UNIVERSIDAD NACIONAL DEL CENTRO DEL PER

FACULTAD DE ENFERMERA

FICHA DE DATOS SOCIODEMOGRFICOS

N de Folio
1. SEXO:
a) Femenino ( )
b) Masculino ( )


2. EDAD____________ (aos cumplidos)

3. FECHA DE NACIMIENTO________________

4. ESTADO CIVIL
a) Soltero ( )
b) Casado ( )
c) Conviviente ( )
d) Divorciado ( )
e) Viudo ( )

5. CON QUIEN VIVIA ANTES DE INGRESAR A LA CASA DEL ADULTO MAYOR?

a) Solo ( )
b) Con su pareja o cnyuge ( )
c) Con sus hijos ( )
d) Con un familiar ( )
e) Otro ( ) Quin? __________

6. CUL ES SU NIVEL MXIMO DE ESTUDIOS?

a) Ninguno en absoluto ( )
b) Primaria ( )
c) Secundaria ( )
d) Nivel Tcnico ( )
e) Nivel Superior ( )

7. CUL ERA SU ACTIVIDAD PRINCIPAL ANTES DE INGRESAR A LA CASA HOGAR DEL ADULTO MAYOR?

a) Empleado ( )
b) Independiente ( )
c) Retirado, Jubilado o pensionado ( )
d) Labores del hogar ( )
e) Otra cul? ____________________

8. FECHA DE SU RETIRO: Meses __________ Aos ___________

9. MARQUE TRES ACTIVIDADES QUE REALICE EN SU TIEMPO LIBRE.

a) Ver tv ( )
b) Escuchar msica ( )
c) Domsticas (Barrer, limpiar y/o lavar) ( )
d) Manualidades (Tejer, Bordar) ( )
e) Crianza de animales ( )
f) Deportivas ( )
g) Dormir/descansar ( )
h) Otras, cules?________________________

10. CUAL ES SU RELIGION?

a) Catlica ( )
b) Cristiana ( )
c) Protestante ( )
d) Mormona ( )
e) Testigo de Jehov ( )
f) Otra _________
g) Ninguna ( )


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11. EST ENFERMO EN ESTE MOMENTO?

a) S ( )
b) No ( )

12. CUL ES SU ENFERMEDAD? ______________________________________________

13. DESDE HACE CUNTO TIEMPO PADECE LA ENFERMEDAD O PROBLEMA?

a) Das ________
b) Meses ________
c) Aos ________

14. MENCIONE LOS TRES PROBLEMAS O PREOCUPACIONES MS SIGNIFICATIVOS QUE VIVE EN ESTE
MOMENTO:
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

15. HACE CUANTO TIEMPO USTED VIVE EN LA CASA HOGAR SAN VICENTE DE PAUL?

_______________________________

16. QUIEN VIENE A VISITARLO?

a) Nadie ( )
b) Su pareja ( )
c) Sus hijos ( )
d) Un familiar ( )
e) Otro Quin?__________________

17. USTED SE SIENTE CONTENTO CON LA ATENCION QUE LE BRINDAN?

a) Si ( )
b) No ( )

*Si la respuesta es NO responder
Porqu?____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________

18. USTED TIENE AMIGOS EN LA CASA DEL ADULTO MAYOR?

a) Si ( )
b) No ( )
*Si la respuesta es NO responder
Porqu?____________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________

19. USTED PREFIERE ESTAR SOLO?

a) Si ( )
b) No ( )

*Si la respuesta es SI responder
Porqu?____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________

20. USTED DE QUE SE ARREPIENTE EN SU VIDA?
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________

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ESCALA DE ESTE DE SOLEDAD
N de Folio

Muy agradecidos
ITEM AFIRMACION
SI
NO
OPINA
NO
Total-
mente
Parcial
mente
Parcial
mente
Total-
mente
1 Se siente solo.
2 Ya no tiene a nadie cerca de usted.
3 Tiene a alguien que quiere compartir su vida con usted.
4 Tiene un(a) compaero(a) sentimental que le da apoyo y
aliento que necesita.

5 Esta enamorado (a) de alguien que lo ama.
6 Tiene a alguien que llena sus necesidades.
7 Contribuye a que su pareja sea feliz.
8 Se siente solo cuando esta con su familia.
9 Nadie de su familia se preocupa por usted.
10 No hay nadie en su familia que le preste su apoyo,
aunque le gustara que lo hubiera.

11 Realmente se preocupa por su familia.
12 Realmente pertenece a su familia.
13 Se siente cercano a su familia.
14 Lo que es importante para usted no parece importante
para la gente que conoce.

15 No tiene amigo(a)s que compartan sus opiniones aunque
le gustara tenerlos.

16 Sus amigo(a)s entienden sus intenciones y opiniones de
usted.

17 Se encuentra a gusto con la gente.
18 Tiene amigo(a)s a los que recurrir cuando necesita un
apoyo.

19 Se siente aislado.
20 Sus amigo(a)s y familiares raramente lo entienden.
21 Su familia es importante para usted.
22 Le gusta la gente con la que sale.
23 Podra contar con sus amigo(a)s si necesitara recibir
ayuda.

24 No se siente satisfecho con los amigo(a)s que tiene.
25 Tiene amigo(a)s con los que comparte sus opiniones.
26 Esta preocupado porque no puede confiar en nadie.
27 Se siente aislado/sin apoyo o comprensin cuando
cuenta sus problemas.

28 No se siente importante para nadie.
29 Siente que no es interesante.
30 A medida que se va haciendo mayor se ponen las cosas
peor para usted.

31 Le molesta ahora las cosas pequeas que antes.
32 Siente que conforme se va hacindose mayor es menos
til.

33 A veces siente que la vida no merece la pena ser vivida.
34 Tiene miedo de muchas cosas.