CONTOH LAPORAN PENDAHULUAN GANGGUAN RASA NYAMAN NYERI

Laporan Pendahuluan Askep Nyer

LAPORAN PENDAHULUAN
GANGGUAN PEMENUHAN RASA NYAMAN! NYERI
A" #onsep Dasar
1. De$ns.
%" Is&lah dala' nyer
(" S$a&)s$a& nyer
*" +solo,s nyer
Neurore,ula&or
Teory Ga&e Con&rol
5. Patofisiologi nyeri
-" Respon $solo,s &erhadap nyer
." Respon &n,kah laku &erhadap nyer
/" Respon nd0du &erhadap nyer
1" +ase Nyer
23" #las$kas nyer
22" +ak&or yan, 'e'pen,aruh respon nyer
2%" Mana,e'en& Nyer
4" Asuhan #epera5a&an
2" Pen,ka6an
Pengkajian nyeri akurat penting untuk upaya penatalaksanaan nyeri yang afektif. Karena
nyeri merupakan pengalaman yang subjektif dan dirasakan secara berbeda pada masing-masing
individu, maka perawat perlu mengkaji semua factor yang mempengaruhi nyeri, seperti factor
fisiologis, psikologis, perilaku, emosional, dan sosiokultural. Pengkajian nyeri terdiri atas dua
komponen utama, yakni a! riwayat nyeri untuk mendapatkan data dari klien dan b! observasi
langsung pada respon perilaku dan fisiologis klien. "ujuan pengkajian adalah untuk
mendapatkan pemahaman objektif terhadap pengalaman subjek. Pengkajian dapat dilakukan
dengan cara P#$%" &
' P pemicu! yaitu faktor yang mempengaruhi gawat atau ringannya
nyeri.
' # (uality! dari nyeri, apakah rasa tajam, tumpul atau tersayat.
' $ region! yaitu daerah perjalanan nyeri.
' % severty! adalah keparahan atau intensits nyeri.
' " time! adalah lama)waktu serangan atau frekuensi nyeri.
a" R5aya& Nyer
%aat mengkaji riwayat nyeri, perawat sebaiknya memberikan klien kesempatan untuk
mengungkapkan cara pandang mereka terhadap nyeri dan situasi tersebut dengan kata-kata
mereka sendiri. *angkah ini akan membantu perawt memahami makna nyeri bagi klien dan
bagaimana ia berkoping terhadap aspek, antara lain &
1!. *okasi
+ntuk menentukan lokasi nyeri yang spesifik, minta klien menunjukkan area nyerinya.
Pengkajian ini biasanya dilakukan dengan bantuan gambar tubuh. Klien biasanya menandai
bagian tubuhnya yang mengalami nyeri. ,ni sangat bermanfaat, terutama untuk klien yang
memiliki lebih dari satu sumber nyeri.
-!. ,ntensitas .yeri
Penggunaan skala intensitas nyeri adalah metode yang mudah dan terpercaya untuk
menentukan intensitas nyeri pasien. %kala nyeri yang paling sering digunakan adalah rentang /-5
atau /-1/. 0ngka 1/2 menandakan tidak nyeri sama sekali dan angka tertinggi menandakan nyeri
1terhebat2 yang dirasakan klien. ,ntensitas nyeri dapat diketahui dengan bertanya kepada pasien
melalui skala nyeri wajah, yaitu 3ong-4aker 5067% $ating %cale yang ditujukan untuk klien
yang tidak mampu menyatakan intensitas nyerinya melalui skala angka. ,ni termasuk anak-anak
yang tidak mampu berkomunikasi secara verbal dan lan sia yang mengalami gangguan
komunikasi.
#e&eran,an
' / & "idak nyeri
1-8 & .yeri ringan secara obyektif klien dapat berkomunikasi dengan baik!.
9-: & .yeri sedang secara obyektif klien mendesis, menyeringai, dapat
menunjukkan lokasi nyeri, dapat mendeskribsikan nyeri, dapat mengikuti perintah dengan baik!.
;-< & .yeri berat secara obyektif klien terkadang tidak dapat mengikuti
perintah tapi masih respon terhadap tindakan, dapat menunjukkan lokasi nyeri, tidak dapat
mendeskripsikan nyeri, tidak dapat diatasi dengan alih posisi, napas panjang dan distraksi.
1/ &.yeri sangat berat klien sudah tidak
bisa berkomunikasi!.
8!. Kualitas .yeri
"erkadang nyeri bisa terasa seperti 1dipukul-pukul2 atau 1ditusuk-tusuk2. Perawat perlu
mencatat kata-kata yang digunakan klien untuk menggambarkan nyerinya sebab informasi yang
akurat dapat berpengaruh besar pada diagnosis dan etiologi nyeri serta pilihan tindakan yang
diambil.
9!. Pola
Pola nyeri meliputi& waktu awitan, durasi)lamanya nyeri dan kekambuhan atau interval
nyeri. Karenanya, perawat perlu mengkaji kapan nyeri dimulai, berapa lama nyeri berlangsung,
apakah nyeri berulang dan kapan nyeri terakhir kali muncul.
5!. 5aktor Presipitasi
"erkadang aktivitas tertentu dapat memicumunculnya nyeri. %ebagai contoh& aktivitas
fisik yang berat dapat menimbulkan nyeri dada. %elain itu, faktor lingkungan lingkungan yang
sangat dingin atau sangat panas!, stresor fisik dan emosional juga dapat memicu munculnya
nyeri.
:!. =ejala yang menyertai
=ejala ini meliputi& mual, muntah, pusing dan diare. =ejala tersebut bisa disebabkan oleh
awitan nyeri atau oleh nyeri itu sendiri.
;!. Pengaruh aktifitas sehari-hari
>engan mengetahui sejauh mana nyeri mempengaruhi aktivitas harian klien akan akan
membantu perawat memahami persepsi klien tentang nyeri. 4eberapa aspek kehidupan yang
perlu dikaji terkait nyeri adalah tidur, nafsu makan, konsentrasi, pekerjaan, hubungan
interpesonal, hubungan pernikahan, aktivitas di rumah, aktivitas waktu seggang serta status
emosional.
?!. %umber koping
%etiap individu memiliki strategi koping yang berbeda dalam menghadapi nyeri. %trategi
tersebut dapat dipengaruhi oleh oleh pengalaman nyeri sebelumnya atau pengaruh
agama)budaya.
<!. $espon afektif
$espon afektif klien terhadap nyeri bervariasi, tergantung pada situasi, derajat dandurasi
nyeri, interpretasi tentang nyeri dan banyak faktor lainnya. Perawat perlu mengkaji adanya
perasaan ansietas, takut, lelah, depresi atau perasaan gagal pada diri klien.
7" O7ser0as respons perlaku dan $solo,s
4anyak respons nonverbal)perilaku yang bisa dijadikan indikator nyeri diantaranya &
1!. 7kspresi wajah&
a! @enutup mata rapat-rapat
b! @embuka mata lebar-lebar
c! @enggigit bibir bawah
-!. Aokalisasi&
a! @enangis
b! 4erteriak
8!. ,mobilisasi bagian tubuh yang mengalami nyeri akan digerakan tubuh tanpa tujuan yang jelas!&
a! @enendang-nendang
b! @embolak-balikkan tubuh diatas kasur
%edangkan respons fisiologis untuk nyeri bervariasi, bergantung pada sumber dan durasi
nyeri. Pada awal awitan nyeri akut, respons fisiologis&
a! Peningkatan tekanan darah
b! .adi dan pernapasan
c! >iaforesis
d! >ilatasi pupil akibat terstimulasinya sistem saraf simpatis.
0kan tetapi, jika nyeri berlangsung lama dan saraf simpatis telah beradaptasi, respon
fisiologis tersebut mungkin akan berkurang atau bahkan tidak ada. Karenanya, penting bagi
perawat untuk mengkaji lebih dari satu respons tersebut merupakan indikator yang buruk untuk
nyeri.
%" Da,nosa #epera5a&an
a. .yeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik.
b. .yeri kronis berhubungan dengan kerusakan jaringan.
(" Peren8anaan #epera5a&an
a" Nyer Aku&
1!. Tu6uan& %etelah dilakukan selama 1B-9 jam tindakan diharapkan nyeri berkurang.
-!. #r&era hasl&
.yeri berkurang
7kspresi wajah tenang
"anda-tanda vital ">& 1-/)?/ mmCg, .& :/-1// B)menit, $& 1:--/
B)menit!.
Klien dapat istirahat dan tidur normal sesuai dengan usianya.

,ntervensi $asional
Pantau karakteristik nyeri, catatan
laporan verbal, petunjuk nonverbal
dan respon hemodinamik
0mbil gambar lengkap terhadap
nyeri dari pasien termasuk lokasi dan
intensitas lamanya, kualitas dangkal
atau menyebar! dan penyebaran
0njurkan pasien untuk melaporkan
nyeri dengan segera
4antu melakukan teknik relaksasi
misalnya & nafas dalam perlahan
perilaku distraksi
Aisualisasi dan bimbingan
imajinasi
Periksa tanda-tanda vital sebelum
atau sesudah penggunaan obat
narkotik
4erikan obat analgesic sesuai
indikasi
Aariasi penampilan dan perilaku pasien karena
nyeri terjadi sebagai temuan pengkajian
.yeri sebagai pengalaman subjektif dan harus
digambarkan oleh pasien. 4antu pasien untuk
menilai nyeri dengan membandingkan dengan
pengalaman nyeri
Penundaan pelaporan nyeri menghambat
peredaran nyeri)memerlukan peningkatan dosis
obat. %elain itu nyeri berat dapat menyebabkan
syok dengan merangsang system syaraf simpatis,
mengakibatkan kerusakan lanjut dan mengganggu
diagnostic serta hilangnya nyeri
@embantu dalam penurunan persepsi)respon
nyeri
@emberikan control situasi, meningkatkan
perilaku positif
Cipotensi)depresi pernafasan dapat terjadi
sebagai akibat pemberian narkotik
@embantu proses penyembuhan pasien
7" Nyer krons
1!. Tu6uan& %etelah dilakukan selama -B-9 jam tindakan diharapkan nyeri teratasi
sebagian.
-!. #r&era hasl&
- %kala nyeri dalam rentang 1-8.
- $aut muka tidak menahan nyeri.
- Klien sudah tidak memegangi area yang nyeri.
,ntervensi $asionalisasi
6atat karakteristik nyeri
4erikan posisi semi fowler
0jarkan teknik relaksasi
Kolaborasi pemberian obat
analgesic sesuai dengan indikasi
@empermudah dalam tindakan pengobatan
kepada klien
@embantu memberikan rasa nyaman kepada
klienmenambah pengetahuan pasien dalam
mengurangi rasa nyeri
@embantu pasien dalam mengurangi rasa nyeri
*" E0aluas
7valuasi terhadap masalah nyeri dilakukan dengan menilai kemampuan dalam merespon
rangsangan nyeri, di antaranya hilangnya perasaan nyeri, menurunnya intensitas nyeri, adanya
respon fisiologis yang baik dan pasien mampu melakukan aktifitas sehari-hari tanpa keluhan
nyeri.
DA+TAR PUSTA#A
6arpenito, *ynda Duall. 1<<5. Diagnosa Keperawatan. Dakarta& 7=6.
>oenges,@arilynn 7,dkk.1<<<.Rencana Asuhan Keperawatan: Pedoman untuk Perencanaan dan
Pendokumentasian Keperawatan Pasien.Dakarta&7=6.
Cidayat,0.0EiE 0limul.-//?.Pengantar kebutuhan Dasar Manusia: Aplikasi Konsep dan Proses
Keperawatan.Dakarta&%alemba @edika.
@ubarak,3ahit ,(bal dan .urul 6hayatin.-//;.Buku Ajar Kebutuhan Dasar Manusia: Teori dan
Aplikasi dalam Praktik.Dakarta&7=6.
$757$7.%, @,.,@0* >0$, 5 4+K+!