AUTISMO Y TDAH Introduccin El tratamiento multimodal del trastorno por dcit de atencin/hiperactividad (TDAH) est descrito como el que aporta mayores benecios en la evolu- cin del trastorno. El National Institute of Mental Health hace referencia a que los tratamientos ms ecaces son los basados en intervenciones psicope- daggicas, neuropsicolgicas y farmacolgicas, y con- sidera el tratamiento combinado o multimodal como el idneo para estos nios [1,2]. La intervencin se realiza a tres bandas: la fami- lia, el colegio y el nio. Los cambios van a incidir positiva o negativamente en el nio, tanto en su ren- dimiento acadmico como conductual y emocional, y suponen, por un lado, adaptacin de los adultos (profesores y padres) al nio y, por otro, que el nio vaya mejorando su funcionamiento cognitivo para poderse adaptar adecuadamente a las exigencias es- colares y sociales. En la intervencin psicopedaggica se deben te- ner en cuenta tanto las caractersticas de la familia y entorno familiar como las caractersticas propias del colegio y de su profesorado. La intervencin se produce en paralelo, simultneamente y de forma multidisciplinar. Las investigaciones referidas al entrenamiento en funciones ejecutivas [1,3,4] como base de la re- habilitacin funcional de los nios con TDAH se- alan que la base de la disfuncin se localiza en el lbulo frontal, y ms concretamente en tres reas: a nivel orbitofrontal, dorsolateral y en el cngulo, en la zona medial del lbulo. En estas reas se locali- zan funciones tan importantes como la atencin sos- tenida, la atencin selectiva, los procesos de control inhibitorio, la exibilidad cognitiva y la memoria de trabajo [4], entre otras funciones bsicas que van a ayudar a desarrollar las habilidades necesarias para aprender, o sea, que van a ayudar al nio a madurar funcionalmente para encarar de forma ms ecaz los distintos aprendizajes [1,5] que debe afrontar a lo largo de su ciclo vital. Conceptualizacin y curso evolutivo del TDAH Las perspectivas actuales del TDAH contempladas en el Manual diagnstico y estadstico de los tras- Intervencin psicopedaggica en el trastorno por dcit de atencin/hiperactividad Luis Abad-Mas, Rosala Ruiz-Andrs, Francisca Moreno-Madrid, Raquel Herrero, Enrique Suay Introduccin. Los nios con trastorno por dcit de atencin/hiperactividad (TDAH) presentan alteraciones en los mecanis- mos atencionales y en los procesos de control inhibitorio (impulsividad e hiperactividad), que afectan de distinta manera a su rendimiento acadmico, socioemocional y conductual, por lo que es fundamental la consideracin de estrategias de intervencin en el mbito psicopedaggico que puedan incidir de forma favorable en el curso evolutivo de los afectados. Objetivo. Revisar las bases psicopedaggicas en la intervencin sobre el TDAH, considerando la relacin de la anatoma funcional con la sintomatologa clnica y los correspondientes programas de intervencin. Desarrollo. Se destacan los tres sndromes preferentes: orbitofrontal, dorsolateral y en el cngulo a nivel medial. Las fases de la intervencin psicopedaggica deben abarcar tanto al nio como a la familia y el colegio. El entrenamiento neuro- cognitivo se centra en el nio, basado en programas de entrenamiento de las funciones ejecutivas y en las actuaciones so- bre el mbito acadmico, conductual y socioafectivo. Los programas de modicacin de conducta son complementarios y en muchas ocasiones mejoran el comportamiento comprometido en los nios con TDAH. Las orientaciones psicopedag- gicas en la escuela deben considerarse necesarias para una intervencin ecaz en el entorno acadmico. Conclusiones. La intervencin psicopedaggica de los nios con TDAH debe contemplar la individualizacin del tratamien- to dentro de una metodologa multidisciplinar, teniendo en cuenta todos los contextos en los que se desarrolla el nio, su rendimiento cognitivo y las intervenciones farmacolgicas apropiadas en cada caso. Palabras clave. Atencin. Control emocional. Dicultades de aprendizaje. Funciones ejecutivas. Hiperactividad. Impulsivi- dad. Intervencin. Psicopedagoga. Terapia de conducta. Red Cenit. Centro de Desarrollo Cognitivo. Valencia, Espaa. Correspondencia: Dr. Luis Abad Mas. Centro de Desarrollo Cognitivo. Red Cenit. Guardia Civil, 23, bajo. E-46020 Valencia. E-mail: lam@redcenit.com Declaracin de intereses: Los autores maniestan la inexistencia de conictos de inters en relacin con este artculo. Aceptado tras revisin externa: 25.06.13. Cmo citar este artculo: Abad-Mas L, Ruiz-Andrs R, Moreno- Madrid F, Herrero R, Suay E. Intervencin psicopedaggica en el trastorno por dcit de atencin/ hiperactividad. Rev Neurol 2013; 57 (Supl 1): S193-203. 2013 Revista de Neurologa S194 www.neurologia.com Rev Neurol 2013; 57 (Supl 1): S193-S203 L. Abad-Mas, et al tornos mentales, cuarta edicin, texto revisado, de- sarrollado y elaborado por la Asociacin America- na de Psiquiatra [6], y en la Clasicacin Interna- cional de Trastornos Mentales de la Organizacin Mundial de la Salud [7], aunque no muestran un consenso total, coinciden en los tres sntomas nu- cleares del trastorno (inatencin, hiperactividad e impulsividad), y en su persistencia a travs del tiem- po y en diferentes contextos [8]. En ambas clasicaciones [6,7], la sintomatologa bsica engloba problemas atencionales, de hiperac- tividad y de impulsividad, y se distinguen tres subti- pos de TDAH. Predominio inatento La inatencin se considera una manifestacin esen- cial del trastorno. Estos nios tienen dicultades en todos los tipos de atencin (sistema preatencional, atencin sostenida, atencin selectiva, atencin di- vidida, atencin conjunta, etc.), destacando los pro- blemas en mantener la atencin (sostenida). Los nios con deciencias atencionales no las presen- tan en tareas que suscitan su inters, como ver la televisin, jugar o ante tareas nuevas o de poco es- trs, por lo que no se consideran absolutas. Sin em- bargo, tanto los profesores como los padres hablan de graves dicultades cuando los nios con de- ciencias atencionales tienen que hacer una tarea domstica o escolar que requiera un esfuerzo man- tenido. Las manifestaciones de problemas de aten- cin suelen darse en situaciones acadmicas, labo- rales o sociales, ya que pueden no prestar atencin suciente a los detalles o cometer errores por des- cuido. Las tareas suelen estar descuidadas, sin re- exin y mal presentadas, por las dicultades que presentan para terminar una tarea y persistir en ella hasta su conclusin. Tambin suelen estar en su mundo, tener la mente en otro sitio o como si no escucharan lo que se les est diciendo. En muchas ocasiones no siguen instrucciones u rdenes, desa- rrollan problemas de planicacin u organizacin, y son incapaces de terminar una tarea antes de co- menzar otra nueva. Es muy frecuente que los nios con TDAH presenten altos niveles de interferencia; a menudo se jan ms en estmulos irrelevantes, como ruidos o movimientos de los compaeros, que en la tarea propuesta, suelen ser tremendamen- te olvidadizos tanto en sus actividades cotidianas como sociales, sin escuchar a los dems y cambian- do de tema frecuentemente, y en el juego no siguen las normas o detalles propios de l. Todo esto se in- terpreta, tanto por los padres como por los profe- sores, como un mal comportamiento consciente en controversia con su dicultad para autorregularse o motivarse, lo cual deteriora la relacin vincular con los nios [8]. Hiperactividad La hiperactividad est presente en nios que mues- tran inquietud, corren demasiado, saltan en situa- ciones inadecuadas o no estn tranquilos en activi- dades de ocio, en denitiva, tienen el motor en- cendido permanentemente. La hiperactividad, de hecho, vara en funcin de la edad y del nivel madu- rativo del nio, y se compensa a partir de los 12 aos. Los preescolares tienen conductas ms cons- tantes, no paran de moverse y de tocarlo todo, tre- pan por donde pueden, se cuelgan de armarios, ra- mas de los rboles, saltan sobre los muebles, en el colegio se levantan ms de la cuenta, ya que tienen dicultades para mantenerse en su asiento, y se re- tuercen en l, e incluso presentan niveles de movi- miento ms altos durante el sueo [8,9]. Impulsividad La impulsividad delata a los nios con TDAH en forma de precipitacin, no son capaces de reunir toda la informacin que necesitan para dar una res- puesta y la dan antes de tiempo, haciendo un proce- samiento de la informacin demasiado rpido e in- ecaz, o sea, mantienen una dicultad en los meca- nismos de control inhibitorio en los procesos ejecu- tivos. Los nios con impulsividad pueden mostrarse impacientes, con dicultad para esperar su turno, molestan, no atienden a normas, interrumpen con- versaciones y las inician en momentos que no toca, se meten en situaciones de los dems, pueden apro- piarse de objetos de otros, son los graciosillos o pa- yasetes a quienes todos les ren las gracias hasta que dejan de rerselas por ser demasiado pesados; en ge- neral, son nios que no tienen sensacin de peligro, suben por sitios sin ver el riesgo y actan sin pensar en las consecuencias de sus actos [8,9]. Caractersticas de los sndromes prefrontales y diagnstico de las funciones ejecutivas Existen tres algoritmos bsicos de diagnstico en funciones ejecutivas [1,4] en las disfunciones pre- frontales observadas en los pacientes con TDAH, y cada uno de estos sndromes es el corresponsable de dicultades o trastornos especcos: Sndrome prefrontal medial o del cngulo ante- rior: prdida de la espontaneidad y de la iniciati- S195 www.neurologia.com Rev Neurol 2013; 57 (Supl 1): S193-S203 Autismo y TDAH va, apata, pasividad, trastornos del lenguaje, con- ducta de imitacin-utilizacin, alteraciones en las pruebas de atencin e inhibicin. Funciones ejecutivas destacadas: atencin sostenida y aten- cin selectiva [1]. Sndrome dorsolateral: trastorno cognitivo, dis- funcin ejecutiva relacionada con la planicacin, trastorno en el seguimiento y mantenimiento de objetos, trastornos de la exibilidad cognitiva, di- cultades en la conducta de imitacin-utiliza- cin, trastornos en las uencias verbales y no verbales, trastorno de la programacin motora, trastornos de la resolucin de problemas y des- motivacin. Funciones ejecutivas destacadas: e- xibilidad cognitiva y memoria de trabajo [1]. Sndrome orbitofrontal: trastornos de desinhibi- cin, impulsividad, falta de responsabilidad, con- ducta antisocial o indecente, alteraciones del jui- cio, cambios de humor, irritabilidad, distractibi- lidad, incapacidad para realizar un esfuerzo man- tenido. Funciones ejecutivas destacadas: proce- sos de control inhibitorio, control de espera y control de impulsos [1]. En relacin con estos sndromes, tanto la medicin del rendimiento de las funciones ejecutivas como su posterior entrenamiento en un nio con TDAH deben abordar la estimulacin de funciones tan im- portantes como la autorregulacin y el autocontrol, la planicacin de estrategias, mecanismos de com- paracin contra modelos, correccin, habilitacin de los modelos funcionales, pre- y posfuncionales (lmbico y prefrontal), series de palabras y de n- meros, integracin de procesamientos bihemisfri- cos y tutora gramatical, entre otras, facilitando as la ecacia del funcionamiento de los tres sistemas de procesamiento de la informacin (input, perfor- mance y output) [1]. Observamos frecuentemente en pacientes con TDAH-inatento el sndrome del cngulo, en pacien- tes con TDAH tipo combinado el sndrome dorso- lateral, y en pacientes con TDAH-hiperactividad el sndrome orbitofrontal. Entrenar el dcit propio de cada subtipo diagnstico nos permite logros ms adecuados de intervencin psicopedaggica y neu- ropsicolgica. As, para entrenar el sndrome del cngulo, su base teraputica es el entrenamiento neurocognitivo sobre los sistemas atencionales. En el sndrome dorsolateral, es en el abordaje sobre la exibilidad cognitiva y la memoria de trabajo don- de se asienta el ncleo teraputico, y en el sndrome orbitofrontal es pertinente realizar un entrenamien- to neurocognitivo sobre los mecanismos de control inhibitorio [1]. Fases de la intervencin psicopedaggica. Contextos de desarrollo En la actualidad, sucesivas investigaciones han pro- puesto que la valoracin de un nio con TDAH se realice sobre distintas dimensiones [10] y en distin- tos contextos (familia y colegio), donde se analicen tanto el rendimiento acadmico, la conducta adap- tativa y los niveles de ansiedad que presentan los nios con TDAH. En primer lugar, se debe recoger informacin sobre la historia clnica y evolutiva del nio, la evolucin del problema desde su deteccin, las caractersticas educativas y disciplinarias, y los problemas escolares y familiares, utilizando cues- tionarios para padres y profesores que contem- plen las manifestaciones propias del TDAH, as como el nivel de retraimiento, de ansiedad, tipo de conducta y qu problemas de aprendizaje presenta, si estn relacionados con la lectura, la escritura o el manejo de las matemticas. Rendimiento funcional y cognitivo del nio con TDAH, midiendo el rendimiento de los meca- nismos atencionales, de los procesos de control inhibitorio, de la exibilidad cognitiva, de la me- moria de trabajo, de la capacidad intelectual, en- tre otros. La presencia de comorbilidades o trastornos aso- ciados, ya que, frecuentemente, el TDAH se aso- cia a otros, como dicultades de aprendizaje, trastornos de conducta, emocionales, etc. Las necesidades educativas especiales que re- quiera un nio con TDAH, dada su baja produc- tividad en clase y su escaso inters, y que afecten a su rendimiento acadmico. La frecuencia, intensidad y persistencia de los sntomas del TDAH en los diferentes contextos y cmo afectan negativamente al nio para mejo- rar las interacciones en general. Intervencin psicopedaggica nio, familia y colegio. Programas multidimensionales La intervencin psicopedaggica se centra en el nio y en su funcionamiento ejecutivo. Para ello, una parte fundamental de la intervencin se realiza mediante el entrenamiento en funciones ejecutivas [1], para que, poco a poco, el nio vaya consiguien- do mayor funcionalidad en sus procesos inmaduros y se consiga capacitar al nio con TDAH para que asuma el nuevo papel que se espera de l en los dis- tintos contextos. Antes de trabajar sobre las dicul- tades de aprendizaje, sobre los problemas conduc- S196 www.neurologia.com Rev Neurol 2013; 57 (Supl 1): S193-S203 L. Abad-Mas, et al tuales o emocionales del nio, se debe conseguir un rendimiento ms ajustado a la exigencia general de las funciones ejecutivas. Entrenamiento neurocognitivo El objetivo que persiguen el entrenamiento y la re- habilitacin cognitiva es lograr la mejora de las funciones mentales, a travs de la ejercitacin, tra- tando de potenciar las reas ms decitarias para producir los cambios [1,3]. La rehabilitacin neuropsicolgica debe basarse en una serie de principios bsicos a tener en cuenta a la hora planicar el programa teraputico: Adaptacin del programa de entrenamiento neu- ropsicolgico a las caractersticas individuales, realizndolo de manera peridica y procurando que resulte dinmico y atractivo para evitar la desmotivacin. Ejercitacin breve y retroalimentacin inmedia- ta. Algunos ejercicios deben ser breves para evi- tar la fatiga. La respuesta ser mejor si la dura- cin de los ejercicios es ms corta, facilitando as la mejor utilizacin de los recursos atencionales. Cuando se realiza cualquier ejercicio de entrena- miento neurocognitivo, es aconsejable informar al nio sobre el grado de xito/fracaso obtenido y del tiempo empleado, ya que este hecho moti- var ms su respuesta. A medida que obtenga los niveles de xito mnimos exigidos, se incre- mentarn la dicultad y exigencias. Es importante que el programa de entrenamien- to neuropsicolgico sea variado, de modo que se usen todos los recursos disponibles, como: a) Programas informticos, que facilitan el desa- rrollo y recuperacin de diversas funciones cognitivas. Permiten graduar la dicultad de la tarea, modicando la velocidad o el tamao de los estmulos, la modalidad de presenta- cin o el nivel de exigencia. Otro aspecto im- portante de los programas informticos es que proporcionan al sujeto una retroalimen- tacin inmediata, as como la posibilidad de corregir sus respuestas. b) El uso de diferentes canales sensoriales simul- tnea y secuencialmente ofrece una estimula- cin compleja de la atencin y de las funcio- nes ejecutivas. Para la implementacin de un programa de entre- namiento neurocognitivo de las funciones ejecuti- vas, se deben tener en cuenta las siguientes estrate- gias bsicas: Realizar ejercicios de duracin inicialmente bre- ves y luego ir aumentando la duracin segn la respuesta dada por el paciente. Variar frecuentemente las actividades. Establecer un gradiente de complejidad crecien- te en relacin con la evolucin del paciente. Registrar los resultados obtenidos y compartir- los con el paciente. Crear un ambiente propicio para la situacin de entrenamiento neurocognitivo. Si es necesario, establecer perodos de descanso despus de cada actividad. Simplicar las instrucciones y reducir la canti- dad de informacin. Proporcionar ayudas verbales y visuales, especial- mente cuando deba cambiar de actividad. Evitar las reacciones de estrs [4].
Diversos autores [1,3,4] proponen para el trata- miento integral multimodal de las funciones ejecu- tivas ejercicios donde se tengan en cuenta las si- guientes variables: discriminacin auditiva de rit- mos y tonos con apoyo y sin apoyo visual, ejercicios de exibilidad cognitiva, discriminacin visual/in- hibicin y reaccin/inhibicin. Podemos destacar dos tipos de programas utili- zados en el entrenamiento neurocognitivo para la habilitacin y rehabilitacin de las funciones ejecu- tivas: los informticos y las herramientas clsicas de lpiz y papel [1,11]. stos buscan llevar a cabo un entrenamiento en el control de la atencin sos- tenida, la mejora de los tiempos de reaccin tanto visuales como auditivos, el entrenamiento en la ela- boracin de metas y la resolucin de problemas, la organizacin secuencial de tareas de cara a la con- secucin de las metas establecidas, el entrenamien- to en exibilidad cognitiva y conductual, la memo- ria de trabajo, el control de impulsos (cognitivos y conductuales), las habilidades sociales y la autorre- gulacin emocional (cognicin social): Programa EFE. Est fundamentado en la rehabi- litacin de las funciones cerebrales superiores. Favorece la aparicin, desarrollo y habilitacin de las funciones ejecutivas. Entrena los procesos de control de impulsos (por ejemplo, tareas go/ no go), ejercita actividades con doble input para desarrollar un control de interferencia adecua- do, trabaja la monitorizacin funcional y pos- funcional de actividades motoras, del lenguaje y cognitivas, desarrolla tcnicas de planicacin secuencial de actividades motrices y psicomoto- ras, elabora programas de desarrollo de modelos tericos y de evaluacin prefuncional y posfun- cional de las posibles alternativas, y organiza es- S197 www.neurologia.com Rev Neurol 2013; 57 (Supl 1): S193-S203 Autismo y TDAH tructuras metalingsticas que colaboren en el desarrollo de redes semnticas. Programas de ordenador [1,3,11]. Permiten vi- sualizar los resultados en porcentajes, tiempos de reaccin, errores diferenciados (omisiones- comisiones), tiempos de memorizacin, etc. El ejercicio que se debe utilizar, sus niveles de di- cultad y la programacin en s de todas las varia- bles (tiempos de respuesta y de inhibicin en se- gundos, tipo de feedback, visual o auditivo, pre- sencia o ausencia de estmulos distractores, n- mero de secuencias, entre otras) se elegirn en funcin de la especicidad del subtipo del tras- torno que presenta el paciente. El nivel de di- cultad ir aumentando a medida que avancen los resultados obtenidos [4]. Intervencin sobre el rendimiento escolar y acadmico de nios con TDAH Dicultades de aprendizaje es un trmino general que se reere a un grupo heterogneo de trastornos que se maniestan por dicultades signicativas en la adquisicin y uso de la escucha, habla, lectura, escritura, razonamiento o habilidades matemticas. Estos trastornos no son intrnsecos al individuo, se supone que se deben a la disfuncin del sistema nervioso central y pueden ocurrir a lo largo del ci- clo vital [12]. Es habitual encontrarse en los nios con TDAH un cociente intelectual dentro de los lmites de la normalidad (entre 80 y 120), incluso mayor, y que, pese a ello, presenten un bajo rendimiento acadmi- co que les afecta a lo largo de su vida escolar con ms frecuencia de lo normal. Algunos sntomas nuclea- res del TDAH, como la inatencin, afectan signica- tiva y negativamente al rendimiento acadmico, y producen problemas acadmicos. En la bibliografa revisada encontramos que los autores coinciden en indicar que la hiperactividad se va compensando a lo largo del ciclo vital, pero los problemas atencionales y la impulsividad aumentan e incrementan las reper- cusiones negativas del TDAH sobre el rendimiento acadmico. La prevalencia de dicultades de apren- dizaje secundarias al TDAH, segn los diversos es- tudios, se sita alrededor del 70-80% de los alumnos con TDAH, ya sea con dicultades relacionadas con la lectura, con la escritura o con las matemticas (clculo y resolucin de problemas) [8]. Existen cantidad de procedimientos para mejo- rar las dicultades de aprendizaje, pero vamos a enumerar los que consideramos ms apropiados en cada caso. Escritura En cuanto a la intervencin sobre las dicultades en el reconocimiento y la escritura de palabras, po- demos destacar los siguientes procedimientos psi- copedaggicos: Lecturas repetidas. Lecturas preestrenadas. Lecturas conjuntas o en sombra. Los programas de ordenador son herramientas que nos ofrecen muchas ventajas en la intervencin con estos nios, ya que favorecen la motivacin y el aprendizaje a travs del refuerzo y feedback inme- diato, as como por la variabilidad de ejercicios que favorecen la organizacin y la estructuracin de los contenidos mediante formatos atractivos para el es- tudiante. Podemos destacar los programas de AQUA- RI, leer mejor, clic y ortografa [11,12]. Los problemas en el grasmo se desarrollan prin- cipalmente por dicultades en la motricidad na que afectan a la coordinacin y a la secuencia motora que se necesita para el trazado de las letras. En gene- ral, la calidad de los trabajos que presentan los nios que maniestan estas dicultades suele ser mala, y resultan ilegibles en la mayora de los casos. Para mejorar la escritura es importante que tanto los pa- dres como el profesor ayuden al nio a desarrollar un mejor control motor, la coordinacin visuomoto- ra (ojo-mano), la integracin, la asociacin y la dis- criminacin visual, a travs de tcnicas como recor- tar, pintar con los dedos, colorear, pegar, calcar, hacer rompecabezas, jugar con palillos o canicas, y otras tcnicas pictogrcas y escriptogrcas [8,12]. Comprensin y composicin de textos Estas dicultades son las ms frecuentes en los es- tudiantes con TDAH, debido a sus problemas en los mecanismos atencionales (atencin sostenida y selectiva) encargados de captar las macroestructu- ras de los textos, y en la memoria de trabajo encar- gada de retener la informacin y realizar una revi- sin continuada. Se ha comprobado la ecacia de algunos mode- los de intervencin en cuanto a la comprensin lec- tora [8,12] a travs de procedimientos instruccio- nales colaborativos (comprensin fragmentada o integrada). El aprendizaje, si se produce de forma aislada o en conjunto con recursos visuales (dibu- jos, diagramas) o lingsticos (palabras clave, listas), puede facilitar a los estudiantes la representacin y la comprensin y, as, hacer de gua para la correcta ejecucin de la tarea y un aumento de su recuerdo. S198 www.neurologia.com Rev Neurol 2013; 57 (Supl 1): S193-S203 L. Abad-Mas, et al Se deben entrenar las estructuras textuales na- rrativas y expositivas utilizando estrategias autorre- gulatorias que ayuden a los estudiantes con TDAH a evaluar su ejecucin, internalizando un conjunto de indicadores para la supervisin antes, durante y despus de la tarea. En la redaccin de textos [8,12] estn implicados muchos procesos cognitivos relacionados con la ges- tin de la informacin; as pues, se observa que los nios con TDAH frecuentemente cometen errores sintcticos (incoherencia, omisiones, sustituciones de letras y palabras) utilizando frases muy simples y vocabulario muy bsico. Adems, su escasa capaci- dad para planicar y supervisar sus trabajos, a me- nudo, les lleva a mostrar rechazo hacia la tarea. En general, se deben utilizar tcnicas que guen al alumno en la planicacin y produccin del texto para conseguir que el nio se centre en la audien- cia, que active su conocimiento previo y le ayude a estructurar el contenido. Matemticas El bajo rendimiento de algunas funciones ejecuti- vas, como los distintos tipos de atencin, la memo- ria de trabajo y la exibilidad cognitiva, entre otras, intereren de distintas formas en el aprendizaje de las matemticas [8,11]. Los problemas mas frecuentes inicialmente se producen en las estrategias de conteo, contar todo en vez de contar a partir de, que requieren un alto nivel atencional, as como la automatizacin de he- chos y procedimientos vinculados a la memoria de trabajo. Las tareas ms complejas requieren, a su vez, una supervisin continuada de sus fases, activida- des estrechamente relacionadas con los sistemas ejecutivos del procesamiento de la informacin, y llevan a los alumnos con TDAH a cometer errores como confundir el signo de la operacin, cambiarlo a mitad de operacin, no respetar la regla de la ope- racin, cambiando la suma por la resta, etc. Frecuentemente nos encontramos con nios con TDAH que responden al problema de forma impul- siva, sin haberlo ledo detenidamente o, incluso, si lo han ledo, que no recuerden lo que se les ha pregun- tado, confundan datos o tengan dicultades para diferenciar el tipo de informacin que les pide el problema. Estos fallos en la resolucin de problemas se deben a la mala ejecucin del nio en cuanto a la estrategia o los pasos que sigue para afrontar el pro- blema. La atencin, el control inhibitorio, la memo- ria de trabajo, la exibilidad cognitiva, y las habili- dades de planicacin y de organizacin son funcio- nes fundamentales para seleccionar los datos im- portantes y discriminarlos de los que no lo son tan- to, analizar la pregunta del problema y determinar los pasos que hay que seguir para su resolucin. Se recomienda la combinacin de varios mode- los de intervencin para mejorar la ejecucin en las matemticas, por ejemplo: Segmentacin de la prctica. Introduccin de tiempos de descanso. Utilizacin de cronoclculos. Representaciones grcas. Uso de ordenadores. En algunos casos, el uso de la calculadora (pro- blemas en la automatizacin). El programa Pues claro presenta estrategias de in- tervencin adecuadas para potenciar el rendimien- to de los nios con TDAH en la resolucin de pro- blemas, con ejercicios relacionados con problemas de la vida diaria y espacios para realizar dibujos de la representacin mental que cada uno se hace de l. Incita a la relectura del problema y a la escritura de la informacin importante, as como de la pre- gunta que plantea. El estudiante tiene ante s toda la informacin que necesita para resolver correcta- mente el problema de forma organizada [8,11]. Intervencin sobre los problemas emocionales de nios con TDAH Como mencionbamos al principio del artculo, el National Institute of Mental Health [1,3,4] reco- mienda el tratamiento combinado (farmacolgico [2] y psicosocial o psicopedaggico) como el trata- miento ms ecaz en la evolucin de los nios con TDAH; sin embargo, segn algunos estudios, nin- gn tratamiento consigue normalizar las relaciones sociales de los nios con TDAH con sus iguales. Existen programas de entrenamiento en solucin de problemas, entrenamiento en habilidades de con- versacin, entrenamiento sobre el control de la ira y las emociones en general [8,13], dirigidos a minimi- zar la agresividad, a mejorar la autoestima y los pro- blemas sociales, as como otros sntomas comrbi- dos al TDAH, como la ansiedad y la depresin. La dicultad ms importante que encontramos a nivel teraputico es la generalizacin de estos apren- dizajes y su aplicacin a la vida real; por lo tanto, el tratamiento debe basarse en las necesidades indivi- duales del nio en los distintos contextos. Es im- portante, por tanto, recoger informacin propia del nio (evaluacin neuropsicolgica [5]), del contex- to familiar y escolar con la nalidad de ajustar el S199 www.neurologia.com Rev Neurol 2013; 57 (Supl 1): S193-S203 Autismo y TDAH programa de intervencin a esas caractersticas per- sonales del nio con TDAH. El programa que hay que implementar con los nios con TDAH con problemas socioemocionales asociados debe constar, como mnimo, de las siguien- tes estrategias de intervencin [13]: Programa de modicacin de conducta. Programa de habilidades sociales e inteligencia emocional. Entrenamiento en conversaciones. Entrenamiento atribucional. Autocontrol, control de la ira y relajacin. Desarrollo de la autopercepcin. Resolucin de problemas. Estrategias de afrontamiento. Estas estrategias de intervencin, si se combinan con otros programas, como el entrenamiento en fun- ciones ejecutivas [1,13] o adaptaciones curriculares (si fueran necesarias) que mejoren las habilidades cognitivas y acadmicas de los nios, inuirn po- sitivamente sobre su autoestima y su motivacin. Intervencin conductual sobre el contexto familiar La sintomatologa de TDAH se debe al deterioro o mal funcionamiento de las funciones ejecutivas; es- tos procesos cognitivos son los que organizan y ex- presan la conducta y sus relaciones con el medio, tanto externo como interno. Estas funciones estn ubicadas en el lbulo frontal, especialmente en las regiones dorsal lateral, medial y orbital del crtex prefrontal [1]. Los modelos cognitivos del TDAH sitan el n- cleo de las alteraciones caractersticas de este tras- torno en el funcionamiento alterado de las funcio- nes ejecutivas. stas son procesos cognitivos que coordinan, integran, supervisan, regulan y plani- can las funciones cognitivas y la conducta. Poten- ciando su desarrollo se permite un mejor uso de la reexin y de los recursos cognitivos sociales y emocionales, de forma que sean ms ecaces en la realizacin de las tareas, en el autocontrol del com- portamiento, en la adaptacin a los cambios y, en denitiva, en la planicacin de las acciones ade- cuadas para llevar a cabo una conducta ecaz y creativa con el n de conseguir objetivos y metas socialmente aceptadas [14,15]. Los tratamientos ms estudiados son la inter- vencin farmacolgica [2] y las intervenciones ba- sadas en la modicacin de conducta y el entrena- miento a padres y profesores en el manejo y control del comportamiento. Las investigaciones demues- tran, de forma prcticamente unnime, que los pro- gramas combinados son los que se muestran ms ecaces [1,3,4]. Han ido apareciendo otros trata- mientos, denominados alternativos, que cuentan con diferente grado de apoyo emprico, como el neu ro- feedback o el mindfulness. Finalmente, hay trata- mientos, como las dosis elevadas de vitaminas, res- tricciones en la dieta, homeopticos, de optometra, la estimulacin musical auditiva o la terapia de jue- go, que no cuentan con la suciente ecacia emp- rica que los avale. Los tratamientos para el TDAH que cumplen los criterios de ecacia bien establecida y con apoyo emprico son el farmacolgico, la modicacin de conducta y la combinacin de ambos [1-3]. Modicacin de conducta Por conducta entendemos toda accin que realiza una persona como consecuencia de su interaccin con el entorno. El cerebro es el que genera nuestras conductas y, gracias a su plasticidad, podemos mo- dicarlo con las experiencias. Por lo tanto, la con- ducta humana puede cambiar y la condicin nece- saria para conseguirlo es ser persistentes, congruen- tes y consecuentes [14]. Los programas de modicacin de conducta permiten tanto la adquisicin/incremento de con- ductas adaptativas, como la extincin/disminucin de conductas negativas, moldeando dichas conduc- tas mediante la manipulacin de los estmulos, las consecuencias y el entorno. El planteamiento bsi- co es que la conducta se aprende y mantiene como resultado de sus consecuencias. Alterando las con- secuencias, podremos cambiar las conductas. El entrenamiento a padres en habilidades para el manejo y control de la conducta de sus hijos es til para la convivencia diaria, ya que, con frecuencia, las relaciones familiares se encuentran muy daadas y en ellas a menudo se instauran patrones de interac- cin coercitivos, en los que las continuas conductas negativas de los nios se refuerzan por los propios padres cuando acaban transigiendo ante stos por diversos motivos, ya sea por incongruencia o falta de perseverancia, por dejarse llevar por su propio esta- do de nimo, o simplemente por el estrs que les ge- nera un enfrentamiento ms con el nio [14,16]. Estos programas estn diseados para mejorar el estilo parental y la interaccin padre-hijo, e incre- mentar la coherencia y consistencia del proceso de socializacin del nio dentro del hogar. Se centran en la modicacin de la conducta del hijo y en el incremento de la comunicacin y mejora de la rela- S200 www.neurologia.com Rev Neurol 2013; 57 (Supl 1): S193-S203 L. Abad-Mas, et al cin padres-hijos. Se ensea a los padres a estable- cer reglas, dar normas claras, negociar acuerdos y reducir o eliminar las reprimendas verbales; tam- bin aprenden a utilizar el refuerzo positivo para incrementar las conductas ms adaptadas. Se sabe que los trastornos del comportamiento disruptivo tienden a la cronicidad, que los trata- mientos breves no funcionan, y que no existen so- luciones fciles y rpidas. La mayora de las veces presentan mltiples reas de su funcionamiento al- teradas y comorbilidades, por lo que se requiere un tratamiento multidisciplinar de al menos varios meses de duracin. La intervencin precoz aumen- ta la probabilidad de xito. El tratamiento debe ser individualizado para cada paciente y cada familia, y es indispensable comenzar con objetivos realistas y a corto plazo, para ir avanzando progresivamente. Es importante resaltar que el trastorno no se debe a las capacidades educativas de los padres, pero, si estas capacidades son escasas o se aplican de forma inconsistente e incoherente, los sntomas y conductas alteradas se mostrarn con mayor fre- cuencia e intensidad. En todo caso, hay que evitar que los padres se sientan culpables, y propiciar su motivacin para que aprendan y apliquen las tcni- cas del programa. Uno de los programas de entrenamiento a pa- dres empleados habitualmente es el desarrollado por Barkley en 1987. El planteamiento de este pro- grama se centra en cuatro puntos clave: Aprender y ejercer un adecuado manejo y con- trol conductual a partir de las consecuencias. Insistir en el uso de las consecuencias reforzan- tes, evitando el uso intensivo e indiscriminado del castigo. Aprendizaje de los padres de las habilidades ne- cesarias para la adecuada administracin de re- compensas, dar rdenes ecaces, anticipar posi- bles situaciones conictivas y planicar la mane- ra ms ecaz de afrontarlas. Adaptar el programa a las caractersticas de los padres, de los nios y de los problemas infantiles que se produzcan [17]. Principios para mejorar el comportamiento [14] Proporcionar consecuencias inmediatas al buen o mal comportamiento Cada vez que se repiten cuatro o cinco veces los mandatos antes de emprender una accin contra la desobediencia del nio, l est ganando terreno, aunque slo sea temporalmente. Para l no es im- portante si a la larga tendr que acabar haciendo lo que se le manda, l piensa que sus evasivas o su re- sistencia funcionan, aunque slo sea temporalmen- te, ganando cada vez ms tiempo. De la misma for- ma, si antes de recibir la aprobacin tiene que repe- tir muchas veces una conducta positiva, la prxima vez no malgastar sus energas. Proporcionar consecuencias especcas Los nios aprenden a comportarse a partir de la in- formacin que reciben: cmo puedes ser tan malo? (con este tipo de reacciones slo se consigue confundirle y desanimarle) o me vas a matar a dis- gustos (el nio no va a obedecer o cooperar ms por orlo y hace que ambos perciban la situacin peor de lo que realmente es). Las consecuencias que se impongan al mal comportamiento deben ser proporcionales a la gravedad de ste. No hay que responder a las transgresiones como una acumulacin de acontecimientos, sino como hechos aislados unos de otros y, por supuesto, no de- jarse llevar por el propio estado de nimo. Si se reacciona de forma exagerada a una mala contestacin porque durante toda la semana ha es- tado haciendo lo mismo, no se estar enseando al nio que a cada tipo de conducta le corresponden determinadas consecuencias. Sin esta informacin, el nio no puede construir un patrn previsible de accin y reaccin en el que basarse. Proporcionar respuestas consistentes Las pautas de educacin imprevisibles crean inse- guridad en cualquier nio. Un estilo educativo indiscriminado puede pro- venir tanto de la aplicacin intermitente de discipli- na, como de las inconsistencias entre los estilos de ambos padres o de la variabilidad de las reglas en diferentes momentos o situaciones. Los nios con problemas de conducta reciben continuamente la desaprobacin de los que le ro- dean, de modo que un paso previo para mejorar su conducta ser prestar atencin a lo positivo, no slo a lo negativo. Los nios que no reciben aprobacin por sus es- fuerzos positivos (por muy pequeos que stos sean) se desaniman y los abandonan rpidamente. Aplicar programas con incentivos antes de recurrir al castigo No hay que utilizar ningn tipo de castigo hasta que se haya establecido un programa especco para pre- S201 www.neurologia.com Rev Neurol 2013; 57 (Supl 1): S193-S203 Autismo y TDAH miar las conductas especcas que deben reempla- zar a las negativas. Est demostrado que el castigo de conductas ne- gativas pierde toda su fuerza si no va acompaado de incentivos para las conductas positivas. Anticipar y hacer un plan para contrarrestar la mala conducta La planicacin es especialmente importante cuan- do el mal comportamiento puede incomodar a ms gente, por ejemplo, en lugares pblicos. Se trata de elaborar un plan en el que primero se utilicen los incentivos, y slo despus los castigos, para establecer las condiciones para el buen com- portamiento. Pautas que se deben seguir Establecer reglas de conducta de forma clara, es- pecca y concreta, repitindolas tantas veces como sea necesario. Hablarle con calma y respeto. Sealarle la falta cometida, pero sin ofenderlo ni humillarlo; de este modo le ofrecemos un mode- lo de conducta aceptable. Por difcil que sea, el adulto debe manejar la situa- cin conictiva con calma y autocontrol, exclu- yendo el coraje. El adulto que se dirige a un nio con coraje porque se ha portado con agresividad le est prohibiendo que acte como l mismo lo est haciendo, lo cual resulta incongruente e ilgico. Hacer todo lo posible por evitar tener confron- taciones con nios violentos. La confrontacin o pelea da lugar al coraje sin lmite, y se facilitan las ofensas e insultos. Adems, quien pelea con estos nios se pone a su altura e incurre en el error que est tratando de erradicar. Resaltar sus logros, habilidades y cualidades po- sitivas antes que exponer sus debilidades y de- ciencias. Cuando criticamos, caemos en la acusacin, lo cual nunca conduce a desenlaces positivos ni ayuda a solucionar el problema; slo nos referi- mos a lo que est mal en lugar de ofrecer alter- nativas adecuadas a la situacin concreta. Los nios oposicionistas desaantes sufren tras- tornos emocionales y cognitivos que les dicul- tan manejar la frustracin. Las acusaciones no les ayudan a superar estos trastornos y suelen te- ner el efecto de reencontrar su resentimiento y de provocar explosiones emocionales. Por el con- trario, si se nombran sus fortalezas y cualidades positivas, se les est ayudando a revalorizarse como personas. En los problemas de conducta hay mltiples facto- res determinantes. El tratamiento tiene que combi- nar e integrar intervenciones dirigidas tanto al nio como a la familia: los programas de entrenamiento a padres, el entrenamiento en la resolucin de pro- blemas, las intervenciones psicopedaggicas y el tratamiento farmacolgico. Los cambios no se producen con la rapidez que todos desearan, porque las actitudes y hbitos de re- lacin que han de cambiar suelen estar muy jados. Tcnicas para aumentar conductas positivas [16,18] Economa de chas. Contrato de contingencias. Reforzamiento positivo. Reforzamiento negativo. Principio de Premack. Tcnicas para disminuir y eliminar conductas negativas Extincin. Tiempo fuera. Sobrecorreccin. Reforzamiento de conductas incompatibles. Costo de respuesta. Reforzamiento diferencial de tasa baja. Reforzamiento diferencial de otras conductas. Reforzamiento de conductas alternativas. Economa de chas. Saciedad y prctica negativa. Castigo. Procedimientos para mantener conductas positivas adquiridas Reforzamiento intermitente: intervalo jo, inter- valo variable, razn ja, razn variable. Orientaciones especcas en TDAH para profesores Cambios en la metodologa de la clase Cambiar la demanda en las tareas: reducir su du- racin (dar menos) o desglosarla (dar lo mismo, pero poco a poco, encajndolo en su pauta de atencin). Establecer ms pausas; permitir combinar el tra- bajo con un mayor movimiento fsico. S202 www.neurologia.com Rev Neurol 2013; 57 (Supl 1): S193-S203 L. Abad-Mas, et al Combinar alumnos con TDAH con compaeros de trabajo que sean tranquilos y asertivos. Permitir un tiempo extra con las tareas diarias y exmenes. Reducir el nmero de tareas para casa. Proporcionar instruccin multisensorial. No exponerlo en clase a situaciones en las que no pueda responder acadmicamente y favorecer las respuestas positivas para estimular su autoestima. Estimular el aprendizaje de habilidades sociales, fomentar la empata y potenciar el autocontrol. Mandarle recados con frecuencia tras una acti- tud correcta, lo que crear una motivacin para terminar sus tareas a tiempo y generar en l un sentimiento de reconocimiento de su maestro. Ofrecerle un cargo de responsabilidad que le permita el movimiento (repartir chas, borrar la pizarra). Evitar que se produzcan perodos largos de es- pera sin implicacin de actividades. Versin de time out: parar y realizar un trabajo no es simplemente parar. Por ejemplo, te vas al pupitre y tienes que hacer estas dos hojas, cuan- do termines vienes y las dejas en mi mesa, y se acaba el time out. Dar normas claras y sencillas, muy visuales, de modo que le recuerden con un golpe de vista lo que tiene que realizar. Puntuar el trabajo realizado, no la exactitud. Man- dar para casa si no se acaba no es una solucin, porque el punto de rendimiento est dentro de clase, no en casa. Priorizar las tareas que requieran mayor esfuer- zo mental por la maana, y las tareas menos pe- sadas por la tarde. Ensear pequeas estrategias de organizacin/ planicacin o memorizacin. Cambios en los patrones de comunicacin Utilizar pistas visuales pactadas con l de ante- mano para llamar su atencin o para conseguir un mayor nivel de atencin y concentracin (buscar la mirada del alumno durante la instruccin, guiarle un ojo cuando levante la vista de su tra- bajo). Hacer preguntas frecuentes, ofreciendo retroali- mentacin inmediata de sus respuestas; repetir las cosas ms veces. Para prevenir la impulsividad, dotar al nio de una tarjeta de pedir ayuda (verde/roja), despus de haberlo hablado con l previamente. Cuando el nio tenga alguna duda o pregunta, en vez de interrumpir la clase, se la mostrar al profesor o la pondr boca-arriba sobre el lado rojo, y ste acudir en su ayuda sin molestar al resto del gru- po-clase. Obtener la atencin del nio antes (comporta- miento preatentivo) y durante la instruccin; de- mandar que sostenga contacto visual con el pro- fesor. Utilizar frases cortas, claras y con construccio- nes sencillas; evitar dar varias premisas; propor- cionar un esquema previo y ofrecer situaciones estructuradas. Focalizar la atencin en los conceptos clave; presentar la idea principal al principio; pregun- tar frecuentemente; utilizar claves y seales no verbales para la instruccin auditiva. Convertirse en socio del nio; asegurarse de que el nio sabe cules son sus problemas y explicar- le cmo tratar de ayudarlo. Premiar, alentar, aprobar y asistir ms que corre- gir y castigar. Es preferible usar refuerzos positi- vos y coste de respuesta antes que aplicar casti- gos, los cuales debern ser acordes al hecho en cuestin. Un sistema de chas es muy efectivo con este tipo de nios. Realizar una revisin diaria de la agenda para comprobar que ha apuntado sus deberes y est al corriente de las fechas de trabajos, excursiones, etc., adems de utilizarla como una herramienta de comunicacin positiva entre la escuela y la fa- milia. Suministrar claves verbales discriminativas que inciten a reexionar sobre sus conductas inaten- tas: estoy haciendo bien mi trabajo?; estoy es- cuchando al profesor? Cambios en el ambiente fsico de la clase Sentar al nio con TDAH cerca del profesor y de la pizarra, y de espaldas a puertas y ventanas, para evitar distracciones; tampoco al lado del profesor, para fomentar su autosuciencia y so- cializacin. Controlar el nivel de distractores o estmulos pre- sentes en el aula. Permitir espacios en el aula que permitan el tra- bajo colaborativo, seleccionando nosotros los componentes del grupo; mantener la estructura del pequeo grupo, sin incluir amigos; especi- car los papeles y funciones de los miembros del grupo, as como establecer explcitamente las re- glas del grupo. Una posible propuesta de trabajo sera dar a un nio el papel de enseante y a otro el de estudiante, y cambiar las parejas cada semana. S203 www.neurologia.com Rev Neurol 2013; 57 (Supl 1): S193-S203 Autismo y TDAH Habilitar una zona de trabajo en altura (en tabu- rete alto); as se movern menos y harn menos ruido. Proporcionar espacios para hablar en voz alta; utilizar el mp3 segn la tarea. Bibliografa 1. Abad-Mas L, Ruiz-Andrs R, Moreno-Madrid F, Sirera-Conca MA, Cornesse M, Delgado-Meja ID, et al. Entrenamiento de funciones ejecutivas en el trastorno por dcit de atencin/ hiperactividad. Rev Neurol 2011; 52 (Supl 1): S77-83. 2. Mulas F, Ganda R, Roca P, Etchepareborda MC, Abad L. Actualizacin farmacolgica en el trastorno por dcit de atencin/hiperactividad: modelos de intervencin y nuevos frmacos. Rev Neurol 2012; 54 (Supl 3): S41-53. 3. Pistoia M, Abad-Mas L, Etchepareborda MC. Abordaje psicopedaggico del trastorno por dcit de atencin con hiperactividad con el modelo de entrenamiento de las funciones ejecutivas. Rev Neurol 2004; 38 (Supl 1): S149-55. 4. Etchepareborda MC, Abad-Mas L. 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Children with attention decit hyperactivity disorder (ADHD) present alterations in both their attentional mechanisms and their inhibitory control processes (impulsiveness and hyperactivity), which have dierent eects on their academic, socio-emotional and behavioural achievement. Therefore it is essential to have access to intervention strategies in the eld of psychopedagogics that can have a favourable eect on the developmental course of the patients. Aim. To review the psychopedagogical foundations underlying interventions in cases of ADHD, bearing in mind the relation between the functional anatomy and the clinical symptoms and the corresponding programmes of intervention. Development. Three syndromes stand out above the rest: orbitofrontal, dorsolateral and in the cingulate at the medial level. The phases of psychopedagogical intervention should cover both the child and his or her family and school. Neuro- cognitive training is focused on the child, and is based on programmes for training the executive functions and on interventions involving the academic, behavioural and socio-aective spheres. Behavioural modication programmes are complementary and on many occasions improve the compromised behaviour in children with ADHD. Psychopedagogical guidance at school must be considered necessary for an eective intervention in the academic environment. Conclusions. Psychopedagogical interventions in children with ADHD must include personalised treatment within a multi- disciplinary methodology that takes into account all the contexts in which the child is developing, his or her cognitive performance and the appropriate pharmacological intervention in each case. Key words. Attention. Behavioural therapy. Emotional control. Executive functions. Hyperactivity. Impulsiveness. Intervention. Learning diculties. Psychopedagogics.
Tony En El País De Tortugolandia/ Tony in the Land of Turtleville: La Otra Cara Del Déficit De Atención\ the Other Side of Attention Deficit Hyperactivity Disorder (Tdah)