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tabajara
SETOR DE SEGURANA DO TRABALHO
RELATRIO DE ACIDENTE DO TRABALHO
N do Acidente C0
Empregado SIM NO Empresa C02
Nome C0! RegistroC0" Centro Custo C0# Admisso C0$ Idade C0%
Cargo C0& Tempo un!o C0'
"ata ATC0
Turma C( A # C "
Outros
$or%rio C!
Norma&
E'tra o&ga
"ata Comunica!o AT C"
$ora C
"ata A&ta C#

( (
"ias )erdidos
C$
"ias "e*itados
C%
C&assi+ica!o do Acidente C&
,Com A+astamento -.ra/e()otencia&
2Sem A+astamento 0ata&
%*rica
Sim No
Onde1
Nature2a da 3eso C(0 Regio do Corpo C( 3ado C((
"ireito Es4uerdo Am*os
Tare+a E'ecutada C(!

O*5eto Causador C(" Agente de Contato C(# 3oca& do Acidente C($
"escri!o do Acidente C(%
Tipo do Acidente C(& A #atida Contra # Atingido por C )rensagem entre " 6ueda do mesmo n7/e&
E 6ueda de n7/e& di+erente Es+or!o 7sico . Contato com $ E'posi!o I Ata4ue ser
/i/o 8 Outros
AN)LISE DO ACIDENTE E
CORRE*ES +ARA
+RE,INIR A RECORR-NCIA
C (' Se +ata&9 data da
Morte
( (
C!0 )otencia& de
.ra/idade
#ai'o M:dio A&to
C! )ro*a*i&idade da ocorr;ncia do
e/ento
#ai'a M:dia A&ta
A./es Co0tr1b210tes
6ue a!<es causaram ou contri*u7ram para o acidente= >deta&?ar@ C!(
Operando sem treinamento(autori2a!o
a&?a em tornar seguro(imprudente
Operou em /e&ocidade insegura
A&erta(sina&i2a!o inade4uadas
"ispositi/o de seguran!a desati/ado
Asou e4uipamento de+eituoso
Asou e4uipamento incorretamente
Asou e4uipamento(+erramenta errado
E4uipamento +ora do estado de energia 2ero
)egou carona em e4uipamento perigo
Em posi!o(postura insegura
"es/iou a aten!o do tra*a&?o
Asou E)I inade4uado
"es/iou do procedimento padro
Outra a!o insegura
A!o insegura ine'istente
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SETOR DE SEGURANA DO TRABALHO
O 4ue causou ou in+&uenciou as a!<es contri*uintes acima= >marcar sB se ap&ic%/e& ao item acima@ C!!
"escon?ecia os riscos da tare+a
No aten!o aos riscos
"escon?ecia o m:todo seguro
N7/e& *ai'o de ?a*i&idade para tare+a
Tentou gan?ar ou poupar tempo
Tentou e/itar es+or!o e'tra
Tentou e/itar descon+orto

In+&u;ncia de emo!<es
In+&u;ncia de +adiga
In+&u;ncia de into'ica!o(rem:dios
Ciso(Audi!o de+icientes
In+&u;ncia de doen!a
Outros +atores pessoais
atores "escon?ecidos
Co0d1./es Co0tr1b210tes
6ue condi!<es de +erramentas9 e4uipamentos ou situa!<es do tra*a&?o causaram ou contri*u7ram para o
incidente= >deta&?ar@ C!"
"ispositi/o de seguran!a inade4uado
Roupas(ornamentos perigosos
Sistema de a&arme inade4uado
Riscos de inc;ndio ou e'p&oso
Risco de mo/imento inesperado
M% arruma!o e &impe2a
Risco de o*5etos protu*erantes
)ouco espa!o(congestionamento
Arma2enamento(arruma!o perigosa
E4uipamentos(+erramentas de+eituosos
Condi!<es atmos+:ricas
Risco de/ido a i&umina!o(ru7do
Outras condi!<es inseguras
Condi!o de Insegura Ine'istente
O 4ue causou ou in+&uenciou as condi!<es contri*uintes acima= >marcar sB se ap&ic%/e& ao item acima@ C!#
Causado pe&o empregado
Causado por outro empregado
"e+eito pe&o uso norma&
"e+eito por a*uso(uso errado
a&?a na inspe!o de seguran!a
a&?a na arruma!o(&impe2a
a&?a de desen?o(constru!o
Contratado e'terno
a&?a da manuten!o pre/enti/a
)r%tica(rotina de compras
E'posi!o D deteriora!o
Aceita!o de ger;ncia(super/iso
M% Causa de outra origem
Causa de origem descon?ecida
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6ue a!o +oi tomada >assina&e com '@ ou est% p&ane5ada >assina&e com )@ para e/itar repeti!o C!$
Asar matE(suprimentos seguros
Me&?orar i&umina!o
Me&?orar /enti&a!o
Orienta!o o*rigatBria antes da tare+a
Outra +un!o para o empregado
)rocedimento de inspe!o me&?orado
Me&?oria nos procedimentos de &impe2a
A!o para me&?orar o cumprimento
)edir AST para tare+a
)edir re/iso da ATS
Insta&ar(Re/isar "ispositi/o de Seguran!a
"e+inir E)I para tare+a
Reparar(su*stituir e4uipamento
Me&?orar arma2enamento(arruma!o
Me&?orar desen?o(constru!o
E&iminar congestionamento
Reinstru!o dos empregados en/o&/idos
A&erta aos empregados en/o&/idos
A!o discip&inar p( empregados en/o&/idos
Instru!o )re/E a outro 4ue +a!a o tra*a&?o
Outra corre!o a&:m das acima

Medidas Correti/as C!% Respons%/e& )ra2o
Respons%/e& pe&a ado!o das medidas correti/as C!&
"ata de encerramento
E4uipe de In/estiga!o C!' Empregado C"0
Assinatura
Super/isor ( Registro ( "ata C" Seguran!a ( Registro ( "ata C"(