 g. rentes classes de fromages/100 g.

Acide P L G Ca
Fe Zn Mg kcal KJ
folique (g) (g) (g) (mg)
(mg) (mg) (mg)
(µg)
Yaourt nature 50 213 4,3 1,2 5 173
Lait entier stérilisé UHT 0,05 0,4 10 3,00 Fromage blanc 120 498 7,7 8 3,4 111
Lait 1/2 écrémé stérilisé UHT 0,05 0,4 10 2,90 à 40 % MG
Lait « Croissance » de Candia* 1,3 0,8 9,3 3 Fromage blanc 80 335 8,5 3,4 3,6 117
Lait « Grand Vivre » Candia 0,8 0,7 16 11,9 à 20 % MG
Lait « Future Maman » Candia 1,6 1 17 130 Fromage à pâte molle :
Lait « Pour Maman » Gervais 1 – 24 25 Camembert 284 1 178 21,2 22 0,2 400
45 % MG
* De plus, enrichis en acides gras essentiels (acide lino-
léique et acide linolénique). Munster 333 1 380 19 28,5 0 430
Sources : Répertoire général des aliments, Ciqual, 1995; Fromages persillés :
Documentation Candia, Gervais.
Roquefort 370 1 532 18,7 32,8 0 600
Fromages à pâte
La coagulation du lait par acidification lactique et/ou ajout pressée :
de présure qui aboutit à la formation d’un gel de caséine. Saint-Paulin 298 1 236 23,3 22,7 0 780
Ce gel est égoutté et on obtient le caillé. Celui-ci subit une Emmental 378 1 572 29,4 28,8 0,2 1 185
maturation provoquée par les enzymes produites par des Fromage fondu 292 1 213 16,8 22,7 2,8 492
micro-organismes spécifiques à chaque type de fromage. Source : Répertoire général des aliments, Ciqual, 1995.
Il est habituel de classer les fromages selon leur mode
de fabrication :
• fromages frais (fromages blancs, suisses, demi-sel…) : fromage blanc à 40 % de matières grasses contient en réalité
ces fromages ne subissent pas d’affinage. Ils sont riches 8 g de graisses pour 100 g. Les fromages les plus riches en
en eau (70 % à 80 %). matières grasses sont les fromages à pâte cuite type gruyère
• fromages à pâte molle à croûte moisie (Camembert, (32 g de matières grasses pour 100 g). Les lipides des fro-
Carré de l’Est, Brie, Neufchâtel…). mages sont composés majoritairement d’acides gras saturés
• fromages à pâte molle à croûte lavée (Livarot, Muns- (60 % à 65 %) et monoinsaturés (30 % environ). Les froma-
ter, Maroilles…) : le lavage de la surface des fromages à ges affinés contiennent en moyenne 90 mg à 100 mg de
l’eau salée favorise l’implantation d’une flore bactérienne cholestérol pour 100 g.
rouge orangée qui confère à ces fromages leur saveur et Apports en glucides
leur odeur prononcée. Le lactose est presque totalement éliminé lors de l’égout-
• fromages persillés (moisissures intérieures) (Roquefort, tage. La quantité restante est transformée en acide lac-
Bleus d’Auvergne, de Bresse…). Le roquefort est fabriqué tique lors de l’affinage.
exclusivement avec du lait de brebis, tous les autres à par- Apports en minéraux
tir de lait de vache. L’apport en calcium et en phosphore dépend du mode
• fromage à pâte pressée non cuite (Port-Salut, Cantal, de fabrication des fromages. L’emmental (pâte pressée
Edam, Saint-Nectaire…) : l’égouttage du caillé est effectué cuite) apporte environ 1 000 à 1 200 mg de calcium pour
par pressage. 100 g. Un fromage type pâte molle en contient 200 à
• fromages à pâte pressée cuite (emmental, comté, 400 mg pour 100 g et les fromages frais 100 mg pour
beaufort, gruyère…) : le caillé subit une cuisson avant 100 g. Les fromages sont plus ou moins riches en chlo-
d’être pressé. rure de sodium. Leur teneur dépend de la quantité de sel
• fromages fondus : ils sont constitués par des fromages ajoutée lors de leur fabrication.
divers broyés et fondus. Apports en vitamines
Composition La teneur en vitamine A des fromages est proportion-
On retrouve dans les fromages l’essentiel des composants nelle à leur teneur en matières grasses. Les fromages
du lait (tableau V). bleus sont de bonnes sources de vitamines du groupe B
(les moisissures en réalisent la synthèse).
Apports en protéines
C’est la caséine qu’on retrouve dans le fromage, les pro-
téines solubles étant éliminées lors de l’égouttage. La
teneur en protéines est variable : 8 % à 10 % dans un fro-
Matières grasses
mage frais, 20 % à 24 % dans les fromages à pâte molle
et 28 % à 30 % dans les fromages à pâte pressée. Apports nutritionnels caractérisant les aliments
Apports en lipides de ce groupe :
La totalité des lipides du lait est conservée dans les fromages. • Acides gras essentiels (acide linoléique (C18 : 2 n-6),
La teneur en lipides d’un fromage dépend de sa richesse en acide α-linolénique (C18 : 3 n-3)
eau. Les teneurs en matières grasses indiquées à la vente • Vitamines liposolubles – D – A (rétinol) – E (alpha
sont toujours exprimées en pour cent de matière sèche. Un tocophérol)
camembert à 45 % de matières grasses en contient en fait • Source d’énergie importante (9 kcal/g)
22 grammes pour 100 g de fromage prêt à consommer. Un • Aucun élément minéral

220 Cah. Nutr. Diét., 39, 3, 2004


dossier enseignement
Les matières grasses d’origine animale
La crème et le beurre
La crème comporte environ 30 % à 35 % de lipides et le
beurre 82 % à 84 %. Les acides gras saturés représentent
plus de 60 % des acides gras totaux (en particulier acide pal-
mitique C16:0, acide myristique C14:0 et acide stéarique
C18:0). Le beurre apporte également des acides gras saturés
à chaîne courte ou moyenne (environ 13 %) (tableau VIa et
c). Ces produits sont pauvres en acides gras polyinsaturés
(2 %) et apportent du cholestérol (250 mg/100 g de
beurre).
Ces matières grasses sont une excellente source de vita-
mine A (teneur variable selon la provenance du beurre) et
contiennent un peu de vitamine D lorsqu’ils sont réalisés à
partir du lait d’été. Ils n’apportent pas du tout de calcium.
Beurres allégés et spécialités laitières à tartiner
Ces produits sont tous fabriqués à partir de matières grasses
d’origine laitière (beurre ou crème). Il en existe trois grandes
catégories dont la teneur en lipides est respectivement de
60 %, 40 % et 27 %. Les caractéristiques nutritionnelles de
ces produits, en dehors du fait qu’ils sont moins caloriques,
sont semblables à celles du beurre. La plupart sont enrichis
en vitamine A et parfois en vitamine E.
Il existe aussi d’autres pâtes à tartiner à teneur en lipides
réduite, qui associent des matières grasses laitières et des
matières grasses végétales. Leurs caractéristiques nutrition-
nelles dépendent alors du type de matières grasses utilisées.
Autres matières grasses d’origine animale
Il s’agit des matières grasses obtenues par fusion des tissus
gras des animaux : saindoux, graisse d’oie ou de canard,
suif de bœuf ou de cheval… Ces graisses contiennent
toutes 90 à 100 % de lipides.
Le saindoux et le suif de bœuf sont composés d’acides gras
saturés (45 %) principalement à chaîne longue (C16 et
C18), d’acides gras monoinsaturés (42 % environ) et de
peu d’acide linoléique (5 % à 9 %). Ce sont des composi-
tions moyennes. Les proportions relatives d’acides gras
varient en fonction notamment de l’alimentation qu’a reçue
l’animal. Les graisses de volaille (oie, canard) contiennent
en moyenne moins d’acides gras saturés (environ 30 %) et
nettement plus d’acides gras monoinsaturés (50 % à
60 %) et polyinsaturés (11 % à 15 %). Toutes ces graisses
apportent en outre 100 mg de cholestérol pour 100 g.
Les huiles et margarines
Les huiles
Ce sont les huiles fluides ou concrètes préparées à partir
de graines ou de fruits oléagineux. Les huiles sont géné-
ralement liquides à une température ambiante. On appelle
huiles concrètes ou graisses les matières grasses solides à
température ambiante (huile de coprah…). Ces matières
grasses ne contiennent pas de cholestérol et apportent
toutes 100 % de lipides.
Les huiles se distinguent les unes des autres par leur
composition en acides gras (tableau VIb). L’huile
d’olive est une source importante d’acides gras monoin-
saturés (70 % à 75 % des acides gras présents). Sa
teneur en acides gras saturés et polyinsaturés est faible.
L’huile de colza présente aussi une forte teneur en acides
gras monoinsaturés (60 % à 65 % des acides gras totaux).
Elle est un peu plus riche en acides gras essentiels (30 % des
acides gras totaux) et se distingue surtout par la présence de
Cah. Nutr. Diét., 39, 3, 2004
34
8 % d’acide linolénique. Les nouvelles variétés de colza ne
contiennent pratiquement plus d’acide érucique.
L’huile d’arachide comporte 30 % à 35 % d’acides gras
polyinsaturés dont moins de 1 % d’acide linolénique. C’est
une bonne source d’acides gras monoinsaturés (45 % à
50 %). Les acides gras saturés représentent environ 20 %
des acides gras totaux.
Les huiles de maïs, soja, tournesol, pépin de raisin, et
noix représentent les meilleures sources d’acides gras
polyinsaturés (60 % à 70 % des acides gras totaux). Les
huiles de soja et de noix comportent en outre 7 % à 15 %
d’acide linolénique. Ces huiles sont une source très impor-
tante de vitamine E.
Les huiles concrètes (ou graisses végétales)
Ces huiles sont caractérisées par une forte teneur en aci-
des gras saturés. L’huile de palme comporte 50 % à
60 % d’acides gras saturés et 5 % à 10 % d’acides gras
polyinsaturés. Elle est principalement employée par les
industries alimentaires (margarineries, biscuiteries) et pour
la réalisation des fritures en collectivités. L’huile de
coprah (végétaline) comporte plus de 90 % d’acides gras
saturés (dont 50 à 60 % à chaîne courte).
Les margarines
La margarine est constituée par l’émulsion d’une phase
aqueuse dans une phase grasse qui représente 82 % du
produit final. Elle comprend, selon les cas, des huiles ou
des graisses végétales et animales. Le type d’huile ou de
graisse entrant dans la composition d’une margarine est
très variable et les caractéristiques nutritionnelles du pro-
duit final en dépendent. On distingue les margarines clas-
siques vendues en emballage papier qui sont solides à
température ambiante. Elles sont composées en partie de
graisses animales (saindoux), de graisses de poisson ou de
beurre associées à des huiles et comportent surtout des
acides gras saturés et monoinsaturés. Elles contiennent
en outre du cholestérol.
Les margarines d’origine exclusivement végétale sont
composées d’un mélange d’huiles diverses hydrogénées en
partie. Les margarines faites exclusivement avec de l’huile
de tournesol ou de maïs sont de plus en plus présentes sur
le marché. Elles ont les caractéristiques nutritionnelles des
huiles avec lesquelles elles sont fabriquées. Leur teneur en
acides gras polyinsaturés est cependant inférieure à celle
des huiles du même nom du fait de l’hydrogénation qu’elles
ont subie au cours de la fabrication.
Comme les spécialités laitières à tartiner, les margarines
allégées ont une teneur en matières grasses totale de
60 %, 41 % ou 27 %. Elles sont réalisées à partir d’huiles
riches en acide gras polyinsaturés partiellement hydrogé-
nés et d’une fraction d’huile de palme. Elles sont en géné-
ral enrichies en vitamine A et parfois en vitamine E.
Du fait de l’extrême diversité des beurres et margarines allé-
gées, il n’est pas possible d’en donner une composition
moyenne représentative. On trouve depuis peu une marga-
rine allégée enrichie en stérols végétaux (Pro-Activ-Fruit
d’Or). Cette margarine est fabriquée à partir d’huiles végéta-
les non hydrogénées. On y a ajouté des esters de stérols
végétaux (13,8 % du produit) qui ont la propriété de réduire
le cholestérol sanguin en inhibant son absorption intestinale.
Remarques :
Les acides gras ayant un effet hypercholestérolémiant
sont les acides gras saturés, et plus particulièrement les
221
 35
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acides palmitique et myristique. Par contre l’acide lauri- Légumes et fruits

que a peu d’effet et l’acide stéarique est sans effet, de
même que les acides gras à chaîne courte ou moyenne.
Apports nutritionnels caractérisant les aliments de
ce groupe :
• Fibres
Tableau VIa.
Composition de quelques corps gras solides.
• Minéraux
• Vitamines : C, bêta-carotène, vitamines du groupe B
Lipides Acides gras (% des AG Totaux) • Glucides
Aliment Totaux Mono- Poly- • Pas de lipides et apport de protéines négligeable
(g/100 g) Saturés insaturés insaturés
Légumes
Beurre 83 67,3 30,1 2,6
Crème 33,5 67,3 30,1 2,6 Les légumes frais proviennent de toutes les parties de la
Saindoux 99 45,7 44,6 9,6
plante : racines (carottes, navet…), tubercules (pommes de
terre), tiges (céleri branche), feuille (épinard), fleur (chou-
Graisse d’oie 99 28,6 59,8 11,5
fleur), fruit (tomate, courgette). Ils se caractérisent par une
Végétaline 100 99,3 0,7 tr.
teneur en eau très importante (90 % en moyenne), un
Margarine apport en glucides modéré : 1 % à 6 % pour les parties
tourne-sol
aériennes des plantes (salades, épinards, courgettes, toma-
Margarines maïs 82,5 18 39,7 42,3 tes…) et 9 % environ pour les racines (carottes, céleri…).
82,5 17,5 42,1 40,4 Les légumes représentent un apport important de potas-
Sources :Répertoire général des aliments, Ciqual, 1995. sium. On y trouve également du calcium (surtout dans les
Répertoire général des aliments, Corps gras, Ciqual, choux), du magnésium, du fer et du cuivre (légumes à feuilles
1987.
type épinard), du soufre (choux, oignons, ail, poireaux,
Tableau VIb. navets, radis) et de nombreuses autres matières minérales.
Composition de quelques huiles.
Les légumes sont riches en vitamines hydrosolubles : vita-
Acides gras (% des AG mine C (choux, légumes à feuilles, tomates), provitamine A
Lipides Totaux) ou bêta-carotène (partie colorée des plantes : légumes à
Aliment Totaux feuilles vertes, carottes…) et vitamines du groupe B.
(g/100 g) Mono- Poly-in-
Saturés Les fibres des plantes se composent surtout de cellulose,
insaturés saturés
d’hémicellulose et de matières pectiques.
Huile d’arachide 100 20,8 47,5 31,7 La pomme de terre se distingue par un apport plus impor-
Huile d’olive 100 15,2 74,3 10,5 tant en amidon (20 %) et une teneur en vitamine C assez
Huile de colza 100 6,5 64,3 26,5 faible surtout après quelques mois de conservation. Elle
Huile de noisette 100 7,3 76,3 16,4 doit être assimilée aux aliments sources d’amidons (pâtes
Huile « Isio 4 » 100 12 41 47 alimentaires, riz) plutôt qu’à un légume frais.
Huile de maïs 100 12,9 27,4 59,6
Fruits
Huile de soja 100 14,8 21,6 63,6
Huile de tournesol 100 12,2 23,5 64,3 Composition des fruits
Huile de noix 100 9,8 17,1 72,3 La composition des fruits est semblable à celle des légumes.
Sources :Répertoire général des aliments, Ciqual, 1995. Leur teneur en glucides est cependant plus élevée. Il s’agit
Répertoire général des aliments, Corps gras, Ciqual, le plus souvent de sucres (de fructose mais aussi de saccha-
1987.
rose ou de glucose et plus rarement d’amidon (banane, châ-
Tableau VIc. taigne). L’apport en sucres est très variable. Il est peu
Composition en acides gras de quelques lipides alimentaires d’après important pour les agrumes, les groseilles, les fraises, les
Grundy et Denke (% des acides gras totaux). framboises, les mûres, le melon et la pastèque (5 % à
Beurre 10 %). Les fruits les plus riches en sucres sont le raisin, la
Porc Mou- banane (18 % à 20 %).
Acides gras Beurre Bœuf Poulet de
(lard) ton Un fruit apporte généralement 15 g à 20 g de glucides
cacao
4 Chaîne 9,2 0,1 0,1 0,2
(tableau VII).
à courte L’intérêt principal des fruits réside dans leur richesse en
10:0 vitamines. Les plus riches en vitamine C sont les fruits
12:0 Laurique 3,1 0,1 0,1 0,2 0,3 acides (agrumes, groseilles, cassis, fraises…), les plus
14:0 Myristique 17,7 3,3 1,5 1,3 5,2 0,1 riches en carotène sont les fruits colorés (abricots, pêches,
16:0 Palmitique 26,2 25,5 24,8 23,2 23,6 25,8 myrtilles, cassis…).
16:1 Palmitoléique 1,9 3,4 3,1 6,5 2,5 0,3
Seuls, les agrumes contiennent du calcium.
Il y a peu d’oligo-éléments dans les fruits. Ils sont tous
18:0 Stéarique 12,5 21,6 12,3 6,4 24,5 34,5
riches en potassium et pauvres en sodium.
18:1 Oléique 28,2 38,7 45,1 41,6 33,3 35,3
Les fibres des fruits sont composées à part égale de cellu-
18:2 Linoléique 2,9 2,2 9,9 18,9 4 2,9
lose, lignine, hémicellulose et matières pectiques. Certains
18:3 Linolénique 0,5 0,6 1,1 1,3 1,3 fruits sont particulièrement riches en pectines (pomme,
Autres 4,6 3,0 0,6 5,1 1,1 coing, groseille).

222 Cah. Nutr. Diét., 39, 3, 2004

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Tableau VII. Composition nutritionnelle

Fruits : équivalence pour 15 g-20 g de glucides (60-80 kcal). Apports en glucides
• 1 petite banane, soit 100 g Cette catégorie d’aliments est principalement source
• 1 petite grappe de raisin, soit 100 g d’amidon : 74 % dans les farines, 72 %-73 % dans les
• 1 poire ou pêche ou pomme ou orange moyenne, soit 150 g pâtes alimentaires et les biscottes, 55 % dans le pain et
• 1/2 pamplemousse (jaune ou rose) 80 % dans le riz. Les céréales et farines complètes appor-
• 3 mandarines ou clémentines, soit 150 g
• 4 abricots moyens, soit 150 g tent en plus des fibres. Le son de blé se compose princi-
• 12 cerises, soit 100 g palement d’hémicellulose et de cellulose.
• 10 mirabelles, soit 100 g Apports en protéines
• 5 prunes-quetsche ou Reine Claude, soit 150 g
• 1 coupelle de fraises, framboises, myrtilles ou groseilles, Les farines apportent en moyenne 10 % de protéines, le
soit 250 g
• 200 g de melon pain 7 % à 8 %, le riz et les pâtes alimentaires 10 %. Ces
protéines sont pauvres en lysine. En leur associant des
produits laitiers ou des œufs, riches en cet acide aminé,
on augmente notablement leur valeur biologique.
Fruits secs Apports en minéraux
– Les fruits séchés (raisins, pruneaux, bananes, pommes, Les céréales et leurs dérivés sont pauvres en calcium. Elles
poires) renferment en moyenne 73 % de glucides assimi- apportent beaucoup de phosphore, pour les 3/4 sous
lables. Si la dessiccation est bien conduite (par des procé- forme d’acide phytique dans les produits à base de farines
dés industriels plutôt que grâce au soleil), ces fruits complètes. Ce type d’aliments apporte du fer et du
constituent une bonne source de vitamines A et C. Ils ont magnésium malheureusement mal absorbés.
une teneur élevée en fibres. Apports en vitamines
– Les fruits oléagineux (noix, noisettes, amandes, caca- Il s’agit essentiellement de vitamines du groupe B (B1,
huètes, noix de cajou) représentent un apport important B2, PP). Les teneurs sont plus élevées dans les céréales
de lipides (plus de 50 %) et de protéines (10 % à 15 %). et farines complètes. Cependant la présence d’acide phy-
Les noix et les noisettes sont riches en acides gras insa- tique et de son peut nuire à leur absorption.
turés (poly ou mono). Aliments à base de céréales
Les fruits oléagineux représentent par ailleurs une bonne – Le pain
source de minéraux (calcium, magnésium, fer) et de Le pain est composé de farine, eau, sel et levure. Il existe
fibres. Il s’agit d’aliments très énergétiques. une grande variété de pains réalisés à partir de divers
types de farines et de méthodes : pain complet, pain au
son, pain de campagne, pain de seigle, pain aux céréales,
Céréales et dérivés – légumineuses pain de mie. Le pain blanc est moins riche en fibres,
minéraux et en vitamines que le pain complet. Cependant
Céréales et dérivés l’apport d’acide phytique et de son peut être cause d’une
moins bonne absorption de ces éléments nutritifs.
Les céréales les plus utilisées en France sont le blé, le riz
et dans une moindre mesure le maïs, l’avoine, le seigle, le – Les biscottes
sarrasin et le manioc (tapioca). Elles contiennent en plus un peu de sucre et de matières
grasses.
Apports nutritionnels caractérisant les aliments de – La viennoiserie et les biscuits
ce groupe : Les croissants, brioches, pains au raisins et biscuits de toutes
• Glucides (amidon) sortes représentent un apport supplémentaire en matières
• Protéines végétales grasses, sucre et œuf (d’où une valeur énergétique élevée).
• Vitamines du groupe B – Le riz
• Pas de lipides Le riz subit divers traitements avant d’être commercialisé
• Fibres sous forme de riz blanc. Le riz blanchi et poli perd 60 %
• Minéraux à 75 % de ses vitamines d’origine. Le riz étuvé est cepen-
dant 2 à 3 fois plus riche en vitamines que le riz blanc
Formes d’utilisation des céréales ordinaire (au cours de l’étuvage les vitamines et certains
minéraux diffusent à l’intérieur du grain).
Blé Farines : pain, biscottes, pâtisseries
Semoule : potages, entremets, couscous Légumineuses
et pâtes alimentaires
Céréales pour petit déjeuner Cette catégorie comprend les légumes secs (lentilles, hari-
Riz Riz blanc, riz brun, riz complet cots, pois, pois chiches…), le soja et l’arachide.
Farines : amidon de riz
Céréales pour petit déjeuner
Les légumes secs
Maïs Farine : (maïzena) Ces aliments sont riches en protéines, éléments minéraux
Céréales pour petit déjeuner (phosphore, fer) et vitamines du groupe B. Ils se rapprochent
Manioc Tapioca de ce fait des aliments du groupe « viande, poisson, œuf ».
Avoine Flocons Les légumes secs apportent 24 % de protéines. Ces protéi-
Seigle Farine : pain nes sont pauvres en méthionine ; leur valeur biologique est
Sarrasin Farine donc moins bonne que celle de la viande, du poisson, des

Cah. Nutr. Diét., 39, 3, 2004 223


dossier enseignement
œufs ou des produits laitiers. Il est intéressant d’associer des
céréales aux légumes secs afin de les compléter mutuelle-
ment en leur acide aminé déficitaire. Cette association est
indispensable dans une alimentation strictement végéta-
lienne.
Les légumes secs sont riches en fibres (12 % à 25 % du
poids sec), ce qui rend leur digestibilité parfois difficile. La
consommation des légumes secs nécessite une cuisson
plus longue préjudiciable à leur apport en vitamines.
Les minéraux des légumes secs sont mal absorbés (le taux
d’absorption intestinale du fer est d’environ 3 %). Cepen-
dant il faut rappeler que le fer non héminique représente
85 % à 90 % du fer alimentaire et que son absorption
augmente lorsqu’il existe un déficit du statut en fer de
l’organisme.
Le soja et l’arachide
Ces aliments sont comparables aux légumes secs du point
de vue de leur teneur en protéines, vitamines et minéraux.
Ils apportent en plus des lipides (respectivement 18 % et
45 %). L’industrie extrait les protéines du soja et fabrique
des produits « texturés » rappelant la viande. Ces produits
sont ajoutés aux viandes hachées. Il en est toujours fait
mention sur l’étiquetage des ces aliments.
Sucres et produits sucrés
Apports nutritionnels caractérisant les aliments
de ce groupe :
• Glucides essentiellement (saccharose, glucose
ou fructose)
• Aucun autre élément nutritif sauf dans le chocolat
La dénomination de sucre est réservé aux mono et disac-
charides à l’exclusion des polyols, d’après la réglementa-
tion nationale et communautaire relative à l’étiquetage et
à la présentation des denrées alimentaires.
Le sucre
Sucre de canne ou de betterave ne sont pas différents sur
le plan de leur composition. De même cassonade et sucre
roux ne présentent pas de caractéristiques nutritionnelles
particulières. Tous ces sucres sont composés de 100 %
de saccharose rapidement assimilé par l’organisme. Il
s’agit d’une source d’énergie rapidement utilisable, inté-
ressante en cas d’efforts physiques importants.
Les confiseries
Leur définition légale est la suivante : « Préparations ali-
mentaires dans lesquelles le sucre constitue l’élément domi-
nant à l’exclusion des confitures, gelées et marmelades ».
En dehors du sucre les matières premières entrant dans leur
composition sont nombreuses et variées. Par exemple :
matières grasses végétales, amidon, gommes, gélatines,
colorants, parfums naturels et synthétiques, amandes, noi-
settes… Les sucres utilisés sont le saccharose mais aussi le
sucre inverti, le glucose, le miel.
Le miel
Le miel est constitué pour 3 % à 6 % de saccharose, 35 %
de glucose et 35 % de fructose. Vitamines et minéraux
sont présents à l’état de traces.
224
37
Le chocolat
Il est obtenu par le mélange de sucre et de pâte de cacao.
La pâte de cacao représente, sauf pour le chocolat au lait,
au moins 35 % du produit final dont 18 % de beurre de
cacao.
Le chocolat apporte en moyenne 50 % à 65 % de sac-
charose, 20 % à 30 % de lipides (beurre de cacao essen-
tiellement), 6 % de protéines, des minéraux (phosphore,
calcium, magnésium, et un peu de fer) et un peu de vita-
mines.
Boissons
L’eau
La composition de l’eau est extrêmement variable. La
législation impose pour les eaux potables un taux maxi-
mum de minéraux de 2 g/l. Les minéraux qui peuvent
être présents dans l’eau sont nombreux : calcium, magné-
sium, fer, sodium, potassium, fluor…
Les eaux de boissons sont classées en 4 catégories :
les eaux de distribution publique correspondant à la
définition des eaux potables, les eaux de table sont des
eaux de distribution vendues en bouteille, les eaux de
source doivent avoir une origine déterminée et être
commercialisée telles qu’elles sortent du sol sans avoir subi
de traitement, les eaux minérales font l’objet d’une légis-
lation particulière et ont des propriétés « favorables à la
santé ». Selon leur degré de minéralisation (évalué par le
« résidu sec » : RS), les eaux minérales sont réparties en :
– eaux riches en sels minéraux (RS > 1 500 mg/l) : Contrex,
Hépar, St-Yorre, Vichy Célestins, Quézac…
– eaux moyennement minéralisées (50 mg/l < RS
< 1 500 mg/l) : Vittel, San Pellegrino, Badoit…
– eaux faiblement minéralisées (RS < 500 mg/l) : Valvert,
Evian, Volvic, Perrier…
Boissons sucrées
Il s’agit des limonades, sodas, sirops, coca-cola, boissons
aux fruits. Les boissons aux fruits composées d’eau, de
sucre et de 12 % seulement d’extraits de fruits ne doivent
pas être confondues avec les jus de fruits. Un litre de ces
boissons apporte 90 à 120 g de sucres.
Dans les boissons « light » le sucre est remplacé par un
édulcorant de synthèse. Ce type de boissons n’apporte
pas de sucre.
Le thé, le café
Ces boissons sont très utilisées pour leurs qualités stimu-
lantes (caféine, théine). Elles ne contiennent aucun élé-
ment nutritif assimilable.
Les jus de fruits
Les jus de fruits contiennent les éléments nutritifs des
fruits dont ils sont issus : minéraux, vitamines et sucres.
La teneur en sucres d’un jus de fruit est variable : le jus de
raisin contient environ 200 g de sucres par litre, le jus
d’orange 90 g à 100 g.
On appelle « jus de fruit » un produit composé exclusive-
ment de fruits pressés. Les jus reconstitués à partir de
concentré de jus de fruits et d’eau ont également droit à
cette appellation. Les « nectars » qui sont des mélanges de
Cah. Nutr. Diét., 39, 3, 2004
 38
dossier enseignement

jus de fruits (25 % à 50 % du produit final), d’eau et de
sucre ne sont pas des jus de fruits.
Boissons alcoolisées
La densité de l’éthanol est de 0,8 ; une boisson titrant 10°
d’éthanol (soit 10 volumes pour 100 volumes d’eau)
contient 100 ml d’éthanol pur par litre soit 80 g. Les
boissons faiblement alcoolisées sont le cidre (2° à 6°), la
bière (4° à 8°), le vin (9° à 15°) et les vins « cuits » (15° à
25°). Les alcools « forts ou spiritueux » (liqueurs, eaux de
vie, cognac, boissons anisées) contiennent 35° à 60°
d’alcool.
Les apports en éléments nutritifs de la bière ou du vin
(minéraux et vitamines du groupe B) sont faibles.
L’alcool représente un apport énergétique de 7 kcal pour
1 g soit 5,6 Kcal pour 1 ml d’alcool pur. Le tableau IX
regroupe quelques exemples de boissons alcoolisées cou-
ramment consommées.
Pour en savoir plus
Viandes – Poissons – Œufs
Conservation et utilisation des viandes
Les viandes sont le plus souvent conservées par le froid
(réfrigération, surgélation) ou grâce à la chaleur (conserves
de plats cuisinés par exemple).
• La réfrigération permet une conservation de courte
durée (15 à 20 jours pour les carcasses entre 0 °C et
2 °C). Elle est limitée à quelques jours pour la conservation
domestique de la viande débitée en morceaux. Une viande
hachée fraîche doit être consommée dans la journée.
• La surgélation est effectuée de façon à obtenir très rapi-
dement une température à cœur inférieure à – 18 °C. Les
viandes surgelées doivent être maintenues à cette tempé-
rature ou à une température inférieure jusqu’au moment
de leur consommation. La conservation au froid n’empê-
che pas le rancissement des graisses ce qui limite la durée
de conservation par ce procédé à quelques mois.
• Les conserves de viandes ou les plats cuisinés en
conserve subissent une stérilisation à 112 °C-117 °C pen-
dant un temps variable avec la nature du produit. Une
conserve entamée doit être gardée au froid et utilisée dans
les plus brefs délais.
Conservation et utilisation des poissons
Comme les viandes, les poissons sont conservés par le
froid ou par la chaleur. Plus rarement, on consomme du
poisson séché, salé, fumé ou mariné.
• La réfrigération permet une conservation de 3 à 6 jours
pour des poissons non éviscérés et de 10 à 12 jours pour
des poissons éviscérés.
• La surgélation du poisson est souvent réalisée à bord des
bateaux de pêche. Le poisson surgelé, comme la viande, peut
être conservé plusieurs mois à une température < – 18 °C.
Un entreposage trop long provoque cependant une déshy-
dratation, l’oxydation des matières grasses et une dénatura-
tion des protéines. Pour limiter ces phénomènes il est
conseillé de conserver les poissons à des températures de
– 25 °C à – 30 °C. La surgélation permet de détruire les
parasites comme les anisakies, elle doit être conseillée lors-
que les poissons sont destinés à être consommés crus.
• Les conserves de poisson concernent principalement les
sardines, les maquereaux et le thon.
• Les autres modes de conservation sont souvent associés
entre eux et ces produits en dehors des poissons fumés
sont relativement peu consommés en France.
Conservation des œufs
Après leur achat les œufs peuvent être conservés au froid
pour une durée d’une semaine environ. La date de ponte
est de plus en plus fréquemment apposée sur la coquille
de l’œuf et une DLC (date limite de consommation) est
mentionnée sur l’emballage.

Tableau VIII.
Composition de quelques eaux minérales (mg/l).

Ca2+ Mg2+ Na+ K+ HCO3– Cl– SO42– F– Résidu sec*

Calcium Magnésium Sodium Potassium Bicarbonates Chlorures Sulfates Fluor mg/l
Eaux plates :
Hépar 555 110 14 4 403 11 1 479 0,4 2 580
Contrex 486 84 9,1 3,2 403 8,6 1 187 0,3 2 125
Vittel 202 36 3,8 2 402 7,2 306 0,3 841
Evian 78 24 5 1 357 4,5 10 0,1 309
Valvert 67,6 2 1,9 0,2 204 4 18 < 0,1 201
Volvic 10 6 9,4 5,7 65,3 8,4 6,9 0,2 109

Eaux gazeuses :
Saint-Yorre 90 11 1 708 132 4 268 322 174 9 4 774
Vichy Célestins 90 9 1 265 71 3 245 227 129 6 3 486
Quézac 252 100 255 52,2 1 761 36 157 1,8 1 703
Badoit 200 100 160 10 1 410 39 33 1 1 325
San Pellegrino 208 55,9 43,6 2,7 219,6 74,3 549,2 0,5 1 109
Perrier 147 3 9 1,1 390 22 33 < 0,1 447
* Résidu sec : obtenu après évaporation de l’eau à 180 °C. Il est le reflet de la minéralisation de l’eau.
Sources : Étiquettes ou analyses de laboratoires agréés.

Cah. Nutr. Diét., 39, 3, 2004 225

 39
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Tableau IX.
Évaluations par équivalence de la consommation d’alcool : boissons apportant environ 10 g d’alcool.

Degré d’alcool
Nature et quantité correspondant à 1 dose Alcool g/l Glucides g/l kcal pour une dose
(valeurs courantes)
Vin :
1 verre (100 ml) 10-13 80-104 – 70
Bière de luxe :
1 demi (250 ml) 5 40 35 120
Cidre :
sec :
2,5 verres (250 ml) 5-6 40-50 2 100
doux :
5 verres (500 ml) 1,6-2,7 13-24 40-60 200
Apéritif anisé :
1 dose (25 ml) ≤ 45 < 360 – 70
Whisky :
1 dose (25 ml) 40-45 320-360 – 70
Rhum :
1 dose (25 ml) 33-40 280-320 – 70
Eaux de vie blanches (mirabelle)
1 dose (25 ml) 40-60 320-480 – 70
Eaux de vie de vin (cognac)
1 dose (25 ml) 40-60 320-480 – 70
Champagne :
1 coupe (100 ml) 10 80 – 70

Produits laitiers azote, lorsqu’il s’agit de lait entier ou demi-écrémé, pour

Formes classiques de commercialisation du lait
– Le lait pasteurisé est soumis à un chauffage modéré en
vue de détruire les microbes pathogènes éventuellement
présents. La pasteurisation du lait s’effectue par un chauf-
fage à une température de 72 °C à 85 °C pendant 15 à
20 secondes, suivi d’un refroidissement rapide. Ce lait
conserve une flore microbienne inoffensive qui pourrait
altérer ses qualités organoleptiques. C’est pourquoi il faut
le conserver au froid (0 °C à 6 °C). Il doit être consommé
dans un délai maximal de 7 jours, ou 2 jours dès que
l’emballage est ouvert.
– Le lait stérilisé subit un chauffage énergique destiné à
détruire tous les micro-organismes présents. C’est le pro-
cédé UHT (Ultra Haute Température) qui est le plus uti-
lisé. Il consiste à appliquer un chauffage instantané à
140 °C-150 °C pendant 2 secondes. Le conditionnement
est effectué dans les emballages stériles. Ce lait peut être
conservé à température ambiante pendant plusieurs mois.
– Le lait concentré subit une déshydratation partielle par
évaporation de l’eau de constitution. Le lait subit d’abord
une pasteurisation puis une évaporation sous vide partiel
à basse température. Le lait concentré non sucré est
ensuite conditionné puis stérilisé à 115 °C-120 °C pen-
dant 20 mn. Le lait concentré sucré est additionné de
sucre puis conditionné en boîte ou en tube. Ces laits peu-
vent être conservés à température ambiante pendant plus
d’1 an dans leur emballage fermé.
– Le lait en poudre contient moins de 4 % d’eau ce qui
empêche tout développement microbien. Le lait, préala-
blement concentré, est desséché par pulvérisation dans un
courant d’air chauffé à 150 °C-160 °C. L’évaporation est
immédiate. La poudre obtenue est conditionnée sous
éviter l’oxydation des matières grasses. La poudre de lait
peut être conservée au sec et à température modérée pen-
dant plusieurs mois. Cependant, ce produit étant très
hygroscopique, un emballage ouvert doit être consommé
rapidement. La poudre n’étant pas stérile, le lait ne doit
pas être reconstitué à l’avance.
Ces laits sont commercialisés sous la forme de lait entier,
demi-écrémé ou écrémé. La couleur dominante de
l’emballage est respectivement rouge, bleue ou verte en
fonction de la teneur en matières grasses. Les laits pasteu-
risés n’existent pas sous la forme écrémée. Les technolo-
gies mises en œuvre permettent de conserver au lait
l’essentiel de ses qualités nutritionnelles de départ. Cepen-
dant, les laits stérilisés subissent une perte vitaminique
modérée (environ 10 %) et la valeur biologique de leurs
protéines peut être affectée en raison du blocage de cer-
tains acides aminés (réaction de Maillard).
Conditions de conservation du lait
Contrairement au lait cru, il n’est pas nécessaire de faire
bouillir les laits conservés par l’une ou l’autre des métho-
des décrites ci-dessus avant de les consommer.
Laits à teneur garantie en vitamines – Laits enrichis
Des laits à teneur garantie en vitamines ou enrichis en
divers éléments nutritifs sont proposés aux consomma-
teurs. En voici quelques exemples :
• lait enrichi en fer, zinc, vitamine D et acides gras essen-
tiels (« Croissance » de Candia),
• lait enrichi en fer, zinc, magnésium, acide folique et vita-
mine D (« Future Maman » de Candia, « Pour Maman » de
Gervais),

226 Cah. Nutr. Diét., 39, 3, 2004

 40
dossier enseignement

Après le raffinage, trois types de transformation sont

Conditions appliquées aux matières grasses dans le but de modifier
Conditions
Type de lait et durée leurs caractéristiques physico-chimiques. Ces transforma-
de consommation
de conservation tions permettent de créer des produits adaptés aux
Lait pasteurisé au réfrigérateur besoins culinaires et industriels ainsi que des produits
(0 à 6 °C) « nouveaux » à teneur en lipides réduite.
pendant 7 jours
au maximum
Hydrogénation
(emballage fermé) L’hydrogénation, selon qu’elle est sélective ou non sélec-
Lait stérilisé Dès que l’emballage est tive consiste à saturer en partie ou en totalité les doubles
ouvert on doit conserver liaisons des acides gras insaturés par de l’hydrogène.
ces laits au réfrigérateur et L’hydrogénation conduit à la formation d’isomères trans
les consommer dans un (acide élaïdique : C18:1 trans) dont le métabolisme est
délai maximal de 48 heures proche de celui des acides gras saturés. Ces transforma-
– classique 150 jours à tempé- tions permettent de modifier le point de fusion d’un corps
rature ambiante gras et d’améliorer sa stabilité à la chaleur. Cette techni-
(emballage fermé) que permet de fabriquer des margarines spéciales pour la
– UHT 90 jours à tempéra- pâtisserie, des margarines à partir d’huiles de tournesol ou
ture ambiante de maïs et des pâtes à tartiner à teneur réduite en lipides.
(emballage fermé)
Inter-estérification
Lait concentré Plus d’un an à tem-
pérature ambiante C’est le réarrangement moléculaire des acides gras sur le
Lait en poudre 1 an emballage glycérol qui permet d’améliorer les propriétés physiques
fermé et plastiques des corps gras. L’inter-estérification est en
général associée à l’hydrogénation.
Fractionnement
• lait enrichi en fer, zinc et magnésium à teneur garantie Le fractionnement consiste à séparer un corps gras en frac-
en vitamines du groupe B et en vitamines A, C et E tions de caractéristiques physiques différentes. Un corps
(« Grand Vivre » de Candia), gras (par exemple l’huile de palme) peut ainsi être séparé
• lait écrémé à teneur garantie en vitamines A, E, C et en une huile et une fraction solide dont le point de fusion
vitamines du groupe B (« Silhouette » de Candia), est plus élevé que le corps gras de départ. Chacune des
• lait enrichi en Calcium et en vitamine D (lait Calcium fractions obtenues est utilisée pour des usages différents.
Plus de Candia), Utilisation des matières grasses
• lait enrichi en acides gras essentiels de type Oméga 3
Il est souhaitable d’utiliser plusieurs types de matières
(lait aux Oméga 3 de Candia) : il s’agit d’un lait 1/2 grasses. Leurs apports nutritionnels (acides gras, vitamines)
écrémé auquel on a ajouté de l’huile de poisson (0,29 %) diffèrent et ils se prêtent plus ou moins bien aux divers
source d’acides gras de type Oméga 3 (EPA, DHA). usages culinaires.
L’apport en Oméga 3 de ce type de lait est de 60 mg/ Le beurre sera de préférence consommé cru ou fondu.
100 ml (les apports nutritionnels conseillés pour la popu- On estime généralement qu’il commence à se décompo-
lation française sont de 500 mg/j). ser à 120 °C. Les beurres et les margarines allégées, à
• lait enrichi en Protéines et/ou en Calcium et à teneur 40 % ou 27 % de lipides, supportent mal la cuisson du fait
garantie en vitamines A, E, et en vitamines du groupe B de leur richesse en eau.
(« Viva Protéines » de Candia et « Nactalia » de Gervais). Les margarines au tournesol ou au maïs peuvent être
• lait à teneur garantie en vitamines A, B1, B2, B5, B6 et utilisées en remplacement du beurre. Pour la réalisation de
PP (entier ou 1/2 écrémé) (« Viva Vitamines » de Candia). cuissons à feu vif et de fritures, il est préférable d’utiliser
Certains de ces laits sont destinés à des consommateurs les huiles d’arachide ou d’olive ou encore l’huile de palme
spécifiques : enfants de 1 à 3 ans (Lait « Croissance »), ou de coprah (végétaline). Du fait de leur teneur élevée en
femmes enceintes ou allaitantes (Lait « Future Maman » ou acides gras saturés, ces deux dernières huiles supportent
« Pour Maman »). Le tableau IV compare les teneurs res- des températures de 200 °C. Une huile de friture ne doit
pectives des laits de consommation courante et des laits jamais fumer. Il est souhaitable de la filtrer après chaque
usage et de la remplacer après 7 ou 8 cuissons.
enrichis en quelques minéraux et en acide folique.
Les huiles de soja, colza et noix sont préférentiellement
La consommation de ce type de lait reste encore modeste.
utilisées pour les assaisonnements à froid.
Le choix de ces exemples ne constitue en aucun cas un Les autres huiles (tournesol, maïs, pépin de raisin) peu-
jugement de valeur sur l’intérêt de ces produits. De nom- vent indifféremment servir aux assaisonnements et aux
breux autres fabricants proposent des produits de ce type. cuissons.
Matières grasses Légumes et fruits
Technologie des corps gras Effet de la cuisson sur les légumes
Le raffinage est pratiqué dans le but d’éliminer les consti- La cuisson modifie la consistance, la couleur et le goût des
tuants gênants des matières grasses brutes : acides gras légumes. Elle provoque une dissociation des fibres cellulo-
libres, phospholipides, mucilages, cires, produits d’oxyda- siques, qui améliore la digestibilité du légume. L’amidon
tion, odeurs et saveurs trop prononcées, pigments, métaux se gélatinise et se transforme partiellement en dextrines.
lourds, pesticides et mycotoxines. Le raffinage ne modifie Les composés sulfurés des légumes à goût fort sont hydro-
pas notablement la composition globale des corps gras. lysés en composés volatils (choux).

Cah. Nutr. Diét., 39, 3, 2004 227


dossier enseignement
En dehors de ces effets positifs, la cuisson est responsable
si elle n’est pas bien menée d’une perte plus ou moins
importante de vitamines et de minéraux (par dissolution
et par inactivation due à la chaleur). Si on veut conserver
aux légumes un maximum de leurs propriétés nutrition-
nelles, il est nécessaire de les cuire dans un minimum
d’eau ou si possible à la vapeur, en gros morceaux ou sans
les peler de façon à limiter les pertes par dissolution, en
l’immergeant dans l’eau bouillante afin de détruire
l’enzyme responsable de la destruction de la vitamine C
(oxydase).
Conservation des légumes et des fruits
– Conserves appertisées
Les légumes subissent un blanchiment qui conduit à la
destruction des enzymes en particulier des oxydases,
puis ils sont mis en boîte et généralement préchauffés
afin d’évacuer un maximum d’oxygène. Les boîtes, ser-
ties, sont stérilisées pendant un temps et à une tempé-
rature variables avec la nature et l’acidité du produit. La
valeur alimentaire des légumes ainsi conservés est com-
parable à celle d’un légume cuit à la maison. L’acidité de
la plupart des fruits permet la stérilisation à des tempé-
ratures inférieures ou égales à 100 °C et de durée plus
courte. Les conserves de légumes et de fruits gardent
leurs propriétés organoleptiques et nutritives pendant
plusieurs années (1 à 4 ans selon les cas).
– Surgélation
Les légumes sont préalablement blanchis afin d’inactiver
les enzymes. Les fruits sont sucrés et additionnés
d’antioxydants (acide citrique ou acide ascorbique) pour
éviter le brunissement et l’oxydation de la vitamine C.
Ces légumes et ces fruits peuvent être conservés 1 à
2 ans à des températures inférieures à – 18 °C. Leur
valeur nutritionnelle est très proche de celle des produits
frais.
– Ionisation ou irradiation
Cette méthode est utilisée en particulier pour inhiber la
germination des pommes de terre, des oignons et des pro-
228
41
duits analogues, détruire les insectes des productions
céréalières et retarder l’altération d’un aliment (fraises,
champignons).
– Produits de 4e gamme2
La mise à disposition du consommateur de légumes et fruits
frais et prêts à l’emploi (épluchés, découpés) s’est large-
ment développée au cours de ces dernières années (en par-
ticulier salades et divers légumes râpés et émincés). Ces
produits sont conditionnés dans un emballage étanche,
sous atmosphère modifiée et conservés à une température
inférieure à 8 °C. Leur durée de conservation est limitée à
une semaine. Les procédés mis en œuvre permettent de
prolonger la durée de vie du légume en lui conservant ses
propriétés organoleptiques, hygiéniques et nutritionnelles.
Bibliographie
[1] Basdevant A., M. Laville M., Lerebours E. – Traité de
nutrition clinique de l’adulte. Flammarion Médecine-
Sciences, Paris 2001.
[2] Dupin H.J.L., Malewiak M.J., Leynaud-Rouaud C., Ber-
thier A.M. – Alimentation et Nutrition Humaines, Éditions
ESF, 1992.
[3] Grundy S.M., Deke M.A. – Dietary influences on serum
lipids and lipoproteins, J. Lipid, Res., 1990, 31, 1149.
[4] Martin A. – Coordonnateur, Apports nutritionnels
conseillés pour la population française, 3e éd., Tec &
Doc, Lavoisier, Paris, 2001.
[5] Répertoire général des aliments, INRA, CIQUAL,
1. Table de composition des corps gras (1987), 2. Table
de composition des produits laitiers (1987), 3. Table de
Composition Générale, 2e éd., 1995. Éditions Lavoisier-
Tec & Doc, Paris.
2. La 1re gamme représente les fruits et légumes frais vendus en état, la 2e gamme
les conserves, la 3e gamme les surgelés. Il existe une 5e gamme qui correspond aux
denrées cuites conditionnées sous vide.
Cah. Nutr. Diét., 39, 3, 2004
 Besoins nutritionnels
Besoins nutritionnels (2)
Conseils nutritionnels,
évaluation des apports,
et prescription d’un régime
Points à comprendre
Avant d’envisager de donner des conseils nutritionnels, il
est hautement souhaitable de connaître :
- le concept de besoins nutritionnels et d’apports recom-
mandés en macro et micro-nutriments,
- les principales caractéristiques des aliments,
- les risques de carences ou d’excès alimentaires de cer-
tains groupes de la population,
- les maladies à déterminisme nutritionnel et les moyens
de les prévenir.
Par ailleurs, ce conseil, s’il s’adresse à un individu, doit
tenir compte de son mode de vie et de ses habitudes ali-
mentaires, c’est pourquoi tout médecin doit savoir les
évaluer, en sachant qu’il s’agit plus de s’intéresser à la
typologie de consommation que de se lancer dans un
calcul de calories qui sera approximatif et inutile.
A savoir absolument
Les besoins nutritionnels
Les apports nutritionnels conseillés (ANC) pour la popu-
lation française, qui ont été actualisés en 2001, consti-
tuent une bonne base d’information et de réflexion pour
le clinicien. Mais il ne faut pas oublier qu’ils sont destinés
à couvrir les besoins de la quasi-totalité de la population
et ne correspondent pas une norme individuelle. En pra-
tique, il est admis que si les apports d’un individu se
situent entre le besoin moyen, correspondant à un peu
plus des deux tiers des ANC, et l’ANC, les risques de
carences nutritionnelles sont faibles.
Apports énergétiques
et macro-nutriments
Le bilan énergétique doit être équilibré pour que le poids
et la composition corporelle restent stables : il convient
donc d’adapter les entrées aux sorties (et vice versa). Les
dépenses énergétiques de repos (DER) peuvent être esti-
mées par diverses équations (prenant en compte l’âge, le
sexe, le poids et éventuellement la taille, cf. “pour approfon-
2S14
42
dir”). Elles dépendent essentiellement de la composition
corporelle et principalement de la masse maigre.
Les DE totales des 24 h sont calculées en fonction du
niveau habituel d’activité physique (NAP) par une formu-
le simple : DE 24 h = DER x NAP. Quatre niveaux de NAP
[1,4 : niveau faible ; 1,6 niveau moyen ; 1,8 niveau fort ;
2 (hommes), 1,9 (femmes) : niveau très élevé] permettent
de décrire avec suffisamment de précision les dépenses
habituelles du sujet (ANC 2001). On voit ici que l’activité
physique quotidienne joue un rôle régulateur majeur. En
considérant l’évolution moyenne de la corpulence à l’âge
adulte dans les pays industrialisés, on réalise combien il
est difficile de réguler ce bilan énergétique : une erreur
quotidienne de moins de 1 % permet d’expliquer la prise
de poids de 6 kg chez les femmes et de 8 kg chez les
hommes entre l’âge de 20 ans et celui de 50 ans !
• Les glucides
Les glucides devraient, en règle générale, représenter 50-
55 % des apports énergétiques totaux (AET). C’est rare-
ment le cas ! Les apports spontanés sont souvent insuffi-
sants (39-41 % des AET dans les enquêtes françaises).
La consommation d’aliments contenant des glucides
complexes, sous une forme non ou peu raffinée, devrait
être favorisée pour au moins deux raisons : ils sont une
bonne source d’amidon d’une part et ils sont souvent
riches en micro-nutriments (oligo-éléments et vitamines)
et en fibres d’autre part. Ce sont en particulier les pro-
duits céréaliers peu transformés et les légumineuses. Les
études épidémiologiques ont montré que la consomma-
tion de céréales complètes et de fibres diminuait sensi-
blement le risque de maladies cardio-vasculaires et de
diabète. Celle de fruits et de légumes est particulière-
ment conseillée pour diminuer le risque de cancer et le
risque vasculaire.
La quantité de sucres simples (glucose, fructose, saccha-
rose) doit-elle être limitée ? La règle de ne pas dépasser
10 % des AET ne repose pas sur des arguments scienti-
fiques irréfutables. L’effet hyperglycémiant du saccharo-
se (cf. la notion d’index glycémique) est voisin de celui du
pain blanc ou de la pomme de terre. Néanmoins, les ali-
ments riches en sucres le sont souvent aussi en lipides
(barres chocolatées, pâtisseries, collations diverses) et
Cah. Nutr. Diét., 36, hors série 1, 2001

apportent donc beaucoup de calories sous un faible
volume (densité énergétique élevée). C’est également le
cas des boissons sucrées qui sont souvent consommées
en grandes quantités, notamment par les enfants ou les
adolescents. On dit que ces aliments sont sources de
“calories vides” car ils sont pauvres en micro-nutriments
(cf. notion de densité nutritionnelle). Par conséquent,
même sans “diaboliser” les aliments riches en sucres
simples, il ne faut pas en favoriser la consommation
excessive. Cela est particulièrement vrai pour les sujets
sédentaires. A l’inverse, ils sont utiles au sportif car le glu-
cose est le nutriment de l’effort.
Les régimes hyperglucidiques (> 55 % des AET) n’ont pas
d’inconvénients pour la santé. Toutefois, ils peuvent dans
certains cas avoir des effets métaboliques défavorables
en augmentant la concentration plasmatique des trigly-
cérides et baissant celle du cholestérol-HDL. Ces anoma-
lies sont favorisées par l’obésité androïde et font partie
du syndrome plurimétabolique (ou syndrome X d’insuli-
no-résistance).
• Les lipides
Les lipides alimentaires devraient fournir 30-35 % des
AET. Or, les enquêtes de consommation montrent que
les Français consomment en moyenne trop de lipides
(38-40 % des AET). De plus, l’excès d’apport concerne
particulièrement les acides gras saturés (AGS), dont la
consommation est associée à un risque accru d’obésité,
de maladies cardio-vasculaires et de certains cancers
dans de nombreuses études épidémiologiques. Selon les
ANC, il faudrait donc limiter leur consommation à envi-
ron 8 % des AET, soit 19,5 g /j chez l’homme et 16 g/j
chez la femme, pour un apport énergétique respective-
ment de 2 200 et de 1 800 kcal/j. Les aliments en cause
sont les produits d’origine animale : viande-charcuterie et
produits laitiers.
En revanche, les acides gras monoinsaturés (AGMI) et les
acides gras polyinsaturés (AGPI) ont des propriétés inté-
ressantes. Leurs apports sont parfois insuffisants ! Les
AGMI sont favorisés dans les dernières recommanda-
tions (ANC : 20 % des AET), car ils ne sont pas athéro-
gènes. L’intérêt nutritionnel spécifique des 2 familles
d’AGPI, la série n-6 et la série n-3 est reconnu. Les AGPI
à 18 carbones sont considérés comme des acides gras
essentiels car ils ne sont pas synthétisables par l’homme
ou l’animal et car ils sont indispensables pour la croissan-
ce et les fonctions physiologiques. Ce sont l’acide lino-
léique (C 18 : 2 n-6) et l’acide alpha-linolénique (C 18 : 3
n-3). Le premier est abondant dans les huiles de tourne-
sol et de maïs ; l’ANC est de 10 g/j chez l’homme et de
8 g /j chez la femme, soit 4 % des AET. Le second est
apporté par les huiles de soja, de colza ou de noix. L’ANC
est de 0,8 % des AET, soit environ 2 g/j. Ces deux acides
gras sont les précurseurs d’acides gras dérivés à longue
chaîne (AGPI-LC), qui ont plus de 18 carbones et qui ont
également des fonctions physiologiques spécifiques. Les
AGPI-LC sont considérés comme “indispensables sous
conditions”. Il faut donc veiller à un apport alimentaire
suffisant dans certaines situations physiologiques ou
pathologiques. Les personnes à risque de carences sont
en France : les nouveau-nés prématurés, les femmes
enceintes ou allaitantes, les personnes âgées, les patients
souffrant de malabsorption intestinale ou d’autres patho-
logies graves. Pour la série n-3, il s’agit de l’acide eicosa-
pentaénoïque (C 20 :5 n-3 ou EPA) et l’acide docosa-
hexaénoïque (C 22 : 6 n-3 ou DHA), qui sont apportés
Cah. Nutr. Diét., 36, hors série 1, 2001
Besoins nutritionnels
43
par la consommation de poisson, d’animaux marins et
chez le nourrisson par le lait maternel. L’acide arachido-
nique (C 22 : 4 n-6) est le représentant des AGPI-LC de
la série n-6. Les principales sources alimentaires sont la
viande, l’œuf et le lait maternel.
Du fait de phénomènes de compétition entre les deux
familles n-6 et n-3, le rapport C 18: 2 n-6/ C 18 : 3 n-3 ne
doit être ni trop haut ni trop bas. Il a été fixé à 5 dans les
derniers ANC. Un excès d’apport de DHA entraîne par
exemple une carence en acide arachidonique.
• Les protéines
Les ANC ont été revus à la baisse pour les protéines, soit
0,8 g/kg/j (à la place des 1 g/kg/j), pour des protéines de
bonne qualité (œuf, lait, viande, poisson). Cela correspond
à 11-15 % des AET, pour des protéines de qualité moyen-
ne (ANC 2001). L’alimentation de la population française
est habituellement riche en protéines (14 –18 % des AET
ou 1,3-1,6 g/kg /j). Les effets délétères de cet excès ne
sont pas clairement établis. Mais il faut souligner que les
aliments riches en protéines le sont souvent aussi en
lipides. Cela est particulièrement vrai pour les produits
d’origine animale (viande, charcuterie, fromage). En pra-
tique, on est donc souvent amené à proposer une diminu-
tion des apports de protéines animales, qui représentent
65 % des apports protéiques en France, au profit de la
consommation de protéines végétales. Néanmoins, les
protéines animales ont l’avantage d’être très digestibles et
ont une teneur élevée en acides aminés indispensables.
Les protéines végétales ont des propriétés variables en
fonction de leur origine (céréales ou légumineuses), tant
pour leur digestibilité que pour leur composition en acides
aminés indispensables (de l’ordre de 40 %). Les céréales
sont déficitaires en lysine et les légumineuses en acides
aminés soufrés ; d’où l’intérêt de les associer, notamment
dans les régimes végétariens. Les régimes végétaliens, qui
excluent tous les produits animaux, sont carencés en
acides aminés essentiels et en vitamine B12.
Les minéraux et les vitamines
Les éléments minéraux sont classés en 2 catégories : les
minéraux majeurs ou macro-éléments (apports quoti-
diens de l’ordre du gramme) et les oligo-éléments ou élé-
ments trace (apports inférieurs à une centaine de micro-
grammes).
Les macro-éléments sont le sodium, le potassium, le
chlore, le calcium, le phosphore et le magnésium.
Les oligo-éléments sont beaucoup plus nombreux. Ce
sont par exemple le fer, le zinc le cuivre le manganèse,
l’iode...
Les études sur le statut minéral et vitaminique de la
population française ont montré qu’il n’existait pas de
carence majeure à deux exceptions près : 1) l’anémie fer-
riprive chez les femmes enceintes, les femmes en âge de
procréer et les jeunes enfants ; 2) les carences multiples
des sujets âgés en institution. Les déficiences moins
sévères ne s’accompagnent pas de signes cliniques évi-
dents et sont donc diagnostiquées sur des critères biolo-
giques, parfois imprécis. Elles posent par conséquent des
problèmes d’appréciation. Il n’est pas certain que leur
traitement permette d’améliorer l’état de santé. Des
études d’intervention sont en cours.
Les apports de vitamine A, bêta-carotène, vitamine E
pour les vitamines liposolubles, de vitamines B1, B2,
2S15
 Besoins nutritionnels 44

B6, C et acide folique pour les vitamines hydroso-
lubles seraient insuffisants dans certains groupes de la
population française. En ce qui concerne les miné-
raux, des déficits en cuivre, en sélénium et en iode ont
été observés.
Retenons, en règle générale, qu’une alimentation équili-
brée et donc diversifiée apporte suffisamment de micro-
nutriments lorsque les apports énergétiques sont supé-
rieurs à 1 500 kcal/j. Les besoins sont facilement couverts
par la consommation de certains aliments courants avec
une fréquence adéquate (tableau I).
Il faut particulièrement insister sur les besoins en calcium
qui sont plus élevés (ANC : 1 200 mg/j) chez l’adolescent
(de 10 à 18 ans) et dans la deuxième partie de la vie
(femmes de plus de 55 ans et homme de plus de 65 ans)
que chez l’adulte jeune (ANC : 900 mg/j).
Les apports en sodium dépassent largement les besoins
physiologiques (< 4 g/j de chlorure de sodium), les
Français consommant en moyenne 7,9 g/j de NaCl. La
pression artérielle est susceptible d’augmenter chez les
gros consommateurs de sel, mais ce problème ne
concerne que certains sujets hypertendus (répondeurs
aux variations des apports de sel). Les besoins de potas-
sium et de phosphore sont couverts par une alimentation
normale. Il en va de même pour le magnésium, mais il
peut néanmoins exister des carences d’apports (< 2/3
des ANC) lorsque les apports énergétiques sont insuffi-
sants.
Eau
Le comportement dipsique est finement régulé. Pourtant
les apports en eau sont souvent inadaptés. Les insuffi-
sances d’apports sont fréquentes, notamment chez le
sujet âgé. Les excès ne sont pas rares et doivent être
recherchés chez l’insuffisant cardiaque ou rénal.
Rappelons que les besoins de base sont estimés à
2 600 ml/j et qu’ils sont couverts par des apports exo-
gènes (1 300 ml pour l’eau des boissons, 1 000 ml pour
l’eau contenue dans les aliments) et par la production
endogène d’eau par le métabolisme.
L’évaluation de l’apport alimentaire
Les méthodes
On peut individualiser 4 groupes de méthodes utilisables
pour le recueil des données nutritionnelles. Elles ont été
mises au point pour les études épidémiologiques, aucu-
ne de ces approches n’apporte une image réelle de l’ali-
mentation habituelle, mais ce sont des outils que l’on
peut adapter à la pratique clinique.

Tableau I
Fréquence de consommation des aliments permettant un apport adéquat notamment en acide folique (1),
calcium (2), iode (3), fer (4) et vitamine C (5)
(ANC 2001)

Un produit laitier (en variant laitages frais et fromages) (1.2.3) A chacun des trois principaux repas

Viande ou jambon (4), poisson ou fruits de mer (3.4)

et/ou de temps en temps de l’œuf (1.3), de la charcuterie chaude, 1 fois par jour
du pâté de foie (1.4), ou du foie (au plus 1 fois/semaine) (1.4)

Légumes** (1) cuits : haricots verts, petits pois, épinards,

endives, courgettes, choux-fleurs, tomates, carottes, champignons…
(frais, surgelés, ou même en conserve)

Ou 2 fois par jour

Pomme de terre, riz, pâtes, ou légumes secs (1.4), châtaignes, maïs,

pois chiches (1), avec salade verte ou crudités
(dont avocat et melon) ou potage de légumes (1.5)

1 fruit de saison (pomme, poire, fruits rouges, raisins, abricot, pêche…) (1.5) 1 fois par jour
+ 1 agrume (1.5), + éventuellement fruits secs (1.4) de chaque sorte

Dessert sucré ou viennoiserie Au plus 1 fois par jour

Du pain : varier les pains, les préférer aux céréales A tous les repas

Des matières grasses variées (huiles diversifiées, beurre,

Crues de préférence
crème fraîche, margarine…)

De l’eau (si eaux minérales ou de source, varier les origines) A volonté

Utiliser du sel enrichi en iode (3)

* La vitamine C facilite l’absorption du fer ; il est donc conseillé de consommer au même repas des aliments contenant ces deux nutriments.
** Les légumes surgelés sont aussi conseillés que les légumes frais pour la teneur en acide folique ; dans les deux cas, il est déconseillé de cuire
trop longtemps les légumes.

2S16 Cah. Nutr. Diét., 36, hors série 1, 2001


➤ Les enregistrements alimentaires
On demande au sujet de noter les aliments et boissons
consommés sur une période donnée, en précisant les
quantités. L’enregistrement alimentaire apporte poten-
tiellement des informations précises sur les aliments
consommés pendant la période d’enregistrement,
mais le fait de noter les aliments peut modifier à la
fois le type d’aliments, leur nombre et les quantités
consommées.
➤ Le rappel de 24 heures
Dans le rappel de 24 heures, on demande au sujet de
se rappeler et de rapporter tous les aliments et bois-
sons consommés pendant les 24 heures qui ont pré-
cédé l’entretien. Cette méthode est rapide et ne
demande pas d’implication du répondant, mais du fait
de la variabilité intra-individuelle de l’apport alimen-
taire, elle ne permet pas de caractériser l’alimentation
d’un individu ; de plus, les sujets peuvent ne pas rap-
porter la réalité de leur prise alimentaire, soit par
défaut de mémorisation, soit en raison de l’interven-
tion de facteurs cognitifs tels que le désir d’approbation
sociale.
➤ Les questionnaires de fréquence de consommation
Contrairement aux deux méthodes précédentes, la
méthode des questionnaires de fréquence s’intéresse
non pas à la consommation réelle, mais à la consomma-
tion habituelle. Elle consiste à demander au sujet de
reporter la fréquence habituelle de consommation de
chaque aliment d’une liste pré-établie De nombreux
questionnaires de fréquence ont été mis au point.
L’utilisation d’un questionnaire répond à une population
et à un but donnés. Ils peuvent être utilisés pour dépister
d’éventuelles carences d’apports comme le fer ou le cal-
cium chez la femme enceinte.
➤ L’histoire alimentaire
L’histoire alimentaire consiste à estimer l’apport habituel
sur une période donnée. Elle est basée sur un interroga-
toire détaillé de l’alimentation habituelle du sujet, auquel
s’ajoute parfois un rappel de 24 heures et un question-
naire de fréquence.
Le principal avantage de la méthode de l’histoire alimen-
taire réside dans le fait qu’elle permet d’étudier la répar-
tition habituelle de la prise alimentaire et les détails de
l’alimentation sur une période prolongée.
Cependant, l’approche basée sur les repas qui est prati-
quée dans l’histoire alimentaire est difficilement appli-
cable chez les sujets, de plus en plus nombreux, dont la
répartition de l’alimentation ne suit pas la répartition clas-
sique par repas. Elle peut amener les sujets à omettre
volontairement ou non les prises alimentaires inter-pran-
diales et donc à accentuer la sous-estimation de l’apport
alimentaire.
➤ Les méthodes simplifiées
Un questionnaire de fréquence complet contient plus de
100 questions. Lorsque l’on s’intéresse à un seul nutri-
ment ou à une seule catégorie d’aliments, 15 à 30 ques-
tions peuvent suffire. Plusieurs méthodes simplifiées ont
été développées. Ces instruments sont utiles dans les
situations qui ne nécessitent pas la mesure de l’ensemble
de l’alimentation, ou lorsqu’il n’est pas utile d’avoir une
approche relativement précise. Par exemple, ces
méthodes peuvent être utiles pour sélectionner des
groupes à risque, pour sensibiliser les sujets à l’intérêt
d’une information nutritionnelle, ou évaluer l’impact de
campagne d’information. De tels instruments peuvent
être utiles en clinique ou à des fins éducatives. Ces
Cah. Nutr. Diét., 36, hors série 1, 2001
Besoins nutritionnels
45
méthodes peuvent être des questionnaires de fréquence
simplifiés ou peuvent s’intéresser davantage aux atti-
tudes par rapport à l’alimentation.
L’évaluation des apports dans le cadre
d’un suivi nutritionnel thérapeutique
L’évaluation des apports doit s’intégrer dans la démarche
éducative du patient, il faut distinguer la première
consultation des consultations de suivi qui ont des objec-
tifs spécifiques différents.
La première consultation
Lors du premier entretien, l’objectif de l’évaluation des
apports est :
- d’évaluer les pratiques alimentaires habituelles du sujet :
type d’aliments, répartition des prises alimentaires, ce qui
permettra d’adapter le conseil nutritionnel ;
- de sensibiliser le patient à son alimentation. Changer un
comportement est un phénomène complexe qui com-
prend plusieurs étapes et le premier entretien peut per-
mettre une prise de conscience de la nécessité de cer-
tains changements ;
- de dépister d’éventuels troubles du comportement ali-
mentaires, notamment dans le cadre d’une prise en char-
ge pour obésité.
Deux méthodes peuvent être utilisées : l’histoire alimen-
taire et le carnet alimentaire. Le choix de la méthode
dépend des préférences du médecin et de la manière
dont est organisée la consultation, mais aussi du patient.
Dans ce contexte, il peut être utile, notamment chez l’en-
fant, de s’intéresser aux habitudes familiales et au com-
portement de la famille par rapport à l’alimentation et à
l’activité.
Les consultations de suivi
Lors du suivi, l’examen de la prise alimentaire a pour but :
- d’encourager le patient en soulignant les points positifs,
- de préciser les éléments éventuellement mal compris,
- de l’aider à adapter des stratégies de contrôle des
prises alimentaires.
Deux méthodes peuvent répondre à ces objectifs :
• Le rappel des dernières 24 heures
Cette méthode n’est pas un reflet exact de l’alimentation
habituelle, mais elle permet de faire dire au patient ce
qu’il mange, de parler de l’alimentation réelle et ainsi de
permettre au soignant de percevoir la manière dont les
conseils donnés ont été entendus.
• Le carnet alimentaire peut également être utile
Tenu par le patient, il permet de noter les différentes
prises alimentaires de la journée et les circonstances des
prises alimentaires, notamment celles qu’il n’a pas pu
contrôler. La tenue quotidienne de ce carnet demande
au patient un effort considérable, il n’a de sens que si le
soignant accorde une attention et un temps suffisants à
l’analyser, de concert avec le patient.
Dans le contexte clinique qui privilégie le dialogue, l’in-
formatique a rarement sa place en dehors des services
spécialisés ; mais elle peut être utilisée, notamment chez
les sujets jeunes, pour les aider à se familiariser avec les
aliments et leur composition. Le logiciel utilisé doit donc
être davantage conçu pour l’éducation que pour le calcul
des apports.
2S17
 Besoins nutritionnels 46

Quels conseils nutritionnels ?
Même s’il va s’adapter à une pathologie, le conseil nutri-
tionnel doit répondre à des principes généraux, regrou-
pés sous le terme usuel d’équilibre alimentaire. Ces
conseils s’adressent à tous, et peuvent dans la généralité
être regroupés dans les objectifs du PNNS (tableau II),
dans certains cas, il va être nécessaire de les adapter
dans le cadre d’une pathologie.
L’équilibre alimentaire
Définition
Le concept d’équilibre alimentaire est souvent utilisé
dans la pratique clinique, car c’est un bon outil pédago-
gique pour faire passer des idées simples. Mais le définir
n’est pas facile. Une alimentation équilibrée doit per-
mettre d’assurer la couverture des besoins en macro et
micro-nutriments, qui varient en fonction des situations
physiologiques, la croissance harmonieuse chez l’enfant
ainsi qu’un vieillissement physiologique dans la deuxiè-
me partie de la vie. Le but d’une alimentation saine est
aussi de retarder l’apparition des maladies dégénératives
à déterminisme nutritionnel.
Spontanément, aucune population n’a une alimentation
équilibrée. Dans les pays industrialisés, l’abondance ali-
mentaire conduit souvent à favoriser les excès tout en ne
supprimant pas le problème des carences. Un des seuls
exemples que l’on puisse citer est le régime méditerra-
néen des années 60.
Sur quelle période de temps faut-il équilibrer les prises
alimentaires ? La période d’une semaine est probable-
ment l’unité de temps à retenir, plus par commodité que
pour des raisons scientifiques. “Equilibrer” chaque
repas est néanmoins recommandé pour la restauration
collective, que ce soit à l’école ou dans l’entreprise. Le
jeune enfant est capable de réguler ses apports énergé-
tiques sur une durée de quelques jours, alors que ses
choix alimentaires sont très variables d’un repas à l’autre.
Mais il semble que cette faculté d’adaptation soit moins
efficace à l’âge adulte pour de multiples raisons. En effet,
le comportement alimentaire a aussi des fonctions socio-
culturelles et un déterminisme psychologique.
Le choix des aliments
• Diversifier l’alimentation
La variété et la diversité alimentaires ont des définitions
précises. La diversité est assurée par la consommation
quotidienne d’aliments de chacune des grandes catégo-
ries d’aliments : produits céréaliers-légumineuses, fruits-
légumes, produits laitiers, viandes-poissons-œufs, ma-
tières grasses, sucres et produits sucrés. La variété cor-
respond à la possibilité de choisir des aliments différents
au sein d’une même catégorie.
Pourquoi diversifier et varier l’alimentation ? Aucun ali-
ment, à l’exception du lait maternel, n’apporte l’en-
semble des nutriments. Une alimentation monotone,
limitée à quelques aliments, est donc source de carences
nutritionnelles. De plus, elle est susceptible d’augmenter
les risques toxicologiques si, le cas échéant, un des ali-
ments contient des contaminants ou des substances anti-
nutritionnelles. Apprendre au jeune enfant à manger de
tout et lui donner la possibilité de choisir est donc impor-
tant en matière d’éducation nutritionnelle. Les goûts et
les préférences alimentaires sont en grande partie acquis
au cours de la période d’apprentissage.
• Ajuster les fréquences de consommation de certains
aliments
Aucun aliment, présumé consommable, n’est mauvais en
lui-même pour l’équilibre alimentaire ou la santé ! Le plai-
sir alimentaire et la convivialité des repas autorisent
quelques excès… L’important est d’évaluer les habitudes
alimentaires. Le paramètre essentiel est la fréquence de
consommation. Pris quotidiennement en dehors des
repas, les aliments de type snacks, souvent riches en
graisses et/ou en sucres simples, peuvent avoir un effet
défavorable sur la corpulence, s’ils contribuent à désé-
quilibrer le bilan énergétique…
A l’opposé, la consommation d’“aliment de recharge”
peut être favorisée en situation de carence ou de besoins
accrus. Ce sont les produits carnés pour le fer, le zinc et
les protéines, le foie riche en vitamine A, les produits lai-
tiers pour le calcium et les protéines, les fruits de mer
pour l’iode, le zinc et le sélénium…
• Savoir lire l’étiquetage nutritionnel
La notion d’apports journaliers recommandés (AJR) est
utilisée pour l’étiquetage. Les AJR, qui sont moins élevés
que les ANC, correspondent approximativement aux
besoins moyens de la population. Ils répondent à des
règles fixées au niveau européen. L’étiquetage nutrition-
nel est obligatoire lorsqu’une allégation nutritionnelle est
faite par le fabricant, qui est alors tenu d’informer le
consommateur sur la teneur en énergie, en macro et en
micro-nutriments de son produit.
Rythme des prises alimentaires
La répartition des apports alimentaires au cours de la
journée se fait habituellement en 3 repas principaux : le
petit déjeuner couvrant environ 20-30 % des AET, le
déjeuner 30-40 % et le repas du soir ou dîner (30 %). Le

Tableau II
Les neuf objectifs nutritionnels spécifiques visant des populations particulières dans le Programme National Nutrition
Santé (PNNS).
1) réduire la carence en fer pendant la grossesse,
2) améliorer le statut en folates des femmes en âge de procréer, notamment en cas de désir de grossesse,
3) promouvoir l’allaitement maternel,
4) améliorer le statut en fer, calcium et vitamine D des enfants et adolescents,
5) améliorer le statut en calcium et vitamine D des personnes âgées,
6) prévenir la dénutrition des personnes âgées,
7) lutter contre les déficiences vitaminiques et minérales et les dénutritions chez les personnes en situation de précarité,
8) lutter contre les déficiences vitaminiques et minérales et les dénutritions chez les personnes suivant des régimes
restrictifs et les problèmes nutritionnels des sujets présentant des troubles du comportement alimentaire,
9) prendre en compte les problèmes d’allergies alimentaires.

2S18 Cah. Nutr. Diét., 36, hors série 1, 2001


goûter constitue un 4e repas chez l’enfant, l’adolescent
et parfois chez l’adulte. Il n’existe pas d’arguments scien-
tifiques pour proposer un nombre idéal de repas. Leur
fréquence comme leurs modalités (composition et
horaires) sont essentiellement influencées par des fac-
teurs socio-culturels et varient beaucoup d’un pays à
l’autre. Le petit déjeuner ne doit pas être considéré
comme obligatoire ! La prise d’une collation dans la mati-
née pourra éviter un jeûne de longue durée (de 19 h à
midi le lendemain) et qui n’est peut-être pas idéal sur le
plan physiologique. Le fractionnement organisé de l’ali-
mentation pourrait avoir l’avantage, au moins pour cer-
tains individus, d’éviter les prises extra-prandiales, anar-
chiques et irrégulières, sous forme de grignotages ou de
compulsions, qui peuvent constituer de véritables
troubles du comportement alimentaire. Il permet alors
de mieux réguler les apports énergétiques.
La structure et l’organisation des repas
Traditionnellement dans la culture française, la structure
du repas est ternaire : entrée, plat garni, fromage ou des-
sert… Le mangeur a donc l’occasion de consommer sous
forme froide ou chaude, sucrée ou salée, l’ensemble des
aliments nécessaires à l’équilibre alimentaire. Mais les
normes et les pratiques évoluent. Ce phénomène de
transformation sociale des habitudes alimentaires ne doit
pas être interprété trop rapidement comme néfaste, au
profit d’“un ordre alimentaire” qui n’a pas de réelle justi-
fication scientifique. Cependant, les repas pris hors du
domicile sont souvent limités à un seul plat ou à un sand-
wich et il est donc nécessaire d’évaluer les conséquences
de ce type de pratiques sur l’équilibre nutritionnel… Le
terme de repas destructuré est purement descriptif et ne
doit pas être associé à un jugement de type normatif.
La prise du repas devrait être considérée comme un
moment privilégié de détente et de rencontre.
Conseils spécifiques pour les maladies
à déterminisme nutritionnel
L’alimentation joue un grand rôle dans la prévention et le
traitement de certaines maladies fréquentes, comme l’a
souligné récemment le “Programme National Nutrition
Santé” (PNNS, janvier 2001). Certes, les facteurs nutri-
tionnels ne sont pas les seuls en cause, qu’ils soient des
facteurs de risque ou des facteurs de protection. Ces
maladies multifactorielles résultent de l’interaction de
facteurs génétiques et de facteurs d’environnement.
Mais elles concernent l’ensemble de la population. La
promotion de comportements favorables à la santé est
un des buts affichés de ce plan. Les détails des mesures
spécifiques seront donnés dans les chapitres correspon-
dants de cet ouvrage. Nous rappellerons ici brièvement
quelques messages essentiels :
• Pour les maladies cardio-vasculaires
- Pour lutter contre l’hypercholestérolémie, limiter l’ap-
port lipidique, notamment en réduisant la consommation
d’AG saturés. Des Indices d’athérogénicité ont été éta-
blis en fonction de la composition en AG saturés des ali-
ments (cf. “pour approfondir”).
- Régime anti-thrombogène : mêmes consignes.
Favoriser la consommation de fruits et légumes et de
poisson.
- Régime de l’hypertension artérielle : perte de poids en
cas d’obésité et contrôle des apports de sodium.
• Pour les cancers
Favoriser la consommation de fruits et de légumes.
Cah. Nutr. Diét., 36, hors série 1, 2001
Besoins nutritionnels
47
• Pour l’obésité
- Equilibrer le bilan énergétique en limitant la consom-
mation d’aliments à densité énergétique élevée.
- Promouvoir l’activité physique
• Pour le diabète de type 2
Les mesures sont les mêmes que pour l’obésité.
- Afin d’éviter les pics hyperglycémiques post-prandiaux,
on vise à répartir les apports glucidiques en tenant comp-
te de l’effet hyperglycémiant des aliments évalué par l’in-
dex glycémique.
Pour approfondir, on peut consulter le site suivant :
http://www.alfediam.org/alfediam_fr/recomandations/
alfediam-nutrition-diabete.htm
• Pour l’ostéoporose
Veiller aux apports de calcium et de vitamine D.
Pour qui ?
A l’échelon individuel
Il est important que les conseils nutritionnels soient per-
sonnalisés. Prendre en compte toutes les caractéristiques
de l’individu (âge, sexe, situation familiale, activité pro-
fessionnelle, goût et préférences, pratiques religieuses...)
est donc essentiel, de même que connaître son mode de
vie (horaires de travail, déplacements professionnels, loi-
sirs). L’analyse de ces facteurs et des antécédents per-
sonnels et familiaux permet d’évaluer le risque de mala-
dies à déterminisme nutritionnel. Les messages seront
donc ciblés sur certains facteurs.
L’intérêt de la prévention primaire et/ou secondaire de
ces maladies sera développé ailleurs. Il n’est pas raison-
nable dans l’état actuel des connaissances de soigner un
patient diabétique, dyslipidémique, obèse ou coronarien
sans prendre en compte sa façon de manger. Les traite-
ments diététique et médicamenteux sont complémen-
taires et ont souvent des effets synergiques.
Population générale
L’alimentation de la population générale change en France
comme dans d’autres pays industrialisés en fonction de
déterminants socio-économiques et culturels. Parmi les fac-
teurs les plus importants, il faut citer le vieillissement de la
population et le développement de l’alimentation hors
foyer. Ajoutons que l’immense majorité de nos aliments
sont fabriqués par l’industrie agroalimentaire. Celle-ci peut
donc avoir une influence importante sur les choix des
consommateurs, selon les lois de l’offre et de la demande.
L’analyse des comportements a permis récemment de
décrire 6 groupes de consommateurs en fonction de leur
Typologie alimentaire (cf. “pour approfondir”).
Populations particulières, groupes à risque
Le PNNS a prévu 9 objectifs nutritionnels spécifiques,
correspondant aux problèmes posés par certains grou-
pes à risque (tableau II).
Modalités pratiques
Par qui ?
Tous les acteurs de la santé sont concernés, mais le rôle
essentiel est joué par le médecin de famille (ou le
2S19
 Besoins nutritionnels 48

pédiatre). En effet, celui-ci intervient au niveau de la pré- Figure 1

vention comme dans le suivi à long terme des maladies Le bateau alimentaire (P. Sabatier, G. Pérès, A. Martin (ANC
nutritionnelles. Les médecins spécialistes (par exemple : 2001).
le cardiologue ou le gynécologue…) ont un rôle spéci- Les différentes parties du bateau représentent les catégories
fique quand il faut traiter une pathologie donnée ; ils sont d’aliments : la surface des éléments graphiques est proportion-
donc bien placés pour convaincre le patient de modifier nelle à la quantité journalière conseillée.
ses habitudes alimentaires dans un but précis.
Le diététicien est le “technicien” de l’aliment et de l’acte
alimentaire. Il aide le patient à mettre en pratique les
conseils généraux donnés par le médecin, en orientant
sur le choix des aliments ou en expliquant des modes de
préparation culinaires. Malheureusement, l’acte de diété-
tique n’existe pas dans la nomenclature et n’est donc pas
actuellement remboursé par la Sécurité sociale. La plu-
part des diététiciens travaillent donc au sein de centres
hospitaliers. De plus en plus, en raison de l’importance de
la sédentarité et de sa lutte, on est amené à le faire tra-
vailler en binome avec un animateur médico-sportif qui
aide le patient à retrouver une activité physique.
Les spécialistes en nutrition (DESC de Nutrition), qu’ils
soient libéraux ou hospitaliers, interviennent en “deuxiè-
me ligne” pour traiter les cas difficiles.
Les psychologues et les psychiatres peuvent être sollici-
tés pour prendre en charge les troubles graves du com-
portement alimentaire (boulimie, frénésie alimentaire,
anorexie mentale…).

Comment ?
Moyens
L’éducation nutritionnelle fait partie de toutes les prises
en charge, qu’elles soient préventives ou curatives. Les
objectifs pédagogiques seront adaptés en fonction du
contexte : connaissances des aliments et des nutriments,
évaluation des prises alimentaires et des rythmes biolo- L.V. : Légumes verts P.I. : Produits laitiers
giques, analyse des facteurs socio-culturels. Fr. : Fruits P.p.b. : Produits pêche
L’éducation nutritionnelle ne peut se résumer à proposer & boucherie
une liste type d’aliments interdits ou au contraire autorisés. Fec : Féculents & farineux G.a. : Graisses animales
Tout personnel de santé devrait être capable de donner S.s. : Sucres simples G.V. : Graisses végétales
des conseils simples basés sur l’équilibre alimentaire. Les
moyens utilisables sont multiples : discussion ouverte, uti-
lisation de fiches, de livrets, de logiciels spécifiques, ou Des connaissances dans le domaine de la pédagogie et
d’Internet… Nous donnons à titre d’exemple l’image du de la communication, voire de la psychologie seront ici
bateau, proposée récemment pour expliquer facilement bien utiles.
l’intérêt des différents groupes d’aliments (figure 1).

Prescription personnalisée Pour approfondir

Les conseils généraux ont peu de chance d’être suivis
(par exemple : vous n’avez qu’à manger mieux ou man-
ger moins…). Il faut nécessairement tenir compte des
multiples facteurs déjà cités qui influencent le comporte-
ment alimentaire sans oublier les convictions philoso-
phiques et religieuses.
• Calcul des dépenses énergétiques de repos
1) Equations de Black (ANC 2001)
Femmes DER = 0,963 x P 0,48 x T 0,50 x A –0,13
Hommes DER = 1, 083 x P 0,48 x T 0,50 x A –0,13

DER en MJ.J-1, Poids en kg, Taille en m et Age en années.

Le rôle du soignant
Le médecin doit faire preuve d’empathie (capacité intui-
tive de se mettre à la place du sujet), lorsqu’il aborde une
prise en charge nutritionnelle. Changer sa façon de man-
ger, c’est aussi changer sa façon de vivre. Le concept de
“médecine centrée sur la personne” et non exclusive-
ment sur la maladie prend ici tout son sens. L’objectif est
d’aboutir à une gestion commune des problèmes, à un
partenariat, qui permet au soigné de faire sienne la
démarche thérapeutique. Il est illusoire de vouloir modi-
fier un comportement en promulguant des interdits !
L’envie est un bien meilleur moteur que la contrainte.
Pour passer en kcal/j : DER MJ.J-1 x 1000/ 4,1868
Cette équation surestime de 3 à 6 % la DER des personnes
obèses et sous-estime de 3 à 5 % celle des sujets âgés de 60 à
70 ans actives pour leur âge (ANC 2001).
Le groupe d’experts des ANC 2001 ont choisi cette formule
comme étant la plus précise.
Pour évaluer les DE 24 h, il faut multiplier la DER par le NAP
(niveau activité physique) pour lequel il existe 4 niveaux :
- inactivité : 1,4
- activité usuelle : 1,6
- sujets actifs : 1,8
- sujets très actifs : 2 (hommes), 1,9 (femmes)

2S20 Cah. Nutr. Diét., 36, hors série 1, 2001

 Besoins nutritionnels
49

2) Equations de l’OMS (1985) Groupe 2 : Les gros mangeurs diversifiés

DER en kcal/j Les apports énergétiques sont importants et l’alimentation est
variée. La consommation de pain, de beurre, de viande, de
Âge Hommes Femmes sauce, de sucre et de dérivés est importante. L’obésité et le sur-
poids sont fréquents dans ce groupe qui comporte surtout des
3-10 ans 22,7 x poids + 495 22,5 x poids + 499 hommes âgés de 25 à 54 ans.
10-18 ans 17,5 x poids + 651 12,2 x poids + 746 Conseils nutritionnels : limiter la consommation d’aliments à
18-30 ans 15,3 x poids + 679 14,7 x poids + 496 densité énergétique élevée ; augmenter la consommation de
fruits et légumes (densité énergétique faible), ainsi que l’activité
30-60 ans 11,6 x poids + 879 8,7 x poids + 829 physique.
> 60 ans 13,5 x poids + 487 10,5 x poids + 596
Groupe 3 : Les mangeurs standards
Comme son nom l’indique, ce groupe est caractérisé par l’ab-
Valeur du NAP selon l’OMS (1985) sence de choix alimentaire spécifique et par un niveau de
consommation de toutes les catégories d’aliments proche de la
Activité physique Hommes Femmes moyenne. On y trouve beaucoup de retraités et autant de
Faible 1,55 1,56 femmes que d’hommes. Les habitudes alimentaires de ce grou-
pe pourraient être représentatives de l’alimentation tradition-
Modérée 1,78 1,64
nelle française. Le surpoids est fréquent.
Intense 2,10 1,82 Conseils nutritionnels : renforcer l’éducation nutritionnelle sur
l’équilibre alimentaire, promouvoir l’activité physique.

• Densité nutritionnelle et densité énergétique Groupe 4 : Les jeunes mangeurs

La densité nutritionnelle d’un aliment représente le contenu en
micro-nutriments indispensables par rapport à son contenu
énergétique (et non pas au poids ou au volume de l’aliment).
La densité énergétique correspond à la quantité d’énergie
apportée par l’aliment divisée par le poids ou le volume de cet
aliment.
• Indice d’athérogénicité
L’indice d’athérogénicité a été développé en 1991 par
Southgate et Ulrich. Cet indice prend en compte les trois
classes d’acides gras (AGS, AGMI, AGPI) et leurs capacités à
faire varier plus ou moins la cholestérolémie. Plus l’indice
d’athérogénicité est élevé, plus l’aliment analysé est athérogè-
ne. Le tableau ci-dessous donne quelques exemples.
Lait, Poulet
beurre, Mouton Bœuf Porc (viande
fromage et peau)
Indice
d’athérogénicité 2,03 1 0,72 0,60 0,50
• Typologie alimentaire
L’observatoire des consommations alimentaires (OCA) et le
CREDOC ont proposé récemment une typologie des consom-
mateurs de plus de 18 ans. L’analyse des aliments consommés
pendant une période de 7 jours, classés en 44 catégories, a per-
mis de distinguer 6 profils de consommateurs. Les risques nutri-
tionnels apparaissent différents selon les groupes. Ce type
d’approche n’a pas de finalité clinique, mais il peut être inté-
ressant de l’utiliser pour prendre en compte la dimension socio-
logique des comportements alimentaires.
Groupe 1 : Les petites mangeuses diversifiées
Ce groupe est caractérisé par des apports énergétiques faibles
et une consommation de fruits et de légumes importante. Il est
constitué surtout des femmes âgées de moins de 45 ans. La
prévalence de l’obésité y est faible.
Conseils nutritionnels : maintenir la diversité alimentaire, préve-
nir le risque de carences si les AET sont < 1 500 kcal/j.
L’âge est compris entre 18 et 34 ans. La consommation de biscuits
sucrés, de riz, de pâtes, de soda et de chocolat est importante.
Conseils nutritionnels : diversifier l’alimentation et prévenir
l’obésité.
Groupe 5 : Les petites mangeuses pressées
Ce groupe est formé surtout des femmes jeunes (70 %).
L’apport énergétique est faible. La consommation de viennoi-
serie, de pizza, de quiche est fréquente. La diversité alimentai-
re est limitée.
Conseils nutritionnels : prévenir les carences par l’éducation
nutritionnelle et l’apprentissage de la diversité alimentaire.
Groupe 6 : Les gros mangeurs monotones
Les apports énergétiques sont importants dans ce groupe,
constitués à 90 % d’hommes d’âge moyen (25-54 ans). La diver-
sité alimentaire est faible. La consommation de boissons alcoo-
lisées est élevée (20 % des AET). Ce groupe est caractérisé par
la surconsommation de certains aliments : fromage, charcute-
rie, abats, pommes de terre et café. Le surpoids et l’obésité
sont fréquents.
Conseils nutritionnels : prendre les mesures de prévention de
l’obésité.
Pour en savoir plus
Basdevant A., Laville M., Ziegler O. - Guide pratique pour le dia-
gnostic, la prévention et le traitement de l’obésité en France. Diabetes
Metab., 1998, 24 (Suppl 2), 10-42. Ou Cah. Nutr. Diet., 1999; 34,
hors-série 2.
Martin A. - Coordonnateur, Apports nutritionnels conseillés pour la
population française, 3e éd., Tec & Doc, Lavoisier, Paris, 2001.
Rapport du Haut Comité de la Santé Publique. Pour une politique
nutritionnelle de santé publique en France. Enjeux et propositions.
Editions ENSP, Rennes 2000.

Cah. Nutr. Diét., 36, hors série 1, 2001 2S21

 Besoins nutritionnels
Besoins nutritionnels (3)
Alimentation du sportif
Points à comprendre
➤ L’activité physique (travail, loisir, sport) correspond à
tout mouvement corporel produit par la contraction des
muscles squelettiques entraînant une augmentation
substantielle de la dépense d’énergie au-dessus de la
dépense énergétique de repos.
➤ Les contractions musculaires ont pour support, au
niveau des fibres musculaires, les glissements des myofi-
laments d’actine entre ceux de myosine, avec transfor-
mation d’énergie chimique provenant de l’hydrolyse de
l’ATP en énergie mécanique et thermique. L’ATP, présent
en faibles concentrations dans le muscle, doit être rapi-
dement resynthétisé pour la poursuite de l’exercice. Pour
un exercice d’une durée supérieure à quelques minutes,
l’énergie nécessaire est apportée par la filière aérobie (en
présence d’oxygène), principalement à partir de l’oxyda-
tion du glucose et des acides gras au niveau de la chaîne
respiratoire mitochondriale, l’oxydation des acides ami-
nés étant quantitativement moins importante. La puis-
sance maximale du métabolisme aérobie correspond à la
consommation maximale d’oxygène (VO2max) mesurée
couramment lors d’un exercice standardisé d’intensité
croissante.
➤ L’alimentation du sportif doit répondre aux besoins
nutritionnels spécifiques qui découlent des adaptations
physiologiques à l’exercice.
A savoir absolument
Besoins en énergie
Assurer ses besoins énergétiques est la première priorité
nutritionnelle pour le sportif.
L’activité physique, qu’il s’agisse d’entraînement ou de com-
pétition, augmente la dépense énergétique quotidienne
(voir Pour approfondir : Energie). Pour répondre à ces besoins
énergétiques accrus, les sportifs doivent augmenter leurs
apports alimentaires en fonction de la dépense énergétique
prévue. A noter cependant que pour une majorité de sujets
pratiquant des activités physiques ou sportives de loisir,
avec au plus 3 heures par semaine d’activité et au maximum
2S22
50
3 entraînements hebdomadaires, la dépense énergétique
de la semaine est peu augmentée. Ce type d’activité phy-
sique n’implique donc pas un apport énergétique différent
de celui recommandé pour la population générale dans le
cadre d’une alimentation équilibrée et diversifiée.
La détermination des besoins énergétiques et le conseil
nutritionnel du sportif se font après une évaluation des
apports alimentaires (au mieux par entretien diététique)
comparée à l’évaluation de la dépense énergétique, en
prenant en compte le type d’activité (intensité, durée,
fréquence), le degré d’entraînement et la corpulence du
sujet (poids et taille, si possible mesure de la composition
corporelle). Les besoins énergétiques des sportifs sont
variables au cours de l’année, élevés lors de la saison de
compétition, plus faibles en intersaison.
Les apports énergétiques accrus des sportifs pratiquant
des activités d’intensité élevée doivent être consommés
sous forme de repas et de collations. Ceux-ci doivent
être riches en énergie, apporter suffisamment de pro-
téines et de micro-nutriments et être facilement digérés
et absorbés.
Certains sportifs (ex. sports à catégorie de poids) peuvent
réduire leurs apports alimentaires dans le but de contrô-
ler leur poids et de réduire leur masse grasse. Des apports
énergétiques insuffisants peuvent entraîner une perte de
masse musculaire, une perte de masse osseuse, une dimi-
nution de la performance et une augmentation du risque
de fatigue, d’accident, de maladie intercurrente et de
trouble du comportement alimentaire. Lorsqu’une perte
de poids est souhaitée, elle devrait se faire avant le début
de la saison de compétition et être suivie sur le plan nutri-
tionnel. A l’inverse, un excès d’apport énergétique peut
entraîner une prise de poids et de masse grasse et altérer
le profil de risque cardio-vasculaire (glycémie, lipides, pres-
sion artérielle). Un suivi médical est alors nécessaire.
Besoins en macro-nutriments
Besoins en glucides
Les glucides représentent le principal substrat énergé-
tique pour la réalisation d’activités sportives de haut
niveau d’intensité élevée. Les apports en glucides sont
Cah. Nutr. Diét., 36, hors série 1, 2001

essentiels pour maintenir la glycémie pendant l’exercice
et pour remplacer le glycogène musculaire (voir Pour
approfondir : Glucides).
Les apports nutritionnels en glucides conseillés pour le
sportif d’endurance peuvent représenter 55 à 65 %, voire
70 % de l’apport énergétique total quotidien équilibrant
la dépense énergétique. Les apports recommandés en
glucides varient de 5 à 12 g/kg de poids corporel par jour
en fonction de l’intensité de l’activité prévue. Le type de
glucides est variable en fonction du délai par rapport à
l’exercice (avant ou après) : plus ce délai est long, plus les
glucides seront de type complexe et à index glycémique
faible ; inversement, plus ce délai est court, plus les glu-
cides seront de type simple et à index glycémique élevé.
Avant la compétition, différents régimes ont été propo-
sés pour obtenir des taux maximaux de glycogène mus-
culaire au départ de l’épreuve. Le principe est de “saturer”
l’organisme en glucides pendant la semaine précédant
l’épreuve. Ceci est obtenu par la prise de 600-800 g/jour
de glucides, représentant 60-70 % de l’apport énergé-
tique total, principalement sous forme de glucides com-
plexes et d’index glycémique moyen à faible (pâtes sur-
tout, riz, pommes de terre…). Parallèlement, le volume
quotidien d’exercice est progressivement diminué. Ce
type de régime n’est indiqué que pour des compétitions
d’une durée minimum de 1,5 à 2 heures.
Pendant la compétition, des glucides simples et d’index
glycémique élevé comme le glucose, le saccharose et les
maltodextrines sont d’efficacité égale pour le maintien
de la glycémie. Les glucides en solution sont plus effi-
caces que sous forme solide accompagnée d’eau. En
pratique, pour des efforts de plus d’une heure, l’inges-
tion de boissons glucidiques est conseillée correspon-
dant à la prise régulière, toutes les 15 à 30 minutes, de
150 à 300 ml d’une solution (30 à 100 g/l) de glucose ou
de polymères de glucose ou de saccharose. A noter que
la prise de glucides pendant l’effort ne paraît pas aug-
menter la performance pour des épreuves d’une durée
inférieure à 1 heure.
Après l’effort, il est important pour le sportif de consom-
mer des glucides le plus rapidement possible après la fin
de l’exercice. En pratique, est conseillée dès la fin de
l’exercice la prise de boissons contenant du glucose (à rai-
son de 0,15 à 0,25 g/kg toutes les 15 minutes pendant
2 à 4 heures). Au-delà de 1 heure après l’exercice, des
apports en glucides sous forme solide peuvent être ajou-
tés ; poursuivis toutes les 2 heures, sur 6 heures ou plus, ils
permettront en 24 heures une régénération presque com-
plète des réserves de glycogène musculaire et hépatique.
Besoins en lipides
Les lipides sont utilisés préférentiellement comme
substrat énergétique lors d’exercices d’intensité modé-
rée (40-60 % du VO2max) et lors de l’entraînement en
endurance (voir Pour approfondir : Lipides).
L’importance des apports en lipides dans l’alimentation du
sportif découle de l’énergie, des vitamines liposolubles et
des acides gras essentiels qu’ils apportent.
Les apports nutritionnels conseillés en lipides pour le sportif
d’endurance correspondent à 20-30 % de l’apport énergé-
tique total quotidien, compte tenu du fait que les apports
en glucides sont nettement favorisés (cf. ci-dessus). Des
apports insuffisants en lipides (< 15 % des apports) ou au
contraire hyperlipidiques, de même que la prise d’un repas
riche en lipides (60 %) dans les heures précédant l’exercice,
n’apportent pas de bénéfice en termes de performance.
Cah. Nutr. Diét., 36, hors série 1, 2001
Besoins nutritionnels
51
Les apports nutritionnels conseillés en acides gras essen-
tiels pour la population générale s’appliquent aux spor-
tifs (10 g/j d’acide linoléique, au moins 2 g/j d’acide
alpha-linolénique).
Besoins en protéines
Les protéines ne représentent un substrat énergétique
significatif de l’exercice que dans le cas d’exercices d’in-
tensité élevée, de durée très prolongée et/ou lors d’une
déplétion préalable des réserves de glycogène. Une
éventuelle augmentation des besoins protéiques
dépend également du type de sport pratiqué (endu-
rance ou force) (voir Pour approfondir : Protéines).
En général, l’apport protéique nécessaire est obtenu par
l’augmentation des apports énergétiques totaux nécessai-
re au maintien du poids chez les sujets sportifs, sans besoin
de supplément en protéines ou en acides aminés. A noter
que pour les sujets pratiquant une activité physique ou
sportive d’intensité modérée, sur une base régulière, par
ex. 3 fois une demi-heure à 1 heure par semaine, les
besoins protéiques seront couverts par les apports nutri-
tionnels conseillés pour la population correspondante.
Pour les sportifs d’endurance (ex. coureurs de longue dis-
tance), l’objectif est l’obtention d’un bilan azoté équili-
bré, c’est-à-dire un équilibre entre les apports et les
pertes protéiques. Les apports nutritionnels conseillés en
protéines dans ce cas ont été estimés à environ 1,8-2
fois l’apport nutritionnel conseillé pour la population
générale correspondante (soit 1,5-1,7 g/kg/jour) et
correspondent à 12-16 % de l’apport énergétique total
quotidien équilibrant les dépenses énergétiques. Ces
apports sont couverts par les aliments courants, dans le
cadre d’une alimentation équilibrée et diversifiée.
Pour les sportifs de force (ex. haltérophiles), si le but est
le maintien de la masse musculaire, l’objectif est l’obten-
tion d’un bilan azoté équilibré avec des apports de sécu-
rité estimés à 1-1,2 g/kg/j. Si le but est d’augmenter la
masse musculaire, l’objectif est de positiver le bilan
azoté. Il est alors possible de conseiller des apports de 2
à 3 g/kg/j pendant des périodes ne dépassant pas 6 mois
et sous contrôle médical et diététique. Les 2/3 de ces
apports doivent être couverts par des aliments courants,
le reste par des suppléments (sans dépasser 1 g/kg/j,
sous forme de protéines à haute valeur biologique). Des
apports supérieurs ne permettent pas une accrétion pro-
téique musculaire supplémentaire et ne sont donc pas
justifiés en termes d’efficacité.
Besoins en eau et en électrolytes
Les apports en eau et en électrolytes (NaCl) sont indis-
pensables pour remplacer les pertes liquidiennes lors de
l’exercice, principalement sous forme de sueur (voir Pour
approfondir : Eau et électrolytes). La déshydratation diminue
la performance et expose au risque d’accident (coup de
chaleur).
A l’exercice, la soif n’est pas un critère fidèle de l’impor-
tance de la déshydratation et de l’efficacité de la réhy-
dratation. Un bon moyen pour apprécier l’importance de
la déshydratation est la pesée avant et après l’exercice.
La diminution de la performance est proportionnelle à la
déshydratation exprimée en pourcentage de poids cor-
porel perdu. La survenue d’accidents graves, parfois
mortels comme le coup de chaleur, est favorisée par une
déshydratation supérieure à 4 % du poids.
2S23
 Besoins nutritionnels
L’adjonction de NaCl à la boisson n’a pas d’effet signifi-
catif actuellement démontré sur la performance physique
par rapport à l’eau seule. Cependant, elle limite la baisse
de volume plasmatique pendant l’exercice et favorise la
rétention du volume liquidien extracellulaire. Pendant les
exercices de très longue durée (allant jusqu’à 8-10 heu-
res, ex. triathlons de longue distance), l’apport de NaCl
est impératif pour éviter l’apparition d’une hyponatrémie
symptomatique (< 130 mmol/l), qui est une urgence,
résultant d’un apport de sodium trop faible par rapport à
la quantité d’eau ingérée.
Avant l’exercice, il est important, pour prévenir un déficit
en eau, d’ingérer une boisson appropriée de façon frac-
tionnée (500 ml dans les 2 heures précédant l’activité),
surtout par temps chaud et humide.
Lors de l’exercice, la quantité de boisson à apporter doit
être ajustée à la perte d’eau prévisible. Pour un exercice
continu d’une durée inférieure à 1 heure, la quantité
d’eau à apporter doit être au moins égale à la moitié de
la perte de poids prévisible ; une compensation en sel
n’est pas nécessaire. Pour un exercice de 1 à 3 heures,
l’apport de boisson peut aller jusqu’à 1,5 l/h selon l’in-
tensité de l’exercice et les conditions climatiques ; un
complément en NaCl dilué dans la boisson (1,2 g/l) est
conseillé. Pour un exercice de plus de 3 heures, un
apport de boisson de 0,5 à 1 l/h est recommandé et un
complément de NaCl dans la boisson est absolument
recommandé. A noter que des concentrations de
NaCl >1,2 g/l donnent un goût saumâtre à la boisson qui
est alors plus difficile à ingérer.
Après l’exercice, il est important de restaurer le plus
rapidement possible l’équilibre hydrominéral, surtout si
le sportif doit fournir à court terme un nouvel effort.
Dans ce but, il est recommandé d’apporter une quanti-
té de boisson compensant 150 % de la perte de poids
obtenue lors de l’activité. La boisson de récupération
doit apporter du Na (1,2 g/l) sous forme de NaCl, en
association avec d’autres sels de Na (citrate ou acétate).
Les apports de sel sous forme de comprimés ou dragées
sont déconseillés (aggravation de la déshydratation,
troubles digestifs).
Besoins en minéraux et vitamines
L’augmentation des apports énergétiques totaux chez
les sujets sportifs, dans le cadre d’une alimentation équi-
librée et diversifiée apportée par les aliments courants,
doit permettre de couvrir les besoins en minéraux et vita-
mines dans la majorité des cas, sans besoin de supplé-
mentation spécifique.
Les sportifs à risque de déficience en micro-nutriments
sont ceux qui limitent leurs apports énergétiques, en par-
ticulier dans le but de perdre du poids, ceux qui élimi-
nent de leur alimentation un ou plusieurs groupes d’ali-
ments, ou ceux qui consomment des régimes riches en
glucides avec une faible densité en micro-nutriments.
Une déficience en fer, dont témoigne une ferritinémie
abaissée, est observée chez un nombre non négligeable
de femmes sportives. Elle s’observe plus rarement chez
les hommes. Cette situation peut s’expliquer par des
apports insuffisants en fer et par une augmentation des
pertes digestives, urinaires et par la sueur, qui dépendent
de l’intensité et de la durée de l’exercice. Une supplé-
mentation n’est justifiée qu’en cas d’anémie sidéropé-
nique prouvée. Dans ce cas, la prescription initiale est de
100 mg/j de fer ferreux pendant 1 mois. Une supplé-
2S24
52
mentation systématique en fer sans preuve d’une défi-
cience par un bilan préalable est formellement déconseillée.
Le statut pour d’autres minéraux importants (calcium,
magnésium, zinc, cuivre, sélénium) est en général satis-
faisant chez les sportifs.
La couverture des besoins vitaminiques du sportif a deux
objectifs principaux : assurer un statut vitaminique satis-
faisant permettant le maintien de l’état de santé et la per-
formance ; aider à la protection cellulaire lors de l’exer-
cice et à la réparation cellulaire lors de la récupération.
Un apport supplémentaire en vitamines n’améliore pas la
performance des sujets dont le statut vitaminique initial
est satisfaisant.
Pour les sportifs pratiquant une activité physique ou
sportive occasionnelle ou modérée (1 à 3 heures par
semaine), les besoins vitaminiques sont proches de ceux
établis pour la population générale correspondante.
Pour les sportifs réalisant des exercices intenses et répé-
tés, les besoins et donc les apports recommandés en
vitamines dépendent du type de sport pratiqué. Pour les
sports d’endurance, les besoins en vitamines “à rôle
énergétique” (thiamine, riboflavine, niacine, vitamine B6)
et en vitamines “anti-oxydantes” (vitamines C, E et bêta-
carotène) sont augmentés. Pour les sports de force, les
besoins en vitamine B6 et en vitamines “anti-oxydantes”
sont augmentés. En cas de besoin, il est souhaitable
d’augmenter les apports de l’ensemble des vitamines et
non pas ceux d’une seule d’entre elles, en priorité par
une alimentation équilibrée et diversifiée apportée par
les aliments courants.
Points essentiels à retenir
➤ L’alimentation du sportif répond aux adaptations
physiologiques à l’exercice. Elle est d’abord basée sur
la prise d’aliments courants dans le cadre d’une ali-
mentation équilibrée et diversifiée, sous forme de
repas et de collations.
➤ La première priorité nutritionnelle pour le sportif est
que son alimentation soit en quantité suffisante pour
couvrir l’augmentation de ses besoins énergétiques.
Les glucides représentent le principal substrat pour les
activités d’intensité élevée. Les lipides représentent le
substrat préférentiel pour les activités d’intensité
modérée et lors de l’entraînement en endurance.
➤ Avant l’effort, l’objectif est d’obtenir un état d’hy-
dratation correct et une teneur optimale en glycogè-
ne musculaire (glucides de type complexe et à index
glycémique faible). Au cours de l’effort, les trois priori-
tés sont de réhydrater, resucrer et reminéraliser, pour
éviter la déshydratation et maintenir la glycémie (bois-
sons sucrées avec NaCl). Après l’effort, l’objectif est
de compenser rapidement les pertes liquidiennes et
de recharger les réserves en glycogène.
➤ Le plus souvent, les besoins en protéines comme
ceux en vitamines et minéraux sont couverts par l’aug-
mentation des apports énergétiques.
Pour approfondir
Énergie
Lors de la contraction musculaire, l’énergie nécessaire à la
resynthèse de l’ATP musculaire peut être apportée par 3 filières
en fonction du type d’exercice, de son intensité, de sa durée et
Cah. Nutr. Diét., 36, hors série 1, 2001

du degré d’entraînement. 1) La filière anaérobie (en absence
d’oxygène) alactique (sans production de lactate), mise en jeu
pour des efforts intenses d’une durée inférieure à quelques
dizaines de secondes (sprint), utilise la créatine phosphate mus-
culaire dont les réserves sont très faibles, mais rapidement
reconstituées. 2) La filière anaérobie lactique, mise en jeu pour
des efforts intenses d’une durée supérieure à 10-15 secondes,
utilise le glycogène musculaire par la glycolyse anaérobie abou-
tissant à la production de lactate. 3) La filière aérobie, mise en
jeu pour des efforts plus prolongés, représente le système le
plus important de fourniture de l’ATP, principalement à partir de
l’oxydation des substrats glucidiques et lipidiques.
La dépense énergétique liée à l’activité physique représente la
partie la plus variable de la dépense énergétique totale (de
24 heures). La dépense énergétique liée à l’activité physique
dépend des caractéristiques de l’activité physique pratiquée
(intensité, durée, fréquence) et des caractéristiques du sujet qui
la pratique (niveau d’entraînement, dimensions et composition
corporelle). Les besoins énergétiques peuvent doubler pour un
marathon et être multipliés par 3 ou 4 lors d’une course cycliste
comme le Tour de France au cours de laquelle les sportifs peu-
vent dépenser de 6,500 à 10,000 kcal/jour.
Glucides
Les réserves de l’organisme en glucides sont limitées (quelques
centaines de grammes de glycogène musculaire et hépatique).
La déplétion des réserves de glycogène musculaire est le fac-
teur déterminant de l’épuisement du sportif. Après l’effort, le
taux de resynthèse du glycogène musculaire est un facteur
important de la récupération, c’est-à-dire la possibilité de s’en-
traîner à nouveau, voire de refaire une compétition dans de
brefs délais. Le taux de resynthèse du glycogène musculaire est
le plus élevé dans les deux premières heures après l’effort.
Le taux de glycogène musculaire dépend principalement des
apports en glucides. Les apports en glucides sont donc essen-
tiels pour maintenir la glycémie pendant l’exercice et pour rem-
placer le glycogène musculaire.
Lipides
Lors de l’exercice, en valeur relative, la proportion de la dépense
énergétique dérivée de l’oxydation des lipides diminue au fur
et à mesure que l’intensité de l’exercice augmente. L’inverse se
produit pour les glucides. Après une période d’entraînement
en endurance, la part des lipides comme substrat énergétique
de l’exercice est augmentée ; parallèlement, l’utilisation du gly-
cogène est diminuée. L’augmentation de l’oxydation lipidique
s’explique plutôt par une augmentation de la capacité oxydati-
ve musculaire que par une augmentation de la mobilisation des
lipides du tissu adipeux. Les fibres musculaires contiennent en
effet des triglycérides en réserve dans le sarcoplasme (triglycé-
rides intramusculaires).
Un intérêt particulier a été porté aux suppléments en triglycé-
rides à chaîne moyenne (TCM). En effet, comparés aux trigly-
cérides à chaîne longue, les TCM sont plus rapidement absor-
bés au niveau intestinal et oxydés au niveau mitochondrial.
Cependant, l’ingestion de TCM n’a pas actuellement d’effet
démontré sur la performance. De plus, du fait d’une tolérance
digestive limitée, la contribution des TCM à la dépense éner-
gétique est limitée à environ 7 %.
Protéines
Les mécanismes pouvant expliquer l’augmentation des besoins
protéiques chez les sportifs correspondent principalement à la
nécessité de réparation des microlésions des fibres musculaires
pouvant être à l’origine de fuites extracellulaires de protéines
(sports d’endurance), et à l’augmentation des apports pro-
téiques nécessaire au gain de masse musculaire (sports de force).
Les effets particuliers chez les sportifs de différents acides ami-
nés ont été évoqués. Certains acides aminés à chaîne ramifiée
(ex. leucine, isoleucine, valine) pourraient limiter la survenue de
Cah. Nutr. Diét., 36, hors série 1, 2001
Besoins nutritionnels
53
la fatigue au cours de l’effort en interférant avec des méca-
nismes sérotoninergiques centraux. La glutamine pourrait limi-
ter la déficience immunitaire lors d’un entraînement très inten-
sif. Cependant, il n’existe pas actuellement de données établies
permettant d’alléguer un quelconque effet bénéfique d’une
supplémentation par ingestion d’un ou de quelques acides
aminés chez le sportif.
Eau et électrolytes
Lors de la contraction musculaire, 75 % de l’énergie chimique
provenant des oxydations cellulaires est transformé en chaleur
et seulement 25 % sert à produire de l’énergie mécanique. La
chaleur produite par les muscles est transférée à la périphérie
par la circulation. Elle est éliminée à la surface de l’organisme
principalement par évaporation sous forme de sueur (580 kcal
par litre de sueur évaporée).
Le débit sudoral peut parfois être considérable. Il dépend
surtout de l’élévation de la température interne et d’autres
facteurs tels que l’entraînement, l’acclimatation à la chaleur
et le niveau d’hydratation corporelle. Il est plus élevé en
ambiance chaude. Les pertes hydriques peuvent ainsi s’éle-
ver à 1-3 litres par heure, parfois sur plusieurs heures. Lors
d’un footing, un coureur peu entraîné peut perdre de 0,5 à
1 litre par heure. Lors de sports comme le football ou le ten-
nis professionnel, les joueurs peuvent perdre jusqu’à 3 à
4 litres par match. L’électrolyte le plus important excrété
dans la sueur, constituée en majorité d’eau, est le sodium
(NaCl, 20 à 60 mmol/l).
Minéraux et vitamines
L’importance du fer chez le sportif vient de son rôle dans le
transport de l’oxygène (hème de l’hémoglobine). Le taux san-
guin d’hémoglobine est directement lié à la puissance aérobie
maximale (VO2max).
L’implication des vitamines dans l’exercice tient, d’une part, à
leur participation comme coenzymes à la production d’ATP lors
du fonctionnement des cellules musculaires (rôle énergétique),
et, d’autre part, à leur pouvoir anti-oxydant (vitamines C, E, et
bêta-carotène) qui pourrait protéger les structures et consti-
tuants cellulaires des effets des radicaux libres dérivés de l’oxy-
gène produits pendant l’exercice.
Compléments et suppléments pour sportifs
De nombreux produits disponibles sur le marché sont supposés
augmenter la performance. Pour une majorité d’entre eux, il
n’existe pas de données scientifiques permettant de justifier
ces allégations et de prouver leur innocuité. L’ingestion chro-
nique de créatine (20 g/j) permet d’augmenter d’environ 20 %
la quantité totale de créatine musculaire et d’améliorer la per-
formance lors d’exercices de très haute intensité et de courte
durée comme le sprint (filière anaérobie alactique). La toxicité
de tels apports, qui représentent 10 fois les apports habituels,
n’est pas clairement définie. La prescription et la vente de créa-
tine est interdite par la loi en France.
Pour en savoir plus
Guilland J.C., Margaritis I., Melin B., Pérès G., Richalet J.P.,
Sabatier P.P. - Sportifs et sujets à activité physique intense. In: Martin
A, coordonnateur. Apports nutritionnels conseillés pour la population
française. 3e édition. Paris: Editions Tec et Doc; 2001; pp. 337-94.
Guezennec CY. - Le statut nutritionnel du sportif. Cah. Nutr. Diét. X.
Monod H., Flandrois R. - Physiologie du sport. Bases physiologiques
des activités physiques et sportives. 4e édition. Paris: Masson; 1997.
Pérès G. - Nutrition du sportif. In: Brunet-Guedj E., Genety J., éditeurs.
Abrégé de médecine du sport. 8e édition. Paris: Masson; 2000; pp. 274-94.
2S25
 54

TD 2
Question 110 A
Besoins nutritionnels et apports alimentaires de l’adulte (femme
enceinte, personne âgée).

Question 16 B
Besoins nutritionnels d'une femme enceinte.

Question 111 B
Besoins nutritionnels chez le sportif

Question 61
Besoins spécifiques du sujet âgé
 55
dossier enseignement

dossier enseignement

NUTRITION DE LA FEMME ENCEINTE

Anne-Élisabeth PERRIN, Chantal SIMON

Au cours de la grossesse, les femmes ont besoin d’apports énergétiques et

nutritionnels suffisants pour faire face aux changements physiologiques liés
à la gestation (augmentation du volume sanguin, croissance des tissus mater-
nels, développement du fœtus…). Malgré des possibilités d’adaptation méta-
bolique considérables, les femmes enceintes ne peuvent mener une grossesse
dans les meilleures conditions avec des apports énergétiques et nutritionnels
inadéquats. Si l’adaptation métabolique aide à mener la grossesse à terme,
des restrictions trop sévères peuvent compromettre la santé de la mère, de
l’enfant et même celle du futur adulte. À l’inverse, certains excès, et notam-
ment l’excès de poids ou de gain pondéral pendant la grossesse, sont préju-
diciables à la mère et à l’enfant. Cela souligne la nécessité pour les femmes
de bénéficier de conseils nutritionnels et d’avoir une alimentation optimale
tout au long de la grossesse, et même avant la conception [1].

Adaptations métaboliques lipogénèse et le stockage des graisses au niveau des tissus

pendant la grossesse
Les adaptations métaboliques observées au cours de la
grossesse ont trois principaux objectifs : la croissance et
le développement du fœtus, le maintien de l’homéostasie
maternelle et la préparation de l’allaitement [2]. Ces ajus-
tements, associés à des modifications du comportement
maternel, affectent le métabolisme de l’ensemble des
nutriments. Ils dépendent essentiellement de l’état nutri-
tionnel de la mère avant la conception et sont variables
en fonction de la taille et du nombre de fœtus.
Les ajustements métaboliques sont pour une large part
déterminés par les sécrétions hormonales placentaires :
hormone placentaire lactogène, œstrogènes, progesté-
rone. Le rôle de la leptine, secrétée par le placenta et
dont les taux sont élevés chez la femme enceinte, bien que
n’étant pas clairement établi, pourrait être déterminant.
L’adaptation du métabolisme glucido-lipidique
er
Elle est caractérisée, au 1 trimestre, par une augmenta-
tion de la réponse insulinique au glucose, favorisant la
Groupe d’Études en Nutrition, Service de Médecine Interne et Nutrition, Hôpitaux
Universitaires, Hôpital de Hautepierre, Avenue Molière, F 67098 Strasbourg.
Correspondance : A.-E. Perrin, à l’adresse ci-dessus.
maternels. Au cours des 2e et 3e trimestres, la production
endogène hépatique de glucose augmente de 16 à 30 %.
Par ailleurs, l’installation progressive d’une résistance des
tissus périphériques maternels à l’action de l’insuline favo-
rise la lipolyse et l’utilisation des métabolites énergétiques
par l’unité fœto-placentaire. L’insulinorésistance et l’hype-
rœstrogénie induisent de plus une élévation des taux de
lipides, nécessaires à la synthèse de stéroïdes par le pla-
centa et aux synthèses membranaires.
L’adaptation du métabolisme protéique
Elle est marqué par des modifications précoces qui antici-
pent les besoins fœto-maternels et favorisent la conservation
totale d’azote et les synthèses protidiques par la mère et le
fœtus. La capacité de la mère à stocker les protéines en
début de grossesse pour les utiliser ultérieurement lorsque la
demande protéique augmente reste toutefois discutée.
L’adaptation énergétique
Elle est extrêmement variable et est essentiellement fonction
de l’état nutritionnel de la femme avant la conception et du
gain de poids pendant la grossesse. En général, le métabo-
lisme de repos (MB) augmente progressivement à partir du
2e trimestre et atteint, à 36 semaines, des valeurs supérieu-
res de 20 % aux valeurs mesurées avant la grossesse.

Cah. Nutr. Diét., 37, 1, 2002 59

 56
dossier enseignement

Cependant, les femmes maigres ou malnutries présentent Tableau I.

souvent après la conception une diminution du MB destiné
à épargner l’énergie. Au contraire, lorsque les apports sont
excessifs, une augmentation du MB survient dès le 1er tri-
mestre, et s’oppose à un gain pondéral excessif, pouvant
être néfaste pour le développement fœtal.
L’adaptation du métabolisme
des nutriments essentiels
Elle est favorisée par une augmentation de leur absorption
intestinale (en particulier celle du calcium, du fer et du
zinc) et par une diminution des pertes urinaires et fécales,
permettant de couvrir les besoins nutritionnels liés à la
grossesse. L’existence d’un transfert actif au niveau de
l’unité fœto-placentaire pour les acides aminés, les vitami-
nes hydrosolubles et certains minéraux essentiels comme
le calcium et le fer protège dans certaines limites le fœtus
d’un éventuel déficit maternel.
Les limites de l’adaptation
Malgré des possibilités d’adaptation métabolique considé-
rables, il existe sur le plan énergétique et pour chaque
nutriment, des limites au-delà desquelles les carences sont
préjudiciables à la mère et à l’enfant. Ainsi, on constate
encore chez les femmes des pays en voie de développe-
ment une fréquence très élevée de retard de croissance
intra-utérin (RCIU) et donc de nombreuses naissances
d’enfants hypotrophiques. D’autres données suggèrent
que l’adaptation fœtale à des carences métaboliques pour-
rait majorer le risque d’obésité et de maladies métaboli-
ques et cardiovasculaires à l’âge adulte. À l’inverse, une
prise de poids excessive pendant la grossesse s’accompa-
gne d’une morbidité périnatale accrue et favorise la surve-
nue d’une surcharge pondérale ultérieure chez la mère.
Gain pondéral durant la grossesse
Composition et évolution du gain pondéral
Dans des conditions nutritionnelles favorables, les tissus
maternels représentent 60 % du gain pondéral en fin de
grossesse (tableau I). La prise de poids obligatoire (crois-
sance fœto-placentaire, liquide amniotique, développe-
ment de l’utérus et des tissus mammaires et expansion
sanguine maternelle) est de l’ordre de 7,5 kg [3, 4]. S’y
associe une prise de poids variable liée à l’augmentation
des liquides extra-cellulaires, des réserves adipocytaires et
des stocks protéiques maternels. Plus de 90 % de la crois-
sance fœtale s’effectue pendant la 2e moitié de la gros-
sesse et plus particulièrement au cours du 3e trimestre.
Composition du gain pondéral chez une femme de référence ayant pris
12 kg au cours de la grossesse et donné naissance à un enfant de 3,3 kg
(d’après Hytten, modifié par Prentice).
Tissu Poids (grammes)
Fœtus 3 294
Placenta 644
Liquide amniotique 795
Utérus 970
Glandes mammaires 397
Liquides extra-cellulaires 1 496
Masse sanguine maternelle 1 442
Tissu adipeux maternel 2 623
risque de RCIU, de prématurité, de petit poids de nais-
sance, de morbidité et de mortalité périnatale et pourrait
s’accompagner d’une augmentation du risque cardiovas-
culaire à l’âge adulte. Le poids de la femme avant qu’elle
ne soit enceinte est, indépendamment de sa prise de poids
pendant la grossesse, un facteur déterminant du déroule-
ment de la grossesse et de l’accouchement et du poids de
naissance de l’enfant. Un poids faible (indice de masse
corporelle (IMC) < 20 kg/m2) s’accompagne d’un risque
réel de RCIU, d’accouchement prématuré et d’hypotro-
phie à la naissance. Un gain pondéral suffisamment
important pendant la grossesse est alors primordial pour
atténuer ce risque. À l’inverse l’existence d’une obésité est
associée à une augmentation de la morbidité materno-
fœtale. Ce risque est significativement réduit par une limi-
tation de la prise pondérale en cours de grossesse.
Recommandations relatives
au gain pondéral pendant la grossesse
Les recommandations actuelles sont basées sur l’IMC
avant la grossesse et prennent en compte le risque lié à
l’excès aussi bien qu’à l’insuffisance de gain de poids
(tableau II) [6].
Elles indiquent pour chaque niveau de corpulence des
cibles larges, définies d’après des données épidémiologi-
ques, comme étant les plus favorables au devenir de la
mère et de l’enfant. L’échelle de gain pondéral pour les
femmes minces est plus large que pour celles qui présen-
tent une surcharge pondérale. À titre d’exemple, un gain
de 11,5 kg à 16 kg est recommandé pour une femme
débutant sa grossesse avec un IMC compris entre 19,8 et
26 kg/m2. Chez l’adolescente, dont les capacités d’adap-
tation sont moindres, les valeurs hautes des fourchettes

Influence du gain pondéral Tableau II.

sur le devenir de la grossesse Recommandations relatives au gain pondéral durant la grossesse en fonc-
Un gain de poids adéquat est un élément essentiel de la tion de l’indice de masse corporelle pré-gestationnel (IMC en kg/m2).
croissance fœtale et du devenir de la grossesse [5]. Une Catégorie d’IMC Éventail de gain
prise de poids excessive est associée, en raison de la plus pré-gestationnel (kg/m2) pondéral recommandé (kg)ab
grande fréquence de macrosomie fœtale, à une augmen-
tation du risque de complications obstétricales et de la IMC 19,8 12,5 à 18
mortalité périnatale. Par ailleurs, un gain pondéral exa- IMC entre 19,8 et 26 11,5 à 16
géré, qui s’accompagne d’une augmentation des stocks IMC entre 26 et 29 7 à 11,5
adipocytaires maternels, contribue souvent au maintien IMC > 29 6-7
d’une surcharge pondérale dans le post-partum et aug- a
chez les adolescentes, les objectifs devraient se situer dans la partie haute
mente le risque d’obésité ultérieure. À l’inverse, une prise de la fourchette. b chez les femmes de petite taille (< 1,57 m), les objectifs
de poids insuffisante est associée à une augmentation du devraient se situer dans la partie basse de la fourchette.

60 Cah. Nutr. Diét., 37, 1, 2002

 57
dossier enseignement

sont visées. Chez les femmes de petite taille, en raison du Tableau III.
risque particulier associé à un gain pondéral excessif ou à Apports nutritionnels conseillés pendant la grossesse et l’allaitement.
un nouveau-né de poids élevé, les valeurs cibles sont au Les apports sont exprimés en apports conseillés quotidiens
contraire les valeurs basses. En cas de grossesse multiple, (d’après Bresson).
il faut tenir compte de la masse supplémentaire de tissus Grossesse Allaitement
fœto-maternels ; ainsi un gain pondéral de 16 à 20 kg est Nutriment Apports Apports
souhaitable chez une femme de poids normal présentant recommandés/j recommandés/j
une grossesse gémellaire. Des objectifs moindres peuvent
être proposés si la femme n’a pas l’intention d’allaiter. Énergie (kCal) 2 500 2 700
Dans tous les cas, il convient de ne pas oublier de prépa- Protéines (g) 60 65
rer la femme à réduire ses apports et à augmenter son Minéraux et oligo-éléments
activité physique après la grossesse ou l’allaitement afin Calcium (mg) 1 000 1 000
de favoriser le retour au poids pré-gravidique.
Phosphore (mg) 800 800
Magnésium (mg) 400 390
Besoins nutritionnels Fer (mg) 30 10
Zinc (mg) 14 19
pendant la grossesse et l’allaitement
Cuivre (mg) 2 2
Iode (µg) 200 200
Besoins énergétiques
Fluor (mg) 2 2
L’étude des coûts énergétiques liés à la grossesse révèle Sélénium (µg) 60 60
d’importantes dispersions, d’un pays à l’autre (de Chrome (µg) 60 55
125 000 kCal pour la Suède à 10 000 kCal pour la Gam-
bie) et dans un même pays, d’une femme à l’autre, qui Vitamines
rendent difficile toute recommandation individualisée. Il A – rétinol (µg) 700 950
est préférable de baser le suivi sur les objectifs pondéraux D – calciférol (µg) 10 10
adaptés en fonction de l’IMC. Les femmes doivent être E – tocophérol (mg) 12 1
encouragées à suivre une alimentation équilibrée, à garder C – ac. ascorbique (mg) 120 130
une activité physique modérée, et à laisser leur appétit B1 – thiamine (mg) 1,8 1,8
guider leur apport énergétique. Les apports énergétiques
B2 – riboflavine (mg) 1,6 1,8
spontanés n’ont le plus souvent pas à être modifiés sauf
en cas de surcharge pondérale ou de gain de poids exces- B3 ou PP – niacine (mg) 16 15
sif. À l’inverse, il convient de veiller à ce que l’apport B5 – ac. pantothénique (mg) 5 7
énergétique soit suffisant, en particulier chez les femmes B6 – pyridoxine (mg) 2 2
ayant un état nutritionnel pré-gravidique limite. B8 – biotine 50 55
B9 – acide folique (µg) 400 300
Besoins protéiques
B12 – cobalamine (µg) 2,6 2,8
Les besoins protéiques, en moyenne de 3,3 à 3,5 g/j,
augmentent progressivement au cours de la grossesse : ils
sont de l’ordre de 0,7 g/j pendant le premier trimestre, Besoins spécifiques
de 3,3 g/j et 5,8 g/j au cours des 2e et 3e trimestres. En
tenant compte de l’efficacité de conversion des protéines Les effets délétères de carences sévères, en particulier dans
alimentaires en protéines tissulaires, des apports protéi- la période péri-conceptionnelle, sont établis pour de nom-
ques de 1,3, 6,1 et 10,7 g/j, en sus des besoins de base breux nutriments. Les conséquences pour l’enfant de
(0,75 g/kg/j) sont suffisants pour couvrir les besoins de la carences minimes sont le plus souvent faibles, différents
grossesse au cours des 1er, 2e et 3e trimestres respecti- mécanismes entrant en action pour assurer les besoins
vement. Sur la base de ces données, les apports de sécu- fœtaux. L’augmentation des besoins au cours de la gros-
rité, pour une femme de 60 kg sont de 47, 52 et 61 g/j sesse, notée pour tous les nutriments, est en partie couverte
au cours des 3 trimestres de la grossesse et de 60 g/j pen- par les adaptations métaboliques maternelles. De ce fait,
dant l’allaitement. Dans les pays industrialisés, ces besoins dans les pays industrialisés, en dehors de situations particu-
sont largement couverts par les apports habituels, souvent lières (régimes carencés, troubles digestifs, situation socio-
supérieurs à 80 g/j. économique défavorable), une alimentation équilibrée telle
qu’elle est recommandée en dehors de la grossesse
Besoins glucidiques et lipidiques (tableau III) assure des apports adéquats pour ce qui
concerne la majorité des nutriments. Une attention particu-
Comme dans la population générale, les recommanda- lière doit toutefois être portée à la consommation d’iode,
tions les plus récentes fixent la teneur en lipides à 30 % de fer, d’acide folique, de calcium et de vitamine D [7].
de la ration énergétique, et celles des glucides à 50-55 %.
Il existe peu de données concernant l’impact du contenu Iode
en lipides et en acides gras de l’alimentation sur le déve- L’importance de l’iode dans la nutrition est due à l’action
loppement fœtal. Il est toutefois recommandé de varier primordiale qu’exercent les hormones thyroïdiennes, dès
les sources de corps gras dans l’alimentation de la la vie fœtale, sur les principales fonctions métaboliques,
femme enceinte, afin d’éviter toute carence en acides sur la croissance et le développement, en particulier neu-
gras essentiels, indispensables au développement céré- rologique. Un déficit en iode au cours de la grossesse est
bral du fœtus. associé à une augmentation des avortements spontanés,

Cah. Nutr. Diét., 37, 1, 2002 61


dossier enseignement
de la mortalité périnatale, de l’hypotrophie à la naissance
et peut induire une hypothyroïdie néonatale. Générale-
ment infra-clinique et transitoire dans les zones de carence
modérée, elle peut être d’expression sévère en cas de
carence importante, et se manifester dès la naissance par
une débilité mentale irréversible, le crétinisme endémique.
Chez la mère, la carence iodée, même modérée aggrave
l’état de stimulation thyroïdienne qui se traduit par une
augmentation du volume thyroïdien et augmente le risque
d’apparition d’un goitre et celui d’hypothyroïdie. Les ano-
malies morphologiques (goitre, nodules) ne sont que par-
tiellement réversibles après l’accouchement.
Les apports conseillés chez la femme enceinte sont, en
France où l’environnement iodé moyen est faible, de
200 µg/j. La consommation d’aliments naturellement
iodés ne suffit pas à couvrir les apports conseillés en iode
pendant la grossesse et l’allaitement. Le sel iodé est une
source complémentaire importante. La nécessité de corri-
ger les carences sévères est évidente. Dans les zones de
carence modérée, une supplémentation systématique, à rai-
son de 100 µg/j, doit se discuter en particulier lorsqu’il
existe une augmentation de volume de la thyroïde. Un trai-
tement substitutif par L-thyroxine doit être associé en cas
de pathologie thyroïdienne préexistante ou d’hypothyroïdie
attestée par une augmentation, même modérée de la TSH.
Fer
Les besoins en fer sont fortement accrus pendant la gros-
sesse, de l’ordre de 1 000 mg au total. Ils augmentent de
1 à 2,5 mg/j en début de grossesse à 6,5 mg/j au cours du
3e trimestre. Ces besoins sont en partie couverts par une
augmentation des capacités d’absorption intestinale du fer,
qui concerne aussi bien le fer héminique (40 % du fer con-
tenu dans les tissus animaux) que le fer minéral. Le niveau
des apports alimentaires nécessaires pour couvrir les
apports en fer reste l’objet de controverses ; cependant, les
données les plus récentes indiquent que la couverture des
besoins peut être acquise à des niveaux d’apports tout à fait
comparables à ceux observés dans la population française
(soit 10 à 15 mg/j), à la seule condition que la ration ali-
mentaire soit suffisante (> 2 000 kCal/j) et variée, sans
exclusion des aliments d’origine animale [7] et qu’il n‘y ait
pas de carence préconceptionnelle.
Si les réserves sont insuffisantes en début de grossesse, les
besoins liés au développement fœtal peuvent entraîner une
anémie ferriprive chez la mère. Il existe aussi une associa-
tion entre anémie ferriprive maternelle et risque d’accou-
chement prématuré, de petit poids de naissance et de
mortalité périnatale. Sauf en cas d’anémie ferriprive mater-
nelle sévère, le taux d’hémoglobine du nouveau-né est nor-
mal, de même que le contenu en fer du lait maternel.
Il n’y a actuellement pas de réelle justification à la supplé-
mentation systématique en fer des femmes enceintes,
excepté dans des groupes à risque (adolescentes, grosses-
ses multiples ou rapprochées, antécédents de ménorra-
gies, régimes restrictifs prolongés ou pauvres en fer,
femmes appartenant à des milieux défavorisés). La sup-
plémentation sélective impose un dépistage précoce de
l’anémie ou de la carence en fer, avant l’expansion du
volume plasmatique. En pratique, une numération formule
sanguine réalisée au courant du 1er trimestre, voire avant
la conception, complétée par un dosage de la ferritine
permet de dépister et de corriger une éventuelle anémie
ferriprive, définie par un taux d’hémoglobine < 11 g/dl et
une ferritine < 12 ng/ml. En l’absence de déficit majeur,
62
58
de faibles doses de fer (30 mg/j), éventuellement sous
forme d’une dose hebdomadaire, sont aussi efficaces et
mieux tolérées que de fortes doses. En présence d’une
anémie et d’une carence martiale avérée, une supplémen-
tation de 120 à 150 mg/j est justifiée.
Acide folique
Les folates jouent un rôle essentiel dans le développement
embryonnaire et fœtal car ils interviennent dans la syn-
thèse des acides nucléiques et donc dans le processus de
division cellulaire. Une carence précoce en acide folique
augmente le risque d’anencéphalie et de défaut de ferme-
ture du tube neural. Une carence plus tardive est associée
à une augmentation de l’incidence des avortements spon-
tanés, des accouchements prématurés, des RCIU et des
petits poids de naissance et est susceptible de produire un
déficit des réserves en folates du nouveau-né. Le maintien
de taux suffisants d’acide folique en cours de grossesse est
donc particulièrement important. Or, les besoins chez la
femme enceinte sont accrus et les apports souvent insuf-
fisants : une enquête récente [8] indique que, selon les
régions et probablement selon les conditions de vie ou les
habitudes alimentaires, entre 25 et 66 % des femmes
enceintes reçoivent moins de 250 µg/j d’acide folique
alors que les apports conseillés sont de 400 µg/j. Une
anémie mégaloblastique, conséquence d’une déficience
sévère en acide folique est observée chez 2,5 à 5 % des
femmes enceintes dans les pays développés.
Une supplémentation, à raison de 4 mg/j en période péri-
conceptionnelle (un mois avant le début de la grossesse
jusqu’à 12 semaines après le début de la grossesse) est
recommandé en cas d’antécédents d’anomalies de ferme-
ture du tube neural. En l’absence d’enrichissement en fola-
tes des produits céréaliers, tel qu’il est pratiqué dans
certains pays (USA, Canada), un grand soin doit être
apporté pour garantir une alimentation riche en folates à
toutes les femmes, dès l’adolescence (légumes à feuilles,
agrumes, maïs, pois chiches, fromages fermentés, œufs).
Une supplémentation de 200 µg/j peut se discuter pen-
dant la grossesse et l’allaitement, en particulier chez les
femmes à risque [9] : grossesse multiple, régime restrictif,
besoins pré-gravidiques accrus du fait d’habitudes (tabac)
ou de médicaments interférant avec le métabolisme de
l’acide folique (contraception orale, anti-convulsivants…).
Dans ces derniers cas, une supplémentation préconcep-
tionnelle devrait être conseillée.
Calcium
Les besoins nécessaires à la minéralisation du squelette
fœtal sont essentiellement couverts par l’augmentation de
l’absorption intestinale du calcium. En l’absence de
carence sévère, celle-ci permet à la mère d’assurer les
besoins fœtaux sans qu’elle n’ait besoin d’augmenter ses
apports alimentaires ni de puiser dans ses réserves osseu-
ses. En cas d’allaitement, en revanche, il existe une mobi-
lisation des réserves osseuses ; celle-ci est cependant
totalement réversible : après le sevrage, la déminéralisa-
tion osseuse se corrige spontanément dans un délai de 3
à 6 mois et ne constitue pas un risque d’ostéoporose ulté-
rieure.
En pratique, il n’y a pas lieu de préconiser une augmen-
tation des apports calciques pour les femmes en bonne
santé, enceintes ou allaitantes, ayant une alimentation
n’excluant pas les laitages et apportant, tel qu’il est
recommandé en dehors de la grossesse, entre 900 et
Cah. Nutr. Diét., 37, 1, 2002

dossier enseignement
1 100 mg/j de calcium. Concrètement, 3 à 4 portions de
lait et dérivés doivent être consommés chaque jour.
Vitamine D
La supplémentation en vitamine D est la seule recomman-
dée de façon systématique en France. En effet, en raison
du faible niveau d’ensoleillement et de l’absence de sup-
plémentation systématique des laitages, les taux circulants
de 25 hydroxyvitamine D (25-OH- vitamine D) sont sou-
vent insuffisants chez l’adulte, et notamment chez les fem-
mes enceintes dont la fin de la grossesse se situe en hiver
ou au début du printemps. Or il existe une relation entre
un déficit maternel en vitamine D et la survenue d’hypo-
calcémies néonatales voire, dans les carences plus sévè-
res, de rachitisme carentiel chez le nouveau-né et
d’ostéomalacie chez la mère. Les apports recommandés
sont de 400 UI/j dès le début de la grossesse. Si la sup-
plémentation est retardée, ce qui est souvent le cas, la
dose à prescrire devrait être de 1 000 UI/j pendant le der-
nier trimestre, ou de 200 000 UI en prise unique au début
du 7e mois.
Place des supplémentations
Une alimentation diversifiée, naturellement riche en vita-
mines et en oligo-éléments, permet de satisfaire la plupart
des besoins pendant la grossesse et l’allaitement. En
dehors de situations pathologiques, les supplémentations
ne se discutent dans les pays développés que pour l’iode,
le fer, l’acide folique et la vitamine D (cf sus).
Surveillance nutritionnelle
pendant la grossesse
Évaluation et surveillance nutritionnelle
de la femme enceinte
L’importance de l’état nutritionnel pré-gravidique sur
l’évolution de la grossesse et l’impact des déficits dans la
période péri-conceptionnelle sont bien établis : idéale-
ment la surveillance nutritionnelle débute avant la concep-
tion, à l’occasion de l’arrêt de la contraception par
exemple. Elle repose sur un interrogatoire et un examen
clinique détaillés, éventuellement complétés par quelques
examens biologiques habituels. Elle permet de repérer
certaines erreurs alimentaires, de dépister et de compen-
ser d’éventuels déficits nutritionnels – au premier rang
desquels les anémies nutritionnelles et les carences en fer,
en iode, en acide folique et en vitamine D : en particulier
dans les populations à risque du fait de conditions socio-
économiques défavorables, d’un climat peu ensoleillé, de
l’âge (adolescentes, femmes de plus de 30 ans), de régi-
mes restrictifs ou déséquilibrés (exclusion des protéines
animales), d’habitudes de vie particulières (alcool, tabac,
drogues), de thérapeutiques associées (anticonvulsi-
vants…), de pathologies (malabsorption…), ou d’antécé-
dents particuliers (défaut de fermeture du tube neural…).
C’est aussi l’occasion de dépister et de contrôler les
pathologies chroniques qui justifient une prise en charge
nutritionnelle particulière (déficit ou excès pondéral, dia-
bète, phénylcétonurie…).
La majorité des femmes sont en bonne santé, sans condi-
tion interférant avec l’ingestion, la digestion, l’absorption
ou le métabolisme des aliments, ont des apports énergéti-
ques adéquats et ont accès à une alimentation variée. Les
données disponibles indiquent toutefois qu’un pourcentage
Cah. Nutr. Diét., 37, 1, 2002
59
non négligeable de femmes françaises en âge de procréer
ne consomme pas les apports recommandés pour l’ensem-
ble des nutriments. Ceci est particulièrement vrai pour cel-
les qui consomment peu de légumes et de fruits, de laitages
ou celles qui limitent les apports de viande. Le plus souvent,
de simples conseils suffisent à diversifier et à rééquilibrer
l’alimentation. Si les examens usuels sont normaux, il n’y a
pas lieu de poursuivre les investigations. La nécessité d’une
supplémentation nutritionnelle est alors discutée et les
objectifs pondéraux précisés ; la surveillance pondérale au
cours de la grossesse permet de vérifier l’adéquation des
apports aux besoins énergétiques, en sachant qu’une réten-
tion hydrique peut induire des erreurs. En présence de défi-
cits plus sévères (apports inférieurs à 70 % des apports
recommandés), d’éléments cliniques orientant vers un défi-
cit (anomalies cutanées, augmentation du volume thyroï-
dien, maigreur…) ou d’anomalies biologiques (anémie,
ferritine, TSH…), une évaluation plus précise de l’état nutri-
tionnel est justifiée, éventuellement associée à une prise en
charge spécifique.
Prise en charge nutritionnelle des femmes enceintes
appartenant à des « groupes à risque »
• Adolescentes
L’aspect nutritionnel de la grossesse peut être préoccu-
pant chez les adolescentes, souvent issues de milieux défa-
vorisés et ayant par ailleurs des comportements à risque
(consommation de tabac ou de drogues…). Les adolescen-
tes limitent souvent leur apport énergétique et ont un ris-
que accru de déficits, en particulier en calcium et en fer.
De plus, du fait des besoins liés à la croissance, leurs capa-
cités d’adaptation énergétique et calcique sont moindres.
Les études concernant l’adolescente objectivent une aug-
mentation des toxémies gravidiques, des RCIU, des petits
poids de naissance et de la mortalité périnatale. Contrai-
rement à ce qui se passe chez la femme plus âgée, le ris-
que de déminéralisation osseuse pendant l’allaitement est
réel et justifie une supplémentation calcique systématique.
• Tabagisme
Dans les pays développés, le tabagisme de la mère est la
principale cause des petits poids de naissance. L’usage du
tabac est associé à une augmentation du risque d’avorte-
ments, de malformations congénitales, de RCIU, d’accou-
chements prématurés et de mortalité périnatale. Les effets
combinés de la nicotine et du monoxyde de carbone se
traduisent par un apport insuffisant d’oxygène et d’élé-
ments nutritifs au fœtus, ce qui augmente le risque d’un
retard de croissance. Par ailleurs, la consommation de
tabac induit une augmentation du métabolisme de certains
nutriments (folates, vitamines B6, B12, C et E) alors que
la consommation en fruits et en légumes est diminuée
chez les fumeuses en comparaison avec les non-fumeuses,
probablement en raison d’une altération du goût qui réduit
plus particulièrement la saveur des légumes.
• Consommation d’alcool
L’alcool est un agent tératogène dont les effets nocifs,
notamment sur le système nerveux central du fœtus, sont
bien connus (cf syndrome d’alcoolisme fœtal). À l’effet toxi-
que direct s’associent souvent des déficits énergétiques (les
calories alcooliques sont mal métabolisées par le fœtus) et
nutritionnels : protéines, vitamine B, acide folique, zinc et
vitamine A. Il n’existe aucune information concernant la
quantité d’alcool qui peut être consommée sans risque au
cours de la grossesse et, par mesure de prudence,
l’abstention de toute consommation d’alcool est recomman-
63

dossier enseignement
dée chez la femme enceinte. En cas de consommation régu-
lière, une attention particulière doit être apportée à
l’évaluation de l’état nutritionnel et des apports.
• Toxicomanie
La grossesse chez la toxicomane est à haut risque, en rai-
son de la toxicité propre des drogues, mais aussi des
conditions socio-économiques et d’un état nutritionnel
précaires, d’une diminution des apports alimentaires, d’un
suivi médical souvent médiocre, de l’association fréquente
à une consommation excessive d’alcool et de tabac ou à
d’autres facteurs de risque (HIV). La consommation de
drogues est associée à une augmentation de la fréquence
des avortements, des RCIU, des petits poids de naissance
et des accouchements prématurés, résultant de l’effet toxi-
que direct des drogues sur le fœtus, mais aussi de la dimi-
nution des apports nutritionnels et des perturbations du
métabolisme ou de l’absorption des nutriments.
• Obésité
L’obésité est associée à une augmentation du risque de
malformations congénitales, d’hypertension artérielle, de
diabète gestationnel, de prééclampsie, de macrosomie et
de mortalité périnatale [10]. Ces risques étant significati-
vement réduits par une limitation de la prise pondérale,
une alimentation modérément hypocalorique, sans des-
cendre en-dessous de 1 500 kCal, doit être proposée. Du
fait des régimes restrictifs répétés, le risque de carences
nutritionnelles est accru et une attention particulière doit
être apportée aux apports en fer, en calcium et en micro-
nutriments.
• Déficit pondéral et malnutrition
L’insuffisance pondérale est associée à une morbi-morta-
lité périnatale et à un risque d’hypotrophie néonatale
accrus. L’étiologie doit en être précisée : situation pré-
caire ou détresse psychologique ; consommation de tabac,
d’alcool ou de drogues ; régime restrictif excessif, alimen-
tation déséquilibrée ou troubles du comportement alimen-
taire ; activité physique trop importante. Lorsque le déficit
pondéral reflète des apports énergétiques insuffisants, les
carences fréquemment associées, en particulier les caren-
ces en fer, contribuent à l’augmentation de la morbidité.
Une prise en charge nutritionnelle précoce et un gain
pondéral suffisant permettent de réduire les risques.
• Végétarisme
Un régime végétarien bien conduit fournit les éléments
nutritifs nécessaires. Il est plus difficile de satisfaire les
besoins lorsque plusieurs types d’aliments sont délaissés, en
particulier chez les végétariens stricts. Il convient d’être vigi-
lant à l’apport énergétique, surtout si l’IMC est inférieur à
20 kg/m2, à l’état martial et à l’apport en calcium en cas
d’exclusion des laitages. Les apports en vitamine D sont
souvent insuffisants et le risque de déficit en vitamine B
élevé. L’absorption du fer et du zinc peut être inhibée par
un régime riche en phytates et en fibres. À côté des conseils
nutritionnels précis, une supplémentation en vitamine B12
(1 µg/j), en fer et éventuellement en zinc est conseillée.
Conclusion
L’impact de l’état nutritionnel de la mère pendant la gros-
sesse mais aussi durant les semaines qui précèdent la
64
60
conception, sur le développement et la croissance du
fœtus, est à présent bien établi. Des données récentes
suggèrent que la nutrition maternelle pourrait aussi jouer
un rôle sur la santé du futur adulte. C’est dire l’importance
pour la femme enceinte d’une alimentation optimale dès
la période de procréation et tout au long de la grossesse.
Les apports énergétiques conseillés chez une femme de
poids normal sont de l’ordre de 2 000 à 2 500 kCal par
jour, à adapter en fonction de l’activité physique mater-
nelle. La répartition en macronutriments est celle recom-
mandée dans la population générale, soit une ration
comportant 50-55 % de glucides, 30 % de lipides et 15 %
de protides. En cas de surcharge pondérale avant la gros-
sesse ou d’excès de gain de poids, un régime modérement
hypocalorique (sans descendre en dessous de 1 500 kCal
par jour) doit être préconisé. Pour ce qui est des micronu-
triments, une alimentation équilibrée et diversifiée suffit
habituellement à couvrir les besoins spécifiques liés à la
grossesse et rend inutile la prise généralisée de supplé-
ments polyvitaminiques et minéraux. En dehors de situa-
tions pathologiques, les supplémentations ne se discutent
dans les pays industrialisés que pour l’iode, le fer, l’acide
folique et la vitamine D.
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