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Guillaume Fond- Troubles de la

personnalit
Troubles de la personnalit
Dr Guillaume Fond
psychiatre

Guillaume Fond- Troubles de la
personnalit

Guillaume Fond- Troubles de la
personnalit
Kraepelin 1904 Bleuler 1924 Kreshtmer 1926 :
tempraments autistiques , asthnique,
schizode, cyclothymique
Schneider 1923 : personnalit
psychopathique, indpendante et comorbide
avec les autres troubles psychiatriques
Guillaume Fond- Troubles de la
personnalit
Trouble de la personnalit sadique - un
trouble du comportement d'agressivit et
d'actes cruels.
Trouble de la personnalit masochiste -
caractris par un comportement de sous-
estimation
Prsents dans le DSM III, retirs dans le DSM
IV
Guillaume Fond- Troubles de la
personnalit
La personnalit prsente deux proprits :
Elle est stable dans le temps, ce qui garantit la
continuit d'tre de la personne ;
Dbut des troubles vers 18-20 ans. en repensant vos
annes de lyce/fac
Elle est unique, caractristique du sujet, le
distinguant des autres.
Jamais de diagnostic de trouble de
personnalit en une heure +++
Guillaume Fond- Troubles de la
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Points importants
Le diagnostic se fonde sur lhistoire du patient et non sur le
comportement lors de lentretien qui, lui, apporte seulement
des indices
Lentretien visera rechercher ces traces rigides qui se
manifestent dans les relations lui-mme, aux autres et dans
les comportements
Notion dego-syntonie (fait souffrir les autres et peu de
recherche daide) et dego-dystonie (souffrance intriorise)
Ces traces se recherchent dans lhistoire sociale qui est
comme un miroir dans lequel se reflte le trouble de la
personnalit
Guillaume Fond- Troubles de la
personnalit
Points importants
La structure de la personnalit se construit dans une matrice
de 3 facteurs interdpendants :
Physiologiques (tempraments, attention, distractibilit, seul de
ractivit, humeur)
Psychologiques
Environnementaux et interpersonnels
Les interactions entre ces facteurs sont rechercher
De ceux-ci naissent de lanxit et des besoins qui feront
natre des mcanismes de dfense inconscients et des
stratgies dadaptation

Guillaume Fond- Troubles de la
personnalit
Personality disorders

Cluster A (odd)
Paranoid Schizoid
Schizotypal

Cluster B (dramatic)
Antisocial Borderline
Histrionic Narcissistic

Cluster C (anxious)
Avoidant Dependent
Obsessive-compulsive
Not specified
Depressive
Passiveaggressive
Sadistic Self-defeating

Guillaume Fond- Troubles de la
personnalit

Guillaume Fond- Troubles de la
personnalit
Les antcdents dabus sexuels dans lenfance
sont le plus grand facteur de risque de trouble
de la personnalit quelque soit le cluster (A B
ou C)
Un antcdent dagression physique forte
dans lenfance ou ladolescence est un trs
grand facteur de risque de personnalit
antisociale ou impulsive
Guillaume Fond- Troubles de la
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Cluster A (odd)
Paranoid Schizoid
Schizotypal


Guillaume Fond- Troubles de la
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Paranoaque
sensibilit excessive aux checs
tendance rancunire tenace,
caractre souponneux et tendance envahissante dformer
les vnements en interprtant les actions impartiales ou
amicales dautrui comme hostiles ou mprisantes,
sens tenace et combatif de ses propres droits lgitimes
doutes rpts et injustifis sur la fidlit du conjoint ou du
partenaire,
tendance survaluer sa propre importance avec
perptuelles rfrences soi-mme,
proccupation par des explications sans fondement type de
conspiration.
Guillaume Fond- Troubles de la
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Docteur, je prends des notes pour quon sache
ce qui se passe ici
Personnalit paranoaque
Trouvez-vous que les gens ont tendance tre dloyaux ou
malhonntes ? (Oui)
Etes-vous facilement jaloux ? (Oui)
Avez-vous tendance garder les choses pour vous afin dtre
sr que les bonnes informations ne tombent pas dans les
bonnes oreilles ? (Oui)
Pensez-vous que les autres profitent de vous ? (Oui)

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La personnalit sensitive de
Kretschmer
traits de la personnalit paranoaque associs
ceux de la personnalit psychasthnique :
orgueil masqu par une insatisfaction deux-
mmes,
retrait, souffrance silencieuse, susceptibilit,
motivit,
asthnie, pessimisme,
EVOLUTION : dpression, revendications
hypochondriaques, dlire de relation
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Millon's subtypes

Fanatique narcissique
Malin : sadique
Obstin : obsessionnel
Qurulent : passif-agressif
Insulaire : vitant
Litigieux : cherche des preuves lgales pour
prouver ses dlires

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Schizodie
Terme invent par Bleuler (1905)
Exagration de la capacit dintrospection
incapacit prouver du plaisir,
froideur, dtachement ou moussement de laffectivit,
incapacit exprimer aussi bien des sentiments chaleureux et
tendres envers les autres que de la colre,
indiffrence aux loges comme la critique,
intrt rduit pour les relations sexuelles,
prfrence marque pour les activits solitaires,
proccupation excessive par limaginaire et lintrospection,
dsintrt pour les relations amicales et absence damis
proches,
indiffrence nette aux normes et conventions sociales.


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4 thmes schizodes
Here Fairbairn
(1) besoin de rguler les distances interpersonnelles;
(2) mobiliser et conserver les capacits de dfense et
dautonomie;
(3) une tension continue entre lanxit latente dun
besoin dattachement et un besoin dfensif de maintenir
distance, ce qui peut tre peru comme de lindiffrence
(4) une survaluation du monde interne au dtriment du
monde externe
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Ralph Klein : the secret schizoid

Personnes bien adaptes socialement, recherchent
des relations bases sur lintellect, loccupation
vitement des situations dintimit
Sexualit globalement plus faible que les personnes
sans SPD mais pas danorgasmie
Prfrence pour la masturbation ou labstinence si
les relations sexuelles doivent impliquer des
motions intimes
Hypothse : parents peu aimant ou ngligents
Proposition pour le dsm 5 : rapprocher la
personnalit schizode et le style dattachement
vitant
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Des amis ! Pourquoi faire ?
Personnalit schizode
Avez-vous vraiment tendance apprcier la compagnie des
autres ou prfrez-vous de loin rester tout seul ? (Non)
Vous souciez-vous beaucoup de ce que pensent les autres de
vous ? (Non)
Etes-vous quelquun dmotif ? (Non)
Au cours de votre vie avez-vous eu un ou deux amis
seulement ? (Non)
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schizotypique
croyance bizarre ou pense magique
influenant le comportement,
mfiance, idation perscutoire,
penses et langage bizarres sans lien avec le
groupe culturel de rfrence,
vie affective pauvre,
comportement excentrique.
3% pop, plutt chez les hommes
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Une fte rate
Personnalit schizotypique
Avez-vous tendance rester dans votre coin mme si vous
dsirez la compagnie des autres ? (Oui)
Vous arrive-t-il de penser quon vous observe ou quon
sintresse vous de manire particulire ? (Oui)
Avez-vous limpression dtre rejet ou dtre considr
comme quelquun de bizarre ? (Oui)
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Schizotypique
A ne pas confondre avec les schizodes
Ces patients peuvent avoir peu damis et sembler
relativement froids et distants
Ils peuvent tre sensibles au rejet, linstar des
personnalits vitantes
Leur univers est rarement terne, riche dmotions et
de conceptualisations bizarres et singulires, un peu
comme un rve debout
appartient au spectre schizophrnique (spectre
gntique largi)
plus frquent chez les apparents de patients souffrant de
schizophrnie
Dficits cognitifs similaires entre les deux troubles

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Schizotypique

linstar des personnes tat limite, les personnalits
schizotypiques semblent ne pas avoir dpine dorsale
Elles sont taraudes par une sensation assez troublante de
vacuit
Ce vide est une porte ouverte lpanchement dun
imaginaire vif et un processus de type psychotique.
Leur univers se remplit de messages de lau-del, de
prsences fantomatiques, dintuitions magiques et de regards
secrets
Comme un enfant repli sur un monde peupl de camarades
imaginaires, ces personnes se retirent en silence de la vie.
Elles dsirent nouer des liens mais ne savent comment y
parvenir
Il y a l une note de dsespoir, propre ces professeurs
excentriques qui trouvent plus de rconfort dans leurs livres
quauprs de leurs congnres
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Cluster B (dramatic)
Antisocial Borderline
Histrionic Narcissistic

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Dyssociale (psychopathique)
indiffrence froide envers les sentiments dautrui,
attitude irresponsable manifeste et persistante, mpris des
normes, des rgles et des contraintes sociales,
incapacit maintenir durablement des relations,
trs faible tolrance la frustration et abaissement du seuil
de dcharge de lagressivit,
incapacit prouver de la culpabilit ou tirer un
enseignement des expriences, notamment des sanctions,
tendance nette blesser autrui.
peut saccompagner dune irritabilit persistante.
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Millon's subtypes

Cupide
Dfensif narcissique
Prise de risque histrionique
Nomades schizodes, vitant
Maveillants sadiques, paranodes
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La prdation contre la souffrance
Personnalit antisociale
Si vous estimez que la situation le justifie vraiment, il vous
serait plutt facile de mentir ? (Oui)
Avez-vous dj t arrt ou contrl par la police ?
Avec les annes, trouvez-vous que vous savez vous dbrouiller
dans les bagarres ? (Incitation la vantardise) (Oui)
Vous arrive-t-il den vouloir des gens qui vous donnent des
ordres ? (Oui)

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3 30% des patients psychiatriques
En prison : 47% des hommes et 21 % des
femmes
85% des criminels ont un diagnostic de
personnalit antisociale mais seulement 20%
un diagnostic de psychopathie
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La plupart des sociologues, des criminologues
et mme certains psychologues pensent que
le trouble s'explique par l'environnement
social et prfrent parler de "sociopathes".
Ceux qui, comme Hare, pensent que le trouble
s'explique par une combinaison de facteurs
psychologiques, biologiques, gntiques et
environnementaux utiliseront de prfrence le
terme "psychopathe".
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Diffrence psychopathe/sociopathe
Selon David Lykken: deux manifestations diffrentes
du trouble de la personnalit antisociale.
Psychopathes : naissent avec impulsivit ou absence
de peur. Vont chercher les risques et sont incapables
dintgrer les normes sociales
Par opposition, sociopathes :temprament "normal";
environnement social dfavorable (parents absents,
proches dlinquants, pauvret, intelligence
extrmement faible ou dveloppe).
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Alexithymie
L'alexithymie [du grec a (prfixe privatif),
lexis (mot) et thymos (humeur)] dsigne
les difficults dans lexpression verbale des
motions communment observes parmi les
patients prsentant des symptmes
psychosomatiques.
Le terme a t introduit en 1970 par John
Nemiah et Peter Sifneos
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BORDERLINE
4 axes de symptmes

perturbation
affective
impulsivit
cognitions
errones
relations
interpersonnelles
instables
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BORDERLINE
perturbations affectives
Ractivit motionnelle intense

vide
peur
culpabilit
rage
honte
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Borderline :
linstabilit affective
Trait le plus
caractristique
Moins sensible la
psychothrapie et la
pharmacothrapie que
limpulsivit

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Perceptions Cognitives errones
Dissociation
(dpersonnalisation
dralisation pseudo-
hallucinations)
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Millons subtypes

Dcourage : vitant, dpressif ou dpendant
Impulsive : histrionique ou antisociale
Irritable : passive-agressive
Auto-destructrice : dpressive et masochiste
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BORDERLINE : impulsivit

0
50
100
150
200
250
300
htroagressivit
dpenses
d'argent
TCA(boulimie)
suicidalit
automutilation
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Le diagnostique peut tre port avant 18 ans,
mais les symptmes doivent avoir dur depuis
au moins un an
Diagnostique diffrentiel bipolaire type II +++
Borderline : liminer un ADHD +++ (WURS,
ASRS)
clivage tenter de monter les gens les uns
contre les autres +++

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Comme un vtement abandonn
Personnalit tat-limite
Avez-vous le sentiment que les gens vous laissent tomber ?
(Oui)
Si un ami ou un parent vous blesse, vous arrive-t-il davoir
envie de (vous) lui faire du mal, peut-tre en vous coupant ou
en vous brlant ? (Oui)
Pensez-vous que vos amis vous trouvent dhumeur instable ?
(Oui)
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Analyse dimensionnelle recommande
par lAPA (2001)

Borderline rsistant la psychothrapie
Perceptions errones : antipsychotiques faibles
doses
Humeur instable : ISRS ou venlafaxine
Impulsivit ISRS + antipsychotique
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Borderline
Antipsychotique atypique

Amliore le contrle des impulsions
Doses plus faibles que dans la schizophrnie
Automutilation : la monothrapie olanzapine
serait le ttt de 1re intention (effet suprieur
fluoxetine monothrapie)
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Borderline : ISRS et venlafaxine
Mtaanalyse 2006 (Nos et al) : effet positif sur la
dysrgulation motionnelle = instabilit affective
(anxit, humeur dpressive, labilit de lhumeur)
Pas de preuve pour le sentiment de vide,
dabandon, pour la dysphorie chronique
Pas de preuve pour le contrle des impulsions et
lautomutilation
Anxit transitoirement augmente : doses
faibles au dbut
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Borderline
Si lIRS ne suffit pas : thymorgulateurs
Divalproex sodium
lamotrigine, topiramate : effets sur anxit,
agressivit
Efficaces sur impulsivit, dpression, irritabilit,
psychopathologie (Simeon 2007) anxit (Wilcox
1995)
Pas de preuve defficacit long terme
Lithium non recommand (IMV)
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Troubles de personnalit
benzos contre-indiques !!


Sdation
Dclin cognitif
Interaction ngative avec la psychothrapie
(techniques dexposition)
Effets paradoxaux, desinhibition
Dpendance physique et psychologique
augmentes / axe 1
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BORDERLINE : omga 3
Frankenburg 2003: 1g/j pdt
8 sem chez 30 femmes :
rduction dpression et
agressivit
1 tude : pas suffisant !
Inhibiteurs protine kinase
C (idem lithium et
valproate)
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Borderline :
pharmacothrapie

Pendant 3 mois avec psychothrapie, arrt
si inefficace
tudes manquantes long terme (>6 mois)
Limitations : exclusion des fortes
suicidalits et des comorbidits, perdus de
vue (>50% 10 sem)
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Borderline : la suicidalit
Psychothrapies en
1re intention (a fait
ses preuves)
Aucun ttt
pharmacologique na
fait ses preuves
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TCC
Efficacit niveau C
Anxit, penses
dysfonctionnelles,
frquence des actes
suicidaires 2 ans
(Davidson 2006)
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Psychopathogense
Abus (en particulier sexuel) et ngligence dans
lenfance
Prvalence suprieure : inceste et perte de caregiver
Lien troit avec le PTSD
Hritabilit leve
Prdisposition : hypersensibilit au rejet et faible
contrle excutif
self discrepency divergence Moi-idal du Moi
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BORDERLINE : relations
interpersonnelles instables
ddoublement des
imagos (Bergeret)
Passage imprvisible
dune idalisation
inconditionnelle la
diabolisation
Angoisse
dabandon/angoisse de
dpression (Bergeret)
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Psychothrapies
Problme : projection intense
But : augmenter le contrle moteur, rguler les
motions, augmenter les relations intimes et stables
et persvrer vers des objectifs fixs
le lien avec le thrapeute permet lexprience dune
relation stable, inconditionnelle
Plusieurs types de psychothrapie
DBT
Thrapie psychodynamique base sur la mentalisation
Ont prouv leur efficacit, surtout sur les
automutilations
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thrapie comportementale dialectique
(TCD)
dveloppe par Marsha M. Linehan ( chercheuse en
psychologie l'Universit de Washington)
combine techniques TCC ( rgulation de l'motion )
et des tests en rels avec des principes d'ouverture
d'esprit, de relaxation, d'acceptation
largement drivs des pratiques de mditation
bouddhistes.
premire thrapie qui a dmontr son efficacit dans
le BPD.
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Thrapie base sur la mentalisation
Indication : borderline +/- attachement
dsorganis
Peter Fonagy and Anthony Bateman
But : augmenter la mentalisation pour rguler
les relations interpersonnelles
Le but de la thrapie nest pas daugmenter
linsight mais les capacits de mentalisation
Aucun lien avec la thrapie de la pleine
conscience
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histrionisme
Ds le DSM III
Latin histrionicus : concernant un acteur : but : rduire
lassimilation hystrie-conversion

dramatisation, thtralisme, hyperexpressivit motionnelle,
suggestibilit,
affectivit superficielle et labile,
dsir permanent de distractions et dactivits o le sujet est le
centre dattention dautrui,
aspect ou comportement de sduction inapproprie,
proccupation excessive par le souci de plaire physiquement.
Guillaume Fond- Troubles de la
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See also

Femme fatale
Making a mountain out of a molehill

wikipedia
Guillaume Fond- Troubles de la
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Diagnostic diffrentiel : dbut daccs
hypomaniaque ou maniaque +++
Prsentation thtrale
Trouble bipolaire atypique
Cyclothymie
Intoxication (amphtamines..)

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Millons subtypes
Thtral : dramatique romantique
Infantile = borderline
Vivace = hypomane
Temptueux = passif agressif
Apais : dpendent et compulsif
Temptueux : passif agressif
Fourbe : antisocial

Guillaume Fond- Troubles de la
personnalit
Chez lhomme (moins bonne tolrance
sociale) :
Attitudes de donjuanisme masquant ses
inhibitions sexuelles
Le plus souvent diagnostiqus narcissiques
Personnalit hysteropsychopathique : histrionisme
+ traits de personnalit psychopathique
(instabilit, dlits)
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psychopathogense
Abus dans lenfance
Maladies chez les proches avec anxit
constante dans la famille
Divorce des parents
Hypothse psychanalytique : attitude
autoritaire de lun des parents (ou des deux)
avec peu daffectivit, attentes damour de
lenfant qui ne sont jamais pleinement
remplies
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Thrapie
Thrapie de groupe centre sur la limitation
des comportements dramatiques
Strictement monitore : risque que lindividu
trouve une nouvelle audience dans le groupe
(!)
Psychanalyse..
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Narcissique (NPD)
Ide grandiose de sa valeur, pense tre spcial et
unique
Envient les autres et pense que les autres lenvient
Exploite lautre dans ses relations interpersonnelles
Manque dempathie
Besoin excessif dtre admir
Pense que tout lui est d
Fait preuve dattitudes arrogantes
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Un chteau ou la guerre!
Personnalit narcissique
Pensez-vous quau fond, la plupart des gens ne sont pas la
hauteur de vos attentes ? (Oui)
Si quelquun vous cherche des ennuis, avez-vous vite fait de le
remettre sa place ? (Oui)
Pensez-vous que, compar aux autres, vous tes quelquun de
pas banal ? (Oui)
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psychopathogense
Temprament hypersensible la naissance
Admiration excessive non contre balance par le principe de
ralit
Fiert excessive pour les bonnes actions et sanctions
exagres pour les mauvais comportements
Sur-indulgence et sur-valuation par les parents
Compliments excessifs des adultes pour certaines qualits
Caregiving imprvisible des parents , amour-rcompense
conditionn la valeur des actions
Associ significativement linceste mre-fils (1994 Gabbard
and Twemlow)
Perception de lenfant comme sans valeur et non-connect
aux autres

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psychopathogense
Nombreux efforts pour contrler limage que les autres ont
deux
Pour viter le rejet qui dcoulerait, selon eux, de la prise de
conscience de leurs dfauts
Psychanalyste Kernberg : tension entre le Moi et lidal du
Moi
limin par la construction dun Moi hypertrophi avec
confusion entre le Moi idal et lObjet Idal
Les images insupportables sont projetes sur les objets
externes
Mcanismes de dfense dvaluation idalisation et dni
Les autres sont manipuls comme une extension du Moi
comme des moyens dadmiration et dapprobation
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Glen Gabbard : 2 sous-types
- oublieux (oblivious) arrogant, grandiosit, peu
sensible
Reprsente la force, lenvie, ladmiraition, prsente une
image de Moi forte contraire au Moi intrieur honteux

- hypervigilant facilement bless, hypersensible,
honteux
Neutralise la dvaluation des tiers en les dsignant
comme injustes
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Thrapie
Peu de demande
Base sur la thorie des schmas de Young
Psychodynamie
Travail sur la peur inconsciente dtre expos
au jugement dautrui
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Pervers narcissiques
1986 Paul-Claude Racamier (Entre agonie psychique,
dni psychotique et perversion narcissique)
ne cherche pas qualifier des individus mais
identifier l'origine d'un dysfonctionnement dans les
interactions
Malgr un cho populaire important, le concept
reste limit quelques auteurs franais
Trs peu relay par les psychanalystes ne diffre
pas de la perversion
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Perversion
stratgies du sujet assurant la satisfaction de ses
pulsions aux dpens des autres
Perversit = perversion de caractre
dnie l'autre la possibilit de ressentir des intrts
propres afin de nourrir les siens
Perversion sexuelle : imposer ses pulsions et
fantasmes sexuels aux autres sans leur accord.
tymologie
per qui signifie par
vertere : tourner
traduction littrale : en tournant ou par
dtournement
premire utilisation : dsignait toute opration de
falsification d'un texte et par extension une volont de
corrompre les esprits
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Pervers narcissiques
Ne Laissez Plus Les Pervers Narcissiques
Dtruire Votre Vie. Reprenez Le Contrle De
Votre Vie Et Faites En Quelque Chose De Bon
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Cluster C (anxious)
Avoidant Dependent
Obsessive-compulsive
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Personnalit obsessionnelle compulsive
(caractre anal daprs Freud)

plus souvent chez lhomme.
Souci de lordre et de la propret, sens du devoir,
obissance, fidlit aux engagements.
Sens de lconomie jusqu lavarice. Collectionnisme.
Obstination (peu influenable, tendance
lautoritarisme)
Froideur affective (incapacit dexpression de leurs
sentiments)
srieux, formalistes, perfectionnistes,
conventionnels.
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Personnalit psychasthnique

Tendance aux scrupules, introspection douloureuse et triste
Inhibition affective
Asthnie : dficit de laction, de la volont, et du sens du rel.
Le psychasthne est lent, mticuleux, srieux, moraliste et
peu spontan.
Evolution
Syndrome dpressif favoris par les modifications du cadre de vie de
lindividu (professionnel ou affectif).
Troubles anxieux
Apparition de troubles obsessionnels compulsifs
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Obsessionnelle-compulsive (1)
Synthse de diffrents concepts dont :
- La personnalit psychasthnique de P. Janet (doutes,
ruminations, prvalence de la vie intellectuelle sur les
ralisations pragmatiques).
- La personnalit compulsive marque par la vrification, la
ritualisation et la parcimonie, avec un got prononc pour
lordre.
- indcision, doutes et prudence excessive,
- proccupation par les dtails, les rgles, les inventaires,
lordre, lorganisation, les programmes,
- perfectionnisme qui entrave lachvement des tches,
Guillaume Fond- Troubles de la
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Obsessionnelle-compulsive (2)
- scrupulosit extrme, mticulosit et souci excessif de la
productivit aux dpens de son propre plaisir et des relations
interpersonnelles,
- discours recherch et attitude excessivement conformiste,
- rigidit et enttement,
- insistance pour que les autres se conforment exactement
sa propre manire de faire ou rticence draisonnable pour
laisser les autres faire quoi que ce soit.
- Personnalit stable avec pauvret des investissements
sociaux.
- Complications dpressives, hypochondriaques, anxieuses,
symptmes obsessionnels avec intrusion de penses et
dimpulsions importunes simposant au sujet.
Guillaume Fond- Troubles de la
personnalit
Vivre dans une cocotte-minute
Personnalit obsessionnelle-compulsive
Avez-vous tendance exiger beaucoup de vous-mme, avoir
limpression que vous pourriez en faire un peu plus ? (Oui)
Pensez-vous que la plupart des gens vous voient comme quelquun de
spirituel et de lger ? (Non)
Recherchez-vous la perfection ? (Oui)
Avez-vous tendance faire des listes ou prouvez-vous le besoin de
vrifier plusieurs que la porte est bien ferme ? (Oui)

Guillaume Fond- Troubles de la
personnalit
vitante
un sentiment envahissant et persistant de tension et
dapprhension,
une perception de soi comme socialement incomptent, sans
attrait, infrieur,
une proccupation excessive par la crainte dtre
critiqu,rejet,
un refus de nouer des relations moins dtre certain dtre
accept sans critique,
une restriction du style de vie rsultant du besoin de scurit,
un vitement des activits sociales ou professionnelles
impliquant des contacts avec autrui de peur dtre critiqu,
rejet.
Guillaume Fond- Troubles de la
personnalit
Ce soir je reste avec la tl
Personnalit vitante
Tout au long de votre vie, avez-vous redout de ne pas tre apprcie
par votre entourage ? (Oui)
Vous trouvez-vous inadapt(e) ou pas la hauteur ? (Oui)
Faites-vous trs attention au choix de vos amis, de sorte que vous
avez, sans doute, seulement une ou deux relations proches dans
toute votre vie ? (Oui)
Vous tes-vous senti bless(e) par les autres, si bien que vous mfiez
un peu de vous ouvrir eux (Oui)

Guillaume Fond- Troubles de la
personnalit
Hikikomori
Littralement se retirant vers lintrieur
Rupture avec le lien social
Phnomne dcrits chez les jeunes
adolescents japonais
Dsigne aussi bien le phnomne que les
individus atteints de ce trouble
Guillaume Fond- Troubles de la
personnalit
Taijin kyfush
TKS taijin kyofusho symptoms
trouble (sho) de la peur (kyofu) des relations interpersonnelles
(taijin)
10-20% de la population japonaise (!!) bcp plus rare aux USA
Cercle vicieux dintrospection et de reproches sur
temprament hypocondriaque
Forme danxit sociale
Divis en
Sekimen-kyofu reutophobie
Shubo-kyofu Body dysmorphic disorder
Jikoshisen-kyofu peur du contact occulaire
Jikoshu-kyofu peur de sentir mauvais (osmophobie, bomidrosiphobie)

Guillaume Fond- Troubles de la
personnalit
Thrapie
Morita therapy, Dr. Shoma Morita 1910
Indications
taijin kyofusho
shinkeishitsu (nervosit).
Isolement du patient
Repos forc au lit
Travail manuel
criture quotidienne dun journal
Confrences sur limportance de lauto-acceptation
1930 : groupes de patients neo-Morita therapy
Milnacipran ++ IRSNA efficace dans lanxit sociale

Guillaume Fond- Troubles de la
personnalit
Thrapie
Entrainement aux habilets sociales
TCC : exposition progressive aux interactions
sociales
Thrapie de groupe
Guillaume Fond- Troubles de la
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Dpendante
le fait dautoriser ou dencourager autrui prendre la plupart
des dcisions importantes sa place,
la subordination de ses propres besoins ceux des personnes
dont on dpend,
la rticence formuler des demandes mmes justifies
aux personnes dont on dpend,
un sentiment de malaise ou dimpuissance quand le sujet est
seul de peur de ne pouvoir se prendre en charge,
la proccupation par la peur dtre abandonn,
une capacit rduite prendre des dcisions sans tre rassur
ou conseill de manire excessive par autrui.
Prdisposition labus de substance +++

Guillaume Fond- Troubles de la
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Prt tout pourvu vous poussiez mon berceau
Personnalit dpendante
Avez-vous du mal discuter avec votre conjoint parce que vous craigniez
quil/elle se fche ? (Oui)
Lorsque vous vous levez, avez-vous tendance organiser vos activit en
fonction de celles de votre conjoint ? (Oui)
Chez vous, aimez-vous plutt dcider ? (Non)
Lorsque vous tiez jeune, rviez-vous souvent de rencontrer quelquun qui
prendrait soin de vous et vous guiderait ? (Oui)

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Sous-types de Millon
dpendant :
- inquiet - vitement
- accommodant - histrionique
- immature
- inefficace - schizode
- dsintress - masochiste
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Premire description USA 1945
DSM 1952
Initialement sous-type de personnalit
passive-agressive
Psychopathogense : pas de facteur gntique
retrouv
Parents trop prsents/protecteurs
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Thrapie
Thrapie centre sur ladaptation (ie rponse
lenvironnement)
Le but nest pas lindpendance mais lautonomie
Lautonomie est dfinie par la capacit
lindpendance ainsi qu dvelopper des relations
intimes
But : prvenir laggravation, retrouver un quilibre
adaptatif, restaurer les comptences perdues
Pas forcment de restructuration de la personnalit
Gestion du stress, de la rgulation affective
Les patients doivent dvelopper leur force plutt que
de tenter de supprimer leur dpendance

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Thrapie
Reconnaitre les schmas de dpendance et le prix
payer pour les maintenir
Explorer les alternatives
Style dvot : version non pathologique du trouble
(personnalit tourne vers les autres)
Habilet sengager
Jouir de lintimit
Comptences de jeu dquipe
Promotion de lharmonie interpersonnelle
Considration pour autrui
Volont de samliorer en recevant les critiques

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Personnalit passive-agressive
Les comportements passif-agressifs peuvent inclure par
exemple :
le fait d'oublier des rendez-vous, des engagements, ou
d'arriver continuellement en retard ;
la peur de faire confiance aux autres ; paranoa ;
le fait de formuler des paroles ou des insinuations
dsagrables, puis prtendre que ces paroles ou insinuations
ont t mal interprtes, et nier toute arrire-pense ;
le fait d'extrioriser des sentiments de faon non-verbale (par
exemple en claquant une porte, ou en jetant un objet), puis
de nier les sentiments que ce comportement peut
lgitimement voquer (par exemple la colre).

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Signes habituels des comportements
passif-agressifs
Ambigut ou phras crypt ;
retards et distraction chroniques ;
n'exprime pas l'hostilit ou la
colre ouvertement ;
peur de l'autorit ;
vite la comptition ;
peur de la dpendance ;
peur de l'intimit : Les sujets
passifs-agressifs ont tendance
ne pas croire leur entourage ;
inefficacit intentionnelle ;
tendance crer des situations
chaotiques ;
fabriquer des excuses ;

victimisation : au lieu de
reconnatre ses propres
faiblesses, tendance blmer les
autres pour leurs propres checs ;
perdre les objets ;
mensonge ;
obstructionnisme ;
procrastination ;
ressentiment ;
rsistance aux suggestions des
autres ;
sarcasme ;
enttement ;
morosit.

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L'expression passif-agressif a d'abord t
utilise dans l'arme amricaine pendant la
Seconde Guerre mondiale, alors que des
psychiatres militaires remarqurent le
comportement de rsistance passive ou
d'obissance rticente de certains soldats aux
ordres donns.
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Normopathie
En psychodynamique, la normopathie dsigne la
tendance se conformer excessivement des
normes sociales de comportement sans parvenir
exprimer sa propre subjectivit.
dcrite par les psychanalystes Joyce McDougall
(normopath) et Christopher Bollas (normotic
personality).
Argot internet : Sur les forums internet consacrs la
schizophrnie, le terme "normopathe" est un terme
argotique servant dsigner les non-schizophrnes.
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Signes comportementaux
Commentaires sur la performance du clinicien : antisocial, histrionique,
tat-limite
Comportement aguicheur ou talage de prouesses sexuelles : antisocial,
histrionique, narcissique
Apparence dsempare et enfantine : dpendante, tat-limite,
histrionique
Rcriminations lencontre du clinicien ou du systme : antisocial, tat-
limite, narcissique, paranoaque
Conduite ou style vestimentaire thtral : histrionique, tat-limite
Comportement manipulateur : narcissique, tat-limite, histrionique
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Signaux symptmes
Automutilations : tat-limite
Perfectionnisme extrme : obsessionnelle-compulsive
Conduite dlictueuse : antisocial
Colres spectaculaires et bagarres : antisocial, paranoaque, tat-limite,
narcissique, histrionique
Faible estime de soi : dpendante, tat-limite, schizotypique, vitante
Anxit intense : obsessionnelle-compulsive, dpendante, vitante
Faible capacit dempathie : antisociale, histrionique, schizode,
narcissique

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Critres concrets : personnalit antisociale ,
borderline, schizotypique
Autres personnalits : critres plus subjectifs,
difficults diagnostiques
Diagnostic doit tre pos en dehors de tout
trouble de laxe I +++
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Mcanismes de dfense

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Ethnopsychiatrie

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Techniques dentretien
Attnuation de la honte
Amplification de symptmes
Poser des questions cibles/prcises (plus
difficiles rfuter que les questions globales) :
technique columbo. Ex : abus de substance
Suppositions douces : le clinicien suppose que
le comportement existe. combien de fois
vous disputez vous avec votre femme?
Normalisation : parfois les gens
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Suppositions douces
A utiliser quand le clinicien voit le patient hsiter confier des
lments dlicats comme la vie sexuelle, les violences
sexuelles
A supposer que cela vous arrive, combien de fois ?
Quelle est la frquence de vos disputes avec ? plutt que :
Vous disputez-vous avec?

A viter avec les patients influenables et surtout les enfants
en raison du risque de crer de faux souvenirs
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Normalisation
Faire en sorte que le patient ne se sente pas seul vivre cette
situation
Il nest pas rare que les hommes, un moment de leur vie,
aient des troubles ; avez-vous vcu ce type de difficult ?
Valable pour les accs de colre, les ides de suicide
La normalisation est relie ce que font parfois les autres,
lattnuation de la honte est relie ce que la personne
peroit de ses difficults
Le mdecin peut servir de rfrence : auto-normalisation (si je
devais apprendre que, je pourrais prouver ce que avez-
vous ressenti ?)

Guillaume Fond- Troubles de la
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Biais de questionnement
Il arrive donc que les cliniciens cherchent inconsciemment rduire la
probabilit dune rponse positive en commenant leurs questions par
une tournure ngative, par exemple :
Vous ne vous sentez pas vraiment plus dprim, nest-ce pas ?
Vous ne pensez pas vous faire du mal, nest-ce pas ?
( lintention de votre belle-mre ou de votre beau-pre) Vous navez
quand mme pas lintention de rester ici toute la semaine ?
Comble de la dlicatesse, certains cliniciens renforceront ce parti pris
ngatif par un lger hochement de tte. Ces questions ngatives sont de
nature inciter fortement le patient rpondre non. La justification la
plus probable de cette rponse rside dans son dsir de faire ainsi plaisir
au praticien. Il constitue un cueil particulirement grave lorsquil
concerne des thmes trs sensibles comme la sexualit ou la ltalit : les
patients hsitent donner sur ces sujets des rponses affirmatives que les
cliniciens redoutent parfois dentendre.
Guillaume Fond- Troubles de la
personnalit
on dit quune personne dote dune qualit
na jamais besoin den parler
Les commentaires donns par le patient sur
lentretien ou celui qui le mne sont les
propos les plus rvlateurs de la personnalit
Commentaires caustiques : personnalit
antisociale, borderline ou histrionique
Amener le clinicien dsavouer un collgue
Guillaume Fond- Troubles de la
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Schema therapy
Dr. Jeffrey E. Young
Traitement troubles de personnalit et
troubles chroniques de laxe I
Aprs chec de la TCC le plus souvent
Thrapie intgrative, combinant TCC, psycho-
analyse, thorie de lattachement et gestalt
thrapie (Young, 2003, p. 6).
Guillaume Fond- Troubles de la
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Base sur les schmas prcoces inadapts, les
style de coping et les besoins motionnels
Les schmas sont des grilles dinterprtation
auto-destructrices des motions, des
perceptions et des sensations
Exemple : schma abandonnique,
hypersensibilit au rejet
Guillaume Fond- Troubles de la
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Les styles dadaptation sont nos
comportements dans lespoir de nous
amliorer, mais souvent entretiennent le
schma
Exemple comportement dvitement de
labandon qui renforce le schma dabandon
Guillaume Fond- Troubles de la
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Les croyances irrationnelles
je dois tre aim de tous tout le temps
Je dois avoir du talent et tre capable de
russir dans qqch dimportant
Ceux qui me font du mal sont mauvais
Je dois trouver des solutions pour rendre la vie
meilleure
Jai peu de possibilit de contrler mes
sentiments et de me librer de la dpression
Guillaume Fond- Troubles de la
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Les croyances irrationnelles
Il est plus ais dviter daffronter les
difficults que dacqurir la matrise de soi
Le pass a une importance capitale, parceque
qqch a influenc ma vie cela doit gouverner
mes sentiments et mes actes actuels
Je peux atteindre le bonheur par linertie,
linactivit, en me faisant plaisir passivement
et sans engagement
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Les 7 souffrances fondamentales
Peur de la solitude
Peur dtre sans valeur
Peur dun rejet imminent, dun abandon
Peur de lchec
Peur de perte du contrle externe : impuissance face
aux vnements
Peur de perte du contrle interne : peur face aux
motions, penses, actions, impulsions
Peur de linconnu
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modes
Les modes sont des styles plus souples que
les schmas de cluster dans lesquels nous
pouvons fonctionner transitoirement pour
nous adapter : cest une faon dtre
transitoire
Exemple : mode enfant vulnrable
comprend abandon, mfiance/abus,
imperfection
Guillaume Fond- Troubles de la
personnalit
Si les besoins affectifs de base ne sont pas
combls dans lenfance, les schmas, les styles
et les modes peuvent en rsulter
Les besoins affectifs de base sont : la
connexion, la mutualit, la rciprocit,
et l'autonomie
Un enfant peut crer un schma dabandon
travers la mort, le divorce, la toxicomanie..
Guillaume Fond- Troubles de la
personnalit
Enfant en colre
victimisation ou amertume, conduisant la
ngativit, le pessimisme, la jalousie, la rage
Comportement : hurler, crier, jeter / casser des
choses, auto ou htro-agression colre, inquiet,
frustr, doute de lui-mme.

Guillaume Fond- Troubles de la
personnalit
Enfant Impulsif
mode o tout est permis.
conduite dangereuse, toxicomanie, scarifications,
penses suicidaires, jeu, accs de rage, rapports
sexuels non protgs, les dcisions htives pour
excuter
Rebelle et insouciant
Guillaume Fond- Troubles de la
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Protecteur Dtach

fuite. se retire, se dissocie.
dclench par de nombreux facteurs de stress ou
des sentiments
d'tre submerg.
le patient devient engourdi pour se protger du
dommage ou de stress
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Enfant Abandonn

Une personne peut se sentir dfectueuse en quelque
sorte, mise de ct, mal aime, videmment seule, ou
peut-tre dans un tat d'esprit "moi contre le monde".
Sensation comme si les pairs, les amis, la famille, et
mme le monde entier ont abandonn la personne
dpression majeure, pessimisme, sentiment indsirables
complexes d'infriorit, se sentant indigne de l'amour, et
des traits de personnalit perus comme des dfauts
immuables
idalisation en mode suicidaire, l'hypersensibilit la
critique / compliments, l'obstination, comportement
vitant, et le "pourquoi s'embter?"

Guillaume Fond- Troubles de la
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Enfant Abandonn

au lieu de montrer son vrai soi, le patient peut sembler
d'autres comme goste
"La recherche d'attention", goste, distante, peut
reprsenter des comportements contraires leur vraie
nature.
le patient cre un alter-ego narcissique afin d'chapper
ou masquer l'inscurit des autres.
En raison de la peur du rejet, de se sentir dconnects de
leur vraie personnalit et mauvaise image de soi, ces
patients (qui dsirent rellement la compagnie /
l'affection) peut finir par pousser les autres l'cart.
Ce comportement rare peut aussi tre un auto-apaisement
(encore malsain) par technique de l'auto-thrapie. Il se
nourrit de l 'enfant abandonn et l'illusion peut devenir
dangereuse.
Guillaume Fond- Troubles de la
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Enfant Abandonn
mode auto-destructeur dans son ensemble
La personne se sent dfectueuse et
abandonne
Et peut choisir de rester abandonne car cest
ce quelle croit tre vrai, donc rconfortant

Guillaume Fond- Troubles de la
personnalit
Parent punitif
croyances d'un patient qu'il devrait tre svrement
puni en raison de ses erreurs ou dfauts.
tristesse, colre, impatience, jugements
dirigs vers les autres et vers lui-mme
Attentes perfectionnistes, pense en noir et blanc
Recherche le mode de la punition


Guillaume Fond- Troubles de la
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Adulte sain
Objectif de la thrapie des schmas
Adulte bon, avec prise de dcision, rconfortant, ambitieux, fixe des
limites et des frontires, entretient des relations saines, assume sa
responsabilit, voit les choses en face, et bnficie ou participe des
activits agrables
prend soin de son / sa physique et de sa sant
est rationnel, rsout les problmes,
Pense avant d'agir,
Juste estime de soi
bien quilibr mentalement, motionnellement et physiquement.
Saime
se concentre sur le moment prsent, avec l'espoir et tend vers le meilleur
avenir possible.
pardonne le pass
Ne se considre pas comme une victime (mais comme un survivant)
exprime toutes les motions d'une manire quelles ne causent aucun
dommage.

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personnalit
Schmas
Sparation et rejet
Conviction que jamais les besoins de scurit,
de stabilit, de sret, dattention,
dempathie, de partage de sentiments, de
respect et dappartenance ne seront combls
Typiquement, famille dorigine froide, instable,
rejetante, coupes du monde extrieur
Guillaume Fond- Troubles de la
personnalit
Schma abandon/instabilit
Perception du manque de stabilit et de
fiabilit dans le relationnel
Sentiment que les personnes importantes ne
continueront pas nous donner appui
Car elles sont changeantes, pas toujours
prsentes, quelles vont mourir bientt, quelles
nous laisseront pour quelquun de mieux

Guillaume Fond- Troubles de la
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Schma mfiance/abus
Le patient sattend ce que les autres le
fassent souffrir, le maltraitent, lhumilient, lui
mentent, trichent ou profitent de lui
La souffrance inflige est perue comme
intentionnelle
Sentiment dtre constamment dfavoris par
rapport aux autres
Guillaume Fond- Troubles de la
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Schma manque affectif
Le patient a la certitude que les autres ne lui
donnent pas le soutien affectif dont il a besoin
Manque dapport affectif : absence de prsence,
dattention, de chaleur ou dune prsence amicale
Manque dempathie : absence dune personne
comprhensive qui coute, avec qui on puisse
parler de soi-mme et changer des sentiments
Manque de protection : absence de qqn de fort
qui guide et conseille
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Schma imperfection/honte
Le patient se juge imparfait, mauvais, non-
dsir, infrieur ou incapable.
Hypersensibilit aux critiques, au rejet.
Manque de confiance en soi
Honte des imperfections ressenties
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Schma isolement social
Sentiment dtre diffrent, isol, coup du
monde, de ne faire partie daucun groupe ou
communaut
Guillaume Fond- Troubles de la
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Schmas
manque dautonomie et de performance
Attentes vis--vis de soi-mme ou des autres
qui ne correspondent pas la capacit perue
se sparer, survivre, agir
indpendamment et parvenir une russite
suffisante
Typiquement, famille dorigine fusionnelle,
surprotective, sape la confiance en soi de
lenfant, choue renforcer les comptences
de lenfant en dehors de la famille
Guillaume Fond- Troubles de la
personnalit
Schma dpendance
Le patient se croit incapable de ne rien faire
seul
Guillaume Fond- Troubles de la
personnalit
Schma peur du danger ou de la
maladie
Peur de catastrophes imminentes
catastrophes mdicales (crise cardiaque, sida..)
Catastrophes motionnelles (perdre la raison)
Catastrophes externes (avion ascenseur
agression..)
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personnalit
Schma fusionnement
Attachement motionnel excessif (souvent
aux parents) au dtriment dune adaptation
sociale normale et dune individualisation
accomplie
Croyance que lun des individus ne peut pas
survivre sans lautre
Peut avoir le sentiment dtre touff par les
autres
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Schma chec
Se juge stupide, inapte, sans talent, ignorant,
infrieur
A chou et chouera
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personnalit
Schmas manque de limites
Manque de limites internes, manque de
responsabilit
Incapacit soutenir des buts long terme
Difficults respecter le droit des autres
Typiquement la famille dorigine tait trop
permissive, trop indulgente, peu directive,
manque de discipline, de coopration
Guillaume Fond- Troubles de la
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Schma droit personnel
exagr/grandeur
Croyance que lon est suprieur aux autres
Centration excessive sur la supriorit : tre
parmi ceux qui russissent le mieux, les plus
connus, les plus riches
Afin dobtenir un pouvoir de contrle (pas
dans le but dobtenir lattention ou
lapprobation)
Comptitivit excessive, sans empathie et
attention pour les besoins des autres
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Schma contrle de soi insuffisant
Refus dun auto-contrle suffisant
Refus de la frustration
Impulsivit
vite les efforts personnels importants
Au dpend de son engagement et de sa
ralisation personnelle
Guillaume Fond- Troubles de la
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Schmas orientation vers les autres
Importance excessive accorde aux sentiments,
lamour, aux besoins des autres au dtriment de ses
propres besoins
Typiquement : famille dorigine avec acceptation
conditionnelle : lenfant doit supprimer des traits
importants de lui-mme sil veut tre aim et
accept
Pour les parents lacceptation sociale et le statut
passe avant les besoins et les sentiments de lenfant
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Schma assujettissement
Soumission excessive au contrle des autres
Assujettissement motionnel : suppression de ses
propres rponses motionnelles, en particulier la
colre
comportement passif-agressif; psychosomatique, abus
de substances, passages lacte
Assujettissement des besoins : suppression de ses
propres dsirs
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personnalit
Schma abngation
Importance excessive au dsir de combler le
besoin des autres.
viter de causer de la douleur aux autres,
viter de se sentir coupable dgosme
Extrme sensibilit la souffrance des autres
Ressentiment envers ceux dont on soccupe,
sentiment de navoir jamais ses propres
besoins combls
Guillaume Fond- Troubles de la
personnalit
Recherche dapprobation et de
reconnaissance
Besoin excessif dobtenir lapprobation, la
reconnaissance ou lattention des autres gens
Au dtriment dune personnalit forte et
authentique
Lestime de soi est forge partir des autres et non
de soi-mme
Attribue lapparence, lacceptation sociale, largent, la
russite
Dans le but dobtenir lapprobation, lattention ou
ladmiration
Choix de vie inauthentique et hypersensibilit au
rejet
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Schmas survigilance et inhibition
Importance excessive accorde la rpression des
sentiments, des impulsions et des choix spontans
Attentes rigides quant la morale et la
performance
Au dtriment de la relaxation, de la joie, de la
dtente, des relations proches et de la sant
Famille dorigine typiquement exigeante et parfois
punitive, performance, devoir,soumission aux rgles,
dissimulation des motions
Fond de pessimisme et dinquitude : tout pourrait
scrouler si on est pas vigilant
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Schma ngativit/pessimisme
Centration constante et envahissante sur les
aspects ngatifs de la vie (douleur mort perte
dception conflit culpabilit trahison erreurs
potentielles)
Attentes exagres dans tous les domaines
Chroniquement inquiets, vigilants, plaintifs ou
indcis
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Schma surcontrle motionnel
Inhibition excessive de laction des sentiments et de
la communication
Pour viter la dsapprobation la honte ou la perte de
contrle
Inhibition de la colre
Inhibition des impulsions positives (joie affection
excitation sexuelle)
Difficult exprimer sa vulnrabilit ou communiquer
librement propos de ses besoins
Importance excessive accorde la raison plutt quaux
motions
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Idaux exigeants/critique excessive
Perfectionnisme
Rgles rigides et devoir y compris dans la
morale la culture la religion
Proccupation permanente du temps et de
lefficacit
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Schma punition
Croyance que les gens devraient tre
svrement punis pour leurs erreurs
Colrique intolrant punitif et impatient
Peu dempathie
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Les schmas sigeraient dans lhmisphre
droit : premier hmisphre se dvelopper
chez lenfant
Lien beaucoup plus fort entre hmisphre
droit et systme limbique
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objectifs
permettre aux patients de rcuprer leurs besoins
motionnels primaires
Cesser certains styles de coping, et des sentiments-
blocs
Gurir des schmas et des modes vulnrables par
laccession des besoins motionnels en dehors de
la thrapie
Incorporer des limites raisonnables pour la colre et
limpulsivit et des schmas trop critiques

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Techniques
Cognitives essentiellement
Rematernage partiel : revaloriser un
attachement scure entre thrapeute et
patient, avec chaleur, en restant professionnel
Atteindre le mode enfant vulnrable en fixant des
limites
Dialogue chaise vide : ct schma et ct
sain
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Imagerie mentale
1. Susciter et bouleverser les souvenirs d'enfance sous la
forme d'images de expriences avec des personnes
importantes (care-givers)
2. Demander au patient de poursuivre le dialogue avec ces
personnes
3. Demander au patient de penser d'autres personnes
significatives actuelles et la comprhension de ces besoins en
termes de schma associ
4. Demander au patient d'identifier quelles sont les situations
actuelles o apparaissent les mmes motions que les images
de la petite enfance et, par consquent, la clarification
Guillaume Fond- Troubles de la
personnalit
Permet de revisiter les souvenirs douloureux (idem
EMDR pour PTSD)
Si les parents ne peuvent toujours pas combler les
dficits, le thrapeute doit proposer une image de
parent sain
Encourage le patient exprimer sa colre et faire
valoir ses droits face lindividu qui la bless
Permet une refonte des souvenirs traumatiques en
scurit et protection
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Reprsentation du processus dentretien
Initialisation
du processus
Collecte
des donnes
Comprhension
de la personne
valuation
et diagnostic
Cadre et plan
thrapeutiques
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La conduite
Vous devez conduire lentretien
Cette conduite doit tre la plus naturelle et
discrte
Laisser le patient raconter son histoire est la
plus belle faon de conduire un entretien
Ne pas confondre entretien non directif et non
dirig
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Petits conseils
Ne pas tre press
Bien explorer une sphre avant de passer une autre
Demander des dtails si les propos sont gnraux
Retenir les prnoms des membres de la famille,
surtout ceux des enfants