Vous êtes sur la page 1sur 19

1.

PENGKAJIAN
IDENTITAS PASIEN
1. Nama : Tn. X
2. Umur : 58 th
3. Jenis Kelamin : laki-laki
4. Agama : -
5. Suku / Bangsa : -
6. Status Pernikahan : -
7. Pendidikan : -
8. Pekerjaan : -
9. Alamat : -
10. Nomor Registrasi : -
11. Tanggal MRS : 01 Agustus 2010
12. Tanggal Pengkajian : 01 Agustus 2010
13. Diagnosa Medis : Cedera Medulla Spinalis

PENANGGUNG JAWAB
1. Nama :
2. Umur :
3. Jenis Kelamin :
4. Hubungan dengan pasien :
5. Pekerjaan :
6. Alamat :

KELUHAN UTAMA
Klien mengalami sakit kepala parah dan mengalami gangguan kandung kemih karena mulai
tahun 2008 klien mengalami kecelakaan jatuh di kamar mandi yang menyebabkan patah tulang
pada T-11. Enam bulan yang lalu sakit kepala klien tambah parah berdenyut-denyut hampir
setiap jam 2 malam.

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Pada tahun 2006 klien menderita patah tulang T-6 dengan paraplegia lengkap. Dan pada tahun
2008 klien mengalami sakit kepala parah dan mengalami gangguan kandung kemih karena
klien mengalami kecelakaan jatuh di kamar mandi yang menyebabkan patah tulang pada T-11.
Enam bulan yang lalu sakit kepala klien tambah parah berdenyut-denyut hampir setiap jam 2
malam. Saat ini klien mengkonsumsi obat-obatan yang bisa menurunkan gejala dan
menggunakan kateter secara intermitten dalam mengelola kandung kemih.

(Biasanya klien mengeluh nyeri akut pada belakang leher, yang menyebar sepanjang saraf
yang terkena, Paraplegia, Paralisis sensorik motorik total, Kehilangan kontrol kandung kemih
(refensi urine, distensi kandung kemih), Penurunan keringat dan tonus vasomoto, Penurunan
fungsi pernafasan dan gagal nafas.)

RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
Pada tahun 2006 klien menderita patah tulang T-6 dengan paraplegia lengkap.

Merupakan data yang diperlukan untuk mengetahui kondisi kesehatan klien sebelum menderita
penyakit sekarang, berupa riwayat trauma medulla spinalis. Biasanya ada trauma/ kecelakaan.
Apakah klien pernah menderita?
a. Penyakit stroke
b. Infeksi otak
c. DM
d. Diare dan muntah yang berlebihan
e. Tumor otak
f. Intoksiaksi insektisida
g. Trauma kepala
h. Epilepsi dll.

RIWAYAT PENGOBATAN
Sebelumnya untuk mengatasi gejala klien meminum obat Aspirin tetapi tidak cocok dan
membuat kondisi pasien sangat buruk, sehingga aspirin tidak diresepkan.
Pada Februari 2010 klien mengkonsumsi obat-obatan untuk mengurangi gejala, antara lain :
- Bisacodyl 5mg diberikan melalui mulut
- Senna sirup 20 ml
- Bisacodyl berbentuk solution yang dimasukkan lewat dubur 1.5 ml
- Oxybutinin modified-release 10 mg sekali sehari
- Peppermint minyak kapsul 0.2 ml, satu, tiga kali sehari

Pada Agustus 2010 klien mengkonsumsi obat berupa Hydrochlorida Propiferin 15 mg empat
kali sehari dan obat Dokazozin alfa adeno receptor. Kedua obat itu digunakan untuk mengontrol
aktivitas yang berlebihan selama adrenergic dysrefleksi autonom.

RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
Untuk mengetahui apakah dalam keluarga ada yang menderita penyakit yang sama dengan
klien, keturunan dan lainnya. Menentukan apakah ada penyebab herediter atau tidak.

RIWAYAT PSIKOSOSIAL
Bahasa yang digunakan
-
Persepsi pasien tentang penyakitnya
-
Konsep diri :
Body image :
Ideal diri :
Harga diri :
Peran diri :
Personal identity :
Keadaan emosi
-
Perhatian terhadap orang lain / lawan bicara
-
Hubungan dengan keluarga
-
Hubungan dengan saudara
-
Kegemaran / hobby
-
Mekanisme pertahanan diri
-
POLA KEBIASAAN SEHARI HARI
a. Pola Nutrisi
1. Sebelum sakit
Frekuensi makan :
Jumlah makanan :
Jenis makanan :
Alergi / intoleransi makanan :
Nafsu makan :
( ) Baik ( ) Meningkat ( ) Menurun ( ) Stomatitis
( ) Penurunan sensasi makan ( ) Mual-muntah
Berat badan : Tinggi badan : cm
2. Saat sakit
Frekuensi makan :
Jumlah makanan :
Jenis makanan :
Alergi / intoleransi makanan :
Nafsu makan :
( ) Baik ( ) Meningkat ( ) Menurun ( ) Stomatitis
( ) Penurunan sensasi makan ( ) Mual-muntah
Berat badan : Kg Tinggi badan : cm
Kesulitan mengunyah :
Kesulitan menelan :
Tidak dapat makan sendiri :
Gigi palsu :
Upaya mengatasi masalah :
b. Pola Eliminasi
1. Sebelum sakit
BAB
Frekuensi : X sehari Waktu :
Konsistensi : Warna :
BAB terakhir :
Penggunaan pencahar :
BAK
Frekuensi : X sehari Waktu :
Bau :

2. Saat sakit
Frekuensi : X sehari Waktu :
Konsistensi : l Warna :
BAB terakhir :
Penggunaan pencahar :
Riwayat pendarahan :
( ) Diare ( ) Konstipasi ( ) Inkonstinensia
BAK
Frekuensi : X sehari Waktu :
Bau : Jumlah : ?
Nyeri / rasa terbakar :
Riwayat penyakit ginjal / kandung kemih :
Penggunakan deuritika :
Penggunaan alat bantu ( kateter ) : (+)
( ) Inkontinensia ( ) Hematuri ( ) Retensi ( ) Anuria ( ) Oliguri
( ) Nokturia ( ) Lain- lain
Upaya mengatasi masalah : klien mengalami gangguan dalam mengendalikan
kontraksi detrussor sehingga pasien mengkonsumsi obat-obatan berupa
Hydrochlorida Propiferin 15 mg empat kali sehari dan obat Dokazozin alfa adeno
receptor.

c. Pola aktivitas, latihan dan bermain
1. Sebelum sakit
Kegiatan dalam pekerjaan :
Olahraga : Jenis : Frekuensi :
Kegiatan di waktu luang :

2. Saat sakit
sangat ketergantungan dalam melakukan ADL
Kemampuan perawatan diri :
Score : 0 = Mandiri 1 = Dibantu sebagaian 2 = Perlu bantuan orang
lain
3 = Perlu bntuan orang lain & alat 4 = Tergantung / tidak mampu
AKTIVITAS 0 1 2 3 4
Mandi 0
Berpakaian 0
Eliminasi 0
Makan dan minum 0
Mobilisasi 0
Ambulasi 0

Alat bantu : ( ) Kruk ( ) Kursi roda ( ) Tongkat ( ) lain-lain


d. Pola istirahat dan tidur
1. Sebelum sakit
Waktu tidur ( jam ) : jam
Waktu bangun : jam
Masalah tidur :
Hal-hal yang mempermudah tidur :
Hal-hal yang mempermudah bangun :

2. Saat sakit
Waktu tidur ( jam ) : jam
Waktu bangun : jam
Masalah tidur : klien sering terbangun karena mengalami
sakit kepala yang parah setiap jam 2 malam
Hal-hal yang mempermudah tidur :
Hal-hal yang mempermudah bangun :
Masalah tidur : (+ ) Sering terbangun ( )
Insomnia

e. Pola kebersihan diri / personal hygine
1. Sebelum sakit
Mandi : . X / hari
Keramas : . X / minggu
Ganti pakaian : . X / hari
Sikat gigi : . X / hari
Memotong kuku : . X / minggu
2. Sesudah sakit
Mandi : . X / hari
Keramas : . X / minggu
Ganti pakaian : . X / hari
Sikat gigi : . X / hari
Memotong kuku : . X / minggu


PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan Umum
Kesadaran : sadar
b. Tanda-tanda Vital
Tensi : 135/ 82 (saat duduk) mmHg Nadi : 83 X / menit
RR : X / menit Suhu : C
BB : Kg TB : cm

1. Kepala dan rambut
Kepala
Bentuk :
Ubun-ubun :
Kulit kepala :
Rambut
Penyebaran dan keadaan rambut :
Bau :
Warna :

2. Mata
Kelengkapan dan kesimetrisan :
Konjungtiva dan sclera :
Pupil :
Penggunaan alat bantu :
Gangguan : penglihatan klien kabur

3. Hidung
Tulang hidung dan posisis septum nasi :
Lubang hidung :
Cuping hidung :
Penggunaan alat bantu pernapasan :

4. Telinga
Bentuk telinga :
Lubang telinga :
Ketajaman pendengaran :
Penggunaan alat bantu pendengaran :

5. Mulut, Gigi, Lidah, Tonsil, Pharing
Keadaan bibir :
Keadaan gigi dan gusi :
Keadaan lidah :
Keadaan pharing :
Keadaan tonsil :

6. Leher dan Tenggorokan
Posisi Trachea :
Thyroid :
Kelenjar limfe :
Vena jugularis :
Denyut nadi karotis :

7. Dada atau thorak
Pemeriksaan paru-paru
Inspeksi
Bentuk thorak :
Pernapasan : Irama : ( ) Teratur ( )Tidak teratur
Jenis : ( ) Dispnea ( ) Kussmaul ( ) Ceyne stokes ( )
Lain-lain
Tada-tanda kesulitan napas :
Retraksi otot bantu pernapasan :

Palpasi
Vokal fremitus :
Nyeri tekan :
Perkusi
( ) Sonor ( ) Hipersonor ( )Redup / pekak
Auskultasi
Suara napas : ( ) Vesikuler ( ) Stridor ( ) Wheezing (
) Ronchi ( ) lain-lain

Pemeriksaan Jantung
Inspeksi
Ictus cordis :
Palpasi
Pulsasi : ( ) Kuat ( ) Lemah
Ictus cordis :
Perkusi
Batas Jantung :
Auskultasi
Bunyi Jantung :
Mur-mur : -
Gallop : -

Pemeriksaan payudara di ketiak
Ukuran dan bentuk payudara :
Warna payudara & aerola :
Kelainan payudara & putting :
Aksila :

Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi
Bentuk abdomen :
Benjolan / massa :
Bayangan pembuluh darah :
Keadaan umbilicus :
Auskultasi
Peristaltik :
Palpasi
Nyeri tekan :
Benjolan / massa :
Tanda ascistes :
Hepar :
Lien :
Titik Mc burney :
Perkusi
Suara Abdomen :
Pemerikasaan ascites :

8. Pemeriksaan ekstrimitas / musculoskeletal
Pergerakan sendi : ( ) Bebas ( ) Terbatas
Kekuatan otot :
Kelainan ekstrimitas :
Traksi / spalk / gips :
Odema : Lokasi : -

9. Pemeriksaan genetilia dan anus
Genetelia
Rambut Pubis :
Lubang uretra :
Kelainan pada genetelia eksterna dan daerah inguinal :
Anus dan perineum
Lubang anus :
Kelainan pada anus :
Perineum :

10. Pemeriksaan integument
Kulit : ( ) Ikterus ( ) Hiperpigmentasi ( ) Kemerahan
( ) Sianosis
Akral : ( ) Hangat ( ) Dingin ( ) Panas
Turgor : ( ) Baik ( ) Kurang ( ) Jelek
Kebersihan :
Kelembapan :
Kelainan pada kulit :
Clubbing finger :

11. Pemeriksaan Neurologi
Tingkat kesadaran
GCS : .
Meningeal sign : .
Status mental : .
Kondisis emosi / perasaan :
Orientasi :
Proses berfikir ( ingatan, keputusan, perhitungan ) :
Motivasi :
Nervus cranialis
Nervus Olfaktorius ( NI ) : .
Nervus Optikus ( N II ) : .
Nervus Okulomotoris ( N III ), Trochlearis ( N IV ), Abdusen ( N VI) :
.
Nervus Tregiminus ( N V ) : .
Nervus Vasialis (N VII ) : .
Nervus Vestibulocochleais ( N VII ) : .
Nervus Glossopharingeus ( N IX ), Vegas ( N X ) :
.
Nervus Asesorisus (N XI ) : .
Nervus Hipoglosus ( N XII ) : .
Fungsi motorik
Cara berjalanan : mengalami paraplegia lengkap
Romberg test : .
Tes jari hidung : .
Fungsi sensorik
Identifikasi sentuhan ringan : .
Test tajam tumpul : .
Test panas dingin : .
Reflek
Reflek Bisep : .
Reflek Trisep : .
Reflek Platela : .
Reflek tendon archiles : .
Reflek Babibski : .
Reflek Brudzinski : .
Reflek Kernig : .
Pemeriksaan secara umum pada pasien cedera medulla spinalis :
a. Aktifitas /Istirahat
Kelumpuhan otot (terjadi kelemahan selama syok pada bawah lesi. Kelemahan
umum /kelemahan otot (trauma dan adanya kompresi saraf).
b. Sirkulasi
Hipotensi, Hipotensi posturak, bradikardi, ekstremitas dingin dan pucat.
c. Eliminasi
Retensi urine, distensi abdomen, peristaltik usus hilang, melena, emisis
berwarna seperti kopi tanah /hematemesis.
d. Integritas Ego
Takut, cemas, gelisah, menarik diri.
e. Makanan /cairan
Mengalami distensi abdomen, peristaltik usus hilang (ileus paralitik)
f. Higiene
Sangat ketergantungan dalam melakukan aktifitas sehari-hari (bervariasi)
g. Neurosensori
Kelumpuhan, kelemahan (kejang dapat berkembang saat terjadi perubahan pada
syok spinal).
Kehilangan sensasi (derajat bervariasi dapat kembaki normak setelah syok
spinal sembuh).
Kehilangan tonus otot /vasomotor, kehilangan refleks /refleks asimetris termasuk
tendon dalam. Perubahan reaksi pupil, ptosis, hilangnya keringat bagian tubuh
yang terkena karena pengaruh trauma spinal.
h. Nyeri /kenyamanan
Mengalami deformitas, postur, nyeri tekan vertebral.
i. Pernapasan
Pernapasan dangkal /labored, periode apnea, penurunan bunyi napas, ronki,
pucat, sianosis.
j. Keamanan
Suhu yang berfluktasi *(suhu tubuh ini diambil dalam suhu kamar).
k. Seksualitas
Ereksi tidak terkendali (priapisme), menstruasi tidak teratur.
(Marilyn E. Doengoes)

PEMERIKSAAN PENUNJANG :
1. Saturasi oksigen: 98%
2. USG : Ginjal kanan terdapat jaringan parut di pertengahan dan ginjal kiri terdapat
kalkulus
3. CT-Scan : CT di otak terdapat area 1.2 cm mengalami atenuasi rendah di ganglia
basah.


ANALISA DATA
Data Etiologi Masalah keperawatan
DS :
- Klien mengatakan
keluhan nyeri kepala
mulai bulan februari
agustus 2010
- Setiap jam 02.00
malam klien terbangun
- Klien mengkonsumsi
Patah tulang pada T-11

Kerusakan badan
vertebrae

Spasme otot
paravertebralis

Nyeri berhubungan
dengan
ketidakmampuan fisik
kronik
obat-obatan pereda
nyeri selama 6 bulan
terakhir
DO:
- Skala nyeri pasien
menunjukkan angka
9-10
- Paraplegia
- Iritabilitas saraf spinal
Iritasi serabut saraf

Gangguan
neuromuskular

Pengeluaran mediator
nyeri berupa histamin

Persepsi nyeri

DS :
- Klien mengatakan
tidak dapat bergerak
DO :
- Paraplegia
- Disrefleksia otonom
- Klien mengalami
cedera pada tulang
belakang T-11
Patah tulang pada T-11

Kerusakan badan
vertebrae

Spasme otot
paravertebralis

Iritasi serabut saraf

Gangguan
neuromuskular

Paraplegia

Kerusakan mobilitas fisik

Kerusakan mobilitas
fisik berhubungan
dengan kerusakan
neuromuskular
DO :
- Klien mengalami
cedera tulang
belakang pada T-11
- Klien mengalami
disrefleksia otonom
- Klien mengalami
Patah tulang pada T-11

Kerusakan badan
vertebrae

Spasme otot
paravertebralis
Resiko infeksi
paraplegia sehingga
harus badrest total
- Klien mengalami
kerusakan koordinasi
otot pada kandung
kemih sehingga
menggunakan kateter
intermitten


Iritasi serabut saraf

Gangguan
neuromuskular

Paraplegia

Kerusakan
mobilitas fisik

Badrest lama

Resiko infeksi
kerusakan
koordinasi otot pada
kandung kemih

Penggunaan kateter
intermitten

2. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri berhubungan dengan ketidakmampuan fisik kronik
2. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan neuromuskular
3. Resiko infeksi

3. INTERVENSI KEPERAWATAN
1. Nyeri berhubungan dengan ketidakmampuan fisik kronik
Tujuan: dalam waktu 1x24 jam nyeri berkurang atau hilang atau teradaptasi
KH: secara subjek melaporkan nyeri berkurang atau dapat diadaptasi, skala nyer 0-1, dapat
mengidentifiaksi aktivitas yang meningkatkan atau menurunkan nyeri, klien tidak gelisah
Intervensi Rasional
Jelaskan dan bantu klien dengan tindakan
pereda nyeri non farmakologi dan non-invasif
Pendekatan dengan menggunakan relaksasi
dan nonfarmakologi lainnya telah
menunjukkan keevektifan dalam mengurangi
nyeri
Pertahankan asupan untuk berat badan ideal Pengendalian berat badan pada klien yang
proposrsi berat badan lebih
akanmeningkatkan tekanan pada titik lumbal
sehingga akan meningkatkan respon nyeri
Lakukan menegemen nyeri keperawatan:
1. Istirahatkan klien


2. Ajarkan teknik relaksasi pernafasan
dalam pada saat nyeri muncul
3. Ajarkan teknik distraksi saat nyeri
4. Menejemen lingkungan: lingkungan
tenang, batasi pengunjung dan
istirahatkan klien
5. Lakukan menejemen sentuhan
6. Pasang korset lumbosakral
1. Istirahat secara fisiologis akan
menurunkan kebutuhanoksigen yang
diperlukan untuk memenuhi kebutuhan
metabolisme basal
2. Meningkatkan asupan oksigen sehingga
akan menurunkan nyeri sekunder dari
iskemia spinal
3. Distraksi dapat menurunkan stimulus
internal
4. Lingkungan tenang akan menurunkan
stimulus nyeri eksternal dan pembatasan
pengunjung akan membantu
meningkatkan kondisis oksigen ruangan
yang akan berkurang apabila banyak
pengunjung yang berada di ruangan.
Istirahat akan menurunkan kebutuhan O2
jaringan perifer
5. Menejemen sentuhan pada saat nyeri
berupa sentuhan dukungan psikologis
dapat membantu menurunkan nyeri.
Masase ringan dapat meningkatkan
aliran darah dan membantu suplai darah
dan oksigen ke area nyeri
6. Menahan lumbal yang lembut dapat
memberi keringanan pada lumbal karena
titik beratnya ditarik ke tulang belakang
Tingkatkan pengetahuan klien tentang
penyebab nyeri dan berapa lama nyeri akan
Pengetahuan membantu mengembangkan
kepatuhan klien terhadap rencana terapeutik
berlangsung
Kolaborasi dengan dokter: pemberian
propiverine hydrochloride 15 mg 4x/hari.
Dan doxazosinsebagai bloker terhadap
alpha-adrenoceptor
Pemberian kombinasi antara propiverine
hydrochloride dan doxazosin dapat
menurunkan spasme kandung kemih yang
dapat memicu keparahan disrefleksia
otonom, yang dapat memicu terjadinya sakit
pada kepala

2. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan neuromuskular
Tujuan: dalam waktu 5 x 24 jam hambatan mobilitas berkurang atau hilang atau teradaptasi
KH: klien terlihat mampu melakukan mobilisasi ekstremitas atas dan bawah, klien dapat
mengenal cara mobilisasi secara bertahap
Intervensi Rasional
Kaji kemampuan mobilisasi pasien pada
ekstremitas atas dan bawah
Membantu dalam mengantisipasi dan
merencanakan pertemuan kebutuhan
individual
Kaji kemampuan pada ekstremitas atas dan
bawah untuk menilai adanya defisit
neurologis terhadap kondisi motorik
Kelemahan pada ekstremitas dicari untuk
menemukan defisit neurologis
Lakukan latihan ROM aktif pada ekstremitas
yang mengalami paraplegia
Membantu menurunkan kontraktur dari
sendi-sendi yang mengalami paraplegia
Libatkan keluarga dalam melakukan latihan
ROM
Apabila paraplegia pada klien menetap maka
peran keluarga dalam melatih ROM selama
di rumah dapat menurunkan resiko konraktur
Kolaborasi untuk dilakukan bedah perbaikan
dan stabilisasi punggung dengan fiksasi
internal
Stabilisasi fiksasi interna mencegah
destruksi lanjut dari tulang belakang

3. Resiko infeksi
Tujuan: setelah dilakukan tindakan selama 2x24 jam infeksi tidak terjadi
KH: klien mengatakan mengerti penyebab klien dapat infeksi, mengidentifikasi intervensi
untuk mencegah atau mengurangi resiko infeksi, menunjukkan teknik dan gaya hidup yang
dapat mencegah infeksi

Intervensi Rasional
Cuci tangan ketika akan kontak dan sesudah
kontak dengan pasien
Mencegah tranmisi mikroorganisme patogen
Pastikan lingkungan pasien bersih,ventilasi
cukup, dan tidak membahayakan keadaan
pasien
Kondisi lingkungan yang lembab dan kotor
dapat menjadi tempat perkembangbiakan
bakteri
Pastikan pasien melakukan personal hygine
dengan baik
Personal hygiene yang baik dapat mencegah
perkembangbiakan mikroorganisme
patogen pada pasien
Mobilisasi klien tiap 2 jam sekali Mencegah terjadinya dekubitus
Kolaborasi pemberian antibiotik Pencegahan terhadap infeksi lebih lanjut

4. EVALUASI
Waktu evaluasi Diagnosa Evaluasi
2 agustus 2010 Nyeri berhubungan dengan
ketidakmampuan fisik kronik

S : klien mengatakan
rasa nyeri sudah
berkurang
O : klien terlihat nyaman,
tidak gelisah
A : implementasi
tindakan keperawatan
dalam mengatasi nyeri
klien dapat terlaksana
P : mempertahankan
rasa nyaman klien dan
pengurangan nyeri klien
6 agustus 2010 Kerusakan mobilitas fisik
berhubungan dengan
kerusakan neuromuskular

S : klien mengatakan
sudah bisa
menggerakkan badannya
meskipun hanya sedikit
saja
O : klien masih belum
dapat menggerakkan
badannya dengan
maksimal
A : masalah belum
teratasi
P : lanjutkan rencana
intervensi lagi
3 agustus 2010 Resiko infeksi

S : klien merasa
keadaanya baik
O : klien tidak
menunjukkan tanda-
tanda infeksi
A : masalah sudah dapat
teratasi
P : mempertahankan
keadaan klien agar tidak
jatuh ke kondisi infeksi