LAPORAN PENDAHULUAN

A. Konsep Dasar Gagal Ginjal Kronik

1. Pengertian
Gagal ginjal kronik adalah penurunan fungsi ginjal yang bersifat
persisten dan irreversible. Gangguan fungsi ginjal merupakan penurunan laju
filtrasi glomerulus (glomerolus filtration rate/GFR) yang dapat digolongkan
ringan dan berat (Mansjoer, 1999 : 51!.
Gagal ginjal kronik adalah satu sindrom klinis yang disebabkan
penurunan fungsi ginjal yang bersifat menahun, berlangsung progresif dan
"ukup lanjut (#lamet, $%%1 : &$'!
Gagal ginjal kronik merupakan gangguan fungsi renal yang progresif dan
irreversible dimana ginjal gagal untuk mempertahankan metabolisme dan
keseimbangan "airan dan elektrolit, menyebabkan uremia berupa retensi urea
dan sampah lain dalam darah ((runner ) #uddarth, $%%$ : 1&&*!.
(erdasarkan ketiga pengertian di atas maka dapat disimpulkan bah+a
gagal ginjal kronik adalah suatu keadaan dimana ginjal mengalami kerusakan
sehingga tidak mampu lagi mengeluarkan sisa,sisa metabolisme yang ada di
dalam tubuh dan menyebabkan penumpukan urea dan sampah metabolisme
lainnya serta ketidakseimbangan "airan dan elektrolit.
2. Anatomi Fisiologi
a. tr!kt!r "akroskopis Ginjal
Ginjal terletak pada posisi di sebelah lateral vertebra torakalis ba+ah
beberapa "entimeter di sebelah kanan dan kiri garis tengah. -i sebelah
anterior, ginjal dipisahkan dari kavum abdomen dan isinya oleh lapisan
peritonium. -i sebelah posterior organ tersebut dilindungi oleh dinding
toraks ba+ah.
Ginjal pada orang de+asa panjangnya ginjal 11,1 "m, lebarnya 5,'
"m dan tebalnya $,5, "m dengan berat masing,masing ginjal 15% gr.
Ginjal kiri lebih panjang dan tinggi dari ginjal kanan dikarenakan hati
berada di atas ginjal kanan.
Ginjal dikelilingi berbagai lapisan jaringan yang melindungi dan
mempertahankan posisi ginjal, lapisan terluar berupa jaringan fibrous
yang disebut kapsula renalis, kapsula renalis ini dikelilingi oleh lapisan
lemak ferirenal dan pa"ia gerota yang akan melindungi semua bagian
ginjal ke"uali hilum, area dimana pembuluh darah keluar dan masuk
daerah ini.
Ginjal dibagi dua daerah yang berbeda yaitu korteks (bagian luar!
dan medula (bagian dalam!. Medula dibagi menjadi baji segitiga yang
disebut piramid. .erdapat 1$ sampai 1* piramid untuk setiap ginjal.
/iramid,piramid tersebut diselingi oleh bagian korteks yang disebut kolom
bertini. /iramid tampak ber"orak karena tersusun oleh segmen,segmen
2
tubulusa dan duktus pengumpul nefron. /apila atau aspek dari tiap
piramid membentuk duktus papilari belini. #etiap duktus papilaris masuk
ke dalam suatu perluasan ujung pelvis ginjal membentuk "a+an yang
disebut kaliaks minor. #elanjutnya bersatu sehingga membentuk pelvis
ginjal. Merupakan reservoar utama sistem pengumpul urine.
Gambar 1 0natomi /otongan Melintang Ginjal
#. tr!kt!r "ikroskopis Ginjal
Menurut #yaifuddin ($%%$ : $$1,$$!, struktur mikroskopis ginjal
terdiri dari satuan fungsional ginjal dinamakan nefron, mempunyai lebih
kurang 1, juta nefron, selama $& jam dapat menyaring 1'% liter darah,
arteri renalis memba+a darah murni dari aorta ke ginjal. 1ubang,lubang
$
yang terdapat pada piramid renal masing,masing membentuk simpul satu
badan malfigi yang disebut glomerulus.
1! Glomerulus, bagian ini merupakan gulungan atau anyaman kapiler
yang terletak di dalam kapsula bo+man dan menerima darah dari
arteriol aferen dan meneruskan darah ke sistem vena melalui arteriol
aferen natrium se"ara bebas difiltrasi dalam glomerulus sesuai dengan
konsentrasi.
2alium juga difiltrasi se"ara bebas, diperkirakan 1%,$%3 kalium
plasma terikat oleh protein dan tidak bebas difiltrasi sehingga kalium
dalam keadaan normal kapsula bo+men. 4jung buntu tubulus ginjal
yang bentuknya seperti kapsula "ekung meliputi glomerulus yang
saling melilitkan diri.
2) Tubulus proksimal konvulta, tubulus ginjal yang langsung dengan
15 mm diameter 55m, bentuknya berkelok,kelok menjalar dari
korteks ke bagian medula dan kembalui ke korteks sekitar $5 dari
natrium yang berfiltrasi diabsorbsi se"ara isotonis bersama klorida.
/roses ini melibatkan transportasi aktif natrium. /eningkatan
reabsorbsi natrium akan mengurangi pengeluaran air dan natrium, hal
ini dapat mengganggu pengen"eran dan pemekatan urine yang normal.
2alium diresorbsi lebih dari '%3 kemungkinan dan dengan
mekanisme transportasi aktif akan terpisah dari resporsi natrium.
%
! Gelung henle (ansa henle), bentuknya lurus dan tebal diteruskan ke
segmen tipis, selanjutnya ke segmen tebal panjangnya 1$ mm, total
panjang ansa henle $,1& mm. klorida se"ara aktif diserap kembali pada
"abang asedens gelung henle dan natrium yang bergerak se"ara pasif
untuk mempertahankan kenetralan listrik. #ekitar $53 natrium yang
difiltrasi diserap kembali karena darah nefron bersifat tidak permeabel
terhadap air. 6eabsorbsi klorida dan natrium dipars asendens penting
untuk pemekatan urine karena membantu mempertahankan integritas
gradiens konsentrasi medulla. 2alium terfiltrasi sekitar $%,$53
diabsorbsi pada pars asendens lengkung henle. /roses pasi terjadi
karena gradien elektrokimia yang timbul sebagai akibat dari reabsorbsi
aktif klorida pada segmen nefron ini.
&! Tubulus distal konvulta, bagian ini adalah tubulus ginjal berkelok,
kelok dan letaknya jauh dari kapsula bo+man panjang 5 mm. tubulus
distal dari masing,masing nefron bermuara ke duktus koligens yang
panjangnya $% mm. Masing,masing duktus koligens berjalan melalui
korteks dan medulla ginjal yang bersatu membentuk suatu duktus yang
berjalan lurus dan bermuara ke dalam duktus belini, seterusnya
menuju kalik minor ke kalik mayor, dan akhirnya mengosongkan
isinya ke dalam pelvis renalis pada aspeks masing,masing piramid
medula ginjal, panjang nefron keseluruhan ditambah duktus koligens
adalah &5,75 mm. nefron yang berasal dari glomerulus korteks (nefron
&
korteks! mempunyai ansa henle yang memanjang ke dalam piramid
medula.
5! Duktus koligen medula ini saluran yang se"ara metabolik tidak aktif.
/engaturan se"ara halus dari ekskresi natrium urine terjadi di sini
dengan aldosteron yang paling berperan terhadap reabsorbsi natrium.
-uktus ini memiliki kemampuan mereabsorbsi dan mensekresi
kalium. 8kskresi aktif kalium diperhatikan pada duktud koligen
kortikal dan mungkin dikendalikan oleh aldosteron. 6eabsorbsi aktif
kalium murni terjadi dalam duktus koligen medula.
Gambar $. 9efron
'
-uktus 2olektivus
(. F!ngsi Ginjal
Menurut #yaifuddin, 199' : 1%*!, fungsi ginjal adalah :
1! Memegang peranan penting dalam peranan :at,:at toksin atau ra"un.
$! Mempertahankan suasana keseimbangan kadar asam dan basa dari
"airan tubuh
! Mempertahankan suasana keseimbangan "airan.
&! Mengeluarkan sisa,sisa metabolisme hasil akhir dari protein ureum,
kreatinin dan amoniak.
5! Mempertahankan keseimbangan garam,garam dan :at,:at lain dalam
tubuh.
). Pem#!l!* Dara* Ginjal
0rteri 6enalis merupakan per"abangan dari aorta abdominalis
letaknya kira,kira setinggi vertebra lumbalis dua, karena aorta terletak di
sebelah kiri garis tengah maka arteri renalis kanan lebih panjang dari arteri
renalis kiri. #etiap arteri renalis ber"abang +aktu masuk ke dalam hilus
ginjal.
;ena renalis menyalurkan darah ke dalam vena kava inferior yang
terletak di sebalah kanan garis tengah. #ehingga vena renalis kiri kira,kira
dua kali lebih panjang dari vena renalis kanan. 0rteri renalis masuk ke
dalam hilus, kemudian ber"abang menjadi arteri interlobaris yang berjalan
diantara piramid selanjutnya membentuk arteri akuarta yang melengkung
+
melintas basis piramid,piramid tersebut. 0rteri arkuarta kemudian
membentuk arteriola interlobularis yang tersusun paralel dalam korteks.
0rteriol interlobularis ini selanjutnya membentuk arteriola aferen.
0rteriola aferen akan berakhir pada rumbai,rumbai kapiler yang disebut
glomerulus.
#kematik sirkulasi darah ginjal ditunjukkan berikut ini :
Ginjal mendapatkan darah dari aorta abdominalis arteri renalis kanan
dan kiri arteri interlobalis aorta aferen glomerolus arteriol
aferen vena interlobularis vena arkuarta vena interlobaris
vena renalis vena kava inferior.
/roses pembentukan kemih dimulai dengan proses filtrasi plasma
pada glomerulus. /roses filtrasi ini dinamakan ultrafiltrasi glomerulus.
0liran darah ginjal (renal blood flo+! adalah sekitar $%,$53 dari
"urah jantung atau sekitar 1$%% ml5menit. (ila hematokrit normal (&53!
maka aliran plasma ginjal (6/<! sama dengan 77% ml5menit, sekitar
seperlima dari plasma atau 1$5 ml5menit dialirkan melalui glomerulus ke
kapsula bo+man atau dikenal dengan istilah G<6 (Glomerulus Filtration
Rate!.
$. Etiologi
Menurut Mansjoer (1999 : 5$!, etiologi gagal ginjal kronik adalah :
a. Glomerulonefritis
b. 9efropati analgesik
,
". 9efropati refluk
d. Ginjal polikistik
e. 9efropati diabetik
f. =ipertensi
g. >bstruksi
h. Gout
i. .idak diketahui
%. "ani-estasi Klinis
Menurut Mansjoer (1999 : 5$!, manifestasi klinis pada pasien gagal
ginjal kronik :
a. 4mum : fati?ue, malaise, gagal tumbuh, debil
b. 2ulit : mudah le"et, rapuh, leukonika
". 2epala dan leher : fetor uremik, lidah kering dan berselaput
d. Mata : fundus hipersensitif, mata merah
e. 2ardiovaskuler : hipertensi, kelebihan "airan, gagal jantung, perikarditis
uremik, penyakit vaskuler.
f. /ernafasan : hiperventilasi asidosis, edema paru, efusi pleura
g. Gastrointestinal : anoreksia, nausea, gastritis, ulkus peptikum, kolik
uremik, diare yang disebabkan oleh anti biotik.
h. 2emih : nokturia, poliuria, haus, proteinuria, penyakit ginjal yang
mendasarinya.
.
i. 6eproduksi : penurunan libido, impotensi, amenore, infertilitas,
ginekomastia, galaktore.
j. #yaraf : latergi, malaise, anoreksia, tremor, ngantuk, kebingungan, flap,
mioklonus, kejang, koma.
k. .ulang : hiperparatiroidisme, defisit vitamin -.
l. #endi : gout, pseudo gout, klasifikasi ekstra tulang
m. =ematologi : anemia, defisit imun, mudah mengalami pendarahan
n. 8ndokrin : multiple
o. <armakologi : obat,obatan yang diekskresi oleh ginjal
&. Pato-isiologi
Gagal ginjal merupakan sebuah fenomena kehilangan se"ara bertahap
fungsi dari nefron. 2erusakan nefron merangsang kompensasi nefron yang
masih utuh untuk mempertahankan homeostasis "airan dan elektrolit.
Mekanisme adaptasi pertama adalah dengan "ara hipertrofi dari nefron yang
masih utuh untuk meningkatkan ke"epatan filtrasi, beban solut dan reabsorpsi
tubulus.
0pabila '5 3 massa nefron sudah han"ur maka ke"epatan filtrasi dan
beban solute untuk tiap nefron sangat tinggi sehingga keseimbangan
glomerolus dan tubulus tidak dapat dipertahankan. .erjadi ketidakseimbangan
antara filtrasi dan reabsorpsi disertai dengan hilangnya kemampuan
pemekatan urin.
1/
/erjalanan gagal ginjal kronik dibagi menjadi stadium, yaitu :
a. ta)i!m 0
#tadium pertama merupakan sebuah proses penurunan "adangan
ginjal. #elama stadium ini kreatinin serum dan kadar (49 normal dan
pasien asimptomatik.
#. at)i!m 00
.ahap ini merupakan insufisiensi ginjal dimana lebih dari '53
jaringan yang berfungsi telah rusak dan G<6 (Glomerulus Filtration Rate)
besarnya hanya $53 dari normal. 2adar (49 mulai meningkat tergantung
dari kadar protein dalam diet. 2adar kreatinin serum juga mulai meningkat
disertai dengan nokturia dan poliuria sebagai akibat dari kegagalan
pemekatan urin.
(. ta)i!m 000
#tadium ini merupakan stadium akhir dimana 9% 3 dari massa nefron
telah ha"ur atau hanya tinggal $%%.%%% nefron saja yang masih utuh. G<6
(Glomerulus Filtration Rate) hanya 1% 3 dari keadaan normal. 2reatinin
serum dan (49 akan meningkat.
2lien akan mulai merasakan gejala yang lebih parah karena ginjal
tidak lagi dapat mempertahankan homeostasis "airan dan elektrolit dalam
tubuh. 4rin menjadi isoosmotik dengan plasma dan pasien menjadi oligurik
dengan haluaran urin kurang dari 5%% ""5hari.
11
12
Kerusakan jaringan ginjal
Penurunan fungsi ginjal
GFR turun
Sisa metabolisme meningkat
Iritasi saluran cerna
Terasa penuh pada lambung
ual dan muntah
Gangguan intake nutrisi
Proteinuria
!ipoalbumin
Tekanan osmotic koloid turun
igrasi airan ke interstisial
"dem paru
#afas cepat $ dangkal
ekanisme rennin
angiotesnsin
%urah jantung meningkat
Pa&ah jantung
'olume %airan intra(askuler
turun
Sekresi )*! $ aldosteron
Retensi natrium dan air
"dem !iperkalemia
Sekresi eritropetin turun
+ritropoesis turun
)nemia
Suplai ,
2
ke jaringan kurang
etabolisme anaerob
Produksi )TP kurang
Kelemahan otot
Intoleransi akti(itas
Ketidakseimbangan cairan $
elektreolit
Sekresi ureum melalui
kulit
Pruritus
Gangguan integritas kulit
Gangguan pola nafas
Peta Konsep
'. Dampak Gagal Ginjal Kronik 1er*a)ap istem 1!#!*
Menurut #lamet ($%%1 : &$*,&$9!, dampak gagal ginjal kronik terhadap
sistem imun tubuh meliputi :
a. istem Gastrointestinal
1! 0noreksia, nausia dan vomitus yang berhubungan dengan gangguan
metabolisme protein di dalam usus.
$! <uetor uremik yang disebabkan oleh ureum yang berlebihan pada air
liur diubah oleh bakteri di mulut menjadi amonia sehingga nafas
berbau amonia.
! @egukan (hi""up! sebabnya pasti yang belum diketahui.
&! Gastritis erosif, ulkus peptik, dan kolitis uremik.
#. K!lit
1! 2ulit ber+arna pu"at akibat anemia dan kekuning,kuningan akibat
penimbunan urokrom. Gatal,gatal dengan ekskoriasi akibat toksin
uremik dan pengendapan kalsium di pori,pori kulit.
$! 8kimosis akibat gangguan hematologis
! 4rea frost, akibat kristalisasi urea yang ada pada keringat (jarang
dijumpai!
&! (ekas,bekas garukan karena gatal
(. istem Hematologi
1! 0nemia dapat disebabkan karena beberapa faktor antara lain :
a! (erkurangnya produksi eritropoetin
1$
b! =emolisis, akibat berkurangnya masa hidup eritrosit dalam
suasana uremia toksik
"! -efisiensi besi, asam folat dan lain,lain akibat nafsu makan yang
berkurang
d! /erdarahan paling sering pada saluran "erna dan kulit
e! <ibrosis sumsum tulang akibat hiperparatiroidisme sekunder.
$! Gangguan fungsi trombosit dan trombositopenia
Mengakibatkan pendarahan terhadap agregasi dan adhesi
trombosit yang berkurang.
! Gangguan fungsi leukosit
<agositosis dan kemotaksis berkurang, fungsi limfosit menurun
sehingga imunitas juga menurun.
). istem ara- )an Otak
/asien merasa pegal pada kakinya sehingga selalu digerakkan, rasa
yang kesemutan dan seperti terbakar, terutama di telapak kaki, lemah,
tidak bisa tidur, gangguan konsentrasi, tremor, asteriksis, mioklonus,
kejang, kelemahan dan hipertropi otot,otot terutama otot,otot ekstrimitas
proksimal.
e. istem Kar)io2ask!ler
1! =ipertensi akibat penimbunan "airan dan garam atau peningkatan
aktivitas sistem renin,angiotensin,aldosteron.
1%
$! 9yeri dada dan sesak nafas akibat perikarditis, efusi perikardial,
penyakit jantung koroner akibat aterosklerosis yang timbul dini dan
gagal jantung akibat penimbunan "airan dan hipertensi.
! Gangguan irama jantung akibat aterosklerosis dini, gangguan elektrolit
dan klasifikasi metastatik.
&! 8dema akibat penimbunan "airan.
-. istem En)okrin
1! Gangguan seksual : libido, fertilisasi dan ekskresi menurun pada laki,
laki akibat produksi testosteron dan spermatogenesis yang menurun.
$! Gangguan metabolisme glukosa, resistensi insulin dan gangguan
sekresi insulin.
! Gangguan metabolisme lemak
&! Gangguan metabolisme vitamin -
g. Gangg!an istem Lain
1! .ulang : osteodistrofi renal, yaitu osteomalaisa, osteitis fibrosa, osteos
derosis dan klasifikasi metastatik.
$! 0sidosis metaboli" akibat penimbunan asam organik sebagai hasil
metabolisme
! 8lektrolit : hiperfosfatemia, hiperkalemia, hipokalsemia.
1&
'. Penatalaksanaan "e)is
Menurut Mansjoer (1999 : 5!, penatalaksanaan medis pada gagal
ginjal kronik adalah :
a. .entukan dan tatalaksana penyebab
b. >ptimalisasi dan pertahankan keseimbangan dan "airan dan garam, pada
beberapa pasien, furosemid dosis besar ($5%,1%%% mg5hari! atau diuretin
loop (bumetarid, asam etokrinat! diperlukan untuk men"egah kelebihan
"airan penga+asan dilakukan melalui berat badan, urine dan pen"atatan
keseimbangan "airan5masukan melebihi keluaran sekitar 5%% ml.
". -iit tinggi kalori dan rendah protein ($%,&% g5hari! menghilangkan gejala
anoreksia dan nausea dari uremia, menyebabkan penurunan ureum dan
perbaikan gejala. =indari masukan dan berlebihan dari kalium dan garam.
d. 2ontrol =ipertensi.
/ada pasien hipertensi dengan penyakit ginjal, keseimbangan garam
dan "airan di atur sendiri tanpa tergantung tekanan darah. #ering
diperlukan diuretik koop, selain obat anti hipertensi.
e. 2ontrol ketidakseimbangan elektrolit
Aang sering ditemukan adalah hiperglikemia dan asidosis berat
hindari kalium yang besar (batasi hingga 7% mmol5hari!, diuretik hemat
kalium, obat,obatan yang berhubungan dengan ekskresi kalium (misalnya
menghambat 0@8 dan obat anti inflasi nonsteroid!. 0sidosis berat atau
kekurangan garam yang menyebabkan pelepasan kalium dari sel dan ikut
1'
dalam kaniresis. -eteksi melalui kalium plasma 82G. Gejala,gejala
asidosis baru jelas bila bikarbonat plasma kurang dari 15 mmol5liter.
f. Men"egah dan tatalaksana tulang ginjal
=iperpospatemia dikontrol oleh obat yang mengikat posfat seperti
alumunium hidroks (%,*%% mg! atau kalsium karbonat (5%%,%%% mg!
pada setiap makan.
g. -eteksi dini dan terapi infeksi
/asien uremia harus di terapi sebagai pasien imunosupresif dan di
terapi lebih ketat.
h. Modifikasi terapi obat dan fungsi ginjal
(anyak obat,obatan yang harus diturunkan dosisnya misalnya
digoksin aminogikosid, analgetik opiat, amfoteris dan alopurinol.
i. -eteksi dan terapi komplikasi
0+asi dengan ketat kemungkinan enselopati uremia, perikarditis
neunpari perifer, hiperkolemia yang meningkat kelebihan "airan infeksi
yang mengan"am ji+a, kegagalan untuk bertahan sehingga diperlukan
dialisis.
j. /ersiapan dialisis dan program transplantasi
#egera dipersiapkan setelah gagal ginjal kronik diabetes. Bndikasi
dilakukan dialisa biasanya adalah gagal ginjal dengan gejala klinis yang
jelas mesti telah dilakukan terapi konservatif atau terjadi komplikasi.
1+
3. Dampak Gagal Ginjal Kronik 1er*a)ap Ke#!t!*an Dasar "an!sia
1. >ksigenasi
Gagal ginjal kronik menyebabkan gagal jantung yang beresiko
menyebabkan udem paru. /enumpukan "airan pada paru,paru dapat
menyebabkan gangguan pertukaran gas.
$. @airan dan elektrolit
0ktivasi sistem renin angiotensin juga akan menyebabkan sekresi
aldosteron yang pada akhirnya menyebabkan retensi natrium dan air sehingga
menyebabkan penumpukan "airan tubuh yang berpotensi menyebabkan udem
anasarka karena peningkatan tekanan hidrostatik.
2etidakmampuan ginjal mengatur kadar elektrolit menyebabkan
hiperkalemia dan hipernatremia. 2etidakmampuan ginjal memproduksi
dehidroksikalsiferol juga menyebabkan gangguan absorpsi kalsium dari usus
sehingga berpotensi menyebabkan hipokalsemia.
. 9utrisi
/enumpukan sisa metabolisme dalam tubuh menandakan adanya
toksin dalam tubuh serta merubah komposisi biokimia "airan tubuh yang akan
merangsang medula oblongata untuk mempersespsikan adanya mual. 0s"ites
akibat retensi natrium dan air juga menyebabkan perasaan penuh pada perut
yang menurunkan nafsu makan.
&. 8liminasi
1,
2etidakmampuan ginjal memproduksi urine menyebabkan penurunan
output urine (oliguria! sehingga merubah pola eliminasi (02.
5. 0ktivitas5Bstirahat
/enurunan produksi eritropoetin menyebabkan anemia sehingga
mengurangi suplai oksigen ke jaringan dan menyebabkan penurunan produksi
0./ serta mengakibatkan kelemahan. 2elemahan ini akan menyebabkan
keterbatasan atau intolerasi terhadap aktivitas.
7. 2onsep -iri
4dem anasarka, perubahan kulit dan dampak lainnya dari gagal ginjal
kronik menyebabkan perubahan bentuk tubuh sehingga berpotensi
mengakibatkan gangguan gambaran diri. 2etidakmampuan klien menjalankan
tugas sosialnya juga menyebabkan gangguan peran diri dan harga diri.
'. 6asa 0man
2urangnya informasi tentang penyakit dan pengobatan serta
pera+atannya dapat menyebabkan gangguan rasa aman berupa ke"emasan.
4. As!*an Kepera5atan
2epera+atan adalah salah satu bentuk pelayanan profesional yang sebagai
bagian dari pelayanan kesehatan berbentuk pelayanan biologis, psikologis, sosial
dan spiritual. #e"ara komprehensif ditunjukkan pada individu, keluarga dan
masyarakat sehat maupun sakit men"akup hidup manusia. (1a >de, 1999 : 79!.
1.
/roses kepera+atan adalah metode asuhan kepera+atan yang ilmiah,
sistematis, dinamis dan terus menerus serta berkesinambungan dalam rangka
meme"ahkan masalah kesehatan pasien, dimulai dari pengkajian (pengumpulan
data, analisa data dan penentuan masalah! diagnosa kepera+atan, peren"anaan
tindakan kepera+atan, pelaksana dan tindakan penilaian tindakan kepera+atan
(Caidi, 199' : 79!.
.ahap,tahap proses kepera+atan adalah :
1. Pengkajian
/engkajian adalah upaya mengumpulkan data se"ara lengkap dan
sistematis untuk dikaji dan dianalisis sehingga masalah kesehatan dan
kepera+atan yang dihadapi pasien baik fisik, mental, sosial maupun spiritual
dapat ditentukan (Caidi, 1999 : '!.
Aang perlu dikaji dalam sistem perkemihan meliputi ri+ayat kesehatan,
pemeriksaan fisik dan prosedur diagnosti" yang merupakan data yang
menunjang keadaan klinis dari pasien.
a. Ri5a6at Kese*atan
1! -ata -emografi :
a! 4mur : biasanya terjadi pada usia lebih dari 7% tahun, +alaupun
pada kenyataanya banyak penderita dengan umur sebelum usia 7%
tahun.
2/
b! Denis kelamin: +anita mempunyai insiden infeksi traktus urinarius
dan pielonefritis lebih tinggi daripada pria yang dapat berlanjut
menjadi gagal ginjal kronik.
$! 6i+ayat 2esehatan 2lien :
a! 6i+ayat masalah ginjal (sistem perkemihan!
b! 2lien serta telah berobat kemana dan jenis obat yang dikonsumsi :
seperti penyakit ginjal, batu ginjal dan uretra, batu kandung kemih,
pembedahan sistem kemih.
"! 6i+ayat penyakit kronis : hipertensi, kardiovaskuler, -M, infeksi
streptokokus, obat,obatan nefrotoksik (garami"yn!
d! 6i+ayat adanya trauma5injuri
! 6i+ayat 2esehatan 2eluarga
a! 0dakah keluarga yang menderita penyakit ginjal seperti poly"istis
b! /enyakit kronik yang lain seperti -M, (atu ginjal, 2ardiovaskuler,
hipertensi, kelainan ba+aan.
&! 6i+ayat -iit
a! 2ebiasaan minum : jumlah, jenis air minum
b! 2ebiasaan makan : makanan segar5dia+etkan, susu, protein,
kalsium
5! #tatus #osial 8konomi
#tatus sosial ekonomi akan mempengaruhi tingkat pendidikan,
sedangkan tingkat pendidikan akan mempengaruhi tingkat
21
pengetahuan klien dan hal ini akan berpengaruh pola hidup dan
kebiasaan sehari,hari yang akan men"erminkan tingkat kesehatan
klien.
7! 6i+ayat obat,obatan yang dikonsumsi, obat,obatan yang digunakan
seperti garami"in, analgetik yang lama, obat arthritis, obat hipertensi,
obat kardiovaskuler, obat diabetes melitus.
'! 6i+ayat kesehatan sekarang adanya dalam perubahan :
a! 2arakteristik urine
b! /ola (02
"! 2emampuan untuk mengontrol (02
d! /erubahan frekuensi
e! Merasa nyeri
1! #erangan dan lamanya : kejadian setelah (02 atau selama
(02
$! 1okasi penyebaran : pada punggung
! 9yeri menjalar dari abdomen bagian ba+ah sampai perineum,
skortum5labia.
&! 9yeri kesulitan (ak (dysuria!
5! 2arakter dan beratnya : rasa terbakar dan sakit
7! <aktor yang meringankan : perubahan posisi
'! <aktor yang memberatkan : obat,obatan
f! -istensi bladder, spasme
22
g! .anda dan gejala yang menyertai : demam, menggigil, berkeringat,
perubahan kulit, pruritus, bekuan uremik dan uremik sebagai
gejala akumulasi sampah metabolisme dalam darah yang
diakibatkan karena gagal ginjal yang ditandai dengan : anoreksia,
mual, muntah, kram otot, pruritus, lemah dan mudah lelah.
*! /enampilan 4mum
a! 2ulit : pu"at, kemerahan, kuning kelabu
b! 8dema
"! .anda,tanda vital: nadi lemah dan halus, terjadi hipotensi
orthostati" akibat hipovolemia, nafas pendek, dapat terjadi
peningkatan suhu.
d! .ingkat kesadaran: penurunan kesadaran bias terjadi stupor sampai
dengan koma.
e! 2onsentrasi: ketidakmampuan konsentrasi, keilangan memori,
ka"au.
f! 2emampuan bi"ara: stress, perasaan tidak berdaya.
g! Gaya jalan: adanya kesemutan dan kram pada otot ekstremitas
ba+ah mempengaruhi gaya berjalan klien dengan gagal ginjal
kronik.
h! 2oordinasi anggota gerak: kram pada otot ekstremitas, Esindroma
kaki gelisahF, kebas rasa terbakar pada kaki.
2$
#. Pemeriksaan Fisik
/emeriksaan fisik sistem perkemihan meliputi inspeksi, akultasi,
palpasi dan perkusi.
1! Mata
#ering ditemukan +arna konjungtiva yang pu"at5putih, edema
preorbial.
$! Muka
0pakah ada muka tampak sembab atau tidak. Muka sembab
disebabkan karena udem .
! 1eher
#ering terjadi peningkatan vena jugularis sebagai akibat dari
peningkatan tekanan pengisian pada atrium kanan pada kondisi gagal
jantung kanan.
&! /emeriksaan Ginjal
2aji daerah abdomen pada garis midklavikula kiri dan kanan
atau daerah "ostovertebral angle (@;0!, normal keadaan abdomen
simetris, tidak tampak masa dan tidak ada pulsasi, bila tampak ada
masa pulsasi kemungkinan ada polikistik, hidronefrosis ataupun
nefroma. 0pakah adanya bunyi vaskuler aorta maupun arteri renalis,
bila ada bunyi desiran kemungkinan adanya 60# (6enal 0rteri
#tenosis!, nefro s"eleroti". (ila terdengar desiran, jangan melakukan
palpasi, "edera pada suatu aneurisme di ba+ah kulit terjadi sebagai
2%
akibatnya tes @;0 bila adanya nyeri tekan di duga adanya implamasi
akut.
2eadaan normal, ginjal tidak teraba. 0pabila teraba membesar
dan kenyal, kemungkinan adanya polikistik maupun hidroneprosis.
(ila dilakukan penekanan pasien mengeluh sakit, hal ini tanda
kemungkinan adanya peradangan.
5! /emeriksaan 2andung 2emih
-i daerah supra pubis dipalpasi apakah ada distensi.
9ormalnya kandung kemih terletak di ba+ah sympisis pubis, tetapi
setelah membesar organ ini dapat terlihat distensi pada supra pubis,
pada kondisi normal yang berarti urine dapat dikeluarkan se"ara
lengkap dari bendung kemih, kandung kemih tidak teraba. (ila ada
obstuksi di ba+ah dan prodiksi urine normal maka urine tidak dapat
dikeluarkan, hal ini mengakibatkan distensi kandung kemih.
7! /emeriksaan Meatus 4retra
Bnspeksi pada meatus uretra apakah ada kelainan sekitar labia,
untuk +arna dan apakah ada kelainan pada orifisium uretra pada laki,
laki dan juga lihat "airan yang keluar.
'! /emeriksaan /rostat Melalui 0nus
Mengidentifikasi pembesaran kelenjar prostat bagi laki,laki
yang mempunyai keluhan mengarah kepada hypertropu prostat. 0kibat
2&
pembesaran prostat, berdampak penyumbatan partial atau sepenuhnya
kepada saluran kemih bagian ba+ah normalnya prostat dapat teraba
dengan diameter sekitar & "m dan tidak ada nyeri tekan.
(. La#oratori!m )an Prose)!r Diagnostik
1! 4rine
a! Volume, biasanya kurang dari &%% ml5$& jam atau anuria
b! Warna, Gelap endapan "oklat menunjukkan adanya darah,
hemoglobin, myoglobin, perphyris.
"! asa !enis, kurang dari 1,%15 (pada nilai 1,%1% merefleksikan
kerusakan ginjal berat!
d! "smolaritas, kurang dari 5% mg5liter adalah petunjuk kerusakan
tubuler dan urine5serum rasiosering 1 : 1
e! #reatinin $leraen$e, mungkin menurun se"ara jelas (signifi"an!
f! %odium, lebih besar dari &% m8?5liter karena ginjal tidak mampu
mereabsorpsi sodium.
g! &rotein, proteinuria berat (,& G! se"ara pasti merupakan indikasi
kerusakan glomerulus jika sel,sel darah merah dan endapan
ditemukan juga.
$! -arah
a! '()/#reatinin, biasanya proporsinya naik. .ingkat keratinin 1%
mg5dl mendukung tahap lanjut (mungkin serendah 5!
2'
b! *'* (*omplet 'lood *ount + =itung darah lengkap! ,ematokrit,
menurun bila ada anemia =b : biasanya kurang dari ',* g5dl. #el,
sel darah merah : masa hidupnya menurun karena defisiensi
eritroprotein akibatr a:otemia (adanya kreatinin dalam darah!.
"! -nalisa gas darah, &, . menurun, asidosis metabolik terjadi (/=
kurang dari ',$! karena ginjal kehilangan kemampuan
mengekresikan hidrogen dan amoniak atau produk akhir
katabolisme (peme"ahan! protein =@>

menurun /@>
$
menurun.
d! %erum %odium, mungkin rendah (jika ginjal E/aste sodium0! atau
normal (merefleksikan pengen"eran hipernatremia!.
e! &otassium, meningkat sehubungan dengan retensi karena seluler
shift (asidosis! atau pelepasan jaringan (sel,sel merah hemolisis!
f! Gagal gin!al tahap lan!ut, 82G berubah mungkin tidak terjadi
sampai potasium 7,5 m8g atau lebih besar
g! agnesium, meningkat
h! Fosfor, meningkat
i! &rotein, menurunnya tingkat serum protein mungkin
merefleksikan protein lepas dalam urine, perpindahan "airan,
menurunnya intake atau menurunnya sintesa protein selayaknya
pada kekurangan asam amino esensial.
j! #(' (abdomen), menggambarkan ukuran ginjal, ureter kandung
kemih dan adanya obstruksi (batu!
2+
k! Retrograde p1elogram, menunjukkan keabnormalan pelvis ginjal
dan ureter
l! Renal arteriogram, memeriksa sirkulasi ginjal dan
mengidentifikasi ekstravaskuleritas, massa.
m! Voiding $1strouetgram, menunjukkan ukuran kandung kemih,
refluk kedalam ureter, retensi.
n! Renal ultrasound, menentukan ukuran ginjal : dan adanya massa
kista, obstruksi pada traktus urinarius bagian atas.
o! 2#G, mungkin merefleksikan keseimbangan elektrolit, asam basa
yang abnormal.
p! 34Ra1 kaki, tulang tengkorak, "olumna spinalis dan tangan, untuk
mengetahui demineralisasi, kalsifikasi.
2. Diagnosa Kepera5atan
-iagnosa kepera+atan adalah pernyataan yang menjelaskan status atau
masalah kesehatan aktual atau potensial. .ujuannya adalah mengidentifikasi :
pertama adanya masalah aktual berdasarkan respon klien terhadap masalah
atau penyakitH kedua faktor,faktor yang berkontribusi atau penyebab adanya
masalahH ketiga, kemampuan klien men"egah atau menghilangkan masalah.
(1a >de, 1999 : 71!.
-iagnosa kepera+atan menurut (arbara (1999 : 155! dan @arpenito
(1999 : $$$!, pada pasien gagal ginjal kronik adalah :
2,
a. 2elebihan volume "airan berhubungan dengan kerusakan fungsi ginjal
b. Bntoleransi aktivitas berhubungan dengan anemia dan nyeri sendi sekunder
terhadap gagal ginjal.
". 0nsietas berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang kondisi,
pemeriksaan diagnostik, ren"ana tindakan dan prognosis.
d. 6isiko tinggi kerusakan integritas kulit berhubungan dengan pruritus
sekunder terhadap gagal ginjal.
e. 6isiko tinggi terhadap ketidakpatuhan berhubungan dengan kurang
pengetahuan, sistem pendukung kurang adekuat.
f. /erubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh yang berhubungan dengan
anorekasia, mual, muntah, kehilangan selera, bau, stomatitis dan diet tak
enak.
$. Peren(anaan
Menurut /usdiklat -BD kepera+atan, peren"anaan kepera+atan adalah
penyusunan ren"ana tindakan kepera+atan yang akan dilaksanakan untuk
mengatasi masalah sesuai dengan diagnosis kepera+atan yang telah
ditentukan dengan tujuan terpenuhinya kebutuhan klien (Caidi, $%%$ : *$!.
/eren"anaan kepera+atan menurut 8ngram (1999 : 155,17! dan
@arpenito (1999 : $$$,$$!, pada pasien gagal ginjal kronik adalah :
a. 2elebihan volume "airan berhubungan dengan kerusakan fungsi ginjal
1! /eren"anaan
2.
a! /antau kreatinin dan (49 serum
b! 6ujuk pasien ke ahli diet untuk penyuluhan diet dan bantu dalam
meren"anakan kebutuhan makanan dengan modifikasi dalam
protein, kalium, fosfor, natrium dan kalori.
"! Dangan memberikan obat,obatan sampai setelah dialisat, bila
tekanan darah tetap di ba+ah 9%57% mm=g, jangan berikan obat
anti hipertensi.
$! 6asional
a! /erubahan ini menunjukkan kebutuhan dialisat segera
b! 0hli diet adalah spesialis nutrisi dan dapat menjelaskan alasan
modifikasi diet dan dapat membantu pasien meren"anakan
makanan untuk memenuhi kebutuhan nutrisi dalam batas diet.
"! 2ebanyakan obat,obatan dikeluarkan melalui dialisat
! 2riteria hasil
9ilai elektrolit serum dalam rentang normal, bunyi nafas bersih,
tak ada edema, tekanan darah sistolik (.-! diantara 9%,1&% mm=g,
peningkatan berat badan saat ini dua pon dari berat badan tidak edema.
b. Bntoleransi aktivitas berhubungan dengan anemia dan nyeri sendi sekunder
terhadap gagal ginjal.
1! /eren"anaan
$/
a! /antau berat badan setiap hari, kreatinin dan (49 serum, jumlah
makanan yang dikonsumsi dalam setiap makanan, hasil laporan
D-1, terutama hemoglobin dan hematokrit, kadar besi dan feritin
serum, nilai protein serum, masukan dan haluaran, hasil kalsium
serum dan kadar fosfat.
b! 2onsul dokter bila keluhan kelelahan menetap
"! Mungkin periode istirahat sepanjang hari
d! (erikan agen antimetik yang diprogramkan dan evaluasi
efektivitasnya. (ila alfa epotin diprogramkan, gunakan
ke+aspadaan berikut :
(1! #ebelum memulai terapi :
(a! /eriksa kadar besi serum dan feritin, tekanan darah dan
ri+ayat alergi.
(b! 2onsul dokter bila kadar besi dan feritin rendah, tekanan
darah tinggi menetap, atau ri+ayat sensitivitas terhadap
albumin dan produk sel derivat mamalia.
("! (erikan suplemen besi bila diprogramkan.
($! =entikan infus B; dan konsul dokter dengan segera bila
reaksi merugikan, berikut ini terjadi :
(a! #akit kepala
(b! =ipertensi memburuk
("! .akikardi, dispnea
$1
(d! Mual dan muntah
(e! =iperkalemia
e! (ila pasien mengeluh mulut kering, i:inkan pasien untuk
berkumur dengan air sedikitnya tiap jam atau berikan batu es atau
permen lemon keras.
f! Damin lingkungan kondusif untuk makan selama +aktu makan
(bebas bau, makanan disajikan sesuai kesukaan pasien!.
g! (erikan agen ikatan fosfat yang diprogramkan, suplemen kalsium
dan suplemen vitamin -.
h! (antu pasien dalam meren"anakan jad+al aktivitas setiap hari
untuk menghindari imobilisasi dan kelelahan.
$! 6asional
a! 4ntuk mengidentifikasi indikasi perkembangan atau
penyimpangan dari hasil yang diharapkan
b! Bni dapat menandakan kemajuan kerusakan ginjal dan perlunya
penilaian tembahan dalam terapi
"! Bstirahat memungkinkan tubuh untuk menyimpan energi yang
digunakan oleh aktivitas
d! 0nemia terjadi sekunder terhadap penurunan masukan diet dan
kurang eritropoitin, hormone yang merangsang sumsum tulang
untuk menghasilkan sel darah merah. (esi dan asam folat penting
untuk eritrofoesis normal. 0lfa epoetin adalah hormone sintetik
$2
yang ditemukan untuk merangsang keberhasilan eritropoesis,
sehingga menurunkan kebutuhan tranfusi darah. 4ntuk efektivitas
alfa epoetin, kadar besi dan feritin harus mendekati normal. 6eaksi
merugikan ini umum terjadi bila pasien menggunakan albumin
hidroksida, untuk mengontrol kadar fosfat atau bila defisiensi besi
atau vitamin terjadi.
e! #tomatitis dapat terjadi karena toksin uremik berlebihan pada
mukosa oral dan penurunan masukan "airan. #elain itu anoreksia,
ditambah dengan mulut kering dan lengket. .indakan ini
meningkatkan saliva.
f! Meskipun anoreksia akibat dari kombinasi faktor,faktor seperti
kelelahan, toksin uremik berlebihan dan depresi, penilaian dapat
dibuat untuk meningkatkan nafsu makan.
g! -efosit kalsium mengakibatkan ketidaknyamanan sendi pada gagal
ginjal, metabolisme vitamin - berkurang, yang menyebabkan
penurunan absorpsi kalsium dan saluran GB. (ila kalsium serum
turun produksi parathormon meningkat, mengakibatkan
peningkatan resorpsi fosfat dan kalsium dari tulang meningkat dan
akhirnya demineralisasi tulang.
h! Bmobilisasi meningkatkan resorbsi kalsium dari tulang.
$$
! 2riteria hasil
(erkurangnya keluhan lelah, peningkatan keterlibatan pada aktivitas
sosial, laporan perasaan lebih berenergi, frekuensi pernafasan dan
frekuensi jantung kembali normal setelah penghentian aktivitas,
berkurangnya nyeri sendi.
". 0nsietas berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang kondisi,
pemeriksaan diagnostik, ren"ana tindakan dan prognosis.
1! /eren"anaan
a! (ila mungkin atur untuk kunjungan dari individu yang mendapat
terapi
b! (erikan informasi tentang :
(1! #ifat gagal ginjal
($! /emeriksaan diagnostik termasuk tujuan, deskripsi singkat,
persiapan yang diperlukan sebelum tes.
(! .ujuan terapi yang diprogramkan.
"! #ediakan +aktu untuk pasien dan orang terdekat untuk
membi"arakan tentang masalah dan perasaan tentang perubahan
gaya hidup yang akan diperlukan untuk memilih terapi.
$! 6asional
a! Bndividu yang berhasil dalam koping terhadap gagal ginjal kronik
dapat berpengaruh positif untuk membantu pasien yang baru
$%
didiagnosis memperhatikan harapan dan mulai menilai perubahan
gaya hidup yang akan diterima.
b! /asien sering tidak memahami bah+a dialisa akan diperlukan
selamanya bila gagal ginjal tak dapat pulih. Memberi pasien
informasi mendorong partisipasi dalam mengambil keputusan dan
membantu mengembangkan kepatuhan dan kemandirian
maksimum.
"! /engekspresian perasaan membantu mengurangi ansietas, tindakan
untuk gagal ginjal berdampak pada seluruh keluarga.
! 2riteria hasil
Mengungkapkan pemahaman tentang kondisi, pemeriksaan
diagnosik dan ren"ana tindakanH sedikit melaporkan perasaan gugup
dan takut.
d. 6isiko tinggi kerusakan integritas kulit berhubungan dengan pruritus
sekunder terhadap gagal ginjal.
1! /eren"anaan
a! 0njurkan pasien untuk mempertahankan kuku terpotong pendek,
mempertahankan suhu ruangan pada keadaan nyaman untuk
men"egah keringat, mengikuti pembatasan diet yang
diprogramkan, mandi dengan sabun tanpa deodorant dan
hipoalergik.
$&
b! (erikan agen ikatan fosfat atur untuk dialisa sesuai program.
$! 6asional
a! 2uku pendek kurang mungkin untuk merobek. 2eringat, panas dan
kulit kering meningkatkan pruritus. .oksin uremik menyebabkan
pruritus. #abun ringan kurang mungkin untuk menyebabkan kulit
kering dan mengiritasi kulit.
b! 2adar fosfor serum terlalu tinggi. 2arena kalsium dan fosfor
berbanding terbalik se"ara proporsional, kalsium serum turun dan
pasien menjadi tremor. -ialisa membuang toksin dan membantu
menormalkan biokimia.
! 2riteria hasil
.idak ada tanda garukan pada kulit, keluhan pruritus lebih sedikit.
e. 6isiko tinggi terhadap ketidakpatuhan berhubungan dengan kurang
pengetahuan, sistem pendukung kurang adekuat.
1! /eren"anaan
a! .injau kembali rasional untuk modifikasi diet yang diprogramkan
pada ren"ana pulang :
(1! .injau kembali rasional untuk menghindari kelebihan yang
meningkatkan kadar ureum
($! /embatasan natrium untuk mengurangi retensi "airan
(! /embatasan kalium
$'
(&! (ila oliguria, pembatasan "airan untuk mengurangi edema.
(5! 2alori tinggi untuk menjamin penggunaan protein dan
sintesis protein jaringan dan suplai energi.
b! Aakinkan bah+a pasien dan orang terdekat mempunyai hal tertulis
mengenai :
(1! /erjanjian untuk instruksi pera+atan lanjut untuk pera+atan
diri di rumah
($! /etunjuk dan nomor telepon pusat dialisa yang memberikan
terapi pemeliharaan.
"! (erikan instruksi tertulis tentang semua ren"ana pengobatan untuk
digunakan di rumah, termasuk nama, dosis, jad+al, tujuan dan
efek samping yang dapat dilaporkan
d! Aakinkan pasien mempunyai nomor telepon orang sumber seperti
pera+at dialisa datau koordinator transplantasi, dokter, ahli diet
ginjal, pekerja sosial ginjal yayasan ginjal Bndonesia.
$! 6asional
a! 2epatuhan ditingkatkan bila pasien mengalami efek,efek tindakan
yang diprogramkan untuk kondisi mereka
b! Bnstruksi verbal dapat mudah dilupakan
"! 4ntuk memastikan keamanan pemberian pengobatan
d! .im pendukung yang tersedia dan konsisten diperlukan sepanjang
hidup pasien
$+
! 2riteria hasil
Merupakan pemahaman tentang instruksi pulang,
mendemonstrasikan kemampuan untuk mera+at klien.
f. /erubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh yang berhubungan dengan
anorekasia, mual, muntah, kehilangan selera, bau, stomatitis dan diet tak
enak.
1! /eren"anaan
a! 2onsul ahli diet untuk bantu pengkajian nutrisi, mengidentifikasi
tujuan nutrisi, meresepkan modifikasi diet dan memberikan nutrisi
pada klien.
b! /ertegas instruksi diet dan berikan materi tertulis untuk instruksi
verbal
"! -iskusikan tentang pemilihan diet daripada pembahasan pantangan
diet.
d! #iapkan dan berikan dorongan oral hygiene yang baik sebelum dan
sesudah makan
e! (atasi masukan "airan satu jam sebelum dan sesudah makan
f! (erikan lingkungan yang menyenangkan selama +aktu makan dan
bantu sesuai kebutuhan
g! Delaskan perlunya kebutuhan klien untuk makan protein
maksimum dari diet yang dii:inkan
$,
h! (ekerja bersama klien untuk mengembangkan ren"ana untuk
memasukan diet yang diresepkan se"ara berhasil kedalam gaya
hidup sehari,hari klien.
$! 6asional
a! /ersepsi diet yang tepat penting dalam penatalaksanaan gagal
ginjal kronik yang men"egah toksisitas uremik, ketidakseimbangan
"airan elektrolit dan katabolisme.
b! 8mpati dan penguatan terhadap instruksi diet dapat meningkatkan
kepatuhan terhadap pembatasan diet.
"! 2lien dan keluarga akan menjadi tidak berselera bila diet terlalu
dibatasi dan tidak enak.
d! >ral hygiene yang tepat dapat mengurangi mikroorganisme dan
membantu men"egah stomatitis
e! /embatasan ini akan men"egah perasaan begah dan mengurangi
anoreksia.
f! 9afsu makan dirangsang pada situasi yang relaks dan
menyenangkan
g! /rotein adekuat diperlukan untuk men"egah katabolisme protein
dan penggunaan otot
h! 2olaborasi memberikan kesempatan bagi klien melakukan kontrol,
yang "enderung meningkatkan kepulihan.
$.
! 2riteria hasil
2lien akan menghubungkan pentingnya masukan nutrisi adekuat
dan mentaati program diet yang diprogramkan.
%/