Nutrition de La Personne Âgée

Nutrition de la personne ge
Chez le mme diteur

Dittique et nutrition, par M. Apfelbaum, M. Romon, M. Dubus, 2009, 7
e
dition, 516
pages.
Griatrie pour le praticien, par J. Belmin, 2009, 2
e
dition, 835 pages.
60 ordonnances alimentaires, par L. Chevallier, 2011, 2
e
dition, 362 pages.
Nutrition principes et conseils, par L. Chevallier, 2009, 3
e
dition, 254 pages.
Guide pratique de psychogriatrie, par J.-P. Clment, N. Darthout, P. Nubukpo,
2
e
dition, 2006, 278 pages.
Guide pratique de la consultation en griatrie, par L. Hugonot-Diener, 2007, 158 pages.
Nutrition clinique pratique, par J.-L. Schlienger, 2011, 366 pages.
Grontologie prventive : Elments de prvention du vieillissement pathologique, par
C. Trivalle, prface de CL. Jeandel, 2009, 2
e
dition, 564 pages.
Nutrition
de la personne
ge
M. Ferry, D. Mischlich
E. Alix
P. Brocker
T. Constans
B. Lesourd
P. Pfitzenmeyer
y
B. Vellas
4
e
dition
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reprsente pour lavenir de lcrit, tout particulirement dans
le domaine universitaire, le dveloppement massif du photo-
copillage . Cette pratique qui sest gnralise, notamment
dans les tablissements denseignement, provoque une baisse
brutale des achats de livres, au point que la possibilit mme
pour les auteurs de crer des uvres nouvelles et de les
faire diter correctement est aujourdhui menace.
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2012, Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs
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Abrviations
AA acide amin
ADFMS aliments dittiques des fins mdicales spciales
ADH antidiuretic hormone ou hormone antidiurtique
ADN acide dsoxyribonuclique
AE apport nergtique
AGMI acides gras mono-insaturs
AGPI acides gras polyinsaturs
AgRP agouti-related peptide
AGS acides gras saturs
AMM autorisation de mise sur le march
ANC apports nutritionnels conseills
APS activits physiques et sportives
AQRD auto-questionnaire de risque de dnutrition
ARN acide ribonuclique
ASIC acid sensing ion channel
ATP adnosine-5-triphosphate
AVC accident vasculaire crbral
AVK antivitamine K
AVQ activits de vie quotidiennes
CB circonfrence brachiale
CCAS centre communal daction sociale
CCK cholcystokinine
CEE communaut conomique europenne ancien pilier de lUnion europenne
actuelle
CLAN comit de liaison alimentation nutrition
CM circonfrence du mollet
CNA conseil national de lalimentation
CNAM caisse nationale dassurance maladie
CNO complments nutritionnels oraux
CNSA caisse nationale de solidarit pour lautonomie
CRF corticotropin releasing factor
CRP C reactive proteine ou protine C ractive
DER dpense nergtique de repos
DHA acide docosahexanoque
EFSA European Food Safety Authority
EHPAD tablissement dhbergement pour personnes ges dpendantes
EVSI esprance de vie sans incapacit
FNAPAEF Fdration nationale des associations des personnes ges en tablissements
et de leurs familles
GH growth hormone ou hormone de croissance
GIR groupe iso-ressource
GLP-1 glucagon-like peptide-1
GPE gastrostomie percutane endoscopique
HAS Haute autorit de sant
HDL high density lipoprotein ou lipoprotine de haute densit
HTA hypertension artrielle
IDF International Diabetes Foundation
V
IDM infarctus du myocarde
IGF insulin-like growth factor
IMC indice de masse corporelle
INED Institut national dtudes dmographiques
INPES Institut national de prvention et dducation pour la sant
LDL low density lipoprotein ou lipoprotine de basse densit
LPPR liste des produits et prestations remboursables
MCH melanine-concentrating-hormone
MGEN mutuelle gnrale de lducation nationale
MMS Mini Mental Test
MNA Mini Nutritional Assessment
MPE malnutrition protino-nergtique
MS mthionine synthtase
a-MSH a-melanocyte-stimulating hormone
NA nutrition artificielle
NE nutrition entrale
NMDA N-mthyl-D-aspartate
NPY neuropeptide Y
OE oligolments
OMS Organisation mondiale de la sant
OR odd ratio
PA personnes ges
PNA programme national pour lalimentation
PNNS programme national nutrition sant
PO plan obsit
PTH parathormone
RR risque relatif
SFGG Socit franaise de griatrie et grontologie
SFN Socit franaise de nutrition
SM syndrome mtabolique
SNG sonde nasogastrique
SPPB Short Physical Performance Battery
STH somatropin hormone ou hormone somatropine
TNF tumor necrosis factor ou facteur de ncrose tumorale
TRP transient receptor potential
TSH thyrostimuline
UE Union europenne
VEMS volume expiratoire maximum par seconde
VI
Les auteurs
Monique Ferry, ancien mdecin des hpitaux et docteur s sciences, griatre et
nutritionniste, Inserm universit Paris-XIII. Responsable dtudes pidmio-
logiques.
Danile Mischlich, mdecin, spcialiste en sant publique.
Emmanuel Alix, praticien hospitalier et griatre au CHG du Mans.
Patrice Brocker, professeur conventionn de luniversit de Nice, Sophia
Antipolis, interniste endocrinologue et nutritionniste, griatre responsable
du ple de grontologie du CHU de Nice.
Thierry Constans, professeur des universits, griatre et nutritionniste, res-
ponsable du ple grontologie au CHU de Tours.
Bruno Lesourd, professeur des universits en nutrition, directeur du
dpartement de grontologie clinique au CHU de Clermont-Ferrand.
Pierre Pfitzenmeyer
y
, professeur des universits, chef du service de
grontologie clinique, centre de grontologie de Champmaillot, Dijon.
Bruno Vellas, professeur des universits, griatre, chef de service de mdecine
interne et grontologie clinique au CHU de Toulouse.
VII
Remerciements
A tous les membres du Club Francophone Griatrie et Nutrition constitu de
mdecins, biologistes et ditticiennes, ayant le franais comme langue
commune et un intrt marqu pour lalimentation et la nutrition des per-
sonnes vieillissantes. Ce club cr avec Charles Henri Rapin{, a t dissous
aprs plus de vingt ans dexistence. Entre temps, la nutrition est devenue une
spcialit part entire, dote dun club de recherche trs actif au sein de la
SFNEP, avec notamment Luc Cynober et Xavier Hbuterne ainsi que beau-
coup dautres... Quant la griatrie, elle est galement devenue une
spcialit, avec une socit savante, la SFGG qui a cr au sein de son conseil
scientifique un groupe dexperts en nutrition, le GEGN, ces deux entits
communicant et travaillant ensemble.
La plupart des membres du Club ont collabor aux premires ditions de ce
livre qui tait pionnier lpoque. Sil y a eu des volutions successives au
cours des rditions, il en est nanmoins rest certaines bases quil nous est
impossible dattribuer aujourdhui lun ou lautre de ces auteurs, tellement
elles ont t remises enforme aufil dutemps et des rsultats de nouvelles tudes.
Nous souhaiterions remercier et avoir une pense pour toutes les personnes
qui nous ont aids ds la premire dition, celles qui ne sont plus en fonction
du fait de lge, du choix dune voie diffrente ou malheureusement dispa-
rues. Tous nos remerciements vont aussi aux professionnels qui nous ont fait
bnficier de leurs prcieux conseils ou qui ont accept de relire ou valider
certains passages de cette nouvelle version.
Marc Berthel
Franoise Blonde-Cynober
Batrice Derycke
Anita Feuz
Sophie Gilette-Guyonnet
Jean-Pierre Giordanella
Yves Ingenbleck
Marie-Jeanne Kergoat
Hlne Payette
Charles Henri Rapin{
Juliette Wautriche
Avant propos
Cet ouvrage a t initialement rdig par des griatres convaincus que le
niveau de sant et la qualit de vie des personnes vieillissantes dpendent,
en grande partie, de facteurs nutritionnels. Sans oublier que lalimentation est
largement influence par des considrants culturels, conomiques et sociaux.
A cette priode, limpact nutritionnel tait encore considr comme
valider , tant ce besoin chez les seniors tait insuffisamment apprci.
En choisissant une approche populationnelle, les auteurs ont fait loccasion
des diffrentes ditions et particulirement celle-ci, la dmonstration que les
personnes ges, notamment celles qui sont fragilises , doivent bnficier
dune attention spcifique en termes de prvention et de recommandations
nutritionnelles. Avec rigueur, ils en exposent les arguments en combinant
donnes fondamentales, pidmiologiques, cliniques et psychosociales, per-
mettant de sensibiliser et aider la formation des mdecins et des soignants,
tous les niveaux, depuis la prventionet le dpistage de la dnutrition, jusqu
la prise en charge des co-morbidits associes, la nutrition artificielle et la fin de
vie. Ceci conforte et valide la notion, aujourdhui fondamentale, que lalimen-
tation doit tre entendue comme un soin part entire et prise en charge
comme telle.
Cet ouvrage, pionnier lors de sa premire parution, sinscrit aujourdhui
dans une dynamique globale de sant publique o la nutrition a un rle
reconnu puisquelle fait lobjet de nombreux plans, en particulier le Plan
National Nutrition Sant qui entame sa 3
e
phase et dans lequel la prise en
charge de la nutrition-dnutrition de la personne ge occupe une place
importante, selon les recommandations du Haut Conseil de la Sant Publique.
La quatrime dition de cet ouvrage prsente en consquence, non seule-
ment des textes actualiss laune des recommandations ou publications
rcentes, taye le volet consacr aux sens et dveloppe pour la premire
fois un chapitre entier consacr lactivit physique, considre au mme titre
que lalimentation comme indissociable de la dfinition de la nutrition dans
son acceptation moderne.
Soucieux de rpondre au mieux aux attentes du lectorat, les auteurs ont
galement dans le cadre de cette nouvelle dition rdig un ensemble de
fiches pratiques illustrant les donnes acquises utiles au quotidien pour tous les
intervenants.
Enfin, avec ce livre, les lecteurs disposent dun outil qui contribuera
dvelopper dans notre pays une vritable culture grontologique indispen-
sable la prise en charge plus globale de nos concitoyens gs et dans laquelle
lalimentation a toute sa place.
III
Activits physiques
et personnes ges
Le programme Bien vieillir
Initi par le secrtaire dtat aux personnes ges, le programme national Bien
vieillir a t lanc officiellement le 12 mars 2003par le Premier ministre. Destin
aux plus de 55 ans, le programme vise inciter cette population adopter des
attitudes positives pour un vieillissement en bonne sant (notamment par la
promotion de la pratique dactivits physiques et sportives [APS], une alimenta-
tion quilibre, la prservation du lien social. . .), contribuant ainsi lamlioration
de la qualit de la vie en prvenant lapparition ou laggravation des incapacits
fonctionnelles, la perte dautonomie et le risque de dsocialisation.
Cest ainsi que lactivit physique, autre levier de la bonne sant devient un
chapitre part entire de la nutrition. Manger et bouger est le titre choisi
pour le document personnes ges duPNNS. Les activits de la vie quotidienne
sont une forme dactivit physique.
Nous allons lillustrer, dabord pour les personnes les plus fragiles, jusquaux
bien portants domicile.
I
Sant publique
1
Introduction
D. Mischlich
La nutrition est un facteur important de sant et de bien-tre. En effet, si
lalimentation permet de couvrir nos diffrents besoins qualitatifs et quanti-
tatifs en nutriments, elle donne aussi loccasion chacun de dvelopper une
activit sociale et affective propre favoriser un quilibre de vie correspondant
une approche globale de la sant.
Au cours du sicle coul, la France a vu ses ressources alimentaires voluer
considrablement. Cette transformation de loffre permet la France
daujourdhui dappartenir un groupe privilgi de pays dont la trs grande
majorit de la population ne souffre pas de sous-alimentation. Cet acquis
toujours fragile a jou un rle essentiel dans lamlioration gnrale de la
sant des Franais.
Si lon compare les grands indicateurs synthtiques de la sant en France
avec ceux de pays proches par leur niveau de dveloppement conomique,
on peut dire que notre nation est bien place.
Depuis trente ans, les indicateurs se sont amliors.
Esprance de vie la naissance : une des plus
longues du monde
Devenir vieux est aujourdhui un fait banal. Au dbut du XX
e
sicle, quatre
Franais sur dix atteignaient 65 ans ; cest aujourdhui le cas de quatre
Franais sur cinq. Atteindre la vieillesse nest donc plus un privilge.
Lamlioration de la sant des personnes ges se manifeste par le fait que
les gains en esprance de vie (+ de 2,5 ans entre 1981 et 1991) ne sont ni la
consquence dun allongement de la vie humaine, ni celle de progrs impor-
tants dans les domaines de la mortalit infantile ou mme de la mortalit
prmature, mais refltent une baisse de la mortalit au sein du groupe des
personnes ges. Entre 1980 et 1990, le gain de 2,59 annes a bnfici pour
plus de moiti aux personnes de plus de 60 ans (1,31 pour les hommes ;
1,67 pour les femmes). Parmi ceux-ci, les plus de 75 ans ont t des
bnficiaires importants : les hommes de plus de 75 ans ont gagn
0,53 an, les femmes de plus de 75 ans ont gagn encore un an. 60 ans,
lhomme a encore une esprance de vie de prs de 20 ans (chiffre le plus lev
en Europe aprs la Grce) et la femme de 25 ans.
Esprance de vie sans incapacit : en ralentissement
Au marqueur uniquement quantitatif de lesprance de vie la naissance, les
analystes prfrent ajouter celui de lesprance de vie sans incapacit (EVSI),
qui prsente le grand intrt de pondrer la dure de vie par un critre de
2012 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.
qualit de vie. De plus, il correspond mieux lacception positive de la
sant. En dix ans, de 1981 1991, lesprance de vie sans incapacit a
augment de prs de trois ans et cette progression a perdur jusque dans
les annes 2000. Toutefois, les dernires statistiques de lInstitut national
dtudes dmographiques (INED) suggrent un rcent ralentissement de la
progression de lesprance de vie sans incapacit comparativement
lesprance de vie. Ces rsultats, comparables ceux des tudes internatio-
nales, ainsi que les incertitudes relatives lvolution de la maladie
dAlzheimer apportent un clairage nouveau sur lvolution moyen terme
de la sant des Franais.
Perspectives dmographiques : une accentuation
du vieillissement de la population
La tranche dge des plus gs augmente le plus vite. Les projections
dmographiques 2010 de lInsee font apparatre une nette augmentation
de la population de plus de 80 ans lhorizon 2060 lie la fois au vieillisse-
ment de la gnration du baby-boom et lallongement de lesprance de
vie. Linluctabilit du vieillissement de la population franaise constitue donc
llment majeur des volutions prvisibles de la morbidit : il explique
notamment le poids croissant pour les annes venir des maladies
dgnratives (cancers et maladies vasculaires) et des maladies chroniques.
Ces pathologies ainsi que les limitations fonctionnelles que certaines dentre
elles occasionnent sont des motifs connus de dpendance.
ce titre, il est important de distinguer la grande dpendance (5 % des
personnes ges, dont plus de la moiti sont atteintes de dmence et greve
dun cot conomique lev) de la fragilit qui concerne 20 25 % des
personnes ges et qui comprend tous les risques de dcompensation vers la
perte dautonomie. Les sujets gs fragiles sont souvent des personnes de plus
de 85 ans, dont les dficits peuvent passer inaperus lexamen clinique
classique. Les caractristiques le plus frquemment retrouves lors dune
valuation grontologique sont la sarcopnie, la diminution de la capacit
arobique, la dnutrition protino-nergtique et laltration des fonctions
cognitives ainsi que des aptitudes posturales, sans oublier lisolement social.
Compte tenu des ressources limites de sant, de laccroissement du nom-
bre de personnes ges et des taux dhospitalisation augmentant trs rapide-
ment aprs 65 ans, il est important de pouvoir dpister ces sujets gs qui
relvent dune prise en charge spcialise. Le concept de fragilit a t labor
par les griatres, dans ce contexte, comme un moyen de mieux comprendre
les besoins de sant des personnes ges afin de proposer les interventions
adquates.
La fragilit est un tat intermdiaire spcifiquement griatrique, puisquil
peut voluer vers la dpendance, sans intervention efficace. Mais il peut aussi
tre stabilis, samliorer, voire devenir rversible, grce une prise en charge
des facteurs de risques en cause, avec une hirarchisation des soins donner
4 I. Sant publique
en fonction de ces mmes facteurs, mais aussi de lge et de lvolution
dventuelles pathologies chroniques.
Cest dans cet esprit que les auteurs du prsent ouvrage ont bien voulu
apporter des contributions trs tayes cette approche transversale de la
nutrition de la personne ge.
Bibliographie
Brutel C, Omalek L. Projections dmographiques pour la France, ses rgions et ses dpartements
(horizon 2030-2050). Insee Rsultats 2003 ; n
16 : 40 p et cderom.
Blanpain N, Chardon O. Projections de population lhorizon 2060 : un tiers de la population
g de plus de 60 ans. Insee Premire 2010 ; n
1320.
Groupe de travail sur les perspectives dmographiques et financires de la dpendance.
Modrateur : Jean-Michel Charpin, Rapporteur : Ccile Tlili juin 2011 (www.solidarit.
gouv.fr/IMG/pdf/rapport_G2_DEF.pdf).
Sieurin A, Cambois E, Robine JM. Les esprances de vie sans incapacit en France : une tendance
rcente moins favorable que dans le pass. INED Document de travail ; 2011 n
170.
1. Introduction 5
2
Promotion de la nutrition
en France :
plans, programmes
et recommandations
en direction
des personnes ges
D. Mischlich
Laccroissement du nombre de personnes ges et trs ges en France depuis
une vingtaine dannes pose le problme de laugmentation des maladies
chroniques et incapacits dans cette population, mme si les gnrations
futures atteignent les divers stades de la vieillesse en meilleure sant.
Concernant les risques nutritionnels de cette population, plusieurs lments
permettent dclairer les dcideurs en matire de politique de sant publique
(prvention et prise en charge).
Parmi ceux-ci, nous citerons :
n les donnes pidmiologiques qui permettront de prciser la prvalence,
lincidence et les facteurs de risque de la maladie (pidmiologie descrip-
tive) ainsi que leurs contributions dans le dterminisme des maladies chro-
niques associes au vieillissement (pidmiologie analytique), (cf. chapitres
suivants) ;
n lanalyse du rle des facteurs de risque et des pratiques de sant .
Une tude concernant les 15 premiers pays membres de lUnion
europenne (UE) a ainsi mis en vidence des disparits du niveau de
la mortalit des personnes de plus de 64 ans en 2000 (Jougla E.). Sur
3 700 000 dcs, tous ges confondus, 3 000 000 concernent des per-
sonnes ges de plus de 64 ans. Cest en France que le niveau de
mortalit est le plus faible, aussi bien pour les hommes que pour les
femmes. Les disparits de mortalit mises en vidence peuvent tre
interprtes en fonction des connaissances sur les facteurs de risque et
sur les pratiques de sant. La sous-mortalit par infarctus dans les pays du
Sud est ainsi mise en relation avec un type dalimentation protecteur .
Le rle du systme de soins (qualit et rapidit de la prise en charge) est
galement dterminant pour les dcs par infarctus. La mortalit par
maladies crbrovasculaires, leve dans certains pays du Sud, peut
sexpliquer par certaines spcificits du mode de cuisson et de conser-
vation des aliments. Des habitudes alimentaires particulires peuvent
aussi expliquer une frquence plus leve de dcs par cancer du clon
ou par cancer de lestomac ;
n lestimation des enjeux financiers lis la prvalence de certaines situations
pathologiques.
titre dexemple, la dnutrition, considre comme un des risques nutri-
tionnels majeurs des personnes ges de plus de 70-75 ans, occasionne un
accroissement certain des dpenses de sant (la dnutrition entrane des
complications en termes de morbidit, gnrant un allongement de la
dure dhospitalisation et le recours une nutrition thrapeutique lourde
cf. Partie V). Le rapport britannique du Kings Fund Center a calcul
quune meilleure prise en charge nutritionnelle aboutirait une diminution
de la dure dhospitalisation de cinq jours pour environ 10 %des patients,
les conomies ralises tant estimes 453 millions deuros par an (Davis
AM). Le Conseil national de lalimentation (CNA) souligne que les cots de
prise en charge de la dnutrition sont bien plus levs que ceux de la
prvention (avis publi en 2005). Quant ltude de la MGEN (Mutuelle
gnrale de lducation nationale) ralise auprs de personnes ges de
56 plus de 80 ans, elle a galement montr que les personnes pratiquant
une activit physique non comptitive avaient des dpenses de sant deux
fois moins importantes que les sdentaires ;
n limportance de la dimension psychologique et sociale de lacte alimentaire.
Consciente de ces enjeux, la France sest dote dune politique nutrition-
nelle de sant publique, qui sest concrtise par la mise en place de plusieurs
plans et programmes visant amliorer ltat de sant de la population sur le
dterminant majeur que reprsente la nutrition.
Le programme national nutrition sant (PNNS)
*
En janvier 2001, la France a mis en place le Programme national nutrition sant
(PNNS) dont lobjectif est lamlioration de ltat de sant de la population, en
agissant sur unde ses dterminants majeurs, la nutrition. Depuis cette date, deux
phases quinquennales de ce programme se sont droules (PNNS 1/2001-2005
et PNNS 2/2006-2010) et une nouvelle phase a t lance en 2011(PNNS
3/2011-2015). Le 27 juillet 2010, le PNNS a t inscrit dans le Code de la
sant publique (loi n
2010-873, article L3231-1), tmoignant de limportance

donne par le Parlement laction de sant publique dans ce domaine.
Au cours des 10 dernires annes, les actions mises en uvre par le PNNS
ont eu comme finalit de promouvoir, dans lalimentation et au travers de
lactivit physique (la nutrition dans son acceptation moderne intgrant ces deux
aspects), les facteurs de protection de la sant et de rduire lexposition aux
facteurs de risque vis--vis des maladies chroniques et, aux niveaux des grou-
pes risque, de diminuer lexposition aux problmes spcifiques. Le PNNS
(complt par le Plan Obsit, PO) assure le continuum allant de la
prvention, au dpistage et la prise en charge, tant des risques de surcharge
que de dnutrition. En ayant su mobiliser de nombreux acteurs (ministres,
* Partie relue par le Professeur Serge Hercberg, prsident du PNNS.
lus locaux, professionnels des domaines de la sant, de lactivit physique, de
lducation ou du domaine social, acteurs conomiques et bnvoles), le
PNNS a permis une prise de conscience de ces problmes par la population
et hauss la nutrition aux premiers rangs des priorits de sant publique.
Du PNNS 1 au PNNS 3 : un recentrage des objectifs
Le PNNS 1 a permis de dvelopper un cadre rfrentiel et de crer une dyna-
mique qui a touch lensemble des acteurs concerns par le champ de la
nutrition.
La loi relative la politique de sant publique publie le 9 aot 2004 et son
rapport annex qui fixait des objectifs de sant pour lhorizon 2008, a
renforc et confirm les objectifs fixs par le premier PNNS, considrant ce
programme comme prioritaire. Concernant plus particulirement le sujet g,
lapport principal de ce programme aura t le dveloppement doutils de
dpistage de la dnutrition et doutils de formation.
Les objectifs du PNNS 2 se sont inscrits dans le prolongement du premier
programme et ont repris les grands principes fondamentaux, tout en profitant
de la dynamique existant depuis 2001.
Quant au PNNS 3, sa construction sest appuye sur les valuations du Haut
conseil de la sant publique, de lInspection gnrale des affaires sociales et du
Conseil gnral de lalimentation, de lagriculture et des espaces ruraux, ainsi
que sur les rapports parlementaires portant sur ce sujet ainsi qu'une large
consultation des professionnels et experts. Si plusieurs objectifs initialement
fixs dans les PNNS1 et 2 ont t partiellement ou totalement atteints, comme
la stabilisation voire la rduction de la prvalence du surpoids et de lobsit
chez lenfant, la rduction de la consommation de sel ou de sucre, laugmenta-
tion de la consommation de fruits chez les adultes, pour autant, ces
amliorations nont pas concern de faon homogne toutes les composantes
de la population et les ingalits sociales de sant se sont creuses dans le
domaine de la nutrition. Cest ainsi que les actions qui devront tre mises
en uvre au cours de la priode 2011-2015 viseront prioritairement, au niveau
rgional dans le cadre dune coordination mene par lAgence rgionale de
sant, la rduction des ingalits sociales de sant dans le domaine de la
nutrition, la prvention de la dnutrition (en rduisant la prvalence des patho-
logies nutritionnelles rduire enpopulationgnrale, en5 ans, le pourcentage
de personnes ges dnutries vivant domicile ou en institution, de 15% au
moins pour les plus de 60 ans, de 30% au moins pour les plus de 80 ans) et la
promotion de lactivit physique (en dveloppant notamment lactivit phy-
sique adapte pour les personnes ges) ainsi que la rduction de la prvalence
de lobsit. Le niveau national continuera de son cot dvelopper les outils et
les mcanismes afin de garantir la cohrence des actions menes sur tout le
territoire
1
.
Par ailleurs, le Prsident de la Rpublique a souhait la formalisation dun
plan obsit (PO) pour la France, avec pour objectif de rpondre la
1. Cahiers de nutrition et de dittique, Socit franaise de nutrition, 2011, volume
46, hors srie 2, page 560.
8 I. Sant publique
croissance du nombre de sujets gravement atteints. Le Plan obsit (PO)
sarticule et complte le PNNS par lorganisation du dpistage, de la prise
en charge des patients ainsi que par une dimension importante de recherche.
Une douzaine de ministres ont apport leurs contributions aux Plans
National Nutrition Sant et au Plan Obsit qui sarticulent avec le
Programme national pour lalimentation (PNA), initi en septembre 2010
(Code rural, article L230-1).
Le programme national pour lalimentation (PNA)
A. Gautier
La nutrition de la personne ge fait lobjet dune attention particulire dans
les nouvelles politiques publiques de lalimentation (cf. PNNS 3). Le PNA, mis
en uvre par le ministre de lAgriculture, de lAlimentation, de la Pche, de la
Ruralit et de lAmnagement du Territoire, traduit cette volont dadapter
laction publique ce public spcifique et de construire une approche
intgre de la politique de lalimentation, rpondant la fois aux exigences
de nutrition de la personne ge et lenvironnement (social, conomique,
familial, etc.) dans lequel sinsre ce public singulier. Cest au travers de six
axes stratgiques et de 85 actions, toutes conduites dans un cadre
interministriel et en collaboration avec les professionnels de la sant, que
se dcline le PNA.
Le PNA fonde son action autour de publics spcifiques. Lapproche par public
cible permet une action prenant en compte les caractristiques physiolo-
giques, sociales, conomiques et culturelles propres aux personnes ges.
En troite articulation avec le PNNS, le PNA vise amliorer la sant des
personnes en comprenant mieux, notamment grce aux apports des sciences
sociales, les comportements et mcanismes sociaux luvre chez les per-
sonnes ges. Cest donc la fois la sociologie de ce public qui est interroge
pour comprendre ses besoins et les connaissances locales des professionnels
de terrain qui contribuent construire une approche intgre de lalimenta-
tion de la personne ge.
Cette approche intgre de la politique de lalimentation se traduit par la
mobilisation doutils et dacteurs complmentaires. Aussi la politique de lali-
mentation combine-t-elle une approche top/down, notamment en se don-
nant les moyens de vhicules lgislatifs quand il sagit de lamlioration des
rgles nutritionnelles en maison de retraite et une approche bottom/up en
fdrant et valorisant les initiatives rgionales qui peuvent tre amenes tre
dmultiplies sur le territoire. Les directions rgionales se mobilisent ainsi en
mettant en place des actions qui concourent lobjectif gnral motivant
laction nationale et fdrent les initiatives des professionnels sur le terrain.
Cest notamment le cas en Auvergne o une tude de faisabilit sur le portage
au domicile de personnes mobilit rduite de paniers fermiers a t
conduite. Pour amliorer le bien-tre des personnes ges fragilises, la poli-
tique de lalimentation entend mettre en place, grce lassociation des
griatres et professionnels de sant, une offre labellise, adapte leurs besoins.
En effet, il apparat ncessaire de mobiliser les tablissements de sant et
mdicosociaux pour apporter des amliorations pratiques aux menus et
aux conditions de prise des repas. Cest dans cette perspective quun inven-
taire des pratiques exemplaires sera ralis tout en considrant le contexte
particulier de mise en place de ces actions dans le cadre du comit de pilotage
Mieux manger en tablissement de sant et mdicosocial . Linformation
demeure en outre une ncessit pourtant largement sous-estime destina-
tion des seniors de plus de 55 ans. Cest pourquoi le Ministre, charg de
lalimentation, sappuyant sur les travaux raliss par le ministre du Travail, de
lEmploi et de la Sant et ses partenaires, semploie diffuser les guides de
lInstitut national de prvention et dducation pour la sant (INPES) afin de
sensibiliser les personnes de plus de 55 ans, les aidants et les professionnels.
Les professionnels de sant, les CLAN(comit de liaison alimentation nutrition),
les professionnels de restauration, mais aussi les professionnels des diffrentes
filires agricoles et agroalimentaires, les socits savantes sont autant de parte-
naires de la politique de lalimentation qui travaillent dans le but daider les
seniors conserver leur autonomie le plus longtemps possible. Enfin, le
ministre de lAgriculture, de lAlimentation, de la Pche, de la Ruralit et de
lAmnagement du Territoire sefforce de mener une valuation in itinere de la
politique, notamment pour rajuster les actions constituantes du PNA.
La nutrition, ici perue travers le prisme de lalimentation en tant quacte
social, en fait surgir les ressorts psychologiques et sociaux. Lattention est alors
porte sur la valorisation de la convivialit, du plaisir ou du partage, encoura-
geant un travail sur la qualit des mets, des lieux de prise des repas ou la
formation des personnels.
Les diffrentes actions mises en uvre dans le PNA tmoignent de cet intrt
au cadre social dans lequel sinscrit la personne ge. Les besoins spcifiques
cette population sont entendus non seulement sous langle nutritionnel
mais aussi sous celui de son inscription sociale. Ce programme, bnficiant
de lappui des personnels de sant et, par son caractre interministriel, dune
possibilit daction largie, permet une approche intgre de lalimentation
de la personne ge. Il pourra sinscrire dans le temps et se recomposer partir
des nouveaux besoins de cette population ainsi que des initiatives organises
au niveau local par les acteurs de terrain.
Ces trois plans articuls les uns aux autres et complmentaires les uns des
autres constituent larchitecture dune politique nutritionnelle globale.
Autres programmes et recommandations ciblant
les personnes de plus de 55 ans
D. Mischlich
Le programme Bien vieillir
Lors de linstallation du comit de pilotage du programme Bien vieillir le 12
septembre 2005, le ministre dlgu la Scurit sociale, aux Personnes
10 I. Sant publique
ges, aux Personnes handicapes et la Famille a soulign que le programme
Bien vieillir entend rpondre dune part lenjeu auquel notre socit est
dsormais confront, celui dune plus grande longvit, dautre part aux
objectifs de la loi de sant publique du 9 aot 2004. Il a vocation tre
dclin au niveau rgional, au travers des programmes rgionaux de sant
publique. De plus, des actions innovantes seront finances par la Caisse
nationale de solidarit pour lautonomie (CNSA) dans le cadre dun appel
projets.
Recommandations du Conseil national
de lalimentation (CNA)
Instance consultative place auprs des ministres chargs de lagriculture et
de lalimentation, de la sant et de la consommation et runissant les acteurs
de la chane alimentaire, le Conseil national de lalimentation (CNA) met des
recommandations destination notamment des pouvoirs publics. Le CNA a
formul un certain nombre de recommandations dans son avis du 15
dcembre 2005 sur les besoins alimentaires des personnes ges et leurs
contraintes spcifiques. Lobjectif de ce travail tait de dterminer des
modalits concrtes dactions prenant en compte les besoins alimentaires
des personnes ges et leurs contraintes spcifiques. Il devait rflchir aux
dispositifs mettre enuvre pour permettre laccs la ressource alimentaire,
quel que soit le lieu de vie, et pour lutter contre la dnutrition . Lavis ainsi que
le rapport peuvent tre tlchargs sur le site du CNA (www.cna-alimenta-
tion.fr).
Conclusion
Lensemble de ces plans, programmes et recommandations dmontre que la
nutrition est dornavant considre comme un facteur essentiel de lappari-
tion ou de laggravation de certaines pathologies et quune alimentation
diversifie et adapte, associe une activit physique rgulire et au maintien
du lien social, participent au maintien de la qualit de vie et la russite du
vieillissement. Ce sont galement les conclusions du symposiuminternational
Healthy Ageing in Europe qui sest tenu Vienne en mars 2006.
Bibliographie
CNA. Avis sur les besoins alimentaires des personnes ges et leurs contraintes spcifiques.
Avis n
53;2005.
Davis AM, Bristow A. Managing nutrition in hospital. Nuffield Trust; 1999. p. 8.
Jougla E, Pavillon G, Le Toullec A. Disparits du niveau de la mortalit des personnes de plus de
64 ans dans les pays de lUnion europenne, anne 2000. Bul Epidmiol Hebd 2006;
5-6:3942.
Socit franaise de nutrition. Cahiers de nutrition et de dittique 2011;46(2):560.(PNNS 3) .
Pour tout renseignement complmentaire sur le PNNS et le PNA, vous pouvez consulter les
sites officiels : www.mangerbouger.fr/pnns/ et www.alimentation.gouv.fr/pna.
3
Alimentation et dittique
M.-C. Bertire
Ce nest que depuis une vingtaine dannes que lon a pris conscience des
interactions entre le vieillissement et la nutrition. Le vieillissement, mme
normal, saccompagne dun ensemble de modifications comme laltration
du got et de lodorat, une moins bonne gestiondes stocks nergtiques et de
lutilisation des nutriments, qui augmente le risque de dficits nutritionnels.
linverse, la nutrition peut influencer favorablement le vieillissement naturel,
amliorer la qualit de vie et rduire lincidence de certaines pathologies lies
lge. Les tudes pidmiologiques montrent ainsi que les personnes ges
ont dautant plus de chance de vieillir en bonne sant que leur statut nutri-
tionnel est satisfaisant.
Avec lavance en ge, les risques nutritionnels ne sont plus lis la plthore,
comme chez les sujets plus jeunes, mais la carence. La malnutrition protino-
nergtique et les fractures lies lostoporose en sont les exemples les plus
frquents et particulirement proccupants en termes de sant publique. La
prvention et le dpistage des carences nutritionnelles sont donc primordiaux
mais il faut garder lesprit quau-del des aspects lis la sant, la dimension
psychologique et sociale de lacte alimentaire est essentielle chez le sujet g :
plaisir et convivialit sont aussi importants que la couverture des besoins
nutritionnels (tableau 3.I).
Quelle alimentation conseiller aux sujets gs ?
Les besoins des sujets gs en macro- et micronutriments sont dtaills et
justifis dans dautres chapitres de cet ouvrage. Globalement, ils sont peu
diffrents de ceux des adultes plus jeunes. Cependant, il faut tenir compte de
certaines spcificits concernant en particulier les besoins en acides gras
essentiels, calcium et vitamines B (B6, folates, B12), D et E.
En pratique, la faon la plus simple doptimiser le statut nutritionnel
des personnes ges est de leur conseiller une alimentation suffisante quanti-
tativement (la surveillance du poids permet de sen assurer) et qualitative-
ment, en sappuyant sur la notion de groupes daliments. Les diffrents
groupes ( lexception peut-tre de celui des produits sucrs) doivent tre
prsents chaque jour et la ration quotidienne idalement rpartie en quatre
repas (petit-djeuner, djeuner, goter, dner), voire plus si lapptit est diminu.
Viandes, poissons, ufs
Ils apportent des protines dexcellente qualit nutritionnelle du fait de leur
composition idale en acides amins essentiels, des lipides, du fer et des
vitamines A et B. Les poissons gras (saumon, thon, maquereau. . .) sont
galement sources de vitamine D et dacides gras essentiels de la srie
omga-3.
En pratique, il est recommand de consommer de la viande, du poisson ou
des ufs deux fois par jour, en modulant la taille des portions (plus importante
au djeuner quau dner) si besoin. Lavance en ge saccompagne
frquemment dune moindre apptence pour la viande ; il nest pas indis-
pensable den consommer aux deux principaux repas : les produits laitiers,
souvent plus faciles proposer et moins coteux, peuvent la remplacer en
partie, comme le montre lexemple propos.
titre indicatif
20 g de protines sont apports par : 100 g de viande ou de volaille
ou 100 g de poisson ou 100 g de jambon ou 2 ufs ou 300 g de moules
en coquille.
Produits laitiers
Ils constituent la meilleure source de calcium, de biodisponibilit leve. Ils
fournissent aussi des protines dexcellente qualit, des lipides et de la vita-
mine A pour les produits laitiers non crms ainsi que des vitamines du
groupe B.
Tableau 3.I
Apports nutritionnels chez le sujet g daprs les ANC
*
et ractualisation des ANC
pour les acides gras
**
Apports nutritionnels
nergie 35 kcal/kg/j
Protines 1 g/kg/j (plus en cas de maladie ou de stress)
Glucides
50-55 % de lnergie totale (dont 80 % de sucres
complexes)
Lipides 35-40 % de lnergie totale
Acides gras essentiels
4 % dacide linolique (srie omga-6)
1 % dacide a-linolnique (srie omga-3)
250 mg de DHA et 250 mg dEPA
Acides gras saturs 12 % (avec C12 + C14 + C16 8 %)
Acide olique 15-20 %
Fibres 20 25 g/j
Calcium 1 200 mg/j
Liquides
1,5 L/j
+ 500 mL en cas de forte chaleur
+ 500 mL/degr de temprature corporelle partir de 38

C
ANC : apports nutritionnels conseills.
*
Martin A et coll., Afssa 2001.
**
Afssa, 2010.
3. Alimentation et dittique 13
En pratique, il est conseill de consommer un produit laitier chaque repas,
sous forme de yaourt, fromages secs, fromages frais, ou inclus dans des
prparations type gratins, pures, sauce bchamel, entremets, crmes,
flans. . . Les lgumes, les fruits, les crales et les eaux de boisson
compltent les apports en calcium.
titre indicatif
300 mg de calcium sont apports par : 1/4 de litre de lait ou 30 g
demmental ou 40 g de fromage type Saint-Paulin ou 2 yaourts ou
300 g de fromage blanc.
10 g de protines sont apports par : 50 g de viande ou 1/4 de litre
de lait ou 35 g demmental ou 2 yaourts ou 100 g de fromage blanc.
Fruits et lgumes
Indispensables du fait de leur teneur en vitamines (vitamine C et bta-
carotne notamment) et en fibres, ils contiennent aussi des glucides et des
minraux comme le magnsium ou le potassium.
En pratique, il est conseill de consommer chaque repas des fruits et
lgumes crus, cuits, en soupe, en compote ou jus de fruits. . . selon la
tolrance (mastication, digestion) et les habitudes. Le stockage prolong,
les cuissons longues ou le rchauffage diminuent leur teneur en vitamines.
Les fruits et lgumes de saison sont prfrables car au maximum de leur
richesse vitaminique et minrale. Les lgumes surgels ou en conserve sont
une bonne alternative aux produits frais.
Pain, crales, lgumes secs et pommes de terre
Ils fournissent de lnergie sous forme de glucides complexes qui sont
thoriquement absorbs plus lentement que le glucose. En fait, cest sur-
tout la prsence de fibres (les crales compltes et les lgumes secs en sont
particulirement riches) qui ralentit la vidange gastrique. Ces aliments
contiennent galement des protines vgtales de moins bonne qualit
nutritionnelle que les protines animales, mais ncessaires lquilibre ali-
mentaire, des minraux et surtout des vitamines du groupe B.
En pratique, ce groupe daliments devrait tre prsent, sous une forme ou
une autre, chaque repas.
Corps gras
Ils sont riches en lipides, sources dnergie, et apportent des vitamines A et D
(beurre) et E (margarines, huiles). Les acides gras essentiels des familles
omga-3 et omga-6 sont indispensables au sujet g. Les apports en
omga-3 sont dficitaires dans la population globale et particulirement chez
les sujets gs. Les huiles de tournesol, mas, olive, arachide sont de bonnes
sources dacides gras omga-6. Les acides gras omga-3 sont prsents dans
lhuile de colza et de soja et dans les nouvelles huiles composes.
En pratique, il est recommand de consommer chaque jour environ
10 20 g de beurre et 20 30 g dhuiles, en les variant pour assurer un
bon quilibre entre les diffrents acides gras.
14 I. Sant publique
Boissons
Les sujets gs tant trs exposs au risque de dshydratation, il est indispen-
sable quils boivent abondamment, au moins 1 litre-1,5 litre, non seulement
aux repas mais aussi entre les repas : de leau, ventuellement parfume, des
tisanes ou infusions, du caf, du th, des bouillons. . . Et, pourquoi pas, un peu
de vin. Il faut tre particulirement attentif aux apports hydriques en cas de
forte chaleur, fivre, vomissements, diarrhe ou lors de la prise de diurtiques.
Enfin, toute baisse dapptit et donc de prise alimentaire entrane une diminu-
tion des apports hydriques par les aliments et devra imprativement tre
compense par un apport de boissons.
Produits sucrs
Sucre, confitures, bonbons, ptisseries, chocolat, etc., ne sont pas fondamen-
talement ncessaires lquilibre alimentaire mais sont sources de plaisir et
nont aucune raison dtre supprims de lalimentation du sujet g,
condition quils ne se substituent pas aux autres aliments. Mieux vaut les
intgrer dans un repas ou une collation quen dehors.
Rgimes : attention danger !
Si dans certains cas un rgime peut tre transitoirement indispensable,
comme dans le cas du rgime dsod pour une dcompensation cardiaque
aigu, il faut se souvenir que les rgimes induisent toujours une monotonie
alimentaire, une anorexie et une diminution des apports.
Les interdits alimentaires (rgime hypocholestrolmiant, hypocalorique ou
diabtique par exemple) destins viter dventuelles complications long
terme ne sont plus justifis chez le sujet g et surtout trs g, et sont facteurs
de malnutrition.
Il faut donc :
n limiter au maximum les prescriptions de rgimes ;
n ne jamais prescrire un rgime strict au long cours ;
n si un rgime est justifi, toujours le rvaluer brve chance (une quatre
semaines) afin de lassouplir puis de le supprimer le plus rapidement possible.
Quelques rgles simples respecter :
n oublier le rgime diabtique et les aliments allgs en sucre (compo-
tes par exemple) mais au besoin privilgier les aliments riches en glucides
complexes et proposer lapport de sucre en fin de repas tout en surveillant
les grignotages et la consommation de boissons sucres ;
n viter le rgime sans sel strict mais conseiller la cuisson sans sel en salant
ensuite les aliments selon le got de chacun ;
n ne jamais prescrire de rgime hypocholestrolmiant aprs 70 ans, sil na
pas t propos antrieurement pour des raisons mdicales dment
documentes ;
n en cas de surpoids ou dobsit, proscrire le rgime hypocalorique qui
namliore pas ltat de sant chez le sujet g, au contraire notamment
parce que la perte de poids saccompagne dune perte de masse maigre,
mais corriger les ventuelles erreurs pour stabiliser le poids.
Quelques conseils pour augmenter les apports
nutritionnels
Le risque de malnutrition protino-nergtique slve considrablement
avec lavance en ge. Quelques moyens simples peuvent aider augmenter
les apports nutritionnels de ceux qui, pour une raison ou une autre, ont une
diminution de lapptit :
n augmenter les qualits olfactives et gustatives des aliments en utilisant
largement fines herbes, condiments, jus de citron. . .
n viter de proposer des quantits trop importantes qui peuvent curer et,
si ncessaire, fractionner lalimentation en plusieurs petits repas plutt
quen trois repas principaux ;
n enrichir les prparations avec de luf et des produits laitiers pour en
augmenter la densit nutritionnelle sans modifier le volume :
ajouter du lait en poudre au caf ou au chocolat au lait, la crme
anglaise, au riz au lait, etc. ; du lait concentr, sucr ou non, dans les
yaourts fromage blanc ou petits-suisses,
enrichir les potages et pures avec de luf, du lait en poudre, du fro-
mage rp, de la crme frache. . .
enrichir les gratins, bchamels avec du lait en poudre, de lemmental, de
luf. Ainsi trois cuilleres soupe de lait en poudre dans une pure
apportent une quantit de protines quivalente celle dun bol de lait ;
huit cuilleres soupe de lait en poudre rparties dans la journe corres-
pondent lapport protique de 100 g de viande ;
n recourir aux supplments industriels, de faon ponctuelle pour viter
monotonie et lassitude ;
n en cas de problmes de dentition, pensez aux plats de consistance molle
comme le hachis parmentier, les omelettes, les flans sals ou sucrs, plus
agrables que les habituelles prparations haches.
Tableau 3.II
Exemple dune ration journalire quilibre apportant environ 2 000 calories
Petit-
djeuner
1 bol de lait (1/4 de litre) + caf + 10 g de sucre
2 tranches de pain (50 g) + 10 g de beurre
1 verre de jus de fruits
Djeuner 100 g de lgumes verts cuits ou crus + vinaigrette avec 10 g dhuile
100 g de viande (ou quivalent)
150 g de fculents
1 yaourt
1 fruit frais
2 tranches de pain (50 g)
caf + 10 g de sucre
Collation 1 tasse de lait (1/8 de litre) chocolat
1 tranche de pain + 5 g de beurre
1 compote
Dner potage de lgumes dont 50 g de pomme de terre + 5 g de beurre
1 plat de lgumes verts
1 part de fromage (30 g)
1 dessert lact (flan, crme. . .)
2 tranches de pain (50 g)
16 I. Sant publique
retenir
La meilleure alimentation est celle qui est varie, quilibre, apptissante et
consomme dans une atmosphre conviviale, en conservant un rythme de
repas rgulier.
Si lapptit est diminu, il convient denrichir les prparations et multiplier

les petits repas.
Toujours sassurer dapports suffisants.
Bannir les rgimes restrictifs au long cours.
4
Restriction calorique
et longvit
M. Ferry
Le vieillissement est une caractristique biologique invitable pour les orga-
nismes vivants. En parallle ce constat, la dure de vie augmente chez
lhomme. Ces dernires annes, diffrents mcanismes ont t proposs pour
expliquer le vieillissement aux niveaux molculaire et biologique. Il est ainsi
probable que des facteurs comme les mutations somatiques, les modifications
dexpression gntique ou la diminution de lefficacit de la synthse
protique interagissent pour participer aux modifications physiologiques
ge-dpendantes.
La restriction calorique, sans malnutrition, est la seule mthode exprimentale
qui parvienne augmenter lesprance de vie pour les espces qui ont une
courte dure de vie. La plupart des travaux de restriction calorique ont t
raliss chez les rongeurs, avec une rduction du nombre de pathologies dites
lies lge incluant les pathologies cancreuses.
Mcanismes physiologiques et manifestations
chez lhomme
Quels sont les mcanismes physiologiques qui sous-tendent ce phnomne et
quen est-il chez lhomme ?
Ds Mc Cay, en 1935, lhypothse retenue tait celle du ralentissement de
la priode de dveloppement qui permettait dallonger la dure de vie. Les
travaux de Mc Carter puis de Masoro lont confirm. Il existe une relation
inverse entre le niveau dactivit mtabolique et la dure de vie. Si lon rduit
lapport alimentaire, on rduit lactivit mtabolique, donc la scrtion
dinsuline et dIGF-1, donc la prolifration cellulaire. Mais, en dehors du seul
retard de croissance, de nombreuses autres actions sont lies la restriction
car celle-ci peut aussi se montrer efficace aprs la priode de croissance, un
an chez la souris.
La restriction calorique chez les rongeurs diminue linsuline circulante et
augmente la sensibilit linsuline ainsi que lutilisation du glucose. Cette
amlioration de la glycorgulation permettrait aussi de limiter la glycation
des protines, qui est lorigine de nombreuses atteintes lors du
vieillissement.
Les tudes ralises chez les singes rhsus ont rapport des rsultats simi-
laires (Roth). La restriction calorique est bien en relation avec la modification
alimentaire et non avec une modification de composition corporelle, puisque
les singes nont pratiquement pas de modification de la graisse corporelle
totale ou de la distribution de la masse grasse pendant la priode initiale de
restriction, alors que la glycorgulation est dj nettement modifie.
Il faut rapprocher ces faits de la thorie stochastique du vieillissement qui dit
notamment que la quantit dnergie utilisable au cours dune vie est limite.
Si lon utilise moins dnergie pendant la priode de dveloppement (par
restriction calorique), il en reste plus dpenser plus tard, cest--dire pour
la vie adulte, la procration et/ou le vieillissement.
La thorie de la restriction calorique est fonde principalement sur la dimi-
nution de la production de radicaux libres et des dommages oxydatifs quils
entranent, dont on connat le rle majeur dans le vieillissement. Le vieillisse-
ment programm est attribu la gnration despces ractives de lO
2
. Le
stress oxydant intervient sur les lipides par la peroxydation, sur les protines
par la glycation, responsable dune perte de fonction de ces structures
protiques, mais il entrane aussi des dommages oxydatifs de lADN. Ceux
qui atteignent lADN mitochondrial, et notamment la chane respiratoire,
altrent la production dnergie de la cellule qui est donc susceptible de ne
pas rpondre aux besoins du bon fonctionnement des tissus et des organes.
Ltude du rle prcis des gnes, lis ou non au stress oxydant, permettra
certainement une meilleure comprhension, dans lavenir, des processus de
vieillissement et des maladies qui lui sont associes.
Dailleurs, la plupart des gnes lis une vie plus longue chez la drosophile
ou le nmatode Cenorhabditis elegans sont des gnes qui codent des enzymes
impliques dans les dfenses antioxydantes.
Plus le rythme respiratoire est rapide, plus il y a gnration despces
ractives de loxygne et plus le rythme du vieillissement est rapide. Les
tudes mtaboliques ont montr que le niveau dnergie consomme par
gramme de poids durant la vie dun animal tait inversement proportionnel
au stress oxydatif. Do lide propose par Harman, en 1950, qui suggre
que la production de radicaux libres par la respiration arobique soit
lorigine de dommages oxydatifs cumulatifs entranant le vieillissement, bien
quils jouent aussi un rle utile dans la modulation du niveau redox cellulaire.
La restriction calorique naurait ainsi que des avantages thoriques, mais les
problmes sont nombreux.
Limites de la restriction calorique
La restriction calorique ne doit pas provoquer de dnutrition. Les premiers
essais de Mc Cay avec une rduction de 50 % des ingesta ont entran le
dcs des rats par dnutrition. La supplmentation est donc ncessaire, en
particulier en vitamines et oligolments, mais nous navons pas de rponse
sur la nature et la dose. Actuellement, il sagit dune diminution des apports
caloriques (macronutriments) sans modification des apports en micronutri-
ments par rapport ce qui est connu pour lespce.
Quand commencer une restriction ?
Le problme se pose en fonction de la prservation de lespce humaine qui
rendindispensable la reproduction, donc la maturation sexuelle. Il est exclu de
4. Restriction calorique et longvit 19
proposer la restriction calorique ds la naissance, comme dans les tudes
animales. Il parat toujours ncessaire de prserver une alimentation suffisante
pendant les priodes de croissance et de reproduction.
Les facteurs qui ont amen une modification des besoins alimentaires sont
surtout lis lvolution, en particulier celle du confort qui diminue les
activits physiques. Lassociation dapports caloriques excessifs et linactivit
physique est lorigine de lobsit et de la morbidit qui en dcoule. Mais elle
gnre aussi de trs nombreuses autres pathologies que lon pensait lies au
vieillissement et qui sont souvent dues une consommation excessive calo-
rique et/ou lipidique comme les maladies cardiovasculaires, le diabte, cer-
tains cancers, etc.
Do lintrt de lutter contre cette surconsommation la partie moyenne
de la vie, dautant que les mcanismes de stockage persistent avec lge. Ceci
devrait conduire recommander une diminution de 20 % environ des
apports habituels. Cest ce niveau de restriction qui permet de prvenir
lobsit chez les rongeurs de laboratoire. Dans une tude hollandaise sur
dix semaines, la rduction de lapport calorique habituel de 20 % a entran
une perte de poids, une rduction de la tension artrielle diastolique et systo-
lique, une augmentation des lipoprotines de haute densit du cholestrol et
dautres amliorations. Toutefois, il est difficile denvisager de telles restric-
tions sur une trs longue dure.
Peut-tre devrions-nous revenir au concept du jene hebdomadaire ?
En revanche, aprs 65 ans, il devient dangereux de limiter les apports
alimentaires. En effet si lon rduit les apports alimentaires, il est difficile de
rcuprer un apptit suffisant. Le travail de S. Roberts et coll. dmontre
quune rduction dapport de 800 kcal/J pendant 21 jours suivie dun
retour un niveau nergtique normal, chez des sujets gs compars
des jeunes (tmoins), ne permettait pas une reprise du poids chez les
sujets gs. Ces derniers se rvlent incapables daugmenter leur consom-
mation alimentaire malgr une augmentation des besoins. Ils ne sont plus
capables dadapter leur consommation alimentaire par hyperphagie aprs
une priode de jene relatif qui leur fait par ailleurs courir le risque
dhypothyrodie. Est-ce souhaitable ?
Conclusion
Malgr quelques tudes chez les primates et des tudes de courte dure chez
les humains, les rsultats obtenus chez lanimal de laboratoire, dans un envi-
ronnement particulier (contrle de la temprature, humidit, absence de
stress), peuvent difficilement tre extrapols lhomme et, plus encore, au
sujet g. La prudence est donc de rgle mais une mise au point de Weindruch
et Solhal dans le New England Journal of Medecine propose dviter les excs
dapport alimentaire pour limiter le vieillissement, ce qui revient limiter la
surnutrition lge moyen de la vie.
La restriction calorique ne doit pas tre envisage dans la premire priode
de la vie, cest--dire pendant la priode de croissance et la priode de
reproduction , soit jusqu 25-30 ans.
20 I. Sant publique
partir de 25-30 ans jusqu 65-70 ans, il est ncessaire de ne pas manger
plus que les besoins. Il serait intressant de diminuer denviron 10 20 % les
consommations actuelles de nombreux sujets peu actifs.
En revanche, lors de lge avanc, du fait de la moins bonne utilisation des
substrats et des troubles de rgulation de lapptit, il est indispensable de
manger suffisamment pour viter le risque majeur que reprsente la
dnutrition.
retenir
Chez le sujet vieillissant :
Les effets de la dnutrition seront rapidement plus graves que les avantages
potentiels de la rduction calorique.
Ne pas manger trop ni trop peu mais manger mieux. . . En prservant tout
au long de la vie, le plaisir de bien manger.
Bibliographie
Ferry M. Restriction alimentaire et longvit. In: Martin A et coll. Apports nutritionnels
conseills pour la population franaise. 3
e
dition. Tec et Doc ; 2001, p. 462-5.
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aging mechanism in rodents. Prac Nath Acad Sci 1996;93:415964.
Mc Carter R, Masoro E, Yu BP. Does food restriction retard aging by reducing the metabolic
rate? Am J Physiol 1985;248:E48890.
Mc Cay C, Crowell M, Maynard L. The length of retard growth upon the length of life span
and upon the ultimate body size. J Nutr 1935;10:6379.
Robert SB, Fuss P, Heyman MB, Evans WJ, Tsay R, Rasmussen H, et coll. Control of food intake
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Weindruch R, Solhal RS. Caloric intake and aging. N Engl J Med 1997;337:98694.
4. Restriction calorique et longvit 21
II
Aspects nutritionnels
du vieillissement
physiologique
5
Vieillissement
bucco-dentaire
F. Bouthier-Quintard
Actuellement, la situation bucco-dentaire des sujets gs est la suivante :
n 3 % seulement gardent une denture saine ;
n 50 % prsentent une dentation totale.
Daprs une enqute ralise dans les services de griatrie, lhygine bucco-
dentaire est dfectueuse dans 100 % des cas et 25 % dentre eux prsentent
une candidose oropharynge. Dans la population ge en gnral, les chiffres
ne sont gure plus encourageants.
Consquences de ldentation
Ldentation a des consquences sur le plan de la physionomie du visage avec
perte de la dimension verticale de la face et apparition de perlches (crevasses
se formant aux angles de la bouche avec infection de la salive par les Candida).
Devant ces situations ddentation, lappareillage est souvent la seule solu-
tion. La rhabilitation prothtique dans ces cas doit alors tre la plus simple
possible. Il existe nanmoins des cas o une certaine adaptation sest faite
grce la kratinisation des crtes mandibulaires.
Dans certains cas, les prothses peuvent tre sources de maladies
iatrognes, en particulier, les appareils anciens dont la rsine devient poreuse
et qui sont des rservoirs Candida : cest la stomatite prothtique.
En fait, les situations ddentation que nous venons de dcrire sont toujours
le rsultat de situations pathologiques dues un double phnomne :
n la maladie carieuse du jeune enfant et de ladulte ;
n la maladie parodontale en relation avec une hygine bucco-dentaire
dfectueuse.
Vieillissement physiologique
La chute des dents nest pas inluctable. Le vieillissement normal des dents
associe :
n une attrition dentaire : perte de substance au niveau de lmail et coloration
jaune-brun des dents ;
n une prolifration de la dentine : elle continue prolifrer chez le sujet g,
entranant la formation de dentine secondaire qui va rduire le volume de la
chambre pulpaire (contenant les structures neurologiques et vasculaires de
la dent) ;
n une rcession gingivale : physiologique chez le sujet g, elle expose le
cment au contact des aliments ;
n une exposition du cment : moins rsistant, il est le sige des caries du sujet
g qui se dveloppent au niveau des rgions cervicales dnudes ;
n une altration de la fonction salivaire, habituellement le fait dune patho-
logie iatrogne ou gnrale. Le risque de carie du collet est alors augment.
En cas dhygine bucco-dentaire dfaillante, on observe laccumulation
dune plaque dentaire avec altration des tissus gingivaux : cest la maladie
parodontale. On assiste alors une dnudation extensive de la racine avec
mobilit anormale puis chute des dents.
Dans ces conditions, los alvolaire nchappe pas au vieillissement.
Lorsquune dent est perdue, los alvolaire de support subit une rsorption
ostoclastique. De plus, comme pour les autres structures osseuses, los
alvolaire du sujet g est victime dune ostopnie, voire mme dune
ostoporose. Lassociation de celle-ci avec la perte de fonction montre que
plus lindividu est g, plus il subit une perte osseuse alvolaire.
Relation entre tat bucco-dentaire et nutrition
La perte des dents modifie le choix des aliments : elle rduit la consommation
de viande, de fruits frais et de lgumes.
Une mauvaise mastication nagit pas isolment comme un facteur tiologique
de malnutrition, mais en association avec dautres facteurs de risque.
Que faire pour prvenir cette volution ?
La prvention est base sur lhygine et le contrle rgulier de ltat bucco-
dentaire depuis lenfance. En ce qui concerne les personnes ges, les mesures
sont simples :
n dtartrages rguliers ;
n boire suffisamment pour favoriser la salivation ;
n brossage manuel des dents avec un dentifrice fluor ;
n utilisation dune solution antiseptique telle que chlorhexidine 0,2 % en
bains de bouche ;
n rhabilitation prothtique pour une restitution de la fonction de la bouche
et de limage de la personne ge chaque fois que cest possible. Il convient
au minimum dadapter les prothses existantes en fonction des variations
de morphologie buccale lors de lvolution des pathologies. Il faut toutefois
faire attention la rduction de consommation alimentaire pendant ces
soins. Ladaptation temporaire de lalimentation (moins dure) est une faon
efficace de la prvenir.
retenir
Les soins dentaires ne doivent pas tre ngligs chez les patients gs, en
particulier les adaptations prothtiques.
Lhygine dentaire doit tre maintenue car le bon tat de la cavit buccale
participe au maintien du statut nutritionnel.
26 II. Aspects nutritionnels du vieillissement physiologique
Bibliographie
Alix E, Brocker P. Les candidoses oropharynges des personnes ges. Concours Mdical
2001;123:1637.
Bouthier-Quintard F, Collineau M, Bouthier F. Vieillissement bucco-dentaire et nutrition. Rev
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dental status, age and odour perception. Eur J Clin Nutr 1996;50(12):81625.
Nagler RM, Herschkovich O. Age-related changes in unstimulated salivary function and
composition and its relations to medications and oral sensorial complaints. Aging Clin
Exp Res 2005;17(5):35866.
5. Vieillissement bucco-dentaire 27
6
Perturbations du got
M. Ferry
Le got sens qui permet de discerner la saveur des aliments est un
phnomne complexe la fois physiologique et culturel. Le got et lodorat
sont des facteurs essentiels de la rgulation de lapptit dont on oublie trop
souvent lvaluation chez les sujets gs.
Lvocation des diffrentes causes de perturbation du got permet de le
prserver au maximum chez le sujet g pour lutter contre lanorexie et donc
la malnutrition.
Quelques dfinitions
Nous limiterons notre propos au sens qui permet de discerner la saveur des
aliments en le distinguant de lodorat (olfaction) bien que, fonctionnelle-
ment, il en soit difficilement dissociable, les deux sens rgulant de faon
complmentaire la consommation alimentaire.
Classiquement, le got comporte quatre saveurs fondamentales : sucre,
sale, acide, amre. Et plus rcemment reconnu, le got pour la saveur
umami. En fait, il existe un vritable continuum des perceptions. Une partie
du got est inne (got sucr), lautre est acquise par lducation et
lexprience. Le got est donc un phnomne complexe la fois physiolo-
gique, psychologique et culturel.
Lapptit est linclination qui porte dsirer une chose pour la satisfaction
des sens. Ainsi, lensemble des qualits visuelles, gustatives, olfactives et
tactiles, sassocient les scrtions digestives et la mmoire pour donner lenvie
de manger certains aliments plutt que dautres. Mais la perte du got et de
lodorat entrane toujours une anorexie.
Un sens fragile
Lanatomie et la physiologie des bourgeons du got expliquent la
vulnrabilit du sens gustatif. Le got est un sens chimique par stimulation
lective de rcepteurs par les molcules amenes leur contact, ce qui explique
limportance de la mastication dans le got car elle permet de librer les
molcules perues. Les cellules rceptrices sont des cellules pidermiques
spcialises situes sur la langue. Leur turn-over est rapide (dure de vie :
10 jours environ), ce qui les rend donc trs sensibles tous les facteurs sus-
ceptibles de ralentir ou de modifier le renouvellement cellulaire.
Linnervation est complexe et comprend des voies gustatives priphriques,
des centres nerveux dans le tronc crbral et des projections corticales.
Causes des perturbations du got
Vieillissement des sens
Le vieillissement entrane des modifications du got et de lodorat.
Les modifications du got (et de lodorat) entranent des modifications
importantes de dtection des saveurs partir de 50 ans et, notamment, du
plaisir peru au cours de lacte alimentaire. Il en rsulte des changements du
comportement alimentaire et une diminution de consommation, dautant
plus dangereuse quelle sinstalle de faon progressive et non perue, et
quelle est, le plus souvent, nie par la personne ge concerne. Ceci pourrait
expliquer les rgimes alimentaires plus monotones pour le got des sujets de
plus de 60 ans.
n Le seuil de dtection des quatre sensations de base du got est augment
(hypogueusie). Cette modification affecte par ordre croissant : le sucr,
lacide, lamer et surtout le sal. Elle est encore plus importante pour les
saveurs complexes. Ainsi, le sujet g a une apptence relative pour le sucr
et un rejet relatif pour le sal.
n La capacit discriminative diminue ; cette diminution sobserve surtout
pour les mlanges qui contiennent les saveurs les plus touches, notam-
ment le sal, ce qui explique le caractre trs anorexigne des rgimes
hyposods en griatrie.
n Il existe parfois des distorsions du got : les dysgueusies (le got rance des
graisses nest pas peru).
Lodorat est davantage affect que le got.
n La diminution du seuil de perception des odeurs commence 20 ans et se
poursuit de manire continue au cours de la vie chez lhomme alors quelle
ne commence que vers 40-50 ans chez la femme. Elle commence plus tt
pour les odeurs volatiles que pour les odeurs alimentaires et elle aboutit
une anosmie totale chez 10 15 % des personnes de 80 ans.
n La capacit de perception des changements de concentration et de dis-
crimination des odeurs diminue avec lge. Cette diminution, dabord
lente, commence plus tt chez lhomme (20-30 ans) que chez la femme
(40-50 ans) et sacclre rapidement partir de 60 ans.
Cela peut mettre en danger la personne ge : par exemple, entraner la
non-perception dodeurs de gaz ou de brl. De mme, la stimulation olfac-
tive de lapptit est moins grande, avec pour consquence une diminution
progressive de ce dernier.
Sur ce vieillissement des sens, de nombreux facteurs qui perturbent lapptit
viennent se greffer.
Autres facteurs
n Les mdicaments : leur liste est trs longue. Il est essentiel devant toute
agueusie, anorexie et/ou dnutrition de vrifier les thrapeutiques du
patient. Certains mdicaments peuvent agir sur le got lui-mme, comme
les antibiotiques ou les inhibiteurs de lenzyme de conversion. Ils peuvent
6. Perturbations du got 29
galement diminuer le got par le biais dune baisse de la scrtion salivaire,
la salive tant ncessaire pour imbiber laliment et solubiliser les molcules
porteuses des qualits gustatives. Cest le cas des psychotropes et des
traitements anticholinergiques. Un tiers de la pharmacope est susceptible
de modifier le got.
n Les facteurs nutritionnels :
la dshydratation : elle est responsable dune scheresse de la bouche ;
la malnutrition : elle ralentit le renouvellement cellulaire des bourgeons
du got ;
le dficit en vitamine B3 et en zinc ;
la cirrhose ;
lalcoolisme.
n Les facteurs locaux. Ils altrent la muqueuse buccale :
brlures ;
irradiations ;
produits chimiques : hextidine et laurylsulfate de sodiumcontenus dans
certains dentifrices et produits antiseptiques pour bains de bouche ;
mycoses buccales.
n Les facteurs neurologiques :
toute lsion dun nerf crnien (V, VII, IX ou X) ;
traumatisme crnien, accident vasculaire crbral, tumeur crbrale ;
maladie de Parkinson ;
maladie dAlzheimer ;
pilepsie.
n Les autres facteurs pathologiques :
chirurgie (ORL) ;
affections ORL chroniques (sinusites, pharyngites, etc.) ;
mycoses digestives ;
hypothyrodie ;
affection virale (influenza-like) ;
tous les cancers (taste aversion) ;
insuffisance rnale chronique.
n Laltration des rcepteurs cellulaires :
hyposialie chronique par syndrome de Gougerot-Sjgren ou
mdicaments ;
et. . . le tabac, grand pourvoyeur de dysgueusie.
Tous ces lments ne sont pas particuliers au vieillissement mais sont plus
frquemment observs chez les sujets gs, du fait de la frquence des mala-
dies et de lemploi des mdicaments quelles gnrent.
Il est noter que :
n la dshydratation, mme dbutante, est toujours une cause de perte de
got ;
n et lodorat diminue ds la phase trs prcoce de la maladie dAlzheimer
(voque par le diagnostic).
La perturbation du got et de lodorat est prsente lors de lvolution de la
maladie et participe aux perturbations nutritionnelles.
Traitement
Il nexiste pas de traitement standard des troubles du got puisquils restent
fonction de ltiologie.
Il faut en premier lieu exclure les mdicaments quand ils ne sont pas indis-
pensables. Larrt des mdicaments est plus dlicat dans le cas de certains
antibiotiques ou certains psychotropes qui diminuent la scrtion salivaire par
leur effet anticholinergique.
Le traitement de la cause, quand elle peut tre dtermine, apporte une
rcupration. Cest par exemple le traitement des carences rares en
vitamine B3 et oligolments, comme le zinc, mais aussi la correction de
troubles frquents comme la malnutrition ou la dshydratation, voire les soins
dhygine buccale et lentretien des prothses dentaires.
Le retour une perception normale des gots peut prendre plusieurs
semaines, voire plusieurs mois.
Les petits moyens peuvent amliorer la situation, que ltiologie ait t
dcouverte ou non :
n boire suffisamment. Cest toujours ncessaire ;
n mastiquer longuement les aliments. Il faut savoir prendre son temps et cela
permet de ''ressentir'' la palatabilit des aliments ;
n stimuler la scrtion salivaire par des aliments sapides, aux saveurs
travailles, avec additifs si ncessaire ;
n dans certains cas rebelles, on peut proposer un stimulateur artificiel de la
scrtion salivaire.
Conclusion
Les perturbations du got sont volontiers ignores chez la personne ge et il
faut savoir les rechercher devant toute perte dapptit. On a en effet trop
souvent tendance imputer au seul vieillissement une anomalie des fonctions
gustatives entranant une anorexie. On doit prserver le got en le stimulant
par des saveurs varies. On vite ainsi la monotonie de lalimentation qui
conduit la perte du got, donc lanorexie.
retenir
Rechercher systmatiquement une perturbation du got devant toute

anorexie.
Rechercher le ou les mdicament(s) en cause.
Rechercher une tiologie curable.
Penser stimuler le got avec des saveurs varies.

Bibliographie
Bellisle F. Le stimulus sensoriel de la prise alimentaire et le mcanisme du rassasiement : la
palatabilit des aliments. Bull Soc Scient Hyg Alim 1989;76:1722.
6. Perturbations du got 31
Ferry M. Interactions nutriments-mdicaments chez les personnes ges. Med & Hyg
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Ferry M. Principales causes des perturbations du got et de lapptit chez les personnes ges.
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Fukunaga A, Uematsu H, Sugimoto K. Influences of aging on taste perception and oral
somatic sensation. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2005;60(1):10913.
Raschilas F. Aging of the senses. Soins Grontol 2006;57:145.
7
Rle de lolfaction
dans la nutrition
chez la personne ge
L . Jacquot
Dans le domaine de la nutrition, lapprciation sensorielle des aliments
implique trois sensibilits majeures : la gustation, lolfaction et la sensibilit
trigminale.
La gustation, proprement parler, ne concerne que la perception des
saveurs (cest--dire sal, sucr, amer, acide et umami) qui rsulte de la sti-
mulation des rcepteurs gustatifs de la cavit buccale et du pharynx par des
molcules dites sapides.
Ce quon nomme communment got dsigne en ralit un ensemble
de sensations voques par la prsence dun aliment en bouche, et qui ne se
rduit pas la seule stimulation de lappareil gustatif. En effet, la sensation
gustative complexe des aliments consomms dpend galement de la stimu-
lation concomitante des rcepteurs de la sensibilit trigminale de la cavit
orale (thermorcepteurs, nocicepteurs. . .) ainsi que des rcepteurs olfactifs
atteints par voie rtronasale. Il existe en effet deux voies anatomiquement
distinctes qui permettent aux odorants datteindre les rcepteurs olfactifs
situs dans la cavit nasale. La voie orthonasale est responsable de la percep-
tion des odeurs par linspiration tandis que la voie rtronasale est mise en jeu
lorsquun aliment ou une boisson est mis en bouche. Sous leffet de la masti-
cation, les molcules odorantes sont libres et atteignent la cavit nasale
grce au flux dair ascendant qui se produit pendant lexpiration, permettant
ainsi la perception des armes. Lolfaction rtronasale est responsable elle
seule de prs de 80 % de la sensation gustative globale, cest pourquoi une
modification du got au sens courant cache plus souvent un trouble de
lolfaction quun trouble de la gustation.
Systme olfactif : structure et fonction
Lolfaction ou odorat est le sens qui permet de dtecter et danalyser les
molcules volatiles prsentes dans lair. Lorgane rcepteur de lolfaction est
la muqueuse olfactive situe dans la rgiondorsale postrieure de chacune des
deux fosses nasales o elle occupe une surface de 2 3 cm
2
chez lhomme. La
muqueuse est constitue dun pithlium qui contient trois types de cellules :
les neurones olfactifs, les cellules de soutien, et les cellules basales qui per-
mettent le renouvellement des neurones. Aprs avoir travers la couche de
mucus recouvrant lpithlium olfactif, les molcules odorantes se fixent sur
les rcepteurs de lolfaction, cest--dire les neurones olfactifs qui sont les sites
de la transduction olfactive. Les cellules olfactives rceptrices sont des neuro-
nes bipolaires dont les dendrites se terminent en un renflement la surface de
lpithlium olfactif. Sur ce renflement se trouvent les cils olfactifs sur lesquels
se fixent les stimuli odorants activant ainsi le processus de transduction. Les
axones des neurones olfactifs se rassemblent en filets olfactifs qui, pris
ensemble, constituent les nerfs olfactifs (1
re
paire de nerfs crniens) qui
pntrent dans le cerveau travers la lame crible de los thmode. Les nerfs
olfactifs projettent ensuite directement au niveau des glomrules des bulbes
olfactifs. Le message est ensuite transmis de nombreuses structures cortica-
les et sous-corticales impliques dans le traitement des informations olfactives
(perception, discrimination, processus motionnels et mnsiques, etc.).
Dans la perspective de lvolution, lolfaction constitue la modalit senso-
rielle la plus ancienne et on sait aujourdhui quel point son rle est primordial
pour la survie de tout organisme. Les informations olfactives contrlent en
effet de nombreux comportements chez lanimal en participant la dtection
puis la localisation de la source alimentaire approprie, lvitement dun
poison ou dun prdateur, et la reproduction. Mme si dans lespce
humaine, la valeur de survie attache lidentification des odeurs sest incon-
testablement affaiblie, lodorat joue un rle fondamental dans les relations
humaines et conditionne en partie la qualit de vie des individus, notamment
dans le domaine de la nutrition. En ce qui concerne les capacits olfactives, on
a longtemps fait la distinction entre les espces dites microsmates (en parti-
culier les primates, dont lhomme) o lolfaction ne jouerait quun faible rle
et les espces macrosmates (rongeurs, canins, flins, etc.) pour lesquels lolfac-
tion est un sens trs dvelopp et primordial. lheure actuelle, cette opposi-
tion est conteste car les capacits de dtection et de discrimination de
lodorat humain sont en ralit trs performantes. Ainsi, quelques molcules
peuvent suffire dclencher une perception olfactive, et un grand nombre
dodeurs diffrentes peuvent tre perues. Chez lhomme, les capacits de
discrimination sont telles quelles nous permettent de distinguer des
molcules diffrant par un seul composant ou des nantiomres (molcules
de mme formule chimique mais dont la configuration spatiale est diffrente).
En revanche, les capacits didentification des odeurs sont beaucoup plus
limites. Enfin, il existe une grande variabilit intra- et interindividuelle dans
les aptitudes olfactives qui est due des facteurs exognes (culture,
exprience, familiarit aux odeurs. . .) et des facteurs endognes, comme
notamment le genre et lge des individus. Il arrive aussi que lodorat se
dgrade, et le plus souvent, la dtrioration des facults olfactives est due
certaines pathologies, ou chez le sujet sain, au vieillissement.
Troubles de la fonction olfactive : pathologies
et vieillissement
Les dgradations de lodorat ne sont pas rares et sont certainement sous-
values malgr les graves dsordres psychologiques quelles peuvent
induire. Selon une tude amricaine, la prvalence du dclin olfactif mesur
par des tests spcifiques (tests de sensibilit olfactive, de discrimination et
didentification) serait denviron 25 % dans la population gnrale.
Au niveau priphrique, diffrents types de dysfonctionnement du systme
olfactif peuvent aboutir une anosmie partielle (incapacit de dtecter certaines
odeurs) ou dans la plupart des cas une hyposmie (diminution de la sensibilit
un nombre plus ou moins important dodeurs). Certaines maladies
empchent le message sensoriel de se former normalement lors de la stimula-
tion par les odorants. Ces troubles peuvent avoir pour origine des affections
nasales ou sinusales (comme les rhinites, les sinusites et certaines ractions
allergiques), laccs de lair odoris la surface sensorielle tant rduit par
linflammation des tissus. Laltration de lolfaction peut galement provenir
de conditions environnementales particulires affectant directement le systme
olfactif. Il peut sagir dinfections virales ou bactriennes ou encore dexpositions
certaines substances toxiques entranant alors des dommages au niveau de
lpithlium ou des rcepteurs olfactifs.
Par ailleurs, des altrations de la fonction olfactive sont souvent associes
des pathologies neurodgnratives (maladie dAlzheimer, maladie de
Parkinson, maladie de Huntington, etc.) ou neuropsychiatriques (schizo-
phrnie, dpression, etc.).
Enfin, chez le sujet sain, la cause la plus simple de dficit olfactif est le
vieillissement. Il est en effet clairement dmontr que les personnes ges
prsentent un dclin de la perception olfactive qui se manifeste aussi bien au
niveau de la dtection, de la discrimination, de la perception de lintensit,
que de lidentification des odeurs. Il est admis depuis longtemps que les
performances olfactives diminuent graduellement avec lge, la perte
sacclrant aprs 60 ans. Il a t tabli que plus de 75 % des individus
gs de plus de 80 ans prsentent des dficits majeurs de la fonction olfactive.
Le vieillissement saccompagne galement de troubles de la perception gus-
tative mais avec une frquence moins importante que les troubles olfactifs.
Plusieurs causes dordre anatomique et physiologique peuvent tre
lorigine de la dgradation de lodorat chez les personnes ges. Il est connu
que le nombre de neurones rcepteurs olfactifs diminue sensiblement avec
lge. Ceci est d une altration des processus de rgnration cellulaire et
induit une diminution de la surface de lpithliumolfactif. La perte de cellules
concerne galement le bulbe olfactif au niveau duquel le nombre de cellules
mitrales se trouve considrablement rduit chez les personnes ges. Au
niveau central encore, il a t dmontr que lactivation de certaines zones
crbrales impliques dans le traitement des odeurs (cortex piriforme, cortex
orbito-frontal. . .) tait plus faible chez les sujets gs.
Consquences des troubles olfactifs
Les altrations fonctionnelles du systme olfactif observes chez les personnes
ges saines notamment, peuvent avoir des rpercussions non ngligeables
sur certains aspects lis la sant et la qualit de vie. Cest dailleurs au travers
de ces troubles que limportance de cette modalit sensorielle prend tout son
sens, lorsque les sujets deviennent incapables de percevoir lodeur agrable
7. Rle de lolfaction dans la nutrition chez la personne ge 35
dune fleur, larme du caf, lessence dun parfum, leur odeur corporelle ou
celle de leur partenaire. La perte de lodorat peut galement placer les indi-
vidus gs dans des situations risque lorsquil devient impossible de dtecter
des produits toxiques ou avaris ou encore des agents dalerte (fume,
gaz. . .). Par ailleurs, lanosmie ou lhyposmie lie au vieillissement peut avoir
un impact important sur la nutrition des personnes ges. En altrant le got
des aliments, les dficits olfactifs affectent le plaisir de salimenter et les statuts
nutritionnels, ce qui peut tre une cause de malnutrition et de perte de poids.
Enfin, lensemble de ces troubles peut conduire dans certains cas des chan-
gements dhumeur et des syndromes dpressifs.
La perte des fonctions olfactives lie lge est probablement sous-estime
dans la mesure o les patients ne signalent pas toujours leur handicap ou nen
nont pas conscience. De plus, lvaluation clinique de lodorat et du got par
des tests spcifiques est rarement effectue. lheure actuelle il nexiste pas de
traitement mdicamenteux qui serait susceptible dagir sur les perturbations
de lodorat et du got des personnes ges. Dans le domaine de la nutrition,
une faon simple de pallier lhyposmie peut tre de relever les plats avec
diffrentes pices puisque, mme dans certains cas danosmie, les sensations
trigminales sont encore perues.
Bibliographie
Boyce JM, Shone GR. Effects of ageing on smell and taste. Postgrad Med J 2006;82:23941.
Brand G. Lolfaction: de la molcule au comportement. Collection Neurosciences Cognitives.
Marseille: Solal; 2003.
Jacquot L. tude des interactions olfactives et trigminales dans la chimiorception nasale.
Thse de Doctorat, spcialit sciences de la vie. Universit de Franche-Comt; 2005.
Kovacs T. Mechanisms of olfactory dysfunction in aging and neurodegenerative disorders.
Ageing Research Reviews 2004;3:21532.
8
Dglutition
Troubles de la dglutition
M. Ferry
La dglutition est un mcanisme dynamique qui fait passer les aliments de la
bouche lestomac, tout en protgeant laccs respiratoire. Elle associe trois
fonctions, dont lincoordination entre elles est source de dysphagie : un stade
oral volontaire, un stade pharyng et un stade sophagien automatiques.
Les pisodes de fausse route (passage dune partie du bol alimentaire ou
salivaire dans les voies ariennes) sont frquents lors de lavance en ge. Il
existe en effet un vritable vieillissement de la dglutition qui entrane une
moindre capacit de protusion du muscle lingual (aggrav par la sarcopnie),
une diminution de salivation (aggrave par les mdicaments anticholinergi-
ques), une diminution du rflexe de toux et un retard louverture de
lsophage. . . Les causes plus ou moins curables doivent tre limines,
comme certaines tumeurs rares, mais surtout la dshydratation aggrave
par les diurtiques ou une squelle daccident vasculaire crbral, voire un
traitement sdatif ou somnifre, qui diminue la vigilance et a de plus un effet
myorelaxant sur les muscles du cou. Une fausse route consciente (car beau-
coup ne le sont pas) est toujours source danxit, voire dangoisse, pour la
personne elle-mme et pour ceux qui lentourent. Si ce trouble nest pas
reconnu rapidement, il est lorigine dune dnutrition par diminution des
apports alimentaires.
Un bilan complet doit tre fait si le trouble persiste, initialement par un moyen
simple de test leau (4cc) que lon peut trouver dans les recommandations
de la Socit franaise de griatrie et de grontologie (SFGG) de 2007.
Mais une grande partie de lamlioration vient du positionnement : ne pas
mettre la tte en arrire, qui libre les voies ariennes suprieures, mais au
contraire la prise alimentaire en lgre flexion pour faciliter le passage dans
lestomac. Et toujours aider face au patient, laidant tant toujours positionn
un peu plus bas que le patient (Cf. malette Mobiqual diffuse par la SFGGpour
aider au positionnement du patient et de laidant).
Une vigilance accrue par la prise de conscience de la prsence daliments dans
la bouche et une meilleure concentration, do le calme du repas et le temps
ncessaire le prendre.
Enfin il ne faut jamais oublier que la dglutition est un rflexe qui, de ce fait,
peut se perdre si lon ne sen sert pas. Y compris pour boire, ce qui est le
plus souvent difficile. Le mcanisme physiologique qui sous-tend ce
phnomne permet de laider par une boisson un peu gazeuse (bien avant
leau glifie) comme propos dans la suite du chapitre.
Sensibilit trigminale et alimentation
chez la personne ge : l'exemple du bullage
G. Brand
Systme trigminal
La plupart des odeurs et des saveurs stimulent non seulement les systmes
olfactif et gustatif mais galement le systme trigminal. Dcrite ds le dbut
du XX
e
sicle, cette sensibilit chimique est vhicule par les fibres
chmosensibles des branches ophtalmique, maxillaire et mandibulaire du nerf
trijumeau (V
e
nerf crnien, qui pntre dans le cerveau au niveau du pont)
localises partout sur la face, dans la cavit buccale et la cavit nasale aussi bien
quau niveau de la corne, par exemple. Le systme trigminal a pour fonction
essentielle de prendre une part active dans les mcanismes de dfense de
lorganisme (protection des voies respiratoires et digestives notamment). Il
informe lorganisme sur les caractristiques irritantes ou toxiques de lair
inhal et des substances ingres. En outre, il est lorigine dautres sensa-
tions, en particulier lies la temprature. Les fibres nerveuses priphriques
projettent de faon contro-latrale dans les noyaux trigminaux du tronc
crbral puis, via le thalamus (noyau mdian postro-ventral) vers le cortex
somatosensoriel. Dun point de vue neurophysiologique, les affrences pri-
maires chmosensibles du systme trigminal appartiennent deux
catgories de fibres, lune amylinique (C-fibers) et lautre mylinise (A
delta
-
fibers). Le premier groupe intervient prfrentiellement dans les sensations de
temprature (fracheur et brlure) et le second groupe dans les sensations
piquantes. Dans les deux cas, il semble que lintensit du stimulus soit un
facteur dterminant du dclenchement de la rponse. Diffrents types de
rcepteurs ont t mis en vidence : rcepteurs purinergiques, acid sensing
ion channel (ASIC), transient receptor potential ion channels (TRPA1), etc.
Lune des grandes particularits de la sensibilit trigminale est la variabilit
de la rponse en fonction de laspect temporel de la stimulation, notamment
la suite dune stimulation initiale des rcepteurs. En effet, pour des irritants
communs comme la capsacine du piment, la piprine du poivre ou lhuile de
moutarde, il apparat quune seconde application peut provoquer une sensa-
tion plus forte, comme sil sagissait dune sommation des stimuli, un
phnomne nomm sensibilisation. Les mcanismes cellulaires responsables
de ce phnomne ne sont pas encore trs bien compris mais il semble que des
mcanismes priphriques impliquant les mdiateurs chimiques de la douleur
(substance P, bradykinines notamment) et des mcanismes centraux (impli-
quant le rcepteur NMDA [N-mthyl-D-aspartate]) y jouent un rle impor-
tant. linverse, avec dautres stimuli, une seconde stimulation peut
provoquer une sensation moindre et parfois mme ne provoquer aucune
sensation. Il sagit alors dun phnomne de dsensibilisation qui semble
tre d linactivation des fibres affrentes stimules. Toutefois, les
phnomnes de sensibilisation et de dsensibilisation ne sont pas totalement
identiques dun point de vue temporel pour chacun des deux types de fibres,
C-fibers et A
delta
-fibers. De mme, la dsensibilisation des A
delta
-fibers est
gnralement moins prononce que celle des C-fibers.
Lorsque la mme molcule est utilise, il sagit alors dautosensibilisation ou
dauto-dsensibilisation. Lorsqu la suite dune stimulation initiale (avec la
capsacine, par exemple), on utilise une autre molcule dont les effets
observs sont similaires ceux dcrits prcdemment, il sagit de sensibilisation
ou de dsensibilisation croise. Ce phnomne nest dailleurs pas systma-
tiquement observ lorsque lordre des stimulations est invers. Il faut enfin
prciser que certaines molcules classes parmi les irritants chimiques produi-
sent des effets diffrents de ceux dcrits prcdemment ; des stimulations
successives peuvent induire toujours la mme rponse (cest le cas de
lthanol par exemple) ou induire une rponse dcroissante (cest le cas de
lacide actique ou vinaigre).
En outre, avec la mme molcule, les phnomnes de sensibilisation ou de
dsensibilisation peuvent dpendre de lintervalle inter-stimulus. Il a t ainsi
dmontr avec lhuile de moutarde ou la capsacine quune seconde applica-
tion (de mme intensit) dlivre avec un intervalle de temps court (30 s)
produisait une sensation plus forte (sensibilisation) que la stimulation initiale,
alors quavec un intervalle de temps long (3 4 min) la seconde application
ne produisait aucune sensation (dsensibilisation complte). Cest la rgle
respecter par les personnes qui se retrouvent devant une assiette fortement
pice ou pimente alors quils nen ont pas lhabitude. Aprs la premire
mise en bouche provoquant des sensations brlantes, il leur faut patienter
quelques minutes et reprendre ensuite le cours normal du repas, la sensation
piquante ou brlante sera alors considrablement attnue. En revanche,
chacun sait dexprience quil faut viter de boire de leau et a fortiori une
boisson gazeuse aprs ingestion dun met piment, car cela ne ferait que
renforcer la sensation brlante (voire douloureuse si lintensit est trs forte).
Bullage
Il nexiste quune molcule connue qui active le systme trigminal sans avoir
ni odeur ni saveur, il sagit du CO
2
. Le bullage des boissons, quel que soit le
procd, correspond en fait ladjonction de CO
2
. On a longtemps pens que
le piquant (ou ptillant) provenait de laction mcanique de lclatement des
bulles activant les rcepteurs du systme somato-sensoriel. On sait aujourd-
hui quoutre cette action mcanique, le CO
2
active le systme trigminal
et contribue ainsi la sensation de picotement. Cette action dpend
videmment du nombre et de la taille des bulles (et accessoirement de la
temprature). Le CO
2
en dilution dans la salive libre des protons H
+
qui
stimulent les rcepteurs du systme trigminal.
Nous avons tous constat que les sodas qui perdent leurs proprits
ptillantes ont une saveur diffrente et quils paraissent souvent moins
agrables et moins savoureux. Ltude comparative entre boissons bulles
et non bulles diffrentes concentrations pour chacune des saveurs fonda-
mentales montre que lintensit de la saveur est rehausse dans tous les cas,
8. Dglutition 39
notamment pour les faibles concentrations. Toutefois, ltude de limpact sur
lapprciation hdonique ne montre pas de diffrence pour la saveur sucre, la
saveur sale ainsi que lumami. Avec le bullage en revanche, les saveurs acide
et amre sont juges plus dsagrables mme concentration.
Chez les personnes ges, le dclin de la perception olfactive et de la
perception gustative est bien dmontr, tant au niveau priphrique (moin-
dre ractivit des rcepteurs) quau niveau central. Ce dclin est encore
renforc dans certains cas comme le tabagisme, la prise au long cours de
certains mdicaments ou certaines pathologies telles que les maladies
neurodgnratives. La stimulation du systme trigminal chez les personnes
ges peut contribuer rehausser les perceptions olfactives et gustatives
comme dans le cas du bullage (donc de ladjonction de CO
2
) et lintrt est
multiple. En premier lieu, le bullage permet daugmenter la sensation perue
et conjointement lattention. Il peut permettre galement daugmenter le
plaisir li la consommation, un facteur non ngligeable dans la nutrition
de la personne ge. En second lieu, comme toute substance qui active le
systme trigminal, le CO
2
accrot un certain nombre de ractions physiolo-
giques caractristiques (vasodilatation, scrtions. . .) dont beaucoup sont
relies lactivit rflexe. Ainsi, le bullage peut constituer une aide la
dglutition (et une alternative leau glifie) impliquant moins de fausses
routes. En effet, les fausses routes chez la personne ge sont en grande
partie lies un dfaut de fonctionnement du rflexe mandibulaire (rflexe
indispensable pour la dglutition, qui remonte la mandibule sous la mchoire
suprieure et permet la fermeture de la bouche) trop ralenti ou incomplet et
laction du CO
2
peut renforcer ce rflexe. Il convient nanmoins dintroduire
progressivement le bullage dans un apprentissage progressif pour viter un
ventuel tat panique avec un bullage trop intense susceptible dentraner
lui-mme une fausse route. Par ailleurs, lintrt du bullage rside dans le fait
quil peut sappliquer non seulement leau mais toutes les boissons (froides
et chaudes) : les sirops, les soupes, les tisanes. . . et mmes les sauces. Enfin,
lintrt du bullage rside aussi dans sa mise en place facile, rapide et peu
onreuse. Il existe en effet sur le march des appareils buller prix modique,
facile dutilisation et tous les cuisiniers possdent un siphon quils peuvent
galement utiliser pour le bullage.
Lutilisation du bullage nest quun exemple de lactivation du systme
trigminal. Chez la personne ge, il peut tre recommand de rehausser
via ce systme toutes les sensations culinaires (acidit, pices, piments, etc.)
afin den augmenter lintensit, le plaisir, etc., et tous les types de plats ou
daliments sont concerns : pourquoi pas un chocolat au gingembre ou au
vinaigre balsamique ?
Bibliographie
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8. Dglutition 41
9
Vieillissement de lappareil
digestif
D. Balas
Grce leur capacit remarquable de renouvellement, les muqueuses diges-
tives peuvent sadapter et compenser leur propre vieillissement tant que des
phnomnes pathologiques intercurrents ne viennent pas dsquilibrer le
processus trophique naturel. De ce fait, le vieillissement intrinsque de lesto-
mac, du pancras ou de lintestin grle a moins de consquences que celui
dautres organes, et le vieillissement digestif nest jamais lui seul source de
dnutrition. En revanche, les tats de malnutrition reprsentent des facteurs
majeurs aggravant le vieillissement digestif.
Vieillissement gastrique
Le vieillissement gastrique a t peu tudi chez lanimal, encore moins chez
lhomme. Les donnes de lexploration fonctionnelle ont permis de mettre en
vidence une discrte atrophie de la muqueuse. Cette atrophie est associe
une diminution de la capacit scrtoire gastrique en conditions basales
chez la personne ge et une lvation progressive du pH gastrique. La
diminution des capacits scrtoires gastriques est souvent modifie par des
pathologies intercurrentes. On sait en effet que la frquence des ulcres
gastroduodnaux augmente avec lge. Lulcre, chez la personne ge, est
souvent indolore, simplement rvl par un tat danorexie ou des signes de
dysphagie, et il est donc trop souvent dcouvert devant une complication
majeure (perforation ou hmorragie). Notons aussi que les tats de malnutri-
tion favorisent la survenue des ulcres.
De mme, les lsions de gastrite chronique sont plus frquentes avec lge.
Helicobacter pylori jouerait un rle important dans la physiopathologie de ces
lsions. Souvent mconnues ou non diagnostiques, elles sont pourtant res-
ponsables de troubles fonctionnels : ralentissement du transit et dfauts de
lvacuation gastrique, dyspepsies fonctionnelles, tat danorexie.
Sur le plan physiopathologique, plusieurs points originaux sont susceptibles
dexpliquer la perte de trophicit observe au cours du vieillissement
gastrique :
n dans la muqueuse fundique de lestomac, zone lective de la scrtion
acide, le nombre des mitochondries diminue ( 13 %), traduisant une
baisse des capacits nergtiques des cellules ;
n la prolifration cellulaire nest plus corrle au degr datteinte dystro-
phique (gastrite) de la muqueuse : la compensation de la perte cellulaire
nest donc plus assure, expliquant latrophie croissante de la muqueuse ;
n la cytoprotection par les prostaglandines (srie E principalement) savre
insuffisante ;
n le nombre des cellules productrices dacide chlorhydrique diminue.
Cependant, les cellules restantes sont souvent hyperscrtantes,
entranant une libration acide in situ qui ne peut que fragiliser localement
la muqueuse dj hypotrophique ;
n les cellules responsables de la scrtion enzymatique de lestomac (pepsine
et lipase acide) sont galement altres. Cette diminution des capacits
fonctionnelles avec lge est responsable dune fatigabilit de la
rponse adaptative comme cela a t suggr pour dautres fonctions
cellulaires ;
n enfin, des perturbations importantes du systme endocrinien ont t
montres chez le rat g, avec notamment un dsquilibre entre le nombre
de cellules G gastrine et des cellules D somatostatine, au profit
numrique des cellules D. Or, le rle global inhibiteur de la somatostatine
est bien connu tant sur les mcanismes de scrtion que sur la prolifration
cellulaire des muqueuses digestives.
En rsum
Une atrophie de la muqueuse entrane une diminution de la capacit
scrtoire gastrique avec augmentation concomitante du pH gastrique.
Il en rsulte :
une augmentation avec lge de la frquence des ulcres gastriques ;
une grande frquence des lsions de gastrite chronique, elles-mmes
source de dyspepsies et danorexie.
La dnutrition aggrave ces anomalies.
Vieillissement du pancras exocrine
Il nexiste pas de travaux de biologie fondamentale sur le vieillissement du
pancras exocrine chez lhomme. Cette carence sexplique aisment compte
tenu de la difficult dabord anatomo-clinique de la glande. Il faut donc
extrapoler les rsultats obtenus chez lanimal pour tenter dexpliquer les
donnes fournies par les explorations fonctionnelles chez lhomme.
Au cours de lexploration fonctionnelle du pancras par tubage duodnal,
sous stimulation hormonale de la glande, lhomme g prsente une diminu-
tionparallle (environ40 %) des dbits en bicarbonate, lipase, chymotrypsine
et amylase.
En utilisant un test non invasif explorant la fonction lipasique du pancras
(Pancrealauryl test), on observe que la fonction pancratique exocrine est
particulirement sensible ltat nutritionnel chez la personne ge : une
malnutrition svre induit des signes majeurs dinsuffisance pancratique
avec un abaissement considrable des rponses au Pancrealauryl test. Ces
constatations laissent alors supposer quun tat de dnutrition pourrait
9. Vieillissement de lappareil digestif 43
rvler chez la personne ge une insuffisance pancratique exocrine latente,
voire que la dnutrition pourrait provoquer une atrophie pancratique et/ou
une pancratite chronique.
Sur le plan histopathologique, des travaux chez le rat g objectivent des
modifications morphologiques trs proches des observations faites dans des
pancratites exprimentales.
Des travaux plus prcis sur les cellules acineuses isoles de rat ont permis de
constater une diminution du nombre de rcepteurs la cholcystokinine-
pancrozymine (CCK), avec simultanment une augmentation des taux
sriques de CCK. Or, il est clairement dmontr que la CCK est un des facteurs
princeps du contrle de la satit. Chez lhomme, les taux accrus de CCK
pourraient alors expliquer la perte dapptit de la personne ge, avec pour
corrlation une malnutrition qui elle-mme favoriserait linsuffisance
pancratique.
La CCK pourrait donc constituer un lienprivilgi entre troubles du compor-
tement alimentaire et troubles organiques dans le processus du vieillissement
digestif et pancratique.
Par ailleurs, la CCK, par le biais de rcepteurs centraux, aurait un impact
ngatif sur les capacits mnsiques et augmenterait le niveau danxit. Ces
troubles psychocognitifs sont souvent observs dans le tableau clinique de la
personne ge svrement dnutrie.
En rsum
La malnutrition rvle ou aggrave une insuffisance pancratique
exocrine.
Laugmentation des taux de CCK abaisse le seuil de satit et favori-
serait lanorexie frquemment observe chez la personne ge
dnutrie.
Vieillissement de lintestin grle
Comme pour le pancras, nous possdons peu de donnes sur le vieillisse-
ment intestinal dans lespce humaine. Chez la personne ge en bonne
sant, labsorption des graisses, des glucides, des oligolments et des vita-
mines ne semble pas altre. Une malabsorption peut apparatre lors de
prolifrations bactriennes digestives habituellement favorises par la gastrite
atrophique et la rduction dacidit.
Une mention particulire doit tre envisage pour la vitamine D dont le
nombre des rcepteurs intestinaux semble diminuer paralllement une
rduction dactivit mtabolique de cette vitamine. linverse, la vitamine
A est davantage absorbe par la muqueuse intestinale chez la personne ge.
Concordant avec dautres modifications du mtabolisme de la vitamine A
avec le vieillissement, il sagit dun argument incitant la circonspection et
la prudence face dventuelles supplmentations en vitamine A.
En rsum
Une diminution modre de labsorption des graisses et des glucides
surviendrait notamment lors de prolifrations microbiennes
favorises par la gastrite atrophique. La malabsorption serait surtout
aggrave par la dnutrition.
Labsorption de la vitamine D est diminue tandis que celle de la
vitamine A est augmente.
Perspectives
Le vieillissement digestif, peu tudi jusqu maintenant, devient une voie de
recherche privilgie.
Le vieillissement digestif intrinsque a probablement peu de consquences
chez lhomme. Il est le plus souvent latent, ntant rvl que par lapparition
dune pathologie intercurrente et/ou la survenue dun stress induisant le
dsquilibre.
Les tats de dnutrition aggravent les consquences du vieillissement diges-
tif car le tube digestif, comme lorganisme en totalit, a besoin dtre nourri
pour fonctionner.
On peut donc se demander si, ct des marqueurs nutritionnels classiques,
ce ne sont pas des marqueurs de la trophicit digestive qui devraient tre
recherchs, autrement dit des marqueurs capables dapprcier la rponse adap-
tative des fonctions digestives chez le sujet g. En effet, il importe de saisir le
moment o une altration fonctionnelle devient irrversible et peut expliquer
lchec de la ralimentation chez la personne ge. Les tudes pharmacologi-
ques ont permis de dcouvrir des facteurs trophiques pouvant retarder ou
rtablir ladaptation naturelle de lappareil digestif vieillissant. Deux axes de
recherches qui semblaient prometteurs ont confirm leur intrt :
n dans le domaine de la prvention, des tudes sur les effets trophiques de
certains nutriments lorigine des pharmaconutriments comme certains
acides amins ou les probiotiques pour la fonction de la microbiote intes-
tinale, vritable marqueur personnel du tube digestif. Il existe une flore
saprophyte bnfique, mais si un germe pathogne peut prendre le dessus
ousi la flore tait vraiment tropabondante chez quelquunqui prsente une
diminution des dfenses immunitaires. . . elle peut devenir dltre. . .
n titre curatif, la mise au point de traitements susceptibles de restituer une
capacit fonctionnelle lappareil digestif et damliorer la ralimentation
contrle (comme la glutamine ou les immunomodulateurs).
retenir
Le vieillissement digestif nest jamais lui seul responsable de dnutrition.
La dnutrition est susceptible de diminuer les capacits fonctionnelles

digestives.
9. Vieillissement de lappareil digestif 45
Bibliographie
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10
Besoins en eau
et en nergie
M. Ferry, P. Ritz
Leau est le compos le plus abondant du corps humain et joue un rle majeur
dans la rgulation du volume cellulaire, le transport des nutriments,
llimination des dchets et la thermorgulation. Leau se rpartit dans les
compartiments intra- et extracellulaires. Son volume total est rigoureusement
rgul chez ladulte et le sujet g en bonne sant. La rpartition corporelle de
leau nest pas uniforme dans le corps et est troitement dpendante de la
rpartition de la masse maigre. Il est gnralement admis que leau totale
corporelle reprsente 73 % de la masse maigre chez ladulte jeune.
Modification de leau totale avec le vieillissement
Leau corporelle totale diminue avec le vieillissement. On observe une diminu-
tion de 0,3 L/anne de lge adulte jusqu 70 ans environ. Au-del de cet
ge, la diminution serait plus marque. Chez la femme, cette diminution est
faible lge adulte et sacclre aprs 60 ans. Chez lhomme, la diminution
commence lge adulte et se poursuit rgulirement au-del. Elle est lie
une diminution de la masse maigre avec laquelle elle est strictement corrle
(figure 10.1).
Besoins en eau du sujet g
Rappel concernant ladulte
Le mtabolisme de leau est troitement li celui des lectrolytes, en parti-
culier celui du sodium. Les adultes ayant des activits modres en climat
tempr ont un besoin hydrique de 35 45 mL deau/kg/J soit 2 400 mL
deau pour une personne pesant 60 kg. Ces 2,4 L deau sont fournis environ
pour moiti par les boissons, lautre moiti tant apporte par leau de cons-
titution des aliments et leau produite par les ractions doxydation. Ces
besoins hydriques sont augments lors dun travail musculaire intense, sur-
tout en ambiance chaude. En fait, par simplification lEFSA (European Food
Safety Authority) suggre que 20 % de leau vient des aliments, 80 % des
boissons, et que les besoins en eau dun homme sont de 2,5 litres par jour,
ceux dune femme de 2 litres par jour, dans des conditions de temprature
modre et avec une activit physique moyenne.
Toute augmentation dun degr de la temprature corporelle au-del de
38

C demande un apport complmentaire de 1/2 litre deau.
Chez la personne ge
Le seuil de perception de la soif est dtermin par losmolarit. Ce seuil est plus
lev que chez ladulte, et la correction de lhyperosmolarit par la boisson est
donc plus tardive. De plus, le pouvoir de concentration des urines par
rabsorption de leau libre par le rein diminue avec lge (si bien que
llimination des substances toxiques ncessite une plus grande quantit
durines ; cest peut-tre la consquence et pas le primum movens ?). Le risque
de dshydratation est donc plus important chez le sujet g, et le besoin
minimum en eau augmente.
Lorsque la quantit daliments consomme diminue, il est ncessaire daug-
menter la quantit de boissons pour compenser le dficit en eau apport par
les aliments. Rappelons par ailleurs que les besoins en sodium (75
100 mmol/j, soit environ 4 6 g de NaCl) et en potassium (12 15 mmol/j)
sont semblables ceux de ladulte plus jeune. Une alimentation normale les
apporte quotidiennement.
Besoins physiologiques en nergie
Les besoins nergtiques reprsentent lapport alimentaire ncessaire pour
quilibrer la dpense nergtique, afin de maintenir le poids constant,
lactivit physique souhaite et ltat de bonne sant. Chez le sujet g, les
besoins sont estims 2 000 kcal/J chez lhomme et 1 800 kcal/J chez la
femme (soit 36 kcal/kg/J en situation stable [ANC]). Ces besoins
Figure 10.1
Diminution de la quantit deau corporelle totale avec le vieillissement.
nergtiques ont t adapts rcemment et ne devraient pas tre infrieurs
30 kcal/kg/J pour rpondre aux besoins dun sujet g qui, activit phy-
sique gale, dpense plus dnergie en raison dun moins bon rendement
mtabolique des nutriments.
Dpenses nergtiques
Les dpenses nergtiques ont pour origine :
n la dpense nergtique de repos (DER) qui constitue 60 % des dpenses
nergtiques totales. Elle est principalement reprsente par le
mtabolisme de base, dpense nergtique incompressible correspon-
dant au mtabolisme oxydatif ncessaire au maintien de la vie. On a long-
temps cru que le mtabolisme de base diminuait avec lge. En fait, il
diminue peu et diminue la hauteur de la perte de masse maigre. La DER
est dtermine par plusieurs paramtres :
la fonction thyrodienne : les hormones thyrodiennes rgulent le
mtabolisme cellulaire oxydatif et sont responsables dune augmentation
de la consommation doxygne et de la production de chaleur,
le tonus sympathique : les catcholamines stimulent galement le
mtabolisme oxydatif cellulaire,
la masse cellulaire active est lensemble des tissus responsables dune
consommation doxygne et dune production de dioxyde de carbone
(essentiellement les viscres et les muscles squelettiques). La masse cellu-
laire active compose avec le secteur liquidien extracellulaire, la masse
maigre. Quels que soient lge et le sexe, les DER restent parfaitement
corrles la masse cellulaire active et donc la masse maigre (cf.
commentaire du paragraphe prcdent) ;
n la dpense nergtique lie leffet thermique des aliments reprsente
10 % des dpenses nergtiques totales. Cet effet thermique reste quasi-
ment inchang chez le sujet g compar au sujet plus jeune. Il varie un peu
avec lactivit physique, de la mme faon quel que soit lge ;
n les dpenses nergtiques lies lexercice physique reprsentent environ
30 % des dpenses totales. Cest la part variable des dpenses.
Lactivit physique diminue habituellement avec le vieillissement chez la
plupart des individus. Cependant, la dpense nergtique ncessaire pour
assurer le mme exercice physique est suprieure chez le sujet g compar
au sujet jeune ou adulte.
Besoins nergtiques chez le sujet g sain
et chez le sujet g malade
Lapprciation des besoins nergtiques rels chez le sujet g est difficile,
surtout dans des situations pathologiques o elle est lie deux grands
phnomnes :
n un tat d hypercatabolisme observ lors dune agression mdicale, chi-
rurgicale ou psychologique et au dcours de cette agression. Cet tat
hypermtabolique, reconnu sur des paramtres biologiques inflammatoires,
augmente de manire trs importante les DER. Il ncessite une
10. Besoins en eau et en nergie 49
augmentation des apports nergtiques (au moins une fois et demie
2 fois les DER) ;
n une dnutrition, souvent pralable la situation dagression, qui
saccompagne dune modification de la composition corporelle avec, en
particulier, une diminution de la masse maigre. Les diffrents composants
de la masse maigre ne sont pas affects de faon homogne : la masse
musculaire strie squelettique diminue, alors que la masse viscrale, princi-
pale consommatrice doxygne, est mieux respecte. Cest pourquoi,
malgr la diminution de la masse maigre, la dpense dnergie totale tend
rester gale ou diminue, mais une augmentation des apports
nergtiques est ncessaire pour rcuprer le poids perdu .
Conclusion
Si la dpense nergtique nest pas globalement augmente en valeur abso-
lue, le moins bon rendement mtabolique du sujet g ncessite des apports
en eau ou en nergie relativement plus levs pour tre adapts aux besoins.
En cas de maladie intercurrente, les apports nergtiques doivent tre
augments de manire importante, leur niveau minimum ne devrait pas des-
cendre au-dessous de 30 kcal/kg/j, le sujet g nayant souvent pas les
rserves ncessaires pour faire face lhypercatabolisme.
retenir
La sensation de soif et leau corporelle diminuent avec lge, ce qui aug-

mente le risque de dshydratation.
Le besoin minimum en eau est denviron 2 litres deau totale.
Les besoins nergtiques sont au moins quivalents ceux de ladulte

activit physique gale.
Lhypercatabolisme li aux tats pathologiques frquents et au stress

ncessite des apports nergtiques supplmentaires.
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11
Tolrance au glucose
T. Constans
Ltude des mcanismes en cause dans la rduction, avec lge, de la tolrance
au glucose est difficile en raison de la multiplicit des facteurs de rgulation
concerns et de lexistence de facteurs de confusion tels que des maladies
occultes, la consommation de mdicaments, la malnutrition, la limitation de
lactivit physique, les modifications de la composition corporelle et la
rduction des apports en glucides.
La glycmie ne slve que denviron 0,01 g/L par dcennie au-del de
30 ans. Cependant, une trois heures aprs une charge orale de 100 g de
glucose, la glycmie est enmoyenne de 0,13-0,14 g/L plus leve chez le sujet
g que chez le sujet jeune. La mise en vidence de glycmies plus leves
associes une rponse insulinique normale, voire augmente, suggre lexis-
tence dune insulinorsistance chez le sujet g.
Mcanismes de lhyperglycmie chez le sujet g
Llvation de la glycmie chez le sujet g rsulte de plusieurs phnomnes
associs :
n la dtrioration des mcanismes de scrtion et daction de linsuline lie au
vieillissement ;
n le diabte authentique, maladie chronique (habituellement de type 2 chez
le patient g) ;
n le stress mtabolique, non spcifique du patient g, mais qui induit chez lui
des dsordres svres du mtabolisme du glucose.
On retrouve ainsi lassociation classique dite de Bouchon qui, devant
toute anomalie dune fonction chez le sujet g, doit faire voquer la
responsabilit du vieillissement et de la maladie chronique et de la maladie
aigu. Seuls les deux derniers mcanismes sont pathologiques.
Vieillissement
Scrtion de linsuline
La cintique de scrtion dinsuline est modifie avec lge : le pic prcoce est
retard et damplitude rduite. Il enrsulte unmauvais contrle de lascension
glycmique et un retard de suppression de la production hpatique de
glucose.
Lhormone scrte par les cellules b du sujet g contient plus de pro-
insuline que chez le sujet jeune, la pro-insuline ayant un plus faible pouvoir
hypoglycmiant que linsuline.
La rtro-inhibition de la scrtion dinsuline par linsuline elle-mme est
retarde denviron 40 minutes chez le sujet g.
Finalement, capacit scrtoire identique ou modrment abaisse, le
pouvoir hypoglycmiant de linsuline du sujet g est infrieur celui du sujet
jeune.
Action de linsuline
Chez le sujet g, les rcepteurs de linsuline sont normaux en nombre et en
affinit. Le nombre de transporteurs de glucose (GLUT4) diminue ou la trans-
location du pool intracellulaire vers la membrane se fait moins bien, mais
chaque transporteur fonctionne normalement. Lutilisation intracellulaire du
glucose est altre. Laccumulation de graisse intra-abdominale et intramus-
culaire accrot linsulinorsistance. Enfin, lutilisation du glucose non mdie
par linsuline est dfaillante. De ces diffrents facteurs rsulte une diminution
de la sensibilit linsuline avec lge (figure 11.1)
Diabte (maladie mtabolique chronique)
Il sagit habituellement chez le sujet g dun diabte de type 2 (non
insulinodpendant). Il ny a pas dargument pour penser que les
mcanismes sont diffrents de ceux mis en vidence chez ladulte jeune :
Figure 11.1
Les facteurs de diminution de la tolrance au glucose chez le sujet g.
n dfaut de suppression de la production hpatique de glucose ;
n altration du gne de la glucokinase, impliqu dans les mcanismes de
commande de la scrtion dinsuline par la cellule b ; anomalies de la
pulsatilit de la scrtion dinsuline ;
n dfaut de stockage et/ou doxydation du glucose par anomalie qualitative
ou quantitative denzymes impliques dans ces voies mtaboliques (hexo-
kinase, glycogne synthase phosphatase), avec oxydation prfrentielle des
acides gras ;
n mais aussi une rduction du transport du glucose dans la cellule musculaire.
Il pourrait sagir de la part de glucose capt sans mdiation de linsuline.
Le diabte de type 2 serait simplement plus frquent avec le vieillissement. Il
est probable aussi que le diabte de type 2 est un concept htrogne, ne
rsultant pas des mmes anomalies chez tous les malades. Ainsi, les anomalies
rencontres dans le diabte de type 2 du patient g maigre diffrent de celles
rencontres chez les patients gs obses.
Stress mtabolique
La survenue dune infection, dune intervention chirurgicale, dun accident
vasculaire grave (infarctus myocardique, accident vasculaire crbral)
saccompagne presque toujours dune raction inflammatoire. Les
mcanismes mis en jeu comprennent la scrtion des hormones du systme
contra-insulinique (catcholamines, cortisol, glucagon et GH), toutes hyper-
glycmiantes. Chez le sujet g, laugmentation de linsulinoscrtion nest plus
possible ou insuffisante, et linsuline scrte est moins active (cf. supra). Il en
rsulte une hyperglycmie franche qui, son tour, freine la scrtion dinsuline
par un phnomne de glucotoxicit et accrot linsulinorsistance. Lhyper-
glycmie peut atteindre des valeurs trs leves, en particulier quand sajoute
une dshydratation, jusqu crer une hyperosmolarit. Ce risque existe non
seulement chez le patient g antrieurement diabtique mais peut aussi
apparatre chez un sujet non diabtique. Dans cette dernire situation,
lhyperglycmie, mme majeure, a toutes les chances de ntre que transitoire.
Nanmoins, dans ces circonstances, linsulinothrapie est ncessaire pour rom-
pre le cercle vicieux hyperglycmie glucotoxicit baisse de linsulinoscrtion
hyperglycmie. . .
Facteurs de confusion
Diminution de lactivit physique et effets
de lentranement
Lentranement physique amliore la sensibilit linsuline des tissus tant chez
le sujet jeune que chez le sujet g. Des mcanismes possibles pourraient faire
intervenir le contenu en fibres musculaires squelettiques et une augmentation
du contenu en glycogne des cellules musculaires sous leffet de lexercice
physique. Compte tenu de leffet du niveau dactivit sur la sensibilit
11. Tolrance au glucose 53
linsuline chez le sujet g in vivo, il devient vident que ce paramtre devra
dsormais tre pris en compte dans les tudes ultrieures.
Mdicaments
Des mdicaments peuvent affecter la tolrance au glucose. Cest le cas des
corticodes. Certains mdicaments peuvent avoir pour effet secondaire une
hypoglycmie : le dextropropoxyphne par exemple.
retenir
La tolrance au glucose diminue avec lge : par altration de la scrtion

dinsuline, par diminution de ses actions au niveau musculaire.
Les anomalies de la rgulation du contrle glycmique concernant la

scrtion et laction de linsuline, et survenant avec lge, ne sont jamais
suffisantes pour induire elles seules une hyperglycmie dfinissant le
diabte.
Ces modifications nentranent une hyperglycmie que dans les situations

de stress mtabolique, infectieux ou chirurgical, frquentes chez les
patients gs. Le diabte est alors transitoire.
Pour que le niveau glycmique devienne pathologique, il faut que le patient

soit porteur dun diabte (maladie chronique, habituellement de type 2
cet ge) et/ou dune affection responsable dunsyndrome inflammatoire.
Bibliographie
Constans T. Plasma glucose goals and therapeutic management in elderly diabetic patients.
Diabetes Metab 2005;31(Spec n
2):5S5815S.
Rasmussen BB, Fujita S, Wolfe RR, Mittendorfer B, Roy M. Insulin resistance of muscle protein
metabolism in aging. FASEB J 2006;20(6):7689.
Ritz P, Berrut G. Mitochondrial function, energy expenditure, aging and insulin resistance.
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Utzschneider KM, Carr DB, Hull RL, Kodama K, Shofer JB. Impact of intra-abdominal fat and
age on insulin sensitivity and beta-cell function. Diabetes 2004;53(11):286772.
12
Besoins en protines
M. Ferry, A. Raynaud-Simon
Les protines sont les constituants essentiels de tout organisme vivant. Toutes
les protines ont un rle : protines de structure, enzymes, protines de
transport, protines de dfense, etc. Ce sont elles qui transmettent les messa-
ges de communication entre les cellules de lorganisme. Contrairement aux
glucides et lipides, il ny a pas de rserves de protines comme il y a du
glycogne et du tissu adipeux. Si les apports extrieurs diminuent, il ny a
re-synthse de la structure vivante quau dtriment de certains tissus, notam-
ment le muscle. La diminution de la masse musculaire (sarcopnie) est donc
un facteur de risque de fragilisation du sujet g.
Mtabolisme des protines
Les protines sont pour lhomme la seule source dazote (puisquil ne peut
utiliser ni lazote de lair ni celui de leau). Cest pourquoi, le mot protine est
driv du grec premier qui signifie la base mme de la vie.
Chez le sujet g, le pool azot total est infrieur denviron 20 %par rapport
au sujet jeune. Cette rduction de capital protique, sensible aprs 50 ans, est
lie une diminution de la synthse, qui se manifeste surtout entre 30 et
50 ans. Mais, il est important de souligner que la diminution des rserves
protiques au sein de la masse maigre est htrogne. La masse maigre est
reprsente par les muscles, les viscres (cur, foie, reins. . .), la peau et les os.
Avec le vieillissement, la rduction de la masse maigre se fait surtout
au dtriment des muscles squelettiques. Si le poids du tissu musculaire
diminue (45 % du poids du corps chez le sujet jeune, 25 % chez le sujet
g), celui des organes diminue relativement moins pour prserver les
grandes fonctions.
Le catabolisme protique diminue galement mais moins que les synthses.
Le rendement du mtabolisme protique est donc lgrement diminu. De ce
fait, si les besoins nergtiques peuvent tre rduits paralllement la baisse
dactivit, les besoins en protines ne diminuent pas.
Cette diffrence catabolisme/anabolisme au cours du vieillissement semble
plus marque partir de 50 ans. Elle est due principalement une
squestration (ou utilisation partielle) des acides amins absorbs dans laire
splanchnique (viscres abdominaux). Il en rsulte un moindre passage des
acides amins absorbs dans le sang aprs un repas protique et, donc, une
moindre synthse protique dans les organes priphriques qui dpend, entre
autres, des taux dacides amins sriques. Ce phnomne peut tre contr en
modifiant le rythme journalier de consommation des protines. Il a t montr
que, chez des personnes de 65 ans en bonne sant, on pouvait relancer la
synthse protique en concentrant les protines ingres au repas de midi.
Untel rythme alimentaire permettrait de stimuler la synthse tout en diminuant
le catabolisme protique nocturne, restaurant ainsi une balance protique
positive. Mais d'autres interventions sont aussi ltude.
Besoins en protines
Les besoins en protines chez le sujet g en situation stable sont lgrement
suprieurs ceux de ladulte jeune, soit 1 g/kg/J (niveau des ANC). Des
travaux rcents, raliss par marquage isotopique, montrent que ces besoins
sont plus levs chez ladulte g que chez ladulte de 50 ans : 1,2 g/kg/j.
Les protines ne sont correctement utilises que si elles sont accompagnes
dun apport nergtique suffisant, essentiellement sous forme dhydrates de
carbone : le rapport glucides/protides ingrs (en g/j) doit tre > 2,5,
idalement proche de 3.
En cas dagression svre (infection, intervention chirurgicale. . .), on doit
proposer au sujet g, surtout sil est dj dnutri, un apport de 1,5 voire 2 g/
kg/J de protines avec un apport associ suffisant en glucides.
Dans le cadre dune alimentation orale, les protines dorigine animale
doivent tre privilgies, reprsentant au moins 60 % de lapport
protique total. En effet, leur composition en acides amins est mieux
quilibre que celle des protines vgtales qui sont toujours dficitaires
en un acide amin essentiel et les protines animales sont les seules
contenir de la vitamine B12.
Parmi les protines animales, celles de luf, des produits laitiers, de la
viande et du poisson sont dexcellente qualit. Luf a dailleurs t ce jour
la protine de rfrence. Elle correspond bien aux besoins protiques des
personnes ges (figure 12.1).
Figure 12.1
quivalence en protines animales.
Acides amins (ou AA)
Les protines alimentaires sont formes dune chane dacides amins (AA)
deux composantes :
n les acides amins dits essentiels , car non synthtiss en quantit suffi-
sante par lorganisme, sont au nombre de huit, sur les vingt de base, et sont
indispensables pour des synthses spcifiques. Certains ont une importante
activit fonctionnelle : cest le cas des prcurseurs des neuromdiateurs par
exemple. La possibilit dacides amins pouvant devenir essentiels chez le
sujet g est un important thme de recherche actuel (par exemple la
glutamine ou larginine, comme lhistidine, sont devenues des acides
amins essentiels la croissance de lenfant). La glutamine est aujourdhui
considre comme un acide amin essentiel en situation dagression et ce
dautant plus que le sujet est plus g ;
n les acides amins non essentiels car synthtiss en assez grande quantit
pour couvrir les synthses azotes globales.
Lintrt dun apport enrichi en acides amins chane ramifie reste
discut. Il ny a pas dargument qui permette de recommander cette
stratgie chez le sujet g.
Arginine
Lapport darginine peut tre envisag pour ses proprits immunostimulan-
tes, et quelques tudes exprimentales ouvrent des perspectives intressantes.
Cependant, larginine est un fournisseur dure ce qui peut savrer un
inconvnient du fait de la frquente diminution de la fonction rnale chez le
sujet g malade. Plusieurs prparations de nutrition entrale ou orale sont
enrichies en arginine et sont particulirement destines aux patients agresss.
Leur utilit en griatrie est en cours dtude.
La citrulline est un acide amin qui existe dans lalimentation (pastque)
mais en quantit souvent trop peu importante. Le fait quil chappe au
trapping splanchnique en fait un excellent candidat pour amliorer la synthse
protique musculaire chez le sujet g. Dans lorganisme il est transform en
arginine.
Glutamine
Au cours de la dnutrition, si lon considre le dficit immunitaire latent,
latrophie intestinale potentielle, les difficults de cicatrisation et la diminution
des synthses protiques musculaires chez le sujet g, ladjonction de gluta-
mine au rgime alimentaire de ces patients peut tre recommande.
Lenrichissement des rgimes en glutamine semble tre le concept actuel-
lement le plus intressant. Cependant, linstabilit en solution de cet acide
amin limite son utilisation, do lintrt des dimres contenant de la gluta-
mine (alanine et glutamine, ex. : dipeptiven) ou des prcurseurs de glutamine
(alpha-ctoglutarate dornithine), dautant que la glutamine est le
carburant essentiel du tube digestif.
Lintrt de lutilisation de lalpha-ctoglutarate dornithine est
multifactoriel :
12. Besoins en protines 57
n plusieurs tudes pharmacocintiques ont dmontr quil sagissait dun
prcurseur de glutamine ne posant pas le problme dinstabilit de cette
dernire ;
n cest un prcurseur de larginine et la conversion dornithine en arginine
correspond la fixation de deux molcules dazote (alors que ladministra-
tion darginine gnre la perte de deux molcules dazote sous forme
dure) ;
n lornithine (via laction de lornithine dcarboxylase) est le prcurseur des
polyamines aliphatiques qui jouent un rle fondamental dans le contrle
des processus de multiplication cellulaire ;
n lalpha-ctoglutarate dornithine stimule la scrtion dinsuline et de lhor-
mone de croissance dont les actions anaboliques sont bien connues ;
n enfin, plusieurs tudes ont montr lefficacit clinique de lalpha-
ctoglutarate dornithine chez le malade g ambulatoire ou hospitalis.
Laction de cette molcule est efficace aussi bien sur le comportement (prise
alimentaire), ltat clinique (cicatrisation des escarres) que sur ltat nutri-
tionnel protique.
Leucine
Les supplmentations en leucine ont un rle sur la synthse protique (rle
"signal" danabolisme protique), mais ce rle est limit par le fait quelles
favorisent aussi laugmentation de la masse grasse.
retenir
Les protines sont des constituants essentiels de tout organisme vivant.
Les besoins protidiques de la personne ge sont quivalents ceux de

ladulte, voire suprieurs, et augmentent en cas de pathologie ou de stress.
Certains acides amins sont dits essentiels et doivent tre apports par
lalimentation.
Bibliographie
Arnal MA, Mosoni L, Boirie Y, Houlier ML, Morin L, Verdier E, et coll. Protein pulse feeding
improves protein retention in elderly women. Am J Clin Nutr 1999;69:12028.
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13
Muscle et nutrition
A. Raynaud-Simon, M. Bonnefoy, M. Ferry
Le vieillissement saccompagne dune diminution du temps consacr
lactivit physique. Le suivi de cohortes de sujets gs de plus de 65 ans
pendant plusieurs annes apporte la preuve de cette sdentarit et met en
vidence une disparition de la pratique des activits les plus intenses. Le
vieillissement est un processus complexe o de nombreuses variables dordre
gntique, lies la prsence de maladies chroniques ou lies au mode de vie
interagissent entre elles. Linactivit altre les paramtres physiologiques
attribus au vieillissement mais la dgradation de ces paramtres peut aussi
tre un frein la pratique dactivits physiques parfois les plus lmentaires et
acclrer en retour ce phnomne de dclin , ralisant ainsi un vritable
cercle vicieux.
Paralllement la rduction de lactivit physique, le vieillissement
saccompagne dimportantes modifications ayant trait au statut nutritionnel.
De nombreux travaux ont pu indirectement ou directement mettre en
vidence lexistence dune fonte musculaire lie au vieillissement ou
sarcopnie qui aboutit une rduction denviron 20 40 % de la masse
musculaire entre la deuxime et la huitime dcennie et une diminutionde la
force musculaire.
Ltiologie de la fonte musculaire avec lge reste mal lucide. La rduction
du temps pass pratiquer des activits physiques quelle que soit leur
intensit ainsi que la diminution des apports alimentaires peuvent aggraver
la perte du muscle squelettique.
Consquences de la sarcopnie
La fonte musculaire lie au vieillissement reprsente un problme considrable.
Elle est lorigine dun risque accru dincapacit, de morbidit et de mortalit.
La sarcopnie est dfinie comme la perte de masse et de force musculaire
squelettique lie lge. Le dclin de lactivit physique associ au vieillissement
est considr comme le mcanisme principal de latrophie musculaire,
indpendamment dtats pathologiques. Le dsquilibre entre anabolisme et
catabolisme protique qui apparat aprs 50 ans joue aussi un rle dans la
survenue de la sarcopnie. La relation sarcopnie/activit physique est cepen-
dant complexe et ncessite ltude de linteraction entre le dclin de lactivit et
la fonte musculaire lis au vieillissement. Indpendamment de lexercice phy-
sique, la nutrition joue aussi un rle essentiel dans le devenir de la masse
musculaire observ au cours du vieillissement.
Apport nutritionnel
Un faible apport protique peut augmenter la perte de masse musculaire.
Certaines donnes suggrent que des apports protiques suprieurs aux
apports nutritionnels conseills (ANC 2000 : 1 g/kg/j) sont ncessaires au
maintien de lhomostasie. On a pu obtenir une stimulation de la synthse
protique grce lapport dacides amins exognes ou une amlioration de
la rtention azote avec des apports journaliers de 1,7 g/kg/j. Mais une telle
intervention na pas permis damliorer la masse maigre.
Dautres modifications vont influencer le statut nutritionnel du sujet g :
n une diminution de la synthse protique ;
n un dclin de la production dhormones anaboliques ;
n une diminution de la dpense nergtique de repos et de la dpense
nergtique totale qui rgle le niveau des apports nergtiques mais est
surtout corrle la masse musculaire elle-mme.
Afin denvisager linfluence de lactivit physique sur la sarcopnie, il
importe dtudier limpact direct de lactivit sur le muscle mais aussi sur les
mcanismes qui sont lorigine de la fonte musculaire :
n baisse de la production des hormones anabolisantes (GH, IGF-1 ;
testostrone ; DHEAS, insuline) ;
n rduction du turn-over protique ;
n augmentation de la production des cytokines cachectisantes (IL-1, IL-6,
TNF. . . .).
Le muscle squelettique constitue la rserve protique la plus importante de
lorganisme. Latrophie ou la perte de fibres musculaires paraissent comme le
rsultat ultime dune situation o le taux de dgradation excde celui de la
synthse protique. Certaines tudes ont pu montrer que les personnes ges
prsentaient une diminution de la synthse protique pour sa fraction mus-
culaire, tant en ce qui concerne sa composition myofibrillaire que pour la
synthse de la totalit des protines musculaires.
Dans ce contexte, lquilibre de la balance azote reste fragile chez les
personnes ges. Pannemans et coll. ont pu montrer que les apports
protidiques ncessaires lquilibration de la balance azote sont
suprieurs chez les hommes et les femmes gs par rapport ceux de
sujets plus jeunes. Un apport moyen de 1 g/kg/j, conforme aux apports
recommands, permet le maintien de la masse maigre et du mtabolisme
des protines. En revanche, il na pas t dmontr quun apport en
protines suprieur aux recommandations amliorait la masse musculaire
dans une population ge en bonne sant. Chez lanimal g, cependant,
des apports protiques plus levs sont ncessaires au maintien de la masse
corporelle. Surtout de nombreux travaux attestent que la qualit des
protines est ncessaire la stimulation de lanabolisme protique, et
que les acides amins essentiels et en particulier la leucine, qui exerce un
rle signal de lanabolisme, jouent un rle majeur dans la stimulation de la
synthse protique. La citrulline, qui passe le barrage digestif pour stimuler
directement le muscle, aurait un rle possible. Les modifications
gntiques sont aussi en cours dvaluation.
Un autre mcanisme peut expliquer la rduction de synthse des protines
musculaires observe lors du vieillissement : la capacit de rcupration des
sujets gs la suite dun stress ayant provoqu une perte des protines
musculaires est rduite.
Lune des consquences de la fonte musculaire est le dclin de la force
musculaire. La diminution de la force musculaire, deux fois plus importante
que ne le voudrait le dclin de la masse musculaire, est une composante
majeure du vieillissement. Elle devient apparente surtout aprs 60 ans. Dans
ltude de Framingham, 65 % des femmes ges de plus de 75 ans sont
incapables de soulever une charge de 4,5 kg. La plupart des tudes ayant
port sur lvolution de la force musculaire avec lge ne concernent que la
force isomtrique qui diminue de 30 % entre 50 et 70 ans. La force muscu-
laire nest cependant que le reflet partiel des possibilits fonctionnelles du
muscle. Ltude de la relationforce-vitesse fait apparatre chez le sujet g que,
pour obtenir une force identique, la vitesse de contraction est moins leve
que chez le sujet jeune. On a ainsi pu dmontrer une diminution de la puis-
sance maximale au cours dun exercice dynamique, deux fois suprieure au
dclin de la force musculaire.
Quelle activit physique doit-on proposer ?
Lexercice ou lactivit physique sont donc susceptibles de sopposer aux
effets du vieillissement sur le tissu musculaire ainsi quaux mcanismes qui
conduisent la sarcopnie. Ils accroissent les apports protino-nergtiques
en augmentant la dpense nergtique totale ainsi que la dpense
nergtique de repos et permettent de maintenir lactivit mtabolique du
tissu musculaire et stimulent la synthse des protines contractiles du muscle.
De nombreuses tudes ralises au cours des dernires annes ont pu
apporter la preuve quun entranement la force, cest--dire un
entranement contre rsistance chez le sujet g, entrane de faon concomi-
tante une hypertrophie musculaire et surtout une augmentation de la force.
Une revue rcente portant sur 6 700 participants a montr les bnfices dun
tel entranement la frquence de deux trois sances par semaine non
seulement sur la force musculaire mais aussi sur les performances aux tests
fonctionnels usuels (lever de sige) et dans une mesure plus limite sur la
vitesse spontane de marche.
Peu dtudes ont concern la persistance des effets bnfiques de lactivit
physique sur la masse musculaire aprs larrt du programme dentranement
chez le sujet g. Il semble que des gains sur la force musculaire peuvent tre
mis en vidence plus dun an aprs la cessation de lentranement.
Il nexiste pas dtude ayant montr que lentranement la force tait
susceptible daugmenter spcifiquement lapport en protines, qui est sou-
vent insuffisant chez le sujet g et infrieur aux ANCde 1 g/kg/j et de 1,25 g/
kg/j en cas dactivit physique importante ou de pathologie. En revanche,
lentranement la force combin aux interventions nutritionnelles apportant
un apport supplmentaire en acides amins essentiels permet davoir un effet
synergique sur lanabolisme protique.
13. Muscle et nutrition 61
Conclusion
Lexistence de nombreuses interactions entre activit physique et fonte mus-
culaire au cours du vieillissement a pu tre objective. Cependant, lexercice
apparat capable directement ou indirectement de sopposer la sarcopnie
lie au vieillissement et de limiter son impact sur la dgradation des perfor-
mances musculaires et sur le statut fonctionnel. Le rle de la nutrition sur la
masse musculaire est ainsi fondamental. Laction combine de lexercice et
dune intervention nutritionnelle devrait permettre damliorer la compo-
sition corporelle ainsi que la fonction musculaire. Lexercice joue un rle
favorable sur la qualit de vie de la personne ge, lui permettant
dexcuter avec plus daisance des activits habituelles. Lintgration de
lexercice dans des programmes proposant plusieurs interventions est aussi
susceptible de diminuer la frquence des chutes.
retenir
La masse et la force musculaires diminuent avec lge (sarcopnie).
Un apport protidique suffisant (1 g/kg/j) associ un exercice physique

modr rgulier permet de limiter cette perte musculaire.
Bibliographie
Arnal MA, Mosoni L, Boirie Y, Houlier ML, Morin L, Verdier E, et coll. Protein pulse feeding
improves protein retention in elderly women. Am J Clin Nutr 1999;69:12028.
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14
Cachexie
M. Bonnefoy
La cachexie est un syndrome multifactoriel caractris par une perte de masse
musculaire et adipeuse, qui conduit une dficience fonctionnelle progres-
sive. Elle survient frquemment au cours de maladies chroniques (pulmonai-
res, rnales, hpatiques, cardiaques, maladie dAlzheimer), mais elle est le plus
couramment associe ltat cancreux (environ 50 % des patients).
La cachexie est responsable dune altration de la qualit de vie et des
performances physiques, dune aggravation du pronostic et, chez les patients
cancreux, dune rduction de la rponse et de la tolrance au traitement.
Ltat cachectique est dtermin par une association variable entre une
rduction des apports nutritionnels (anorexie) et par un tat mtabolique
anormal. La perte de masse musculaire est due de multiples facteurs
influencs par linflammation systmique : dsquilibre entre synthse et
dgradation protique ; et de faon simultane une perte de tissu adipeux
due un dsquilibre entre lipolyse et lipogense.
La dfinition clinique a fait lobjet dune confrence de consensus publie
en 2008. La perte de poids constitue llment majeur de la dfinition. Il est
admis quune perte de poids de plus de 5 %au cours des douze derniers mois
chez un patient porteur dune maladie chronique et en prsence dau moins
trois critres parmi les signes cliniques et biologiques caractristiques de la
cachexie permettent de retenir le diagnostic de cachexie. Ces signes cliniques
et biologiques concernent la fatigue, lanorexie, la rduction de la masse
musculaire, la rduction de la force musculaire, les anomalies biologiques
telles que prsence dune inflammation avec augmentation de la CRP et/ou
albumine basse ou une anmie.
Il est cependant ncessaire de considrer que cette nouvelle dfinition
consensuelle na pas t value quant son utilit clinique et quant sa
valeur pronostique.
La prise en charge de la cachexie reste actuellement limite et complexe et
les tentatives de supplmentation nutritionnelle seule nont pas fait la preuve
de leur efficacit ; elle peut tout au plus, en association avec des stimulants de
lapptit, aider rcuprer la perte de tissu graisseux. Diverses approches ont
t tudies avec cependant de faibles effectifs qui ne permettent pas la
gnralisation des rsultats.
Conclusion
En labsence de traitement actuellement disponible, il est donc indispensable
de mieux comprendre les mcanismes de la cachexie et de prvenir son
apparition.
Bibliographie
Evans WJ, Morley JE, Argils J, Bales C, Baracos V, Guttridge D, et coll. Cachexia: a new
definition. Clin Nutr 2008;27:7939.
Fearon K, Strasser F, Anker SD, Bosaeus I, Bruera E, Fainsinger RL, et coll. Definition and
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2(4):25661.
15
Les lipides
M. Ferry
Les lipides fournissent lnergie sous la forme la plus concentre (9 kcal/g). Ils
jouent un rle majeur dans la palatabilit des aliments, apportent les acides
gras essentiels, indispensables la vie, et constituent les stocks dnergie de
lorganisme, ce qui a longtemps permis la survie de lespce.
Ils se rpartissent en quatre catgories :
n les glycrides ;
n les phospholipides ;
n les sphingolipides ;
n et les strides, dont le cholestrol.
Le cholestrol est indispensable la vie : il est le prcurseur dhormones
(strodes, hormones sexuelles), de la vitamine D et des sels biliaires
ncessaires lassimilation des graisses. Il participe la constitution des mem-
branes cellulaires, en particulier celles du systme nerveux (phospholipides
membranaires). Ce sont les membranes qui assurent la transmission nerveuse
par lintermdiaire des neurones, ce qui explique la concentration lipidique
leve du cerveau.
Les glycrides, phospholipides et sphingolipides sont dfinis par le nombre et
les caractristiques des doubles liaisons de leurs acides gras. Les acides linolique
et alpha-linolnique sont des acides gras essentiels car non synthtiss par
lhomme oules mammifres mais par les vgtaux (tableau 15.1). Onles trouve
donc dans les huiles vgtales, quil faut imprativement consommer.
Cependant, parler des lipides chez la personne ge revient principalement
aborder le problme de la conduite tenir face une hypercholestrolmie
dans cette population.
Lipides dans lalimentation des personnes ges
Dans la plupart des tudes, quelles soient franaises ou amricaines, les
apports lipidiques des personnes ges reprsentent 33 39 % des apports
nergtiques dans les deux sexes. Ces donnes sont confirmes par lenqute
EURONUT-SENECA, mene dans plusieurs pays europens. Au plan qualitatif,
les donnes moins nombreuses montrent le plus souvent que les acides gras
saturs (AGS) sont consomms en excs et que les acides gras polyinsaturs
(AGPI) le sont de manire insuffisante. Les apports en AGPI, AGS et acides gras
mono-insaturs (AGMI) ne sont pas conformes ce que lon considre
comme favorable au plan cardiovasculaire dans les deux sexes (50 % AGMI,
25 % AGPI et 25 % AGS). Compars ceux des sujets jeunes, les apports en
AGS sont plus levs et les apports en AGPI plus faibles chez les personnes
ges.
Lacide linolique (srie n-6) et lacide a-linolnique (srie n-3), sous
laction dlongases et de dsaturases, se transforment respectivement en
acide arachidonique et acide icosapentanoque, eux-mmes prcurseurs
des prostaglandines dont on connat le rle important dans le maintien
dune agrgation plaquettaire normale (figure 15.1). Du fait dune diminu-
tion de lactivit des dsaturases avec lge, les drivs suprieurs doivent tre
galement considrs comme essentiels chez le sujet g. Les apports des
personnes ges contiennent frquemment trop dacide linolique et pas
assez dacide gamma-linolnique. Ceci, conjointement la diminution de
lactivit des dsaturases, favorise la carence en acides dihomo-gamma-
linolnique et icosapentanoque, et de fait, lhyperagrgation plaquettaire.
Actuellement, les lipides sont remis leur juste place. Les ANC ont t revus
de ce fait pour quils reprsentent 30 40 %de la ration alimentaire. Ils ont un
rle important comme source dnergie, mais aussi un rle clinique majeur
par les drivs longs des acides gras polyinsaturs (DHA, EPA) et, actuelle-
ment, leur intrt pour les personnes ges est aussi revu la hausse car le
gras serait considr comme la sixime modalit gustative .
Tableau 15.I
Classification des acides gras en fonction du degr de saturation
Saturs Pas de double liaison
Mono-insaturs Une seule double liaison :
acide olique C18:1 (n-9)
Polyinsaturs Plusieurs doubles liaisons :
acide linolique C18:2 (n-6) omga-6
acide alphalinolnique C18:3 (n-3) omga-3
= acides gras essentiels
Figure 15.1
longation et dsaturation des acides gras essentiels.
Les omga-6 et omga-3 sont des acides gras essentiels dont les
mtabolismes sont comparables mais dont les actions cliniques sont antago-
nistes (figure 15.2). Un rapport quilibr entre les deux est donc
indispensable.
Bibliographie
Besnard P. Le gras sixime modalit gustative ? Sciences des Aliments 2011;30:95105.
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Legrand P. Nouveau Rapport Afssa 2010 sur les lipides.
Figure 15.2
Omga-6 et omga-3 : un mtabolisme comparable et des actions cliniques
antagonistes.
15. Les lipides 67
16
Les vitamines
M. Ferry
Les vitamines sont indispensables la vie.
Si lincidence des carences en vitamines est faible dans les pays
industrialiss, de nombreuses tudes ont montr que les personnes ges
constituent un groupe risque lev de dficiences vitaminiques. Ce risque
est particulirement lev en milieu hospitalier et institutionnel, tandis quil
parat plus faible chez le sujet g autonome vivant domicile.
Les relations existant entre laltration du statut biologique vitaminique et
dventuels signes cliniques conscutifs une dficience vitaminique sont
difficiles mettre en vidence. En effet, les tudes portent sur des populations
ges htrognes, comprenant pour certaines des patients autonomes et en
bonne sant ou, linverse, pour dautres, des sujets hospitaliss, polypatho-
logiques et prenant souvent des mdicaments interfrant avec le statut
vitaminique. En outre, il ny a pas de consensus sur les valeurs biologiques
dites normales , et les valeurs de rfrence diffrent dune tude lautre.
Cependant certains points sont aujourdhui acquis :
n les apports vitaminiques alimentaires sont souvent infrieurs aux apports
recommands dfinis en France pour les sujets gs (tableau 16.I) ;
n la prvalence des signes biologiques dhypovitaminose est importante
(surtout en milieu hospitalier) mais les tats de carence avre sont rares ;
n certains patients prsentent des tableaux cliniques amliors par une
supplmentation vitaminique.
Facteurs de risque
Les facteurs qui gnrent un risque de dficit vitaminique sont superposables
ceux de la malnutrition globale :
n apport nergtique total faible et/ou alimentation monotone, avec
slection spontane ou par rgimes, daliments pauvres en vitamines ;
n destruction des vitamines par des techniques de cuisson inadquates ;
n besoins levs pour des raisons physiologiques ou pathologiques ;
n perturbations de labsorption et du mtabolisme des vitamines :
pathologies digestives chroniques, interfrences mdicamenteuses,
alcoolisme, etc.
n facteurs psychosociaux : isolement, faibles ressources financires, perte
dautonomie, institutionnalisation, perte du got, tats dpressifs, etc.
Enfin, il est bien dmontr que les besoins en une vitamine sont influencs par
le niveau dapport en dautres nutriments. On peut citer en exemple les rela-
tions entre les besoins en tocophrol (vitamine E) et la nature et labondance
des lipides de la ration.
Tableau 16.I
Apports vitaminiques quotidiens conseills pour la personne ge franaise
Vitamines Apports
quotidiens
conseills
Commentaires
A H : 700 mg
F : 600 mg
Risque de toxicit si apports trop importants
(> 1 500 mg/j)
D H et F : 10
15 mg (400
600 UI)
Apports ncessaires pour corriger
lhypovitaminmie D, freiner
lhyperparathyrodisme secondaire et la perte
osseuse
E H et F : 20
50 mg
Apports > ceux conseills pour la population
adulte (12 mg) du fait du rle protecteur
potentiel de cette vitamine vis--vis des
pathologies dgnratives
Mais, de tels niveaux dapport sont rarement
atteints par lalimentation habituelle
K H et F : 70 mg Apports > ceux conseills pour la population
adulte (45 mg) du fait du rle de cette vitamine
dans la carboxylation de lostocalcine
Thiamine
(B1)
H : 1,3 mg
F : 1,1 mg
Riboflavine
(B2)
H : 1,6 mg
F : 1,5 mg
Niacine (B3) H : 14 mg
F : 11 mg
Acide panto-
thnique (B5)
H et F : 5 mg
Vitamine B6 H et F : 2,2 mg Apport > celui conseillchez ladulte(H : 1,8 mget
F : 1,5 mg), car un effet bnfique sur les fonctions
immunitaires et cognitives est observ pour des
apports > 2 mg/j
Biotine (B8) H et F : 60 mg
Folates (B9) H et F : 400 mg Apport > celui conseill chez ladulte (H :
330 mg/J et F : 300 mg/j) en raison du rle
protecteur des folates vis--vis des maladies
cardiovasculaires et de lexistence dune relation
troite entre dficit en folates et troubles cognitifs
Cobalamines
(B12)
H et F : 3 mg
C H et F : 100
120 mg
Daprs Martin A et coll. Apports nutritionnels conseills pour la population franaise.
3
e
dition. Tec et Doc ; 2001.
16. Les vitamines 69
Dficits vitaminiques les plus frquents
Certains dficits en vitamines sont frquemment retrouvs dans les diffrentes
enqutes effectues : cest le cas en particulier des vitamines B1, B2, B6,
folates, C et D. Encore faut-il distinguer les personnes ges domicile et
en institution : globalement, les carences en vitamines du groupe B
(B6, B9) sont frquentes en institution mais rares domicile. Toutefois, une
frquence des carences vitaminiques identique celle releve en institution est
observe chez les vieillards fragiles confins leur domicile (frail elderly).
Plus qu des carences dapports, ces dficits vitaminiques paraissent lis :
n une augmentation des besoins lors de situations pathologiques aigus
(infections, stress chirurgical) ou chroniques (pathologies digestives,
dmences, alcoolisme) ;
n des interfrences mdicamenteuses frquemment rencontres chez ces
patients polypathologiques et polymdicaments (en particulier rle des
IPP et des divers pansements gastriques ).
Consquences des carences vitaminiques
Elles sont multiples et diverses et se traduisent par :
n le retentissement sur ltat de sant de lindividu, avec des signes cliniques
aussi banals et banaliss que lanorexie et lasthnie ;
n des troubles psychocognitifs, tels les troubles mnsiques et syndromes
dpressifs apparaissant ds les stades prcoces de certains dficits
en vitamines du groupe B (B1, B3, B6, B9, B12) pour voluer
ultrieurement, lors de dficits svres, vers de vritables tats dmentiels ;
n des anmies par carence en B9 et B12 volontiers associes des carences
martiales, la rsultante tant un volume globulaire normal ;
n une insuffisance immunitaire influence notamment par les dficits vitami-
niques en B6, B9, C, D et E ;
n lostoporose et ses complications lies, entre autres facteurs, lhypo-
vitaminose D. Ainsi, face la carence vitamino-calcique des femmes
ges vivant en institution, il a t dmontr tout lintrt dune
prvention des fractures du col du fmur par lapport de supplments en
vitamine D et en calcium (surtout par lalimentation) ;
n une insuffisance cardiaque thiamino-dpendante, rare mais dont la rponse
au traitement reste spectaculaire ;
n des dficits en vitamines B6, B9, B12 sont lorigine dune augmentation
du taux dhomocystine (Hcys) circulante, facteur indpendant reconnu de
risque cardiovasculaire et certainement crbrovasculaire. LHcys a un rle
toxique direct sur les vaisseaux.
La survenue des signes cliniques spcifiques dune hypovitaminose se fait en
plusieurs stades. Le dlai dinstallation dpend de ltat nutritionnel antrieur
du sujet, de son mtabolisme, des pathologies et des mdicaments associs.
La cintique et la dure de ces diffrentes phases sont galement lies aux
particularits mtaboliques de chaque vitamine : volume des rserves, vitesse
du renouvellement physiologique, quilibre entre les apports et les besoins
rels, etc.
n 1
re
phase : les rserves diminuent, sans consquences mesurables endehors
de taux plasmatiques diminus.
n 2
e
phase : des modifications mtaboliques apparaissent (diminution des
taux cellulaires, rduction dactivits enzymatiques vitaminodpendantes,
modifications hormonales).
n 3
e
phase : des troubles fonctionnels gnraux apparaissent, tmoins de
perturbations rversibles. Ils sont le plus souvent atypiques : anorexie,
asthnie, troubles du comportement. . .
n 4
e
phase : les troubles organiques et anatomiques se manifestent : anmies
avec modifications morphologiques des hmaties et des polynuclaires,
anomalies des phanres et de la peau, de la vision, du systme nerveux
central, polynvrites.
n 5
e
phase : les signes cliniques deviennent caractristiques et ils peuvent tre
irrversibles si la carence se prolonge. Ils aboutissent des maladies carentielles
(scorbut, bribri, pellagre. . .) qui normalement ont pratiquement disparu
dans les pays industrialiss. Mais il ne faut pas ngliger le fait que le scorbut
rapparat dans les populations ges, en particulier en institution, o les
produits riches en vitamine C sont dficitaires (les fruits servis ne sont pas
mrs par exemple. . .).
Cette volution trs lente rend compte de la difficult diagnostiquer un
dficit vitaminique avant lapparition du tableau typique, mais souvent
irrversible, dun tat carentiel et certainement du peu de rsultats obtenus
par des supplmentations vitaminiques trop tardives.
Vitamines et radicaux libres
La thorie radicalaire du vieillissement est propose depuis des annes.
Elle repose sur un parallle entre laugmentation de la prvalence des maladies
avec lge et la dure dexposition aux radicaux libres qui sont produits lors du
mtabolisme oxydatif.
La toxicit des radicaux libres sexerce notamment sur les membranes et sur
les composants du noyau. Lagression semble particulirement importante au
niveau des cellules nerveuses qui sont de fortes consommatrices doxygne
alors quelles sont pauvres en substances antioxydantes. Cest pourquoi, de
nombreuses tudes en cours sintressent au rle prventif de la consomma-
tion de certaines vitamines antioxydantes (A, E, C et b-carotne) sur le dclin
cognitif, voire sur les syndromes dmentiels.
Mais attention, le propre des antioxydants est de pouvoir devenir pro-
oxydants en fonction de divers critres, dont lge et les pathologies. . . Il ne
faut donc pas jouer aux apprentis sorciers en abusant de supplments en
labsence de dficit valu (tableau 16.II).
Conclusion
Les sujets gs prsentent de multiples facteurs de risque de dficiences en
vitamines. Ces dficiences non corriges peuvent avoir terme des
consquences redoutables. La correction de ces perturbations peut se faire
de diffrentes faons :
n en renforant la valeur de lalimentation par le choix daliments riches en
vitamines (lgumes verts, fruits frais, abats, coquillages. . .) ; ce qui est le
meilleur choix pour limiter les effets ventuels du stress oxydant ;
n en supplmentant, en cas de dficit vitaminique spcifique (vitamine D
ou B) ou plus global (alcoolisme) ;
n en supplmentant systmatiquement en cas de dnutrition avre au cours
et au dcours dun stress mdical ou chirurgical.
n Attention au fait de bien diffrencier dficits et carences vraies.
Cependant, unimportant travail reste faire pour quantifier les besoins rels
des sujets gs. Au plan biologique, nous manquons dindicateurs fiables
permettant au mdecin une valuation diagnostique moins coteuse et
plus aise des rserves en vitamines.
retenir
Le risque de dficiences vitaminiques est lev chez les sujets gs.
Si les ingesta sont < 1 500 kcal/j, le risque de dficit en micronutriments et

en particulier en vitamines est rel.
Il faut varier les apports alimentaires sans ngliger les fruits et les lgumes.
Il faut supplmenter en cas de malnutrition avre et de stress mdical et/

ou chirurgical.
Tableau 16.II
Apports conseills en vitamines pour les adultes et personnes ges
Hommes
adultes
Femmes
adultes
Personnes ges
75 ans
C* (acide ascorbique) mg 110 110 120
B1 (thiamine) mg 1,3 1,1 1,2
B2 (riboflavine) mg 1,6 1,5 1,6
B3-PP (niacine) mg 14 11 14 (H) 11 (F)
B5 (acide pantothnique) mg 5 5 5
B6 (pyridoxine) mg 1,8 1,5 2,2
B8 (biotine) mg 50 50 60
B9 (acide folique) mg 330 300 330-400
B12 (cobalamines) mg 2,4 2,4 3
A (totale) mg 800 600 700 (H) 600 (F)
E (tocophrol) mg 12 12 20-50
D (cholcalcifrol) mg 5 5 10-50
K (phylloquinone) mg 45 45 70
Ce tableau distingue les hommes adultes et les femmes adultes (y compris aprs lge de la
mnopause pour les femmes) des personnes ges de plus de 75 ans.
3
e
Bibliographie
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17
Les rles particuliers
de la vitamine D
chez le sujet g
T. Constans
Le mot vitamine signifie que le compos en question est une amine
indispensable la vie. Il en rsulte un intrt en nutrition, tant il est vrai que
les vitamines sont habituellement apportes par lalimentation. Dun point
de vue historique, un compos alimentaire essentiel la construction
osseuse a t identifi ds la fin du XVIII
e
sicle : un mdecin anglais
prconisait ladministration dhuile de foie de morue pour prvenir le
rachitisme, do le nom de vitamine antirachitique donn la vitamine D
(Vit D). Au XIX
e
sicle, leffet bnfique de lexposition solaire est
dmontr, et en 1928, les vitamines D2 et D3 sont isoles.
En pratique, la Vit D est rare dans lalimentation courante : la Vit D3
(cholcalcifrol) existe en grande quantit dans le foie de la morue et du
fltan et dans la chair des poissons gras mais il faudrait en consommer des
quantits trs importantes pour couvrir les besoins quotidiens. La Vit D2
(ergocalcifrol) est prsente dans les plantes, mais lapport alimentaire de
Vit D2 est encore plus faible que celui de la Vit D3. La Vit D nest donc
quaccessoirement dorigine alimentaire ; elle provient principalement
dune synthse cutane sous leffet du rayonnement solaire et ce titre se
rapproche plus dune hormone que dune vitamine (tableau 17.I).
Particularits du mtabolisme de la vitamine D
chez le sujet g
La Vit D3 est principalement synthtise dans la peau sous laction du rayon-
nement solaire (UVB). Cependant la synthse endogne est insuffisante chez les
sujets gs dufait dune rductionducontenu cutan en7-dhydrocholestrol.
La Vit D (D2 ou D3 exogne ou endogne) est ensuite hydroxyle dans le foie
en 25(OH)D (ou calcifdiol). La 25(OH)D constitue alors le substrat dune
seconde hydroxylation effectue dans le rein sur le carbone 1, conduisant
la 1-25(OH)2D (ou calcitriol). Cette seconde hydroxylation est active par la
parathormone (PTH), lhypophosphormie ou de faibles apports alimentaires
en calcium (Ca). Elle est dficitaire chez le sujet g du fait de la rduction
nphronique lie lge, et chez le patient insuffisant rnal chronique. La
1-25(OH)2Dest lhormone active, de demi-vie courte. Elle agit en synergie avec
la PTH pour activer labsorption intestinale du Ca et librer du Ca partir de la
matrice minralise de los. Cest par ce mcanisme que la Vit D est implique
dans la gense de lostopnie puis de lostoporose. Le dficit en 25(OH)D en
synergie avec les apports faibles en Ca stimule les glandes parathyrodes pour
crer un hyperparathyrodisme secondaire catabolisant la trame minrale
osseuse. Le risque dintoxication par la Vit D est classiquement redout alors
quil est quasiment nul, puisque la 1-25(OH D stimule aussi lexpression dune
enzyme (CYP24) catabolisant lexcs de 25(OH)D et de 1-25(OH)2D en
composs hydroxyls en 24, inactifs et excrts dans la bile.
La 25(OH)D circulante constitue la principale forme de rserve de la Vit D,
do lintrt de la doser. Les kits de dosage rcents dosent la fois la 25(OH)
D2 et la 25(OH)D3. Le taux circulant de 25(OH)D sexprime en nmol/L ou en
ng/mL (facteur de conversion : 1 nmol/L = 0,4 ng/mL). Les valeurs normales
de 25(OH)D sont dfinies par un taux bas de PTH, ne stimulant pas la
dgradation osseuse. Elles sont gnralement tablies entre 75 et 150
(voire 200) nmol/L (30 60 ou 80 ng/mL).
Bien que la 1-25(OH)Dsoit lhormone active, il ny a pas dintrt la doser
dans le srum, son taux restant normal sous leffet de lhyperscrtion de PTH,
et tant que persiste une petite rserve de 25(OH)D. Par ailleurs, la 25(OH)D a
une activit biologique trs faible, mais son taux circulant est environ 1 000
fois suprieur celui de la 1,25(OH)2D. Enfin, la transformation de la 25(OH)D
en 1,25(OH)2D peut tre ralise dans dautres tissus que le rein : cest le cas
pour le cerveau qui a besoin de Vit D pour assurer toutes ses fonctions.
Les nombreuses enqutes ralises dans des populations ges des pays
industrialiss ont toutes rvl la frquence des taux bas de 25(OH)D.
On parle dinsuffisance en dessous de 75 nmol/L (30 ng/mL), de dficit en
dessous de 50 nmol/L (20 ng/mL) et de carence en dessous de 25 nmol/L
(10 ng/mL). La prvalence dun dficit en 25(OH)D est gnralement situe
entre 40 et 90 %, mais peut atteindre 80 100 %de la population ge dans
certains pays, notamment en France.
Rle de la vitamine D et du calcium
dans lostoporose
Lostoporose est un tat de fragilit osseuse multifactoriel dans lequel les
facteurs nutritionnels ont un rle partiel. On ne peut pas parler de la Vit Dsans
Tableau 17.I
Les diffrentes vitamines D
Nom chimique Nom usuel Origine ou localisation
7-dhydrocholestrol Provitamine D3 Prsente dans la peau
Cholcalcifrol Vitamine D3 Origine animale ou humaine
Ergocalcifrol Vitamine D2 Origine vgtale
Calcifdiol 25(OH)D Principalement le plasma
Calcitriol 1-25(OH)2D Plasma
17. Les rles particuliers de la vitamine D chez le sujet g 75
citer le calcium. Los tant constitu dune charpente protique sur laquelle
est fix du Ca, les dficits dapport ou dabsorption calciques sont depuis
longtemps reconnus comme des causes de fragilit osseuse. Chez le sujet
g, seule persiste labsorption digestive passive du Ca, en relation directe
avec la concentration dion Ca dans la lumire intestinale. Les apports
conseills pour la population ge sont actuellement de 1 200 mg/J aussi
bien en France quaux tats-Unis (Standing Committee on the Scientific
Evaluation of Dietary Reference Intakes, 1997). Le Ca alimentaire ne se trouve
en quantit importante que dans les produits laitiers ; une personne ge
devrait donc consommer un de ces produits chaque repas pour esprer
couvrir ses besoins en Ca. En labsence dapports alimentaires suffisants, il est
recommand de prescrire des supplments en Ca. Toutefois, les recomman-
dations dapports en Ca ont t tablies sans tenir compte du statut en Vit D ;
on peut imaginer quils seraient moins levs chez des sujets ayant un statut
en Vit D optimal.
Le rle de la Vit D sur la rduction de lincidence des fractures
ostoporotiques a bien t dmontr dans ltude de Chapuy et coll.
Initialement attribue un meilleur tat de sant osseuse, la rduction de
lincidence des fractures tait lie galement une rduction de lincidence
des chutes. Ce rsultat a t confirm par dautres travaux. Il est donc
dsormais acquis que la Vit D rduit les consquences fracturaires de
lostoporose par deux mcanismes diffrents : un effet sur la qualit de
los, bien dcrit, et un effet peu connu portant sur la force musculaire.
Sil semble acquis que la Vit D et le Ca sont des lments nutritionnels
essentiels au maintien dun tat de bonne sant osseuse, un travail rcent
de Bischoff-Ferrari semble montrer que la Vit D est le plus utile de ces deux
lments.
Effets extra-osseux de la vitamine D
La rduction de lincidence des fractures ostoporotiques grce au moins
partiellement la rduction de lincidence des chutes a conduit rechercher
des actions extra-osseuses de la Vit D. Des effets musculaires, tendineux et/ou
neurologiques sont suspects pour expliquer cet effet bnfique. La Vit D fait
lobjet de nombreux travaux de recherche dans des domaines trs divers.
Ainsi des liens statistiques en faveur dun effet prventif de la Vit D ont t
tablis dans des pathologies telles que la sclrose en plaques, le cancer
colorectal, lhypertension artrielle, les vnements cardiovasculaires, le
diabte de type 1, certaines maladies inflammatoires comme la polyarthrite
rhumatode et des maladies infectieuses comme la grippe et la tuberculose.
Un effet bnfique sur la fonction immunitaire est souvent propos comme
explication. Chez les sujets gs, notre intrt est aussi attir par le bnfice
que la Vit D pourrait apporter dans la prvention de la dpression et de la
dtrioration des fonctions cognitives.
En dfinitive, les tissus humains exprimant le gne du rcepteur de la Vit D
sont nombreux (tableau 17.II). Si le rcepteur de la Vit D est prsent la
surface des cellules dun tissu, on peut supposer que la Vit Djoue un rle dans
le mtabolisme de ce tissu. Actuellement, la recherche biologique recense les
mcanismes intimes possibles des effets extra-osseux de la Vit D et la recher-
che pidmiologique tablit des relations statistiques entre le statut en Vit D
des tres vivants et lincidence de diverses maladies.
Prescription de vitamine D chez le sujet g
En dpit des connaissances trs anciennes sur le rle positif du couple Ca-Vit D
sur la sant osseuse et des recommandations nutritionnelles publies dans les
pays industrialiss, les enqutes pidmiologiques ralises au cours des
30 dernires annes ont montr que 40 100 % des personnes ges ont
un taux circulant de Vit D insuffisant. Les recommandations actuelles
(Standing Committee on the Scientific Evaluation of Dietary Reference Intakes,
1997) prconisent lapport de 800 UI/j de Vit D chez la personne ge,
ou lquivalent de cette dose en une prise tous les 1, 2 ou 3 mois.
Cependant, mme quand ces recommandations sont suivies, elles sont
souvent insuffisantes pour assurer un taux de 25(OH)D correct tel quon le
conoit actuellement (75 150, voire 200 nmol/L). Avec ces normes, on
considre quenviron 1 milliard de personnes sont dficientes en Vit D dans
le monde. Les doses de Vit D administrer aux sujets gs pour obtenir un
taux normal de 25(OH)D sont vraisemblablement comprises entre 1 000 et
3 000 UI/j (ou lquivalent de ces doses administres tous les 1, 2 ou 3 mois).
Mme avec ces doses leves, le risque de toxicit est nul : ladministration de
10 000 UI/j pendant 5 mois ne provoque pas de toxicit.
ce jour, les supplments de Vit D sont indiqus chez les patients gs
vivant en EHPAD ou confins leur domicile, du fait de leur dfaut dexposi-
tion solaire. Il est devenu habituel dy ajouter lindication chutes
rcurrentes du sujet g, et de sassurer que le statut en Vit D du patient
est normal avant de prescrire un traitement anti-ostoporotique.
La Vit D des fins thrapeutiques est prsente sous forme de Vit D3, plus
souvent utilise en France, ou de Vit D2, toutes deux dans diffrents dosages.
Il ny a pas de diffrence defficacit entre les deux vitamines lorsque la
Tableau 17.II
Les tissus-cibles de la vitamine D
Cerveau
Moelle pinire
Hypophyse
Glandes salivaires
Muqueuse orale
Muqueuse nasale
Dents
Parathyrodes
Thyrode
Thymus
Poumons
Cur
Rate
Pancras
Surrnales
Reins
Estomac
Intestin
Testicules
Prostate
Os
Peau
prescription est quotidienne. La prescription espace de Vit D3 per os a la
mme efficacit quune prescription quotidienne, dose totale identique.
En revanche, il semblerait que la Vit D2 soit trois fois moins efficace que la
Vit D3, en particulier si la prescription est espace (tous les mois par exemple).
Il ny a pas dintrt prescrire de la Vit D injectable.
Lapport en Vit D varie dune prsentation une autre. Quand la Vit D est
associe un sel de Ca, il sagit de Vit D3 et la dose est de 400 UI/unit
associe 500 ou 600 mg de Ca, ou de 800 UI/unit associe 1 000 ou
1 200 mg de Ca, afin de respecter les recommandations. Quand la Vit Dest le
seul principe actif, la Vit D (D2 ou D3) est propose la dose de 80 000
600 000 UI/unit selon la spcialit.
Une question importante et frquente se pose : comment faire remonter
au-dessus de 75 nmol/L un taux bas de 25(OH)D ? Il ny a pas de rponse
consensuelle ce jour. Divers protocoles ont t tests et parfois publis,
avec des rsultats souvent mdiocres. Dautres travaux sont ncessaires.
Dautre part si lobjectif est de faire baisser le taux de PTH un niveau le
plus faible possible, ne stimulant plus la rsorption osseuse, cette valeur est
elle-mme variable dun individu lautre. Cet objectif imposerait aussi des
dosages de PTH. Enfin, une fois le taux souhaitable de 25(OH)D atteint, la
posologie de Vit D ncessaire et suffisante pour lentretenir peut galement
varier dun individu lautre. Les 800 UI/j recommandes sont presque
toujours insuffisantes ; des supplments de 1 000 3 000 UI/j seraient plus
ralistes. Faut-il proposer toute la population ge des dosages de 25(OH)
D, PTH, calcmie et albuminmie, pour affirmer le diagnostic de dficit,
liminer une hypercalcmie et sassurer de lefficacit du traitement ? La
question nest pas rsolue et pose invitablement le problme du cot des
dosages. Les situations cliniques justifiant un dosage de la Vit D sont
rsumes dans le (tableau 17.III).
La Vit D est frquemment prescrite en association avec du Ca ou un autre
principe actif.
n Les spcialits contenant 400 UI de Vit D3 + 500 ou 600 mg de Ca
(2 prises/j) ou 800 UI de Vit D3 + 1 000 ou 1 200 mg de Ca (1 prise/j)
sont nombreuses. Cependant, la ncessit dun traitement quotidien et
lventuelle mauvaise tolrance du Ca sont responsables dune diminution
de lobservance affectant lefficacit thrapeutique des deux principes
actifs. Il est possible de contourner la difficult en prescrivant du Ca en prise
quotidienne, et de la Vit D en prise mensuelle ou bimensuelle ; si le Ca est
mal support et abandonn par le patient, la prise de Vit D sera nanmoins
assure car elle est en revanche toujours bien supporte. Par ailleurs,
des deux nutriments Ca et Vit D, la Vit D est celui qui a limpact positif le
plus lev sur la sant osseuse. Les travaux ayant dfini les besoins actuels en
Ca (1 200 mg par jour) nayant pas tenu compte du statut en Vit D,
ces besoins pourraient tre remis en question du fait de la majoration du
risque de lithiase urinaire.
n Les spcialits contenant 5 600 UI de Vit D3 + un bisphosphonate
(1 prise/semaine) sont logiques puisque les bisphosphonates ne sont actifs
que si le statut en 25(OH)D est normal. Encore faut-il sen assurer puisque
lapport de 5 600 UI/semaine est parfois insuffisant. Un complment de Vit D
peut tre ncessaire, de mme quun supplment de Ca (prise quotidienne),
tout aussi indispensable lefficacit du bisphosphonate.
Enfin lutilisation de la 1-a Vit D (hormone active) nest pas recommande
en dehors des cas dinsuffisance rnale chronique svre.
Conclusion
Lostoporose est une maladie multifactorielle dont le patrimoine gntique
est le principal dterminant. Parmi les facteurs nutritionnels, linsuffisance en
vitamine D et calcium a sa place, de mme que la dnutrition protique et
probablement dautres nutriments comme la vitamine K, le potassium et le
magnsium. Le dficit hormonal li la mnopause, le manque dactivit
Tableau 17.III
Situations cliniques griatriques au cours desquelles un dosage de vitamine D est
utile
Situations cliniques
(frquentes/rares)
Dosage de
25(OH)D
Dosage de
1-25(OH)
2D
Raison du dosage
Ostoporose traite Oui Non Rechercher un dficit en Vit D
pour ajuster le traitement ou
dpister une mauvaise
observance
Chutes ; myalgies
inexpliques
Oui Non Un dficit en Vit D est une
cause possible
Douleurs osseuses ;
syndrome de Looser-
Milkman
Oui Non Confirmer le diagnostic
dostomalacie
Corticothrapie Oui Non Reprer les patients risque
Sous-exposition
solaire au domicile ou
en institution
Non Non Prescription de Ca et de Vit D
systmatique
Insuffisance rnale
svre
Oui Oui Ajuster le traitement par 1-25
(OH)2D
Hypocalcmie Oui Non Exploration tiologique
Hyperparathyrodie
opre
Oui Non Rechercher en postopratoire
la cause dune
hyperparathyrodie rsiduelle :
lhyperparathyrodie II
aire
un
dficit en Vit D est un
diagnostic diffrentiel dune
hyperparathyrodie I
aire
rsiduelle
physique, les toxiques (alcool, tabac), les mdicaments (corticodes, et peut-
tre dautres) sont aussi des facteurs recenss.
Des supplments en vitamine D doivent tre prescrits aux personnes ges
vivant en institution ou confines domicile. Ces supplments sont sans danger,
peu coteux et les bnfices sur la rduction de lincidence des chutes et des
fractures sont dmontrs. Les recommandations officielles sont en retard sur
lvidence scientifique ; il faut donc suivre lactualit thrapeutique dans ce
domaine. On peut sattendre une augmentation prochaine des apports
recommands en Vit D.
Bibliographie
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18
Les oligolments
et les minraux
M. Ferry
Le rle des oligolments et des minraux est essentiel dans la plupart des
systmes enzymatiques, des mtabolismes et dans la construction cellulaire.
Les dficits en minraux (calcium, phosphore, magnsium) sont habituelle-
ment bien apprhends en clinique, lvaluation biologique est possible en
pratique courante et les besoins sont relativement bien dfinis. En revanche,
les donnes concernant les oligolments (fer, slnium, zinc, chrome) sont
beaucoup plus floues, et lvaluation des besoins est actuellement trs difficile.
En ce qui concerne les oligolments, de nombreuses enqutes sur leurs
apports et leurs statuts chez le sujet g autonome ou institutionnalis, ainsi
que plusieurs tudes dintervention, ont permis au cours de la dernire
dcennie de mettre en vidence leur rle fondamental dans la dfense de
limmunit, la lutte contre le stress oxydant ou le maintien des fonctions
cognitives. Lvaluation des besoins et des dficits reste encore difficile mais
les besoins en oligolments du sujet g font lobjet de recommandations
spcifiques dans les apports nutritionnels conseills (ANC) pour la population
franaise .
Il y a un lien entre dficit en oligolments et/ou minraux dune part et
dficit dapports en nergie et protines dautre part : au-dessous de
1 500 kcal/j, on peut estimer que les besoins en micronutriments ne sont
pas couverts.
Le sodiumet le potassiumtant les minraux qui contribuent lquilibre en
eau et la rgulation acido-basique, nous ne les voquerons pas dans ce
chapitre.
titre indicatif
Sels minraux (en grammes dans lorganisme) : calcium, phosphore,

potassium, sodium, magnsium.
Oligolments (enmilligrammes dans lorganisme) : fer, zinc, fluor, cuivre,

iode, manganse, vanadium, molybdne, chrome, cobalt, slnium.
lments-trace (quantit infrieure au milligramme dans lorganisme) :

soufre, silicium, aluminium, plomb, tain, cadmium, nickel.
Minraux
Les minraux sont abondants et leur quantit est mesurable en grammes dans
lorganisme.
Couple calcium-phosphore
La fuite calcique est habituelle dans la population ge. Elle est secondaire la
dminralisation osseuse responsable de lostoporose. Celle-ci est aggrave
par des apports calciques bas (< 500 mg/j) et/ou lors dune rduction de
labsorption du phosphore, observe uniquement lors des traitements anti-
acides prolongs pour ulcres chroniques.
Le calcium intervient dans de nombreux processus mtaboliques tels le
fonctionnement des membranes cellulaires, la transmission de linflux ner-
veux, lexcitabilit neuromusculaire et la coagulationsanguine. Enclinique, les
consquences actuellement connues dun dficit dapport calcique concer-
nent surtout le mtabolisme osseux et lhypertension artrielle.
Au plan osseux, le dficit calcique est responsable dune hyperparathyrodie
secondaire qui aggrave la perte osseuse. Un supplment de vitamine D et un
apport suffisant en calcium rduirait lincidence des fractures du col du fmur
chez les femmes ges vivant en institution.
En ce qui concerne lhypertension artrielle, plusieurs tudes ont observ
une corrlation inverse entre la pression artrielle et les apports vitamino-
calciques. En outre, chez les hypertendus, un apport de calciumau long cours
pourrait rduire la pression artrielle systolique.
Lensemble de ces donnes plaide en faveur dun apport supplmentaire
vitamino-calcique intressant tout particulirement les populations ges
hospitalises, institutionnalises ou en perte dautonomie, y compris
domicile.
Magnsium
Les apports nutritionnels sont souvent faibles, surtout chez les sujets en ins-
titution. Ceci est aggrav chez le sujet g par une diminution de labsorption
intestinale, frquemment associe une augmentation de llimination rnale
favorise par certaines thrapeutiques telles que les diurtiques, les corticodes
et les neuroleptiques.
Les preuves biologiques dune carence en magnsium sont difficiles
apporter, le dosage srique portant sur la fraction non ionise du
magnsium, qui est un mauvais reflet du pool magnsique de lorganisme.
Ainsi, lhypomagnsmie srique nest observe que dans un tiers des cas de
carences.
Outre son rle dans lexcitabilit neuromusculaire, le magnsiumintervient
dans la rgulation de la permabilit cellulaire et dans de nombreuses
ractions immunitaires.
Les signes cliniques accompagnant lhypomagnsmie sont non
spcifiques, dominante neuromusculaire : asthnie, vertiges, troubles psy-
chiques (dpression, anxit, voire dlires hallucinatoires). Devant de tels
signes, il est difficile dtablir un lien de cause effet.
Les indications dun apport supplmentaire en magnsiumsont insuffisam-
ment tudies. Cependant, un supplment en magnsium peut tre licite
dans les tats de stress. Il faut en revanche supplmenter les sujets en
alimentation parentrale, ou recevant un traitement diurtique ou corticode
au long cours, ainsi que les sujets ayant une forte consommation dalcool.
Oligolments
Les oligolments sont des ions mtalliques qui servent de cofacteurs enzy-
matiques. Ils sont apports par lalimentation en quantit faible (quelques
milligrammes par jour), voire infime : il sagit dans ce cas des lments-trace
qui ne seront pas abords.
Les carences en oligolments ont des consquences biologiques et clini-
ques bien individualises pour certains, encore seulement souponnes pour
dautres. Les oligolments essentiels au cours du vieillissement sont le fer, le
zinc, le slnium, le chrome, le fluor, le cuivre, liode et le manganse.
Fer
Les besoins chez le sujet g ne sont pas plus levs que chez ladulte, et les
apports alimentaires sont habituellement suffisants (10 mg/j). Les enqutes
alimentaires dans la population ge vivant domicile montrent que les
apports insuffisants en fer concernent moins de 8 % des sujets, principale-
ment des femmes.
Lvaluation biologique du statut martial est simple : elle repose sur le
dosage du fer srique et de la ferritinmie. La ferritine est le mode de stockage
du fer le plus important.
La diminution du stock martial est habituellement plutt contemporaine
dune affection en cours (syndrome inflammatoire ou spoliation sanguine)
que secondaire une carence dapports, toujours due une alimentation
insuffisante. Les supplments systmatiques en fer sont donc inutiles, voire
potentiellement dangereux du fait de leffet pro-oxydant du fer.
Zinc
Linsuffisance dapport en zinc est frquente chez le sujet g en institution,
plus rare chez le sujet g domicile. Elle est conscutive une baisse des
apports alimentaires, notamment en protines animales, une diminution de
labsorption et une modification de la biodisponibilit due aux interactions
mdicamenteuses ou alimentaires et un vieillissement du tractus gastro-
intestinal. Elle est aussi lie une augmentation des besoins en zinc des sujets
malades qui ont des pertes accrues par fuite urinaire (hypermtabolisme,
diabte, diurtiques), pertes cutanes (ulcres, escarres) ou digestives
(diarrhes). Lutilisation extensive de certains mdicaments (antibiotiques,
diurtiques, inhibiteurs de lenzyme de conversion. . .) participe aussi une
dpltion du zinc dorigine iatrogne.
Le zinc est le cofacteur indispensable de plus de 200 enzymes, intervenant
particulirement dans la synthse de lacide ribonuclique (ARN) et de lacide
dsoxyribonuclique (ADN). Plusieurs tudes de supplmentation ont
rapport un rle bnfique sur les fonctions immunitaires. En clinique, son
utilit peut tre observe par lacclration des processus de cicatrisation lors
de lapport supplmentaire de zinc ou dans la lutte contre lagueusie.
18. Les oligolments et les minraux 83
Les tableaux cliniques des carences en zinc sont mal dfinis. Les signes
habituels comportent une agueusie, une anosmie avec anorexie et surtout
une plus grande susceptibilit aux infections par atteinte du systme immu-
nitaire. Des troubles psychiques (dpression, phnomnes hallucinatoires) et
une atteinte crbelleuse sont voqus.
Chez le sujet g, les apports recommands sont de lordre de 15 mg/j
mais en institution, chez le sujet fragilis ou chez le sujet hospitalis, le
risque de dficit trs lev justifierait des supplmentations de 20 mg/j
pour renforcer limmunit, les fonctions cognitives et ltat gnral.
Cependant, les indications actuelles du zinc sont limites aux cas dagueusie,
danosmie ou de troubles de la cicatrisation (escarres, interventions chirurgicales
dlabrantes) mais surtout lors dalimentations artificielles prolonges (20
30 mg/j).
Slnium
Contrairement certaines zones du globe (Chine, Finlande, Sude) o la
carence des sols en slenium (Se) est tablie, la richesse des sols franais doit
tre nuance. Malgr des apports slnis bas estims de 30 40 mg/j dans la
population franaise gnrale, les dficits biologiques mesurs par des taux de
slnium bas et une activit glutathion-peroxydase diminue sont peu
frquents chez le sujet g autonome. En revanche, le dficit slni,
associ une augmentation du risque de pathologies oxydatives, est trs
frquent en institution. Le slnium est un antioxydant majeur qui entre en
effet dans la composition de nombreuses enzymes telles la thiordoxine
rductase et la glutathion-peroxydase dont le rle de pigeur des radicaux
libres est bien connu. Indpendamment de son rle envisag dans la protec-
tion contre les effets du vieillissement, laction de la glutathion-peroxydase a
t voque en pathologie cardiovasculaire et dans certaines affections
inflammatoires (polyarthrite rhumatode, cancer). Le slnium est aussi indis-
pensable au mtabolisme des hormones thyrodiennes.
Les travaux concernant la pathologie humaine ont t raliss dans des
zones risque o des carences profondes en slnium ont t incrimines
dans la survenue de cardiopathies mortelles (maladie de Keshan). Limpact
dun dficit en slnium a t soulev dans la gense des cardiopathies,
ischmiques ou non, des patients traits par alimentation parentrale
prolonge.
Des essais de supplmentation doses nutritionnelles (100 mg/j) ou supra-
nutritionnelles (200 mg/j) ont montr des effets bnfiques sur linflamma-
tion, limmunit et lincidence de cancers, en particulier celui de la prostate.
Nanmoins, la seule certitude rside dans lintrt dun apport de 100
200 mg de slnium lors des nutritions artificielles prolonges. linverse,
des apports trop levs et/ou prolongs se sont rvls toxiques.
Il est noter, que le Se est, ce jour, le seul minral qui possde un site sur
lADN. Il est probable que la ncessit de hirarchie qui conditionne les
slnoprotines et leur rgulation au bnfice du cerveau montre son
essentialit.
Chrome
La concentration tissulaire en chrome est diminue dans tous les organes du
sujet trs g. Ceci serait d une diminution de lapport alimentaire
aggrave dune rduction de labsorption. Le chrome se comporte comme
un cofacteur de linsuline et aurait pour effet daccrotre la fixation de linsu-
line sur ses rcepteurs priphriques. Le maintien dun statut optimal en
chrome devrait permettre, compte tenu du rle biologique de cet
oligolment, de lutter contre lintolrance au glucose et les dyslipidmies
frquentes au cours du vieillissement. Des apports dau moins 10 mg/j chez la
personne ge sont suggrs. Cependant, la controverse sur le chrome est
grande car nous manquons de travaux concernant la frquence et les
rpercussions cliniques dun dficit en chrome. Seules existent des donnes
concernant lintrt dun apport supplmentaire de chrome dans certains
diabtes de type 2 graves du sujet g. Des tudes complmentaires portant
sur des sujets gs en bonne sant domicile (Roussel et coll. 2007) a montr
que prs de la moiti dentre eux taient en dessous des ANC.
Conclusion
La couverture des besoins du sujet g en oligolments est lune des condi-
tions nutritionnelles pour un vieillissement harmonieux. Si le sujet autonome a
sensiblement les mmes besoins que ladulte jeune, en revanche, chez le sujet
fragilis par linstitutionnalisation ou lhospitalisation, des dficits en zinc,
slnium, chrome peuvent apparatre et saccompagner dun risque accru
dinfections, de maladies cardiovasculaires, de diabtes et de cancers
(tableau 18.I). Dans ce cas, une politique interventionniste mesure de
supplmentation doses nutritionnelles peut savrer utile.
Limpact des oligolments et des minraux dans de nombreux systmes
enzymatiques essentiels pour lhomostasie cellulaire laisse augurer leur
importance dans de nombreux mtabolismes altrs par le vieillissement.
Cependant, la frquence des carences et limpact clinique de ces dernires
Tableau 18.I
Apports nutritionnels conseills en minraux et oligolments pour les adultes et
personnes ges
Catgories Ca
mg
P
mg
Mg
mg
Fe
mg
Zn
mg
Cu
mg
F
mg
I
mg
Se
mg
Cr
mg
Hommes > 65 ans 1 200 750 420 9 11 1,5 2,5 150 70 70
Femmes > 55 ans 1 200 800 360 9 11 1,5 2,0 150 60 60
Personnes ges
75 ans 1 200 800 400 10 12 1,5 2,0 150 80 _
Ce tableau distingue les personnes adultes jeunes des adultes plus gs, en particulier pour les
femmes (ge de la mnopause), en raison des apports en calcium. Ils sont distincts des
personnes ges (> 75 ans).
3
e
restent encore difficiles valuer, comme les recommandations de
supplments , les dosages en routine tant encore difficiles chez le sujet g
(Fiche pratique 1).
retenir
Un apport vitamino-calcique est de rgle dans la population ge

dpendante, institutionnalise, hospitalise ou confine au domicile.
Toute alimentation prolonge < 1 500 kcal/j doit faire suspecter une
carence en oligolments.
Un supplment en zinc est licite en cas danosmie, dagueusie ou de

troubles de cicatrisation.
Toute alimentation artificielle au long cours doit saccompagner dun

apport complmentaire en minraux et oligolments.
Fiche pratique 1
Dosages des vitamines,
minraux et oligolments
chez la personne ge
M. Ferry
Quelles vitamines doser chez la personne ge
et pourquoi ?
Les vitamines liposolubles, sont des vitamines qui
peuvent tre stockes dans les graisses
n Cest le cas de la vitamine D et de la vitamine E, comme la vitamine A dont
labsorptionest favorise au niveau digestif. La vitamine Ktant, enmajeure
partie, fabrique dans le tube digestif.
Les problmes de malabsorption peuvent tre dus aux traitements inhi-
biteurs de la pompe protons.
En cas de besoin, sil sagit dun malade rcent et non dune personne
confine depuis longtemps (auquel cas elle est systmatiquement
supplmenter en vitamine D), toujours doser la 25(OH)D dont le dosage
moyen minimum est entre 28/30 ng/L. Et se conformer aux modes de
supplmentation donns dans le chapitre 17.
n Le dosage de la vitamine E peut tre intressant en cas de troubles immu-
nitaires, voire de troubles du comportement crbral succdant un
trouble du comportement alimentaire (elle se trouve dans les huiles en
particulier). Elle peut tre volontiers dficitaire lors de certains comporte-
ments alimentaires restrictifs.
Les vitamines hydrosolubles ne se stockent pas
dans lorganisme et de ce fait doivent tre renouveles
environ toutes les semaines
n La vitamine C est doser de manire systmatique sil survient des troubles
cutans type dhmatomes et/ou de ptchies. Des cas de scorbut de
patients gs existent en long sjour.
Mais elle a aussi un rle spcifique de protection de la vitamine E par
un mcanisme particulier (hydrophile/hydrophobe) et son rle est donc
essentiel comme antioxydant.
n Le groupe des vitamines B.
En particulier la vitamine B9 (folates) surtout sil existe un trouble cognitif
car les symptmes surviennent avant une anmie. Dautant plus quil peut y
avoir une comptition en cas dapports excessifs en folates/B12. . . qui est
lautre vitamine souvent indispensable doser. On peut lapprocher par
lun de ses biomarqueurs le mthylmalonate qui signifie un dficit, plus
srement que le dosage srique de vitamine B12 (rsultats de lenqute
NHANES sur prs de 13 000 sujets de plus de 20 ans). Ce dficit pourrait
avoir un effet direct crbral, indpendamment de son rle dans la consti-
tution dun excs dhomocystine (Hcys) qui a une toxicit directe pour les
vaisseaux, y compris crbraux, et associe les dficits en vitamine B6, B9,
B12, pour lesquels Hcys peut tre un lment de diagnostic.
La riboflavine (vitamine B2) peut avoir un intrt dans certaines patho-
logies lorigine de carences par dfaut dabsorption digestive (elle est
ncessaire pour raliser une forme stable du mthylttrahydrofolate, indis-
pensable au dpart du cycle des neuromdiateurs soufrs).
Alors que la vitamine B1 est trs habituellement diminue chez lalcoo-
lique, comme la vitamine B6, il sera inutile de vouloir rcuprer son niveau si
latteinte est ancienne, par exemple aprs apparition dun syndrome de
type Gayet-Wernicke (les mtabolismes auront t modifis). Par contre,
cest un dosage qui pourrait tre intressant si lon considre que la
vitamine B1 est indispensable au mtabolisme de lactylcholine. . . et
que les rgimes restrictifs ont tendance limiter ses apports, alors mme
quelle nest pas stocke (cf . chapitre 44).
Quels minraux doser chez la personne ge
et pourquoi ?
Cest le calcium qui est le plus souvent dos avec le phosphore et/ou le
magnsium en cas de nutrition artificielle par exemple. Il est noter que les
ANC en calcium, trs levs, nont pas encore tenu compte du niveau de
vitamine D. Le calcium alimentaire est le plus efficace pour maintenir un bon
niveau dapport. Son rle est trs important et rgul finement pour dautres
actions (canaux calciques au niveau cardiaque et crbral) par rapport aux
besoins osseux.
Quels oligolments (OE) doser chez la personne
ge et pourquoi ?
Ce sont des cofacteurs enzymatiques qui sont essentiels. En particulier le fer
pour la constitution des globules rouges. Mais attention, les supplments
systmatiques inutiles peuvent tre nocifs, du fait du pouvoir antioxydant/
pro-oxydant du fer par le mcanisme fer ferreux/fer ferrique. Le statut martial
est valu par le fer srique et la ferritinmie qui est la forme de stockage la plus
importante, par une protine associe au fer, elle rgule les rserves en fer de
lorganisme. Les valeurs normales du dosage de la ferritine srique :
n chez lhomme : 20/30 250/300 mg/L ;
n chez la femme :
avant la mnopause : 15/20 150/200 mg/L,
aprs la mnopause : 30 250/300 mg,
noter quun seul dosage nest jamais suffisant pour donner un
diagnostic.
Le dficit en fer est rare chez la personne ge mais les syndromes inflam-
matoires et/ou dysimmunitaires sont frquents et modifient les paramtres du
fer.
Un supplment en fer ne sera jamais bnfique sil ny a pas un vritable
dficit. Le fer en excs devient pro-oxydant, et plus particulirement au niveau
du cerveau, pauvre en antioxydants.
Le slnium est un OE essentiel. Il est le seul avoir un site dans lhlice de
lADN (M. Rayman). Il est ncessaire pour la fonction crbrale sous forme de
slno-protines pour lesquelles il existe une vritable hirarchisation pour
prserver les grandes fonctions. Pour la thyrode, le mtabolisme ne pourra se
raliser pour transformer le T4 en sa forme active, la T3, que sil y a des slno-
protines en quantit suffisante pour la fonction des dsiodases. Il est aussi
indispensable la contraction musculaire, mme si la cardiomyopathie mor-
telle de Keshan a disparu depuis quun apport complmentaire est ralis.
Enfin le zinc est frquemment dficitaire, en particulier en cas dinstitution-
nalisation et/ou descarres. Il mrite alors dtre dos, voire supplment dans
les cas prcis exposs dans le chapitre 42.
Mais il ne faut pas oublier que, pour le Se comme pour le Zn, les limites de
scurit sont troites entre la dose active et la dose toxique. Le zinc, sil est
conseill pour la cicatrisation et limmunit, ne peut ltre au-del de 5 mg/j
pour les atteintes crbrales. Le problme est assez similaire celui de lalu-
minium. Il a t trouv du zinc dans les plaques crbrales que lon retrouve
dans la maladie dAlzheimer. Joue-t-il alors un rle toxique ou un rle
bnfique de trapping ?
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Les supplmentations laveugle sont donc potentiellement dangereuses sil
nyaaucundficit. Elles peuvent limiter lapoptose(mort cellulaireprogramme)
qui intervient au-del de la capacit de lorganisme rparer les cellules
abmes et favoriser leur mutation, donc la survenue de cancers.
19
Nutrition et os
P. Pfitzenmeyer, CL. Jeandel
Physiologie osseuse
Los est en perptuel renouvellement, en quilibre entre llaboration et la
minralisation de la trame osseuse, qui dpendent de lactivit ostoblastique,
et la rsorption osseuse dpendant de lactivit ostoclastique. lge adulte,
la rsorption et la formation osseuse sont quilibres. Avec lavance en ge, la
formation osseuse narrive plus compenser la rsorption osseuse.
Il existe deux types de perte osseuse lie lge :
n la perte osseuse post-mnopausique qui explique 50 % de la perte osseuse
dans les huit dix ans suivant linstallation de la mnopause. Elle affecte en
premier lieu los trabculaire, ce qui explique la plus grande frquence des
tassements vertbraux chez les femmes ges. Elle est freine par un trai-
tement hormonal substitutif ;
n une perte osseuse lie lge qui touche galement les deux sexes et qui
atteint aussi los cortical. Cest cette perte osseuse, surajoute la perte
osseuse post-mnopausique qui favorise long terme les fractures du
col du fmur. Elle saccompagne dun hyperparathyrodisme secondaire,
entranant une balance calcique ngative. Celui-ci peut tre aggrav au
cours dun tat dhypercatabolisme. La perte de la densit minrale osseuse
est due plusieurs facteurs :
une rduction de la ration calcique,
une carence dapports en vitamine D et surtout une rduction de sa
capacit de synthse cutane entranant une diminution des rserves
de vitamine D et une moins bonne fixation du calcium,
une diminution de labsorption calcique : labsorption calcique, vitamine
D-dpendante, se rduit considrablement avec lge alors que labsorp-
tion passive du calcium se maintient. Par ailleurs, la personne ge
natteint que difficilement des apports suffisants en Ca. Les nouveaux
apports nutritionnels conseills (ANC) (1 200 mg/j) ne sont jamais
atteints dans les enqutes pidmiologiques.
La perte osseuse peut tre compense par une augmentation suffisante des
apports calciques. Cest pourquoi le PNNS note dans les rfrentiels une
augmentation des apports en produits laitiers, sous toutes les formes, pour
les sujets gs, associe une vitaminothrapie D. Mais il ne faut pas oublier
les apports protiques ncessaires la constitution de la charpente
osseuse qui sont aussi lun des apports des produits laitiers.
Une action sur les facteurs, nutritionnels et hormonaux, mais aussi
mcaniques, fait esprer une rduction de la perte osseuse.
Action sur les facteurs de la perte osseuse
Facteurs mcaniques
Lactivit musculaire est le meilleur stimulus ostoblastique.
En consquence, il faut savoir :
n ne pas faire maigrir systmatiquement un sujet g prsentant une sur-
charge pondrale : lors de lamaigrissement, cest aussi la masse musculaire
qui diminue ;
n privilgier lactivit physique telle que la marche ou la gymnastique douce
raison dune demi-heure par jour, voire trois fois dix minutes. Et favoriser
les activits de rsistance.
Facteurs nutritionnels
Apports calciques
Des travaux pidmiologiques montrent que plus la ration alimentaire cal-
cique est faible, plus les fractures du col du fmur sont frquentes. La ration
calcique interviendrait dans lacquisition de la masse osseuse maximale pen-
dant ladolescence et jusqu 25 ans voire plus. De mme, une ration calcique
leve pourrait freiner la perte de masse osseuse en priode pr- et post-
mnopausique tardive (au-del de cinq ans aprs la mnopause).
Les recommandations actuelles prconisent 1,2 g de calcium/J dans lali-
mentation des sujets gs : malheureusement les habitudes alimentaires occi-
dentales font quune trs faible minorit de la population atteint ces apports.
Le taux dabsorption intestinale du Ca est voisin quelle que soit lorigine du
calcium : produits laitiers, eaux minrales, vgtaux, poissons oumdicaments.
Certains composs prsents dans les vgtaux (acide phytique) peuvent
complexer le Ca et en rduire labsorption. Mais cette action est marginale dans
un rgime vari (tableau 19.I).
Correction de la carence en vitamine D
De nombreuses publications ont montr quil existe frquemment une
hypovitaminose D chez les sujets gs, variable selon le mode de vie et les
possibilits dexposition au soleil. Mais la synthse cutane est rduite avec
lge. La diminution des apports alimentaires se surajoute au facteur
prcdent. Cependant, une alimentation normale apporte trs peu de
vitamine D, les aliments qui en sont riches (foie de poissons) tant rarement
consomms. Les enqutes pidmiologiques ralises au cours des
30 dernires annes ont montr que 40 100 % des personnes ges ont
un taux circulant de Vit D insuffisant. Les recommandations actuelles
prconisent lapport de 800 UI/J de Vit D chez la personne ge, ou
lquivalent de cette dose en une prise tous les 1, 2 ou 3 mois. Cependant,
mme quand ces recommandations sont suivies, elles sont souvent insuffi-
santes pour assurer un taux de 25(OH)D correct tel quon le conoit
19. Nutrition et os 91
Tableau 19.I
Les quivalences en calcium
Produits laitiers Produits laitiers
*
Emmental (30 g) 356
Beaufort (30 g) 312
Cantal (30 g) 291
1 yaourt au lait entier nature (125 g) 189
1 yaourt au lait entier aux fruits (125 g) 162
1 portion de fromage blanc 30 % de MG (100 g) 115
1 verre de lait demi-crm UHT (100 mL) 114
Produits laitiers allgs en matire grasse
*
1 yaourt 0 % de MG nature (125 g) 188
1 portion de fromage blanc 0 % (100 g) 126
1 verre de lait crm UHT (100 mL) 112
Eaux minrales Eaux minrales naturelles plates
**
Talians 596
Hpar 555
Courmayeur 533
Eaux minrales naturelles gazeuses pauvres en sel
**
Contrex Fines Bulles 486
Chateldon 383
Aliments Produits de la mer
*
Crevettes cuites (100 g) 115
Truite arc-en-ciel, au four (150 g) 105
Moules cuites leau (100 g) 101
2 sardines lhuile (25 g) 100
Fruits et lgumes
*
pinards (150 g) 168
Brocoli (150 g) 114
1 portion de haricots blancs cuits (150 g) 90
1/2 botte de cresson (50 g) 79
Amandes sches (30 g) 75
Cleri-rave (150 g) 60
Haricots verts (150 g) 60
3 figues sches (40 g) 64
1 orange (130 g) 52
Les produits indiqus sont fournis titre dexemple. Les listes ne sont pas exhaustives.
*
Teneur en calcium (mg).
**
Teneur en calcium (mg/litre).
actuellement (75 150, voire 200 nmol/L). Avec ces normes, on considre
quenviron 1 milliard de personnes sont dficients en vitamine D dans le
monde (Holick, 2007). Les doses de Vit D administrer aux sujets gs pour
obtenir un taux normal de 25(OH)D sont vraisemblablement comprises entre
1 000 et 3 000 UI/J (ou lquivalent de ces doses administres tous les 1, 2 ou
3 mois). Mme avec ces doses leves, le risque de toxicit est nul : ladminis-
tration de 10 000 UI/J pendant 5 mois ne provoque pas de toxicit.
ce jour, les supplments de vitamine D sont indiqus chez les patients
gs vivant en EHPAD ou confins leur domicile, du fait de leur dfaut
dexposition solaire. Il est devenu habituel dy ajouter lindication chutes
rcurrentes du sujet g, et de sassurer que le statut en vitamine D du
patient est normal avant de prescrire un traitement anti-ostoporotique.
Il ne faut prescrire que de la vitamine D (cholcalcifrol) (D3 en doses
mensuelles, D2 si lon prfre les gouttes quotidiennes). Il ne faut jamais
prescrire de 1-alfa-cholcalcifrol (alfacalcidol [Un-alpha]).
Rle diffrent selon les formes de vitamine K
La vitamine K a un rle potentiel sur la structure de la trame osseuse.
Le mcanisme biochimique est compris. Les arguments pidmiologiques
ne sont pas encore convaincants.
Apports protiques
La fixation du calcium sur la matrice osseuse dpend de la qualit de celle-ci.
La malnutrition protique entrane chez les sujets gs llaboration dune
trame osseuse en moins grande quantit et de moins bonne qualit.
Laugmentation des apports protidiques permet en outre une gurison plus
rapide des fractures du col du fmur.
Facteurs hormonaux
La compensation de la carence strognique par des hormones naturelles
limite la perte minrale osseuse lie la mnopause. Cette substitution hor-
monale peut tre envisage ds la premire anne suivant la mnopause, sous
rserve de labsence de contre-indication et sous surveillance.
Prvention des chutes
Faire une chute nest pas normal mme 90 ans ! La chute chez la personne
ge est toujours multifactorielle. Elle peut provenir de nombreux facteurs
traduisant tous une mauvaise adaptation lenvironnement. Les plus impor-
tants de ces facteurs sont :
n la pathologie iatrogne, lorigine dhypotension orthostatique ;
n les handicaps neurologiques, moteurs, sensoriels ;
n la dnutrition, responsable dune perte de masse musculaire.
19. Nutrition et os 93
retenir
Lostoporose est un problme de sant publique dont la consquence la

plus lourde est la fracture du col fmoral.
La perte osseuse peut tre freine par :

un traitement hormonal substitutif ds la mnopause ; les discussions
actuelles tendent le rhabiliter (dans ltude amricaine lorigine de sa
suppression quasi systmatique, les strognes taient quins et les
progrestatifs doses suprieures celles autorises en France) ;
une ration calcique alimentaire quotidienne, surtout avec lavance en
ge (cest pourquoi le PNNS a propos un produit laitier de plus/j) ;
un supplment en vitamine D chez les personnes ges ne sexposant
pas au soleil (800 UI/J ou quatre fois 200 000 UI/an) ;
un apport protidique suffisant, qui a un rle majeur sur la constitution de
la trame osseuse ;
une activit physique rgulire, plutt une activit de rsistance.
Enfin, il faut identifier et supprimer au mieux les facteurs de risque de chute.

Bibliographie
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Bischoff-Ferrari HA, Willett WC, Wong JB, Giovannucci E, Dietrich T, Dawson-Hugues B.
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protein supplementation in elderly patients with fracture of the proximal femur. J AmColl
Nutr 1992;11:51925.
20
Activit physique
et personnes ges fragiles
Y. Rolland, C. Dupuy
lge adulte comme lge de la retraite, peu de personnes ralisent
rgulirement une activit physique. La plupart des enqutes menes face
lalerte des mfaits de la sdentarit rvlent que plus de 70 % des
retraits nenvisagent pas la pratique dune activit physique.
Pourtant, de nombreux travaux scientifiques ont dmontr ces dernires
annes, que la pratique rgulire dune activit physique influence favorable-
ment le processus du vieillissement et amliore ltat de sant. Pratiquer une
activit physique rgulire et avoir une bonne alimentation sont probable-
ment les deux domaines majeurs et dterminants dun vieillissement russi.
Paradoxalement, les personnes ges voquent le plus souvent pour justifier
leur sdentarit des facteurs relatifs leur tat de sant et leur motivation
plutt que des obstacles lis lenvironnement social. Le plaisir que peut
procurer la pratique sportive constitue galement un facteur dterminant la
motivation des personnes ges pour les activits physiques. Le mdecin
traitant joue un rle capital pour inciter son patient utiliser ce moyen de
prvention de la plupart des difficults jalonnant les dernires annes de vie.
En favorisant le maintien des capacits fonctionnelles, de lindpendance et en
amliorant la qualit de vie, lactivit physique apparat de plus en plus comme
un moyen incontournable pour russir sa retraite. Lactivit physique devrait
donc tre considre comme une option systmatiquement envisage, dans
larsenal thrapeutique permettant de rester autonome et en bonne sant.
Depuis une vingtaine dannes, le suivi de nombreuses cohortes permet
de mieux comprendre le vieillissement. Autrefois considr comme un phno-
mne inluctable, le vieillissement semble en ralit trs diffrent dune per-
sonne lautre. Schmatiquement, la population ge peut tre divise en trois
groupes : les sujets en forme, les sujets malades (faisant frquemment appel aux
services de soins) et les sujets dits fragiles , cest--dire haut risque de perte
dautonomie. La grande majorit des plus de 65 ans est en forme, certains
ralisant mme ce que les Anglo-Saxons appellent le successful aging (le vieillis-
sement russi). Ces personnes se caractrisent par un maintien, voire une
amlioration, de leurs capacits fonctionnelles au cours de lavance en ge.
Ltude des facteurs prdictifs dun vieillissement avec succs montre que la
pratique rgulire dune activit physique a unrle primordial. Ce rle prventif
de lactivit physique sur la perte des capacits fonctionnelles est galement
dmontr par lanalyse des facteurs caractrisant la fragilit du sujet g. On
considre habituellement que quatre facteurs contribuent au maintien de
lautonomie de la personne ge : les capacits arobies, les capacits muscu-
laires, le statut nutritionnel et les capacits cognitives. Pour aumoins deuxdeces
facteurs cardinaux, il apparat que lactivit physique contribue retarder le
dclin fonctionnel.
En effet, une capacit arobie minimale est ncessaire pour raliser les acti-
vits de base de la vie quotidienne comme monter les escaliers, faire les
courses ou le mnage. Or, la capacit maximale consommer de loxygne
(VO
2
max) diminue en moyenne de 5 10 % par dcennie. Au-del de 70 ans,
lenjeu nest plus la performance comme elle peut ltre chez le jeune sportif
mais la simple capacit se dplacer. Certains sujets gs ont une VO
2
max
basse ou proche dun seuil minimal pour une activit. Ces personnes risquent au
dcours dun dsentranement provoqu par une pathologie intercurrente
(fracture du col du fmur, bronchopneumopathie. . .) de passer en de du seuil
minimal et de perdre ainsi leur autonomie. Le maintien dune capacit arobie
leve est donc indispensable pour prvenir lentre dans la dpendance et
pour garder des capacits de rcupration leves aprs un pisode de stress.
Chez les personnes ges comme chez ladulte jeune, la VO
2
max est
amliorable par un entranement spcifique. Quel que soit le niveau initial, il
est possible de progresser denviron 20 %. Le trs faible entranement de base
des personnes ges sdentaires laisse mme souvent esprer des marges de
progression suprieures.
La fonte musculaire lie lge, appele sarcopnie, constitue un problme
frquent limitant les capacits fonctionnelles des personnes ges. Entre 50 et
70 ans, la force musculaire diminue denviron 30 %. Il sensuit une rduction
de la vitesse de marche, des difficults pour maintenir son quilibre et des
difficults pour les activits de base de la vie quotidienne. De nombreux
travaux ont dmontr la possibilit de lutter contre la sarcopnie et ses
consquences, mme des ges trs avancs, en pratiquant des exercices
de rsistance. Lentranement en force de sujets trs gs et fragiles peut ainsi
redonner la capacit se lever dune chaise ou marcher. Mme si des espoirs
importants existent dans lutilisation de moyens mdicamenteux prvenant la
sarcopnie chez la personne ge, la pratique dexercices en rsistance est
actuellement le seul moyen permettant de garder son potentiel musculaire.
Force et endurance ne pourraient tre utilises au cours de la vie quoti-
dienne si lquilibre postural dune personne ge ntait pas satisfaisant. La
chute est un problme majeur de sant publique et la cause frquente dune
rduction dactivits. La fracture du col du fmur en est la complication la plus
grave. La peur de tomber qui fait classiquement suite la chute est une autre
complication, insidieuse et souvent nglige conduisant galement la perte
dautonomie. Environ 30 % des sujets de plus de 65 ans, vivant domicile,
sont victimes dau moins une chute dans lanne. En institution, lincidence
dun tel accident est encore plus leve (40 70 %). Certaines pathologies
comme les accidents vasculaires crbraux, la maladie de Parkinson ou la
maladie dAlzheimer majorent le risque de chute. Chez les sujets gs fragiles,
le risque de fracture est essentiellement li aux troubles de la motricit et la
frquence des chutes. De multiples travaux depuis les annes 1990 ont claire-
ment dmontr quun entranement physique spcifique bas sur le travail
98 III. Activits physiques et personnes ges
de lquilibre, comme le tai-chi, rduisait le risque de chute. Ces rsultats
devraient inciter toute personne ge, ostoporotique ou non, entraner
ses capacits dquilibre par des exercices appropris, tels que des exercices
de proprioception.
Les rticences des personnes ges pratiquer une activit physique sont
lies leurs inquitudes concernant leurs facteurs de risque vasculaires. Une
attention toute particulire doit, bien entendu, tre accorde aux antcdents
cardiaques, lhypercholestrolmie, lhypertension artrielle ou le diabte
avant denvisager une prescription dactivit physique. Il est toutefois capital
de rappeler que la pratique rgulire dune activit en endurance (par exem-
ple, trente minutes de marche par jour) rduit de moiti le risque de pathologie
coronarienne. Cette activit peut galement permettre de rduire lhyper-
cholestrolmie, dquilibrer unehypertensionartrielleet dviter lintroduction
dun traitement antidiabtique. Quelle que soit la situation, le risque est plus
linactivit qu lactivit pour peu que celle-ci soit rgulire, progressive et
raisonne.
Maladie dAlzheimer et activit physique
Actuellement, plus de 800 000 personnes souffrent en France de la maladie
dAlzheimer et il nexiste toujours pas de traitement mdicamenteux efficace.
Lincidence de cette pathologie est telle quune intervention prventive,
mme defficacit modeste, aurait un effet significatif sur le retentissement
social et mdical de la maladie. Les donnes observationnelles dont nous
disposons actuellement suggrent que la pratique rgulire dune activit
physique limite le dclin cognitif et retarde la progression vers la maladie.
Lorsque la maladie dAlzheimer est dj prsente chez un patient, la pratique
rgulire dune activit physique reste galement une option thrapeutique
non pharmacologique intressante pour prvenir les frquentes et multiples
complications de la maladie comme les chutes, les fractures, les troubles
psychocomportementaux, laltration du statut nutritionnel et la perte
des capacits motrices. Face ces complications compromettant rapidement
la qualit de vie des patients, lactivit physique est une alternative thra-
peutique peu coteuse et sans risque qui doit tre envisage avec le patient
et sa famille domicile ou en institution.
Chez ces patients souvent trs sdentaires, le bnfice attendu dun pro-
gramme dactivit physique semble important. Des enqutes ont en effet
montr queninstitution, les rsidents dments consacrent moins de 12 minutes
par jour la pratique dune activit physique. Lorganisation dun programme
dentranement physique, mme modeste transforme radicalement leur mode
de vie. Ces programmes sont ralisables mme chez des patients prsentant
une dmence svre. Dans ces programmes, les exercices plus souvent proposs
sont des exercices en endurance raison de 2 fois par semaine associant des
exercices de marche mais galement quelques exercices dquilibre et de force.
La compliance est souvent modeste et suppose une relle implication des
ducateurs oudes aidants. Pour quils sinscrivent dans la dure, ces programmes
20. Activit physique et personnes ges fragiles 99
dactivits physiques doivent tre simples, ritualiss et raliss dans une approche
ludique par les soignants, les aidants et les patients.
Les aidants des patients doivent tre sensibiliss au risque de perte de la
mobilit qui est important dans cette maladie (cf. Fiche pratique 2).
Sdentarit en institution pour personnes ges
Le repos au lit a t un moyen thrapeutique longtemps utilis pour traiter de
nombreuses pathologies de la personne ge. Bien que les consquences
dltres de limmobilisation soient maintenant clairement identifies par
les griatres, la mise en place de stratgies luttant contre limmobilisation
des patients gs reste dactualit. Les patients gs sont frquemment
immobiles lhpital et en institution. Cette immobilisation prdispose leur
dclin fonctionnel et rduit leur qualit de vie court terme. Linactivit
aboutit une rduction des rserves physiologiques dj restreintes. Les
consquences dun alitement prolong chez une personne ge sont multi-
ples et souvent svres (sarcopnie, contractures, hypotensions orthostati-
ques, baisse des capacits en endurance, accident thromboembolique,
dpendance, ulcres de dcubitus, incontinence, infection, confusion. . .).
Le dconditionnement est particulirement net sur le systme musculo-
squelettique o lon observe une diminution de 2 5 % par jour de la masse
musculaire et de la force. titre dexemple, 10 jours dalitement en dehors
dun contexte pathologique aigu se soldent par une perte denviron
1,5 kilogramme de muscle et principalement au niveau des membres
infrieurs. De mme, des rtractions et contractures compromettent tout
particulirement la rcupration fonctionnelle. La baisse rapide des
capacits en endurance, mais galement le degr de continence et la
capacit raliser les activits de base de la vie quotidienne diminuent ainsi.
Les sujets gs souffrant de pathologies chroniques, dpendants et fragiles
sont particulirement exposs aux complications dun alitement prolong,
dune immobilisation ou de linactivit.
Les effets de limmobilisation ne se limitent que rarement un seul
systme physiologique. Leur prvention dcoule dune valuation
grontologique standardise pralable et repose sur des actions multidisci-
plinaires. Tous les acteurs de soins (mdecins, IDE, AS, paramdicaux. . .)
doivent tre forms la prvention de la sdentarit. Des mesures simples
de soins (cf. Fiche pratique 3) (telles que la lutte contre les contentions
physiques ou mdicamenteuses, les levers prcoces, la limitation des
recours aux perfusions et sondes urinaires qui entravent les patients ou
encore lorganisation dactivits individuelles ou collectives) peuvent avoir
des effets radicaux sur lincidence et la svrit des complications de
limmobilisation et le bien-tre des patients. Leur mise en uvre est per-
tinente dans les services ou institutions prenant en charge des personnes
ges vulnrables. La fiche pratique 4 rapporte des suggestions dorgani-
sation dun programme dactivit physique dans une institution pour per-
sonnes ges.
Conclusion
Prescrire une activit physique une personne ge, cest proposer une prise
en charge simple, non iatrogne, permettant de rduire la mortalit mais surtout
daugmenter lesprance de vie en bonne sant. La prescription dune activit
physique doit prendre en compte systmatiquement la nature de lactivit phy-
sique (endurance, force, assouplissement), la dure (temps), lintensit (niveau
deffort) et la frquence (priodicit, nombre de fois). Actuellement une personne
ge de 75 ans vivrait la moiti de ses annes de survie avec des incapacits,
cest--dire des difficults pour les activits de la vie quotidienne. Le grand dfi
lanc aux gnrations venir est de vivre vieux en bonne sant. Lactivit
physique, en rduisant les facteurs de comorbidit et en prvenant le dclin
fonctionnel, constitue un moyen permettant datteindre cet objectif. En
institution o la dmence touche plus de la moiti des rsidents, lactivit
physique constitue un soin non pharmacologique utile et efficace.
Fiche pratique 2
Prvention et prise en charge
des troubles de la mobilit
par laidant
Y. Rolland
Pour quune personne souffrant dune maladie de type Alzheimer reste le plus
longtemps possible capable de marcher seul et ne tombe pas.
Travail dendurance
Cest le plus important. Marcher tous les jours et de faon optimale pendant
au moins trente minutes. Cette marche peut galement tre bnfique sur le
sommeil, lanxit, et sur lapptit. Cet exercice pourra peut-tre amliorer sa
sensation de bien-tre ainsi que celle de laidant.
Travail dquilibre et de proprioception
la fin de la marche ou bien dautres moments de la semaine, vous pouvez
raliser ensemble des exercices trs simples qui amliorent lquilibre et donc
rduisent le risque des chutes.
En restant proche de lui ou en le maintenant lgrement, vous pouvez lui
demander de tenir lquilibre debout, les pieds joints, les yeux ouverts pen-
dant 5 secondes et de rpter cet exercice plusieurs reprises.
Si cet exercice est facilement ralis, vous pouvez, toujours en le surveillant,
lui demander de travailler lquilibre les pieds joints en lui demandant de
fermer les yeux pendant quelques secondes.
Si cet exercice est facilement ralis, vous pouvez, toujours en le surveillant,
lui demander de travailler lquilibre sur une jambe, puis lautre, pendant 5
10 secondes les yeux ouverts.
Si cet exercice est facilement ralis, il peut tre renouvel en fermant les
yeux quelques secondes. L aussi, il faut rester proche du sujet pour prvenir
une chute.
De faon optimale, ces exercices peuvent tre raliss tous les jours pendant
une dizaine de minutes.
Travail de renforcement musculaire
Comme lquilibre, la force est importante pour rester mobile et ne pas
chuter. La force dans les jambes peut se dvelopper, mme lorsque lon est
g. Vous pouvez, par exemple, demander votre proche de se lever
plusieurs reprises (3 ou 4 fois) dune chaise plus ou moins basse.
Malgr ces exercices, les patients souffrant de maladie dAlzheimer ont parfois
des difficults pour marcher, notamment aprs un alitement prolong, une
chute outout autre vnement stressant, mais aussi lorsquela pathologie volue.
Il faut alors essayer de reprendre rapidement les exercices prcdents. Il est
frquent que les patients aient tendance se pencher en arrire lorsque quils
marchent ; il faut alors essayer de le rduquer en marchant avec lui en le
tenant par les paules et en exerant tantt lun tantt lautre une pousse
rciproque.
Fiche pratique 3
Quelques rgles simples
pour lutter contre limmobilit
des patients gs, fragiles
et/ou malades
Y. Rolland
n viter de rester trop au fauteuil ou au lit.
n Ne pas restreindre les dplacements de peur de la chute.
n viter lapparition dune peur de tomber . Mettre le patient en confiance.
n viter les mdicaments qui endorment.
Fiche pratique 4
Suggestions dorganisation
dun programme dactivit
physique dans une institution
pour personnes ges
Y. Rolland
Mettre en place un groupe rfrent sur le sujet
n Identifier des personnes rfrentes et meneuses dans le domaine de
lactivit physique en maison de retraite. Organiser un groupe rfrent
sur ce thme dans linstitution (professeur dactivits physiques adaptes,
kinsithrapeute, ergothrapeute, infirmire, aide soignante, griatre
mdecin coordonnateur, directeur de linstitution, famille, bnvoles,
autres. . .).
n Prendre conscience que la mise en place dun programme dactivit en
EHPAD demande des efforts et de la persvrance.
n Dfinir les objectifs du programme dactivit physique et le rle respectif de
chaque membre du groupe rfrent.
n Mettre en place un cahier dobservation permettant de tracer lorganisa-
tion pratique du programme dactivit physique (adhrences, frquence,
svrit et circonstances des vnements indsirables tels que les chutes).
n Organiser un programme de formation des quipes soignantes sur les
bnfices de lactivit physique chez les rsidents.
n Planifier lachat dun peu de matriel tel que des tapis mousse, des rubans
souples, des cnes, des balles en mousse faciles saisir, des cerceaux.
n Donner la personne la possibilit de bouger (favoriser la marche).
n Ne pas entraver les patients (pas de contentions). Limiter les sondes, per-
fusion, tubes, lindispensable.
n Amnager le domicile (mains courantes, bonclairage, attention aux fils qui
tranent et aux tapis qui peuvent faire tomber. . .).
n Sassurer que le patient voit bien et entend bien.
n Avoir des chaussures adaptes et sres.
n Avoir une canne adapte si elle est ncessaire.
Planifier lactivit physique dans lEHPAD
n Planifier les horaires de sessions dactivits physiques dans lagenda quoti-
dien de lEHPAD.
n Planifier des sessions dune heure durant laprs-midi, deux fois par semaine
au moins (ce rythme est faisable et raliste en regard des contraintes de
fonctionnement de lEHPAD mais une frquence plus leve serait proba-
blement plus efficace).
Dfinir les groupes de rsidents
n Informer les quipes soignantes, les rsidents et leur famille.
n Dfinir les groupes en fonction des performances fonctionnelles, du statut
cognitif, des troubles ventuels du comportement et des affinits entre les
rsidents.
n Les groupes doivent tre de 2 10 rsidents.
Amliorer lobservance des rsidents
n Planifier un programme dactivit physique agrable, ludique et faisable.
n Dbuter une faible intensit et augmenter graduellement lintensit du
programme au fil des mois.
n Essayer de mettre de la musique durant les sessions.
n Organiser des exercices personnaliss et adapts.
n Favoriser les exercices ayant du sens et une lisibilit pour les rsidents.
Mettre en place des exercices sapparentant aux actions de la vie courante
comme se lever dune chaise, monter un escalier, se redresser laide dune
barre dappui, dune main courante.
n valuer les performances physiques des rsidents avant et rgulirement
lors de lavance du programme dactivit physique (par exemple avec une
vitesse de marche, un test Short Physical Performance Battery [SPPB], un
Timed get-up and go, une station unipodale).
n Ritualiser la session (mme lieux, mmes personnes, mmes musiques,
mme organisation, mmes horaires).
n Finir la session par une collation et une boisson.
n Faire un parcours de marche qui passe devant les chambres des diffrents
rsidents pour les encourager se joindre au groupe.
n Informer les familles des risques et bnfices du programme dactivit
physique et leur proposer de participer aux sessions.
n Vrifier que lintervention propose est sans danger pour le rsident
(comorbidits, architecture de lEHPAD, agressivit entre les rsidents).
n Prescrire si besoin des protecteurs de hanches.
Dfinir le programme dexercice physique
n Dfinir un parcours de marche circulaire lintrieur (et ventuellement
lextrieur) de linstitution.
Bibliographie
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J Am Geriatr Soc 2007;55:15865.
n Prvoir un lieu pour raliser des exercices physiques.
n Dfinir une organisation pour que les groupes se prparent (vtements
adapts, chaussures). La dure des sessions peut tre diffrente dun
rsident lautre.
n Dbuter par un temps dchauffement et dtirements.
n Les rsidents sont encourags marcher vite pour atteindre une lgre
sensation dessoufflement mais sans puisement. La marche reprsente
au moins la moiti de la session dactivit physique.
n Le parcours de marche est ponctu de pauses au cours desquelles des
exercices de force, dquilibre et de souplesse sont proposs (des stations
prdfinies se situent sur le parcours de marche o se trouvent des mains
courantes. Des tapis de mousses peuvent y tre disposs pour plus de
scurit).
n Entretenir une ambiance agrable que les rsidents puissent apprcier.
n Encourager la communication entre rsidents et entre rsidents et quipe
soignante afin de sortir de la relation soigns/soignants.
n Adapter lentranement en force chaque participant en favorisant les
exercices des membres infrieurs (exercice de flexion-extension en se rele-
vant de position plus ou moins basse dune chaise, lvations latrales des
jambes en position debout, se lever sur la pointe des pieds, sur les talons. . .).
n Travailler la souplesse (imiter des mouvements simples de souplesse raliss
par la personne menant le groupe).
n Travailler lquilibre (exercice adapt du tai-chi, petits parcours dans les
escaliers en fonction du niveau, travail avec les cnes, les cerceaux, travail
en station unipodale, et si possible sur tapis mousse. . .).
n Proposer des mouvements simples se rappeler dune session lautre et
que les rsidents peuvent reprendre ventuellement seul ou avec leur
famille. Proposer des aides visuelles (fiches) pour se rappeler les exercices.
n Adapter le programme ou dplacer un rsident dun groupe lautre en
fonction de ses progrs ou dvnements intercurrents.
n Encourager la famille marcher avec le rsident lorsquelle rend visite.
21
Activit physique
pour les personnes ges
au domicile
A. Barais
Rle de lactivit physique domicile, sa place
au ct des professionnels paramdicaux
Lactivit physique joue un rle prventif sur la sant, mais galement sur le
bien-tre, et donc sur la qualit de vie. Elle reste le plus souvent propose en
pratique collective. Depuis quelques annes, une offre domicile sest
dveloppe il est vrai, sur limpulsion des services la personne. Mais que
peut-on attendre de ces activits auprs dun public g, plus ou moins
fragilis ?
Dans un premier temps, il est important de rappeler que lactivit physique
ne doit pas remplacer une prise en charge paramdicale, telle que la
kinsithrapie. Bien au contraire, elle en est complmentaire. Les profession-
nels kinsithrapeutes sassurent de la rducation dune fonction ou dun
membre. Les ducateurs physiques, quant eux, proposent des exercices. Ces
sances permettent de maintenir un niveau dactivit physique ncessaire
pour conserver les capacits physiques, motrices et de coordination nces-
saires aux actes de la vie courante. Les ducateurs physiques sassurent que le
travail rducatif ne soit pas perdu, en stimulant rgulirement le patient et en
laccompagnant vers une pratique autonome collective ou individuelle.
Lapproche individuelle domicile offre ainsi au plus grand nombre
lopportunit de pratiquer une activit physique, battant en brche les excu-
ses le plus souvent mises pour ne pas les dbuter.
n La personne ge naura pas besoin de se dplacer pour accder une
activit.
n Cette activit sera spcifiquement adapte aux besoins et aux capacits de
la personne car pratique en face face avec un ducateur physique.
n Les rsultats de cette mise en mouvement seront plus rapides car chaque
instant dune sance favorisera le travail moteur de la personne ge, travail
moteur garant de lamlioration des capacits physiques.
En complment des bnfices physiques, la confiance en soi et en ses
capacits ainsi que lestime de soi se trouvent amliores par laccompagne-
ment individuel. En effet, la peur du regard de lautre et de son jugement
constitue parfois un frein pour rejoindre un cours collectif. Des sances
ralises seul chez soi vont permettre de retrouver la confiance pour rejoindre
une activit collective dans un second temps.
Comment pratiquer domicile ?
Rle de lducateur physique/du coach sportif
Il est videmment tout fait possible de pratiquer seul une activit physique
domicile. Faire appel un ducateur physique est la garantie de pratiquer les
exercices adapts ses besoins, de raliser les bons mouvements un rythme
et une intensit qui conviennent son ge et son tat de sant.
Lducateur physique joue galement un rle de conseil : quelle activit je
peux pratiquer, comment et quel rythme. . . autant dlments assurant une
pratique en toute scurit.
Quoi faire, o trouver des exercices ?
La marche est la premire des activits physiques. Elle doit donc tre
prconise au maximum. Des exercices spcifiques peuvent tre raliss afin
damliorer lquilibre et la coordination lors de la marche et rendre ainsi cette
dernire plus aise.
Il est simple dvaluer si une personne ge marche rgulirement. Il suffit
par exemple de la questionner sur son nombre de sorties en dehors du
domicile chaque semaine. Si celui-ci est infrieur 2 par semaine et pour un
temps dactivit physique (marche, sance) infrieur 2 heures, il est alors
essentiel de laugmenter pour maintenir une bonne sant.
Il existe des sites internet qui proposent gratuitement des exercices raliser
domicile sous forme de vido (par exemple : www.aveclesaidants.fr ou
www.mgc-prevention.fr/chacun-sa-gym).
Vous pouvez galement retrouver en librairie des ouvrages prsentant
quelques exercices.
Exemples de programmes
Introduction
Les programmes qui vont vous tre prsents ont t dvelopps par
lassociation Domisiel. Cette structure propose spcifiquement des pro-
grammes dactivits physiques adaptes domicile pour des personnes
fragilises (personnes ges, personnes en situation de handicap, personne
atteintes par une maladie chronique, etc.).
Programme Sortir du domicile (Fiche pratique n
5)
Contexte
loccasion dun vnement traumatique, ou parce quelles ont peur de chu-
ter, les personnes ges peuvent avoir tendance rduire leurs dplacements en
21. Activit physique pour les personnes ges au domicile 107
dehors du domicile. Aprs quelques mois ou quelques annes, les sorties se font
de plus en plus rares jusqu devenir exceptionnelles.
Programme
Le programme Sortir du domicile, comme lindique son nom, a pour objectif
daccompagner une personne ge afin que cette dernire se sente capable
de sortir de chez elle seule et en toute scurit. Les premires sances
se droulent au domicile. Elles ont pour objectif dvaluer les capacits du
bnficiaire puis de renforcer les membres infrieurs et de stimuler le systme
dquilibration. Dans un second temps, les sances se droulent dans les
alentours proches du domicile. Les parcours du quotidien comme ceux
menant aux commerces les plus proches sont privilgis. Lensemble des
obstacles rencontrs constitue des exercices spcifiques o le risque est source
de stimulation et de progression.
Rsultats constats
Aprs une vingtaine de sances, on constate une nette amlioration de la
marche avec une augmentation du nombre et de la frquence des sorties
en dehors du domicile. Les bnficiaires du programme insistent sur le
retour de leur confiance en eux. Ils hsitent moins sortir et augmentent
leurs distances de marche. Les tests physiques mettent en avant une dimi-
nution du risque de chute avec une progression significative de la distance
de marche en 6 minutes ainsi quune rduction du temps pour le Timed Up
and Go test.
Programme Retour dhospitalisation (Fiche pratique n
6)
Contexte
Lhospitalisation, quelle que soit son origine, induit une rduction de lactivit
physique de la personne ge. Cette rduction est dautant plus importante
dans le cas de la mise en place dune prothse. Le retour domicile aprs
une hospitalisation est donc un moment de grande fragilit ; la personne ge
peut glisser vers la dpendance. Ce phnomne est accru lorsque lhospita-
lisation est suprieure 5 jours.
Programme
Le programme Retour dhospitalisation sera mis en place lorsque la prise en
charge paramdicale arrive sonterme ou est finalise. Il permet la personne
ge de reprendre une vie active. Les sances ont pour principal objectif
de stimuler la personne ge afin que celle-ci retrouve le rythme de vie qui
tait le sien avant lhospitalisation. Des exercices ludiques permettront de
prendre got au mouvement et seront transfrables aux besoins du quotidien.
En cours de programme, lducateur physique propose des exercices raliser
entre les sances pour renforcer limpact de ce suivi et rendre la personne ge
autonome dans sa pratique. Un objectif secondaire du programme est
de permettre au bnficiaire de constater les effets bnfiques dune activit
physique adapte et rgulire.
Rsultats constats
Les bnficiaires apprcient ce programme. Prs de 80 % dentre eux effec-
tuent les exercices prconiss par lducateur physique. Aprs la prise en
charge, 50 % dentre eux sinscrivent un loisir ou rejoignent un club de
retraits. Beaucoup avouent avoir repris got au mouvement et constatent
une amlioration de leur qualit de vie.
Programme Stimulation physique (Fiche pratique n
7)
Contexte
Lactivit physique adapte a un impact direct sur la qualit de vie du malade
dAlzheimer. Dans un contexte o le nombre de malades va augmenter
significativement dans les annes venir, o le maintien domicile et le
soutien aux aidants sont des enjeux importants pour laccompagnement
des malades, les thrapeutiques non mdicamenteuses proposent une solu-
tion complmentaire aux traitements actuels.
Programme
Le programme Stimulation physique a pour objectif de limiter les effets des
symptmes de la maladie et damliorer la qualit de vie du malade et de ses
aidants naturels et/ou professionnels. Aprs trois annes dexprimentation,
ce programme sorganise en sances de 45 minutes chez le malade.
Lducateur physique propose des tches simples. Ces exercices permettent
de stimuler le systme dquilibration pour limiter le risque de chute lors de la
dambulation et de favoriser la communication verbale et le plus souvent non
verbale. Les sances sont galement des occasions de valoriser les capacits du
malade afin doffrir laidant naturel une image moins dgrade de celui-
ci. travers ces sances qui ponctuent chaque semaine tout au long de
lanne, lducateur physique, par lapproche pdagogique et par la
russite des exercices, sassure que le malade garde confiance en lui et foi
en ses capacits.
Rsultats constats
Le premier constat fait par les aidants naturels est limpact sur lhumeur du
malade, une baisse de lagressivit et le retour dun visage apais. Limpact du
programme sur le quotidien est galement important avec une baisse signi-
ficative de la dambulation et lamlioration du sommeil du malade.
En 2011, le Conseil gnral de lOise a obtenu un prix dexcellence territo-
rial pour avoir dvelopp et gnralis ce programme sur lensemble de son
territoire.
Fiche pratique 5
Sortir du domicile
Domisiel
n Redcouvrir son quartier en pratiquant une activit physique.
n La peur de chuter, la peur de lextrieur, les sensations de fatigue, condui-
sent parfois ne plus sortir de chez soi. Le programme Sortir du domicile
permet de reprendre confiance en soi et de recrer des liens sociaux.
Suite de premires interventions domicile, la confiance en soi rapparat
et les capacits physiques progressent. Les sances Sortir du domicile ont lieu
dans un environnement proche. Vous bnficiez de laccompagnement et
de conseils pour organiser vos dplacements quotidiens et aller la rencon-
tre de votre voisinage. Nos professionnels vous accompagnent et vous
proposent des situations o le risque est source de stimulation et de
progression.
Objectifs
n Augmenter le nombre, la frquence et la distance des dplacements pied.
n Amliorer la connaissance de la configuration dans son environnement
proche et quotidien (mieux se dplacer dans son quartier, les alentours
de son domicile, son domicile).
n Se socialiser en reprenant une vie active.
n Amliorer les facteurs socio-affectifs (image de soi, confiance en soi, pour le
bnficiaire).
Thmes gnraux abords
n Renforcement musculaire, tirements, assouplissements.
n Augmentation de lendurance.
n Motricit gnrale applique la prservationdelquilibre enstationdebout.
n Prvention des chutes.
n Relation au sol (apprentissage descente et relever du sol en scurit).
n Respiration, relaxation, gestion du stress post-chute.
n Repousser le seuil de fatigue physique.
Publics concerns
Seniors isols, fragiliss ou en retour dhospitalisation.
Modalits
n Lieux dinterventions : domicile du bnficiaire et alentours.
n Dure du programme : 14 sances.
n Intervenant : charg de prvention Domisiel.
Fiche pratique 6
Retour dhospitalisation
Domisiel
n Pour repartir du bon pied.
n Objectif du programme Retour dhospitalisation : viter le phnomne de
glissement qui suit souvent lhospitalisation.
Un sjour lhpital, mme de moyenne dure, suffit pour perdre ses
repres et ses capacits physiques. De retour chez soi, il faut reprendre
des habitudes, rapprivoiser les lieux et rapprendre assumer les tches
quotidiennes. Ce programme favorise un retour domicile russi et permet
la reprise en douceur dune vie harmonieuse. En quelques semaines, il est
possible de retrouver sonsouffle dans les escaliers, sonagilit au jardin et ses
capacits domestiques.
Objectifs
n Prvenir les comportements sdentaires domicile.
n Amliorer les capacits physiques : puissance musculaire des jambes,
dextrit. . .
n Amliorer les facteurs socio-affectifs : image de soi, confiance en soi.
Thmes gnraux abords
n Renforcement musculaire, tirement, assouplissement.
n Motricit gnrale applique laccomplissement des gestes usuels.
n Reprage dans lespace, coordination, exercices de doubles tches,
proprioception.
n Respiration, relaxation.
n Accompagnement au dveloppement du rseau social et la vie du quartier
(informationsur la vie de quartier, ville, exposition, activit avec le CCAS. . .).
Publics concerns
Seniors en retour dhospitalisation.
Modalits
n Lieux dinterventions : domicile et alentours.
Fiche pratique 7
Stimulation physique :
prserver lautonomie
Domisiel
n uvrer pour la qualit de vie des personnes atteintes de maladies
dgnratives.
n Favoriser leur maintien domicile.
n Proposer une solution de rpit laidant.
Les exercices proposs par nos chargs de prvention favorisent le maintien
des mouvements utiles au quotidien. Ils apportent joie de vivre, plaisir de faire
et de russir, autant dmotions que la maladie a fait oublier.
Objectifs
n Amliorer la qualit de vie.
n Conserver les capacits physiques existantes.
n Ralentir limpact de la maladie.
n Stimuler la psychomotricit gnrale.
n Retrouver sa place dans le couple aidant-aid.
n Favoriser lestime de soi et la confiance en soi.
Thmes gnraux abords
n Les gestes usuels amples.
n Les gestes usuels fins.
n Le dplacement dans lhabitat.
n Le schma corporel et coordination.
n La stimulation de la mmoire.
n Le lien laidant (professionnel ou naturel).
n Le tonus musculaire et le relchement musculaire.
Publics concerns
Patients atteints de pathologies dgnratives telles que la maladie dAlzheimer
et troubles apparents, maladie de Parkinson, sclrose en plaques.
Personnes ges ou en situation de handicap avec une perte dautonomie
physique importante.
Modalits
n Lieu dintervention : domicile.
22
Les activits physiques
pour les publics gs
bien portants
C. Cardin
Le temps de la retraite est propice pour dbuter, reprendre ou continuer une
activit physique : dailleurs, 84 % des plus de 50 ans ont dclar tre prati-
quants dune activit physique en 2010 (Enqute CNDS-ministre des Sports
dcembre 2010).
Enrichissement social, prvention de certains effets du vieillissement,
rducation la sant, entretien de lautonomie fonctionnelle et surtout
bien-tre au quotidien sont autant de bnfices que lon peut tirer dune (re)
mise en mouvement quels que soient son ge, ses capacits ou ses conditions
de vie.
Nanmoins, un investissement continu prenant en compte les contraintes
lies lavance en ge (quelles soient physiques, psychologiques ou environ-
nementales) ncessite parfois de pratiquer de manire diffrente, et de se fixer
des objectifs atteignables, ralistes, en les faisant voluer avec le temps et en
apprenant ractualiser, sur la dure, lestimationde ses motivations et de son
potentiel.
Activits physiques ou sport
Usuellement, les dfinitions, comme les personnes que lon interroge ce
sujet, font plusieurs diffrences notables entre ces deux appellations : pour la
majorit, le sport fait plutt rfrence une activit intense, souvent pratique
dans un objectif de performance ou de comptition et obissant des rgles
de jeu. linverse, la plupart dentre nous voient dans les activits physiques
des pratiques adaptes, tenant compte des possibilits de chacun (et donc
accessibles tous) dans lesquelles on peut aussi inclure, en plus de la gym-
nastique douce, de laquagymou du tai-chi chuan, les activits de mnage, les
balades en famille, le jardinage ou la monte des escaliers, etc.
Cela rejoint donc bien la dfinition de lOMS (Organisation mondiale de la
sant) qui dtermine lactivit sportive comme tant un sous-ensemble
spcialis et organis de lactivit physique.
Avec lavance en ge, et hormis des sportifs aguerris qui conservent une
excellente technique et une apprciation trs fine de leurs capacits, il
conviendrait de laisser de ct lactivit sportive au profit de lactivit phy-
sique en optant pour des objectifs plus mesurs et adapts.
Cela nexclut pas de garder, pour ceux qui les ont longuement pratiques,
certaines disciplines sportives (tennis, course pied, natation, etc.), mais il est
prfrable, dans ce cas, de ne jamais avoir arrt lactivit, de sassurer de sa
bonne forme physique auprs de son mdecin, et de laisser de ct lesprit de
comptition. Par ailleurs, il est essentiel de maintenir, voire de renforcer les
phases dchauffement et dtirements pour bien prparer le corps leffort
physique (ces temps sont souvent ngligs lors des pratiques de loisir).
Objectifs de pratiques
Les activits physiques sont dautant plus intressantes quelles ont un impact
sur de nombreuses fonctions :
n lquilibre et la posture ;
n la souplesse et la mobilit articulaire ;
n le maintien de la force et du tonus musculaire ;
n la prservation de notre capacit cardiorespiratoire ;
n lentretien de notre mtabolisme ;
n laccompagnement non mdicamenteux de certaines pathologies
(diabte, obsit, hypertension, maladies neurodgnratives, etc.).
Mais galement :
n notre apptit ;
n notre sommeil ;
n nos liens sociaux ;
n la gestion du stress ;
n etc.
Cela permet chacun de se fixer ses propres objectifs, en fonction de ses
capacits mais galement en tenant compte de ses envies.
La principale difficult rsidera dans le fait dvaluer lintensit de sa pra-
tique, notamment lorsque lobjectif fix est la remise en forme ou le
rentranement. En effet, nous navons pas forcment une bonne
apprciation de nos propres capacits (il est dailleurs possible de les sous-
estimer autant que de les surestimer), et cet effet est encore renforc dans le
cadre dune activit de groupe o il est tentant de se comparer. Dans le cadre
du rentranement, des protocoles encadrs permettent de dfinir un niveau
initial de pratique (ces tests sont individuels et ncessitent du temps). Dans le
cadre des activits de groupe un professionnel doit pouvoir proposer des
consignes globales mais des adaptations individualises. Pour celui-ci, dail-
leurs, les informations fournies dans le certificat mdical sont souvent
prcieuses. Il y a donc un intrt ce que le mdecin y ajoute des indications
sil juge certains points importants : frquence cardiaque ne pas dpasser,
problmes osto-articulaires prendre en compte, prsence de prothses. . .
Toutefois, pour une reprise non accompagne de la pratique, nous
pouvons tre attentifs certains signaux de notre corps (rougeur, sueur,
augmentation du rythme cardiaque et essoufflement) qui sont dj des bons
indicateurs dune possible suractivit. Des outils sont aussi existants
(cardiofrquencemtre par exemple) pour mesurer plus prcisment les
efforts produits, les cibles et les limites se fixer.
Familles de pratiques
Nous sommes relativement chanceux : toutes les pratiques dj existantes,
de nouvelles formes dactivits se sont dveloppes en nombre ces dernires
annes. La marche nordique, le tai-chi chuan, laquabiking. . . sont autant de
propositions que lon voit fleurir autour de nous : au plaisir de se mettre en
mouvement vient alors sajouter celui de la dcouverte et de la convivialit !
Voici quelques exemples de pratiques regroupes en fonction de leurs
typologies (tableau 22.I).
Offre en activits physiques
Les propositions dactivits physiques sont assez ingalement rparties sur le
territoire et il est certain que les milieux urbains ou pri-urbains prsentent une
offre de pratique plus importante. Cela a videmment une incidence sur le
taux de pratiquants car celui-ci est assez li la proximit (il est plus ais de se
tenir une activit si elle est proche de chez soi) et la diversit (le choix
favorise la dtermination pratiquer).
En dehors de la pratique libre, qui reste encore celle de deux personnes sur
trois enFrance (Enqute CNDS-ministre des Sports dcembre 2010), plusieurs
structures peuvent tre des lieux ressources et dinformations pour pratiquer :
n le service des sports de sa commune mais aussi le centre communal daction
sociale (qui prend parfois le relais du service des sports pour ce qui est de la
pratique des publics seniors) ;
n les associations ou clubs indpendants comme ADAL ou Siel Bleu qui se
sont spcialiss dans les activits destination des publics seniors et les
associations regroupes en fdrations. Elles sont de deux natures en
France : les fdrations dlgataires (lies aux sports pour lesquels elles
ont obtenu dlgation : Fdration franaise de basket-ball, de tennis,
dathltisme, de natation. . .) et affinitaires (Fdration franaise
dducation physique et de gymnastique volontaire, Fdration franaise
EPMM Sports pour tous, Fdration sportive et culturelle de France,
Fdration franaise de la retraite sportive. . .) ;
n les clubs privs.
Pour les prescripteurs (mdecins, rducateurs. . .) qui souhaitent orienter
un senior vers une pratique adapte, il faut savoir que la majorit des structu-
res proposent une sance dessai gratuite. Mme si elle nest pas mentionne,
rien nempche en tout cas le pratiquant den faire la demande !
Celle-ci peut aider au choix final et permettre de tester des pratiques nouvel-
les. Cela peut aussi permettre la personne dvaluer la pratique (intensit,
qualits du professeur. . .) par rapport ce quelle en attend et ce dont elle
se sent capable.
Rle des professionnels
Toutes les formes dusport enFrance, et donc lactivitphysiquemme dans son
acceptationlamoins comptitive, sont rgies par lesecrtariat dtat auxSports.
22. Les activits physiques pour les publics gs bien portants 115
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En revanche, la formation des intervenants existe la fois dans le cadre de ce
mme ministre et dans celui de lducation nationale (via les diplmes
duniversits). La consquence de cela est que la provenance des encadrants
est trs htrogne, et leurs profils galement.
Il est essentiel de savoir que des formations spcifiques lencadrement des
publics gs existent depuis quelques annes bien quelles ne soient pas obliga-
toires. Ces formations ont pour objet de donner aux animateurs dactivits phy-
siques des connaissances supplmentaires sur les phnomnes lis lavance en
ge(dunpoint devuephysiologique, anatomique, psychologique. . .) et doncdes
comptences pour ladaptation de leurs activits (cest une chose de travailler sur
lquilibredunegymnaste, cenest uneautrelorsquil sagit dunsujet de70 ans).
A priori, cette capacit dadaptation doit lui permettre de proposer des
contenus de qualit, adapts chacun (en fonction de ses besoins et
capacits) et dassurer ainsi efficacit et scurit de pratique.
Pour le prescripteur nouveau, cette information est importante diffuser
la personne qui souhaite se remettre en activit, car il est essentiel que celle-ci
reste critique par rapport ce qui lui est propos : contrairement aux vieilles
ides reues, ce nest pas parce quon a mal que cela travaille et cest
souvent mme le contraire !
Aussi, il est ncessaire que le pratiquant puisse obtenir de son encadrant les
bons conseils, les bonnes informations et que linteraction soit toujours pos-
sible pour lui faire part de ses difficults ou questions.
Conditions de pratiques
Les conditions de pratique jouent aussi un rle important dans cette indivi-
dualisation. En effet, il est plus facile pour un professionnel de reprer les
difficults dune personne parmi un groupe de 15 que dans un espace o
sactivent 60 personnes !
Ce cadre nest videmment pas prdfini de manire stricte : il peut
dpendre de la nature de lactivit, du nombre de pratiquants, de leur niveau
de pratique, de leur condition physique, de la salle, du choix et de la volont
du responsable. . .
Dans tous les cas, il doit faciliter la fois laccessibilit de tous et la bonne
gestion du groupe par lencadrant mais aussi, une fois encore, garantir la
scurit de toutes les personnes prsentes.
Vers une prvention partage
Les activits physiques pour les publics gs bien portants sont un instrument
de sant et de prvention reconnu.
Outre la multiplication de loffre et lamlioration de la qualit de lenca-
drement qui peuvent contribuer laugmentation du nombre de pratiquants
(et impacter ainsi de manire significative la sant publique), nous pensons
que toute action de prvention gagne aussi recueillir la pleine adhsion de
ceux qui elle est destine, dautant plus lorsque lonaborde les changements
dhabitudes et les volutions comportementales.
22. Les activits physiques pour les publics gs bien portants 117
Dans ce cadre, les pratiques physiques, mme si elles sont prescrites ,
doivent partir dune motivation initiale des personnes pour sinscrire dans le
temps et tre source de plaisir.
Une premire forme de prvention partage consiste donc faire se ren-
contrer la proposition collective et lengagement individuel.
La deuxime ide concernant ce partage sappuie sur un principe commu-
nautaire de la sant : [. . .] Plus encore, le ressort de la motivation individuelle
est dans la reconnaissance quelle peut susciter chez les autres et
rciproquement. De mme que lon apprend bien en apprenant aux autres,
de mme on ne prend jamais autant soin de soi quen prenant soin des autres.
vrai dire la rciprocit est dans le fait que me souciant des autres, les autres se
soucient de moi. Merveilleuse aventure de la corde qui progresse en altitude
et dont la russite dpend de la cohsion de lquipe (J.-P. Deremble
Prsident de lassociation ADAL).
IV
Liens entre
alimentation et sant
23
tudes pidmiologiques
nutritionnelles domicile
M. Ferry, E. Alix
Quelques rsultats comparatifs
Les donnes nutritionnelles disponibles chez les personnes ges ont t
longtemps biaises car obtenues par extrapolation partir de rsultats
observs chez des adultes dge moyen ou partir de sujets institution-
naliss. Des travaux conduits chez des personnes hospitalises ont permis
de prciser les marqueurs biologiques utilisables pour quantifier la
dnutrition des sujets gs mais peu de donnes sont disponibles dans les
groupes vivant domicile.
Le but dEURONUT-SENECA (Survey in Europe on Nutrition and the Elderly:
a Concerted Action) a t de mieux connatre ltat nutritionnel et ses
consquences dans une population ge de 70 75 ans linclusion,
vivant au domicile, et de suivre pendant 10 ans ltat nutritionnel et
limpact de lalimentation sur lvolution de ltat de sant physique et
psychique.
Ltude de base a dbut en 1988 et a inclus 2 856 Europens. Lenqute
comportait de nombreux questionnaires et tests regroups en trois parties :
n unquestionnaire gnral concernant la situationde famille, les habitudes de
vie, les activits de la vie quotidienne...
n une partie mdicale : examendesant, traitements mdicamenteux, mesures
anthropomtriques, prlvements sanguins, impdancemtrie, test de
performance physique (PPT), chelle de dpression de la personne ge,
Mini Mental Test (MMS), statut dentaire ;
n une partie dittique : enqute des trois jours et une enqute de consom-
mation (sur sept jours). Ainsi quune histoire alimentaire.
partir de ces enqutes, il a t possible de cerner les habitudes alimen-
taires des personnes ges et de savoir si leur alimentation tait conforme
aux apports recommands (ANC) pour un vieillissement harmonieux.
Ces ANC ont t revus en 2001 et ont pu, pour la premire fois, intgrer
des apports conseills pour les sujets de plus de 75 ans. En sus, au vu des
rsultats de cette tude, confirms par dautres tudes pidmiologiques
chez les sujets gs en bonne sant domicile, comme celle du New Mexico
Aging Process ou de la Boston Study, des stratgies alimentaires ont
commenc tre proposes pour amliorer la qualit de vie et le confort
des seniors.
Rsultats et discussion partir du suivi de ltude
EURONUT-SENECA
n SENECA est ltude jumelle de ltude MONICA. L'tude MONICA avait
pour objectif de dpister les facteurs de risque cardiovasculaires lis
lalimentation chez des sujets lge moyen de la vie. Ces tudes sont
issues dune action concerte OMS et CEE (peu dtats cette poque).
n Le but de SENECA tait de dpister les liens alimentation, sant et qualit de
vie chez des sujets gs inclus en parfait tat de sant lge de 70 75 ans
et suivis pendant 10 ans.
Apports nergtiques
Les apports nergtiques ont diminu au cours de lenqute des dix ans et
sont relativement faibles pour cette population ge de 80 86 ans, notam-
ment chez les femmes.
Mme si ce phnomne semble invitable, des apports nergtiques
infrieurs 1 500 kcal rendent difficile la couverture des apports en nutriments
essentiels. Or, le pourcentage de personnes ges ayant des apports infrieurs
1 500 kcal augmente au fur et mesure que les personnes prennent de lge,
encore plus chez les femmes. Au-del de 80 ans, plus de la moiti des femmes
de ltude (63 %) avait des apports caloriques plutt insuffisants.
Le rapport apport nergtique (kcal)/poids (kg) est corrl avec le statut
nutritionnel. Les ANC ont t revus la hausse pour la population des per-
sonnes ges car les tudes au sein de SENECA ont permis de mettre en
vidence un besoin nergtique suprieur du fait du moins bon rendement
mtabolique des nutriments. Ils sont actuellement 36 kcal/kg/j. Un apport
infrieur 25 kcal/kg/j est un facteur de risque de dnutrition svre.
Apport protidique
Si lhomme a un apport moyen de protines plus important que celui de la
femme, celui-ci devient peu prs comparable lorsquil est rapport au pour-
centage de lapport nergtique total : 16,5 % pour les femmes et 17,5 %
pour les hommes. Il est noter, que malgr la diminution progressive de
lapport nergtique global, le pourcentage de protines quotidien de la
ration alimentaire reste peu prs identique au cours des dix annes chez
les sujets survivants en bon tat de sant. Malgr un apport nergtique qui
diminue, les sujets gs en bonne sant ont spontanment maintenu un
pourcentage dapport protique identique, voire plus lev.
Si, pour un adulte, le taux de 12 % de lnergie quotidienne dorigine
protique est jug suffisant, pour une personne ge, il faut lenvisager autre-
ment. Du fait de la diminution de lactivit de la personne ge, de la perte
progressive de lapptit, de la diminution de lapport nergtique, ce taux
global doit tre accru. Il est prfrable de prendre comme rfrence le rapport
apport protidique/kg de poids : 1 g/kg/j, qui est celui des ANC. Il tient
compte de la rduction progressive de la masse maigre reprsentative des
tissus mtaboliquement actifs.
122 IV. Liens entre alimentation et sant
On estime les besoins strictement minimum 60 g de protines par jour.
Lapport protique moyen et quotidien est satisfaisant pour les hommes,
quel que soit lge, et un peu moins satisfaisant pour les femmes partir de
75 ans pour maintenir une masse musculaire active.
Qualitativement, la rpartition des protines animales et vgtales est
limage de notre alimentation occidentale, soit environ 2/3-1/3, aussi bien
chez les femmes que chez les hommes. En ce qui concerne les protines
dorigine animale, 60 % environ sont issues de la viande, du poisson et des
ufs, et 40 % proviennent des produits laitiers.
Avec lge, lquilibre du mtabolisme protique se fragilise. La rduction
des apports nergtiques et protidiques diminue les possibilits de synthse
partir des acides amins circulants. Les protines sont pourtant essentielles
au renouvellement permanent des cellules et au maintien dune masse maigre
active. Outre ce rle plastique et de rparation , les protines assurent
des fonctions physiologiques tout aussi essentielles au niveau des systmes
immunitaire, digestif et hormonal. Un apport insuffisant en protines est la
porte ouverte un tat de malnutrition protino-nergtique. Une alimenta-
tion peu protine acclre le processus de fonte musculaire et diminue les
dfenses immunitaires. Les rserves nergtiques tissulaires samoindrissent
peu peu et lorganisme a de plus en plus de difficults lutter contre des
agressions virales ou bactriennes.
Une consommation insuffisante de protines met lorganisme dans
lincapacit de prserver la masse musculaire et de ragir un tat de stress.
Il y aurait donc une vritable adaptation de lapport protidique lors de
lavance en ge des sujets en bonne sant.
Part des glucides dans lapport nergtique total
Si la part que prennent les protines et les lipides dans lapport nergtique total
semble satisfaisante (protines : 17 % ; lipides : 35-36 %), la part des glucides
est en dessous de 50 % dans les deux sexes. Les apports glucidiques ont plutt
volu la baisse pendant les dix ans, ce qui nest pas le plus souhaitable.
Apports calciques
Toutes les enqutes nutritionnelles font tat dapports insuffisants en calcium
pour la population franaise et notamment chez les femmes, quel que soit
lge. Ltude EURONUT-SENECA rapporte ici un tel constat. Au fil des annes,
la moyenne des apports calciques, pour cette population ge, est reste
peu prs stable.
De 81 86 ans, seuls 9 10 % des participants, femmes et hommes, ont
des apports atteignant les apports nutritionnels conseills (ANC) de 1 200 mg
de calcium, apports conseills actuels pour la population ge afin de limiter le
risque dostoporose. La plus grande partie des femmes (39 %) a des apports
calciques moyens qui se situent entre 600 et 900 mg de calcium par jour.
Lapport calcique moyen dune grande partie des hommes (49 %) est un peu
plus lev. Des apports insuffisants en calcium augmentent les risques de
dminralisation osseuse et donc dostoporose. Le risque de carence en
23. tudes pidmiologiques nutritionnelles domicile 123
calcium saccrot ds lors que les apports nergtiques sont en dessous de la
barre des 1 500 kcal/j. Mais il est probable que les ANC en Ca (1200 mg) qui
ne sont pas souvent atteints, puissent tre une valeur plus faible pour la
population fminine car ils ne tiennent pas compte du statut en vitamine D.
La consommation de lait et de produits laitiers est indispensable pour
apporter le calcium alimentaire, mais parvient rarement couvrir tous les
besoins chez la personne ge. La consommation de lgumes, de fruits et
deaux de boisson, sources secondaires de calcium, ne parvient pas souvent
compenser linsuffisance de consommation de produits laitiers.
Le calciumjoue avant tout un rle plastique. De la prsence du calciumdans
lalimentation vont dpendre en partie la solidit et lentretien du squelette.
Celui-ci capitalise 99 % du pool calcique ! La masse osseuse constitue donc
une relle rserve de calcium. Mais, au fil des ans, et encore plus chez la
femme, ce capital calcique diminue peu peu sous linfluence de nombreux
facteurs : le dficit hormonal, une dficience croissante de la synthse de
vitamine D, la diminution de la capacit intestinale dabsorption du calcium.
Une alimentation suffisante en calcium est donc lun des moyens les plus
utiles pour lutter contre lostoporose. Une consommation plus importante
de produits laitiers mais aussi deaux riches en calciumparviendrait combler
ces dficits calciques.
Pour amliorer les apports calciques et, en mme temps, les apports
protiques, il est important de rappeler que :
n les fromages pte dure sont les meilleures sources de calcium et de
protines ;
n le lait peut tre intgr dans de nombreux plats sals et sucrs : pures,
gratins, bchamels, souffls, flans, crmes, etc. Toutes ces recettes peuvent
tre enrichies de lait concentr (en poudre ou concentr non sucr) ;
n chaque repas et les diffrentes collations doivent proposer un aliment lact.
Les trois quatre produits laitiers conseills par jour sont rpartir sur toute
la journe.
Conclusion
De nombreuses enqutes pidmiologiques sur des populations semblables ou
des populations dj pathologiques, comme ltude canadienne NUAGES sur
les personnes ges bnficiaires de portage de repas domicile (meals on
wheels. . .) ont confirm des rsultats supersposables en fonction des
populations.
Les rsultats comparatifs de lenqute EURONUT-SENECA ont mis en
vidence une diminution des apports alimentaires aussi bien chez les hommes
que chez les femmes, do la difficult croissante avec lge de couvrir les
besoins en macro- et micronutriments. Ce fait est encore plus marqu chez la
femme dont les apports nergtiques se situent en moyenne autour de
1 400 kcal/j. La baisse des apports nergtiques se rpercute sur tous les
nutriments et, notamment, sur les protines et le calcium.
Dans le domaine de la prvention, il est important dinsister sur la ncessit
dun meilleur accompagnement de lalimentation chez la personne ge
domicile. Lentourage familial, laide domicile, le personnel de soin, etc.
doivent participer lamlioration de lalimentation de la personne ge. Une
alimentation plus varie, plus riche en gots divers et non restrictive permet-
trait un meilleur statut nutritionnel qui se rpercuterait sur le maintien des
capacits physiques et cognitives.
Lintrt de ltude EURONUT-SENECA a amen mettre en place ltude
HALE (Healthy Aging Longitudinal Evaluation in Europe), qui regroupe les tudes
europennes pour valuer chez les personnes ges survivantes, en bon tat
de sant, les facteurs positifs de vieillissement russi. Cest ainsi quont pu
tre proposs les critres permettant de vieillir en bonne sant et qui sont
de maintenir un taux de cholestrol normal pour lge et une tension
artrielle stable, comme le poids, mais aussi de limiter la mortalit grce :
n une activit physique rgulire (30 min/j) ;
n une absence de tabagisme ;
n un rgime alimentaire de type plutt mditerranen ;
n et une consommation modre dalcool (0,78 g ; Knoops K et coll.) ;
n auxquels sajoute volontiers de garder le plaisir de manger !
Et ltude SU.VI.MAX 2 longvit, qui a succd ltude dintervention
SU.VI.MAXpour les plus gs des participants, a inclus 6 850 personnes de 50
72 ans et apporte des rsultats en amont de cet ge. Toutes les donnes ne
sont pas encore exploites, mais une premire publication met en vidence
que ladhsion une alimentation quilibre et diversifie est un facteur
favorisant le vieillissement russi, y compris au plan cognitif.
retenir
Les sujets trs gs ont des apports nutritionnels plus faibles.
Malgr cette diminution globale, lapport en protines indispensable au

maintien de la masse musculaire et au fonctionnement global de lorga-
nisme reste identique en pourcentage chez les sujets en bonne sant.
La prvention de la diminution des apports alimentaires domicile doit

donc tre lune de nos priorits.
Bibliographie
Ferry M, Hinninger-Favier I, Sidobre B, Mathey MF. Food and fluid intake of the SENECA
population residing in Romans, France. JNHA 2001;5:2358.
Kesse-Guyot E, Amieva H, Castebon K, Hengar A, Ferry M, Jeandel C, Hercberg S. Adherence
to nutritional recommendations and subsequent cognitive performance: findings from
the prospective Supplementation with Antioxidant Vitamins and minerals 2 (SU.VI.MAX 2)
study. Am J Clin Nutr 2011;93(1):20010.
Knoops KT, de Groot LC, Kromhout D, Perrin AE, Moreiras-Varela O, Menotti A, van Staveren
WA. Mediterranean diet, lifestyle factors, and 10-year mortality in elderly European men
and women: the HALE project. JAMA 2004;292:14339.
Schlienger JL, Ferry M, Lesourd BM, Grunenberger F, Geronut. Enqute multicentrique
franaise sur ltat nutritionnel des personnes ges vivant leur domicile. Rapport au
ministre de la Sant, 1992.(partie franaise dEURONUT-SENECA).
SENECA. Nutrition and the elderly in Europe. Eur Clin Nut 1996;50(S2):1127.
23. tudes pidmiologiques nutritionnelles domicile 125
24
Prvention, dpistage
et prise en charge
de la dnutrition
au domicile
P. Brocker
La frquence de la dnutrition domicile est probablement sous-estime. Elle
toucherait 4 %des plus de 65 ans, et 10 %des plus de 80 ans. Par ailleurs, 20
30 % sont dj risque de dnutrition, en quilibre nutritionnel prcaire se
dstabilisant au premier incident mdical, traumatique et/ou psychologique,
plus encore sils sont isols.
Le diagnostic repose sur des outils simples, et doit aboutir une rflexion sur
les conditions qui ont entran la dnutrition et sur la mise en place de
solutions, ceci avant lapparition des complications.
valuation domicile
Elle suit les recommandations de lHAS en 2007. Cette valuation, pour tre
ralise, doit obir des rgles simples et utiliser des outils simples :
n peser rgulirement le patient, au moins une fois par trimestre, et idale-
ment tous les mois ;
n valuer le pourcentage de perte de poids ;
n calculer lindice de masse corporelle (IMC) ;
n valuer les ingesta ;
n estimer le degr dapptence ;
n reprer les situations risque (isolement, prcarit, problmes psychologi-
ques, effets iatrognes des mdicaments et toute pathologie aigu) ;
n vrifier ltat bucco-dentaire ;
n se mfier des rgimes stricts ;
n rechercher des troubles de la dglutition.
En cas de risque de dnutrition, rvaluer mensuellement.
Deux chelles dvaluation sont disponibles :
n lAQRD(Auto-questionnaire de risque de dnutrition). Si le score est suprieur
3, il y a un risque de dnutrition et une intervention du mdecin traitant ou
des aidants peut tre propose en fonction des rponses au questionnaire
(tableau 24.I) ;
n pour affirmer le diagnostic de dnutrition, il faut utiliser le MNA-SF
(cf. chapitre 27), dont le score infrieur 7 confirme la pathologie.
Pour la pratique, galement noter lintrt, scientifiquement valid, du coup
dil dans le rfrigrateur permettant de vrifier lhygine (aliments prims)
et la quantit daliments, le frigo vide doit tre une vritable alerte pour le
mdecin traitant.
Alimentation et domicile
Lalimentation des personnes ges domicile est marque par la monotonie
et une consommation moindre. Quarante pour cent des personnes ges de
plus de 80 ans ont une faible diversit alimentaire, consommant moins de dix
produits diffrents en moyenne par semaine, le repas type restant le sacro-
saint potage de lgumes du soir, accompagn par un morceau de fromage et/
ou dune tranche de jambon (voir Fiche pratique n
8).
Par ailleurs, du fait de la diminution de lautonomie et de lisolement, la
personne ge devient dpendante pour son approvisionnement (un tiers des
plus de 80 ans ne font plus leurs courses, la livraison par Internet ntant pas
encore entre dans les murs), et a des difficults (physiques et/ou psychi-
ques) pour cuisiner.
Tableau 24.I
Auto-questionnaire de risque de dnutrition (AQRD)
1 Vous sentez-vous toujours capable de faire les courses, de
faire la cuisine, de vous mettre table ?
oui : 0 non : 1
2 Mangez-vous tous les jours des fruits, des lgumes et des
laitages ?
oui : 0 non : 1
3 Avez-vous maigri de 2 kg ou plus dans le dernier mois, ou
de 4 kg et plus dans les 6 derniers mois ?
oui : 0 non : 1
4 Avez-vous une maladie ou un handicap qui vous gne
pour vous alimenter ?
oui : 0 non : 1
5 Avez-vous subi une intervention chirurgicale, ou avez-
vous eu une affection mdicale aigu durant le dernier
mois ?
oui : 0 non : 1
6 Avez-vous limpression de dgot, de manque dapptit,
ou limpression de navoir jamais faim au moment du
repas ?
oui : 0 non : 1
7 Mangez-vous souvent seul(e) ? oui : 0 non : 1
8 Buvez-vous plus de 3 verres de vin, de bire ou dalcool
par jour ?
oui : 0 non : 1
9 Faites-vous 3 repas par jour ? oui : 0 non : 1
10 Prenez-vous 3 mdicaments ou plus par jour ? oui : 0 non : 1
Rsultats : si score > 3, risque de dnutrition. Explorer ce risque avec dautres outils comme le
MNA.
Brocker P, Henry S, Balas D. LAnne Grontologique ; 2003.
24. Prvention, dpistage et prise en charge de la dnutrition au domicile 127
Face cette dpendance culinaire, il est ncessaire de dlguer, sous contrle,
dutiliser les capacits encore existantes et les stimuler. Cette dlgation peut
tre ralise pour le conjoint, un enfant, tout aidant naturel ou professionnel.
Pour le patient isol, la mise en place dun portage de repas domicile peut
tre dune grande utilit condition de sassurer des capacits restantes, de la
comprhension du sujet et de la bonne utilisation des repas.
Quelques conseils nutritionnels domicile
Ceux-ci sont prodiguer au patient et lentourage familial :
n viter les priodes de jene trop longues ;
n sassurer que trois repas seront bien pris dans la journe en respectant le
crmonial dinstallation table ;
n en cas de manque dapptit, proposer la personne des repas fractionns ;
n viter les rgimes abusifs et privilgier ce que la personne aime manger ;
n insister sur les apports protiques (viande, poisson, fromages, uf, etc.) ;
n ne pas hsiter enrichir les plats pour amliorer leur saveur (pices, huile
dolive, crme frache, fromage rp, etc.) ;
n ne pas sinterdire un verre de vin au djeuner et au dner. En cas de perte
dapptence (aprs limination bien videmment dune cause, frquemment
iatrogne). Lutilisation dun vin doux sucr comme orexigne peut tre
recommande ;
n les complments oraux doivent tre utiliss en cas dchec et toujours en
complment de lalimentation. Les crmes enrichies utilises comme des-
sert sont trs apprcies par les sujets gs ;
n il faut choisir les produits les plus hypercaloriques et les plus hyperprotidiques ;
n les collations sont prendre entre 1 h et 1 h 30 avant les repas ou en fin de
repas, mais pas la place du repas ;
n il est souhaitable de boire un quivalent eau de 1,5 litre par jour ;
n Il existe dsormais sur le march agroalimentaire des ptes ou des semoules
enrichies hyperprotines ou des biscuits hyperprotins facilement
assimilables.
Enfin, parmi les conseils indispensables pour lutter contre la dnutrition
domicile, il est ncessaire de rompre tout isolement social et de prserver
une activit physique, le plus souvent possible et la plus adapte la personne.
Rle du mdecin traitant
En plus de lvaluation, de la correction des situations risque, des conseils
nutritionnels et du suivi, le mdecin traitant a un rle fondamental de coor-
dination :
n il mobilise lentourage ;
n il sollicite lassistante sociale pour les aides mettre en place ;
n il sollicite les prestataires de service pour la dlivrance des complments
nutritionnels oraux domicile et demande, si ncessaire, un bilan une
ditticienne.
En cas de difficults importantes et de la ncessit dune valuation nutrition-
nelle plus pousse, dune assistance et de conseils, il peut proposer une prise en
charge par une quipe multidisciplinaire en hpital de jour griatrique.
Quant lhospitalisation domicile, elle est recommande dans le cadre
dune prise en charge lourde : escarres, noplasie en soins palliatifs, sonde de
gastrostomie, etc.
Conclusion
Le risque de dnutrition est surtout important chez les patients de plus de
80 ans vivant domicile, plus encore sils sont isols ou prcaires. Le mdecin
traitant est le pivot du diagnostic et de la prise en charge domicile, ce qui est
le plus sr moyen dviter les complications lies la dnutrition.
Rappel : les 12 signes dalerte connatre pour prvenir
la dnutrition
1. Revenus insuffisants : 1/2 pension rversion, achats importants pour
les petits-enfants. . . au dtriment de lachat alimentaire, protique
en particulier (viande, poissons).
2. Perte dautonomie, physique ou psychique.
3. Veuvage, solitude, tat dpressif.
4. Problmes bucco-dentaires.
5. Rgimes restrictifs.
6. Trouble de la dglutition.
7. Deux repas par jour.
8. Constipation.
9. > 3 mdicaments par jour.
10. Perte de 2 kg dans le dernier mois ou plus dans les 6 derniers mois,
voire valuation de la taille des vtements et ceintures.
11. Albuminmie < 35 g/L, corrle la CRP.
12. Toute maladie.
Aucun de ces vnements nvoque lui seul une dnutrition.
Fiche pratique 8
Ateliers cuisine pour seniors
R. Avon-Sagnard, A.-C. Ferry
Lintrt, lutilit, les bnfices des ateliers cuisine sont de :
n redonner le got de cuisiner, en utilisant des techniques simples et des menus
attrayants. Le travail du got chez les seniors sous-entend aussi de laisser
leur place aux quatre autres sens que sont la vue, lodorat, loue, le toucher
lors de ces ateliers culinaires !
n restaurer la convivialit, lisolement est frquent avec lge et plus encore en
cas de pathologie. Le fait de participer un atelier de groupe o lon peut
faire les courses ensemble, prparer et cuisiner les plats, avec un repas
ensuite pris en commun, amliore nettement les relations, voire peut ame-
ner inverser une tendance dpressive ;
n dcouvrir des aliments inconnus ou peu utiliss et des manires simples de
les cuisiner, tout en gardant leur intrt nutritionnel et gustatif. Lchange
de savoir-faire passe aussi par des plats rgionaux, anciens et/ou oublis, qui
seront ainsi redcouverts ou revisits ;
n aider au maintien de lautonomie alimentaire et de lapptence. La tendance
des seniors est moins cuisiner pour eux-mmes, et, parfois, ils nont plus le
got de recevoir la famille ou les amis. Il est important dinverser peu
peu cette tendance ;
n faire passer des messages adapts aux seniors : lquilibre, la varit, les
adaptations culinaires domicile sont souvent trs compromises sous la
pression de lentourage. La famille et les aidants, attentifs aux divers mes-
sages de sant vhiculs sur lalimentation, sont souvent lorigine dides
reues restrictives.
Latelier cuisine devient ainsi un espace de rencontre et dchanges qui
permet de remettre en question les habitudes acquises, souvent restrictives,
dautant plus quavec lge les ides reues en termes dinterdits alimentaires
sajoutent mais sannulent rarement.
Vieillir en bonne sant demande de manger mieux, sans pour autant man-
ger moins. Le plaisir est un facteur dterminant permettant de maintenir
lenvie de manger.
Organisation gnrale pour la mise en place
dateliers pratiques
Les critres prendre en compte sont les suivants.
n Runir tous les lments du contexte du projet : profil du public cible, critres
de recrutement, espace, ressources, temps disponible, partenariat envisag,
conception doutils.
Les participants devront tre valides et capables de raliser un tour de
main de la recette, cest--dire une technique dlaboration culinaire, aids
par un accompagnement de la ditticienne pendant le droulement de
latelier.
n prvoir :
travailler en amont les recettes et menus, les tester, les varier. Sadapter
loffre de saison et aux traditions locales, chres aux seniors, tout en
ayant la possibilit de bousculer leurs habitudes en douceur. Proposer des
repas apptant, agrables lil, afin de stimuler lenvie de manger tout
en sadaptant, par des modifications techniques, aux pathologies possi-
bles des participants et en conservant une dynamique conviviale ;
rpertorier le matriel de cuisine ncessaire et sassurer de la facilit
dutilisation ;
Fiche pratique 9
Le carnet alimentation
C. Dieuleveut*
Le carnet alimentation est un document qui runit tous les indicateurs majeurs
de ltat nutritionnel et/ou lalimentation de la personne ge vivant domicile.
Ceux-ci y sont inscrits avec son accord. Il comporte lidentification et les
spcificits de la personne ainsi que le suivi du poids.
Le carnet alimentation doit tre un outil, une aide et un lien pour tous les
intervenants domicile (famille, aidants extra-familiaux, aides domicile,
auxiliaires de vie, infirmires, mdecin, kinsithrapeute, ditticienne) afin
de prvenir la dnutrition et dassurer des apports nutritionnels adapts
aux besoins de la personne ge en conformit avec ses habitudes de vie.
Le carnet dalimentation vise connaitre les habitudes alimentaires de la
personne, ses gots et les possibilits dapprovisionnement, ainsi que
lamnagement local de la cuisine et les modalits habituelles de
prparation. Qui fait quoi ?
Nous avons retenu dans le cadre de cet ouvrage 3 fiches types spcifiques
titre d'exemple :
n Lvaluation de la personne
n Les achats, les approvisionnements
n La fiche de gots
laisser les fiches recettes aux participants et les stimuler reproduire la
mme recette chez eux dans la semaine, afin de mmoriser les techniques
utilises pendant latelier ;
faire une valuation des bnfices en aval de la session dateliers.
n communiquer aux participants : dfinir la frquence des ateliers et un cycle
de sances possibles, le nombre de participants par ateliers, la dure
moyenne de la participation et de la prise du repas (ou emporter).
Conclusion
Les ateliers cuisine tendent aussi leur objectif gnral une prtention de
gnrer du lien social et restaurer ou maintenir un plaisir simple, celui de
manger un cot trs raisonnable, sans gaspiller, pour ceux qui en ont perdu
lenvie ou qui narrivent pas appliquer les conseils reus auprs des divers
intervenants. Par ce simple moyen, il est possible denvisager le maintien en
sant, voire la prvention de certaines pathologies, donc la qualit de vie de
toutes les personnes qui participeraient ces ateliers.
*claudette.dieuleveut@wanadoo.fr
Bibliographie
Brocker P, Giret-DOrsay, Meunier JP. Utilisation des indicateurs cliniques de dnutrition en
pratique de ville chez 7 851 sujets gs : lenqute AGENA. LAnne Grontologique
2003;17:7386.
Ferry M, Sidobre B, Lambertin A, Barberger-Gateau. The SOLINUT: analysis of the interaction
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V
Dnutrition
25
pidmiologie
de la dnutrition
E. Alix, M. Ferry
Quelques dfinitions sont ncessaires pour assurer une meilleure compr-
hension.
n pidmiologie : cest ltude des lois et des facteurs qui gouvernent lappari-
tion et la propagation dune maladie ou dun problme de sant dans une
population. Les facteurs peuvent tre individuels (physiologiques, psycho-
logiques, etc.) ou environnementaux (socioculturels, conomiques, etc.).
Lpidmiologie permet dapprcier le nombre de cas de maladies ou de
symptmes enregistrs dans une population dtermine un moment
donn, englobant aussi bien les anciens cas que les nouveaux : cest la
prvalence. Lincidence correspond au nombre de nouveaux cas apparus
dans un temps donn, au sein dune population.
n Malnutrition : elle est la consquence dune alimentation mal quilibre ou
dun dsordre mtabolique. Elle rsulte dapports insuffisants dlments
nutritifs essentiels, mme si les apports nergtiques sont adquats.
n Dnutrition : elle est lie un dficit dapports nutritionnels par rapport aux
besoins nergtiques. Elle est aussi appele, dans une forme particulire,
malnutrition protino-nergtique. Cest un tat de sant associant une
perte de poids > 10 % en moins de six mois une diminution de la
masse corporelle totale, en particulier, aux dpens de la masse musculaire
(indice de masse corporelle [P/T
2
21]) avec retentissement sur lauto-
nomie fonctionnelle (diminution des dplacements, chutes) ou survenue
de consquences pathologiques (maladies infectieuses).
La Haute autorit de sant a prcis cette dfinition dans les recommanda-
tions pour la stratgie de prise en charge en matire de dnutrition
protino-nergtique chez le sujet g la demande de la Direction
gnrale de la sant, dans le cadre du PNNS, pour le dpistage et la prise
en charge de la dnutrition chez les personnes 70 ans.
n Sarcopnie : cest la perte de masse maigre, et en particulier de la masse
musculaire squelettique, avec perte de force, en lien avec le vieillissement,
indpendamment de toute pathologie, mais aggrave par les pathologies
inflammatoires en particulier.
n Cachexie : cest la perte de masse maigre induite par un hypercatabolisme
dclench par une raction inflammatoire.
n Personne ge : le seuil admis habituellement pour parler de personne
ge est de 70 ans. Cependant, les donnes chiffres mlangent souvent
des classes dge trs diffrentes (les plus de 60 ou 65 ans. . .). En griatrie
institutionnelle, la classe dge la plus reprsente est celle des plus de
80 ans. En pratique, la griatrie sadresse souvent des personnes plus
jeunes domicile si lon veut avoir un rle de prvention dun mauvais
vieillissement.
n La dnutrition a comme principales consquences une rduction de la masse
maigre, une fatigabilit musculaire, des chutes et une immunodpression
responsable dinfections. Mais, combien sont-ils tre malnutris et donc
potentiellement en danger ? Pour rpondre cette question, il faut dabord
dfinir la population tudie.
Selon les critres de diagnostic utiliss, le classement en dnutris/non
dnutris peut varier du simple au double.
Les populations observes sont toutes diffrentes. Ces diffrences sont
lies aux effets de lge, des maladies dgnratives et de la polypatho-
logie, de la dpendance et du lieu de vie.
Paramtres utiliss en pidmiologie
Ils permettent une classification du type et de limportance de la dnutrition.
Les paramtres ci-dessous sont dcrits plus prcisment dans le chapitre 27.
valuation des ingesta par enqute alimentaire
n Mthode de lhistoire alimentaire sur sept jours.
n Rappel de lalimentation des 24 dernires heures (fiabilit de la mmoire ?).
n Pese des aliments pendant trois jours conscutifs ou valuation subjective
des portions daliments pendant sept jours, puis report sur un agenda
alimentaire.
Pour tre correctement interprts, les rsultats dune enqute alimentaire
doivent tre soigneusement critiqus, en tenant compte des lments
prsents dans le tableau 25.I.
Tableau 25.I
lments de la critique dune enqute alimentaire
lments relevant
de la population
tudie
Population entire ou chantillon
Mode de slection de lchantillon
ge des sujets ou rpartition dans une tranche dge
Rpartition des deux sexes
Facteurs religieux, historiques
Catgories socioprofessionnelles
Rgion
Habitat (rural ou urbain)
Denture
lments relevant
de la mthode
utilise
Adaptation de la mthode lobjectif de lenqute
Saison ; dure de lenqute
Mode dexploitation des rsultats (informatise ou non)
Table de composition des aliments utilise
Mode de prsentation des rsultats (moyenne Wcart type)
Interprtation des rsultats
lments relevant
de lenquteur
Formation du personnel
Effet enquteur sil y en a plusieurs
Daprs Constans T et coll., 1994.
140 V. Dnutrition
Mesures anthropomtriques : critres HAS
de dnutrition
n Un ou plusieurs des critres suivants :
une perte de poids 5 % en 1 mois ou 10 % en 6 mois ;
IMC 21 ;
albuminmie < 35 g/L (corrle la CRP) ;
MNA-global < 17.
n Dnutrition svre : un ou plusieurs des critres suivants :
perte de poids 10 % en 1 mois ou 15 % en 6 mois ;
IMC < 18 ;
albuminmie < 30 g/L (corrle la CRP).
n Sy ajoutent au besoin ;
circonfrence brachiale (CB) : une valeur < 23 cm indique une diminu-
tion de la masse maigre ;
circonfrence du mollet (CM) : une valeur < 31 cm indique une diminu-
tion de la masse maigre (lintrt de ce paramtre rside en ce quil
mesure la masse musculaire permettant la position debout) ;
pli cutan tricipital : une valeur < 10 mm pour les femmes et < 6 mm
pour les hommes indique une diminution de la masse grasse.
Dosages de protines circulantes
n Albumine (demi-vie = 21 j) : protine nutritionnelle et protine de ltat de
sant global : valeur dalerte = 35 g/L ; malnutrition svre si < 30 g/L.
n Pralbumine (outransthyrtine : demi-vie = 2j) : valeur dalerte = 200 mg/L ;
malnutrition svre si < 150 mg/L.
n Protine Cractive (CRP) et orosomucode (ou alpha
1
-glycoprotine acide).
Les taux plasmatiques de ces protines sont indispensables pour prciser
lorigine de la malnutrition : normaux, il sagit dune carence dapport
alimentaire ; levs, ils traduisent un mcanisme endogne dhypercatabo-
lisme participant la gense de la malnutrition (augmentation de la
CRP > 20 mg/L et de lorosomucode > 1,2 g/L).
Le seul dosage de lalbumine et de la CRP en miroir signe dj lorigine de
la dnutrition.
Plusieurs paramtres sont ncessaires pour diagnostiquer une dnutrition.
Les mesures anthropomtriques sont peu sensibles mais spcifiques de la
masse musculaire. Les protines circulantes ne sont pas spcifiques de ltat
nutritionnel mais elles sont sensibles aux variations de ltat nutritionnel et
inflammatoire. Dans les enqutes pidmiologiques, lalbuminmie, lindice
de masse corporelle, la circonfrence brachiale et lpaisseur du pli cutan
tricipital sont les paramtres le plus souvent utiliss.
Mini Nutritional Assessment (MNA)
Cest une chelle dvaluation globale du risque nutritionnel trs utilise en
pidmiologie nutritionnelle chez les personnes ges. On parle de risque
nutritionnel si le MNA obtenu va de 17 23,5/30. On parle de mauvais tat
nutritionnel si le MNA est infrieur 17.
25. pidmiologie de la dnutrition 141
Mais de nombreux facteurs vont influencer lpidmiologie de la
dnutrition comme le mode de vie, sdentaire, le tabac ou lalcool ainsi que
le lieu de vie, domicile, institution griatrique ou hpital, ont un rle
dterminant.
Facteurs principaux influenant lpidmiologie
de la dnutrition
Plusieurs facteurs de risque diffrencient les groupes de population ge et
influencent lpidmiologie de la dnutrition.
ge
Les travaux sur des populations suivies longitudinalement pendant huit ans
(Nouveau-Mexique) confirment leffet modeste de lge sur la dnutrition et
montrent une grande stabilit de lalbuminmie et du poids dans une popula-
tion dge moyen 70 ans conservant une bonne sant. Les plus de 80 ans sont
rarement tudis car leffet des pathologies incidentes devient trop important
pour conclure un vieillissement physiologique.
Lge gnre des modifications dappareil qui semblent sans consquences
cliniques sur ltat nutritionnel des sujets en bon tat de sant.
Ltat de sant et les pathologies chroniques sont le facteur influenant le
plus, depuis la fragilit qui se caractrise par un tat dinstabilit physio-
logique, exposant un risque majeur de dcompensation fonctionnelle
associe souvent des phnomnes de cascades et de cercles vicieux ,
source de perte dautonomie potentielle, jusqu la polymorbidit, lins-
titutionnalisation ou le dcs de la personne ge.
Maladies
Les pathologies dorganes peuvent gnrer des malnutritions carentielles.
Elles peuvent jouer un rle au niveau du systme digestif :
n altration du got, de la salive ;
n modifications du pHde lestomac et des capacits dabsorption du grle ou
de rsorption hydrique du clon ;
n les maladies neurologiques dgnratives ou vasculaires modifient le
comportement alimentaire ;
n les mdicaments donns pour traiter ces diffrentes maladies ont parfois un
effet anorexigne, modifient le comportement intestinal ou, de manire
plus ou moins indirecte, entranent des effets mtaboliques ;
n les pathologies systmiques inflammatoires, infectieuses ou cancreuses
sont responsables dune malnutrition catabolique (les plus frquentes).
Lieu de vie
n Le domicile : les conditions paraissent les plus adquates pour une alimenta-
tion de qualit mais la solitude, la baisse des revenus lors de la retraite ou du
142 V. Dnutrition
veuvage, les dites monotones sont autant de facteurs de risque qui peu-
vent prcipiter lindividu dans la dnutrition.
n Lhpital : le milieu est fragilisant en raison de la frquence des situations de
stress, des dpressions sources danorexie et, bien sr, du motif de lhospi-
talisation, souvent infectieux ou inflammatoire, responsable dune anorexie.
La qualit et lapport nergtique des repas proposs en milieu hospitalier
sont souvent inadapts la personne ge. Lensemble concourt
laggravation de la malnutrition prexistante.
n Les institutions griatriques : elles accueillent des personnes ges habituel-
lement dpendantes, y compris ence qui concerne lalimentation. Le temps
consacr laide alimentaire est trop faible, la qualit des mets ne respecte
pas toujours les gots des patients, la prsentation et le lieu des repas sont
souvent inadquats. Dpression et dtrioration mentale, invalidit neuro-
logique et locomotrice expliquent une forte prvalence de la dnutrition.
Mode de vie
La sdentarit, les rgimes souvent abusifs (rgimes sans sel, hypocaloriques,
sans graisses ou pauvres en sucres) et les multiples prescriptions mdica-
menteuses sont autant de facteurs aggravant le risque de dnutrition. Enfin,
les facteurs de risque comme le tabac et lalcool ont un rle dterminant.
Quelques rsultats
Chez des hommes gs vivant domicile, la perte de poids involontaire est
associe une lvation de la mortalit deux ans. Chez des sujets gs des
deux sexes suivis pendant plus de trois ans, lalbuminmie est un facteur de
risque indpendant pour la mortalit toutes causes confondues.
En cours dhospitalisation, le risque dinfection est plus lev si le malade
g a une circonfrence musculaire brachiale faible. De mme, la surface
musculaire du bras, le poids et la pralbumine sont les paramtres prdictifs
de la mortalit 4,5 ans.
Lorsque le malade g sjourne dans ce qui correspond nos services de
soins de suite , les marqueurs de ltat nutritionnel, tels que lalbuminmie
et la perte de poids, sont les meilleurs indicateurs du risque de complications
pendant le sjour, mais aussi de la mortalit un an aprs la sortie. L encore,
lalbumine plasmatique est le meilleur marqueur du pronostic vital deux ans.
Enfin, le dcs du malade g fragile hospitalis en service de soins de
longue dure survient dautant plus rapidement quil prsente une
dpendance alimentaire un tiers et que ses apports en nergie, lipides,
protines et glucides sont plus faibles. linverse, un gain de poids corporel
dau moins 5 % est le meilleur garant dun bon pronostic vital, sauf sil est
excessif : cest le cas de lobsit sarcopnique.
Conclusion
Lensemble des travaux pidmiologiques met en vidence une prvalence
leve de la dnutrition protino-nergtique larrive lhpital et dans les
25. pidmiologie de la dnutrition 143
institutions griatriques. Cette prvalence est nettement plus leve quau
domicile. Les donnes concernant les oligolments et les vitamines sont plus
divergentes selon les tudes et mriteraient des travaux complmentaires
raliss avec des mthodologies acceptes par la communaut scientifique.
Quelle que soit la prcision de ces tudes, elles ont le mrite dattirer latten-
tion sur la ralit de la malnutrition protino-nergtique, facteur de
morbidit chez la personne ge, responsable dune dtrioration des
capacits fonctionnelles et de lentre dans la dpendance.
retenir
Ltude pidmiologique de la dnutrition ncessite plusieurs types de

critres.
La frquence de la dnutrition est variable suivant les populations tudies

et les critres diagnostiques utiliss.
La dnutrition protino-nergtique du sujet g est frquente en milieu

hospitalier ou institutionnel.
La frquence des dficits en oligolments et en vitamines varie selon les

populations tudies.
La dnutrition, modifiable, est le principal facteur de mauvais pronostic

chez le sujet g.
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144 V. Dnutrition
26
Causes des dnutritions
M. Ferry, E. Alix, P. Brocker, T. Constans
Les situations favorisant la dnutrition chez le sujet g sont multiples. Les
causes sont toujours intriques, en particulier lhpital ou en institution.
Habituellement, cest la prsence dun hypercatabolisme qui dcompense
un tat de dnutrition chronique prexistant chez un sujet g dont les
apports alimentaires sont insuffisants ou justes suffisants depuis des annes.
La rapidit dinstallation de la dnutrition au cours dun hypercatabolisme
dpend, en partie seulement, des modifications mtaboliques lies lge et
beaucoup de ltat nutritionnel antrieur.
Modifications physiologiques lies lge
Elles touchent toutes les tapes depuis la dgradation physique des aliments
jusquau mtabolisme des nutriments (acides amins, acides gras, glucose,
calcium).
Modifications dorgane
Le seuil du got sestompe avec lge. Chez un sujet g, il faut quun aliment
soit plus assaisonn pour que soit perue une saveur. De plus, de nombreux
mdicaments modifient le got (souvent en modifiant lhumidit de la bouche).
Cette altration sensorielle avec lge pourrait contribuer la slection dali-
ments plus sucrs et/ou moins sals.
Laltration de la denture ouunmauvais tat gingival sont frquents chez les
gens gs, ce dautant plus que les soins dentaires cotent chers. Seule une
mastication indolore permet une alimentation correcte. La dgradation de
ltat bucco-dentaire est responsable dune insuffisance masticatoire impo-
sant une alimentation monotone, mal quilibre et peu apptissante.
La muqueuse gastrique satrophie avec lge. Il enrsulte une diminutionde
la scrtion dacide chlorhydrique, source de retard lvacuation gastrique.
Lachlorhydrie favorise une pullulation microbienne consommatrice de
folates.
Au niveau de lintestin grle et du pancras exocrine, la diminution des
scrtions enzymatiques est responsable dun retard lassimilation des nutri-
ments sans malabsorption. Le ralentissement du transit intestinal avec lge
est responsable de stase intestinale, de constipation et de pullulation
microbienne.
Modifications des mtabolismes
La masse maigre diminue chez le sujet sdentaire en perte dautonomie. Cest
surtout la masse de rserves musculaires qui diminue avec lge (10 15 kg
entre 20 et 80 ans). Le rendement du mtabolisme protique (anabolisme
comme catabolisme) nest quant lui que faiblement diminu avec un bilan
protique lgrement ngatif. La dpense nergtique est rgule par la
masse maigre et la rduction de lactivit physique aggrave la diminution
de la masse maigre. Elle peut tre responsable dune perte de lautonomie
alimentaire.
Un trouble du contrle du mtabolisme du glucose, source dhyper
glycmie post-prandiale, apparat avec lge. Il a deux origines : retard de
scrtion du pic insulinique la suite dune ingestion de glucose ou de sac-
charose et diminution du captage du glucose par le muscle.
Les besoins en acides gras essentiels sont au moins gaux ceux de ladulte,
voire augments, ce qui est probablement en relation avec le dficit dactivit
des dsaturases observ chez le sujet g. Les besoins en acide arachidonique
pourraient mme tre augments avec lge. La cholestrolmie augmente avec
lge sans consquences physiologiques. En revanche, la prsence dune
hypocholestrolmie traduit un tat de dnutrition, de mauvais pronostic.
Avec lge, los perd du calcium, dans les deux sexes, mais cette perte est
aggrave en priode post-mnopausique chez la femme. De plus, labsorp-
tion active du calcium diminue chez les sujets gs. De ce fait, labsorption
calcique dpend davantage de la concentration du calcium dans la lumire
intestinale. En consquence, un apport calcique lev est indispensable pour
satisfaire les besoins. La synthse cutane de vitamine D diminue avec le
vieillissement et lhypovitaminose D est frquente, aggrave par le dfaut
dexposition solaire des sujets gs vivant en EHPAD ou confins leur
domicile.
La masse hydrique (lie la masse musculaire) diminue avec lge (perte de
20 % 60 ans). Ceci est dautant plus grave que les mcanismes rgulateurs
de leau sont perturbs : le seuil de perception de la soif est plus lev et le
pouvoir de concentration des urines diminue. Il en rsulte une moins bonne
compensation de la dshydratation qui ne peut tre prvenue que par un
apport hydrique rgulier et systmatique.
Cependant, le vieillissement nest jamais lui seul une cause de dnutrition. La
dnutrition ne sinstalle que lorsque le vieillissement saccompagne de patho-
logies dgnratives, infectieuses ou inflammatoires multiples, intriques ou
en cascade.
Insuffisances dapports
De nombreux facteurs induisent un dsintrt du sujet g pour lalimenta-
tion. Si ce dsintrt persiste, linsuffisance des apports alimentaires conduit
lutilisation des rserves nutritionnelles de lorganisme.
Causes sociales
Lisolement social est frquent chez les sujets gs, surtout en ville. Cet
isolement saggrave avec lavance en ge et la disparition des conjoints ou
amis. La rinsertion dune personne ge dans un cercle dactivit sociale
146 V. Dnutrition
fait partie des moyens de prvention de la dnutrition. Ltude SOLINUT
(financement DGS) a montr une augmentation domicile de la dnutri-
tion 23 % (versus 4 10 % dans les tudes pidmiologiques).
La diminution des ressources concerne essentiellement les veuves et les
sujets exclus des systmes sociaux. Lexclusion peut relever dune ignorance
des aides. Par ailleurs, malgr des ressources pcuniaires suffisantes, certains
sujets gs dpensent souvent une partie de leurs moyens financiers au profit
de leurs descendants en difficult.
Diminution des capacits
La diminution des capacits physiques ayant le plus grand retentissement sur
lalimentation se manifeste par :
n des diminutions de la capacit masticatoire, quelles soient en relation avec
la denture, la mchoire ou un appareillage mal adapt ;
n des troubles de la dglutition, principalement le fait daccidents vasculaires
crbraux ou lors du stade final de certaines pathologies : Parkinson,
dmence. . .
n des difficults la marche, responsables dune diminution des possibilits
dapprovisionnement ;
n des dficits moteurs du membre suprieur ou des tremblements, galement
causes de difficult dapprovisionnement (portage des paquets), de
prparation culinaire et dalimentation ;
n enfin, en institution, une perte dautonomie rendant le sujet g totalement
dpendant de la qualit et de la quantit de personnel soignant.
Les dtriorations intellectuelles sont parfois lorigine dune alimentation
insuffisante ou aberrante. Elles peuvent aggraver des rgimes auto-prescrits,
responsables dapports dsquilibrs. Il est rare que les sujets dments aient
une alimentation insuffisante sauf quand leurs besoins sont considrablement
augments (malades dambulants). La rhabilitation du rle social du repas
(aide la prparation de celui-ci, dressage de la table ou allongement du
temps des repas) augmente la prise alimentaire des patients dments en
favorisant lexpression de gestes acquis anciennement.
Ignorance des besoins nutritionnels
Laccumulation des ides prconues sur lalimentation et lignorance des
besoins nutritionnels de la personne ge, par la personne ge elle-mme
ou par son entourage, quil sagisse de sa famille ou du personnel soignant
dune institution, peuvent expliquer certaines carences nutritionnelles. Il en va
de mme pour lignorance des aides possibles domicile destines pallier les
consquences de lisolement.
Maladies du tube digestif
Comme chez ladulte, elles peuvent tre causes de dnutrition. Les mycoses
buccale et sophagienne, plus frquentes chez le sujet g du fait de la
diminution du drainage salivaire, occasionnent des brlures lors de lingestion
26. Causes des dnutritions 147
des aliments. La diminution des apports alimentaires et de lhydratation est
une des causes les plus frquentes de la constipation en griatrie.
Erreurs dittiques et thrapeutiques
Les rgimes dittiques au long cours sont toujours dangereux car
anorexignes. Leur effet est dautant plus grave que les sujets gs sont trs
respectueux des prescriptions mdicales.
Un rgime, sil est ncessaire, doit toujours tre limit dans le temps. Les
exemples de rgimes abusifs sont nombreux :
n rgime hypocalorique destin faire maigrir avant la pose dune prothse ;
n rgime sans sel strict, trs anorexigne, prolong au-del du ncessaire,
cest--dire au stade dinsuffisance cardiaque aigu ;
n rgime sans fibres pour une colopathie fonctionnelle ;
n rgime hypocholestrolmiant ;
n rgime diabtique draconien, non justifi.
Quand le rgime nest pas prescrit, le sujet peut lui-mme se limposer. La
diminution des scrtions enzymatiques digestives et le ralentissement du
transit intestinal survenant avec lge incitent ladoption de rgimes alimen-
taires aberrants ( Je ne mange jamais de lgumes car cela me ballonne. . . ).
Ils sont ainsi responsables dune alimentation dsquilibre.
Lhospitalisation en elle-mme est une cause de dnutrition : indpen-
damment de la maladie justifiant ladmission, lhpital propose trop rarement
une alimentation attractive. Cest aussi le cas en institution.
La consommation abondante de mdicaments et de leau pour les absor-
ber, en dbut de repas est source danorexie. Beaucoup de mdicaments sont
mtisants ou modifient le got ou lhumidit de la bouche.
Labus dalcool est galement un facteur de dnutrition, en sachant que
lalcoolisme est frquemment ni par le sujet, et pas seulement chez les femmes.
Dpression
La dpression est frquente en griatrie et presque constante lentre en
institution. Les causes des dpressions sont trs nombreuses : sensation
dinutilit, difficult accepter la diminution des capacits (physiques ou
intellectuelles), isolement, veuvage. . . La prise alimentaire ne peut se norma-
liser que si la dpression est traite.
Troubles intellectuels
Les troubles intellectuels se rvlent parfois uniquement par une alimentation
insuffisante ou dsquilibre. Au cours de lvolution des dmences, les
problmes nutritionnels seront un jour ou lautre la proccupation du soignant.
Hypercatabolismes
Laugmentation des besoins nutritionnels constitue lautre volet des causes
de la dnutrition. La survenue de maladies chez un individu fragilis par
la rduction des apports alimentaires provoque linstallation dun tat de
dnutrition vraie.
148 V. Dnutrition
Mcanismes de lhypercatabolisme
Lhypercatabolisme est dclench lors de toute maladie, quil sagisse dune
infection (hyperfonctionnement des lymphocytes), dune destruction tissu-
laire comme un infarctus ou un accident vasculaire crbral (hyperfonction-
nement des phagocytes) ou dune rparation tissulaire lors de fractures ou
descarres (hyperfonctionnement des fibroblastes). Lintensit et la dure de
ce syndrome dhypercatabolisme dpendent de la rapidit de gurison
de linfection, de ltendue des lsions tissulaires et de la vitesse de cicatrisation.
Quels que soient les mcanismes dactivation, il y aura hyperstimulation des
monocytes-macrophages. Lhyperfonctionnement monocytaire se traduit par
laugmentation des cytokines monocytaires dans le sang circulant (interleu-
kine-1, interleukine-6, tumor necrosis factor). Ces cytokines stimulent des cellu-
les effectrices (lymphocytes et/ou phagocytes et/ou fibroblastes) et entranent
des modifications mtaboliques pour fournir ces cellules les nutriments dont
elles ont besoin : acides amins provenant des muscles, acides gras, glucose et
calcium.
En labsence daugmentation des apports alimentaires, ces nutriments sont
prlevs sur les rserves de lorganisme. Cette rorganisation concerne aussi le
mtabolisme hpatique : il y a rduction de synthse des protines de trans-
port (albumine, pralbumine, RBP) pour permettre la synthse des protines
de phase aigu (CRP, orosomucode, macroglobuline, etc.) ncessaires au
processus de dfense et de cicatrisation. Les cytokines ont enfin un effet
anorexigne propre.
Causes de lhypercatabolisme
Les causes de lhypercatabolisme sont les infections, les cancers et dune faon
plus gnrale tous les tats inflammatoires aigus ou chroniques (rhumatismes,
escarres, etc.). Certaines dfaillances dorgane (insuffisances cardiaques ou
respiratoires) augmentent les dpenses nergtiques. Lhyperthyrodie
(frquente chez le sujet g) augmente le catabolisme musculaire du fait de
laction spcifique hormonale.
Conclusion
Les causes dinsuffisance dapports sont trs nombreuses. Elles sont presque
toutes accessibles la thrapeutique dans le cadre dune prise en charge glo-
bale du patient g. Chez un sujet dj fragilis par une insuffisance dapports
alimentaires, les maladies ajoutent une composante hypercatabolique. Cest
lassociation et la rptition dans le temps des causes de dnutrition qui fait la
gravit de la situation.
Laugmentation des apports est la premire rponse proposer devant
une situation associant des signes dalerte. Elle permet de constituer des
rserves avant que ne surviennent les maladies, de lutter efficacement contre
la maladie sa phase aigu et de restaurer les rserves au stade de la
convalescence.
26. Causes des dnutritions 149
retenir
Le vieillissement lui seul nest pas une cause de dnutrition.
Les causes de diminution des apports alimentaires sont nombreuses et

frquentes chez le sujet g : elles font le lit de la dnutrition.
Le facteur prcipitant est habituellement un vnement intercurrent met-
tant en jeu des phnomnes inflammatoires aigus ou chroniques.
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150 V. Dnutrition
27
Les outils dvaluation
de ltat nutritionnel
E. Alix
Un bon tat nutritionnel est le rsultat dun quilibre entre les apports en
nergie et nutriments dune part et les dpenses nergtiques dautre part.
Cet quilibre se manifeste par le maintien des grands processus mtaboliques
de lorganisme et une composition corporelle normale et stable.
Lvaluation de ltat nutritionnel fait partie de lexamen clinique du sujet
g. Elle est indispensable llaboration dune stratgie thrapeutique.
valuation diagnostique
Les outils dvaluation doivent tre simples, spcifiques, sensibles et peu
coteux. Lensemble de ces outils doit permettre de rpondre diverses
questions.
n Y a-t-il ou non dnutrition ?
n Quel en est le type ? Exogne par carence dapport, endogne par inflam-
mation, ou relve-t-elle des deux types ?
n Quelle en est lintensit ?
Ingesta
Plusieurs techniques de quantification des ingesta peuvent tre utilises pour
valuer les apports alimentaires de sujets gs :
n rappel de lalimentation des dernires 24 heures (dietary recall des Anglo-
Saxons) ;
n agenda alimentaire avec pese des aliments ou estimation des portions ou
du poids des aliments, mthode encore appele semainier (dietary
record) ;
n histoire alimentaire (diet history) ;
n auto-questionnaire alimentaire (self-administrered dietary questionnaire).
Le choix entre ces diffrentes techniques denqute alimentaire dpend du
nombre de sujets explorer, de leurs capacits intellectuelles, de la
disponibilit dune ditticienne (cot. . .), du degr de prcision souhait
compte tenu de lobjectif recherch (recherche ou observation clinique. . .).
Les mdecins ne sont habituellement pas entrans ces techniques. Elles sont
lourdes et difficiles utiliser domicile.
Enpratique clinique quotidienne, dans un service hospitalier, une institution
griatrique ou mme au domicile de la personne, lanalyse dun relev
succinct des ingesta permet de dpister les patients prsentant un risque
lev, modr ou faible dinsuffisance dapports alimentaires. Ce relev
consiste noter sur une feuille prvue cet effet la quantit de chaque mets
effectivement consomme pendant trois jours conscutifs (ex. : part de
poisson : totalit, 1/2 portion ou rien, cf. tableau 27.I). Voir galement le
chapitre 29 consacr la dnutrition en EHPAD.
Anthropomtrie
Ce sont les mesures cliniques des compartiments corporels.
n Le poids exprime la mesure globale de lensemble des compartiments ;
cest la mesure la plus simple raliser : il faut disposer dune balance
stable, suffisamment large pour que la personne ge puisse y tenir
debout ou une balance-chaise qui devra tre tare avant chaque pese.
Il faut rpter la mesure chaque consultation et sintresser aux varia-
tions de poids. Une perte de 2 kg en un mois ou de 4 kg en six mois doit
alerter le praticien.
n La mesure de la taille est plus discutable en pratique griatrique. Avec
lge, les tassements vertbraux, lamincissement des disques interver-
tbraux et laccentuation de la cyphose dorsale peuvent tre responsa-
bles dune diminution considrable de la taille par rapport celle
atteinte lge adulte. On peut demander au sujet sa taille atteinte
lge adulte, mais le souvenir en est souvent imprcis, ou demander
la taille inscrite sur la carte didentit. La distance talon-genou (dTG) est
bien corrle la taille maximale atteinte et moins susceptible de varier
au cours de la vie, mais demande un calcul correct.
La mesure de la taille na dintrt que pour calculer lindice de masse
corporelle (IMC) de Quetelet (poids en kg/taille en m
2
) (body mass index
des Anglo-Saxons). En dessous de 21, il faut considrer le malade comme
dnutri.
n La circonfrence brachiale et la circonfrence du mollet estiment la masse
musculaire, principal composant de la masse maigre.
n Les mesures de lpaisseur du pli cutan tricipital ou du pli cutan sous-
scapulaire sont des reflets de la masse grasse.
Les mesures anthropomtriques sont considres comme spcifiques des
compartiments mesurs mais peu sensibles.
En pratique quotidienne, seul le poids, mesure globale des deux comparti-
ments (maigre et gras), et malgr ses limites lies la possibilit de rtention
hydrosode, demeure une mesure dutilisation simple, peu coteuse et rela-
tivement fiable. Les mesures des plis cutans et de la circonfrence brachiale
permettent dapprocher un peu mieux ltat nutritionnel mais ncessitent du
temps et les outils suivants : mtre de couturire et compas de Harpenden
(cf. Fiche pratique 10, page 156).
152 V. Dnutrition
Tableau 27.I
Surveillance alimentaire. Dpistage et suivi
27. Les outils dvaluation de ltat nutritionnel 153
Biologie
Les paramtres biologiques sont sensibles aux variations de ltat nutri-
tionnel ; aucun nest spcifique. Certains valuent ltat nutritionnel,
dautres ltat inflammatoire. Il ne saurait, en pratique, tre question
dvaluer lun sans lautre. Les protines circulantes sont toutes scrtes
par le foie et varient en sens inverse en fonction de ltat inflammatoire.
Parmi ces protines, lalbumine a une demi-vie de 21 j. Elle est un reflet de
ltat de sant global de lorganisme. Elle est affecte par lhmodilution ou
lhmoconcentration. Son seuil pathologique doit tre considr deux
niveaux : dnutrition modre entre 35 g/L et 30 g/L, dnutrition grave en
dessous de 30 g/L.
La pralbumine (ou transthyrtine, seuil pathologique < 200 mg/L) fait par-
tie dun complexe protinique lassociant la protine vectrice du rtinol et
la vitamine A. Sa demi-vie est de 48 heures Elle est abaisse dans les
dnutritions et les inflammations et est sensible la renutrition.
La protine C ractive (CRP) (demi-vie : 12 h) est une protine inflamma-
toire demi-vie trs courte (seuil pathologique > 20 mg/L). Son lvation
indique le caractre rcent et lintensit de linflammation. Elle varie en sens
inverse de lalbumine et de la pralbumine.
Lorosomucode (demi-vie : 2,5 j) est une protine de linflammation
intermdiaire traduisant lanciennet du processus inflammatoire (seuil
pathologique : 1,2 g/L).
Ces deux dernires protines traduisent lexistence dun syndrome inflam-
matoire, responsable dun hypermtabolisme cause, son tour, dune
dnutrition endogne (ou dune cachexie, selon la terminologie propose par
Roubenoff). Il faut se souvenir que lassociation dun taux de T3 totale basse
une thyrotrophine (TSH) normale traduit un tat de dnutrition et non une
hypothyrodie ( ne pas traiter par hormones thyrodiennes).
La mesure de ces marqueurs anthropomtriques et biologiques permet
de prciser le mcanisme de la dnutrition que prsente le patient g
(tableau 27.II).
Tableau 27.II
Type de dnutrition
Dnutrition par
carence dapport
Cachexie par
inflammation
Dnutrition +
Cachexie
Apports alimentaires # ! #
Poids # ! #
P/T
2
(kg/m
2
) # ! #
Circonfrence de membre # ! #
p. plis cutans # ! #
Albumine # ou ! # # #
CRP ! " " " "
154 V. Dnutrition
Impdancemtrie et absorption biphotonique
rayon X
Les techniques que sont limpdancemtrie et labsorption biphotonique
rayons X valuant la composition corporelle totale restent actuellement
des techniques applicables la recherche. Limpdancemtrie transpor-
table au lit du malade a certainement un avenir prometteur en clinique
griatrique.
valuation pronostique
Les outils utiliss dans le but dune valuation pronostique doivent rpondre
la question suivante : indpendamment de la cause et du mcanisme de la
dnutrition, quelle en est la gravit et quelles en sont les consquences vitales
et fonctionnelles ?
n Le taux des lymphocytes sanguins est intressant, surtout dans une
valuation dynamique lorsquils restent bas ou quils continuent baisser
(< 1 500 lments/mm
3
).
n LE PINI ou index pronostique nutritionnel et inflammatoire est un indi-
cateur utilisant 4 protines dont 2 sont nutritionnelles : Albumine (g/l)
et Transthyrtine (mg/l) et 2 inflammatoires CRP et orosomucode
(mg/l)
Dpistage de la dnutrition
Particulirement recommand : peser les personnes ges (PA).
n En ville : chaque consultation mdicale.
n En institution : lentre puis au moins 1 /mois.
n lhpital : lentre puis :
au moins 1 /semaine en court sjour ;
tous les 15 jours en soins de suite et radaptation ;
1 /mois en soins de longue dure.
Il est recommand de noter le poids dans le dossier et dtablir une courbe
de poids.
Diagnostic de la dnutrition
n Un ou plusieurs des critres suivants :
IMC 21 ;
albuminmie < 35 g/L ;
MNA-global < 17.
n Dnutrition svre : un ou plusieurs des critres suivants :
IMC < 18 ;
albuminmie < 30 g/L.
retenir
La diminution des apports alimentaires prcde souvent la survenue des
pathologies.
Lvaluation nutritionnelle rapide doit faire partie de lexamen clinique.
Cette valuation associe plusieurs critres simples : anthropomtriques et

biologiques.
Fiche pratique 10
Les mesures anthropomtriques
E. Alix
La dnutrition protino-nergtique du sujet g est souvent chronique, en
relation avec lapparition de handicaps et dinvalidits, et saccompagne
dune altration des principaux marqueurs anthropomtriques.
Principes des mesures
Les mesures anthropomtriques doivent tre prises selon les recommanda-
tions tablies par le Anthropometric Standardization Manual. Elles sont
effectues sur le sujet debout ou allong sur une table dexamen adapte,
permettant un bon support des paules et des jambes. Certaines ncessitent
de dplacer ou dincliner les bras ou les jambes. On recommande de prendre
les mesures du ct gauche mais, en cas dimpossibilit (fracture, plaie, etc.),
on peut utiliser lautre membre. Il ny a pas de diffrence entre les deux cts.
Les circonfrences de membres se mesurent laide dun mtre-ruban, de
type mtre de couturire. Lpaisseur des plis cutans se mesure laide dun
compas de Harpenden. Il faut effectuer trois mesures de chaque paramtre
chaque valuation et garder la moyenne de ces trois mesures. Si les obser-
vateurs sont nombreux, il est recommand quils comparent leurs mesures
aprs avoir adopt rigoureusement la mme technique. Si ces prcautions ne
sont pas prises, les rsultats peuvent varier grandement dun observateur
lautre dans la mme quipe, ce qui invalide les rsultats et discrdite ces
mesures simples et peu coteuses.
Cinq mesures essentielles
Cinq mesures sont prsentes ici : la hauteur du genou, la circonfrence du
mollet, la circonfrence du bras, les plis cutans tricipitaux et sous-scapulaires.
156 V. Dnutrition
La premire mesure permet destimer la taille. Les circonfrences valuent la
masse musculaire (et donc la masse maigre) et les plis cutans la masse
adipeuse corporelle.
Hauteur du genou
Elle permet destimer la taille des personnes qui ne peuvent se tenir debout ou
qui prsentent des dformations ostomusculaires rendant ces mesures non
fiables. La hauteur du genou est en effet bien corrle la taille.
Le patient doit tre dans la position suivante : couch sur le dos, le genou
lev et formant un angle de 90
entre la jambe et la cuisse. Le pied fait

galement un angle de 90
avec la jambe (figure 27.1).

La partie gauche du calibreur est place sous le talon de la jambe, la partie
mobile au-dessus des condyles fmoraux. Laxe du calibreur est parallle
laxe du tibia et une lgre pression est effectue afin de comprimer les
tissus (une toise de pdiatrie constitue un bon calibreur). partir de la hauteur
du genou, les formules suivantes de Chumlea permettent de calculer la taille :
n taille (homme) = (2,02 dTG cm) (0,04 ge) + 64,19 ;
n taille (femme) = (1,83 dTG cm) (0,24 ge) + 84,88.
Circonfrence du mollet
Le sujet est dans la mme position que pour la mesure de la hauteur du genou.
Le genou formant un angle de 90
, le ruban est plac autour du mollet et

mobilis le long de celui-ci afin de mesurer la circonfrence la plus importante.
Le ruban ne doit pas comprimer les tissus sous-cutans (figure 27.2).
Figure 27.1
Mesure hauteur genou.
Circonfrence brachiale
Le site de mesure est repr aprs avoir plac le bras de sorte que le coude fasse
un angle de 90
, la face palmaire de la main sur le tronc et le bras le long du

corps. On identifie alors, laide du ruban de mesure, le point situ
mi-distance entre le rebord postrieur de lacromion et le sommet de lolcrane.
On mesure le primtre brachial ce niveau aprs avoir dpli le coude et
tendu le bras le long du corps. La face palmaire de la main est tourne vers
lavant si le sujet est debout ; elle est tourne vers le haut si le sujet est couch.
Auparavant, on a surlev le bras par rapport au lit laide dun coussin plac
sous le coude. On effectue alors la mesure avec le mme ruban inextensible,
en veillant ne pas comprimer les tissus sous-cutans.
Pli cutan tricipital
La mesure du pli cutan tricipital est effectue en regard de la voussure du
triceps, la hauteur du point de rfrence choisi pour la mesure du primtre
brachial, le bras allong le long du corps. Si le sujet est alit, le sujet est allong
sur le ct oppos au bras mesur, lequel est plac le long du corps, la face
palmaire face au sol.
Il faut alors pincer la peau et le tissu adipeux sous-cutan entre le pouce et le
majeur tout en lcartant denviron 1 cm des tissus sous-jacents, et ce de
faon parallle laxe du bras. Les valeurs du pli cutan peuvent varier large-
ment si elles sont effectues en des points diffrents.
La mesure est alors effectue avec le compas de plis plac de faon perpen-
diculaire laxe du pli. Celui-ci ne doit pas tre mobilis pendant la mesure qui
doit tre lue la troisime seconde. Le rsultat est not 0,2 mm prs. Deux
mesures successives ne doivent pas diffrer de plus de 2 mm.
Pli cutan sous-scapulaire
La mesure est effectue 1 cmsous langle infrieur de lomoplate. Si le sujet est
couch, cette mesure est prise, le sujet tant maintenu dans la mme position
Figure 27.2
Mesure circonfrence du
mollet.
158 V. Dnutrition
Bibliographie
Alix E, Guesne B, Liberge B, Vetel JM. Validation dune grille destimation qualitative et semi-
quantitative des ingesta en court sjour griatrique. Rev Griatr 1994;19:40916.
Bingham SA. The dietary assessment of individuals; methods, accuracy, new techniques and
recommandations. Nutr Abstr Rev 1987;57:70542.
Brocker P, Alix E, Constans T, Ferry M, Lesourd B. Problmes nutritionnels en griatrie
domicile. In: Entretiens de Bichat 1995. Paris: Expansion scientifique franaise, 1995,
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Brodowicz GR, Mansfield RA, Mc Clung MR, Althof SA. Measurement of body composition in
the elderly: Dual-energy X-ray absorptiometry, underwater weighing, bioelectrical impe-
dance analysis, and anthropometry. Gerontology 1994;40:3329.
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to 90 years of age. J Am Geriatr Soc 1985;33:11620.
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tool for grading the nutritional state of elderly patients. Facts Res Gerontol, 1994:1532
(Suppl 2).
Sullivan DH, Patch GA, Baden AL, Lipschitz DA. An approach to assessing the reliability of
anthropometrics in elderly patients. J Am Geriatr Soc 1989;37:60713.
que pour la mesure du pli cutan tricipital. Il faut pincer doucement la peau
entre le majeur et le pouce afin de constituer une ligne allant de la pointe de
lomoplate vers le coude gauche, respectant en cela le plissage physiologique
de la peau. Le rsultat est not au bout de trois secondes 0,2 mmprs. Deux
mesures successives ne doivent pas diffrer de plus de 2 mm.
Enfin, la mesure du poids reste loutil essentiel (figure 27.3).
Figure 27.3
Pese debout.
28
Diagnostic de la dnutrition
M. Ferry
La dnutrition est une pathologie transversale, qui peut survenir et doit donc
tre diagnostique, chez tout patient g, quel que soit son lieu de prise en
charge, quelles que soient les comorbidits associes.
Elle est dautant plus frquente et grave que lge est plus lev. Sa
prvention passe par le dpistage systmatique des patients risque. Son
traitement est dautant plus efficace quil aura t prcoce.
Cest ainsi que les recommandations spcifiques de la HAS sur les
stratgies de prise en charge de la dnutrition protino-nergtique chez
la personne ge sont proposes aussi bien chez la personne domicile
quen institution ou hospitalise.
Une dfinition simple
La dnutrition protino-nergtique rsulte dun dsquilibre entre les
apports et les besoins de lorganisme. Ce dsquilibre entrane des pertes
tissulaires, notamment musculaires, qui ont des consquences fonctionnelles
dltres.
Prvalence
Elle augmente avec lge. Elle est de 4 10 % chez les personnes ges vivant
domicile, de 15 40 % en institution et de 30 70 % chez les malades gs
hospitaliss. Ces chiffres varient en fonction des paramtres utiliss, mais
surtout en fonction de lge et de ltat clinique du patient. Elle est largement
sous-diagnostique. Une diminution du statut nutritionnel, mme dans des
valeurs considres comme normales chez ladulte, traduit une fragilit du
sujet g et une moindre rsistance une pathologie ultrieure. Il est impor-
tant de noter que, dans les tudes pidmiologiques, le seul paramtre pro-
nostique systmatiquement retrouv est le plus faible statut nutritionnel.
Facteurs de risque
Ce sont toutes les situations cliniques qui entranent la fois une augmenta-
tion des besoins et une diminution des apports alimentaires (difficults
dapprovisionnement par difficult porter les achats ou difficult physique
qui ne permettent pas de les faire), ou une malabsorption.
Le fait de lge favorise de nombreux autres facteurs qui sont psychologi-
ques, mdicamenteux et les rgimes restrictifs.
Il est donc indispensable de dpister les situations risque ds lentre
dans un service ou domicile, linterrogatoire du patient et/ou de sa
famille.
En effet, 40 %des personnes ges qui entrent lhpital y parviennent lors
dune complication dune dnutrition dj installe par une diminution des
apports alimentaires spontans par rapport aux besoins. Cette pathologie, le
plus souvent infectieuse (pneumopathie, infection urinaire, septicmie. . .), en
raison du dficit immunitaire induit par la sous-nutrition, va elle-mme
entraner un accroissement des besoins que le patient narrive pas couvrir
du fait dune incapacit physiologique augmenter ses apports quand les
besoins voluent. Si le processus pathologique se poursuit, il entrane un
hypercatabolisme qui augmente le dficit dapport.
En consquence
La dnutrition augmente la morbidit et la mortalit.
n Elle est la premire cause de dficit immunitaire acquis du sujet g. Elle
favorise la survenue dinfections, mais aussi des infections nosocomiales, ce
qui rend ncessaire la prise en charge dune insuffisance dapport alimen-
taire ds son diagnostic, pour viter des complications surajoutes.
n Lhpital, surtout en situation aigu, nest pas forcment le lieu o lon
mange le mieux, dautant plus quil y a des pisodes de jene imposs pour
la ralisation dexamens complmentaires dont il faut tenir compte pour les
compenser.
n Elle majore lanorexie, chez un patient qui, du point de vue physiopatho-
logique avec lge, prsente une dysrgulation de lapptit qui ne lui per-
met pas daugmenter ses apports au niveau de laugmentation de ses
besoins. Un vritable cercle vicieux est ainsi cr quil faut rompre rapide-
ment pour viter la survenue des autres complications que sont : la perte
de poids, la fonte musculaire (sarcopnie), laugmentation de la perte
osseuse, avec laugmentation de la fragilit et le risque de chutes, donc la
survenue dune dpendance ou de comorbidits qui aggravent le pronostic
(escarres, non-cicatrisation, faux diabte , hypothyrodie, etc.).
n Ce dautant plus que les besoins nergtiques ne sont pas diminus avec
lge, mais au contraire augments de 20 % en cas dactivit physique et
plus en cas dhypercatabolisme.
Il ne faut jamais oublier que le patient g na plus de rserves nutri-
tionnelles dans lesquelles puiser et quil consomme ses propres muscles
longs en cas de dficit dapport, pour conserver le niveau minimum dacides
amins (AA) indispensables au mtabolisme de survie de lorganisme.
Les AA sont indispensables, en dehors du mtabolisme musculaire, aussi bien
pour fabriquer des antignes et anticorps, que des rcepteurs linsuline, ou
des neuromdiateurs crbraux. Le pool dacides amins est trs rgul et son
niveau doit tre constant, comme lhomostasie du calcium pour la contrac-
tion cardiaque.
28. Diagnostic de la dnutrition 161
Rappel des critres diagnostiques de la HAS 2007
Le diagnostic de dnutrition repose sur la prsence dun seul ou plusieurs des
critres suivants :
n perte de poids 5 % du poids du corps en un mois ou 10 % en 6 mois ;
n IMC < 21 (mais un IMC suprieur nexclut pas une dnutrition chez un
obse sarcopnique) ;
n albuminmie < 35 g/L (son dosage doit tre corrl la C reactive proteine
pour valuer la part inflammatoire de la baisse dalbumine dont le taux
est longtemps normal dans une dnutrition purement carentielle contrai-
rement une dnutrition par hypercatabolisme (baisse rapide de lalbu-
mine en miroir de laugmentation de la CRP). Attention une
albuminmie modrment abaisse peut tre le reflet du seul syndrome
dimmobilisation prolonge ;
n test MNA < 17/30.
La dnutrition est qualifie de svre si un des critres suivants est prsent :
n perte de poids est 10 % en un mois ou 15 % en 6 mois ;
n IMC < 18 ;
n albuminmie < 30 g/L (toujours en relation avec la CRP).
Conclusion
La survenue dune dnutrition peut tre due simplement un manque de
coordination, par manque de langage commun entre les diffrents secteurs et
les diffrents intervenants, chacun tant performant dans son domaine propre.
La dmarche thrapeutique de renutrition doit tre initie par des conseils
nutritionnels et/ou une alimentation enrichie quand les apports sont faibles.
Si le patient est mobilisable, la prise en charge nutritionnelle, pour tre
pleinement efficace, doit tre associe une augmentation de lactivit phy-
sique qui permet de faciliter le stockage des protines au niveau musculaire.
Il est conseill dvaluer aussi les apports hydriques, car la diminution
dapports alimentaires expose au risque de dshydratation quand on oublie
que la moiti de lhydratation habituelle provient des aliments, surtout ceux
riches en eau (fruits, lgumes, ou un yaourt qui quivaut un verre deau).
Ds que le diagnostic de dnutrition est pos, la prise en charge doit tre
immdiate mme si la recherche dune tiologie nest pas termine, ce qui
peut tre long.
Bibliographie
HAS. www.has-sante.fr.
162 V. Dnutrition
29
Dnutrition en EHPAD
M. Ferry
La prvalence des dnutritions en EHPAD est diffrente selon les tudes et/ou
les paramtres utiliss, mais toujours leve. Une tude rcente a montr sur
4 500 rsidents rpartis dans 57 EHPADque prs de 45 %dentre eux taient
dnutris selon les critres de la HAS. Et que nombre des personnes admises en
institutions sont dnutries avant leur arrive. Or il est reconnu que les facteurs
nutritionnels ont un rle dterminant pour limiter la survenue de nombreuses
pathologies quauparavant on pensait lies lge. Cette dnutrition est
pourtant sous-diagnostique et de ce fait peut ne pas tre prise en charge,
alors mme quelle participe laggravation de la dpendance en EHPAD par
les multiples comorbidits quelle entrane, donc diminue la qualit de vie.
Lobjectif principal de ltude tait dvaluer la frquence de la dnutrition
protino-nergtique, selon les critres de la HAS (avril 2007). Les objectifs
secondaires taient dvaluer, avec l'outil Pathos, les pathologies associes la
dnutrition et les profils de gravit de soins en EHPAD. Les rsultats ont montr
que la dnutrition objective selon les critres de la HAS concernait 45,6 % des
rsidents, dont 12,5 % taient porteurs dune dnutrition svre. Ces rsultats
sont suprieurs ceux publis dans la bibliographie de lHAS (bibliographie
termine en 2007, avant la transformation des maisons de retraite en
EHPAD). Les chiffres correspondent bien la modification dactivit des struc-
tures de prise en charge ; ce sont, trop souvent encore, les comorbidits
associes la dnutrition qui sont codes pour leur propre compte et non
inclues dans un plan de soins.
La dnutrition du sujet g source de perte d'autonomie est dsormais
reconnue par les institutions comme un vritable problme de sant publique.
Si la dnutrition est confirme : il faut agir
La HAS place en priorit le critre de la perte de poids.
Il est indispensable de peser les patients, aussi bien en ville quen institu-
tion. Actuellement, de nombreux hpitaux et institutions mettent en place
des valuations des pratiques professionnelles dans lesquelles il est
demand de peser les patients. Mais certains services ne disposent pas
encore de balances, et mme lorsquils en ont, ne psent pas les malades,
pour des raisons diverses et souvent comprhensibles : les personnes arri-
vent en urgence, sont grabataires, sont perfuses, etc. leur sortie dhos-
pitalisation ou de sjour temporaire, quand ils sont en meilleur tat de
sant, rien nempche de les peser. Ce sera une indication utile pour les
quipes qui les prennent ensuite en charge.
Quelle alimentation ?
La prise en charge nutritionnelle orale dbute par les mesures suivantes :
n Une augmentation de la prise alimentaire : enrichissement des repas
normaux par des produits hautement nergtiques et/ou protidiques,
tels que lhuile, le beurre, le fromage rp, lamidon, la poudre de lait, afin
den majorer la densit nutritionnelle sans pour autant en augmenter le
volume ; augmentation du nombre de prises alimentaires par jour (aug-
mentation du nombre de repas, mais pas de grignotage. . .) ; suppression
des rgimes ; aide la prise alimentaire.
n Des conseils dittiques : une alimentation fractionne en plusieurs petits
repas ou collations. Le petit-djeuner tant bien apprci, en faire un
repas copieux et vari, viter les priodes de jene nocturne trop longues
(suprieures 12 heures) ; donner du got lalimentation (condiments,
pices, etc.).
n Une alimentation varie : consommer viande, poisson ou ufs 2 fois par
jour ; fculents, crales ou pain chaque repas ; produits laitiers
consomms pendant et en dehors des repas ; lgumes et fruits sous formes
varies (crus, cuits en ragot, pure, gratin, potage, jus, etc.).
n Boire abondamment tout au long de la journe, en variant les plaisirs (eaux
plates, gazeuses, aromatises, caf, th, tisanes, jus de fruits, lait, bouillons,
soupes de lgumes, un verre de vin, etc.). Ne pas oublier que lon shydrate
aussi en mangeant.
Complments nutritionnels oraux (CNO)
La complmentation nutritionnelle orale comprend les poudres de protines
et les complments nutritionnels oraux (CNO) qui sont des aliments
dittiques des fins mdicales spciales (ADDFMS). Ces produits ne doivent
pas tre pris la place dun repas, mais en complment. Il est conseill de les
prendre distance des repas, 1 2 fois par jour, ou pendant les repas, mais pas
juste avant. . . Afin de favoriser leur observance, il convient de les prescrire en
respectant des conseils dittiques (respecter les gots du patient, varier les
saveurs, adapter la texture un ventuel handicap, etc.). Il faut respecter les
conditions de conservation (une fois ouvert, 2 heures temprature ambiante
et 24 heures au rfrigrateur).
valuation de lobservance
Lobservance est souvent rapporte comme bonne dans les essais cliniques
concernant ladministration de CNO. Cependant, la ralit de la prise des
CNO est probablement moins prcise en dehors de ces protocoles. La pres-
cription des CNOdoit tre accompagne dun effort dorganisation pour que
les prescriptions soient respectes et dune surveillance particulire de lobser-
vance pour adapter au mieux les prescriptions, tenir compte des gots des
malades et viter le gaspillage. Cest peut-tre en partie pour ces raisons de
mauvaise acceptabilit que les familles des malades ne considrent la prescrip-
tion de CNO quen cinquime position en tant que stratgie thrapeutique,
164 V. Dnutrition
chez des personnes ges places en institution qui ont des difficults chroni-
ques pour salimenter. Elles prfreraient voir samliorer la qualit de lalimen-
tation, augmenter laide la prise des repas, augmenter le nombre de petits
repas et de collations sur 24 heures et la prise des repas dans un endroit
agrable.
Et lalimentation artificielle ?
Elle est envisage en cas dimpossibilit ou dinsuffisance de la prise en charge
nutritionnelle orale. Mais sa mise en uvre doit tre clairement rflchie.
La mthode la plus utilise engriatrie est la nutrition entrale (NE). Elle peut
se raliser partir dune sonde nasogastrique quand elle est prvue de courte
dure, ou par gastrostomie percutane si la dure prvisible est plus longue,
ou la sonde mal tolre, et surtout en cas de troubles de dglutition, comme
dans les suites prcoces dun AVC.
Do la difficult dune bonne indication. Il faut toujours que soit envisage
une rversibilit possible, avec restitution ltat antrieur sil sagit dune
pathologie aigu, ou la non-aggravation dune pathologie chronique, dont
lvolution nest pas terminale court terme. Il faut savoir ne pas remplacer le
temps du repas, mme trs long, par cette mesure, si le sujet est apte
salimenter. . .
Lalimentation spontane est une fonction originale dans la mesure o elle
associe deux fonctions presque antinomiques que sont, dune part, la fonc-
tion nourricire indispensable la vie depuis la naissance et, dautre part, le
plaisir de manger. linverse, la nutrition artificielle relve dun choix
thrapeutique impliquant une rflexion dthique clinique qui doit permettre
le choix le mieux adapt aux besoins et aux intrts de chaque individu en
fonction de sa pathologie, de sonenvironnement et de son pronostic. Eneffet,
lalimentation artificielle supprime la part hdonique, tout en exposant lindi-
vidu des risques iatrognes.
En conclusion, la dnutrition en EHPADdoit tre recherche, diagnostique
et traite pour limiter ses consquences dltres, au niveau fonctionnel en
particulier.
Il est encore prfrable de la prvenir chaque fois que possible en tant trs
vigilant vis--vis de lapport alimentaire, en dehors de situations aigus
imprvisibles, qui vont la dclencher.
Sa prise en charge repose sur une stratgie maintenant bien codifie qui ne
doit autoriser le recours une alimentation artificielle quen cas dindication
lgitime, aprs lavis du patient et/ou de sa famille et une discussion thique
en quipe. Un vritable contrat doit tre propos de dure prvue,
dvaluation de lefficacit, de rvaluation si ncessaire et darrt du traite-
ment en fonction.
Cest pourquoi la Socit franaise de griatrie et grontologie (SFGG) est
lorigine du projet MobiQual, soutenu par la Caisse nationale de solidarit
pour lautonomie (CNSA) dans le cadre de la gestion de diminution des risques.
(On peut se rfrer au tableau 27.1 Surveillance alimentaire. Dpistage et
suivi, p. 153.)
29. Dnutrition en EHPAD 165
retenir
La diminution des apports alimentaires prcde souvent la survenue des
pathologies.
Lvaluation nutritionnelle rapide doit faire partie de lexamen clinique.

Cette valuation associe plusieurs critres simples : anthropomtriques et
biologiques, dont surtout le suivi du poids.
Un exemple pratique : MobiQual
Loutil portant sur la thmatique nutrition/dnutrition/alimentation de la
personne ge sert le programme MobiQual : mobilisation pour
lamlioration de la qualit des pratiques professionnelles.
Cet outil a t labor par la Socit franaise de griatrie et grontologie,
en collaboration avec la Socit francophone de nutrition clinique et
mtabolisme (SFNEP), la Socit franaise de nutrition (SFN), la
Fdration franaise des associations de mdecins coordonnateurs en
EHPAD (FFAMCO-EHPAD), ainsi que la Fdration nationale des associa-
tions des personnes ges en tablissements et de leurs familles
(FNAPAEF).
Il sinscrit dans le cadre du programme national pour lalimentation du
ministre de lAgriculture.
Le rationnel de la dmarche :
la dnutrition est un sujet mconnu, au contraire de lobsit ou de la
nutrition en cancrologie ; elle est encore sous-diagnostique, non
repre dans la population ge ;
la prvalence de la dnutrition protino-nergtique est leve chez les
personnes ges ;
les tablissements sont souvent dmunis face ce problme, dautres
le ngligent, voire le nient, alors que la nutrition est laffaire de tous ;
les contraintes administratives et juridiques des EHPADpeuvent engen-
drer un climat hyperscuritaire et hyginiste qui nuit au bien-tre
alimentaire des personnes. Le plaisir et la convivialit sont souvent
relgus aux oubliettes ;
les consquences de la dnutrition sont graves chez la personne ge :
morbidit et mortalit augmentes, perte dautonomie, tat de fragilit
ou de dpendance accentus, donc qualit de vie diminue, etc.
Les contenus de loutil Nutrition ont t labors par un groupe de travail
pluridisciplinaire et pluriprofessionnel. Ils comprennent :
une plaquette de prsentation : rfrentiels de pratiques ;
des fiches pratiques pour faciliter la prvention, le reprage, le diag-
nostic et la prise en charge de la dnutrition, aborder les situations
particulires, tant aux niveaux des acteurs professionnels que des
aspects techniques et organisationnels ;
166 V. Dnutrition
des fiches Ils le font : trucs/astuces pour enrichir les recettes, la
cuisine texture modifie et enrichie ;
des outils dvaluation : courbe de poids, MNA, chelle de
Blandford. . .
des posters : valuation des portions alimentaires/surveillance alimen-
taire (arbre dcisionnel) ;
un mtre-ruban ;
une liste de sites internet de rfrence ;
un DVD, contenant quatre documents vido de courte dure, un dia-
porama formateurs (dossier modifiable et recomposable), un ensemble
de fichiers imprimables, incluant les recommandations, bonnes prati-
ques des institutions et programmes nationaux de rfrence (Haute
autorit de sant, Programme national nutrition sant. . .)
Loutil Nutrition est accessible tout tablissement souhaitant simpli-
quer dans le programme MobiQual, sur la base dun engagement une
bonne utilisation.
Ce programme est en cours dextension pour la prvention de la
dnutrition au domicile.
Bibliographie
Blin P, Ferry M, Maubourget-Ake N, Vetel JM. Prvalence de la dnutrition protino-
nergtique en EHPAD. Rev Griatr 2011;3:12734.
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severe malnutrition in elderly patients. Clin Nutr 2002;21:499504.
MobiQual. www.mobiqual.fr.
29. Dnutrition en EHPAD 167
30
La dnutrition lhpital
E. Alix
La rduction des apports alimentaires est le premier facteur de dtrioration
de ltat nutritionnel. Cette rduction retentit souvent sur le psychisme. En
hospitalisation de longue dure, 40 % des personnes ges ne sont pas
capables de salimenter seules et il faut entre 30 et 90 minutes pour que
lalimentation puisse rpondre leurs besoins. Lalimentation est un soin
part entire et ne devrait plus se limiter laspect restauration seul. La
prvalence de la dnutrition chronique chez les patients gs hospitaliss,
que ce soit en institution ou en maison de retraite, est inquitante. Toutes
les tudes montrent que 30 50 %des patients gs hospitaliss sont malnu-
tris ou prsentent un risque de dnutrition.
Les causes de ces problmes nutritionnels sont multifactorielles : fragilit
des grands vieillards polypathologiques et polymdicaments, modifications
des gots, altrations de la fonction masticatoire, dgradation des conditions
physiques et dficit cognitif, problmes socio-conomiques, traitements ou
rgimes abusivement poursuivis. Elles sont souvent associes entre elles et
concourent lanorexie qui ncessite la coopration multidisciplinaire des
mdecins, dentistes, ditticiens, kinsithrapeutes, ergothrapeutes, aides-
soignants, assistantes sociales, pour tre jugule. Lanorexie prexistante
ladmission lhpital est majore par un syndrome dhypermtabolisme
associ, crant ainsi un vritable cercle vicieux quil faudrait savoir prendre en
charge le plus tt possible. Malheureusement, la prise en charge reste souvent
tardive, un stade o les complications sont dj prsentes, et o la
supplmentation protino-nergetique devient indispensable. La gravit
des pathologies prises en charge ainsi que les consquences de la
dnutrition sont des facteurs de surcots hospitaliers par la morbidit et la
mortalit engendres.
Le rapport ministriel du professeur B. Guy-Grand sur lalimentation en
milieu hospitalier (janvier 1997) et remis au ministre de la sant a fait un
constat loquent : htrognit des besoins et des moyens dont disposent
les tablissements, prsence de dysfonctionnements avec un nombre insuffi-
sant de ditticiens, dfaut dvaluation nutritionnelle systmatique, manque
de formation initiale et continue des mdecins . Ce rapport a prconis la
mise en place dun Comit liaison alimentation nutrition (CLAN) lhpital.
Que sont les CLAN ?
Lobjectif du CLAN est de runir et de sensibiliser les professionnels impliqus
dans lalimentation des patients hospitaliss, en vue de loptimisation de la
prise en charge nutritionnelle et de la restauration. Cette dmarche doit
permettre, en remdiant aux dysfonctionnements, datteindre cet objectif,
sans gnrer de cots excessifs. Cette action sinscrit plus largement dans une
politique damlioration de la qualit de ltablissement paralllement la
mise en place dune dmarche daccrditation.
Comment mettre en place un CLAN ?
Ltape initiale de la mise en place dun CLANest la cration dun groupe de
pilotage multidisciplinaire de professionnels volontaires et motivs pour
sensibiliser lensemble des acteurs impliquer. La phase essentielle est
ladhsion ce projet de la Direction et de la Commission Mdicale de
ltablissement ainsi que de la Commission de Soins Infirmiers. Une fois
constitu et reconnu, ce groupe est coordonn par un praticien charg dana-
lyser et de piloter laction en consacrant cette mission le maximum de son
temps.
Les premires actions mener sont importantes ; elles doivent tre
cohrentes avec la structure, partir du constat des besoins, permettre limpli-
cation et le dcloisonnement de chacune des familles de professionnels dans
un souci de complmentarit. Il est important de lutter contre la tendance
tolrer les dysfonctionnements dordre organisationnels et protocolaires.
Lvaluation premire permet de reprer les dysfonctionnements majeurs et
dinstituer des groupes de travail pour les corriger.
Ensuite, lvaluation rgulire permet le suivi des actions entreprises et
sassure que la dmarche est bien suivie deffets durables. Elle recense les
points dfectueux parfaire et positionne ainsi la dmarche de formation
locale.
Le CLANconstitu se runit pour lancer les actions, en assurer la diffusion, le
suivi et lvaluation. Les axes prioritaires sont :
n la restauration et lalimentation orale courante (avec des enqutes de satis-
faction et de qualit du service dispens au niveau de la production et de la
distribution, des protocoles de prescription, des enqutes dincidence de la
dnutrition) ;
n la nutrition thrapeutique (avec lvaluation du risque nutritionnel, sa prise
en charge dittique, mdicale, pharmaceutique que ce soit en alimenta-
tion entrale ou parentrale, et des rflexions thiques) ;
n la formation (avec mise en place dun plan de formation local centralis ou
formation-action au sein des services).
Les conditions de russite de la mise en place dun CLAN, aprs lengage-
ment de la direction et de lensemble du corps mdical et soignant sont
subordonnes la sensibilisation puis la formation de lensemble des person-
nels mdecins, soignants, administratifs, quipe htelire, en utilisant un
langage commun permettant lchange des savoirs et des cultures, et la
mise en place de groupes de travail multidisciplinaires. Limplication de cha-
cun son niveau et le partage dexpriences sans crainte dtre jug ou
critiqu sur sa faon de faire, crant un climat de travail et de confiance,
favorisent la mise en place du programme dAssurance Qualit et font partie
30. La dnutrition lhpital 169
intgrante de la dmarche daccrditation. En effet, la non-qualit relve
souvent dun manque de coordination entre les diffrents secteurs ou inter-
venants, chacun tant trs performant dans son domaine. Lanalyse rgulire
des progrs raliss par le biais dvaluation des pratiques professionnelles, la
rtro-information tout le personnel sur les rsultats obtenus et les actions
correctrices mises en uvre permettent de valoriser laction de chacun et le
chemin restant encore parcourir.
Le repas lhpital ou en institution implique et engage la responsabilit de
tous les acteurs de soin. Le principe du CLAN est de mobiliser, par une
dmarche pluridisciplinaire, le corps mdical et soignant afin damliorer la
prise en charge nutritionnelle des personnes fragilises. Il consiste galement
impliquer les personnels administratifs pour obtenir une adquation entre
les besoins des malades et des rsidents en institution et les commandes
alimentaires. Limplication de tous et tous les niveaux, la dynamique
lance, leffort de concertation, de formation, doivent permettre
damliorer la prise en charge des patients hospitaliss avant que nen appa-
raissent les redoutables complications. La dnutrition de la personne ge
fait lobjet dune recommandation de la HAS en 2007 la suite de celle de
ladulte en 2003. Un rfrentiel EPP a fait suite cette recommandation pour
la personne ge.
Le dveloppement dune telle stratgie ne peut tre calqu dun hpital
un autre. Chaque structure a ses particularits et doit sapproprier le concept
en ladaptant ses spcificits et ses contraintes. Le PNNS3 qui a t lanc
en 2011 aprs les plans 1 et 2 soutient laction de dpistage de la dnutrition
encore insuffisamment ralise dans les tablissements de sant.
Deux enqutes nationales diligentes par la DHOS en 2004 et 2008 ont
confirm lintrt des acteurs de soins pour le dveloppement des CLANs
favoriss par laccrditation.
La loi HPST donne dornavant de nouvelles liberts dorganisation aux
tablissements en faisant disparatre la notion mme de sous commissions
auxquelles participait le CLAN. Dornavant chaque tablissement peut main-
tenir ou non, selon sa politique et son projet dtablissement, le CLAN, en
modifier le libell et/ou les missions. Cette nouvelle situation interfrant avec
lmergence dune vritable fdration rgionale et nationale des CLANs qui
permet dchanger et de proposer des actions coopratives entre
tablissements et rgions, il faut esprer que ces nouvelles dispositions ne
provoquent pas de dsaffection des acteurs de sant pour ce thme.
Un appel doffre portant sur la cration dunits transversales de nutrition
clinique dans les CHU, faisant suite aux travaux du PNNS2 sous la direction de
Claude Ricour, a t lanc par la DHOS en 2006. Huit quipes ont t dotes
dun budget pour exprimenter la faisabilit dquipes oprationnelles dans
le champ de la nutrition. Lexprimentation arrive son chance aprs 3 ans.
Elle conforte lide que toutes les structures sanitaires de taille moyenne ou
plus importantes devraient envisager de crer une telle organisation pour
devenir le bras arm du CLANet amliorer la qualit des soins nutritionnels
dans les ES. Des fiches techniques permettant aux ARS de promouvoir ces
structures seront disponibles en juin 2012.
170 V. Dnutrition
Malgr ces propositions, les difficults de mise en uvre ne doivent pas tre
sous-values. Si ltape limitante est lengagement fort de la direction, il faut
souvent vaincre lindiffrence de certains mdecins, le poids de la routine, des
habitudes et du scepticisme, dpenser beaucoup dnergie et de temps.
Cependant, le processus damlioration continue de la qualit engage et
les premiers rsultats se font vite sentir. Cette politique profite aussi bien aux
malades quaux soignants par lamlioration de la qualit de vie au travail, la
reconnaissance dun professionnalisme et une meilleure collaboration
interprofessionnelle.
Bibliographie
ANAES. valuations diagnostique de la dnutrition protino-nergtique des adultes
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Szekely C. Nutrition en griatrie Coordonner laction mdicale et logistique : lexprience
du CLAN lhpital Ren Muret-Bigottini. Rev Hosp France 1998;2:2334.
30. La dnutrition lhpital 171
31
Consquences globales
de la dnutrition
M. Ferry
Lalimentation est un besoin de base et tout dficit, excs ou dsquilibre
nutritionnel entrane des effets adverses pour la sant.
La dnutrition doit tre considre en tant que telle pour ses consquences
sur les autres causes de morbidit.
La malnutrition a des consquences multiples et varies qui font toute sa
gravit. Il faut bien les connatre et les prvenir en adaptant la ralimentation
aux consquences possibles, pas toujours prvisibles.
Consquences globales de la dnutrition
et de la malnutrition protino-nergtique (MPE)
Augmentation de la morbidit et de la mortalit
La malnutrition augmente de deux six fois la morbidit infectieuse chez les
patients gs institutionnaliss. Elle multiplie le risque de mortalit un an par
quatre lors dune hospitalisation pour pathologie 80 ans. Chez les sujets
gs en apparente bonne sant, la mortalit cinq ans est dix fois plus grande
pour les sujets prsentant une MPE (albumine < 35 g/L) dj constitue et
trois fois plus quand elle dbute (albumine < 39 g/L).
Altration de ltat gnral
La dnutrition entrane une altration de ltat gnral qui se traduit par les
symptmes suivants :
n lamaigrissement est constant. Il rsulte dune perte de la masse grasse et de
la masse maigre, en particulier de la masse maigre musculaire (sarcopnie).
Lhypercatabolisme musculaire d la malnutrition entrane chez le sujet
g une fonte trs rapide des rserves protiques de lorganisme (masse
maigre musculaire) dj diminues du fait du vieillissement et de la
sdentarit ;
n lasthnie et lanorexie sont de rgle au cours des malnutritions. Elles contri-
buent aggraver la situation nutritionnelle ;
n lors dun tat dhypercatabolisme (pathologie aigu), sil nest pas rapide-
ment trait de faon efficace et en y associant une prise en charge nutri-
tionnelle, le malade entre alors dans un cercle vicieux : hypercatabolisme !
malnutrition protino-nergtique (MPE) ! dfenses (dficit immuni-
taire) ! nouvelle pathologie = nouvel hypercatabolisme plus prolong
)MPE plus svre ) dfenses ) nouvelle pathologie = nouvel hyper-
catabolisme plus prolong ! MPE encore plus svre ! etc. La
consquence en est, bien souvent, le dcs du malade (figure 31.1).
Troubles psychiques
Ils sont constants, allant de la simple apathie un syndrome dpressif parfois
grave. Mais, ils peuvent galement simuler un authentique syndrome
dmentiel.
puisement des rserves de lorganisme
Les rserves de lorganisme en protines (muscles) et en graisses sont dj
diminues chez le sujet g. Au cours dun pisode aigu, pour avoir une
rponse aussi efficace, le sujet g doit puiser dans des rserves dj
rduites. Il entre ainsi dans une spirale pjorative susceptible de mettre en
jeu son pronostic vital si on ne le nourrit pas. Plus la maladie est longue, plus il
consomme de rserves nutritionnelles (sarcopnie) et plus il sort fragilis de
cet pisode.
De plus, aprs un pisode aigu, lorganisme ne reconstitue jamais totale-
ment les rserves perdues : le malade g ne rcuprera pas totalement son
poids antrieur, contrairement ce que fait unadulte plus jeune. La priode de
convalescence, celle qui permet de reconstituer les rserves perdues est plus
Figure 31.1
La spirale de la dnutrition.
31. Consquences globales de la dnutrition 173
longue (trois quatre fois la dure de la maladie aigu) et moins efficace chez
le sujet g.
Consquences spcifiques de la dnutrition
de toutes origines
Consquences immunitaires de la dnutrition
La malnutrition protino-nergtique entrane une dysfonction du systme
immunitaire se traduisant sur la numration par une lymphopnie
(< 1 500 mm
3
). Tous les secteurs de limmunit sont touchs :
n limmunit mdiation cellulaire, fonction des lymphocytes T responsables
des mcanismes de dfense contre les infections intracellulaires (viroses,
candidose, tuberculose, salmonellose, etc.) ;
n limmunit humorale ou anticorps, fonction des lymphocytes B responsa-
bles des mcanismes de dfense contre les bactries extracellulaires ;
n limmunit non spcifique, fonction des cellules phagocytaires responsa-
bles du nettoyage des dbris cellulaires, de lactivation du systme immu-
nitaire et des dfenses antitumorales. Cette immunit est galement la
commande du syndrome inflammatoire. Lors dune MPE, cette fonction
immunitaire est moins active et le syndrome inflammatoire, traduction de
lactivation des mcanismes de dfense de lorganisme, est moins efficace.
La malnutrition protino-nergtique aggrave la dficience immunitaire
physiologique due au vieillissement et entrane un vritable dficit immuni-
taire acquis chez le sujet g dnutri, qui fragilise ses mcanismes de dfense
et favorise les infections. Si une infection survient, elle aggrave la malnutrition
par lanorexie quelle entrane et par les modifications du mtabolisme pro-
tidique lies lhypercatabolisme. Le sujet g dnutri va donc puiser dans ses
rserves protiques musculaires pour lutter contre linfection. Au dcours de
son infection, il est plus dnutri, donc plus immunodprim, donc plus sus-
ceptible de faire une nouvelle infection. . . Si elle survient, elle sera plus souvent
dorigine nosocomiale et plus difficile traiter.
Troubles digestifs
Le ralentissement du pristaltisme intestinal induit une stase digestive, pou-
vant aboutir la constitution dun fcalome qui accrot les risques infectieux
par pullulationmicrobienne. La diarrhe est frquente et peut coexister avec le
fcalome (fausses diarrhes dvacuation). Cest un signe de gravit qui peut
galement apparatre lors des premires tentatives de ralimentation.
Ces troubles digestifs participent lentretien du cercle vicieux de la
dnutrition. Ils peuvent tre causes de troubles hydro-lectrolytiques, par la
fuite deau, ou de dficits en vitamines et oligolments, par la pullulation
microbienne qui les utilise pour son propre mtabolisme.
Escarres
Elles sont favorises et entretenues par la malnutrition (figure 31.2).
174 V. Dnutrition
Hypoprotidmie, hypoalbuminmie et toxicit
mdicamenteuse
La dnutrition est responsable dune diminution du taux dalbumine circu-
lante. On assiste alors une augmentation de la forme libre de nombreux
mdicaments, en particulier ceux qui ont une affinit leve pour lalbumine.
Les risques de toxicit sont accrus notamment pour les mdicaments marge
thrapeutique troite (ex. : AVK et digitaliques). rappeler que lalbumine
diminue en miroir de la CRP ds quil y a un facteur dhypercatabolisme,
inflammatoire par exemple, car le foie ne peut pas synthtiser en mme temps
les protines dites nutritionnelles, comme lalbumine et les protines inflam-
matoires, comme la protine C ractive.
Consquences hormonales
Malnutrition chronique par dficit dapports
De nombreuses hormones interviennent dans la rponse de lorganisme
ltat de jene :
n au dbut, on observe une hyperglycmie ( ne pas confondre avec un vrai
diabte), en relation avec la stimulation des scrtions de cortisol et des
catcholamines. Le taux circulant de T3 totale est diminu, mais la TSH
reste normale, il ne sagit pas dune hypothyrodie ;
n un stade plus avanc, on note une rduction du taux des hormones de
contre-rgulation, lexception de lhormone de croissance (GH) qui reste
leve. La T3 reste basse ainsi que les somatomdines. Il y a rduction des
taux de catcholamines, cortisol et glucagon et apparition dune tendance
lhypoglycmie.
Malnutrition endogne
Deux systmes endocrines sont impliqus dans la rgulation des adaptations
mtaboliques :
n les hormones classiques ;
n les cytokines.
Linteraction entre ces deux systmes passerait par laxe hypothalamo-
hypophyso-surrnalien.
Figure 31.2
Escarres et malnutrition.
Hormones
La phase dagression initiale met dabord en jeu le systme sympathique
adrnergique et la vasopressine. La mobilisation nergtique ce stade
rsulte de laction conjugue de ladrnaline, du glucagon, du cortisol,
associe la diminution relative dinsuline et une insulinorsistance. Elle
entrane systmatiquement une phase dhypercatabolisme, vritable auto-
cannibalisme (fonte musculaire et faux diabte). Chez le sujet g, cette
insulinorsistance est accentue par le dficit enmasse maigre, le dficit enGH
et la carence en hormones sexuelles.
Cytokines
Les cytokines ont une action mtabolique diversifie sur les glucides, les
protines et les lipides. Elles dclenchent et entretiennent les phnomnes
hormonaux. Linterleukine-1 (IL-1) stimule la scrtion de TSH, augmente
pendant trois ou quatre jours puis diminue secondairement la scrtion
dinsuline, de glucagon, de TSH et de somatostatine.
Le systme endocrine assure la rponse gnrale de lorganisme. Les cyto-
kines ont une action gnrale mais, surtout, elles amplifient et adaptent la
rponse sur le lieu mme de linfection et de linflammation. Ce phnomne
est une rponse physiologique lagression permettant lorganisme dobte-
nir les nutriments ncessaires par la protolyse induite. La chronicisation de
cette rponse devient prjudiciable pour lorganisme, qui puise ses rserves,
dfinissant le syndrome de rponse snile inflammatoire systmique (SRSIS)
qui peut conduire la multidfaillance viscrale. Elle est dautant plus
prjudiciable chez le sujet g que ses rserves sont minimes. Pour
empcher ce phnomne de chronicisation, il faut, lors de toute agression,
penser nourrir le malade en mme temps quon prescrit des traitements
spcifiques.
Consquences fonctionnelles
Laggravation de la fonte musculaire (sarcopnie) et la diminution de la
force, favorise les chutes et peut retentir sur la mobilit globale, donc
lautonomie.
Consquences des carences nutritionnelles
associes la dnutrition
La carence en micronutriments (vitamines et oligolments) peut exister sans
hypoalbuminmie mais la malnutrition protino-nergtique saccompagne
toujours dune carence en micronutriments.
Les carences en vitamines du groupe B (surtout folates) peuvent tre
lorigine dasthnie, de troubles psychiques, voire dencphalopathie caren-
tielle, de troubles neurologiques (polynvrites), danmie et de dficit immu-
nitaire (folates, B6, vitamine D. . .). Elles favorisent la survenue plus prcoce de
pathologies (ou de rcidives) cardiovasculaires et/ou de troubles intellectuels
et de dmence de type Alzheimer.
176 V. Dnutrition
Les carences en vitamine D (et en calcium) aggravent lostopnie de
lostoporose, qui peut se compliquer de fractures et de tassements
vertbraux.
La carence en zinc entrane une perte du got et participe ainsi lentretien
de lanorexie. Le dficit en zinc induit galement un dficit immunitaire et des
troubles cutans avec retard de la cicatrisation des plaies.
Consquences humaines et conomiques
Elles sont considrables. affection gale, la dure dhospitalisation est
multiplie par deux quatre chez un malade dnutri. La dnutrition
saccompagne dune mortalit et dune morbidit plus leves, dune aug-
mentation de la consommation de mdicaments et dune volution vers la
perte dautonomie parfois lorigine dune institutionnalisation.
Les dernires tudes europennes valuent la malnutrition globale
5 % de la population, ce qui entrane un cot considrable, alors quelle
peut tre prvenue.
retenir
La dnutrition est trs frquente lhpital et trop souvent sous-estime, y
compris domicile.
Les consquences au plan individuel sont une augmentation de la mortalit

et de la morbidit (enparticulier infectieuse, dont laugmentation du risque
dinfections nosocomiales).
Mais un risque majeur est celui dune perte dautonomie par diminution
des capacits fonctionnelles.
Les consquences au plan social sont une augmentation des cots dhos-
pitalisation et de la dpendance.
Bibliographie
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dictor of mortality in older persons. JAMA 1994;272:103642.
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Volkert D, Krusc W, Oster P, Schlierf G. Malnutrition in geriatric patient : diagnostic and
pronostic significance of nutritionnal parameters. Ann Nutr Metabol 1992;36:97112.
Lexemple de la fracture du col du fmur
P. Pfitzenmeyer, CL. Jeandel
laube du XXI
e
sicle, la fracture du col du fmur constitue un enjeu
majeur de sant publique. Cette fracture du col du fmur, consquence le
plus souvent dune chute sur une fragilisation osseuse, peut tre la
consquence directe de la dnutrition. Par la perte musculaire qui
entrane une diminution de la force, donc favorise les chutes. Mais aussi
les dficits protiques qui ne permettent pas dobtenir une trame osseuse
solide, surtout quand il existe un dficit en calcium et en vitamine D
associs. Ce type de fracture pourrait tre limit, voire vit dans de
nombreux cas.
Lincidence des fractures de lextrmit suprieure du fmur crot expo-
nentiellement au-del de 75 ans. Les prvisions dmographiques
annoncent un doublement du nombre de sujets de plus de 80 ans
dans les 12 ans venir, avec une large prdominance fminine.
Les fractures de lextrmit suprieure du fmur sont responsables
dune augmentation de la mortalit de 20 % dans lanne qui suit
et, surtout, dune augmentation de la morbidit. Elles sont
lorigine de nombreuses entres en institution. Une tude de
Cummings, conduite aux tats-Unis, a montr que moins de la
moiti des patients retrouvent une marche normale dans lanne qui
suit ;
Les fractures de lextrmit suprieure du fmur sont la principale
complication de lostoporose, dfinie comme lassociation patholo-
gique dune diminution de la densit minrale osseuse une
dsorganisation de larchitecture osseuse. Elles affectent plus souvent
la femme, chez qui la dminralisation est plus svre.
La dnutrition intervient dans la gense de lostoporose par la dimi-
nution des apports en calcium, protines et vitamine D.
Enfin, la fracture est habituellement la consquence directe dune
chute chez un sujet g fragilis, le plus souvent dnutri...
178 V. Dnutrition
32
La restauration collective
en structure griatrique
B. Lesourd, C. Gravire
Pour les professionnels de lalimentation, le moment du repas signifie une
relation troite entre le plaisir de manger, le respect de lquilibre alimentaire
et le plaisir de faire manger et de faire manger. Le service du repas est un
moment privilgi dans la relation avec le convive : cest un peu le moment de
vrit pour tous les professionnels de la chane alimentaire !
Politique alimentaire
La politique alimentaire et nutritionnelle dune institution griatrique doit
faire ladquation entre :
n la satisfaction des besoins nutritionnels des pensionnaires ;
n laspect gastronomique des repas ;
n les demandes particulires (gots individuels, alimentation de malades
bnficiant de certains traitements, situation de fin de vie, etc.) ;
n le respect du budget allou ;
n la traabilit des produits.
La mission dune cuisine dtablissement est donc multiple. Elle doit :
n assurer lalimentation dun groupe de personnes ges, souvent fragiles,
dans des conditions dhygine parfaites afin dviter tout risque de toxi-
infection ;
n favoriser la convivialit, faire plaisir, respecter les gots mais aussi les
duquer : lquilibre alimentaire est compatible avec le plaisir du bien-
manger ;
n avoir une stratgie de recherche de la qualit. La personne ge nest pas
seulement un pensionnaire; elle est aussi un consommateur , de soins
comme daliments.
La politique alimentaire est finalise par llaboration dun cahier des charges
dfinissant la quantit et la qualit de la production alimentaire. De la
dfinitionprcise de la politique alimentaire dcoule la conceptiondes menus,
leur contenu et les modes de service.
Ordonnance des repas
Il sagit de lordre bien dfini dans lequel sont prsents les diffrents plats ou
services constituant un menu.
Dans une collectivit ferme comme une institution griatrique, trois repas
principaux sont servis chaque jour petit djeuner, djeuner et dner dont les
deux principaux se prsentent de la manire suivante :
n hors-duvre ou potage ;
n viande ou poisson ;
n lgumes et/ou farineux ;
n fromage et/ou dessert.
Lordonnance des repas est concrtise par la ralisation des menus.
Cette simplification nexclut pas la varit. Le tableau 32.I fournit un exem-
ple de repas quivalents du point de vue nutritionnel avec un nombre de mets
diffrents.
laboration des menus
Le menu est lacte prvisionnel qui permet darrter lavance une liste
dtaille de mets qui composeront un repas.
Faire un menu demande une exprience professionnelle, une maturit des
concepteurs et une sensibilisation lattente des convives. Cest partir des
menus que va sarticuler toute la gestion dune cuisine de collectivit.
Llaboration du menu tient compte de considrations dordre psycholo-
gique, technique, financier et nutritionnel.
Considrations psychologiques et physiologiques
Certains lments doivent imprativement tre pris en compte; il faut :
n connatre les convives : homognit du groupe, gots et habitudes
rgionales ;
n varier le choix des aliments pour viter la monotonie (et les carences
nutritionnelles) ;
n utiliser certains aliments dont la mode nest pas actuelle, comme les crales
compltes, les lgumineuses, mais qui correspondent leur ''mmoire culi-
naire'', celle de leur enfance, avec des recettes adaptes, originales et
gastronomiques ;
n varier le choix des prparations culinaires (pas de viandes bouillies plusieurs
fois par semaine, etc.) ;
n les saisons (plats de crudits en t, choucroute en hiver, etc.) ;
n varier les couleurs dun plat dans un repas (pas de potage crme la
tomate en entre puis de tomates farcies en plat principal), voire dans
lassiette, (pas de blanc de poulet avec du riz blanc) ;
n varier la consistance des prparations : pure de carottes avec une terrine
de lgumes et une tranche de roti. Attention tout doit tre suffisamment
tendre pour tre mang sans dents.
n tenir compte des festivits : menus spciaux pour Nol, Pques, etc. ;
n tenir compte de leurs ''souvenirs'' culinaires, ceux de leur enfance, donc peu
servir les nouveauts depuis 50 ans (mais, bly, riz, etc.).
180 V. Dnutrition
Considrations techniques
Le personnel de cuisine doit tre form, notamment la prparation des
textures tendres (plutt que modifies) et surtout des prparations enrichies
et mixes lisses dissocies. Il doit disposer dinstallations correctes.
Limplantation des appareils de cuisine, leur capacit, la nature et la dimen-
sion des moyens de stockage et de conservation sont dune grande
Tableau 32.I
Plan alimentaire
Plan alimentaire 5 mets 4 mets 3 mets
1 crudit Salade mle Salade verte Salade verte
1 aliment protidique Steak Steak Hachis parmentier
1 farineux Gratin dauphinois Gratin dauphinois (viande, pommes
1 lgume Tomate Tomate de terre, lait,
1 prparation lacte Camembert Fromage blanc fromage)
1 portion de fruit Pche battu aux pches Pche
Petit djeuner Collation Djeuner Collation Dner
25-35 % 40-45 % 25-35 %
25-30 % 10 % 30-35 % 10 % 25-30 %
30 % 35 % 35 %
25-30 % 35-40 % 10 % 25-30 %
Plan alimentaire repas de midi et du soir. Menus
Midi:
- Crudits
- Viande (ou quivalent)
- Pommes de terre (ou
quivalent) ou Lgumes cuits
- Huile
- Fromage
- Entremets
80 g
100-120 g
150-250 g
15 g
30-40 g
150 g
- Salade dendives aux noix
- Lapin la moutarde
- Pommes fondantes ou
Tomates provenales
- Bleu ou Tomme
- Flan caramel
Soir:
- Potage
- Plat protidique : viande
(ou quivalent)
- Farineux (ou quivalent),
poids cru
- Beurre
- Huile
- Fromage
ou yaourt ou fromage blanc
- Fruit cru
250 ml
50-60 g
150 g
30 g
15 g
30-40g
1 ou 150g
150 g
- Potage cultivateur
- Omelette au jambon
- Nouillettes au beurre
- Camenbert
- Fruits rafrachis
32. La restauration collective en structure griatrique 181
importance dans llaboration et lexcution des menus. Les lments sui-
vants doivent tre pris en considration :
n les denres en stock ;
n le jour des achats, du march, des actions proposes (importance du rap-
port qualit/prix) ; servir le maximum de produits frais.
n la saison : certaines denres ne sont disponibles qu certaines poques de
lanne : fruits, lgumes, plats dhiver, produits de la chasse, etc. ;
n le personnel disponible (vacances, week-end, etc.) ;
n les installations de la cuisine (fours basse temprature, friteuses, etc.) ;
n la possibilit dutiliser les produits des 4
e
et 5
e
gammes (produits semi-finis
ou finis) : ils offrent la varit et librent du temps consacrer la
prsentationdes repas. Attention, tous ne sont pas accepts et ils demandent
un savoir faire culinaire.
Considrations nutritionnelles
Le but est de respecter lquilibre alimentaire en fonction des besoins
nutritionnels recommands (GEM RCN). Les menus sont tablis partir
de plans alimentaires de base. Les quantits dpendent des besoins mais
galement de lapptit du consommateur. Cest ici quintervient limagi-
nation des professionnels de lalimentation. Si lapptit est dfaillant, les
collations permettent de proposer les aliments (ou quivalents) insuffisam-
ment consomms lors des repas principaux. La notion de quantit nest
pas plus importante que celle de qualit-varit condition quun
minimum soit respect et cest l que lalimentation enrichie est essentielle.
Il sagit donc dadapter les rations : proposer par exemple fromage ou
desserts et complter avec loffre spontane de collations journalires
apportant ce qui nest pas servi.
Les divers repas dune journe comprennent les trois repas principaux
(petit-djeuner, midi et soir) et les repas complmentaires (les collations).
Ainsi, les apports alimentaires quotidiens peuvent tre rpartis diffremment
selon les repas.
Aspect financier
Adaptation, quilibre, varit : encore faut-il disposer de moyens financiers.
Une gestion efficace permet :
n une matrise du crdit nourriture ;
n un suivi de lvolution des marchs ;
n une politique rigoureuse des achats avec des contrats permettant de
contrler voire de pnaliser les fournisseurs ;
n un contrle de la qualit des denres et des plats prpars ;
n labsence de gaspillage.
Politique budgtaire
Le responsable de cuisine ou du secteur htelier doit connatre le budget mis
sa disposition. Celui-ci conditionne la qualit de loffre, la faon de faire et la
182 V. Dnutrition
motivation des professionnels au niveau de la cuisine. Le prix dun produit ne
peut se rvler seul critre dachat.
Besoins en quipements
Il est dpendant du type de liaison choisi. La lgislation est en faveur de la
liaison froide, ce qui dtermine dj le type dquipement ncessaire, mais
cest loin dtre la panace pour une alimentation tendre et goteuse.
Beaucoup dlments (restrictions budgtaires, manque de personnel
qualifi, etc.) ont malheureusement favoris lexpansion des produits finis
ou semi-finis (4
e
et 5
e
gammes). Le degr de finition de la matire premire
achete influence lquipement ncessaire et le personnel (nombre et qua-
lification). Le personnel a besoin dune formation spcifique au traitement
des denres voulu par la mthode employe (chaude ou froide). Cette
formation est imprative et trouve sa place dans lactivit professionnelle
du personnel. Tous les personnels de cuisine doivent recevoir une formation
technique sur la qualit des produits prpars et sur lquilibre alimentaire
ncessaire.
Modle et cot de loffre
La politique en matire dalimentation tant clairement dfinie, la
ditticienne et le responsable de cuisine tablissent un modle de loffre
culinaire. Le chef de cuisine calcule son cot-marchandise. Il faut consacrer
en 2011 environ 5 euros de denres par rsident par jour. Pour prparer cette
offre, il faut connatre les besoins et les exigences des rsidents et du personnel,
et avoir prpar soigneusement :
n une politique dachats ;
n des recettes et fiches techniques prcises ;
n les besoins en quipements ;
n des listes de quantits prcises.
Politique dachats
Elle permet de dterminer :
n le degr de finition des matires premires achetes : type de gamme
(1
re
gamme : produits frais bruts privilgier, 2
e
gamme : conserves,
3
e
gamme : surgels, 4
e
gamme : produits crus prts lemploi, 5
e
gamme :
produits cuits prts lemploi) ;
n une liste de fournisseurs rfrencs en privilgiant les fournisseurs locaux ;
n un cahier des charges pour ces fournisseurs mentionnant la dfinition
exacte du produit attendu, ses quantits, ses qualits, les frquences de
livraison, les moyens de livraison, etc.
Cot global dune ration journalire
Afin de savoir ce que cote rellement lalimentation, il convient dajouter au
cot des marchandises les frais gnraux. Ce calcul est cependant plus fasti-
dieux car il demande une analyse trs fine de tous les actes entourant lali-
mentation. Seule une comptabilit analytique permet de fournir les
informations ncessaires. Cependant, cette mthode nous parat indispen-
sable lavenir car elle permet :
n la comparaison du cot entre un produit fait entirement maison et un
produit achet semi-fabriqu ou prt lemploi ;
n la fixation du multiplicateur pour le calcul du prix de vente des repas du
personnel, des visiteurs et des autres consommateurs, en tenant compte de
la ralit des cots et non par fantaisie ou sentiment ;
n la communication au personnel du degr de subvention de leur repas
(au cas o il serait dcid de ne pas reporter tous les frais gnraux sur le
prix de vente).
Les plans de menus
Les menus quotidiens, pour une priode donne (une semaine, 15 j, un mois,
etc.), sont regroups sous la forme dun plan de menus de 4 8 semaines
pour viter les rptitions trop frquentes. Il sagit donc dun acte prvisionnel
permettant darrter une liste dtaille de plats composant les repas pendant
cette priode donne. Cette synthse prsente sous forme de tableaupermet
de vrifier aisment la varit des repas sur la priode prvue, ainsi que le
respect des recommandations de frquence de consommation des diffrents
groupes daliments (cf. paragraphe Analyse qualitative des menus ) et
donc lquilibre nutritionnel des menus.
Choix des plats protidiques
Le choix des sept plats protidiques pour midi et des sept complments pro-
tidiques pour le soir est dtermin en fonction :
n de laliment : viande, abats, uf, poisson, fromage ;
n de lanimal : buf, veau, volaille ;
n du morceau : 1
re
, 2
e
ou 3
e
catgorie ;
n de la prparation : minc, rti, saut ;
n du prix dachat.
Attention : il y a souvent un excs de matires grasses avec les charcu-
teries, le porc, les farces, les viandes en sauce, les poissons conservs
lhuile.
La viande est souvent consomme en excs. Elle peut tre remplace par :
n du poisson, deux trois fois par semaine ;
n des ufs, deux quatre fois par semaine ;
n des abats, une fois tous les 15 j ;
n des prparations vgtariennes : crales compltes et lgumineuses, etc.
Choix des accompagnements
On peut opter pour :
n des farineux : varier en tenant compte des habitudes rgionales, des
associations alimentaires. Penser encore aux lgumineuses et crales.
Une recherche et une mise au point de recettes savoureuses, rgionales,
permettent ladoption de ces produits dont lhabitude de consommation
sest perdue ;
184 V. Dnutrition
n des lgumes : respecter les saisons, viter les rptitions ;
n on vitera de servir un fculent et un lgume dans le mme accompagne-
ment et on les alternera entre midi et soir.
Choix des complments
Le reste du repas permet dquilibrer le menu en fonction des besoins des
consommateurs :
n crudits chaque repas sous forme de fruits, jus de fruits, lgumes, jus de
lgumes, placs en entre, en salade ou en dessert ;
n produits laitiers : trois quatre fois par jour sous forme de lait, fromage,
yaourt, entremets, prparations sales et sucres base de lait et/ou de
fromage ;
n matires grasses : il faut veiller les diversifier ;
n produits nouveaux : attention leur acceptation! ;
n boissons : 1,5/j.
Le petit-djeuner et les collations ventuelles doivent, en principe, figurer
sur le plan de menus.
Analyse qualitative des menus
Le but est de respecter lquilibre alimentaire pour un repas, un jour, une
semaine de menus.
Lutilisation de couleurs permet la mise en vidence de lapport nutritionnel
principal de chaque plat :
n produits laitiers : bleu,
n viandes, poissons, ufs : rouge,
n fruits, lgumes crus : vert clair,
n fruits, lgumes cuits : vert fonc,
n matires grasses : jaune,
n farineux : marron.
Un menu ne comprend pas dindications de quantits. Il est rdig en
termes de prparation culinaire (appellations reconnues en technologie culi-
naire ou appellation maison ). Il respecte lordonnance classique
mentionne plus haut.
Exemple : comparaison entre le plan alimentaire et le menu
correspondant
Dans une collectivit ferme (hpital, maison de retraite, etc.), les menus sont
tablis partir dun plan alimentaire, pour les trois repas principaux, par une
quipe comprenant tous les partenaires impliqus (conomes, gestionnaires,
cuisiniers, ditticiennes, reprsentants des convives si possible), partir des
considrations dordre nutritionnel, psychosocial, financier et technique. Ils
doivent tre priodiquement contrls.
En pratique, le cuisinier et la ditticienne tablissent les menus et les sou-
mettent une commission spcifique. La participation des clients
llaboration des menus permet de tenir compte au maximum des
suggestions, des gots, des habitudes alimentaires, tout en mettant laccent
sur les limites techniques, financires et hyginiques.
Diffusion
Les menus, une fois tablis, sont arrts par les directeurs dtablissements.
Ils sont ensuite ports la connaissance des usagers par voie daffichage ou,
mieux, par distribution individuelle.
Prsentation des repas
Pour stimuler lapptit des clients/patients, il faut soigner laspect, la texture et
la temprature de laliment propos.
Les petites quantits peuvent tre servies de faon donner une appa-
rence de ration normale : filet de poisson servi entier, tranches de viande
coupes finement plutt quune pice paisse, pure servie au sac
douille plutt qu la louche, le tout dress de faon harmonieuse sur
une assiette large bord.
Lorsque la denture est dfectueuse, la texture des aliments doit tre tendre,
onctueuse, voire hache ou mixe. Dans les deux derniers cas, des recettes
normales doivent tre recherches ou mises au point par lquipe de
cuisine : utilisation des aliments protidiques en quenelles, pures daliments
moules ou durcies ( laide de poudre duf, de farine de pain mix flans de
lgumes ou fculents ou de pain mix ou glatine pour les prparations
froides) et dcoupes lemporte-pice. Une recherche dans la mise sur
assiette, sur un fond de sauce ou de jus de viande, permet de varier les formes
et les couleurs et met en valeur les diffrentes prparations. Dautre part, le
respect de la temprature des prparations est important. Les tempratures
intermdiaires sont mal tolres et dprcient les plats : ce qui est chaud
doit tre servi chaud (ce qui ne veut pas dire brlant) et ce qui doit tre froid
sera froidet nonglac, donc sorti du compartiment froidquelque temps avant
le service.
Enfin, laspect global de la mise du couvert sera pris en compte : disposition
des convives, set ou nappe, serviettes, fleurs, etc. Rappelons quun set de
papier vaut mieux quune nappe de tissu douteuse.
Conclusion
La personne ge na pas forcment choisi de vivre en collectivit. Elle a d
faire le deuil de son mode de vie et de son milieu habituels. Or les facults
dadaptation se perdent au long de la vie. Une insatisfaction prolonge se
rpercute souvent par un refus de participer la convivialit de
ltablissement ou/et par des plaintes plus ou moins fondes. La solution
relve du personnel et de lorganisation de la collectivit. Le personnel doit
bnficier dune formation adapte le sensibilisant la globalit de la
personne ge. Lalimentation est un des derniers plaisirs qui reste pour
ces rsidents, elle doit donc tre adapte, conviviale et faire plaisir.
186 V. Dnutrition
La base de cette formation sera le respect de lindividu, respect des
gots, de la culture, de la religion. Il ny a rien ngliger et aucune
conomie rechercher sur ce plan .
retenir
Lalimentation en institution griatrique doit tre :
un apport nutritionnel satisfaisant aux plans quantitatif et qualitatif ;
une source de plaisir et de convivialit ;
un moyen thrapeutique si ncessaire ;
. . . tout en respectant le budget allou.
Fiche pratique 11
La nouvelle cuisine mixe
oucomment et pourquoi valoriser
les plats texture modifie
en tablissements
B. Coudray, C. Rio
En 2007, un tat des lieux relatif aux menus mixs servis dans des EHPADa t
ralis linitiative du Centre de recherche et dinformation nutritionnelles
(Cerin) et des cercles culinaires Cniel auprs de onze tablissements accueil-
lant des personnes ges. Lenqute prliminaire a mis en vidence quau
moins 15 % des repas sont mixs, et que ncessit faisant loi, la demande est
croissante. Les difficults rencontres par les cuisiniers et les personnels de salle
lors de llaboration et du service des menus mixs saxent autour de trois
thmatiques :
n le temps de prparation et lquipement ncessaire ;
n la technique et le savoir-faire (dosage, portions, prparations, astuces et
aide-culinaires, etc.) ;
n la prsentation et le service table.
Les problmatiques lies la monotonie des plats, la difficult dcliner le
menu du jour, la non ou sous-consommation ainsi que les difficults daccep-
tation des plats ont t largement souleves. Les exigences nutritionnelles
pour prvenir ou enrayer la dnutrition protino-nergtique ont galement
t voques. Cest pour rpondre ces proccupations fortement ressenties
quune quipe pluridisciplinaire compose de professionnels de la cuisine,
de la restauration collective et de ditticiens-nutritionnistes a labor un
DVD la Nouvelle cuisine mixe . Ce travail signe la volont damliorer la
qualit de la prise en charge de la personne ge. Lobjectif tant de diminuer
les risques de dnutrition, notamment en faisant en sorte que lalimentation
mixe ne reste pas un mal ncessaire .
Une vritable bote outils pour la valorisation
de lalimentation texture modifie
Aujourdhui, il sagit de faire prendre conscience de la pertinence de la nou-
velle cuisine mixe et dinciter les professionnels de la restauration des
tablissements de sant sapproprier ces nouvelles techniques de cuisine
et dalimentation pour la satisfaction de tous. Do le dfi lanc tous les
acteurs de la restauration, quil sagisse des cuisiniers, du personnel de salle ou
des gestionnaires, de mettre en place une alimentation texture modifie
matrise, gourmande, stimulant tous les sens des rsidents.
Un outil au contenu fonctionnel :
n des menus construits pour 3 semaines rpondant aux recommandations du
GEM/RCN pour les personnes ges en institution ;
n une centaine de recettes texture modifie imprimables, valides en termes
de faisabilit et de textures : toutes les recettes ont t labores et gotes
pour approbation (exemples de recettes : mousseline de betteraves rouges
au fromage blanc, quenelles de radis au beurre et leur chapelure, gratin de
chou-fleur, parmentier de boudin noir, boulettes de sabre sauce crustacs,
pomme au four beurre sucre, blanc-manger labricot) ;
n une sensibilisation aux repres nutritionnels, lenrichissement protino-
nergtique des recettes ;
n des trucs et astuces, des solutions techniques filmes pas pas pour que les
cuisiniers apprhendent sereinement une cuisine mixe, saine et
savoureuse ;
n des principes simples de services en salle pour valoriser le cadre et les condi-
tions de la prise du repas, et rappeler limportance de son influence sur
lalimentation des personnes concernes.
Une dmarche originale pour faire cho
aux politiques nationales de sant
Dmarche qui sinscrit dans une adaptation pratique du guide de lANAP
(Agence nationale dappui la performance des tablissements de sant et
mdicosociaux [www.anap.fr]).
Bon de commande tlchargeable sur le site du Cerin (www.cerin.org).
188 V. Dnutrition
Fiche pratique 12
Ergothrapie :
quelle intervention ?
J.-P. Aquino, B. Steiner
Dans le cadre des repas, lobjectif de lergothrapeute est de maintenir et
favoriser le meilleur niveau dautonomie de la personne ge dans tous ses
lieux de vie, en collaboration avec tous les acteurs mdicosociaux.
Repas de la personne ge
Les repas tiennent une place prpondrante dans le quotidien de la personne
ge et impliquent pour elle une successiondactivits physiques, psychiques et
mme sociales. De nombreux facteurs pathologiques, problmes de mobilit,
dficits sensoriels, troubles des fonctions suprieures, problmes psychologi-
ques et denvironnement peuvent modifier la capacit salimenter lors de
lavance en ge.
Rle de lergothrapeute
Dans le cadre dune approche systmique, lergothrapeute, grce une
mthodologie spcifique, peut assurer lvaluation, le traitement ergothra-
pique, le suivi et les conseils aux personnes. Il intervient sur les lieux de vie
(institution, domicile) dans les activits de vie quotidiennes (AVQ) spcifiques
lalimentation et aux repas.
valuation de lautonomie de la personne ge
Lergothrapeute pratique une valuation de lautonomie afin dapprcier les
capacits et les difficults de la personne ge. Cette valuation seffectue en
deux temps :
n phase de recueil de donnes auprs des diffrents intervenants mdicosociaux
et de lentourageconcernant lapathologie, les facteurs physiologiques, psycho-
logiques et sociaux, les aides humaines domicile ;
n mises en situations concrtes (laboration et prparation des repas, appro-
visionnement) qui permettront dobtenir des bilans fonctionnel (mobilit),
sensoriel, des fonctions suprieures (dsorientation temporo-spatiale, sta-
tut cognitif) et environnementaux (extrieur [loignement des commerces,
difficults dapprovisionnement. . .], logement [accessibilit, agencement],
zones risques).
Modes dintervention de lergothrapeute
partir de cette valuation globale, lergothrapeute dfinit des objectifs aux
niveaux moteur, sensoriel et cognitif ainsi quaux niveaux de lorganisation
des activits, des conseils pratiques, du choix des aides humaines et des aides
techniques, de lamnagement de lenvironnement.
Il sappuie sur la recherche et lajustement dun quilibre entre les capacits
de la personne et les contraintes environnementales pour tablir des priorits
de traitement dans le cadre des activits de la vie quotidienne (repas) avec la
personne ge et les intervenants travaillant quotidiennement auprs delle et
qui contribueront ladoption du programme.
Enrespectant au mieux les gots et le mode de vie antrieur de la personne, le
contexte social et environnemental, lergothrapeute peut intervenir dans la
planification des repas, la conception des menus (avec les conseils du mdecin
ou de la ditticienne), le choix et lachat des aliments, la prparation des repas
(cuisine, mise du couvert), linstallation, lorganisation spatio-temporelle, la
prise du repas, le rangement (desservir, faire la vaisselle).
Dans le cadre du traitement ergothrapique, du suivi et des conseils aux
personnes, et compte tenu du rythme dintgration sociale, de lapprentis-
sage, de ladaptation aux situations nouvelles, des modalits dintervention
des diffrents acteurs, du rentranement au moyendes aides techniques et de
la tolrance de la personne ge aux conseils pratiques damnagement du
domicile , voici quelques prestations assures par lergothrapeute :
n prise de conscience du handicap et des dysfonctionnements par rapport
aux activits de la vie quotidienne (repas) ;
n rducation lquilibre, aux transferts, aux dplacements ; rcupration
de la force motrice, des amplitudes articulaires, de la coordination ;
amlioration de la prhension et de la sensibilit ; rentranement
(scurit/conomie leffort) dans les tapes des activits de la vie quoti-
dienne (repas) ;
n rorganisation des facteurs temporo-spatiaux et stimulation des fonctions
sensorielles et des fonctions intellectuelles (mmoire, logique et
rflexion. . .) ;
n adaptation de nouvelles habitudes de vie, dveloppement dune meil-
leure socialisation et dune plus grande motivation pour des intrts
antrieurs ou nouveaux afin de rompre lisolement et favoriser au maximum
la convivialit pour conserver lapptit, donc le got de vivre ;
n information concernant lassistance qui peut tre apporte (aide aux
achats, la prparation des repas, portage de repas domicile, gestion
du budget alimentaire) et prconisation des modalits dintervention ;
n ducation une bonne hygine de vie pour la personne et son entourage
(viter le stockage prolong des denres, sorties frquentes pour des achats
limits) ;
n prvention ;
n propositions dordre matriel et organisationnel intgrant des impratifs
de scurit, de prvention et le respect de la libert de la personne poser
ses choix de vie (droit au risque) . Lexprience du conseil sur le lieu de
190 V. Dnutrition
vie incite ne suggrer quavec prudence les amnagements et les
hirarchiser. Il sagit dintervenir sur le domaine priv de la personne qui
reste matresse des lieux . Les recommandations concernent, entre
autres, lapprentissage des aides techniques ( la mobilit et spcifiques
la sphre des repas) et la proposition dun cahier des charges pour le
ramnagement fonctionnel des pices o la personne prpare et prend ses
repas et laccessibilit du logement (approvisionnement) ;
n aides techniques la mobilit (fauteuil roulant manuel ou lectrique,
dambulateur avec plateau ou panier, etc.) fournies par les professionnels
spcialiss ;
n aides techniques spcifiques pour faciliter la confection et la prise des repas
(verre et couverts adapts, couteau-fourchette, assiette rebord,
antidrapant, couteaux lame perpendiculaire ou bascule, ouvre-bocaux
et ouvre-botes muraux ou rglables, poignes de prhension multiprises,
pluche-pomme de terre fix, planches pain et dcouper avec fixation,
bute antirotation pour les casseroles, pince de prhension, balai et pelle
long manche, etc.) proposes par les professionnels spcialiss ou les
magasins grand public ;
n amnagements ne bouleversant pas les repres et ne ncessitant ni un
apprentissage ni une installation complexe, par exemple :
accs extrieur : mains courantes, rampes daccs, ouverture de porte
distance, cls disposition (en cas de dplacements difficiles, pour
viter les chutes),
logement : dgager les espaces et mnager le passage du fauteuil roulant
ou du dambulateur, prvoir les accs aux tables et siges, revoir les
hauteurs dassise (coussin, accoudoirs pour faciliter le passage la station
debout, sige adapt),
systmes dappel : tlphone dans la cuisine et ventuellement tlalarme ;
n rorganisation de la cuisine : en prservant les repres anciens pour limiter
les nouveaux apprentissages et en tenant compte des aides humaines,
considrer :
laccs aux diffrents postes et la circulation,
linstallation de points dappui pour le passage assis/debout et le port du
matriel impliquant de lcher laide la mobilit,
lorganisation des rangements en fonction de lutilisation du matriel et
des possibilits fonctionnelles de la personne,
ladaptation du sens douverture de la porte du rfrigrateur si risque de
chutes,
ladaptation des robinets pour une prhension aise, la mise en place
dun rgulateur thermostatique (risques de brlures),
lutilisation du gaz. Si les problmes de scurit sont majeurs, conseiller
des plaques induction (apprentissage ncessaire),
lintrt de certains modes de prparation(surgels) et de cuisson (micro-
ondes) en tenant compte des problmes dapprentissage lis au temps
de cuisson et aux prcautions dans lutilisation des ustensiles.
La mthodologie dintervention de lergothrapeute vise donc rechercher
la meilleure adquation entre les choix de la personne ge, ses possibilits et
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Champier P. Rcit dune dmarche assurance qualit en restauration. Inform dit 1994;2:
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Manz R. Budget et alimentation des tablissements mdico-sociaux. In: Golay J. Lalimen-
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tous les acteurs au projet de prserver la meilleure qualit de vie possible
de la personne et de favoriser son meilleur niveau dautonomie dans toutes les
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192 V. Dnutrition
33
Stratgie thrapeutique
nutritionnelle
M. Ferry
Chez le malade g, la svrit de la situation pathologique et lintensit de
lanorexie peuvent tre telles que les techniques utilises pour renforcer lali-
mentation orale ne permettent dobtenir ni la ration protino-nergtique
ncessaire, ni une hydratation correcte. Dans ces conditions, il faut mettre en
uvre les moyens capables dapporter les nutriments ncessaires pour couvrir
les besoins de base du malade et les besoins supplmentaires occasionns par
la maladie.
La stratgie de ralimentation du malade passe par des objectifs
rgulirement rvalus. Cette stratgie tient compte de lanciennet et
du type de malnutrition, des possibilits techniques disposition et du
pronostic du malade. Dans tous les cas, la prise en charge nutritionnelle
doit tre rapide.
Objectifs
Les objectifs sont quantitatifs et qualitatifs :
n compenser la dpense nergtique hauteur de 1,3 1,5 fois le
mtabolisme de base, soit un minimum de 1 800 2 000 kcal/j
(35 kcal/kg/j) ;
n raliser un apport quilibr en glucides, lipides et protides. Lapport en
protides doit reprsenter au moins 15 % de la ration nergtique et
jusqu 20 % si lon parvient augmenter paralllement lapport
nergtique.
Deux grandes causes de dnutrition
Sil sagit dune dnutrition exogne par carence dapport, la renutrition sera
capable de relancer lanabolisme, condition damener un apport protidique
associ un apport nergtique suffisant pour couvrir les dpenses, avec un
rapport calorico-azot 2,5 (environ 35 kcal/kg/j soit 2 100 kcal/j pour
60 kg) et de favoriser la poursuite ou la reprise dune activit physique
rgulire.
Sil sagit dune dnutrition endogne avec hypercatabolisme, les
besoins nergtiques sont plus levs quen cas de malnutrition
exogne. Il faut donc assurer un apport suprieur pour couvrir les besoins
de lhypercatabolisme et ne pas ajouter une carence dapport au processus
cachectisant.
Indications
Elles dpendent du type et de la svrit de la malnutrition, des possibilits
techniques locales et du pronostic du malade (figure 33.1 et tableau 33.I).
Stratgie de prise en charge nutritionnelle
Corriger les facteurs de risque identifis
Aide technique ou humaine pour lalimentation.
Soins bucco-dentaires.
Rvaluation de la pertinence des mdicaments ou rgimes.
Prise en charge des pathologies sous-jacentes.
Dfinir un objectif nutritionnel
30 40 kcal/kg/j.
1,2 1,5 de protines/kg/j.
Choisir un mode de prise en charge nutritionnelle
Orale :
conseils nutritionnels,
alimentation enrichie,
complments nutritionnels oraux.
Entrale.
Parentrale, rserve aux trois situations suivantes :
malabsorptions svres anatomiques ou fonctionnelles ;
occlusions intestinales aigus ou chroniques ;
chec dune nutrition entrale bien conduite.
Figure 33.1
Stratgie thrapeutique nutritionnelle.
194 V. Dnutrition
Type et svrit de la dnutrition
Une dnutrition rcente dapports justifie une simple adaptation de lalimen-
tation, sachant quil vaut mieux augmenter le nombre, la qualit des repas et
leur densit nutritionnelle plutt que la quantit de chaque repas.
Devant une dnutrition modre, dfinie par :
n une perte pondrale > 5 % et < 10 % en un mois, un IMC strictement
infrieur 22 ;
n des ingesta infrieurs au 2/3 des apports quotidiens ou un MNA entre 17
et 23,5 ;
n et/ou une albumine plasmatique comprise entre 30 et 35 g/L ;
n une transthyrtine plasmatique infrieure 200 mg/L ; il faut dabord envi-
sager les supplments oraux adapts au malade.
Devant une dnutrition grave dfinie par :
n une perte pondrale suprieure 10 % en un mois des ingesta nuls ou
infrieurs au 1/3 des apports quotidiens ;
Tableau 33.I
Stratgie nutritionnelle
Statut nutritionnel
Normal Dnutrition Dnutrition
svre
Apports
alimentaires
spontans
Normaux Surveillance Conseils
dittiques
Alimentation
enrichie
Rvaluation
1 mois
Conseils
dittiques
Alimentation
enrichie
+ CNO
Rvaluation
15 j
>
1
/
2
apports
habituels
Conseils
dittiques
Alimentation
enrichie
Rvaluation
1 mois
Conseils
dittiques
Alimentation
enrichie
+ CNO
Rvaluation
15 J si chec
CNO
Conseils
dittiques
Alimentation
enrichie
+ CNO
Rvaluation
1 sem
Si chec NE
<
1
/
2
apports
habituels
Conseils
dittiques
Alimentation
enrichie
+ CNO
Rvaluation
1 sem si
chec CNO
Alimentation
enrichie
+ CNO
Rvaluation
1 semsi chec
NE
Conseils
dittiques
Alimentation
enrichie et NE
demble
Rvaluation
1 sem
Selon recommandations de la HAS 2007
33. Stratgie thrapeutique nutritionnelle 195
n ou un MNA < 17 et une albumine plasmatique < 30 g/L ;
n et une transthyrtine plasmatique < 150 mg/L, il faut envisager
lventualit dune nutrition artificielle.
Pour les dnutritions endognes, il faudra augmenter les apports rapide-
ment, en trois cinq jours.
Les besoins sont alors de 35 45 kcal/kg/j soit 2 100 2 700 kcal/j pour
60 kg, voire davantage.
Il faut savoir maintenir le support nutritionnel un niveau lev jusquau
retour la normale de certaines valeurs biologiques : correction de
lhyperglycmie, de lacidose, de lhypernatrmie associe la normalisation
du taux des protines inflammatoires (en particulier CRP), ce qui peut
ncessiter une voie parentrale temporaire.
Aprs correction de la phase aigu, la priode de convalescence
ncessite encore des apports dau moins 35 kcal/kg/j, jusquau retour du
poids normal.
linverse, pour des raisons de tolrance en cas de dnutrition exogne
ancienne, les apports seront augments de faon plus progressive (sept dix
jours).
Lintrt chez la personne ge est de pouvoir combiner les traitements de
manire ne pas prolonger la nutrition artificielle (figure 33.2).
Figure 33.2
De la nutrition artificielle lapport oral.
196 V. Dnutrition
Possibilits techniques locales
Le support nutritionnel propos pourra tre diffrent selon quil sagit dun
service hospitalier bien quip en moyens matriels et en personnel de
surveillance, dune unit de long sjour, dune maison de retraite ou du
domicile.
Pronostic du malade
Sil sagit dune affection curable, il est ncessaire de diagnostiquer
prcisment le type de la dnutrition et de la traiter rapidement. Il serait
illusoire de vouloir traiter laffection causale sans avoir diagnostiqu et
compens la dnutrition sous-jacente et rciproquement.
En revanche, si la dnutrition est contemporaine dune affection irrversible
terminale, il est prfrable dassurer le confort et lhydratation du patient par
des moyens simples (soins de bouche, arosols), voire une perfusion sous-
cutane complmentaire, qui aura galement lintrt dtre le vecteur des
traitements antalgiques.
La prescription dune alimentation artificielle chez un malade g ne peut se
faire sans une rflexion thique approfondie.
Considrations thiques face un malade g
susceptible de bnficier dune alimentationartificielle
Faut-il imposer des sondes et des tubulures un malade g ? Quelques
lments du questionnement.
Est-ce bnfique pour le patient ? Il convient de prendre en compte :
n la rversibilit prvisible de la maladie ;
n le pass pathologique et son retentissement sur lautonomie fonctionnelle ;
n le dclin cognitif et son mode volutif ;
n un syndrome dpressif ;
n les demandes ambivalentes de la famille. . . Quand elles existent ;
n les demandes ambivalentes du personnel soignant ;
n les marqueurs pronostiques nutritionnels : masse musculaire, albumine,
CRP.
Et toujours : tablissement dun vritable contrat de soins entre lquipe
soignante, la famille et. . . le malade.
Moyens
Voie orale
Lalimentation naturelle peut tre enrichie en protides ou en nergie, par
exemple : lait en poudre ou fromage pte dure rp. Le fractionnement
des prises et la prparation de collations plus larges sont prfrables
laugmentation de la ration dun repas ( 10 h, au goter ou avant le
coucher par exemple et dans tous les cas au moins deux heures avant tout
nouveau repas).
Les prparations commerciales compltes (glucides, lipides, protides)
(CNO) sont dutilisation simple et de got acceptable pour la plupart mais
peuvent tre coteuses et monotones en administration prolonge.
Ces supplments tant prescrits, il faut en vrifier lingestion par les patients
laide dune fiche nutritionnelle remplie par lquipe de soins. Cependant, la
situation pathologique ou lanorexie peuvent tre telles que ces moyens ne
permettent dobtenir ni la ration protino-calorique ncessaire, ni une hydra-
tation correcte. . .
Si ltat gnral ne samliore pas et/ou si le patient continue perdre du
poids au bout dune semaine au plus, il est indispensable de consulter un
service griatrique spcialis en vue dune renutrition.
Un critre de dcision sera une diminution de deux tiers des apports ali-
mentaires associe une perte de 10 % du poids du corps.
Nutrition artificielle
Quel que soit le mode de nutrition choisi
La nutrition artificielle par voie entrale doit tre utilise en priorit si le tube
digestif est fonctionnel. La nutrition parentrale par perfusion veineuse cen-
trale ou priphrique peut tre utilise la phase initiale de la renutrition de
manire exclusive ou plus souvent en complment de la voie entrale. La voie
priphrique ne peut tre utilise de manire prolonge du fait du
faible capital veineux et de losmolarit des soluts. Quant la voie centrale,
elle ncessite la pose dun cathter profond avec son risque septique chez un
patient immunodprim ou dune chambre implantable prfrable en termes
de scurit. Lhypodermoclyse ou perfusion sous-cutane est un moyen
annexe en termes dapport nergtique glucido-protidique, rserv au sujet
g pour une priode trs courte.
Et toujours tenter datteindre les objectifs fixs.
Nutrition entrale
Cest la technique la plus adapte et la mieux tolre par le sujet g. Elle
permet lutilisation physiologique du tube digestif, stimule les scrtions hor-
monales et maintient le passage par le foie qui transforme les nutriments en
composs directement assimilables. Elle est bien tolre, a peu de complica-
tions septiques, nimpose pas lalitement et permet ladministration des
mdicaments. Enfin, elle a un cot modique.
La mise en place dune nutrition entrale doit faire lobjet dun vritable
contrat dure dtermine et renouvelable, en accord avec le patient
et/ou sa famille, chaque fois que possible, et en concertation avec lquipe
soignante. Les seules contre-indications absolues sont locclusion intestinale
et la pancratite aigu.
Elle doit tre dlivre laide dun rgulateur de dbit qui permet dadapter
les quantits prescrites.
La sonde est introduite par voie nasogastrique (SNG) si la dure prvue de
nutrition est infrieure un mois, et par gastrostomie percutane endosco-
pique (GPE) pour une dure plus longue ou en cas dintolrance de la SNG.
198 V. Dnutrition
La nutrition entrale peut galement tre poursuivie domicile si lenviron-
nement du malade g le permet. Cette possibilit est intressante chez les
patients gs prsentant des troubles de la dglutition aprs accident vascu-
laire crbral ou maladie neurologique. Elle est prise en charge par une presta-
tion librale dans le cadre de larrt du 5 octobre 2000 et du 20 septembre
2001 par un prestataire priv ou associatif.
La nutrition entrale peut tre exclusive sil est ncessaire dexclure le car-
refour arodigestif ou quand labsorption orale est impossible. Elle permet
alors sans difficult de couvrir les besoins quotidiens. Elle peut aussi tre
partielle si le patient mange trop peu. Le complment peut alors tre
apport par la sonde pendant la nuit, par gravit, avec un simple rgulateur
de dbit. Cet apport nocturne permet de prserver la mobilit dans la journe,
ce qui amliore lutilisation des nutriments et permet en outre de maintenir le
rythme des repas.
Les risques de complications sont majors par la prcarit du patient et
sont limits aux fausses routes lors de la mise en place de la sonde ou lors
de passages trop rapides surtout si la position semi-assise pendant le
passage de la poche nest pas respecte ; au reflux gastro-sophagien
responsable dinfections respiratoires et linfection locale au point de
traverse de la paroi abdominale pour la sonde de gastrostomie, infection
habituellement transitoire. Il ne faut pas hsiter vrifier lemplacement
de la sonde par un clich radiographique.
Les sondes en polythylne doivent tre bannies car elles se rigidifient et
peuvent devenir traumatisantes (perforation dsophage). Il faut prfrer les
sondes en polyurthane et surtout en silicone.
Surveillance dun patient sous sonde
Position semi-assise pendant le passage de la dite (au moins 30
).
Si possible, utilisation dun rgulateur de dbit.
Vrification pluriquotidienne de position de la sonde (marquage de la
sonde) :
nettoyer le point de pntration de la gastrostomie ;
viter les pansements occlusifs ;
contrler la position nasale de la sonde et vaseliner la narine.
Avant et aprs le passage de la dite et/ou des mdicaments, rincer
systmatiquement la sonde (30 50 cc deau).
Associer vitamines et oligolments surtout si dnutrition endogne.
Passage en discontinu des dites.
Ne pas oublier dalimenter le patient par la bouche (rflexe de
dglutition) en labsence de contre-indications.
Privilgier le plus rapidement possible la voie orale.
Les produits dalimentation contenant des fibres auraient lavantage de
rgulariser le transit ; leur apport systmatique est dun intrt discut pen-
dant le premier mois de la nutrition entrale.
Un apport hyperprotidique est ncessaire en cas dhypercatabolisme.
Les mlanges nutritifs habituellement employs sont des dites polymriques
compltes prtes lemploi.
Les dites semi-lmentaires sont onreuses et leur intrt reste discut dans
linitiation des nutritions, au cours des pathologies digestives inflammatoires,
ou en prsence dune dnutrition trs ancienne, au cours de laquelle les
scrtions digestives se sont taries ( nenvisager quau cas par cas). On peut
limiter ces indications en recourant simultanment la nutrition parentrale
et entrale, cette dernire prenant progressivement le relais de la premire.
Cest dans ces cas particuliers que laugmentation de lapport nergtique
doit se faire par paliers denviron 300 kcal/j pour parvenir au niveau souhait
en quatre six jours. En labsence de dnutrition grave antrieure, le mme
niveau peut tre atteint en deux trois jours.
La question de lintrt nutritionnel respectif de lalimentation continue ou
discontinue nest pas rsolue. Lalimentation discontinue est prfrable pour
conserver lquivalent de la chronologie des repas et la mobilit du malade. En
revanche, en cas de diarrhe, on peut privilgier une alimentation continue
dbit rgulier sur 24 heures avec un passage plus lent.
Lattitude devant une diarrhe dpend de la cause. Le plus souvent, un dbit
trop rapide a induit une charge osmotique importante responsable de la
diarrhe. Il faut veiller donc la rgularit du dbit, prfrer lalimentation
continue, ajouter de la glopectose, voire de lImodium
pour une courte

priode, revenir une monte plus progressive des dbits et, en dernier lieu,
recourir aux dites semi-lmentaires. Des apports oraux incontrls peuvent
aussi tre une explication la diarrhe, en particulier certains mdicaments
hyperosmotiques ou un traitement laxatif ignor. Par contre, la pullulation
microbienne dans laliment est rare. Elle survient en priode chaude par
dfaut dhygine lors des manipulations ou lorsque le produit est rest trop
longtemps expos la temprature de la pice. Lintolrance au lactose est
encore plus rare et souvent le fait dune dnutrition svre et ancienne.
Nutrition parentrale
Perfuser un malade g, cest prendre des risques. . . Les risques communs
toute perfusion sont :
n le risque dhypervolmie, chez un sujet g la fonction ventriculaire gau-
che souvent altre et dont la distribution sanguine priphrique nest pas
parfaite ;
n le risque de perturbation de lquilibre hydro-lectrolytique avec dilution du
milieu extracellulaire, hyponatrmie et, dans les cas les plus svres, dme
crbral ;
n le risque infectieux, mme si toutes les prcautions dasepsie sont prises car
la dnutrition elle-mme altre les dfenses immunitaires de lindividu g.
Lindication dune alimentation artificielle par voie parentrale rsulte donc
des contre-indications ou des impossibilits de lalimentation entrale. Les
rgles dune nutrition parentrale, quelle soit ralise par voie veineuse cen-
trale ou priphrique, sont les mmes : la dure est la plus courte possible,
lasepsie doit tre stricte et la surveillance clinique troite.
200 V. Dnutrition
Le choix de la voie dabord veineuse est dict par les lments suivants :
n la voie veineuse priphrique est parfaitement utilisable pour une nutrition
parentrale totale depuis quexistent des produits dosmolarit infrieure
800 mOsmol/L et de pH neutre. Elle est indique dans les circonstances
suivantes :
la dure prvisible de nutrition parentrale est courte < 7 jours,
la perfusion simpose en complment de la phase initiale dune nutrition
entrale ;
n la voie centrale est indique quand la dure prvisible de perfusion est
longue ou quand un tat de choc septique ou une dshydratation majeure
interdit laccs veineux priphrique, enfin si les produits perfuser ont une
osmolarit leve (> 1100 mOsmol/L).
La voie veineuse centrale expose le malade un risque dinfection grave. Si
elle survient, linfection peut tre demble gnralise : les signes locaux de
linfection sont souvent absents ou discrets et les signes gnraux retards et
moins bruyants que chez un sujet jeune. Le diagnostic est donc souvent fait
avec retard, ce qui rend le traitement difficile et la gurison alatoire. La mise
en place dun site implantable chirurgicalement peut limiter les risques. La
surveillance clinique et biologique doit tre stricte : pression artrielle,
frquence cardiaque, temprature, recherche ddmes, diurse, iono-
gramme, glycmie, numration sanguine et vitesse de sdimentation.
Hypodermoclyse
La dshydratation est un problme frquent chez la personne ge, elle est
souvent associe la dnutrition. Si lon ne peut faire boire, on peut donner de
leau solidifie sous forme de gele ou des yaourts. Cependant, en priode
aigu (infection par exemple), des sujets en institution peuvent devenir confus
et ne plus boire suffisamment de liquide, mme adapt. Une SNG peut
tre difficile mettre en place et une voie veineuse est susceptible dtre
arrache. La voie sous-cutane devient une option possible court terme,
pour viter la dshydratation. Cet usage prsente dautant plus dintrt quil
nentrave pas la mobilit du malade. La dperfusion est sans risque, la
remise en place dune aiguille sous-cutane tant toujours facile, et le dlai
dabsorption du liquide par les tissus permet de ne perfuser que la nuit. La
mauvaise perfusion priphrique est une contre-indication relative, alors
quun tat de choc et une hypocoagulabilit thrapeutique ou spontane
sont des contre-indications formelles.
La voie sous-cutane permet galement de perfuser des acides amins en
complment dune alimentation insuffisante. Le solut utilis est alors dune
osmolarit infrieure 800 mOsmol/L et de pH environ 7. Lapport maximal
est de 500 mL/j pour que la tolrance soit parfaite. Il faut insister sur le fait que
cette technique nest quun appoint mis en place pour une dure brve,
nexcdant pas une semaine, destine viter la survenue ou laggravation
dune dnutrition ou dune dshydratation. En aucun cas elle ne permet de
corriger une dnutrition svre et ne peut devenir un substitut une hydratation
au long cours.
Hypodermoclyse
Site de perfusion : cuisse, abdomen, thorax.
Cathlon en position sous-cutane strict.
Changer le site (en fonction du cathter).
Dbit 1 mL/min (pour viter dme et douleur). Mais le passage peut
tre plus rapide.
Deux sites peuvent tre utiliss simultanment mais ne jamais accrotre
le dbit.
Solution saline 0,9 % mais attention lhyper natrmie, ou 4,5 %
plus intressant ce titre et/ou glucose 5 % avec 2 g NaCl.
valuation de la nutrition artificielle
Quel que soit le support nutritionnel adopt, la tolrance et lefficacit doivent
tre rgulirement values.
La surveillance clinique stricte value le poids, la tension artrielle, ltat
dhydratation, le transit digestif, la position de la sonde gastrique ou le point
dinsertion du cathter (signes de thrombophlbite ou de sepsis local). Un
minimumdexamens biologiques permettent le contrle la glycmie, lquilibre
hydro-lectrolytique et les protines nutritionnelles du plasma.
Lefficacit est value sur :
n la pese une fois par semaine ;
n lapptit, rgulirement test (sil nexiste pas une contre-indication abso-
lue lalimentation orale avec exclusion du carrefour arodigestif) apprci
sur une feuille de surveillance des ingesta ;
n la gurison des infections ;
n la cicatrisation des escarres ;
n la reprise de la force musculaire qui intervient parfois ds la premire
semaine de renutrition, mais souvent de manire retarde ;
n laugmentation des taux plasmatiques de lalbumine et de la pralbumine,
la diminution de la CRP, de lorosomucode et la normalisation des
paramtres biologiques dhomostasie.
Enfin, la qualit de vie propose doit toujours tre prise en compte dans la
dcision thrapeutique.
Conclusion
La dnutrition dun patient g ncessite un diagnostic rapide et le choix
dune stratgie thrapeutique adapte. Un tat de dnutrition svre,
install depuis longtemps, est plus difficilement rversible, le malade g
ne pouvant augmenter ses ingesta la hauteur de ses besoins nergtiques et
protidiques. Le malade g ne peut pas non plus puiser dans les rserves
musculaires quil na plus. Si lapport oral doit toujours tre privilgi
et maintenu chaque fois que possible, ltat pathologique peut ncessiter
202 V. Dnutrition
le recours une nutrition artificielle ds que les apports sont insuffisants.
Cest sans retard quelle doit tre mise en place pour que son efficacit soit
maximale. Elle doit tre prolonge pendant un temps suffisant pour juger de
ses effets, souvent plus lents obtenir chez le sujet g. Lvaluation doit tre
faite au moins 3 semaines aprs le dbut de lassistance nutritionnelle pour
pouvoir juger de sa relle efficacit.
retenir
Lintervention nutritionnelle doit tre mise en place rapidement.
Il faut toujours privilgier lapport oral.
Sil est impossible ou insuffisant, il faut prfrer la nutrition entrale.
Si elle est impossible ou contre-indique, il faut alors proposer une nutrition

parentrale.
Le support nutritionnel doit tre prolong au-del de la gurison clinique
de la maladie.
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34
Consquences infectieuses
de la dnutrition
B. Lesourd
La prsence dune infection modifie profondment le mtabolisme de lorga-
nisme. Sous laction de certaines cytokines pro-inflammatoires dorigine
macrophagique interleukines-1 et -6 (IL-1, IL-6) et tumor necrosis factor
(TNF) le mtabolisme est orient vers la lutte contre lagent pathogne et
la restauration tissulaire.
Ces modifications mtaboliques saccompagnent dune augmentation des
besoins nutritionnels, dautant plus difficiles couvrir que le sujet infect est
anorexique. Une fois linfection gurie, la priode de convalescence (trois
quatre fois la dure de lpisode aigu) ncessite aussi un apport nutritionnel
lev afin de rparer les tissus lss et de reconstituer les rserves de lorga-
nisme. Au-del de cette priode, la restauration de lapptit permettra de
couvrir les besoins.
La gravit de linfection chez les personnes ges rsulte de lassociation de
trois phnomnes :
n une diminution de lapptit : les apports alimentaires sont gnralement
insuffisants pour couvrir laugmentation brutale des besoins que ncessite la
lutte anti-infectieuse de lorganisme. Laction de cytokines pro-inflammatoires
entrane mme une diminution des apports antrieurs linfection. Ce dficit
nutritionnel important devra tre compens lors de la phase de convale-
scence ;
n untat nutritionnel antrieur prcaire, responsable dundficit immunitaire
latent, cause frquente de linfection (beaucoup plus frquente chez les
dnutris), freinant la gurison et allongeant la priode de lhyperca-
tabolisme ;
n des rserves en protides faibles (masse musculaire diminue). Ces rserves
spuiseront trs rapidement en cas dinfection prolonge, quil faut donc
traiter rapidement de faon efficace.
Modifications mtaboliques lies linfection
Anorexie
Toute infection a un effet anorexigne, consquence de la scrtion de Tumor
Necrosis a (TNFa) et dInterleukine 1 (IL-1). Il en rsulte une diminution des
apports chez des sujets dont les besoins sont augments, imposant, dans les
infections majeures, le recours temporaire une nutrition assiste.
Malabsorption de certains nutriments
Les infections intestinales saccompagnent dune consommation des nutri-
ments, notamment de folates, par les bactries intestinales. La part absorbe
par la muqueuse est rduite dautant. Le traitement antibiotique peut majorer
cet effet par la modification de la flore intestinale quil entrane.
Rponse hypercatabolique
Elle survient systmatiquement au cours de toute infection, fbrile ou non. Cet
hypercatabolisme est la consquence de la production des cytokines IL-1, IL-6
et TNFa dont le rle principal est dactiver les processus de dfense
et de cicatrisation. Il concerne en particulier le mtabolisme protidique
(figure 34.1).
En priode dinfection, la rponse lagression ncessite lutilisation des
rserves nergtiques lipidiques difficilement mobilisables, mais aussi des
nutriments protidiques issus de la fonte musculaire et du calcium de la
rsorption osseuse. Lnergie initiale est fournie partir de la protolyse mus-
culaire. Celle-ci fournit des acides amins (glutamine, alanine) qui sont
mtaboliss au niveau du foie, soit pour synthtiser les protines de phase
aigu ncessaires la lutte anti-infectieuse, soit pour fournir, par la
noglucogense, le glucose comme nergie ncessaire au mtabolisme des
cellules actives impliques dans la lutte anti-infectieuse.
En cas de fivre, le mtabolisme de base augmente de 10 20 % pour
chaque degr de temprature. Cette augmentation du mtabolisme de base
(donc des besoins nergtiques) dpend de lintensit et de la dure de la
rponse fbrile. En labsence de fivre, laugmentation du mtabolisme de
base est probable chez le sujet g infect, mme si des travaux rcents
semblent minimiser cette lvation. Le solde entre hyperanabolisme
protique (cest--dire synthse des protines de la phase aigu) et
hypermtabolisme protique est ngatif durant les premiers jours de linfec-
tion. Seul un apport alimentaire rapidement enrichi en protides et en nergie
permet de limiter la perte azote.
Laugmentation des apports protidiques doit tre prolonge au-del de
la gurison. En effet, les besoins de resynthse tissulaire et de reconstitution
des rserves nutritionnelles ncessitent un apport protidique (1,5-2 g/kg/j)
et nergtique (35-40 kcal/kg/j) lev pendant toute la priode de
convalescence.
Interactions infection/nutriments
Augmentation des besoins en acides amins
Au cours dune infection, les besoins en acides amins sont multiplis par un
facteur 1,5 1,8. En pratique, cela signifie quun sujet g devrait ingrer 1,5
2,0 g de protines/kg/J afin de couvrir ses besoins. Cette estimation dpend
du type dinfection : elle serait un peu plus importante en cas de diarrhe
34. Consquences infectieuses de la dnutrition 205
F
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g
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3
4
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1
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o
n
.
206 V. Dnutrition
(> 1,8 g de protines/kg/j) et encore plus importante en cas de pneumonie
(> 2,0 g/kg/j). Laugmentation des besoins dure non seulement le temps de
linfection mais aussi pendant la priode de convalescence dont la dure est
gale trois quatre fois la priode infectieuse.
Des tudes sont actuellement en cours pour savoir si un apport spcifique
en certains acides amins (arginine, glutamine) serait utile au cours des infec-
tions chez le sujet g afin de limiter la protolyse musculaire.
Augmentation en lipides polyinsaturs
Plusieurs travaux montrent que des apports levs en acides gras de type
omga-3 permettent de rduire lintensit de lhypercatabolisme lors des
infections majeures par une action anti-inflammatoire en rduisant la
scrtion de cytokines pro-inflammatoires. Toutefois, ces travaux ne concer-
nent que les adultes jeunes (< 70 ans) et il faut attendre les rsultats dtudes
griatriques pour en connatre tout le bnfice chez les patients gs.
Vitamines
Les infections sont plus graves chez les sujets dficients en vitamines, notam-
ment celles intervenant dans le mtabolisme des cellules immunitaires. La
compensation de ces dficits permet de limiter la frquence des infections
et den diminuer la svrit.
Les infections saccompagnent dune augmentation de llimination uri-
naire de vitamine Aet de vitamine Cet dune surconsommation des vitamines
du groupe B, folates en particulier. Dans les infections majeures, surtout sil
existe une malnutrition protino-nergtique, il peut paratre licite de donner
des vitamines (une trois fois les apports nutritionnels conseills [ANC]) pour
une priode de courte dure.
Minraux et oligolments
Au cours des infections, on observe :
n une augmentation du taux de cuivre srique (par augmentation de la
cruloplasmine) ;
n une diminution du zinc srique (par hyperconsommation) ;
n une diminution du fer srique, mcanisme physiologique qui inhiberait la
croissance bactrienne.
Ces donnes suggreraient que supplmenter en zinc des doses supra-
physiologiques au dcours dune infection peut tre bnfique mais que la
supplmentation martiale doit tre vite. Des tudes complmentaires sont
ncessaires pour rpondre un ventuel effet bnfique de tels supplments.
Au dcours des diarrhes infectieuses chroniques, on observe une
dperdition et une malabsorption de cuivre et de zinc. Ces minraux pour-
raient faire lobjet de supplments (une deux fois les ANC).
Plusieurs quipes tudient actuellement lefficacit de cocktails (minraux
et vitamines) antioxydants dans le traitement des pathologies infectieuses
majeures des sujets gs. En prvention des infections, lintervention
34. Consquences infectieuses de la dnutrition 207
nutritionnelle (essentiellement micronutriments et vitamines) semble rduire,
dans une mta-analyse rcente, lincidence de nouvelles infections et leur
dure. Mais si le risque relatif damlioration est significatif, lintervalle de
confiance, lui, ne lest pas, ne permettant pas de conclure.
En rsum
De nombreuses tudes portent actuellement sur la qualit des nutri-
ments qui pourraient tre utiles pour permettre une gurisonplus rapide
des infections majeures des sujets gs. ce jour, rien ne permet daffir-
mer quil faut utiliser une nutrition spcifique en dehors de lalimenta-
tion hypercalorique et hyperprotidique.
retenir
Linfection entrane une diminution des apports par anorexie et une aug-
mentation des besoins par hypermtabolisme.
Les apports en nergie et en protines doivent tre respectivement levs

35-50 kcal/kg/J et 1,5 2 g/kg/j.
Ces apports levs doivent tre maintenus pendant la priode infectieuse et

pendant la priode de convalescence un moindre niveau, qui dure trois
quatre fois le temps de linfection.
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208 V. Dnutrition
35
Prise en charge orale versus
nutrition artificielle
des malades gs
M. Ferry
La prise en charge nutritionnelle doit tre globale et sintresser :
n une bonne position du patient, assis, tte plutt penche en avant pour
favoriser la dglutition ;
n la ncessit dune aide technique : couverts spciaux, rebord dassiette,
mais aussi aide humaine pour lalimentation ;
n aux soins bucco-dentaires indispensables pour limiter les risques danorexie
par survenue de candidoses. Le soin du dentier est essentiel ;
n rvaluer les rgimes prescrits et les interrompre sils sont trop restrictifs.
Mme un sujet g diabtique peut manger une douceur plaisir en fin
de repas. Son arrive dans un estomac plein ne modifiera pas le pic
glycmique. linverse, un grignotage sucr sera viter.
Dpistage de la dnutrition
Il repose sur :
n la recherche de situations risque de dnutrition ;
n lestimation de lapptit et/ou des apports alimentaires ;
n la mesure du poids ;
n lvaluation de la perte de poids par rapport au poids antrieur ;
n et le calcul de lindice de masse corporelle.
Ce dpistage peut tre formalis par Mini Nutritional Assessment (MNA)
(HAS, 2007)
Stratgies de prise en charge
Lobjectif est datteindre un apport nergtique de 30 40 kcal/kg/Javec un
apport protidique de 1,5 jusqu 2 g protines/kg/j, pouvant atteindre 2g si
besoin, de manire temporaire. Mais il ne faut pas oublier que lobjectif que
lon se fixe au dpart doit toujours tre raliste et quil sera fonction du patient
et de son tat pathologique.
Comment prendre en charge le patient quand le diagnostic est pos et
selon quelles modalits pratiques ? En particulier lors de certaines situations
pathologiques spcifiques qui sont lorigine de complications nutritionnelles
connues ?
La premire tape : conseils dittiques
et enrichissement de lalimentation
La prise en charge nutritionnelle orale, dbute comme dj mentionn, par :
n une augmentation de la prise alimentaire par enrichissement des repas,
augmentation du nombre de prises alimentaires, suppression des rgimes
restrictifs et une alimentation varie.
n Boire abondamment tout au long de la journe en variant les plaisirs (eaux
plates ou gazeuses ou aromatises, caf, th, tisanes, jus de fruits, lait,
bouillons ou soupes de lgumes, un verre de vin, etc.).
Si chec, aprs rvaluation : ajout ces mesures
nutritionnelles des complments nutritionnels oraux
(ou introduire demble en cas de dnutrition svre)
La complmentation nutritionnelle orale (CNO) comprend les poudres de
protines et les complments nutritionnels oraux qui sont des aliments
dittiques des fins mdicales spciales . Ils sont soumis conditions pour
le remboursement par les caisses dassurance maladie. Selon la liste des pro-
duits et prestations remboursables (LPPR), la prise en charge de ces produits
est encadre. Ces produits ne doivent pas tre pris la place dun repas, mais
en complment des repas. Il est conseill de les prendre distance des repas, 1
2 fois par jour ou pendant les repas pour les rendre plus riches.
Afin de favoriser leur observance, il convient de les prescrire en respectant des
conseils dittiques : respecter les gots du patient, varier les saveurs, adapter la
texture un ventuel handicap, etc. Et respecter les conditions de conservation :
une fois ouvert le CNO se conserve 2 heures temprature ambiante et
24 heures au rfrigrateur.
Alimentation entrale
Elle est envisage en cas dimpossibilit ou dinsuffisance de la prise en charge
nutritionnelle orale, et ne doit se dcider que si le pronostic envisag le justifie
et conformment lthique.
Cest ainsi quelle nest pas indique en cas de maladie dAlzheimer en fin
dvolution, alors quelle peut ltre au dbut de la maladie sil survient une
pathologie intercurrente qui la justifie.
Alimentation ou nutrition ; soins ou traitement ?
Lalimentation est une fonction originale dans la mesure o elle associe deux
fonctions antinomiques : dune part, le plaisir et, dautre part, la fonction
nourricire, illustre ds le dbut de la vie par la relation fusionnelle de la
mre allaitant son enfant.
Il faut diffrencier clairement laide lalimentation orale et la nutrition arti-
ficielle (NA). La premire rpond une attitude profondment humaine de
compassionfaisant partie intgrante des actes lmentaires dusoin. La seconde
est un acte thrapeutique dont linstauration ncessite systmatiquement
une rflexion individuelle prenant en compte la notion des risques encourus
210 V. Dnutrition
par rapport aux bnfices escompts. La NA doit donc faire lobjet dune
rflexion thique.
Connaissances scientifiques actuelles concernant les risques
et bnfices dune nutrition artificielle
Les bnfices dune NA transitoire lors dune affection aigu ou dune NA au
long cours chez un sujet g prsentant une affection chronique stable sont
bien tablis. En revanche, les tudes ralises chez le vieillard fragile en ins-
titution et, plus particulirement, chez les patients atteints de dtrioration
cognitive amnent des rsultats trs contradictoires. Ainsi, les bnfices de
lassistance nutritionnelle en termes de morbidit infectieuse, de rduction du
taux de pneumopathies ou descarres et en termes de mortalit nont jamais
pu tre prouvs chez le patient g dficitaire. Paralllement, les risques
concernant lalimentation entrale sont galement trs difficiles valuer
car variables dune tude lautre. La mortalit immdiate aprs la mise en
place dune NA est value entre 30 et 40 % un mois et semble augmenter
avec lge. Dans les tudes concernant des populations ges en institution,
le risque de pneumonie dinhalation peut atteindre 50 %. Devant labsence
de donnes scientifiques, lvaluation rationnelle par le clinicien du rapport
bnfice/risque demeure difficile.
Applications de lthique clinique la nutrition artificielle
de la personne ge
Choix de la personne ge
Quelle que soit la situation, le choix de la personne ge est le critre domi-
nant dans la dcision dune NA mais ce choix est galement influenc par les
souhaits du mdecin, anim par ses connaissances scientifiques et surtout par
la relation affective quil entretient avec son malade.
En France, le principe de bienfaisance peut encore primer sur celui dauto-
nomie dautant quexistent chez le sujet g de nombreuses situations o le
patient ne peut pas dicter objectivement son choix, notamment, lorsquil
existe une maladie psychocognitive.
valuation du rapport risque/bnfice
Indpendamment de la notion de choix du patient, il semble que la proposition
thrapeutique du mdecin puisse trs schmatiquement entrer dans trois types
de situations dtermines par une valuation du rapport bnfice/risque.
Le bnfice escompt est important et la NA doit tre mise en place
Il sagit des patients gs dont ltat nutritionnel dcompense loccasion
dun stress aigu curable (cest--dire infections aigus ou interventions
chirurgicales). Chez ces patients, en labsence de maladies au stade terminal,
le pronostic est trs fortement influenc par ltat nutritionnel, et le mdecin
doit utiliser tout son pouvoir de persuasion afin dobtenir laccord du patient
pour une NA. On peut rapprocher de cette situation le cas du patient souffrant
de dnutrition chronique dapport relevant de causes habituellement psycho-
sociales, en labsence de pathologie volutive rapidement ltale.
35. Prise en charge orale versus nutrition articielle des malades gs 211
Le bnfice escompt est insuffisant et la nutrition devient un acte futile
Dans le premier cas de figure, la nutrition artificielle ne peut pas amliorer
ltat nutritionnel du patient, les risques et linconfort sont trop grands : la
technique doit tre rcuse. Il sagit de patients en situation dhypercatabo-
lisme intense dont la pathologie causale ne peut tre amliore, ou de sujets
atteints la fois dune pathologie digestive ne permettant plus une digestion
satisfaisante et dune fragilit cardiaque et hmodynamique ne permettant
pas denvisager la voie parentrale.
Dans le deuxime cas de figure, la nutrition pourrait vraisemblablement
amliorer les marqueurs nutritionnels mais elle ne peut pas amliorer le pro-
nostic du patient. Il sagit daffections volues non curables, tels certains
cancers en phase terminale, une insuffisance cardiaque, respiratoire ou
rnale au stade ultime. Cependant, dans de nombreuses maladies potentiel-
lement mortelles, lorsque la mort nest pas imminente, la NA pourrait, dans
certains cas, offrir de rels bnfices en termes de survie et de confort en
rduisant les effets secondaires de la dnutrition, effets dautant plus invali-
dants quils surviennent sur un terrain dj fragilis par la maladie. Si
lexprience clinique nous amne proposer (quand mme) la NA chez
certains patients en phase avance dune maladie chronique, nous manquons
cependant de donnes scientifiques permettant dvaluer les bnfices de la
NA dans ces situations tant que nous ne disposons daucun marqueur per-
mettant de slectionner des patients pouvant bnficier dune alimentation
artificielle.
Lagression est importante pour un bnfice incertain
Il sagit plus particulirement des patients atteints de dnutrition des stades
de dmence avance. La dcision dune NA au long cours doit tre considre
comme inadquate, lamlioration de ltat nutritionnel ne modifiant pas
lvolution de la maladie crbrale. Mais largument essentiel rside dans les
effets dltres souvent insupportables de la NA domins par la frquence
des pneumopathies daspiration, des escarres, des infections, aggrave encore
par la ncessit dentraver souvent la libert du patient afin quil garde la
sonde en place. Outre les risques de limmobilisation, il sagit donc dune
atteinte grave au principe dautonomie de la personne quil nous semble
difficile de tolrer dans notre pratique.
En revanche, un support nutritionnel transitoire peut parfois tre envisag
chez un dment en cas de pathologie aigu, afin dviter tous les effets dltres
de lhypercatabolisme sur un patient aux rserves nutritionnelles dj limites. Il
sagit l dune assistance nutritionnelle transitoire qui relve dun contrat
prcis avec lquipe soignante et la famille, et dont les objectifs et lindication
doivent tre revus rgulirement.
Prise en compte de la souffrance des aidants
Lalimentation, par son aspect profondment humain et compassionnel,
reprsente lessence mme de lacte de soin, damour et de soutien. En outre,
pour la plupart des intervenants, la vision dun malade mourant de faim
est une image dramatique ressentie avec une profonde souffrance et une
212 V. Dnutrition
culpabilit certaine. Ainsi, la souffrance de lquipe et des proches peut tre
telle, vis--vis de celui qui se laisse mourir de faim , quelle aboutit des
comportements extrmes de lutte ou, linverse, dvitement au moment de
lalimentation. Dans ce contexte, il sera parfois ncessaire de maintenir ou
denvisager une NA, mme en labsence de bnfices escompts pour
le patient, afin de sauvegarder le rseau relationnel du malade. Cette attitude
doit rester exceptionnelle, la souffrance des quipes tant trs dpendante
dune formation suffisante permettant de rduire la part affective de lalimen-
tation en faveur dune rflexion thique plus objective mettant en exergue les
intrts du patient.
En tout tat de cause, il faut se garder imprativement de considrer la
nutrition artificielle comme une solution de substitution lalimentation orale
lorsque les effectifs insuffisants en soignants ne permettent pas une aide et une
stimulation adapte lalimentation orale. Cette drive est craindre en
raison de la souffrance institutionnelle conscutive laugmentation du nom-
bre de patients la dmence volue, ncessitant des temps de prise en
charge alimentaire de plus en plus longs.
Possibilit dun mdicament adjuvant
Le mdecin peut aussi prescrire un adjuvant nutritionnel tel que lalpha-
ctoglutarate dornithine. Ce mdicament, a obtenu lAMM en tant quadju-
vant de la nutrition chez le sujet g dnutri. La prescription doit tre
accompagne dun apport protino-nergtique suffisant.
Enfin, la population ge reprsente une population risque de dficit en
divers micronutriments (principalement vitamines du groupe B, C, D,
slnium et calcium, etc.), mais seule ladministration de calcium (seulement
si lapport alimentaire est insuffisant et/ou ne peut pas tre accru) et surtout de
vitamine D, est indique en fonction du bnfice clinique attendu.
Besoin de soins
Il sera analys en fonction de ltat du patient do limportance dlments
de preuve prsents dans le dossier mdical et dans le dossier soin du malade.
Rappeler que chaque situation clinique doit tre value avec du bon sens.
Ne pas oublier les antcdents et les pathologies en cours.
Les mesures appliques doivent tre notes dans le dossier mdical et
infirmier pour juger de la situation et permettre de proposer les soins requis
par le patient.
Le diagnostic est fait, et le traitement consiste
en une alimentation amliore et/ou plus
abondante et/ou enrichie par la cuisine
La surveillance de lalimentation est authentifie par une fiche de surveillance
alimentaire, une courbe de poids est faite. La personne doit pouvoir a priori tirer
un bnfice rel de cette stratgie et laccepter, un adjuvant alpha-ctoglutarate
dornithine peut tre prescrit 6 semaines, surtout en cas dhypercatabolisme
associ.
Si le patient rpond aux critres de la dfinition de la dnutrition, et que son
tat de sant justifie des investigations pour en rechercher ltiologie, il doit
pouvoir tirer un bnfice du diagnostic.
Si la dnutrition est svre demble, ou la suite
dun vnement aigu (infection, intervention
chirurgicale, convalescence. . .)
En sus de la tentative de ralimenter (conseils dittiques, alimentation enrichie,
etc.), ltat de sant de la personne justifie la prescription de complments
nutritionnels par voie orale (CNO), et possiblement dalpha-ctoglutarate
dornithine en sus.
En rsum
Le vieillissement entrane de nombreuses consquences mtaboliques
sur lorganisme.
Au niveau de la consommation alimentaire, il entrane une baisse de
lapptit mais surtout une incapacit du sujet g modifier
spontanment son alimentation en cas de stress alimentaire. Le sujet
g ne sait plus rguler son alimentation en fonction de ses besoins. Il
faut donc parfois laider faire ce quil ne fait plus spontanment.
Lavance en ge saccompagne dune augmentation importante de la
frquence des dnutritions, notamment protino-nergtiques. Ces
dnutritions ont deux causes principales :
diminution des apports alimentaires, souvent provoque par des
modifications dordre psychologique ;
augmentation des besoins au cours des pathologies (plus frquentes
sur ce terrain) non compense par des apports insuffisants.
La rapidit dapparition dune dnutrition au cours des pathologies du
sujet g montre limportance des dysrgulations mtaboliques lies au
vieillissement (apptit, mtabolisme protique. . .) et la grande difficult
du sujet g sadapter toute modification rapide de ces mta-
bolismes.
Lge entrane aussi une diminution du rendement mtabolique, aug-
mentant les besoins du sujet vieillissant (pour une mme activit phy-
sique quun adulte ou en cas de syndrome hypermtabolique).
Enfin, lors de lutilisation des rserves nutritionnelles de lorganisme,
celles-ci ne sont jamais compltement reconstitues. Ainsi, toute mala-
die va-t-elle entraner untat de plus grande fragilisation si on ne fait pas
attention tre rapide et efficace sur le plan thrapeutique notamment
nutritionnel.
214 V. Dnutrition
Fiche pratique 13
Lalimentation entrale exclusive
M. Ferry
Lalimentation entrale consiste administrer directement dans lestomac ou
dans le jjunum les nutriments. Elle est indique en cas de troubles de la
dglutition ou en cas de dnutrition svre associe une impossibilit de
raliser une assistance nutritionnelle par voie orale. Bien entendu, elle doit
sinscrire dans le cadre dun projet thrapeutique dfini et cohrent, et ne doit
pas tre entreprise chez les patients en fin de vie. La prescription dune
alimentation entrale rsulte dune valuation soigneuse et dune rflexion
prenant en compte lavis du patient ou de son entourage si ce dernier nest
pas en mesure de donner son opinion. De plus, elle engage aussi la rflexion et
ladhsion dune quipe pluridisciplinaire pour la mettre en uvre : mdecin,
soignants, ditticien. Sa ralisation doit tre trs rigoureuse et ncessite une
surveillance et des soins infirmiers de qualit pour prvenir les complications
lies cette technique.
Voie dabord
Plusieurs voies dabord sont possibles. Les plus utilises en griatrie sont la
sonde nasogastrique (SNG) et la gastrostomie percutane endoscopique
(GPE). La sonde nasogastrique est facile poser mais est source dinconfort
au niveau du nez, du visage et de la gorge. Elle peut entraner des irritations ou
des ulcres de la narine, de la gorge ou de lsophage. Les sondes en silicone,
plus souples, sont mieux tolres. La sonde nasogastrique est visible par
lentourage, ce qui peut gner certains patients. Elle peut tre arrache par
des sujets peu cooprants ou prsentant des troubles du comportement. La
surveillance de la sonde nasogastrique est simple mais doit tre applique
avec rigueur : aprs la pose, le positionnement doit tre vrifi par un test la
seringue (linjection de 20 cc dair par la sonde produit un son entendu en
auscultant la rgion pigastrique), puis, si possible, par un clich dabdomen
sans prparation. Il est important de marquer la partie de la sonde se trouvant
en regard du bord de la narine pour dtecter facilement un ventuel
dplacement. Les narines doivent faire lobjet dune inspection rgulire et
de soins (hygine, vaseline). En cas de lsion dbutante, il faut retirer la sonde
gastrique et en placer une nouvelle dans lautre narine.
La GPE est pose au cours dune endoscopie digestive haute : aprs inflation
et transillumination de lestomac par lendoscope, celui-ci est ponctionn par
voie transcutane aprs anesthsie locale, et une canule de gastrostomie est
mise en place. La GPE vite les inconvnients de la sonde nasogastrique cits
ci-dessus et est bien adapte lalimentation entrale envisage pour une
dure prolonge. La canule de GPE doit faire lobjet dune surveillance et de
soins infirmiers simples. Des complications locales essentiellement infectieuses
sont possibles. Les complications locorgionales ou gnrales sont plus rares :
pritonite, hmorragie digestive, choc septique, dcs.
La gastrostomie classique et la jjunostomie ncessitent une intervention
chirurgicale et sont rarement utilises en griatrie.
Administration de lalimentation entrale
Certains principes gnraux doivent tre respects pour limiter le nombre de
complications. Il faut viter toute augmentation brutale et/ou importante du
volume gastrique et favoriser ainsi le reflux gastro-sophagien et linhalation
du bol gastrique. Pour cela, il faut sassurer de la vacuit de lestomac avant
chaque pose de flacon, en aspirant laide dune seringue le contenu gas-
trique (aspiration infrieure 150 mL). Il faut viter de remplir brutalement
lestomac en administrant une quantit de volume importante dans un temps
limit. Lutilisation dun rgulateur de dbit est la mthode la plus sre pour
viter une augmentation involontaire de lapport de nutrition. Par ailleurs, il
est important de posturer le patient en position demi-assise pendant et aprs
ladministration de la nutrition entrale afin dviter les rgurgitations de
liquide gastrique par simple gravit. La voie dabord doit tre soigneusement
entretenue pour la maintenir propre et permable : rinage leau la pose et
au retrait des flacons, ou utilisation pour passer des mdicaments.
Le choix dun produit de nutrition entrale et la quantit administrer
dpendent de lobjectif nutritionnel. Les dites polymriques standard
conviennent dans la plupart des situations. Il sagit de mlanges nutritifs
complets contenant 1 000 kcal/dont 38 40 g/L de protides, 30 % de lipi-
des, 50 55 % de glucides, et 30 35 mmol/L de sodium. Plusieurs
spcialits existent et la plupart ont des conditionnements de 500 mL
(Enterogil 500 Na80, Fresubin, Inkodiet Standard, Normoreal Na85, Nutrison
Standard, Polynutrim, Sondalis Iso, etc.) Il existe des dites polymriques pau-
vres en sodium (Enterogil 500 Na35, Normoral Na40), ou bien enrichies en
fibres, qui peuvent tre utiles en cas de troubles digestifs associs la nutrition
entrale. Il est rarement ncessaire de recourir des dites polymriques
hypercaloriques et hyperprotines, qui apportent des quantits de nutriments
suprieures dans un volume plus rduit car ces solutions hyperosmotiques
induisent souvent de la diarrhe et dautres troubles digestifs.
La prescription de lalimentation entrale doit suivre durant les premiers jours
une augmentation lente et progressive. Par exemple, il est possible de dbuter
lalimentation entrale 500 kcal/j et daugmenter les apports par paliers de
300 kcal chaque jour, jusqu atteindre lobjectif fix en une semaine environ.
De mme, le dbit de perfusion doit tre augment progressivement, par exem-
ple en prescrivant 50 mL/h le premier jour, 75 mL/h le second, 100 mL/h le
troisime, et en laugmentant si ncessaire les jours suivants jusqu obtention
dun dbit suffisant pour administrer la quantit requise de mlange nutritif.
Les complications de la nutrition entrale comportent les pneumonies dinha-
lation (insuffisance respiratoire aigu, infection respiratoire) et des troubles
216 V. Dnutrition
digestifs. En cas dinfection respiratoire, il est important que lantibiothrapie
choisie soit active sur les bactries anarobies. Les diarrhes sont assez
frquentes et, si le dbit est correct, doivent faire voquer le rle dune autre
tiologie que lalimentation entrale, en particulier, une infection Clostridium
difficile ou lapport dans la sonde de mdicaments hyperosmolaires. Dans la
diarrhe induite par lalimentationentrale, il faut utiliser des produits dalimen-
tation enrichis en fibres ou ajouter au mlange standard un paississant. Si ces
mesures sont inefficaces et en labsence de cause spcifique autre que lalimen-
tation entrale, il faut alors recourir la codine ou au lopramide pour
contrler la diarrhe. Chez certains patients, des phnomnes de stase gas-
trique peuvent tre observs conduisant ralentir ladministration des produits
dalimentation et limiter la quantit journalire administre. Il est possible de
prescrire de la dompridone (Motilium, Peridys) ou encore de lrythomicine
(rythrocine) pour amliorer ces problmes. Ces deux mdicaments existent
sous la forme de suspension buvable facile administrer par la sonde ou la
canule. La constipation est rare et doit faire rechercher un fcalome. Bien sr, il
faut ajouter ces complications celles lies la voie dabord.
Administrations de mdicaments par sonde
nasogastrique
Ladministration de mdicaments par la sonde nasogastrique est possible
moyennant certaines prcautions. Il faut viter que le mdicament ne se blo-
que dans la sonde, conduisant ainsi la boucher. Il faut, chaque fois que cela
est possible, utiliser les formes en suspension ou solubles qui existent pour de
nombreux mdicaments, notamment les formes pdiatriques. Il faut viter,
sauf possibilit exprime explicitement par le pharmacien, de dconditionner
les glules ou de broyer les comprims, ce qui peut conduire modifier
laction pharmacologique du mdicament. Enfin, avant et aprs ladministra-
tion dun mdicament par la sonde, il faut y injecter de leau pour vrifier sa
permabilit et pour la rincer.
Alimentation entrale de complment
Cette technique combine lalimentation normale par le repas, une suppl-
mentation dittique orale et une alimentation entrale. Cette dernire inter-
vient pour complter les apports caloriques et protiques pris par voie orale
lorsquils sont insuffisants. Lalimentation normale contribue maintenir la
qualit de vie du patient, la dimension relationnelle autour de lalimentation et
favorise la rhabilitation du sujet g. Par ailleurs, lalimentation entrale de
complment permet datteindre lobjectif nutritionnel lorsque le patient sali-
mente insuffisamment. Cette technique est trs intressante aprs une nutri-
tion entrale prolonge en vue de passer progressivement une alimentation
sans sonde.
Toutefois, une de ses difficults de mise en uvre est de veiller ne pas
couper lapptit du patient par la nutrition de complment. Pour cela, il est
important de penser interrompre la nutrition entrale de complment dans
les deux heures qui prcdent les repas. Une technique consiste administrer
la nutrition entrale de complment en priode nocturne. Toutefois, pour
cela, il est important de pouvoir disposer dun personnel suffisant durant la
nuit pour effectuer cette nutrition dans de bonnes conditions de scurit et de
surveillance, ce qui nest pas toujours le cas dans les centres de griatrie.
Alimentation parentrale
Lalimentation parentrale, qui consiste administrer lapport nutritif par voie
veineuse, est rarement utilise chez les sujets gs en contexte griatrique. Ses
indications proviennent de limpossibilit de mettre en uvre une nutrition
entrale. Elle peut tre utile en ranimation et dans certains cas spcifiques,
comme les suites de la chirurgie digestive (voir stratgie thrapeutique).
Supplmentation des carences en vitamines
et oligolments
Les patients prsentant une dnutrition ont souvent des carences associes en
vitamines et oligolments. La carence en acide folique est trs frquente et
peut tre corrige par ladministration dacide folinique qui existe sous forme
de solutions pouvant tre administres par voie orale ou injectables. Les
carences en calcium et vitamine D sont frquentes chez les sujets gs fragiles
et doivent tre corriges. Dautres supplmentations en vitamines ou en
oligolments sont proposes par certains, bien que leur intrt clinique ne
soit pas clairement tabli. Elles apparaissent logiques en cas de nutrition
entrale prolonge.
Mdicaments adjuvants de lassistance nutritionnelle
Certains mdicaments ont t employs pour renforcer lefficacit des inter-
ventions nutritionnelles chez des sujets gs ayant une malnutrition protino-
nergtique (MPE). Lhormone de croissance a t utilise chez des sujets gs
dnutris et la prise de poids a t plus marque que chez les sujets sans ce
traitement. Toutefois, leffet sur le pronostic est mal connu, et ce traitement
peut induire des troubles du mtabolisme glucidique et des troubles du
rythme cardiaque. Par ailleurs, son cot est trs lev. La mdroxy-
progestrone (Farlutal) a t utilise chez des sujets gs dnutris mais son
efficacit est limite et elle entrane une rtention hydrosode et des troubles
digestifs importants. Loxoglutarate dornithine (Cetornan) a montr son
intrt dans des tudes contrles chez les sujets gs ayant une MPE et,
notamment, en cas descarres. Selon les mentions lgales de lAMM, il est
indiqu comme adjuvant de la nutrition naturelle ou artificielle chez les sujets
gs dnutris ou en situation dhypercatabolisme.
Surveillance et valuationde lassistance nutritionnelle
Quelle que soit la mthode dassistance nutritionnelle, il est important de
surveiller le patient et dvaluer rgulirement lefficacit et la tolrance du
traitement.
Lvaluation de la tolrance est base sur la recherche des complications
dj cites. Pour cela, il faut surveiller avec soin la temprature, ltat
218 V. Dnutrition
Bibliographie
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respiratoire, le transit intestinal et laspect local de la sonde ou de la canule de
gastrostomie.
Lvaluation de ltat nutritionnel est base sur la courbe de poids et sur
lvolution de paramtres biologiques comme la pralbumine et lalbumine,
la CRP en sachant que ltat inflammatoire autant que ltat nutritionnel
influence ces paramtres. Pour tre interprtable, cette valuation doit tre
faite au moins trois semaines aprs le dbut de lassistance nutritionnelle. Il
faut aussi surveiller lquilibre ionique. De plus, lamlioration de certaines
complications (infection, escarres), de ltat gnral, la rgression dune
asthnie, une augmentation de la force musculaire et des capacits de relation
du patient sont aussi des lments cliniques defficacit de lassistance
nutritionnelle.
36
Dshydratation
et rhydratation
M. Ferry, P. Ritz
La dshydratation est la perturbation hydro-lectrolytique la plus frquente
chez les sujets gs. Elle est favorise par des modifications de lhomostasie
de leau et par des facteurs externes lis au vieillissement (croyances, handicap
empchant lapprovisionnement ou un comportement de boisson inadapt),
et volontiers induites par les maladies. En prsence dune hypernatrmie, le
pronostic est svre et largement conditionn par la conduite thrapeutique.
Effets du vieillissement sur la rgulation des bilans
de leau et du sodium
Une des particularits expliquant la grande frquence des dshydratations du
sujet g est la diminution de la masse hydrique corporelle totale avec le
vieillissement (figure 36.1). La masse maigre contient 73 % deau et la masse
grasse 10 %. Leau corporelle est donc essentiellement contenue dans la
masse maigre. Au cours du vieillissement, la masse maigre diminue. poids
gal, la composition corporelle dun sujet g de 70 ans diffre notablement
de celle dun sujet g de 30 ans. La malnutrition protino-nergtique,
frquente chez le sujet g, tend accrotre encore ce phnomne de
rduction de la masse hydrique totale (figure 36.2).
La diminution de la sensation de soif est la seconde particularit du sujet
g. Phillips a tudi les effets de la privation deau pendant 24 heures chez
des sujets gs sains compars des sujets jeunes. Les paramtres tudis
taient : la sensation de soif value sur une chelle subjective, la natrmie, les
osmolalits plasmatique et urinaire et la quantit de boisson ingre aprs la
priode de privation deau. Le sujet g lutte moins bien contre laugmenta-
tion de losmolalit et de la natrmie et concentre moins bien ses urines. Chez
le sujet g, la sensation de soif est moins intense et la prise de boissons moins
abondante au dcours de la privation deau. Il en rsulte un dlai plus long
avant la correction complte des anomalies biologiques.
La physiologie rnale est modifie par le vieillissement. Le dbit de filtration
glomrulaire diminue, consquence dune rduction du flux plasmatique
rnal et du dbit cardiaque, et de la rpartition de la vascularisation favorisant
la mdullaire aux dpens de la corticale. La rduction fonctionnelle en cas de
charge est le principal facteur expliquant la diminution de la fonction tubu-
laire. Aprs privation deau pendant 12 heures, des sujets jeunes sont capables
de rduire leur dbit urinaire et la clairance osmolaire et daccrotre losmolalit
de leurs urines, tandis que des sujets gs sont moins capables de faire varier ces
paramtres. La diminution du pouvoir de concentration des urines chez le sujet
g est la consquence du vieillissement, et non pas de maladies, dans la mesure
Figure 36.1
Diminution de la
quantit deau cor-
porelle totale avec
le vieillissement.
Figure 36.2
Influence de la dnutrition sur la diminution de la quantit deau corporelle totale.
36. Dshydratation et rhydratation 221
o les altrations apparaissent progressivement ds lge adulte. Avec le vieil-
lissement, le rein perd galement de ses possibilits de rabsorption sode. Ainsi,
le dlai dapparition dune rduction de 50 % de lexcrtion sode en rponse
des apports trs bas en sodium augmente avec lge. Les mouvements de
leau tant intimement lis ceux du sodium, on conoit quune perturbation
du bilan du sodium induise une perturbation du bilan de leau et accroisse le
risque dhyponatrmie.
Lexploration de lhormone antidiurtique (ADH) chez le sujet g montre
une scrtion exagre dADH, aussi bien lors des expriences de freination
(par la perfusion dthanol) que de stimulation (par la perfusion de NaCl
hypertonique). Linterprtation actuelle de ces phnomnes fait intervenir la
notion de diminution de la sensibilit des rcepteurs des cellules tubulaires
rnales lADH.
Habitudes alimentaires
Nos apports en eau proviennent de leau contenue dans les aliments (envi-
ron 1 L/j pour une alimentation normale chez ladulte, de leau
rsultant de loxydation des aliments (environ 300 mL/j) et des boissons.
Tableau 36.I
Quelle quantit deau dans nos aliments ?
Aliment Teneur en eau (en %)
Lgumes dt Plus de 90 (ex. : 96 pour le concombre, 94 pour la
tomate)
Fruits dt 80 90 (ex. : 92 pour la pastque, 90 pour la fraise,
87 pour la pche)
Yaourts, crmes dessert,
glaces et fromages frais
Plus de 80
Viandes et poissons 65 70
Fromages pte molle
(ex. : camembert)
50 60
Fromages pte dure
(ex. : comt)
35 40
Pain 34
Beurre et margarine De 16-18 (pour le vrai beurre ou la margarine
ordinaire) 74-78 (pour les versions les plus allges
en matires grasses)
Crales (ptes, riz, semoule) 12 non cuits, 70 aprs cuisson
Lgumes secs 12
Biscottes et biscuits 5
Crales de petit-djeuner 2 3
Huile Pas du tout ou trs peu
222 V. Dnutrition
La quantit deau provenant des boissons est ajustable par la soif. Mais les
liens entre dshydratation et dnutrition sont troits car toute restriction ali-
mentaire implique obligatoirement une restriction en eau. linverse, les sorties
deau sont au mieux inchanges (selles, perspiration, sudation, urine
obligatoire ) mais frquemment augmentes (fivre. . .). Pour maintenir
le bilan hydrique lquilibre, le rein doit raliser des performances dont il
nest plus toujours capable (figure 36.3). Cest pourquoi aujourdhui on
prfre parler deau totale.
Figure 36.3
Bilan de leau.
Causes pathologiques
En dehors des causes pathologiques prcdemment cites, les tats patholo-
giques jouent un rle. Les dshydratations peuvent rsulter dune perte deau
et/ou dune rduction des apports. Les maladies fbriles sont toujours cites
comme premire cause daugmentation des pertes deau. Chez un vieillard,
des causes diverses sont frquemment associes, ce qui explique la frquence
de lanomalie.
Causes de dshydratation
Diagnostic
Il est frquent de constater quune confusion ou des troubles de la conscience
sont attribus au vieillissement crbral , une perte dlasticit de la peau
au vieillissement cutan , des manifestations circulatoires une insuffi-
sance cardiaque ou une ischmie distale.
Le diagnostic est pourtant possible assez facilement.
Au-devant de la scne : les troubles de la conscience, de degr divers.
Et puis, tous les autres signes cliniques classiques : lasthnie, la langue est
sche, voire rtie et croteuse, les globes oculaires sont enfoncs dans leur
orbite, le rseau veineux na plus de relief.
En revanche, la soif nest pas manifeste, loligurie est difficile valuer
quand une incontinence existe mais les urines sont de couleur fonce, et les
signes cardiovasculaires dpendent du contexte clinique. Du fait de la perte
dlasticit de la peau, le pli cutan est dinterprtation dlicate et devrait tre
recherch l o la peau est la plus tendue : face antrieure des jambes, rgion
prsternale ou prclaviculaire.
Quant la biologie, les paramtres tels quhmatocrite, protidmie et
cratininmie sont dun intrt diagnostique limit du fait de la frquence
dune anmie, dune hypoalbuminmie ou dune insuffisance rnale
prexistante. Seule la natrmie garde la mme valeur tout au long de la vie :
suprieure ou gale 148 mmol/L, elle traduit une dshydratation o la perte
deau est proportionnellement plus leve que la perte de sodium. Mais, le
malade a pu perdre autant deau que de sodium (dshydratation avec
natrmie normale) ou perdre plus de sel que deau (dshydratation avec
natrmie basse).
Diagnostic biologique
Natrmie > 148 mmol/L.
Osmolarit sanguine > 300 mmol/L.
Osmolarit plasmatique (Na + K) x 2 + Glycmie (mmol/L) + Ure
(mmol/L) formule de calcul rapide de losmolarit plasmatique
224 V. Dnutrition
Pronostic
La mortalit globale des personnes ges prsentant une hypernatrmie
> 148 mmol/L varie, selon les tudes, de 42 70 %. La rcidive de lhyper-
natrmie ou le passage par une priode dhyponatrmie au cours de la correc-
tion de lhypernatrmie est un facteur pronostique pjoratif. Les accidents
peuvent tre directement lis un dfaut de surveillance de lquipe charge
de corriger la dshydratation. Cest souligner limportance du suivi de ces
malades : le malade g dshydrat est un sujet fragile.
Traitement
Un premier rflexe simpose : il faut penser arrter temporairement les
traitements diurtiques et les inhibiteurs de lenzyme de conversion et faire
baisser la fivre.
Le schma thrapeutique ne peut tre tabli quen fonction de ltat du
malade qui va en bnficier. Il faut valuer en particulier le niveau de cons-
cience, les risques de fausses routes, les possibilits dabord veineux, les
antcdents de dfaillance cardiaque, la natrmie, etc.
Dbit
Les formules permettant de calculer la quantit deau perdue, et donc celle
restituer, nont quun intrt pratique limit chez le sujet g puisquelles
supposent de connatre le poids antrieur du malade, ce qui est rarement le
cas. Par ailleurs, la correction doit bnficier dune relle prudence et il ne faut
pas remplacer toute la quantit deau perdue au cours des premires
24 heures. Les paramtres de surveillance du traitement permettent toujours
dadapter les apports aux besoins valus au jour le jour. Enfin, la quantit
deau administrer doit rsulter de la somme du dficit estim, des besoins
quotidiens (1,5 L 2 L environ) et des pertes supplmentaires dues la fivre
(500 mL/
C au-dessus de 38

C). Un apport de 3 L/24 h ne doit pas tre
dpass (sauf en cas de collapsus qui impose un dbit suprieur au dbut).
Ne pas trop corriger la natrmie pendant les 24 premires heures est
respecter car le risque ddme crbral en cas de correction trop rapide
est une ralit.
Nature des apports (figure 36.4)
Au choix selon les possibilits pratiques (boissons. . .), les gots du malade et
les lectrolytes que lon veut apporter avec leau.
Voies dadministration
Plusieurs sont possibles et peuvent tre associes.
Voie orale
Elle doit toujours garder la prfrence quand elle est possible : cest la voie
physiologique dapport des aliments. Cependant, mme en labsence de
troubles de la conscience ou de la dglutition, elle permet rarement dapporter
Figure 36.4
Nature des apports en eau et notation du patient.
226 V. Dnutrition
la quantit de liquide souhaite, en particulier par la diminution de la sensation
de soif du sujet g. On peut donner boire de leau, des bouillons sals sil
faut apporter de leau et du NaCl, des jus de fruits pour apporter de leau et du
KCl. Il est rarement possible datteindre ou de dpasser 3 L/J de liquide par
cette voie, niveau atteindre en cas de dshydratation. Chez un malade ayant
des troubles de la dglutition pour les liquides, lapport deau paissie et de
yaourts (1 yaourt de 125 mL correspond 105 mL deau) est un appoint
auquel on peut recourir pendant quelques jours.
Voie veineuse
Elle est la plus employe, bien que sa mise en place pose souvent des
problmes techniques chez un malade aux veines fragiles et plates en
priode de dshydratation. Les soluts employer sont le NaCl 0,9 % ou
le solut de glucose 5 % additionn de NaCl et/ou de KCl selon les pertes et
ltat cardiaque du malade. Il nest pas souhaitable dutiliser un solut de
glucose, 2,5 % isol par exemple, cause du risque dhmolyse chez un
sujet malade dont le milieu intracellulaire est hypertonique. Les
macromolcules ou lalbumine sont habituellement inutiles ; elles ne se justi-
fieraient, par exemple, quen cas de choc infectieux associ. Le volume de
perfusion veineuse ne doit pas dpasser 3 L au cours des 24 premires heures
si les performances myocardiques ne sont pas connues. La voie veineuse doit
surtout prparer la rhydratation orale en raison du risque de voir apparatre une
hyperhydratation intracellulaire et des complications infectieuses.
Sonde gastrique
La sonde gastrique permet dapporter rgulirement la quantit de liquide
souhaite, avec un cot faible. Elle prsente des dangers quil ne faut pas
minimiser : risque de fausse route lors de lintroduction de la sonde et risque
de reflux gastro-sophagien. Pour viter la bance cardiale, il ne faut plus utiliser
que des sondes souples de petit calibre, en silicone.
Voie sous-cutane
Cest un moyen possible pour corriger une dshydratation modre ou pour
la prvenir, lorsque lalimentation orale nest plus possible pendant une
priode brve. Dans cette optique, lhypodermoclyse peut contribuer
rduire les hospitalisations de sujets gs. Deux sites de perfusion
simultans sont possibles. Ses avantages : elle laisse une grande libert de
mouvements au malade et elle pargne le capital veineux. Il est cependant
clair que lhypodermoclyse nest pas une alternative la voie intraveineuse
dans les situations durgence, ni une solution systmatique la compensation
dune hydratation orale dfaillante au long cours.
Traitement adjuvant
Il convient de mentionner ici lintrt des brumisations deau dans la bouche
des malades, qui, si elles ne corrigent pas la dshydratation, apaisent la sensa-
tion de soif et linconfort d la scheresse des muqueuses.
Le traitement comprend aussi celui de la cause de la dshydratation (infec-
tion, dcompensation dun diabte. . .) et la prvention des complications de
dcubitus : phlbite, escarres, etc.
Surveillance de la rhydratation
Cliniquement, ltat de conscience, la pression artrielle, la diurse (quand les
urines peuvent tre gardes) et le poids (quand il tait connu antrieurement)
sont les lments les plus utiles.
Biologiquement, le sodium, le potassium et la cratinine plasmatiques sont
des paramtres indispensables recueillir quotidiennement jusqu la correc-
tion complte des troubles. Rappelons le danger dune correction excessive
de la dshydratation do rsulterait une hyperhydratation intracellulaire,
catastrophique pour les cellules crbrales. La natrmie ne doit pas descendre
de plus de 12 mmol/L/j.
Protidmie et hmatocrite sont utiles pour le suivi, en particulier si les valeurs
immdiatement antrieures la dshydratation sont connues. Il est utile de
contrler la numration globulaire au dcours de la rhydratation afin de corriger
une ventuelle anmie qui aurait t masque initialement par la dshydratation.
Dans un chantillon durine, une concentration effondre de sodium per-
met de confirmer la nature fonctionnelle de linsuffisance rnale. Mais, il nest
pas licite de mettre en place une sonde urinaire pour recueillir intgralement
des urines dont lanalyse napporte habituellement pas de renseignements
susceptibles de modifier la conduite thrapeutique.
Conclusion
La dshydratation, chez le sujet g, est une situation frquente et grave en
raison de ltroitesse des limites de son homostasie. Il faut la suspecter
systmatiquement devant toute affection aigu ou chronique susceptible de
rduire les apports hydriques ou daugmenter les pertes. La plupart des
dshydratations pourraient tre prvenues par une sensibilisation des
mdecins et des personnels soignants la physiologie du sujet g, par un
contrle rigoureux des traitements diurtiques et laxatifs et par une augmen-
tation systmatique des apports hydrosalins lors des infections.
retenir
Penser la dshydratation devant toute modification de ltat clinique dun

sujet g, en particulier les modifications du comportement (y penser
devant tout pisode confusionnel).
Contrler rigoureusement les traitements susceptibles de modifier
lquilibre hydro-lectrolytique.
Apprendre au sujet g boire sans soif .
Les nouveaux ANCeuropens sont de 2 L pour les femmes et 2,5 L pour les
hommes.
Les rgles actuelles : calculer un dficit total en eau : [(Na 140)/140] 0,6
poids (kg) et compenser sur plusieurs jours : par ex. : 0,025 /kg de poids/J
eau. Ou la correction de lhyperNa ne dpassant pas 12 mmol/L/j. . .
228 V. Dnutrition
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VI
Situations cliniques
particulires
37
Anorexie
P. Brocker, M. Ferry
Lanorexie est un symptme phare de la malnutrition protino-nergtique
qui sexprime par la perte du besoin et du plaisir de manger. Des mcanismes
physiopathologiques complexes et des tiologies multiples font de cette
anorexie un vritable dfi thrapeutique tant en milieu ambulatoire
quinstitutionnel.
Vieillissement et anorexie
En dehors de toute pathologie, la snescence est susceptible dentraner une
diminution de la prise alimentaire chez le sujet g. Ces modifications de la
prise alimentaire seraient secondaires :
n un retard de vidange gastrique : le passage des aliments du fundus gas-
trique vers lantre est acclr, entranant une stagnation du bol alimen-
taire. Cette stagnation rend compte dun excs de relaxation antrale
responsable dune sensation prcoce de satit, avec en pratique larrt
de la prise du repas ;
n des besoins nergtiques suprieurs. Au cours dun repas unique, les
personnes ges en bonne sant ingrent de 10 30 %dnergie en moins
que des sujets jeunes ;
n au vieillissement neurosensoriel, qui peut modifier les qualits hdoniques
de lalimentation et participer lanorexie. En effet, le plaisir de manger
dpend galement du got, de la vision, de lodeur, de la texture et de la
temprature des aliments.
Mcanismes physiopathologiques
La rgulation de la prise alimentaire est soumise un certain nombre de
mcanismes auxquels participent des neurotransmetteurs et des hormones
que lon peut regrouper en facteurs de satit (qui diminuent la prise alimen-
taire) et en facteurs orexignes (qui augmentent lapptence).
De faon simple, on peut considrer que la prise alimentaire est sous la
dpendance dune rgulation centrale soumise un systme priphrique de
satit. Ce centre de la faim reoit diffrents signaux de contre-rgulation
partir des adipocytes, des nutriments absorbs et des hormones circulantes.
Facteurs de satit
La cholscystokinine (CCK), neurohormone polypeptidique dorigine diges-
tive, joue un rle majeur dans le phnomne de satit en diminuant
rapidement la prise alimentaire. Chez lhomme, on a pu montrer une aug-
mentation de la scrtion de CCK avec le vieillissement gastrique (gastrite
atrophique) avec rduction parallle de la prise alimentaire. Cette activit est
synergique dautres hormones telles que la bombsine, le CRF (corticotropin
releasing factor), le glucagon, la somatostatine, lamyline, lentrostatine, la
gastrine ou des neurotransmetteurs comme la srotonine et le systme hista-
minergique central, par le biais des rcepteurs H1.
Il faut noter galement leffet rapidement anorexigne des repas riches en
hydrates de carbone absorption rapide. Or, le choix alimentaire des sujets
gs se porte frquemment vers des saveurs sucres autant pour leur
palatabilit que pour leur simplicit demploi.
Facteurs orexignes
Au cours du vieillissement, les taux de certaines hormones comme lhormone
de croissance (STH) et de certains neurotransmetteurs tels que la
norpinphrine, et surtout le neuropeptide Y (NPY) diminuent. Le NPY est
considr comme le facteur orexigne majeur, et son action cible essentiel-
lement lalimentation riche en hydrates de carbone. Cette baisse du NPY a t
galement retrouve chez les patients atteints de maladie dAlzheimer et
serait en partie responsable de lanorexie note au dcours de la maladie.
Cest vraisemblablement le dsquilibre entre lexcs des taux de CCK et les
taux de NPY qui favoriserait la diminution de lapptence au cours du vieil-
lissement, que ces modifications soient physiologiques ou pathologiques.
Autres facteurs
Ainsi, la rgulation de la prise alimentaire est soumise un certain nombre
de mcanismes auxquels participent des neurotransmetteurs et des hor-
mones, que lon peut regrouper en facteurs de satit, dont la CCK est le
chef de file, et en facteurs orexignes comme le NPY et lAgRP (agouti-
related peptide). De nouveaux facteurs hormonaux ont t incrimins dans
le contrle de la prise alimentaire comme la ghrline (G) et la leptine (L).
Cette dernire a une action modulatrice au niveau du contrle de la prise
alimentaire par lintermdiaire de peptides scrts au niveau de lhypo-
thalamus latral et du noyau arqu. En effet, une augmentation des taux
de leptine augmente les taux de aMSH (a-melanocyte-stimulating hor-
mone) et de CART (cocaine-and amphetamine-regulated transcript). Ces
peptides anorectiques vont agir sur le cerveau pour inhiber le compor-
tement alimentaire et stimuler le mtabolisme. Une rduction des taux de
leptine stimule les taux de NPY et dAgRP, ceux de MCH (melanine-concen-
trating-hormone) et ceux dorexine pour stimuler la prise alimentaire et
diminuer le mtabolisme. Lintervention de chmokines influencerait
lactivit de la MCH. Enfin, la baisse dactylcholine diminue la synthse
de MCH, ce qui pourrait expliquer la perte dapptence des patients
atteints de maladie dAlzheimer. Une meilleure comprhension de ces
mcanismes pourrait permettre llaboration de substances orexignes.
37. Anorexie 234
Troubles psychiques et anorexie
Les dmences de type Alzheimer et les tats dpressifs sont des pathologies o
lanorexie est frquemment prsente.
n Chez le sujet g dpressif, la diminution de lapptence peut tre secon-
daire une diminution de lactivit physique ou une somatisation se
traduisant par des troubles digestifs, o domine la constipation, respon-
sable dune consommation abusive de laxatifs. Dautres lments peuvent
intervenir, tels quune image ngative du soi physique, une accentuation de
lisolement, une phobie vis--vis de lentourage. Au plan physiopatholo-
gique, le dficit en norpinphrine pourrait intervenir dans lapparition de
lanorexie en ne jouant plus son rle freinateur vis--vis du CRF, vritable
inhibiteur hypothalamique de la prise alimentaire.
n Chez les dments, plusieurs facteurs de risque lis lvolution de la maladie
sont connus :
la perte dautonomie pour les actes de la vie quotidienne, en particulier
pour lalimentation, avec incapacit faire les courses, prparer les
repas, salimenter ;
labsence de sensation de besoin, limpossibilit de se rappeler le dernier
repas ;
labsence de reconnaissance des mets ;
la diminution du seuil de perception des odeurs, voire du got ;
laugmentation du temps de prise des repas ;
la dpendance totale vis--vis dun tiers ;
Ces facteurs sont autant de causes responsables de la diminution des
apports caloriques. Sur le plan physiopathologique, les grandes perturbations
des systmes aminergiques, laugmentation de la CCK, la baisse du NPY, le
dsquilibre entre leptine leve et ghreline stable sont considrs comme
contribuant largement cette anorexie.
Causes danorexie
Les causes danorexie sont multiples et frquemment imbriques.
Causes psychologiques
Le sujet g peut tre affect par la perte du conjoint, dun tre cher, dun
animal familier, lisolement familial, la mise en institution, un tat dpressif, un
tat dmentiel. . .
Vieillissement sensoriel
Il entrane une diminution du got accentue par la carence en zinc frquente
au cours de la dnutrition, de lodorat et de la vision, ensemble de facteurs
susceptibles de perturber la conception et/ou la prise de mets hdoniques.
Causes iatrognes
Ce sont :
n certains mdicaments, soit par effet direct, soit par effet adverse. La poly-
mdication et, tout particulirement, les psychotropes sont responsables
235 VI. Situations cliniques particulires
dune hyposialie qui entrane une diminution du got mais galement une
altration de la digestibilit des aliments avec dyspepsie ;
n les rgimes inutiles ou excessifs (au-del de 80 ans) surtout rcemment
instaurs (rgime sans graisse, sans fibre, sans sel, sans sucre. . .) qui
entranent la prparation de plats insipides ;
n les ides fausses sur lalimentation telle que moins manger quand on est
vieux, cest normal .
Causes pathologiques
Il peut sagir :
n de troubles bucco-dentaires avec en particulier des candidoses oropha-
rynges, des glossites par carences en micronutriments, la scheresse
buccale quelle soit dorigine iatrogne ou pathologique ;
n de pathologies digestives (cancers divers, gastrite atrophique) et surtout
de pathologies ulcreuses gastriques voluant frquemment bas bruit,
indolores et dont les manifestations cliniques sont lanorexie, le dgot des
aliments carns, la dyspepsie et lamaigrissement entranant des phnom-
nes de malabsorption digestive ;
n de tous les phnomnes infectieux, inflammatoires et noplasiques. Ils sont
susceptibles dentraner une anorexie par stimulation centrale du centre de
la satit par des cytokines, par la dnutrition endogne lorigine dun
hypercatabolisme, des escarres, la perturbation du sens gustatif par la
chimiothrapie et/ou la radiothrapie ;
n daffections mtaboliques telles que les dysthyrodies, les dsordres hydro-
lectrolytiques, la dnutrition par ses consquences ;
n de pathologies neurologiques avec troubles de la dglutition, de la maladie
de Parkinson par diminution des sens olfactif et gustatif, lors du traitement
par lvodopa en priode dajustement ou de surdosage ;
n dalcoolisme ;
n de troubles des conduites alimentaires tels que lhypochondrie, la phobie
du cholestrol, les comportements dautodestruction.
En pratique, que faire ?
Quelques rgles simples permettent de dpister la plupart des causes
danorexie et de tenter dapporter une solution orexigne.
Dabord, et quel que soit ltat du malade, il faut toujours penser
rechercher une cause iatrogne (polymdication, nouveau mdi-
cament) ou organique, et tout particulirement duodno-gastrique,
dont la prise en charge adapte entrane un retour rapide
lapptence.
Stopper les rgimes qui paraissent abusifs, surtout sils viennent dtre
instaurs, et veiller chez le diabtique trs g ne pas se montrer
37. Anorexie 236
trop strict : les sucreries peuvent tre donnes au dcours du repas
principal ; il faut simplement viter dapporter ces sucres rapides en
dehors des repas.
Encas disolement, il faut si possible faire participer lentourage familial
ou amical quand il existe et, dfaut ou en complmentarit,
lensemble des aides sociales (auxiliaires de vie, aides-mnagres, ser-
vice de portage de repas domicile. . .).
Proposer des repas varis et goteux.
Fractionner les repas dans la journe : lanorexique prfrera des peti-
tes quantits daliments car laugmentation de volume gastrique
acclre la satit.
Utiliser des complments alimentaires : crmes nutritives hypercalo-
riques en dessert et complments liquides mais distance des repas
(au moins une heure avant).
Faire boire, et ce en fonction des gots du patient : un ou deux verres
de vin ou de bire table pour mieux apprcier les aliments nont
jamais t interdits.
Donner des antidpresseurs en cas de pathologie dpressive avre.
Les petits moyens tels quun petit verre de Porto ou autre vin cuit
sucr avant les repas peuvent tre utiles pour aider passer un cap. Ils
favoriseront lenvie de salimenter.
Parmi les thrapeutiques adjuvantes contribuant faire rgresser lano-
rexie, il faut citer loxoglurate dornithine dont laction mtabolique
est dsormais bien dmontre.
Dans quelques cas particuliers, la simple valuation nutritionnelle est
insuffisante. Il faudra alors avoir recours des centres dvaluation
griatrique (intrt des rseaux ville-hpital) o une quipe pluridisci-
plinaire pourra contribuer une recherche plus exhaustive des causes,
par le biais notamment de tests dynamiques raliss au dcours dun
repas (Pancrealauryl test et dosages de CCK) pour mieux apprhender
labsorption intestinale des nutriments et proposer, si ncessaire, des
extraits pancratiques.
Enfin, dans certaines formes tenaces danorexie avec augmentation
parallle des besoins, le clinicien peut tre amen proposer une
nutrition entrale.
Conclusion
Si lanorexie apparat pour certains auteurs comme un processus normal li
lge, il parat plus vraisemblable quelle soit secondaire la polypatho-
logie frquemment rencontre chez les sujets gs. Les mcanismes physio-
pathologiques qui sous-tendent lapparition de lanorexie sont multiples et
restent, sur le plan neurohormonal, encore mal dfinis. Lexistence de fac-
teurs modulateurs rend compte de la complexit du phnomne, dautant
que cette anorexie se prennise par la scrtion durable de cytokines en cas
de pathologie associe.
retenir
Lanorexie est un symptme frquent chez le sujet g.
Devant tout sujet g anorexique, il faut savoir liminer une pathologie

sous-jacente, valuer ltat psychique et surtout rapprendre au patient et
son entourage tout le plaisir et les bienfaits dune cuisine hdonique.
Mme si lapptit diminue, lenvie de manger nest pas modifie par le

vieillissement et doit tre stimule par la prsentation, le got des aliments,
etc.
Les causes sont multiples, mais toujours penser aux mdicaments.
Toujours prvenir et adapter une stratgie nutritionnelle pendant la
recherche dune tiologie.
37. Anorexie 238
38
Le refus alimentaire : la loi
et les repres thiques
M. Ferry
En griatrie, le refus alimentaire est frquent, lourd de sens et de
consquences. Il est associ des situations multiples, pathologies aigus et
chroniques, troubles neurocognitifs ou psychiatriques, crises de vie et situa-
tions de deuil, tandis quil est souvent le signal dune mort imminente.
En gnral, plusieurs raisons peuvent expliquer une non-alimentation et
peuvent parfois tre confondues avec un refus alimentaire. Ce dernier est
souvent difficile diffrencier de lanorexie ou, lorsquil existe une dmence,
de troubles neurologiques dficitaires altrant lalimentation.
La signification du refus alimentaire doit toujours tre recherche.
Il sagit dun travail dquipe, dautant que le refus alimentaire est souvent
responsable dune souffrance importante au sein des quipes soignantes.
Devant un refus alimentaire, il est ncessaire de toujours rechercher une
cause, surtout si elle est curable.
Causes
Les causes sont nombreuses :
n labsence de nourriture est une cause facile reconnatre, mais il ne faut pas
ngliger chez le sujet g des privations de nourriture mconnues associes
des situations de maltraitance intrafamiliale ;
n lanorexie, cest--dire labsence dapptit, doit avant tout amener
rechercher une maladie, physique ou psychique ou des traitements mal
tolrs. Quand une pathologie somatique grave est identifie, lanorexie est
comprise comme tant un symptme logique et expliqu. Lorsquaucune
pathologie nest identifie, les difficults diagnostiques et de prise en
charge se rapprochent alors de celles du refus alimentaire ;
n lincapacit fonctionnelle : lacte de porter des aliments la bouche
ncessite une accessibilit la nourriture et la capacit la porter la
bouche. Celui qui est paralys, par exemple, ne peut le faire. Install devant
un plat, il ne pourra que le regarder et jener. . . Lincapacit fonctionnelle
est facile identifier quand la non-alimentation est lie une atteinte
motrice des membres suprieurs ne permettant plus de porter des aliments
la bouche. En revanche, lanalyse savre beaucoup plus complexe
lorsque le sujet g ne dglutit pas, ce trouble pouvant alors tre reli
un trouble organique de dglutition, mais aussi une mauvaise volont
ou un refus actif ;
n la convenance consiste diffrer un repas parce quil nest pas bon ou
que quelque chose de prioritaire se passe ce moment. Dans le monde
hospitalier, ce sont souvent les soins (examens, anesthsie, retard
dambulance) qui imposent ces jenes. Mais il arrive que des personnes
ges diffrent un repas cause dun vnement personnel prioritaire,
comme une visite. Enfin, en institution, il nest pas rare que lhoraire du
repas, sa constitution ou sa prsentation ne rpondent pas au dsir de la
personne ge, la seule libert dont elle dispose alors tant de refuser la
prise alimentaire. La matrise de soi est frquente chez les plus jeunes
pour des raisons religieuses, de mode, ou de choix personnel, encore
que lon puisse, mais trs exceptionnellement, mettre en vidence des
anorexies mentales vraies chez les plus gs.
Diagnostic
Il est indispensable de savoir si on se trouve bien devant un refus alimentaire,
ce qui ncessite dliminer trois types de causes diffrents.
Causes organiques
n Un trouble de dglutition, diagnostic diffrentiel le plus frquent, li une
atteinte organique de lsophage ou ORL (sophagite, diverticule ou
tumeur), une atteinte neurologique, mais aussi trs souvent une mucite,
voire une plus banale mycose.
n La douleur, quelle soit dorigine digestive ou non et dont lintensit et/ou le
caractre chronique sont lorigine du refus dalimentation.
n La prise de mdicaments anorexignes (antibiotiques, antimitotiques. . .).
n Enfin une apraxie bucco-pharynge telle que celle retrouve en fin
dvolution de pathologies neurodgnratives, comme la maladie
dAlzheimer ou les pathologies apparentes.
Causes psychiatriques
n Une dpression svre avec un ventuel tat mlancolique et un dsir de
mort, le refus alimentaire pouvant alors devenir un vritable quivalent
suicidaire.
n Le syndrome griatrique de rgression psychomotrice qui aboutit souvent
au dcs et dont lun des premiers symptmes est le refus alimentaire.
Causes socio-environnementales
Il peut sagir tout banalement dun diffrend avec un membre de la famille, un
voisin de palier, voire un voisin de table en institution, ou encore dune
hospitalisation impose contre le gr du patient .
Clinique
Dans le grand ge, au soir de la vie, le refus alimentaire est frquent. Il est
insidieux et vari dans ses manifestations. Ses causes sont intriques et
malaises reconnatre par rapport aux situations plus tranches davant la
vieillesse. Les consquences en sont plus rapidement graves et irrversibles : il
faut trois mois de jene, avec maintien de lhydratation, pour quun homme
jeune meure dinanition. Sil remange temps, il a de fortes chances de
navoir aucune squelle. Il faut quelques jours de non-alimentation pour
quun vieillard devienne grabataire, se creuse descarres et se surinfecte. Sil
remange, il ne rcupre quexceptionnellement son niveau initial. Sil ne
remange pas, la vie sachve bien vite. Tout cela concourt faire du refus
alimentaire un sujet grave et fondamental dans la prise en charge en griatrie.
Comment peut-on linterprter ?
Se nourrir est un instinct. Cest, aprs la respiration, linstinct le plus primordial
et le plus essentiel dans le maintien de la vie. Cet instinct soudain fait silence. Il
est surpass par un refus. Quand le refus est explicite, nonc, formul, actif,
sans aucun doute quant son authenticit, cela a le mrite dtre net. Doit-on
et peut-on aller contre cela, sans le consentement de celui que lon veut
aider ? Le vieillard qui refuse volontairement de manger est-il un malade
ou un homme libre ? Quand le refus nest ni explicite ni formul mais quil est
devin par lattitude : bouche ferme, non-dglutition, main qui repousse
mais sans commentaire, ou seulement avec des cris, comment comprendre ?
Cest malheureusement un cas de figure frquent. Ou le refus alimentaire est
plus actif encore, trs explicite puisquil y a une lutte directe contre un tiers
responsable de lalimentation. La signification dun tel comportement doit
systmatiquement tre recherche en quipe. On peut alors schmatique-
ment envisager trois cadres diffrents :
n chez le patient dpendant, le refus alimentaire peut tre le tmoin ultime de
la libert de lindividu, dernier recours pour affirmer son existence. Cette
conduite peut alors avoir de nombreuses significations quil faudra tenter
de dcrypter : jeu nvrotique dans le cadre dun chantage affectif, opposi-
tion tmoin dun trouble de comportement ou de conditions de vie inac-
ceptables, signe dun stress ou dune difficult que le patient ne peut pas ou
na plus les moyens dexprimer autrement. . .
n le refus alimentaire peut entrer dans le cadre dune volont dautodestruc-
tion, dun dsir de mort et savre alors une manifestation plus ou moins
dominante dun syndrome dpressif ncessitant un traitement appropri.
Plus rarement, le refus dalimentation tmoigne dun syndrome de
glissement , o le refus de toute communication semble associ une
perte de linstinct de vie plutt qu une souffrance affirme ;
n chez le patient dment, la prise en charge du refus alimentaire devient
encore plus complexe car il est souvent difficile de diffrencier les signes
neurologiques frontaux (succing), apraxiques et agnosiques qui altrent
toute la phase alimentaire, dun vritable refus alimentaire sous-tendu par
des causes psychologiques lies un problme personnel ou denviron-
nement.
Prise en charge
Le refus alimentaire est une preuve pour lentourage.
Lalimentation a une valeur symbolique et un rle de communication, do
leffet trs anxiogne sur les aidants et les soignants. Il faut souligner que le
38. Le refus alimentaire : la loi et les repres thiques 241
refus alimentaire peut dclencher des niveaux de souffrance majeurs au sein
dune quipe, et ce dautant que le soignant est habituellement une femme
dont le rle nourricier est alors gravement mis en cause par cette attitude.
Lquipe soignante identifie ladversaire mme si elle nen comprend pas
encore les motifs. Si cest la volont den finir qui est la cause, cest--dire une
attitude suicidaire, cela pourrait tre une dpression et donc une possibilit et
une obligation de soigner. Mais il y a aussi des suicides sans dpression,
manifestation que certains appellent la libert suprme. Cest une raison
supplmentaire pour toujours tenter, travers un travail interdisciplinaire,
de reconnatre la signification de ce refus alimentaire afin dy apporter une
prise en charge adapte, allant dune tolrance de lquipe vis--vis de ce
signe lorsquil sagit de respecter la volont et la libert dune personne,
jusqu une attitude nutritionnelle active lorsque le refus est associ une
volont dautodestruction pathologique. Lalimentation est un soin de base et
le malade qui tourne la tte, serre les lvres et fait repartir un plateau intact met
le soignant en situation dchec. Cest pourquoi la rflexion doit tre multi-
disciplinaire pour ne pas laisser un soignant seul en situation dchec au sein
dune quipe et pour mettre en commun des avis qui peuvent tre divergents,
avant daboutir un consensus, dautant plus que chaque soignant peut
projeter ses propres angoisses. Il ne faut pas se prcipiter sur la solution
immdiate qui peut paratre la plus simple, mais faire preuve de patience et
intgrer linterdisciplinarit qui parcourt les diffrentes solutions jusquau
plus petit dnominateur commun, ce qui laisse une place lopinion minori-
taire, celle de laide-soignante par exemple, qui passe le plus de temps rel
auprs du patient et peut apporter des explications certaines attitudes.
Les problmes denvironnement ne doivent pas tre ngligs et la perte
dintimit dans certaines chambres avec des voisins difficiles, comme la
prsence ct de soi table de certains patients, peuvent tre en cause. Il
est plus que jamais ncessaire de prendre en compte la qualit des repas, la
possibilit de choix, le temps ncessaire pour manger, sans pression, la texture
adapte, enfin la prsentation des plats. . .
La prise en charge sera mene diffremment selon le rsultat de lvaluation
griatrique globale qui doit inclure, outre lvaluation nutritionnelle, la recher-
che des comorbidits existantes et lestimation de la dure de vie.
La loi et les repres thiques
La loi de mars 2002 est la premire tape pour respecter un refus avr. La loi
dite Lonetti du 22 avril 2005 assure, pour les patients en fin de vie, le respect
du refus de tout traitement jug inutile, lalimentation tant considre
comme un soin. La volont du patient peut tre donne dans les directives
anticipes ou par lintermdiaire de la personne de confiance pour les patients
qui ne sont plus en tat dexprimer leur volont.
Cest tout le problme de lthique et de limpact du regard de lautre sur la
capacit faire reconnatre ses droits fondamentaux. Je citerai Proust qui
disait : si tu parles quelquun qui ne tcoute pas : tais-toi ! ce qui fait
courir un grand risque la personne ge de rester sans voix . Le risque
majeur est de vouloir contraindre quelquun salimenter pour son bien .
Et si lon considre que limage de la vieillesse est globalement dvalorise, le
fait de vouloir tout prix protger quelquun de complications ventuelles,
alors quil essaie de faire comprendre quil ne veut plus tre un objet de soins,
aggrave les choses.
Cette reprsentation ngative diminue lestime de soi du patient, diminue
aussi celle du soignant pour qui la personne ge, en tant que personne, tend
devenir invisible. . . Les problmes semblent pouvoir tre rsolus par la per-
sonne de confiance. . . mais cest trs partiel, puisque bien souvent la personne
de confiance nose pas sexprimer au nomdu malade de peur de reprsailles si
elle parle pour lui . . .
Cest tout le problme de la mise en place ou non dune assistance nutri-
tionnelle, tentation bien lgitime de rsoudre le problme par un moyen
efficace et maintenant mieux tolr, depuis les progrs de la gastrostomie
elle-mme et des solutions nutritives administres.
Quelle place pour lassistance nutritionnelle ?
Est-il thiquement acceptable de ne pas nourrir une personne qui ne veut plus
salimenter ? Cest la question que sest pose le groupe commun Socit
franaise de soins palliatifs et Socit franaise de griatrie et grontologie. Les
principes retenus sont :
n le principe dautonomie donne le droit chaque personne de prendre les
dcisions qui la concerne, notamment lacceptation ou le refus de soins,
sous rserve dune information bien comprise et accepte ;
n le principe de bienfaisance et de non-malfaisance a pour finalit que les
soins prodigus fassent du bien et que lon sabstienne de nuire ;
n le principe de proportion concerne lobligation de ne pas imposer au
malade un traitement dont linconfort dpasse le bnfice escompt ;
n le principe de non-futilit considre que tout traitement napportant aucun
bnfice au patient doit tre arrt ;
n enfin le principe dhumanit affirme le caractre inalinable de la nature
humaine et le respect de ses choix.
Sil sagit dune affection curable, il est ncessaire de diagnostiquer
prcisment le type de dnutrition li au refus seul et/ou la pathologie
sous-jacente. Et dans ce cas, lassistance nutritionnelle est possible pour res-
taurer un tat antrieur correct. La stratgie nutritionnelle peut se raliser en
trois paliers :
n en fonction de la gravit de ltat du patient ;
n de lestimation de son pronostic ;
n et des objectifs que lon veut atteindre : amliorer le pronostic ; si cest
impossible, viter les complications ; et si cest impossible, assurer le
confort.
Cette mise en place ne peut se faire sans laccord du patient et/ou de son
rfrent. Il importe alors dclairer correctement le consentement quand
les bnfices attendus dune assistance nutritionnelle sont suprieurs aux
inconvnients.
38. Le refus alimentaire : la loi et les repres thiques 243
Si le refus alimentaire est contemporain dune affection irrversible termi-
nale, il est prfrable dassurer le confort et lhydratation du patient par des
moyens simples (soins de bouche, arosols), dessayer de lui faire prendre des
bouches plaisir daliments quil aime encore, voire une perfusion sous-
cutane complmentaire qui permet aussi lapport dantalgiques.
Il ny a plus dexigence nutritionnelle quantitative quand la vie sen va.
La prescription dune alimentation artificielle chez un malade g qui
prsente un refus alimentaire ne peut se faire sans une rflexion thique
approfondie multidisciplinaire. Mais on ne doit jamais oublier que larrt de
lalimentation ne signifie pas larrt des soins ; ce nest donc pas labandon du
malade et celui-ci ne va pas mourir de faim. Il faut expliquer cette notion aux
familles, sans les culpabiliser en leur faisant porter le poids dune dcision.
Dans les maladies o larrt de la prise alimentaire est inluctable en fin
dvolution, comme dans la maladie dAlzheimer, il faut savoir anticiper le
moment o les familles, et souvent les soignants eux-mmes, vont se retrou-
ver devant cette situation. Il est clairement act dans les recommandations de
lHAS sur la stratgie de prise en charge de la dnutrition de la personne ge
quil ny a aucune indication dune nutrition artificielle en fin dvolution de
cette pathologie.
Conclusion
Si lalimentation est lun des rflexes primitifs le plus solide, lavance en ge
peut le perturber de manire plus ou moins svre par un risque accru dano-
rexie. Le refus alimentaire, plus grave, peut venir tmoigner dune volont
propre, dune existence persistante, malgr tout, donc tre un moyen de se
faire entendre quand on est devenu sans voix . Mais ce peut tre aussi une
volont dtermine de ne plus continuer souffrir, nonseulement de douleurs
physiques que lon sait maintenant mieux calmer, mais aussi dune douleur
morale de ne plus se reconnatre et de ntre plus reconnu par les autres
comme une personne part entire.
Si les soignants savent retrouver, par une analyse attentive et rigoureuse, quel
processus est en cause, ils seront plus laise pour accompagner cette vitalit
dclinante, y compris dans sa manifestation de refus alimentaire. La
comprhension du phnomne permettra aussi aux soignants de ne plus souf-
frir de ces refus, de les accepter et daider le malade selon ses propres souhaits.
Bibliographie
Duggal A, Lauwrence RM. Aspects of food refusal in the elderly: the ''hunger strike''. Int J Eat
Disord 2001;2:2136.
Ferry M. Le refus alimentaire. Nutrition clinique et mtabolisme 2009;23:958.
HAS. (www.has-sante.fr).
Loi du 4 mars 2002 n
2002-303 relative aux droits des malades et la qualit du systme de

sant.
Loi du 25 avril 2005 n
2005-370 relative aux droits des malades et la fin de vie.

Ferry M. Problmes thiques de la nutrition artificielle. Rev Griatr 1995;20:28590.
Rapin CH. De lthique clinique la nutrition pour une meilleure qualit de vie : lalimenta-
tion. Rev Prat 1991;5:6018.
39
Facteurs de risques
mtaboliques
et cardiovasculaires
Diabte
T. Constans
Un meilleur dpistage, une esprance de vie accrue et une augmentation de la
prvalence de lhyperglycmie jeun avec lge font que la frquence du
diabte chez le sujet g est leve : 16 20 %des plus de 65 ans. Par ailleurs,
le seuil de lhyperglycmie pathologique jeun a t abaiss de 1,40 g/L
1,26 g/L en 1997.
En pratique clinique, le diabte sobserve dans trois types de situations :
n le diabte dit vieilli , dj connu et trait ;
n le diabte de dcouverte rcente ;
n le diabte transitoire.
Diagnostic du diabte chez le sujet g
La glycmie jeun est stable avec le vieillissement. La glycmie post-
prandiale slve modrment avec lge mais la signification pjorative
en est discute. La valeur seuil de 1,26 g/L (7 mmol/L) jeun sapplique
donc aussi au sujet g pour dfinir le diabte. Il est inutile de faire une
hyperglycmie provoque par voie orale. Le dosage de lhmoglobine
glyque ne constitue pas actuellement un test diagnostique mais un argu-
ment en faveur du caractre durable dune hyperglycmie dcouverte
fortuitement et un moyen de surveillance de lquilibre de la maladie
long terme. Les critres diagnostiques actuels recommandent de doser
la glycmie tous les trois ans chez les sujets gs et tous les ans chez les
sujets gs risque lev (obsit, hypertension artrielle, antcdents
familiaux, existence de complications vocatrices de diabte).
Une hyperglycmie isole doit tre confirme par un second dosage en
dehors de tout pisode de stress, avant dentreprendre un traitement au long
cours.
En rsum
Bien que le diabte soit dfini par une hyperglycmie, toute
hyperglycmie ne permet pas de poser le diagnostic de diabte maladie
chronique chez le sujet g. Une hyperglycmie, mme leve et justi-
fiant une insulinothrapie, nest peut-tre que transitoire. La situation
est donc ambigu et il est essentiel didentifier les situations cliniques
conduisant lhyperglycmie (figure 39.1).
pidmiologie
En France, la prvalence du diabte est voisine de 4,7 %, toutes tranches
dge confondues. Dans ltude Paquid, 10,3 % des sujets ambulatoires de
plus de 65 ans sont diabtiques. Laugmentation de prvalence nest
observe que jusqu 75-80 ans. Au-del, la prvalence dcrot, probable-
ment du fait dun excs de mortalit des sujets diabtiques. Aux tats-Unis,
la plus rcente des tudes NHANES III (Harris) suggre quenviron 10 20 %
de la population de plus de 75 ans prsente un diabte. Au moins la moiti de
ces malades na pas connaissance de la maladie.
Figure 39.1
Les facteurs dhyperglycmie chez le sujet g ensituationde stress mtabolique 1,
2, 3 = effets du vieillissement ; 4 = effets de la maladie.
Circonstances de dcouverte du diabte
chez un sujet g
Llvation du seuil rnal de rabsorption du glucose et la diminution de la
sensation de soif avec lge expliquent pourquoi polyurie et polydipsie sont
des symptmes rares chez le sujet g. Un amaigrissement, une
corticothrapie, des infections rptes ou un dosage systmatique devant
des antcdents familiaux ou une obsit constituent des situations classiques
de dcouverte dun diabte quel que soit lge. Ceci justifie de rechercher
systmatiquement un diabte lors de lentre en institution.
Chez le sujet g, il faut galement voquer la maladie devant une confu-
sion, une dshydratation, une hypertension artrielle, une incontinence uri-
naire, voire une perte dautonomie inexplique. Une hyperosmolarit peut
tre la premire manifestation de la maladie chez un individu g fragile.
Complications du diabte
Hyperosmolarit
La dfinition de lhyperosmolarit nest pas consensuelle. La majorit
des auteurs parlent dhyperosmolarit au-del de 320 mOsm/L, et
dhyperosmolarit diabtique pour une glycmie suprieure 16,5, 30 ou
33 mOsm/L selon les diffrents auteurs. Il ny a ni acidose (pH > 7,30 ;
HCO
3
> 15 mmol/L) ni ctonurie majeure. Losmolarit peut tre calcule
par la formule suivante :
Osmolarite
0
plasmatique 2 Na K glyce
0
mie mmol=L ure
0
e mmol=L
Lhyperosmolarit est le mode de dcompensation habituel du diabte de
type 2 dans la population ge, en particulier chez les patients lourdement
dpendants vivant en EHPAD.
Une hyperosmolarit peut aussi concerner un patient g non diabtique.
Le mcanisme physiopathologique fait intervenir un dficit relatif de scrtion
insulinique (mais pas de carence insulinique complte comme dans une
acidoctose) et une dshydratation entretenue par la diurse osmotique.
Lhyperglycmie est responsable dun phnomne de glucotoxicit qui
accrot linsulinorsistance et inhibe paradoxalement la scrtion dinsuline.
Dans la plupart des cas, un facteur dclenchant est identifi lorigine de
lhyperosmolarit : il peut sagir dune infection aigu (pulmonaire ou urinaire
surtout), dun accident vasculaire crbral, dun infarctus du myocarde, dun
acte chirurgical, plus rarement dun infarctus msentrique, dune
hmorragie digestive ou dune diarrhe.
Lhyperosmolarit sinstalle progressivement, en plusieurs jours. Le diagnos-
tic repose sur la prsence de signes de dshydratation et dhypovolmie
cliniques et biologiques (tableau 39.I).
Le pronostic est svre, mme sous traitement bien conduit, en raison du
terrain fragile et des pathologies chroniques presque toujours associes,
39. Facteurs de risques mtaboliques et cardiovasculaires 247
notamment la dtrioration des fonctions cognitives. La mortalit reste
leve, voisine de 35 % (et de 70 % dans lanne qui suit lpisode aigu).
Elle est la consquence des complications sur un terrain fragile, plus que du
trouble mtabolique.
Les complications sont frquentes et svres, lies au dcubitus : infections,
escarres, thromboses et insuffisance rnale.
Hypoglycmie
Le risque dhypoglycmie svre augmente exponentiellement avec lge.
Lhypoglycmie rsulte habituellement dune faute de prescription mdicale
ou dun dfaut dducation du malade ou de son entourage. Les circonstan-
ces de survenue les plus frquentes chez un malade g sont les suivantes :
n maintien dun traitement hypoglycmiant (insuline ou sulfamide) alors que
linsulinosensibilit est revenue la normale aprs un pisode inflammatoire ;
n utilisation dun sulfamide daction prolonge ;
n interaction mdicamenteuse avec un sulfamide hypoglycmiant ;
n non-respect de la prescription mdicamenteuse ;
n erreur dittique (oubli dun repas, quantit insuffisante de glucides) ;
n dfaut dducation sous prtexte que le patient ne comprend pas ou
que lobjectif glycmique fix est plus lev que chez ladulte jeune.
Les particularits lies lge facilitent ces accidents :
n altration de la fonction rnale ;
Tableau 39.I
Signes cliniques et biologiques dune hyperosmolarit chez un patient g
Clinique Biologie
Dshydratation Glucose > 16,5, 30 ou 33 mmol/L selon la
dfinition retenue
Hypovolmie : TA basse, PV basse Na > 145 mmol/L
Perte de poids Osmolarit > 320 mOsm/L
Altrationde la conscience : torpeur,
coma
confronter aux valeurs antrieures :
cratinine augmente
ure augmente
hmatocrite augment
protides totaux augments
Hyperthermie
Signes neurologiques focaux
Convulsions
Pas dacidose : pH > 7,30
Lactates plasmiques modrment
augments +
ctonurie nulle ou peu leve +
n dficience du systme hormonal contra-insulinique ;
n troubles cognitifs ;
n hypoalbuminmie ;
n polymdicamentation.
Les hypoglycmies peuvent tre responsables de consquences graves :
n malaises, chutes, traumatismes ;
n accident vasculaire crbral, convulsions ;
n dficit cognitif ;
n hospitalisation.
La correction dune hypoglycmie fait appel aux mmes mesures que chez
le sujet plus jeune.
Complications dgnratives
Les complications oculaires ne se limitent pas la rtinopathie diabtique,
comme cest le cas le plus frquent chez le sujet jeune. Chez le patient g
diabtique, la baisse de lacuit visuelle est la rsultante de plusieurs
phnomnes intriqus :
n les consquences du vieillissement oculaire normal ;
n la cataracte et le glaucome (affections plus frquentes chez le sujet
diabtique g que chez le sujet simplement g) ;
n la rtinopathie diabtique (plus volontiers dmateuse que prolifrative) ;
n et la dgnrescence maculaire lie lge.
Cette intrication de diffrentes pathologies oculaires justifie une consulta-
tion ophtalmologique ds que le diagnostic de diabte est pos, puis une
consultation rgulire dont la frquence peut tre fixe par lophtalmologiste.
La nphropathie nest jamais purement glomrulaire : elle est la
consquence de lintrication du vieillissement rnal normal et de lhyperten-
sion artrielle frquemment associe responsable datteintes athromateuses
des artres rnales. La dgradation de la fonction rnale lie au diabte est
lente et progressive, mais peut sacclrer brutalement si la TA nest pas
contrle. En revanche une altration de la fonction rnale constate alors
que le diabte vient dtre dcouvert doit faire rechercher dautres causes.
La neuropathie atteint tous les territoires et tous les nerfs. L encore, lintrica-
tion avec dautres causes de neuropathie est frquente et doit tre recherche
de principe : carences vitaminiques, abus dalcool, toxicit mdicamenteuse,
dysglobulinmies monoclonales.
Les complications trophiques des pieds, chez le patient diabtique g, sont
particulires par leur frquence et leur gravit. Elles sont la consquence de la
neuropathie, de lartriopathie (depuis laorte jusquaux artrioles de fin cali-
bre), des troubles de la statique, des dformations et raideurs articulaires, du
manque dhygine et du port de chaussures de mauvaise qualit. Les infec-
tions ncessitent des hospitalisations longues, mettent en danger la vie du
patient et conduisent parfois des amputations. La perte de lautonomie pour
les transferts et les dplacements impose souvent une institutionnalisation.
Des mesures prventives simples peuvent limiter ces complications et conser-
ver une bonne qualit de vie au patient.
Les complications cardiovasculaires reprsentent la principale cause de dcs
chez le sujet g diabtique. ge gal, un sujet g diabtique a un risque de
survenue dvnement cardiovasculaire majeur (infarctus du myocarde, acci-
dent vasculaire crbral ischmique ou artriopathie chronique oblitrante
priphrique) deux fois plus lev quun sujet non diabtique. Le taux de
mortalit est galement deux fois plus lev. Les accidents coronariens et
crbraux sont volontiers itratifs. Les accidents coronariens indolores et les
accidents crbraux type de lacunes sont frquents.
Objectifs thrapeutiques
Le traitement du diabte a trois objectifs principaux : corriger linconfort li
lhyperglycmie, rduire le risque de complications dgnratives et
amliorer ou conserver lautonomie fonctionnelle du patient g.
Pour atteindre ces objectifs, il faut tenir compte des lments suivants :
n les souhaits du patient ;
n son autonomie fonctionnelle (physique et cognitive) ;
n les complications du diabte dj apparues ;
n les antcdents et les autres pathologies en volution ;
n lentourage (familial, relationnel, social ou institutionnel).
Les complications dgnratives (microangiopathiques ou cardiovascu-
laires) dj apparues peuvent tre une motivation pour la recherche dun
bon quilibre chez un patient lucide et motiv, ou au contraire un frein dans
les ambitions thrapeutiques chez un patient dmissionnaire et/ou aux
capacits intellectuelles dj rduites, cause du risque lev daccident
hypoglycmique. Ce peut tre le cas en particulier chez des patients ayant
de lourdes squelles dun accident vasculaire crbral.
Les autres pathologies sont aussi prendre en compte dans le risque de
survenue ou daggravation des complications dgnratives du diabte : un
cancer ou une maladie dAlzheimer ont leur pronostic propre.
Enfin, lentourage du patient, familial en particulier, facilite la prise en
charge de la maladie, en partageant ses contraintes et en contribuant effica-
cement sa surveillance ou complique le problme par un refus daide et
dimplication. En pratique, les objectifs glycmiques sont tablis en
sappuyant sur la notion de fragilit (tableau 39.II).
Tableau 39.II
Recommandations europennes
Patient g en bonne sant Patient g fragile
Glycmie jeun comprise
entre 0,9 et 1,26 g/L
Glycmie jeun comprise
entre 1,26 et 1,60 g/L
HbA1 comprise entre 6,5 et 7,5 %
(dosage tous les 6 mois)
HbA1 comprise entre 7,5 et 8,5 %
(dosage tous les 6 mois)
Daprs European Union Geriatric Medicine Society, 2004.
En rsum
Le compromis thrapeutique est tabli au cas par cas entre des valeurs
cibles, qui peuvent tre releves en fonction de lge et des
comorbidits, et la ncessit de limiter le risque de complications car-
diovasculaires en relation avec lhyperglycmie et les autres pathologies.
Conseils dittiques (tableau 39.III)
Activit physique
Lactivit physique fait partie du traitement, car elle prserve la masse muscu-
laire et lautonomie du patient. Elle amliore la tolrance au glucose. Elle doit
tre adapte aux possibilits du patient g et constituer une source de plaisir,
sinon, elle sera abandonne. Lactivit physique visant accrotre la rsistance
musculaire est la plus efficace pour accrotre la tolrance au glucose (muscula-
tion). Les activits douces, rgulires et prolonges telles que marche, nata-
tion, bicyclette et jardinage (entranement de lendurance musculaire) ont des
bnfices plus visibles sur la prvention des chutes et le maintien de lauto-
nomie. Il faut surtout rechercher lassiduit du patient en lui proposant
lactivit qui sera facile pratiquer : la premire plutt en ville et la seconde
en milieu rural.
Tableau 39.III
Conseils dittiques donns au patient diabtique g
Il ne faut pas. . . Il faut. . .
Marginaliser le patient qui a encore
la chance de vivre en famille
Conserver trois repas par jour + des
collations ventuelles
Restreindre ses apports
nergtiques
Respecter les gots du patient
Lui imposer un rgime dsod Conseiller au moins 1,5 L de boisson par jour
Le restreindre en glucides Maintenir des apports en glucides > 180 g/j
Lui interdire le sucre pendant les
repas condition de le substituer
gramme par gramme aux autres
glucides
Maintenir des apports normaux en protines
(1 g/kg/j).
Donner un dessert en fin de repas.
Interdire les boissons alcoolises
quand leur consommation reste
raisonnable
Enrichir lalimentation en fibres alimentaires
provenant des fruits, des lgumes verts et des
lgumineuses, dans les limites de ce qui est
tolr par le patient (trois fruits par jour)
Prconiser des aliments dits de
rgime
Obtenir la consommation dun produit
laitier chaque repas afin dassurer le
minimum dapports en calcium
Moyens thrapeutiques
Mdicaments oraux
Les indications des sulfamides et biguanides sont les mmes chez le sujet g
que chez ladulte jeune. Elles obissent aux recommandations de lHAS pour
la stratgie de prise en charge du patient diabtique de type 2. Toutefois,
compte tenu des particularits pharmacocintiques du sujet g (diminution
de la fonction rnale), des risques dinteractions mdicamenteuses plus levs
et de la frquence des comorbidits (infections en particulier), certaines
prcautions doivent tre respectes.
n Les sulfamides hypoglycmiants demi-vie longue et ceux forme galnique
de type libration prolonge sont viter en raison du risque hypo-
glycmique. La posologie dun sulfamide hypoglycmiant doit tre accrue
progressivement et lentement. La posologie est adapte la fonction
rnale.
n La metformine est le traitement oral de premire intention chez le patient
diabtique de type 2. La metformine nest pas plus dangereuse chez le
patient g condition de respecter les contre-indications classiques :
insuffisance rnale surtout, insuffisances hpatique et cardiaque unmoindre
degr. Elle favorise la survenue dacidose lactique en cas dinsuffisance
rnale et dune autre pathologie, infectieuse en particulier. La metformine
ne peut donc tre prescrite quau-del dune clairance de la cratinine
de 40 mL/min, et la posologie doit tre rduite entre 40 et 60 mL/min.
Son arrt transitoire doit tre prescrit en cas de troubles digestifs ou
dinfection.
n Lacarbose (inhibiteur des a-glucosidases) rduit la glycmie post-prandiale.
Lacarbose nest pas absorb et nest pas toxique. En revanche, la tolrance
digestive est souvent mauvaise.
n Les glinides rduisent lhyperglycmie post-prandiale. Les tudes cliniques
chez le patient g sont peu nombreuses. Le risque hypoglycmique existe,
mais semble moins lev quavec les sulfamides. Ce risque peut encore tre
rduit en ordonnant la prise du mdicament pendant le repas, du fait de sa
rapidit daction.
n Les inhibiteurs de la DPP4 sont dintroduction rcente. Il ny a pas dtude
prouvant leur innocuit chez le patient g, mais les premires observations
sont plutt encourageantes car il ny a pas de risque hypoglycmique. Par
prcaution, leur utilisation est interdite si la fonction rnale est abaisse. Des
prsentations associent ces produits la metformine, ce dont il faut donc
tenir compte lors de la prescription.
Insuline et analogues du GLP-1
n Linsuline simpose dans trois circonstances :
chez un authentique patient g diabtique de type 1, situation rare
au-del de 80 ans ;
la phase aigu dune maladie responsable dun stress induisant une
hyperglycmie ;
lorsque les thrapeutiques orales ne sont plus actives, a fortiori sil existe
des complications chroniques menaantes (artriopathie, ulcre de
jambe, nphropathie avec insuffisance rnale contre-indiquant lutilisa-
tion des drogues orales, etc.). Dans ce cas, le passage linsuline
rsulte souvent dune longue ngociation avec le patient qui la redoute et
qui il faut dmontrer linactivit des drogues orales antrieurement
employes.
Les analogues de linsuline daction longue (glargine, insuline aspart) ont
vraisemblablement un intrt chez le patient diabtique g, mais nont pas
bnfici dtudes spcifiquement conduites dans cette population.
Les insulines monomriques ultrarapides et daction trs courte ont moins
dintrt chez le patient g que chez le patient jeune, car les impratifs
dinjections des horaires variables (dus la profession ou une activit de
loisir) sont moins frquents dans la population ge. Les horaires de repas (et
des collations souvent souhaitables) sont souvent fixes. En revanche, la
rapidit daction des insulines ultrarapides rend possible (voire souhaitable)
leur injection la fin du repas, aprs stre assur que le patient a correctement
mang.
n Les analogues du GLP-1 : nouvelle catgorie de mdicaments injectables,
apparue il y a 4 ans dans le traitement du diabte de type 2.
La particularit du GLP-1 est de ne stimuler la scrtion dinsuline que
quand la glycmie est leve, do labsence de risque dhypoglycmie avec
ces produits. La persistance dune scrtion insulinique est une condition
indispensable lactivit des analogues. Nanmoins, les analogues sont
potentiellement intressants, mais il persiste deux cueils : linsuffisance
rnale contre-indique lutilisation des deux analogues actuellement
commercialiss et il ny a pas de recul suffisant dans lutilisation de cette
nouvelle catgorie dans la population ge.
Bibliographie
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HAS. Stratgie de prise en charge du patient diabtique de type 2. Texte des recommanda-
tions, 2006.
Cholestrol et sujets gs
P. Friocourt
La pression mdiatique conduit assimiler le cholestrol un facteur
nfaste quil faut rduire pour viter la survenue de complications vascu-
laires, cardiaques ou neurologiques. Lhyperlipidmie et notamment lhyper-
cholestrolmie sont en effet des facteurs de risque cardiovasculaire qui
peuvent tre modifis et il est bien tabli que leur correction entrane une
rduction des affections cardiovasculaires chez ladulte dge moyen.
Inversement, les taux bas de lipides sanguins sont associs un pronostic
dfavorable.
Les donnes concernant les lipides chez le sujet g et trs g sont rares.
Lvolution dmographique va rendre ce problme crucial dautant que la
population ge est trs expose aux accidents vasculaires (cardiaques et
crbraux). Il nest pas certain que lon puisse extrapoler chez les sujets trs
gs les rsultats des tudes menes chez les adultes dge moyen, voire
chez des sujets gs en moyenne de 70 ans, qui correspondent
ce que lon a coutume de rencontrer dans la littrature sous le terme
de sujet g .
Nous envisagerons successivement les donnes sur les variations des lipo-
protines avec lge, le problme des taux bas de cholestrol puis les questions
poses par les taux levs de lipides, leurs consquences sur la morbidit
vasculaire, et les diverses thrapeutiques des hyperlipidmies disponibles chez
le sujet g.
Modification des lipoprotines avec lge
Les taux sriques des lipoprotines voluent avec lge vraisemblablement
sous leffet des influences hormonales : les taux du cholestrol HDL (HDL-C)
sont gnralement levs chez lenfant, puis diminuent la pubert chez le
garon et restent infrieurs chez les hommes par rapport aux femmes en
voluant peu lge adulte.
Les taux de cholestrol LDL (LDL-C) sont bas chez lenfant et augmen-
tent aprs la pubert dans les 2 sexes, mais plus lentement chez la femme ;
aprs la mnopause ils augmentent et dpassent ceux de lhomme du
mme ge.
Contrairement ce quon pourrait penser, la baisse des taux de cholestrol
total et de LDL-Cavec lge chez lhomme nest pas due un effet de slection
des survivants. Les LDL-C sont des particules lipidiques petites et denses trs
athrognes. Nous naborderons pas ici le polymorphismedes apolipoprotines.
Il est important de noter que les variations de taux des lipoprotines
avec lge sont dtermines par des facteurs gntiques et environnemen-
taux, mais galement par la comorbidit et ltat de sant. Ceci peut
expliquer le pronostic dfavorable associ aux taux bas de cholestrol
chez le sujet g.
pidmiologie
Taux spontanment bas de cholestrol
La dcouverte dun taux bas de cholestrol doit faire rechercher un certain
nombre daffections (tableau 39.IV) et, chez le sujet g principalement, une
dnutrition.
Chez ladulte dge moyen, les taux bas de cholestrol sont associs une
augmentation de la mortalit par cancer, AVC hmorragique et dfaillance
cardiaque et un mauvais pronostic chez linsuffisant cardiaque. Chez le sujet
g les taux bas de cholestrol sont un puissant lment prdictif de mortalit
mme en labsence de dmence. Les taux bas de cholestrol pourraient tre un
marqueur indirect de fragilit ou de maladie infra-clinique sous-jacente. La
relation est diffrente selon le sexe et la pathologie : dans ltude italienne de
Tikhonoff, la mortalit totale chez lhomme et la mortalit cardiovasculaire chez
la femme en fonction du taux de cholestrol LDL ont une courbe en J avec une
surmortalit pour les taux bas, et si le risque dinfarctus du myocarde mortel a
une courbe en J chez lhomme, la relation est linaire chez la femme.
Les taux bas de cholestrol chez le sujet g sont un marqueur de risque de
mortalit court, moyen et long termes. Ainsi, chez des malades hospitaliss
gs en moyenne de 78 ans, le risque relatif de mortalit 15 jours est deux
fois plus faible lorsque le cholestrol est compris entre 1,60 et 1,99 g/L que
lorsquil est infrieur ou gal 1,60 g/L. moyen terme, le risque relatif de
mortalit 3 ans chez des patients gs de 60 84 ans est presque doubl
chez les sujets dont le taux de cholestrol total est infrieur 1,89 g/L. Dans
ltudedeHonolulu(ayant suivi 3 572 hommes gs de7193 ans linclusion),
la mortalit 6 ans est 30 40 % plus faible dans les groupes dont le taux de
cholestrol est suprieur 1,67 g/L.
La question de savoir si lhypocholestrolmie est un facteur de risque de
mortalit indpendant chez les sujets gs reste ouverte. Il semble que ce soit
le cas chez les sujets trs dpendants alors que, chez des sujets en bonne sant,
la relation ne serait pas due des facteurs nutritionnels et inflammatoires mais
pourrait tre en rapport avec des facteurs de risque cardiovasculaire.
Le problme des taux bas de cholestrol HDL est diffrent. Les taux bas de
HDL-C sont un facteur de risque vasculaire, y compris chez les sujets gs et
sont frquemment retrouvs au cours des maladies chroniques et chez les
sujets dpendants. Toutefois la prise en compte de facteurs gnraux de
sant, comme lalbuminmie, qui est un bon marqueur pronostique, permet
Tableau 39.IV
Principales causes dhypocholestrolmie chez le sujet g
Dnutrition
Cancer (vident ou latent)
Hyperthyrodie
Malabsorption
Maladies hpatiques
Maladies chroniques
de diffrencier les sujets qui ont un risque de mortalit lev (albuminmie
basse, HDL-C bas), intermdiaire (albuminmie basse et HDL-C lev) ou
faible (albuminmie leve, HDL-C lev).
Hyperlipidmies secondaires et bilan initial
Le diagnostic dune dyslipidmie repose dans la trs grande majorit des cas sur
lEAL (exploration dune anomalie lipidique) qui comprend la dtermination des
taux ducholestrol total, des triglycrides, duHDL-C, de laspect dusrum jeun
et le calcul du LDL-C (ou son dosage direct), en priode mtabolique stable.
Le cholestrol LDL est calcul par la formule de Friedewald :
LDL-cholestrol (g/L) = cholestrol total (g/L) HDL-cholestrol (g/L)
triglycrides (g/L)/5 si les triglycrides sont infrieurs 3,4 g/L.
En fait le dosage de lapolipoprotine B (qui est une fraction du LDL) serait
un meilleur marqueur du risque cardiovasculaire que le LDL-C et devrait tre
intgr dans les futures recommandations de prise en charge des
dyslipidmies, notamment traites.
La prise en charge dune hyperlipidmie primitive suppose davoir limin les
hyperlipidmies secondaires : une lvation du LDL-C doit faire rechercher une
hypothyrodie, un syndrome nphrotique ou plus rarement une cholestase ;
une lvation des triglycrides et un taux bas de HDL-C peuvent se rencontrer
en cas dobsit, de sdentarit, dinsuffisance rnale, dthylisme, de diabte
mal contrl ou de prises mdicamenteuses (stroprogestatifs, diurtiques
thiazidiques, corticostrodes, b-bloquants non cardioslectifs) (tableau 39.V).
Lvaluation initiale doit donc associer un dosage de la TSH (indispensable
lors de la dcouverte dune hypercholestrolmie, mais aussi devant une modi-
fication des taux chez un malade trait et suivant correctement son traitement),
de la glycmie, de lalbuminmie, des transaminases et des gamma-GT.
Effets des taux levs du cholestrol et de ses fractions
sur la morbi-mortalit des sujets gs
Les grandes tudes de cohortes menes chez ladulte dge moyen ont
montr quune augmentation de 1 % du taux de cholestrol LDL tait
Tableau 39.V
Principales causes de dyslipidmies secondaires
Hypothyrodie
Diabte
Syndrome nphrotique
Obsit
Cholestase
Alcool
Iatrognes :
inhibiteurs des protases
b-bloquants non cardioslectifs
corticodes
diurtiques thiazidiques
strognes de synthse
associe une augmentation de 1 2 % du risque de cardiopathie
ischmique et qu linverse une augmentation de 1 % du taux de
cholestrol HDL tait associe une diminution de 2 3 % de ce risque.
Une mta-analyse portant sur 900 000 personnes a montr quune baisse
de 1 mmol/L du taux de cholestrol total tait associe une rduction de la
mortalit par cardiopathie ischmique. Cette rduction est moins nette avec
lavance en ge, et ceci dans les deux sexes.
Leffet protecteur des taux levs de cholestrol HDL sur la mortalit same-
nuise avec lge. Dans la seconde analyse de ltude EPSE, les taux faibles de
HDL-C (< 0,35 g/L) sont un lment prdictif de dcs coronarien dans les
deux sexes (RR = 2,5), mais surtout avant 80 ans (RR = 4,1 entre 71 et 80 ans
versus 1,8 aprs 80 ans).
Les relations entre les taux de cholestrol et le risque daccident vasculaire
crbral sont moins nettes que pour les cardiopathies ischmiques car les AVC
relvent de mcanismes variables au premier rang desquels figure lHTA.
Par ailleurs, les taux levs de cholestrol sont associs une mortalit non
cardiovasculaire plus faible chez les sujets gs : le risque diminue de 12 %
pour chaque augmentation de 1 mmol/L du taux de cholestrol, avec un effet
plus net chez les plus gs.
Enfin, chez le sujet g, une augmentation des taux de cholestrol (en
labsence de dyslipidmie secondaire videmment) semble associe des
effets bnfiques sur diverses fonctions comme la survenue de handicap et
de dclin cognitif.
Notons mme que paradoxalement, chez les patients ayant une insuffi-
sance cardiaque chronique, les taux de cholestrol levs peuvent tre
associs une meilleure survie, ce qui correspond lpidmiologie reverse
des facteurs de risque conventionnels.
En rsum
Les dogmes en vigueur chez ladulte dge moyen ne sont pas totalement
adapts au sujet g : le rle prdictif pjoratif des taux levs de
cholestrol LDL samenuise avec lge et ninterviendrait plus chez le sujet
trs g. Leffet bnfique des taux levs de cholestrol HDL samoindrit
galement avec lge et il semblerait mme que des taux levs de
cholestrol total aient un effet protecteur chez le trs grand vieillard .
ct de leffet des lipides sur le systme cardiovasculaire, on a galement
rapport des relations avec les fonctions cognitives. Ainsi, ont t mises en
vidence des relations entre les taux cholestrol levs chez ladulte dge
moyen et le risque de survenue de maladie dAlzheimer et de dmences
dautresorigines(mais pas dedmencevasculaire) alors quungeavanc
il na pas t retrouv de relationentre les taux de cholestrol et la maladie
dAlzheimer ou autre dmence.
Thrapeutiques hypolipmiantes disponibles
chez le sujet g
Chez ladulte dge moyen, llvation des taux du LDL-C et le risque de
cardiopathie ischmique sont lis, et les tudes ont montr que la diminution
de la cholestrolmie saccompagne dune rduction des cardiopathies
ischmiques.
Mesures hygino-dittiques et prise en charge
nutritionnelle
Elles sont indispensables mais doivent tre appliques avec discernement chez
la personne ge chez qui il est illusoire desprer obtenir une perte de poids
significative par le rgime. Un rgime excessif, mal conduit ou mal compris
expose au risque de dnutrition. En revanche, lactivit physique rgulire,
mme la simple marche est toujours bnfique.
Les apports nutritionnels conseills en lipides et notamment en acides gras
ont t rcemment rvalus par lANSES : en labsence de donnes spci-
fiques pour les personnes ges et de donnes suggrant que les besoins pour
les personnes ges sont diffrents, les ANC de ladulte sappliquent au sujet
g : les apports lipidiques totaux doivent tre de 30 % de lapport ner-
gtique total (AE) sans alcool pour assurer le besoin physiologique minimal et
tre compris entre 35 et 40 % maximum de lAE pour la prvention du
syndrome mtabolique, du diabte et de lobsit.
Statines
Les statines sont des inhibiteurs de lHMG-CoA rductase : elles diminuent les
concentrations de cholestrol LDL en entranant une rgulation positive (up-
regulation) delactivit des rcepteurs duLDL et endiminuant lentre duLDL-C
dans la circulation ; elles ont en outre un certain nombre deffets favorables
indpendants de la baisse du cholestrol (effets pliotropes). Si elles partagent
le mme mcanisme daction, elles possdent des diffrences pharmacologi-
ques qui ne les rendent pas totalement interchangeables. Les puissances
dactions sont diffrentes et les profils pharmacocintiques pourraient orien-
ter le choix vers des molcules exposant le moins aux interactions mdi-
camenteuses.
Lintrt des statines en prvention primaire chez les adultes dge
moyen, principalement chez les sujets haut risque comme les diabti-
ques et les hypertendus semble tabli mais avec des rserves chez les sujets
faible risque. La reprise des analyses selon la mthodologie Cochrane
suggre que le bnfice sur la mortalit revendiqu avec des statines en
prvention primaire pourrait tre plus la consquence dun biais quun
vritable effet. Chez le sujet g, lintrt des statines en prvention primaire
reste trs discut.
Seules trois tudes prospectives ont tudi les effets des statines en
prvention secondaire chez les sujets rellement gs.
n Ltude HPS (Heart Protection Study) a concern 20 536 personnes dont
5 806 avaient plus de 70 ans et 1 263 plus de 75 ans, rparties par tirage
au sort en deux groupes (placebo ou simvastatine 40 mg/j) et suivies pen-
dant 5,2 ans en moyenne. Elle a montr que la simvastatine la dose de
40 mg/j pendant 5 ans chez des sujets haut risque vasculaire rduisait la
mortalit coronaire (mais pas de faon significative la mortalit vasculaire).
n Ltude PROSPER a compar leffet dun traitement par la pravastatine la
dose de 40 mg/j et dun placebo chez des personnes ges de 70 82 ans
linclusion (2 804 hommes et 3 000 femmes). Elle a montr quun traite-
ment par la pravastatine la dose de 40 mg/j pendant 3 ans dans une
population dEurope du Nord ge en moyenne de 75 ans entranait une
rduction absolue de 2,1 % (et relative de 15 %) du risque combin de
dcs coronaire, IDM ou AVC, sans rduction de la mortalit totale.
n Ltude JUPITER enfin a compar leffet dun traitement par la rosuvastatine
la dose de 20 mg/j et dun placebo chez des sujets ayant un cholestrol
LDL infrieur 130 mg/dL et une CRP ultrasensible 2 mg/L : 5 696
avaient plus de 70 ans (ge moyen 74 ans ; 51 % de femmes). Elle a
montr que le traitement par la rosuvastatine la dose de 20 mg/j pendant
2 ans entranait une rduction de 39 % dvnements cardiovasculaire,
sans rduction du risque de mortalit. Il faut toutefois remarquer que
lge moyendes patients gs est relativement faible (75 %des patients
ayant moins de 77 ans), que le suivi tait relativement court et que le
bnfice du traitement ntait plus retrouv chez les patients sans
hypertension.
Ces tudes confirment lefficacit du traitement par les statines en prvention
secondaire, mme lorsque les taux lipidiques de base sont peu levs. Ces
tudes (sauf PROSPER) ont galement mis en vidence un effet favorable sur la
survenue daccidents vasculaires crbraux et sur la mortalit globale. Elles
ont toutefois t ralises dans des populations qui ne sont pas totalement
reprsentatives de la population relle (exclusion des dments, risque coro-
narien diffrent de celui de la population franaise comme la montr ltude
MONICA notamment).
Une tude rtrospective canadienne a montr que les sujets les plus malades
et donc les plus risque sont les moins traits quand ils sont gs.
Les effets bnfiques spectaculaires des statines sur la pathologie cardio-
vasculaire ont suscit des espoirs dans dautres domaines, mais qui nont
pas t confirms en ce qui concerne la rduction du nombre des fractures
osseuses, la prvention des troubles cognitifs, la progression des
rtrcissements aortiques, les effets bnfiques dans linsuffisance car-
diaque (tude CORONA). Elles pourraient en revanche avoir un intrt
dans la fibrillation atriale.
Les effets indsirables le plus frquemment rencontrs avec les statines sont
les troubles digestifs, lasthnie, les douleurs localises et les cphales. Les
statines peuvent entraner une hpatotoxicit et surtout des troubles
musculaires : myalgies, myosites et des rhabdomyolyses, la complication la
plus grave. La frquence de survenue des douleurs musculaires sous traite-
ment nest pas diffrente de celle sous placebo. Les myosites (douleurs mus-
culaires associes une faiblesse musculaire et une lvation des CPK
suprieure 10 fois la normale) sont rares mais peuvent conduire une
rhabdomyolyse.
Avant de prescrire une statine, surtout chez un sujet g, il faut donc
sassurer de labsence de prise de mdicament pouvant potentialiser sa
toxicit, de labsence dhypothyrodie et vrifier les CPK systmatiquement
aprs 70 ans. Le traitement doit tre initi faible dose et la posologie
augmente ensuite en fonction de la tolrance et des objectifs thra-
peutiques. Les tables qui utilisent des posologies trs leves ne concernent
pas les sujets trs gs.
Le suivi au long cours du traitement par les statines par les sujets gs est
dans lensemble mdiocre et lobservance (prise de 80 % du traite-
ment) diminue rapidement. Lge, la faible morbidit cardiovasculaire
linitiation du traitement, lexistence dune dmence ou dune dpression
sont des facteurs de mauvaise observance. Limplication forte du malade dans
son traitement devrait amliorer lobservance. Il faut pour cela que le mdecin
soit persuasif et introduise le traitement prcocement aprs un accident
cardiovasculaire.
Inhibiteurs de labsorption du cholestrol
Lztimibe inhibe de faon slective labsorption du cholestrol alimentaire
et biliaire au niveau de la bordure en brosse de lpithlium intestinal sans
modifier labsorption des triglycrides et des vitamines liposolubles. Son
mode daction exact est inconnu.
Une tude en sous-groupe des quatre grands essais randomiss en
double aveugle contre placebo comparant lefficacit et la tolrance de
diffrentes statines en monothrapie lassociation ztimibe-statine pen-
dant 12 semaines a montr que lassociation ztimibe + statine est plus
efficace sur la baisse du LDL-C que les statines seules et que lge ninter-
vient pas. Les effets sur la baisse des triglycrides et la hausse du HDL-C
sont galement suprieurs avec lassociation et sans relation avec lge.
Lassociation permet donc dobtenir des taux cibles de cholestrol LDL
dans prs de 90 % des cas et avec des posologies plus faibles de statines.
Toutefois ces tudes brves (quelques semaines) nanalysaient que les
modifications des taux des lipides et nous ne disposons pas de donnes
sur lefficacit clinique.
La posologie de lztimibe est de 10 mg/j en une prise, sans horaire parti-
culier, sans adaptation de dose en fonction de lge ou de la fonction rnale.
Son utilisation cependant est dconseille en cas dinsuffisance hpatique
modre ou svre. Lztimibe pourrait donc tre propos aux patients
gs haut risque cardiovasculaire intolrants aux statines ou mal contrls
par une statine seule. On manque cependant de recul, notamment chez le
sujet trs g.
Produits augmentant le cholestrol HDL :
fibrates et niacine
Laugmentation du risque de survenue dvnements cardiovasculaires
associe aux taux bas de HDL, souligne lintrt, du moins thorique, des
produits augmentant les taux de HDL.
Les fibrates sont limins par le rein et leur posologie doit donc tre rduite
en cas dinsuffisance rnale. Leur forte liaison lalbumine explique leur effet
sur la coagulation enassociationaux AVK. Le dosage des CPK est recommand
avant dintroduire un fibrate aprs 70 ans.
Lassociation statine-fibrate telle quelle a t ralise dans ltude ACCORD
na montr defficacit que dans un petit sous-groupe de patients et nest pas
recommande chez le sujet g en raison de la majoration des risques de
toxicit.
La seule tude de la niacine en monothrapie sur la survenue dvnements
cardiovasculaires fait ressortir un effet bnfique modeste mais avec un nom-
bre trs important de perdus de vue et n'est donc pas concluante.
Les recommandations actuelles conseillent de prescrire les fibrates en
seconde intention lorsque le traitement mdicamenteux par statines a
chou ou chez les patients prsentant une intolrance aux statines.
Rsines chlatrices des sels biliaires
Elles se lient aux acides biliaires (mais pas au cholestrol) dans lintestin et
interrompent leur cycle entro-hpatique. Elles sont indiques surtout en
association aux statines mais les troubles digestifs, la flatulence et surtout
la constipation, en limitent lemploi.
Recommandations et pratique
LAFSSAPS a publi en mars 2005 des recommandations concernant la prise
en charge thrapeutique des patients dyslipidmiques. Elles ont t reprises
en 2010 et sappuient sur la dtermination de ltat vasculaire du patient et du
nombre de facteurs de risque cardiovasculaire associs. Lvaluation du risque
cardiovasculaire global est difficile chez le sujet g. Lintervention
thrapeutique recommande est fonction des taux de LDL-C et plusieurs
valeurs cibles ont t dfinies en fonction du nombre et du type de facteurs
de risque (tableau 39.VI). Concernant le sujet g, les recommandations
conseillent dappliquer en prvention secondaire les mmes rgles de prise
en charge que chez le sujet plus jeune et, en prvention primaire, de poursuivre
un traitement dj entrepris sil est bien tolr, sil ny a pas de pathologie non
vasculaire rduisant notablement lesprance de vie et si les facteurs de risque
sont nombreux. Elles dconseillent de dbuter un traitement aprs 80 ans.
Globalement, on aura compris quil ny a pas une valeur normale des
taux de cholestrol, mais des valeurs cibles qui sont fonction des facteurs de
risque associs. Chez le sujet g en prvention secondaire et chez le
diabtique, il est logique de chercher obtenir un taux de cholestrol LDL-C
infrieur 1 g/L. En prvention primaire avant 80 ans, si le HDL-Cest suprieur
0,40 g/L, et enlabsence dautre facteur de risque que lge, la valeur cible du
LDL-C est de 1,90 g/L, et 1,60 g/L chez lhypertendu g non fumeur.
Les rcentes recommandations europennes confirment ces conseils : traite-
ment par les statines recommand selon le mme mode que pour les sujets
plus jeunes, pour les sujets gs ayant une maladie cardiovasculaire tablie
(classe I, niveau B), dbut par de faibles doses et titr prudemment pour
atteindre des valeurs cibles gales de celles des sujets plus jeunes (classe I,
niveau C). Un traitement par statine pour les sujets gs sans pathologie
cardiovasculaire, surtout sil existe au moins un autre facteur de risque cardio-
vasculaire que lge peut tre discut (classe IIb, niveau B).
Les facteurs de risque cardiovasculaire classiques gardent une valeur
prdictive chez le sujet g, mais dautres facteurs dits mineurs (uricmie,
protinurie et fonction respiratoire) ont aussi une valeur prdictive importante
cet ge.
Il est vident que la prise en charge des dyslipidmies chez le sujet g doit
tre individualise. Il faut tenir compte de ltat gnral, de la comorbidit et de
lesprance de vie (les effets bnfiques des statines commencent apparatre
aprs 6 mois de traitement mais sont manifestes aprs 1 2 ans), du risque de
chutes (contre-indication relative aux statines), des traitements en cours et des
risques dinteractions mdicamenteuses, des capacits dobservance du traite-
ment et des souhaits du patient.
Conclusion
Lintrt de la multiplication des thrapeutiques mdicamenteuses vise
cardiovasculaire sappuie sur des preuves et apparat logique chez ladulte
dge moyen. Ces traitements risquent toutefois dexposer les sujets trs gs
des effets indsirables et des interactions mdicamenteuses. La polypill, qui
Tableau 39.VI
Valeurs cibles de cholestrol LDL selon le nombre de facteurs de risque
Nombre de facteurs de risque
*
Valeur cible du LDL-C (g/L)
0 < 2,2
1 < 1,90
2 < 1,60
3 < 1,30
Patient haut risque vasculaire
**
< 1
*
ge, HTA, diabte, tabac, HDL < 0,40 g/L, antcdents familiaux ; 1 si HDL > 0,60 g/L.
**
Maladie cardiovasculaire avre, diabte haut risque :
atteinte rnale ;
deux des facteurs suivants : ge, HTA, HDL bas, microalbuminurie, tabac, antcdents
familiaux.
Daprs Afssaps.
associerait plusieurs principes actifs, devrait permettre damliorer lobser-
vance, mais sera-t-elle adapte et justifie chez le grand vieillard ?
retenir
La pression mdiatique sur les lipides ne doit pas faire oublier quun bon
contrle tensionnel et une activit physique adapte sont probablement
aussi, voire plus, efficaces sur la prvention cardiovasculaire du sujet g.
Et ne pas oublier que le cholestrol est indispensable lorganisme et quil a
de nombreuses fonctions dont : prcurseur dhormones (cortisol, hormones
sexuelles) pour la qualit des membranes crbrales (phospholipidiques) et
mme pour participer au mtabolisme de la vitamine D.
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Syndrome mtabolique de la personne ge
P. Friocourt, M. Ferry
Introduction
Le syndrome mtabolique (SM) est une association de facteurs de risque
cardiovasculaire. Selon la dfinition de NCEP ATP III (National Cholesterol
Education ProgramAdult Treatment Panel III), les patients prsentant trois parmi
les signes indiqus dans le tableau 39.VII sont classs comme ayant un syn-
drome mtabolique. Ce diagnostic est important car il semble confrer au
patient un surrisque dvnements cardiovasculaires, le risque tant suprieur
la simple addition des risques attribus chaque facteur de risque.
Lide que les facteurs de risque se multiplient (ouse potentialisent) a t
bien taye par ltude Interheart portant sur plus de 25 000 patients risque
datteinte coronarienne de toutes les rgions du monde (incluant des pays
peu riches et ne se limitant pas aux tats-Unis ou au nord de lEurope, o le
risque naturel est suprieur). Le risque relatif dun patient diabtique est
multipli par 2,4, celui dun hypertendu par 1,9, et celui dun fumeur par
2,9. Le risque de la combinaison est de 13 fois le risque, bien suprieur la
somme des risques individuels.
Le syndrome mtabolique a t dcrit dans les annes 1950 en France
par J. Vague, puis dfini aux tats-Unis la fin des annes 80 par
GM Reaven. cette poque, lhypothse tait faite quune anomalie
gntique pouvait tre lorigine de la rsistance laction de linsuline,
laquelle aurait des consquences la fois sur le mtabolisme des glucides
mais aussi sur la tension artrielle. Aujourdhui, il est avr que la quantit
de graisse intra-abdominale est le facteur commun lensemble des mani-
festations. Le syndrome mtabolique expose un risque augment
datteintes vasculaires, mais aussi de diabte chez les patients qui nont
quune discrte anomalie de la glycmie. Il prdispose aussi, surtout chez
les personnes ges, la dpression, au dclin cognitif et fonctionnel, et
la dpendance. . .
Avec lge, le risque absolu de survenue dune complication vasculaire et en
particulier coronarienne augmente. Il en est de mme pour la prvalence de
certains facteurs de risque vasculaire (comme lhypertension artrielle). Il y a
cependant une htrognit quant au risque associ lge, et par ailleurs
aprs 50 ans, les femmes rattrapent les hommes vis--vis de ce risque et
parfois les dpassent (cest le cas des femmes diabtiques).
Le syndrome mtabolique est intimement associ au problme de lobsit.
Dailleurs les valeurs seuils de tour de taille (qui font partie de la dfinition du
syndrome mtabolique, tableau 39.VII) ont t tablies partir des
corrlations entre lindice de masse corporelle (IMC) et le tour de taille, pour
correspondre un IMC de 30 kg/m
2
. LIMC augmente avec lge et selon ce
critre, la prvalence de lobsit augmente avec le vieillissement. Le syn-
drome mtabolique ne peut toutefois pas tre confondu avec lobsit de la
personne ge.
Aprs un engouement certain pour le SM au dbut des annes 2000 sont
venues des critiques concernant la ralit de ce syndrome et son intrt en
pratique clinique.
Dfinitions du syndrome mtabolique
Trois dfinitions principales sont utilises. La dfinition de lOMS (1999)
oblige une anomalie de la glycmie et deux critres parmi dautres
(tableau 39.VII) et fait de linsulinorsistance le pivot du diagnostic du SM.
La dfinition amricaine du NCEP ATP III (2001), qui met laccent sur lasso-
ciation de 3 parmi 5 critres touchant au mtabolisme des glucides
(glycmie), des lipides (triglycrides et HDL-cholestrol), la tension
artrielle et au tour de taille (tableau 39.VII) et celle de lInternational
Diabetes Federation (IDF, 2005), qui insiste sur le rle de lobsit abdominale
Tableau 39.VII
Dfinitions du syndrome mtabolique
Organisation
mondiale de
la sant
Hyperglycmie jeun, intolrance au glucose, diabte et/ou
rsistance linsuline
ET
Deux au moins parmi :
tension artrielle suprieure 140/90 mmHg
triglycrides suprieurs 150 mg/dL et/ou HDL-cholestrol
infrieur 35 mg/dL chez lhomme et 39 mg/dL chez la femme
obsit abdominale (rapport taille sur hanche suprieur 0,9
chez lhomme et 0,85 chez la femme et/ou IMC suprieur
30 kg/m
2
)
microalbuminurie (excrtion suprieure 20 mg/min ou ratio
albumine : cratinine urinaire suprieur 30 mg/g)
NCEP ATP III Trois parmi :
triglycrides suprieurs 150 mg/dL
HDL-cholestrol infrieur 35 mg/dL chez lhomme et 40 mg/
dL chez la femme
tension artrielle suprieure 130/85 mmHg
glycmie suprieure 110 mg/dL
tour de taille suprieur 102 cmchez lhomme et 88 cmchez la
femme (ce qui correspond un IMC de 30 kg/m
2
)
International
diabetes
federation
Tour de taille suprieur 94 cm chez lhomme et 80 cm chez la
femme europens
ET
Deux au moins parmi :
tension artrielle suprieure 130/85 mmHg ou traitement
antihypertenseur
triglycrides suprieurs 150 mg/dL ou traitement de cette
anomalie
HDL-cholestrol infrieur 40 mg/dL chez lhomme et 50 mg/
dL chez la femme ou traitement de cette anomalie
glycmie jeun suprieure 100 mg/dL ou diabte connu
(valeurs trs infrieures du tour de taille peu ralistes chez une femme de
80 ans ayant accouch de plusieurs enfants). Dautres dfinitions sont
proposes mais sont moins utilises.
Prvalence du syndrome mtabolique
Selon la dfinition utilise, les prvalences changent dans la population
gnrale. La prvalence du SM dans diffrentes cohortes de sujets de 65 ans
dge moyen et de sujets plus gs varie de 11 43 % (mdiane 21 %) selon
les critres de lOMS et de 23 55 % (mdiane 31 %) selon les critres du
NCEP ATP III. Les critres de lobsit centrale, indispensable pour le diag-
nostic du SMselon la dfinition de lIDF, sont variables selon les populations et
sont plus stricts pour les populations europennes, ce qui explique que la
prvalence du SM est plus leve avec cette dfinition. En France,chez les
sujets adultes (moins de 65 ans) ltude MONICA rvle que, selon les critres
NCEP ATPIII, la prvalence du syndrome mtabolique est de 26 % Lille,
22 % Strasbourg, et 13 % Toulouse chez les hommes. Les prvalences
correspondantes chez les femmes sont de 26, 24 et 13 %.
Avec le vieillissement naturel, la prvalence du syndrome mtabolique
augmente et passe aux environs de 40 % au-del de 60 ans. Mme sil y a
une variabilit dun pays lautre et si les valeurs absolues changent,
lenqute NHANES III confirme laugmentation de prvalence avec lge,
mais il ne semble pas exister daugmentation de prvalence au-del de
70 ans.
Mcanismes du syndrome mtabolique
et smiologie
Le vieillissement naturel de la population saccompagne de modifications
de la composition corporelle, avec une augmentation connue de lindice de
masse corporelle, de la masse grasse, de ladiposit et en particulier de
ladiposit abdominale. Celle-ci est trs claire chez la femme aprs la mno-
pause.
Cette augmentation du tour de taille traduit aussi une augmentation de
la graisse intra-abdominale chez les personnes ges et pose le problme
des valeurs seuils pour la dfinition du syndrome mtabolique. Les seuils de
102 cm chez lhomme et 88 chez la femme semblent ne pas surestimer la
prvalence du syndrome mtabolique. Cependant, les dfinitions de lIDF
(International Diabetes Foundation) avec des seuils beaucoup plus bas ris-
quent dentraner cette surestimation. Quoi quil en soit, le tour de taille et
le rapport taille sur hanche, voire le diamtre sagittal abdominal, sont
positivement corrls aux indicateurs glucidiques (et du diabte) et lipidi-
ques du syndrome mtabolique et la tension artrielle, le plus souvent
indpendamment de lIMC, de lge et du poids dans les groupes de
personnes ges tudies. Environ 10 % de la variance des facteurs de
risque cardiovasculaire sont expliqus par les indicateurs de distribution
des graisses.
De la mme faon, lorsquil y a un diabte avr, il y a en mme temps
insulinopnie et insulinorsistance. Linsulinorsistance est associe au
vieillissement : elle est la consquence de la rduction de lactivit physique
induite par lge et de laugmentation de ladiposit abdominale. Elle est trs
frquente au cours du SM, mais nest pas obligatoirement prsente au cours
du SM et peut sobserver en dehors de lui. Elle est trs lie au contenu en
graisse des muscles et du foie, graisse qui produit par ailleurs de nombreux
constituants du SM.
Chez les femmes de la British Women Heart and Health Study (ge moyen
de 68,8 ans) 80 % sont hypertendues, 40 % ont une obsit abdominale
et 46 % sont hypertriglycridmiques, alors que 25 % sont hyper-
glycmiques et 19 % hypoHDLmiques. Ce sont les mmes hirarchies
dans lenqute NHANES III chez les plus de 50 ans avec une plus forte propor-
tion de troubles des TG et du HDL. Cependant, une autre lecture peut tre
propose. Il y a des HTA, des hypertriglycridmies sans syndrome mtabolique
et cela peut aussi tmoigner que lHTA et lhypertriglycridmie sont
frquentes dans la population. Ainsi, si on regarde le risque relatif dun des
caractres du syndrome mtabolique dans ltude NHANES III, chez les plus de
50 ans avec ou sans syndrome mtabolique laugmentation de la glycmie,
puis les anomalies des lipides, puis le tour de taille et enfin l'HTA sont les plus
frquents.
Quelles sont les consquences du syndrome
mtabolique ?
La prsence dun syndrome mtabolique expose un surrisque dvnements
cardiovasculaires et de diabte chez les adultes comme chez les plus gs.
Chez les adultes, le risque de mortalit toutes causes est multipli par 1,3 et le
risque de mortalit cardiovasculaire par 1,6. Dans la population europenne,
le risque relatif de mort cardiovasculaire est multipli par 1,7. On retrouve les
mmes valeurs chez les femmes ges (ge moyen de 68,8 ans) o le risque
relatif de morbidit cardiovasculaire est de 1,53.
Cependant, compte tenu des prvalences relatives des diffrents paramtres,
il est probablement plus intressant de bien corriger la tension artrielle et la
glycmie en ne ngligeant aucun des facteurs de risques. Ceci manque cepen-
dant de preuves cliniques mais, de toute faon, lintrt du traitement de lHTA
est largement dmontr.
En fait, si le poids du SM sur la morbi-mortalit peut paratre important, il
dpend des lments qui le constituent et peut aussi tre infrieur celui de
certains de ses composants, ce qui explique une partie des critiques concer-
nant le SM. Dans une tude tawanaise rcente, portant sur 486 000 adultes,
le poids du SM sur la mortalit est de 5 % alors quil est de 9 % pour lHTA,
8,9 %pour la prsence dune albuminurie, 6,6 %pour le diabte, 3,5 %pour
les dyslipidmies et 1,5 % pour lobsit.
Linclusion du diabte dans la dfinition du SM alourdit fortement le pro-
nostic : dans ltude TNT, le risque absolu du SMpasse de 15 33 % 10 ans
selon quil existe ou non un diabte.
Dautres consquences, mtaboliques (statose hpatique et ses propres
effets) ou non (syndrome dapne du sommeil et sa relation avec la tension
artrielle), ne sont pas traites ici.
La relation entre obsit (IMC) et la mortalit de la personne ge est
complexe. Andres et coll. ont montr une classique courbe en U, avec toute-
fois un aplatissement du U (le risque relatif est plus bas tous les niveaux
dIMC) et un dcalage des valeurs vers la droite. Cest--dire que les valeurs
dIMC associes au risque de mortalit le plus bas slvent avec lge. La
mta-analyse de Heiat (444 tudes chez des plus de 65 ans) ne retient pas le
surpoids modr comme associ une surmortalit globale. Il se peut mme
que les plus hautes valeurs dIMC aient un relatif effet protecteur. La relation
entre lIMC et la mortalit coronarienne est cependant tablie chez les per-
sonnes ges.
Quand il ny a pas de syndrome mtabolique, laugmentation de lIMC ne
confre pas de surrisque datteinte coronarienne, voire elle en protge
(RR 1,04 pour les poids normaux et 0,66 pour les obses).
Chez les seniors, les indicateurs dadiposit abdominale (rapport taille sur
hanche ou tour de taille) sont de meilleurs prdicteurs de la mortalit globale
que lIMC. Une tude longitudinale rcente a dmontr une relation trs
troite entre masse grasse abdominale et incidence dinfarctus du myocarde
chez les femmes, mais non chez les hommes. Dans lenqute NHANES III,
pour toutes les catgories dIMC entre 18,5 et 35 kg/m
2
, cest le tour de taille
qui prdit les comorbidits et, lorsque ce dernier est pris en compte, lIMC
nest plus associ un surrisque.
Le syndrome mtabolique expose un risque accru de diabte : ainsi dans
la British Women Heart and Health Study lincidence du diabte chez les fem-
mes (ge moyen de 68,8 ans) est de 5 % en gnral, mais de 11 % sil y a un
syndrome mtabolique. Il est donc difficile de discerner les deux pathologies
chez les personnes ges.
Quand le syndrome mtabolique entre dans le cadre du diabte, la
prvalence des atteintes macrovasculaires est plus grande. Plus encore que
chez ladulte plus jeune, le diabte est accompagn dHTA, de dyslipidmie.
Les rsultats de ltude ENTRED 2001 (chantillon national tmoin
reprsentatif des personnes diabtiques) sur les 10 000 personnes, tires au
sort partir des fichiers de la CNAM, montrent que chez les plus de 65 ans
(54 %des patients) lHTA est frquente (61 %des diabtiques) et que cela est
1,5 fois plus frquent que dans la population gnrale de mme ge. Un LDL-
cholestrol suprieur 1,3 g/L est prsent chez 51 % des diabtiques, soit
peu prs deux trois fois la frquence dclare chez les non-diabtiques.
Les moyens thrapeutiques
Lefficacit du traitement des facteurs de risque est dmontre : rduction
de 21 % de la mortalit et de 30 % des AVC par lobtention de chiffres
tensionnels < 150/80 mmHg aprs 80 ans dans ltude HYVET, rduction
de 19 % de la mortalit coronarienne et des infarctus non fatals sous
40 mg de pravastatine dans ltude PROSPER. Les mta-analyses montrent
que les bnfices dun traitement par statine sont quivalents avant et aprs
65 ans sur les vnements cardiovasculaires, quand la cible est de rduire le
LDL-cholestrol. Les recommandations sur le traitement des dyslipidmies en
prvention secondaire ne font pas de diffrence entre adultes et patients de
moins de 80 ans. Au-del de 80 ans, il ny a pas de bnfice prouv corriger
la formule lipidique en prvention primaire.
Peu dtudes se sont intresses au bnfice dune perte de poids inten-
tionnelle chez la personne ge. Une alimentation hypocalorique, associe
une perte de poids allant de quelques kilos 10 kg, est plus efficace que
lexercice physique isol et amliore la glycmie, la sensibilit linsuline et les
paramtres lipidiques. Ladiposit abdominale est galement rduite. Une
perte de poids modre permet galement de rduire les traitements anti-
hypertenseurs. Les personnes ges ayant perdu au minimum 3,5 kg ont
amlior leur tension artrielle ou diminu leurs traitements antihyperten-
seurs. Cependant, les effets secondaires dune perte de poids (surtout si
elle est intense) ne sont pas connus. Chez le sujet g, il y a des raisons de
craindre une perte de masse musculaire qui sajouterait celle, naturelle avec
lge (avec ses consquences en terme dautonomie), des pertes osseuses et
une ventuelle surmortalit. La prudence est donc de mise dans ce domaine.
Il ny pas dobstacle li lge pour augmenter progressivement lactivit
physique, mme si cela est en pratique difficile, notamment chez le sujet g
fragilis. Laide de structures spcialises peut savrer utile. Le bnfice peut
sexprimer en termes de glycmie, mais surtout sur la capacit cardiovascu-
laire et la fonction musculaire. Lefficacit sur la mortalit et la morbidit
cardiovasculaires reste cependant valuer.
Il ny a plus de raisonde proscrire lutilisationde la metformine pourvuque les
contre-indications soient respectes (insuffisance rnale, la contre-indicationen
cas de dbit de filtration de la cratinine < 80 mL/min pouvant tre attnue
sous rserve dune surveillance accrue et dune diminution des doses,
et toutes les situations qui entranent un risque dhypoxie aige dont
lanesthsie ou les actes de radiologie interventionnelle). Cela repose sur les
bnfices en termes de complications cardiovasculaires et de rduction de
mortalit dans le bras metformine de lUKPDS. Deux tudes rcentes mon-
trent que la mortalit est infrieure chez les patients traits par metformine
(seule ou avec sulfamides) par rapport aux sulfamides, y compris chez les
patients avec insuffisance cardiaque. La tolrance digestive serait un peu
moindre que chez ladulte.
Enfin, les personnes ges sont plus que les adultes exposes au risque
iatrogne. Les hypoglycmies, induites par linsuline ou les sulfamides
(2 pisodes pour 100 patients par an) et favorises par laltration de la fonc-
tion rnale, peuvent entraner des squelles neurologiques plus svres.
Conclusion
Le syndrome mtabolique de la personne ge est particulier. Sa smiologie
est un peu diffrente cause de laugmentation de la prvalence des facteurs
de risque, notamment de lHTA. Le surrisque cardiovasculaire est rel et des
tudes dintervention spcifiques devraient tre faites pour cibler la meilleure
stratgie thrapeutique. Quelles que soient les controverses quil suscite, le
syndrome mtabolique est un point dappel incitant rechercher les facteurs
de risques vasculaires et les prendre en charge efficacement, y compris chez
le sujet g.
retenir
La frquence du syndrome mtabolique augmente avec lge.
Les critres du syndrome sont plus frquents chez les personnes ges sauf
la baisse du HDL-cholestrol.
Ce nest pas lobsit, mais la rpartition abdominale des graisses qui
expose au risque.
Cest laugmentation de la masse grasse abdominale qui rend les facteurs

de risque plus frquents, et augmente le risque cardiovasculaire.
Il faudrait contrler le plus de facteurs de risque possible.
Le syndrome mtabolique expose au risque dvnements cardiovascu-

laires et au diabte.
Les composantes du syndrome mtabolique doivent tre recherches et
prises en charge, y compris chez le sujet g.
Perdre du poids est intressant pour corriger les facteurs mtaboliques de

risque cardiovasculaire mais peut savrer dangereux en terme de morbi-
mortalit.
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40
Obsit
de la personne ge
M. Ferry, P. Ritz
La surcharge pondrale est un excs de tissu adipeux dans lorganisme, tissu
adipeux dont la localisation est dune part priviscrale, dautre part sous-
cutane. Cette inflation du tissu adipeux est provoque par un bilan
nergtique positif, cest--dire par un excs de lapport calorique par rapport
aux dpenses nergtiques, tout du moins au cours de la prise pondrale
elle-mme. La surcharge pondrale est dfinie par un indice de masse corpo-
relle IMC = Poids/(Taille)
2
suprieur ou gal 27 kg/m
2
, tandis que
lobsit dbute au del dun IMC 30 kg/m
2
.
Lobsit est lorigine de complications mdicales et diminue la qualit
de vie.
Chez ladulte jeune, la surcharge pondrale lve le risque de morbidit et
de mortalit, et ce dautant plus que lIMC augmente ; ces risques sont
accentus en cas de surcharge androde, touchant surtout le tissu adipeux
priviscral, et concernent notamment le mtabolisme (glucides, lipides),
lappareil cardiovasculaire, le systme pulmonaire et les articulations.
Chez les sujets gs, lobsit peut aussi acclrer le vieillissement, mais son
traitement reste controvers en raison des risques associs lexcs de poids,
moindres que ceux lis aux consquences de la perte de poids dans cette
population.
Plusieurs spcificits lies lge expliquent que la prise en charge de
lexcs pondral et de lobsit diffre chez la personne ge par rapport
celle propose ladulte jeune.
Modifications anthropomtriques et corporelles
lies lge
Modifications de la taille
La taille diminue en moyenne de 1 cm par dcade du fait notamment des
ventuels tassements vertbraux et des rductions de lpaisseur des disques
intervertbraux. Ce phnomne risque de conduire des faux positifs dans le
diagnostic de surcharge pondrale et de lobsit chez des individus qui
auraient plus diminu leur taille quaugment leur poids. Pour viter de porter
un diagnostic par excs, il est possible soit de se rfrer au poids maximumdu
patient au cours de sa vie (avec cependant les alas dans les souvenirs dudit
patient), soit de mesurer certains segments des membres infrieurs afin den
dduire la taille thorique . Un lment derreur important dans la mesure
de lIMC est lostoporose qui induit des tassements vertbraux souvent
passs inaperus.
Modifications du poids
Les tudes longitudinales montrent gnralement que le poids a tendance
augmenter progressivement au cours de la vie adulte jusqu lge de 60 ou
70 ans pour ensuite rester stable ou diminuer.
Modifications de la composition corporelle
La masse maigre diminue avec lge et un adulte qui aurait gard le mme
poids tout au long de sa vie aurait un tissu adipeux plus important 70 ans
qu 30. lintrieur mme des tissus maigres (muscles + organes), cest la
masse musculaire qui diminue le plus. Les dpts lipidiques au sein des tissus
maigres augmentent avec lge, do un risque de sous-estimation de
ladiposit totale lors de mesures de composition corporelle. Il faut
galement noter que lIMC nest pas la mesure la plus valide chez la personne
ge, car sous un mme poids, les modifications de composition corporelles
peuvent tre importantes. Enfin, il faut faire attention aux fausses obsits
que sont le surpoids par dmes des insuffisants cardiaques mal contrls et/ou
lobsit sarcopnique, dltre, chez un sujet dont la masse maigre active a t
principalement remplace par de la masse grasse, qui entretient le processus
inflammatoire.
Modifications de la localisation du tissu adipeux
Avec lge, le tissu adipeux a tendance se localiser plus au niveau central
(priviscral) que priphrique (sous-cutan), et ce tant chez lhomme que
chez la femme. Cette volution est progressive chez lhomme, tandis quelle
se droule essentiellement dans les annes qui suivent la mnopause chez la
femme.
En pratique, il ny a pas de dfinition spcifique de lobsit et on gardera
celle dun IMC > 30 kg/m
2
avec un regard critique vis--vis des pathologies
associes. Sont-elles dpendantes du poids (par exemple sur-handicap du
poids associ un handicap dorigine neurologique comme une squelle
dAVC) et de lexcs de tissu adipeux (diabte. . .) ? Y a-t-il plus de bnfice
perdre du poids que de risque ? Cela suppose de bien connatre les bnfices
et les risques de la perte de poids de la personne ge.
Causes de lobsit chez la personne ge
Avec lge, lapport calorique total et lapport lipidique ont tendance
diminuer. Aussi, laugmentation progressive du tissu adipeux est-elle essen-
tiellement lie une diminution des dpenses nergtiques.
La diminution des dpenses nergtiques est provoque par :
n une rduction du mtabolisme de base en rapport lui-mme avec la dimi-
nution progressive de la masse maigre ;
40. Obsit de la personne ge 273
n une diminution des dpenses lies lactivit physique du fait dune dimi-
nution de lactivit physique elle-mme, activit tant professionnelle que de
loisir.
Encourager un adulte, puis une personne ge, tre actif a le grand intrt
daugmenter les dpenses nergtiques et donc de rduire les risques de
surcharge pondrale par deux mcanismes : augmentation du mtabolisme
de repos par relatif maintien de la masse maigre ; augmentation directe des
dpenses nergtiques lies lactivit physique. De fait, les personnes actives
ont trois fois moins de risque dune prise de poids indsirable que les non
actives.
Prvalence de lobsit parmi les personnes ges
Aux tats-Unis
Daprs les tudes transversales, le surpoids atteint une prvalence maximale
entre 50 et 59 ans, tant chez les hommes que chez les femmes, avec un taux
de surpoids respectivement gal 42 et 52 %. Aprs 80 ans, ces taux sabais-
sent 18 % pour les hommes et 26 % pour les femmes.
Il faut noter nanmoins que cette volution est probablement amplifie,
dabord par la rduction de la taille observe avec lge (cf. supra), ensuite par
laugmentation de la mortalit lie au surpoids chez les adultes dge moyen.
En France
En France aussi lindice de masse corporelle tend saccrotre rgulirement
jusqu 55-64 ans pour ensuite diminuer : la prvalence maximale de
lobsit est retrouve entre 55 et 64 ans dans les deux sexes.
Aprs 65 ans, environ 19 % des Franais sont obses (le plus souvent
lobsit est modre avec un indice de masse corporelle entre 30 et
34,9 kg/m
2
), tandis que 41,2 % ont un surpoids sans obsit dfini par un
indice de masse corporelle entre 25 et 29,9 kg/m
2
(Obpi-Roche, 2009).
Consquences du surpoids chez les personnes ges
Sur la mortalit
Chez ladulte jeune ou dge moyen, lobsit augmente le taux de mortalit.
On a longtemps cru que la relation entre corpulence et mortalit correspon-
dait une courbe en U, cest--dire avec un excs de mortalit pour les poids
les plus levs mais galement pour les poids les plus bas. Finalement, lindice
de masse corporelle optimal semble se situer entre 18 et 25 kg/m
2
avec une
augmentation progressive de la mortalit lorsquil dpasse 25, augmentation
qui devient trs vite exponentielle aprs 30 kg/m
2
. Ces donnes expliquent
que lon ait choisi comme critre de surpoids un indice de masse corporelle
2
, et pour lobsit un indice de masse corporelle
2
.
Quen est-il chez la personne ge ? Jusqu 75 ans, les relations entre
indice de masse corporelle et mortalit existent, mais elles sont dune moindre
amplitude par rapport celles observes chez les adultes plus jeunes ; ainsi,
par exemple, alors quune augmentation de 1 kg/m
2
de lindice de masse
corporelle fait passer le risque relatif de mortalit de 1 1,10 (augmentation
de 10 %) pour les hommes entre 30 et 44 ans, ce mme risque nest plus que
de 1,03 pour les hommes entre 65 et 74 ans ; chez les femmes, ces risques
relatifs respectifs slvent 1,08 et 1,02. Aprs 75 ans, et surtout aprs
85 ans, les relations entre indice de masse corporelle et mortalit sestompent
encore plus, en particulier chez la femme. Cette attnuation avec lge de la
relation entre indice de masse corporelle et mortalit est lie, au moins en
partie, une relative protection confre par le tissu adipeux vis--vis de
lostoporose, et donc du tassement vertbral ou de la fracture du col du
fmur en raison dune part de laugmentation des pressions au niveau des
zones porteuses, et dautre part, chez la femme, de la conversion dune partie
des andrognes surrnaliens en strognes par le tissu adipeux. Elle est
galement lie une rduction avec lge des relations entre tissu adipeux
et syndrome mtabolique ou facteurs de risque vasculaire.
Sur le syndrome mtabolique
Lune des principales complications de lobsit est lie aux anomalies
mtaboliques, essentiellement glucido-lipidiques et cardiovasculaires,
provoques par le cercle vicieux insulinorsistance-hyperinsulinisme. Les
composants de ce syndrome sont variables suivant les patients : anomalies
du mtabolisme glucidique pouvant aller jusquau diabte ; dyslipmie avec
notamment une augmentation des triglycrides et une baisse du
cholestrol HDL et la prsence de particules LDL petites et denses particulire-
ment athrognes ; hypertension artrielle et athrosclrose. Ces complica-
tions mtaboliques et vasculaires sont essentiellement lapanage des obsits
androdes (prsence de tissu adipeux dans la partie supra-ombilicale du corps
en sous-cutan et surtout en priviscral : typologie pomme ), tandis
quelles sont rares dans les obsits gynodes (tissu adipeux localis au niveau
de labdomen sous-ombilical, des hanches et des cuisses : typologie
poire ).
Chez la personne ge, mme non obse, ces anomalies mtaboliques et
vasculaires sont extrmement frquentes, puisquenviron 20 % des sujets
gs ont une intolrance aux hydrates de carbone ou un diabte non
insulinodpendant, et 30 50 % une hypertension artrielle. Devant un
patient obse rvlant lune de ces anomalies, il est licite de mettre le surpoids
en cause, en particulier devant un patient prsentant une localisation
androde du tissu adipeux et/ou particulirement inactif au plan physique.
Cependant, il faut garder lesprit que lobsit se complique moins souvent
aprs 65 ans que chez ladulte jeune : alors quelle multiplie par 6 les risques
dhypercholestrolmie et par 4 ceux de diabte chez ladulte jeune, elle ne
fait que doubler ceux du diabte et na aucune influence sur la
cholestrolmie chez la personne ge.
Lobsit de la personne ge est surtout un facteur trs important de
limitation des capacits physiques (par exemple la vitesse de marche),
datteintes douloureuses des articulations, et dentre en dpendance.
Traitement de lobsit chez la personne ge
Chez ladulte obse dge moyen (40 64 ans), la perte de poids volontaire
diminue le risque de survenue dune complication lie lobsit et modifie les
taux de mortalit toutes causes confondues denviron 20 % ; ceci est
particulirement vrai dans la population masculine, celle qui est la plus
touche par lobsit androde. Peu de publications montrent une
rduction de mortalit (sauf en cas de chirurgie de lobsit), mais aucune
ne montre de surmortalit.
Aprs 65 ans, les donnes sont moins claires. Il faut garder lesprit que la
perte de poids involontaire peut tre le prlude de lentre dans une maladie
svre (cancer. . .) mme et surtout chez lobse, voire de complications
ultrieures lies la dnutrition. De fait, la perte involontaire de poids de plus
de 4 % du poids initial semble augmenter la mortalit dans les annes qui
suivent, et ce malgr une amlioration du rapport taille/hanches pourtant
potentiellement favorable puisquelle signe une diminution du tissu adipeux
viscral. Les donnes les plus rcentes suggrent que, si la perte de poids est
volontaire, dans le but de perdre du poids et non pas de gurir dune maladie
svre, il ny a pas de surmortalit. Nous navons pas de donnes de relation
mortalit et perte de poids volontaire au-del de 75 ans. Cela contribue
analyser la balance bnfices/risques.
Au plan de la sant publique, on peut donc conseiller de conserver, aprs
65 ans, un poids stable. Au niveau du conseil individuel, il ne faut pas oublier
que la perte pondrale peut, mme aprs cet ge, amliorer les paramtres
mtaboliques ventuellement altrs par lobsit : diabte, dyslipmie, etc.
Lamlioration de la fonction physique est valide. La dcision de conseiller ou
non un patient g obse de perdre du poids devra donc tre prise essen-
tiellement en tenant compte de la prsence ou non de complications lies ce
surpoids et de leur potentialit samender ou samliorer aprs une perte
pondrale.
Les indications mtaboliques de perte de poids peuvent aussi exister chez
les personnes dites ges. Cest particulirement le cas en prsence de :
n diabte non insulinodpendant chez un obse androde ;
n hypertension artrielle difficile matriser au plan mdicamenteux ;
n dyslipmie avec un niveau trop bas du cholestrol HDL ou la prsence de
particules LDL petites et denses ;
n arthrose invalidante en particulier au niveau du genou. Lorsquune inter-
vention rparatrice est programme, ce pronostic est meilleur si le patient
obse a auparavant perdu du poids, mais :
en propratoire, si lindication la plus frquente est orthopdique, le
premier problme est que lamaigrissement soit maintenu en
postopratoire au risque de mettre en danger le rsultat de lintervention.
Le second risque est de crer une dnutrition chez un patient obse, do
des complications postopratoires lies la dnutrition, en particulier, du
fait de la diminution de la rponse immunitaire qui en est le premier
symptme, et accrotre ainsi les risques infectieux : soit au niveau local
de lintervention, soit au niveau pulmonaire,
un degr de plus, le risque non ngligeable, li la diminution de la
masse maigre entrane par la perte de poids, en dehors de la diminution
des capacits fonctionnelles, est le risque de chute, donc de fractures qui
peuvent entraner une incapacit fonctionnelle irrversible. Cest le risque
de lobse sarcopnique ,
les cas le plus frquemment rencontrs par ailleurs sont les syndromes
dapne du sommeil. Mais dans cette indication, lintrication du reten-
tissement de la dsaturation nocturne est telle que la perte de poids ne
pourra souvent dbuter quaprs la mise en place dune pression positive
nocturne,
une gne socio-affective marque : les complications psychologiques
du surpoids existent galement aprs 65 ans.
Mais il est par contre inutile et dangereux de vouloir faire maigrir une
personne de plus de 80 ans. Le plus souvent, elle est atteinte dune obsit
sarcopnique quil est ncessaire de traiter en amliorant en particulier, ses
apports protidiques. Cest donc un risque mesurer et ne prendre que dans
des cas trs exceptionnels.
Traitement nutritionnel
Si on dcide daider une personne ge maigrir, on se contentera
gnralement dun rgime peu restrictif suprieur 1 200 kilocalories, suffi-
samment riche en protines de bonne qualit, en particulier en protines
animales, les plus susceptibles de maintenir la masse maigre, et
supplment en polyvitamines. En effet, une alimentation trop pauvre en
lments nutritifs est le principal danger nutritionnel aprs 65 ans. Il ne faut
en aucun cas descendre au-dessous de 1 500 kilocalories chez une personne
trs ge (> 80 ans). Le vritable risque nest pas lobsit mais la dnutrition
et ses effets dltres.
Ce rgime devra tre adapt aux habitudes de vie du patient et ses gots.
Comme le montrent les restes sur les plateaux-repas des centres de
grontologie, la viande et le poisson inspirent frquemment un certain
dgot cet ge ; il ne faut pas hsiter alors les remplacer par les ufs et
les produits laitiers, eux aussi riches en protines de bonne qualit. De mme,
lattirance pour le sucr est frquente et il faut savoir sen servir : elle fait bien
accepter certaines prparations riches en ufs ou en lait.
En ce qui concerne les macronutriments autres que les protines, un taux de
lipides denviron 30 % est habituellement recommand, en ayant soin de
conseiller des matires grasses riches en acides gras mono-insaturs et
quilibrs en acides gras omga-6 comme en omga-3 ; les glucides seront
principalement des glucides complexes et on noubliera pas de conseiller une
large part de fruits et de lgumes bnfiques tant pour lamaigrissement que
pour ltat de sant au sens plus gnral.
Exercice physique
Lexercice physique seul ne permet pas gnralement une perte de poids
importante : environ 2,600 kg sur une priode dentranement de 6 mois.
Cependant, il a un grand intrt pour la sant puisquil gnre la fois une
augmentation de la forme physique et une baisse nette de la mortalit toutes
causes confondues, quel que soit le niveau de corpulence de dpart et plus
particulirement lorsque lindice de masse corporelle est suprieur ou gal
30 kg/m
2
. De fait, lactivit physique rduit la tension artrielle, la glycmie,
ainsi que les dyslipmies et les risques dathrosclrose ; ces anomalies tant
frquentes chez lobse, il est vraiment primordial de conseiller la personne
ge forte de sactiver plus souvent.
De plus, mme si la perte de poids quelle gnre est relativement minime,
lactivit physique joue un rle fondamental dans la stabilisation du nouveau
poids, que celui-ci ait t acquis par un rgime ou par un autre moyen.
Chez la personne ge, les effets bnfiques de lactivit physique paraissent
au moins aussi importants que chez ladulte plus jeune, puisque cest sans
doute le moyen le plus efficace pour perdre le tissu adipeux intra-abdominal.
Lactivit physique structure (endurance et renforcement musculaire) est
indispensable en cas de perte de poids volontaire de la personne de plus de
65 ans. En effet, cela rduit la contribution musculaire la perte de poids, qui
est de 24 % (2,4 kg de muscle pour 10 kg de poids perdu) en cas de restric-
tion alimentaire isole et de 11 % en cas de restriction alimentaire associe
une activit physique structure. Elle permet galement damliorer les
indicateurs de fonction physique. Pour les socits savantes amricaines, la
combinaison des deux est une recommandation forte.
Les activits pratiques tant en endurance quen renforcement musculaire
seront utiles, mais aprs un contrle cardiaque et articulaire.
Traitements mdicamenteux
Les traitements mdicamenteux ne pourraient tre ici quun adjuvant, mais il
faut particulirement se mfier de leurs ventuels effets secondaires, qui ne
sont pas connus chez la personne ge tant pour les anorexignes que pour
les inhibiteurs de la lipase. De fait, le seul mdicament encore sur le march est
lorlistat.
Des essais ont par ailleurs t conduits avec la testostrone ou lhormone de
croissance partir de lobservation de la diminution de la scrtion de ces
hormones avec lge. Leur supplmentation ralentit la perte de la masse
maigre et paralllement rduit la quantit de tissu adipeux total et central,
mais ces traitements ne sont pas sans effets secondaires et on est encore trs
loin dun consensus quant leur utilisation chez le patient g obse, en
raison des effets secondaires.
Le rle de certains rgimes plus riches en un ou plusieurs types dacides
amins, comme la citrulline ou le lactosrum pour limiter la graisse viscrale,
ou le rle de la prservation des adipocytes bruns avec lge, sont ltude.
En conclusion, il parat ncessaire de nenvisager une perte de poids
volontaire du sujet g qu bon escient, en valuant correctement
les capacits de maintien dun poids stable. Donc une perte de poids
minimum efficace et pas davantage, ds 65 ans. Et ne pas sassocier, sauf
cas exceptionnel, un rgime amaigrissant dbut au-del de 80 ans. . .
Lactivit physique structure est indispensable et doit tre encadre (contre-
indications et gestion des douleurs et petits ennuis sa reprise).
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41
Constipation
J.-M. Vetel
La constipation, sans tre un symptme spcifiquement griatrique, est
extrmement frquente chez les personnes ges. La banalisation de cette
plainte digestive nest plus licite du fait de ses consquences cliniques.
Dfinition
La constipation correspond au retard lvacuation des matires dont le
sjour dans lintestin est prolong. Elle rsulte de deux mcanismes physio-
pathologiques souvent associs : un trouble de la progression des rsidus
digestifs au niveau colique ou un trouble de lvacuation de ces rsidus au
niveau rectal ou sigmodien.
Pour le mdecin, la constipation se dfinit habituellement par une
frquence dmissions de selles infrieure trois par semaine et des troubles
de lexonration durant plus de trois mois.
La personne ge exprime quant elle frquemment cette plainte lorsque la
dfcation est difficile ou de petit volume.
pidmiologie
La frquence de la constipation augmente chez les personnes ges
dpendantes institutionnalises o elle peut toucher 80 % des individus.
Les rsultats observs en ambulatoire sont plus contradictoires. Des variations
dans la dfinition du symptme soulignes ci-dessus expliquent en grande
partie cette htrognit.
La frquence de la constipation (25 % de la population ge vivant
domicile) nest pas modifie par lge si lon retient la dfinition mdi-
cale habituelle. Cependant, ce trouble est beaucoup moins bien support
par la personne ge, ce qui la conduit lutilisation intempestive de
laxatifs.
tiologies
Elles sont communes celles des personnes plus jeunes. Cependant, la cons-
tipation est habituellement multifactorielle chez la personne ge.
Une enqute tiologique rigoureuse simpose afin de distinguer la consti-
pation qualifie de constipation symptme de la constipation primitive
dite constipation maladie (tableau 41.I).
Constipation symptme Constipation de transit
La constipation peut tre associe un grand nombre daffections mdicales
et/ou chirurgicales. Une cause mdicamenteuse doit tre systmatiquement
voque dans cette population particulirement expose la iatrognie.
Aprs avoir exclu les causes organiques, revu la totalit des mdicaments
absorbs, limin les affections gnrales, en particulier une hypothyrodie ou
une pathologie neurologique, on peut voquer diffrentes causes. Celles-ci
sont rechercher chez la personne ge, en particulier alite et dpendante.
n Il peut sagir en premier lieu dune mauvaise hygine dittique, avec insuffi-
sance dapports en eau et en fibres. Les fibres alimentaires correspondent
aux rsidus fibreux des aliments vgtaux non hydrolyss par les enzymes
digestives. La consommation de fibres alimentaires a diminu depuis une
cinquantaine dannes dans les pays industrialiss. linverse, dans les pays
en voie de dveloppement, lalimentation est habituellement riche en fibres.
Tableau 41.I
tiologies voquer face une constipation
Causes organiques Tumeur colique bnigne ou maligne
Tumeur rectale bnigne ou maligne
Diverticulose
Lsions radiques
Mgaclon et dolichoclon
Prolapsus rectal, volumineuses hmorrodes, fissure
Dyschsie rectale
Dsordres
mtaboliques et
endocriniens
Hypothyrodie
Hypokalimie
Hypercalcmie
Affections
neurologiques
Maladie de Parkinson
Atteintes crbromninges
Causes fonctionnelles Rgime pauvre en eau et fibres
Immobilisation
Dpression
Causes
environnementales
Changement des habitudes de vie
Inconfort psychologique
Difficult daccs aux toilettes ou au bassin
Dlai de rponse des soignants
Causes
mdicamenteuses
Antalgiques opiodes
Anticholinergiques
Produits base de fer, daluminium, de calcium
b-bloqueurs
Antihypertenseurs centraux
Inhibiteurs calciques (vrapamil, diltiazem)
Carbamazpine
Rsines (polystyrne de sodium ou de calcium,
cholestyramine)
Auto-mdication par antidiarrhiques
41. Constipation 281
Paralllement lvolution de la consommation alimentaire des pays
industrialiss, la frquence de certaines maladies sest accrue : cancer
colique, diverticulose colique, constipation, diabte, hypercholestrolmie,
obsit, lithiase biliaire. . . Des tudes pidmiologiques ont permis dtablir
des corrlations entre la frquence de ces maladies et la diminution de la
consommation de fibres. partir de ces tudes, la diminution de la consom-
mation de fibres a t incrimine dans la gense de ces maladies, sans
quobligatoirement des relations de cause effet aient t tablies. Ceci a
suscit de nombreux travaux cliniques ou exprimentaux et la fabrication de
produits dittiques enrichis en fibres.
n Limmobilisation provoque une atonie intestinale et une stase de matires
stercorales. Dans ce contexte, il importe de ne pas ngliger une dpression,
dont la symptomatologie peut se rsumer la plainte dtre constip.
n Enfin, en milieu hospitalier ou en institution, le rle trs favorisant des
facteurs environnementaux ne peut tre ignor. Soulignons en particulier
le changement des habitudes de vie, les difficults daccs aux toilettes, au
bassin, voire la sonnette, le dlai de rponse des soignants, linconfort
psychologique major par le voisinage dans les chambres plusieurs lits, et
la position inconfortable et non naturelle en cas dutilisation du bassin au lit.
Constipation maladie Constipation distale
Elle correspondle plus souvent des troubles de lvacuation chez la personne
ge (dyschsie rectale). Ceux-ci sont mal expliqus sur le plan physiopatho-
logique et certaines tudes montrent mme une prvalence accrue de lincon-
tinence fcale chez la personne ge. Des modifications de la physiologie
ano-rectale apparaissent avec lge et la compliance rectale est diminue.
La perte de masse musculaire observe chez le sujet g a t incrimine pour
expliquer ces troubles de lvacuation.
En pratique
La constipationdu sujet g est multifactorielle. Ceci se conoit aisment
si la personne est dpendante, victime des facteurs environne-
mentaux dj cits, immobilise, polymdicamente et plus ou moins
dshydrate.
Examens complmentaires
Ces examens ne sont envisags quaprs ralisation dun toucher rectal qui
permet dliminer une pathologie ano-rectale accessible ds lexamen
clinique.
La coloscopie (et plus rarement le lavement baryt bien difficile raliser
avec une bonne qualit en griatrie) est lexamen de choix pour liminer une
cause organique la constipation. Cependant, la rentabilit diagnostique de
ces examens est maximale en prsence dune constipation rcente.
Des dosages biologiques (hormones thyrodiennes, calcmie. . .) compltent
les investigations.
Les tudes des fonctions colique et ano-rectale sont rarement ralises mais
devraient trouver leur place en cas de constipation opinitre, rsistant aux
traitements habituels. Ces tudes comportent lanalyse du transit colique
laide de marqueurs radio-opaques, la dfcographie et la manomtrie
ano-rectale.
Complications
Le fcalome est le stade ultime de limpaction fcale et doit tre prvenu ds
que des situations ou des traitements risque de constipation sont prsents.
Il sagit dune accumulation et dune dshydratation des matires contenues
dans lampoule rectale et le clon descendant. Cest la principale compli-
cation de la constipation et le souci constant du mdecin devant toute per-
sonne ge alite. Le fcalome peut se compliquer dune occlusion (qui peut
parfois amener un geste chirurgical vitable par une extrme vigilance
vis--vis de ce symptme), dune rtention durines, dulcrations muqueuses
ainsi que dune incontinence fcale avec bance anale et fausse diarrhe de
constipation, voire seulement rvl par un syndrome confusionnel ou une
majoration des troubles du comportement chez le dment. dfaut davoir
t prvenu, il doit tre systmatiquement voqu dans ces situations.
Les rectites sont la consquence dun usage intempestif et rpt de laxatifs
irritants.
La constipation chronique peut favoriser lapparition dhmorrodes, de pro-
lapsus rectal. Un mgaclon peut se compliquer plus facilement de volvulus
du sigmode ou de colite ischmique.
Enfin, les efforts de dfcation chez des patients gs peuvent gnrer des
anomalies cardiovasculaires ou neurologiques : angor, voire infarctus du
myocarde, syncope, accident ischmique transitoire. Toute plainte lors de
lvacuation des selles doit tre prise trs au srieux chez la personne ge.
Traitement
Idalement, un traitement adapt au mcanisme physiopathologique est
prfrable, une constipation de transit ne se traite pas comme une dyschsie
rectale. En pratique, et en raison de ltat actuel des connaissances, il importe
didentifier les facteurs psychologiques et physiologiques sous-jacents afin
doptimiser la prise en charge. Trois types dapproche thrapeutique sont
possibles.
Rgles hygino-dittiques
Des conseils hygino-dittiques doivent tre systmatiquement donns
aux patients constips et aux quipes les accompagnant. Une hydratation
correcte, un rgime riche en fibres (20 25 g/j) et une augmentation
modre de lactivit physique permettent habituellement damliorer les
symptmes.
Les fibres ont uneffet rgulateur de la motricit colique : elles ralentissent les
transits rapides et acclrent les transits lents. Dans tous les cas, lapport de
fibres alimentaires (pain au son, pain complet, All Bran) augmente le poids des
selles. Ces effets sont lis en partie au pouvoir de rtention deau des fibres.
Tous les types de fibres alimentaires nont pas le mme effet sur le tube
digestif ; le poids des selles et la vitesse du transit sont surtout augments
par le son de bl.
Laugmentation du poids des selles sexplique par deux mcanismes. Dune
part, le pouvoir hygroscopique des fibres, qui suppose que les fibres soient
intactes au niveau du clon, est le fait de fibres non ou peu fermentescibles.
Dautre part, laugmentation de la masse bactrienne fcale est favorise par
lapport nergtique que reprsentent les fibres pour les micro-organismes.
Une kinsithrapie visant renforcer la musculature abdominale peut tre
utile. En institution, le massage abdominal par un soignant peut constituer
une alternative intressante.
Les mdicaments pouvant tre incrimins doivent tre arrts lorsquils ne
sont pas indispensables ou diminus.
Une ducation du patient lui conseillant de se prsenter la selle aprs le
repas, pour tirer profit du rflexe gastrocolique, ou heures fixes afin de
restaurer le rflexe exonrateur est bnfique. Cette ducation doit sadresser
au personnel soignant lorsque le patient est dpendant.
Le lever avec recours au fauteuil garde-robe plutt quau bassin dans le lit
( chaise perce ) doit tre mis en uvre ds que possible.
Ces rgles hygino-dittiques, si elles sont indispensables, sont sou-
vent difficiles appliquer en pratique quotidienne. titre dexemple, les
supplments en fibres posent frquemment des problmes dobservance
lis surtout aux problmes ventuels de mastication, leur apprciation gus-
tative variable, aux problmes de dglutition poss par les prsentations en
poudre et leur tolrance parfois mdiocre (gaz).
Laxatifs
Ces thrapeutiques sont frquemment ncessaires. Leur prescription doit
rester purement mdicale et faire lobjet de la mme surveillance que
nimporte quelle thrapeutique mdicamenteuse (tableau 41.II).
n Dans la population ge, la prfrence va en premire intention aux laxatifs
osmotiques, type lactulose ou lactitol ou macrogols : polythylne glycol
avec ou sans lectrolytes. Leur bonne tolrance permet une utilisation au
long cours et daugmenter les doses en cas de rponse insuffisante.
n Les laxatifs salins base de magnsium sont dconseills en cas dinsuffi-
sance rnale et doivent donc tre utiliss avec prudence chez la personne
ge.
n Les huiles minrales, encore souvent prescrites, doivent tre vites chez la
personne ge. Les troubles de dglutition frquents dans cette population
peuvent favoriser lapparition dune pneumopathie lipidique par inhala-
tion. De plus, leur usage au long cours provoque des carences en vitamines
liposolubles.
Tableau 41.II
Laxatifs disponibles
Type Dlai daction Effets secondaires
Laxatifs lubrifiants
Huiles minrales 6-8 h Pneumopathie lipidique, carences en vitamines liposolubles, diminution de
labsorption des AVK
Laxatifs osmotiques
Polythylne glycol
Sorbitol
Lactulose
1 heure
24-48 h
24-48 h
Ballonnement abdominal
Laxatifs salins
Sulfate de magnsium
Citrate de magnsium
0,5-3 h
0,5-3 h
Toxicit en cas dinsuffisance rnale
Toxicit en cas dinsuffisance rnale
Laxatifs mucilagineux
Laxatifs mucilagineux 24-36 h Ballonnement abdominal
Laxatifs stimulants anthraquinoniques
Sn
Bourdaine
Cascara
Alos
Phnolphtaline
Bisacodyl
Dantrone
6-12 h
6-12 h
6-12 h
6-12 h
6-8 h
6-10 h
6-12 h
Mlanose colique, hypokalimie
Mlanose colique, hypokalimie, rash cutans
Mlanose colique, hypokalimie, gastrite
Laxatifs par voie rectale
Gomme sterculia
Tartrate de K et bicarbonate de Na (suppositoire)
5-20 min
5-20 min Irritation rectale
Daprs Wald et coll. Drugs and Aging ; 1993.
4
1
.
C
o
n
s
t
i
p
a
t
i
o
n
2
8
5
n Les laxatifs irritants (ou stimulants) prescrits en troisime intention, en cas
dchec des thrapeutiques vues prcdemment, ne devraient pas tre
prescrits au long cours en raison de leurs effets secondaires. Il est malheu-
reusement souvent difficile de les arrter (dautant quils sont efficaces. . .)
chez des patients gs habitus prendre ces thrapeutiques depuis des
annes. Dans ces situations dlicates, certains prconisent un compromis
limitant la prise de ces produits une ou deux fois par semaine.
n Les suppositoires la glycrine ou effervescents librant du CO
2
sont
bnfiques pour les patients ayant une dyschsie rectale trs frquente.
n Les lavements rectaux conservent une indication dans la prise en charge du
fcalome.
Chirurgie
Elle est exceptionnellement indique pour un rectocle ou un prolapsus rectal.
Ses rsultats sur la constipation restent cependant trs dcevants dans ces
indications.
retenir
La prise en charge de la constipation passe par une analyse soigneuse de
lhistoire des troubles et des traitements dj utiliss ainsi que par un
examen clinique.
Les examens complmentaires ne se justifient que si la constipation est
rcente.
Les rgles hygino-dittiques sont presque toujours insuffisantes.

Les laxatifs doivent tre discuts de faon limiter leurs effets
secondaires.
Bibliographie
Alix E, Halphen M, Rozo P. Place des laxatifs osmotiques base de macrogol + lectrolytes
dans le traitement de la constipation du sujet g. Rev Griatr 2001;26(1):6572.
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42
Les malades
porteurs descarres
E. Alix
Lescarre de dcubitus correspond une ncrose cutane intressant le
derme, avec souvent une extension aux plans profonds. Le phnomne
ncrotique est li linterruption de la microcirculation par compression
prolonge des parties molles en regard des saillies osseuses (sacrum, ischion,
calcanum. . .). Les escarres apparaissent dautant plus vite et seront dautant
plus difficiles traiter quil existe une malnutrition associe.
Lescarre est une affection grave qui met en jeu le pronostic vital. Sa
prvalence reste leve : elle concerne 5 20 % des patients gs
hospitaliss, selon les auteurs.
Une fois cre, lescarre volue pour son propre compte et constitue une
pathologie autonome. Lescarre aggrave son tour ltat nutritionnel par le
biais dun hypercatabolisme li ltat inflammatoire et/ou infectieux local et
des phnomnes douloureux quil gnre. Ce phnomne apparat dautant
plus important que lescarre est volumineuse et profonde.
La prvention de lescarre doit donc tre une proccupation constante de
tous les soignants.
Facteurs favorisant la survenue des escarres
Il faut distinguer les facteurs primaires et les facteurs secondaires lorigine des
escarres.
Facteurs primaires
Parmi les facteurs primaires, la pression reprsente le principal facteur
tiologique des escarres en crant une anoxie par interruption de la micro-
circulation. Seuls 30 % des vaisseaux seraient nouveau perfuss aprs une
ischmie denviron quatre heures.
Les forces de cisaillement, par rfrence au glissement des couches
cutanes les unes sur les autres, peuvent entraner un tirement des vais-
seaux et une ischmie. Elles constituent galement un facteur primaire
dapparition des escarres. Cest le cas du patient mal install dans son
fauteuil (position demi-assise) qui va glisser progressivement, ceci
entranant un glissement du sacrum et de son fascia profond vers le bas,
alors que la peau sacre reste solidaire du plan dappui et provoque le
phnomne de cisaillement.
Facteurs secondaires
Les facteurs secondaires sont galement trs importants. Ils interviennent en
association avec les forces de pression et favorisent lapparition des escarres en
augmentant la susceptibilit des tissus lanoxie.
On distingue :
n la perte de la mobilit. Elle existe dans toutes les situations cliniques o
survient une atteinte motrice ou de la sensibilit, ou une altration de ltat
de conscience. Le patient est alors incapable de rpondre aux stimulations
nociceptives par un changement de position. Les exemples sont nombreux,
quil sagisse des accidents vasculaires crbraux, des maladies neurologi-
ques dgnratives comme la maladie de Parkinson ou des dmences
terminales ;
n limmobilisation prolonge ;
n les facteurs externes : lincontinence urinaire et fcale ajoute les risques
dune fragilisation de la peau fessire.
Nutrition et escarres en griatrie
En novembre 2001, sous lgide de lAgence nationale daccrditation et
dvaluation en sant (Anaes), une confrence de consensus sur le thme
prvention et traitement des escarres de ladulte et du sujet g a mis
des recommandations. Parmi celles-ci, en dehors de limmobilisation, la
nutrition a t reconnue comme facteur de risque dapparition et de
prennisation des escarres. Cest ainsi que la confrence a prconis luti-
lisation de lchelle de Braden comme chelle dvaluation de risque
descarre, car parmi les six items qui la composent, un dentre eux
concerne la nutrition (tableau 43.I). De nombreux auteurs ont rapport
une association entre ltat nutritionnel et la survenue descarres.
Lassociation escarres-dnutrition impose tout clinicien deffectuer une
valuation nutritionnelle et damliorer la prise en charge nutritionnelle en
mettant en place des apports protino-nergtiques adquats. Le traite-
ment de lescarre constitue doit systmatiquement entraner la mise en
place dune stratgie nutritionnelle associant : une valuation de ltat
nutritionnel, une valuation des apports alimentaires et la mise en place
dune thrapeutique comprenant des complments alimentaires et des
pharmaconutriments azots.
De nombreux travaux ont montr que la survenue dune perte de poids,
une rduction de lindex de masse corporelle (IMC), ou des apports caloriques
taient des facteurs de risque indpendants dans la survenue des escarres. Par
ailleurs, la dnutrition protino-nergtique augmente la fois le risque de
survenue descarres et le temps de cicatrisation descarres existantes, secon-
daire en grande partie la plus faible disponibilit en protines et en micro-
nutriments (zinc, slenium, vitamine C) ncessaires la protection vasculaire
et la rparation tissulaire. La dnutrition serait associe la grande majorit
des escarres de stade III ou IV survenant chez les patients hospitaliss et
46 % des escarres survenant domicile.
42. Les malades porteurs descarres 289
Prvention
La prvention est fondamentale. Elle doit viser la suppression, dans la mesure
du possible, des facteurs de risque primaires. Ainsi on peut utiliser des matelas
spcialiss permettant de mieux rpartir la pression et qui permettent dans
une certaine mesure dviter les retournements priodiques systmatiques.
Tout en favorisant la reverticalisation on sefforcera de limiter des positions
assises prolonges sans surveillance des plans cutans. Le dpistage de la
dnutrition et sa prise en charge permet de rduire significativement le risque
de survenue dune escarre.
La prvention de lescarre reste une priorit tous les stades du traitement
dune pathologie.
Traitement
Soins locaux
Les soins locaux doivent tre attentifs mais il est illusoire de vouloir gurir une
escarre sans apporter une alimentation correcte au patient. Les besoins
Tableau 43.I
chelle de Braden de prdiction des plaies
Critre Observation Pondration
Perception sensorielle
(capacit rpondre un
inconfort d la pression)
Compltement limite
Trs limite
Lgrement limite
Intacte
1
2
3
4
Humidit
(degr dexposition de la
peau lhumidit)
Constamment humide
Souvent humide
Occasionnellement humide
Rarement humide
1
2
3
4
Degr dactivit physique Confin au lit
Confin au fauteuil roulant
Marche occasionnelle
Marche rgulire
1
2
3
4
Mobilit (capacit de
changer de position)
Compltement immobile
Mobilit trs limite
Mobilit lgrement diminue
Aucune limitation de mobilit
1
2
3
4
Nutrition Mauvaise
Probablement inadquate
Suffisante
Excellente
1
2
3
4
Friction et cisaillement Situations souvent prsentes
Situations occasionnelles
Pas de problme de positionnement
1
2
3
protiques et nergtiques peuvent augmenter en fonction de la gravit de
lescarre et de lintensit de lhypercatabolisme.
En fonction des possibilits dacceptation du malade et du niveau de
dficience value par les mesures des ingesta, des paramtres anthropom-
triques et biologiques, ou par le MNA, la thrapeutique nutritionnelle varie.
Autres thrapeutiques
On peut saider de thrapeutiques adjuvantes telles que :
n un supplment en oligolments, notamment sous forme de glules de zinc
ou dampoules de gluconate de zinc, sans dpasser des posologies quoti-
diennes maximales de 50 mg/j ;
n des supplments polyvitamins mais leur efficacit reste controverse hors
des carences patentes (vitamine C) ;
n un supplment dalpha-ctoglutarate dormithine si ncessaire.
Un contrle rgulier de la renutrition est ralis. Il permet de suivre
lefficacit de la thrapeutique : pese rgulire, volution des protines,
valuation de ltat nutritionnel (albumine et pralbumine) et des protines
de linflammation (CRP et orosomucode). Des mesures rgulires de lescarre
sont effectues. Elles permettent de sassurer de la ralit de la cicatrisation et
de limpact de la thrapeutique nutritionnelle.
Lamlioration du statut nutritionnel en prvention ou en traitement
des escarres chez les malades haut risque (tout particulirement les malades
grabataires) doit tre un souci constant pour les mdecins et les quipes
soignantes. La correction dune dnutrition fait partie intgrante du traite-
ment curatif.
retenir
Lescarre est une affection grave, cause de douleurs prolonges et souvent
de dcs.
La dnutrition intervient comme facteur tiologique de lescarre.
Lescarre provoque une fuite protique contribuant accentuer la

dnutrition.
Le traitement est prventif. Il associe des mesures de soins infirmiers

locaux : posture rgulire et soins dhygine.
Lapport alimentaire doit tre privilgi (hypernergtique et hyperproti-

dique), il intervient aux stades prventif et curatif et conditionne une partie
de lefficacit.
Une valuation puis une prise en charge nutritionnelle doivent tre
systmatiquement ralises en prvention et traitement des escarres.
Bibliographie
Bergstrom N, Braden B. A prospective study of pressure sore risk among institutionalized
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Meaume S, Kern J, Bourdel-Marchasson I, Lerebours E, dOrsay G, Kerihuel JC, Tot L.
Cetornan chez les sujets gs dnutris : effet sur la cicatrisation des escarres.
10
e
confrence nationale des plaies et cicatrisations ; 2006.
42. Les malades porteurs descarres 291
43
Dnutrition et insuffisance
respiratoire
B. Lesourd, M. Ferry
Sil est connu de longue date que la survenue dun amaigrissement chez un
insuffisant respiratoire chronique est un lment de mauvais pronostic, les
relations exactes entre tat nutritionnel et fonction respiratoire restent mal
connues et ont essentiellement t tudies chez les patients porteurs de
bronchopneumopathies chroniques obstructives.
Causes de la dnutrition chez linsuffisant
respiratoire
La dnutrition de linsuffisant respiratoire est dorigine mixte :
n une diminution des apports alimentaires a souvent t voque, certains
auteurs ayant mme dcrit une volution parallle la progression de
linsuffisance respiratoire. Plusieurs facteurs concourent cette rduction
des apports, notamment la dyspne, lanorexie, la dsaturation artrielle
en O
2
provoque par lalimentation ainsi quun syndrome dpressif sou-
vent prsent dans ce contexte de pathologie chronique ;
n un tat dhypermtabolisme est habituellement dcrit. Laugmentation des
dpenses nergtiques de repos rsulte dune majoration de la consom-
mation en O
2
des muscles respiratoires, plus importante chez le sujet
dnutri et laquelle participent deux mcanismes :
accroissement du travail impos aux muscles en raison de llvation des
rsistances des voies ariennes ;
rduction de la force musculaire, notamment diaphragmatique, lie la
malnutrition et aux modifications de conformation spatiale du diaphragme
secondaires lhyperinflation pulmonaire.
De plus, chez lemphysmateux, la destruction du lit capillaire pulmonaire
limite les possibilits de recrutement vasculaire pulmonaire leffort, rduisant
ainsi lapport dO
2
et de substrats nergtiques aux muscles.
Consquences de la dnutrition sur le systme
respiratoire
Les effets dltres de la dnutrition vont sexercer tous les niveaux du
systme respiratoire. Et la sarcopnie elle-mme, en cause dans latteinte
des muscles respiratoires, est aggrave par la dnutrition.
Commande ventilatoire
La dnutrition est associe une diminution de la rponse ventilatoire
lhypoxie (par probable baisse de lactivit du systme sympathique) tandis
que son impact sur la rponse lhypercapnie est plus discut.
Muscles respiratoires
Contrairement ce quaffirmait le postulat de Starling en 1912, de multiples
travaux ont, par la suite, montr que les muscles respiratoires sont, au mme
titre que les autres muscles squelettiques, affects par la dnutrition. Celle-ci
saccompagne :
n dune rduction de la masse musculaire, notamment du diaphragme, dans
les mmes proportions que la masse musculaire globale, tandis que lon-
gueur et paisseur du muscle seraient galement affectes. Cette atrophie
lie la dnutrition ne semble pas due une diminution du nombre des
fibres musculaires mais une rduction du diamtre de ces fibres. Elle
atteint essentiellement les fibres contraction rapide (type II) saccompa-
gnant dune limitation de la force gnre en rponse des efforts
dintensit croissante ;
n dune diminution de la contractilit musculaire par rduction des stocks
nergtiques au niveau musculaire (ATP, cratine-phosphate et glycogne).
La principale consquence est une baisse de la performance des muscles
respiratoires, tant en termes de force que dendurance lors defforts prolongs.
Parenchyme pulmonaire
Plusieurs tudes exprimentales chez lanimal ont montr que la dnutrition
est source de modifications morphologiques pulmonaires de type
emphysmateux (largissement inhomogne des espaces ariens, amin-
cissement et irrgularit des septa alvolaires, augmentation du nombre et de
la taille des pores, mais sans rupture des parois alvolaires). Ce pseudo-
emphysme na t dcrit que lors de dnutritions svres. Chez lhomme,
le rle de la dnutrition dans la gense et lvolution de lemphysme nest
pas connu actuellement.
En revanche, la dnutrition saccompagne, chez lanimal comme chez
lhomme, dun dficit en surfactant ayant pour principales consquences
une instabilit alvolaire et une tendance au collapsus. Chez lhomme, un
tel dficit pourrait favoriser la survenue datlectasies, et ce dautant que la
force des muscles respiratoires est rduite.
Enfin, la dnutrition accrot le risque dinfections respiratoires, notamment
chez lenfant et chez le sujet g. Plusieurs mcanismes concourent la
majoration du risque infectieux lorsque le statut nutritionnel saltre :
n diminution du nombre des macrophages alvolaires et rduction de leur
activit phagocytaire antibactrienne ;
n altration de limmunit mdiation cellulaire, comme en tmoignent
lanergie aux tests cutans dhypersensibilit retarde et la diminution de
la lymphocytose ;
43. Dnutrition et insuffisance respiratoire 293
n diminution des IgA scrtoires au niveau des voies ariennes ;
n augmentation de ladhrence bactrienne la muqueuse trachale.
Modifications fonctionnelles
Le volume expiratoire maximum par seconde (VEMS) et le rapport de
Tiffeneau ne seraient pas affects par le statut nutritionnel, tandis que les
quelques tudes ralises chez des bronchopathes chroniques divergent
quant aux consquences sur la capacit vitale.
En revanche, le dbit expiratoire de pointe et la capacit de transfert du CO
semblent significativement diminus chez les patients dnutris.
Consquences de la renutrition sur le systme
respiratoire
Effets bnfiques
Contrle ventilatoire
Les altrations de la commande ventilatoire seraient rapidement corriges (en
cinq jours) par la renutrition chez de jeunes volontaires sains. Ces donnes
exprimentales demandent nanmoins tre confirmes en pratique chez le
sujet plus g.
Muscles respiratoires
Des tudes montrent une amlioration de la performance diaphragmatique
aprs deux quatre semaines de nutrition parentrale totale chez lhomme
indemne de bronchopathie chronique obstructive, tandis que les rsultats
semblent moins probants chez le bronchopathe. Dans cette population, seule
une supplmentation orale longue (trois mois) a fait preuve defficacit sur la
performance des muscles respiratoires et la tolrance leffort, tandis quun
dlai de huit semaines apparat insuffisant.
Parenchyme pulmonaire
Aucune tude nest encore disponible chez lhomme.
Effets dltres possibles chez linsuffisant respiratoire
Ladministration de nutriments entrane une augmentation de la production
de CO
2
(par le biais du mcanisme de thermogense induite par lalimenta-
tion) normalement compense par une augmentation parallle de la ventila-
tion-minute. Ces modifications de la ventilation-minute se font cependant
haut cot nergtique chez les patients atteints de pathologie pulmonaire,
ce qui explique peut-tre, dans cette population, la frquence de la dyspne
lie au repas. Le risque essentiel lors de la renutrition est donc la survenue dune
hypercapnie lorsque laccroissement de la ventilation-minute est insuffisant.
La production de CO
2
augmente dautant plus que lapport calorique est
important et, apport calorique gal, loxydation des glucides (quotient
respiratoire 1) produit davantage de molcules de CO
2
que celle des lipides
(quotient respiratoire 0,7).
Enfin, certains auteurs ont voqu le rle nfaste dun apport parentral
excessif dacides amins qui induisent une augmentation importante du tra-
vail ventilatoire et favorisent la survenue dune fatigue des muscles respiratoi-
res. Cette augmentation de la ventilation-minute, de mcanisme mal
expliqu, est indpendante de la production de CO
2
. Certains auteurs
voquent nanmoins un rle possible de la srotonine qui agit comme
dpresseur de lactivit des centres respiratoires.
retenir
Les muscles respiratoires sont, au mme titre que lensemble des muscles
squelettiques, affects par la dnutrition et la sarcopnie et leur synergie.
La dnutrition saccompagne dun risque accru datlectasies, mais surtout

dinfections bronchopulmonaires.
La renutrition de linsuffisant respiratoire chronique doit saccompagner de
certaines prcautions visant rduire lapport glucidique au profit des
lipides.
Bibliographie
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43. Dnutrition et insuffisance respiratoire 295
44
Nutrition et cognition
M. Ferry, P. Brocker
Les troubles cognitifs chez le sujet g posent souvent au praticien des ques-
tions difficiles tant sur le plan diagnostique que sur le plan pronostique. Il faut
en effet faire la part de ce qui relve du processus de snescence et de ce qui
rsulte dun ventuel processus pathologique, dont les tiologies peuvent tre
extrmement diverses.
La dnutrition par les carences globales quelle entrane a t rendue res-
ponsable de troubles du comportement (anorexie, dpression, pseudo-
dmence). Ce sont essentiellement des vitamines du groupe B qui ont t
incrimines, ce qui a t confirm par un certain nombre dobservations
cliniques. Mais le cerveau ncessite aussi dtre nourri abondamment, car il
consomme 20 % de la dpense nergtique de lorganisme. Il doit
ainsi consommer des sucres lents et des acides gras, plutt polyinsaturs, dont
les omga-3 et leurs drivs longs, en sus des micronutriments, qui sont
finement rguls. Or si le cerveau ncessite une homostasie fine des micro-
nutriments, cest paradoxalement lui qui dcide aussi de la manire de
salimenter.
Quen est-il en ralit ?
Deux types de population ge sont prendre compte : la population
ambulatoire, par dfinition autonome, susceptible de se fragiliser et une
population institutionnalise, trs souvent polypathologique et en perte
dautonomie.
Population ambulatoire
Lenqute EURONUT-SENECA a permis de comparer les apports alimentaires
en Europe chez des sujets gs autonomes vivant domicile. Les apports
moyens sont relativement satisfaisants : 2 000 W 570 kcal/j. Mais une frac-
tion non ngligeable de cette population natteint pas les apports nutrition-
nels conseills : 10 13 % ne consomment pas 1 500 kcal/j et sont donc
risque de ne pas couvrir leurs apports nutritionnels conseills (ANC) en
micronutriments. Mais les carences vraies mesures sur des taux plasmatiques
bas sont rares chez ces sujets autonomes domicile.
Les rsultats trs rcents de ltude SU.VI.MAX 2 Longvit, qui a port sur
prs de 7 000 sujets de 50 70 ans, montrent que les troubles cognitifs
peuvent mme apparatre ds lge moyen de la vie, en relation avec le type
dalimentation et le mode de vie (tabac, alcool).
Population institutionnalise
En institution, la frquence de la malnutrition protino-nergtique (MPE) est
suprieure 30 %, dpassant mme 50 % pour les patients hospitaliss en
court et moyen sjours. Les apports vitaminiques journaliers sont moindres,
dautant que les patients consomment frquemment moins de 1 400 kcal/j.
En dehors de la carence en vitamine D (jusqu 100 %), diffrents travaux ont
montr des prvalences de dficits vitaminiques trs importants en milieu
institutionnel griatrique : de 50 90 % pour les folates, 50 60 % pour la
vitamine B6, 50 %pour la vitamine B1, 13 57 %pour la vitamine C, 5 20 %
pour la vitamine B12.
Relations entre troubles cognitifs et dficits
en micronutriments
Les annes 80
Historiquement, les carences importantes en thiamine (vitamine B1), en nia-
cine (vitamine PP ou B3) en acide ascorbique (vitamine C) sont connues pour
entraner des troubles cognitifs. Ce nest que depuis quelques annes que la
vitamine B12, la vitamine B6 et les folates ont t aussi rendus responsables de
troubles cognitifs chez les sujets gs (figure 44.I).
Figure 44.1
Un exemple dinteractions nutritionnelles : la synthse de la srotonine.
44. Nutrition et cognition 297
De nombreux auteurs retrouvent des carences importantes en micronutri-
ments chez les sujets gs hospitaliss et une rgression des troubles dpressifs
et des tats pseudo-dmentiels sous thrapeutiques adaptes, en particulier
pour les folates et la vitamine B12 (tableau 44.I).
Cependant, mme si ces rsultats suscitent quelques rserves, il faut
constater que lamlioration des troubles cognitifs, quand elle existe, est
rapporte aprs un trois mois de traitement vitaminique. Par ailleurs, il est
noter la trs grande frquence des dficits en folates et thiamine dans les
populations psychiatriques, sans que pour autant les traitements vitaminiques
entranent obligatoirement une amlioration des troubles. En effet, les dficits
peuvent ntre que la consquence dune alimentation dsquilibre lie la
pathologie comportementale, do la ncessit de dpister correctement les
patients risque.
Les annes 90
Les mthodologies exprimentales saffinant et les troubles du comportement
tant internationalement codifis, diffrentes quipes, suite des tudes longi-
tudinales ou de supplmentation, constatent :
n que des patients carencs en folates (vitamine B9) et en vitamine B12 voient
leurs troubles du comportement samliorer sous supplmentation vitami-
nique ;
Tableau 44.I.
Vitamines, mtabolisme crbral et troubles cognitifs
Vitamines Fonctions Neurotransmetteurs Troubles cliniques
B1 Thiamine Coenzyme :
transctolase,
dcarboxylation
AC/choline Troubles de lhumeur
Bribri, Korsakoff,
Gayet-Wernicke
B3 Niacine Coenzyme :
NAD
(nicotinamide
adnine
dinuclotide)
NADP (NAD
phosphate)
Srotonine Asthnie, anorexie
Confusion
Dmence
(pellagre)
B6
Pyridoxine
Coenzyme :
transamination,
dcarboxylation
Dopamine
Srotonine
GABA
Asthnie
Dpression
Troubles mnsiques
B9/B12
Folates/
Cobalamines
Coenzyme :
transmthylation,
hydro-lectrique
Dopamine
Srotonine
GABA
Bioptrines
Asthnie
Dpression
Troubles mnsiques
Dmence
C Acide
ascorbique
Coenzyme :
Hydroxylation,
oxydation
Dopamine
Noradrnaline
Asthnie
Dpression
Dmence
n quun bon statut en vitamines antioxydantes (vitamine C, vitamine E,
b-carotnes) et en vitamines du groupe B (B1, B2, B3, B6, B9 et B12) est
troitement li de meilleures performances cognitives ;
n que les effets positifs des supplmentations vitaminiques ne le sont que chez
des patients initialement carencs.
n Le rle des acides gras, en particulier les omga-3, est reconnu.
Nutrition et mtabolisme crbral
1
Parmi les facteurs associs au vieillissement des organes et aux modifications
mtaboliques induites par lge qui dterminent ltat de sant de la personne
ge, la nutrition joue un rle majeur. Il est bien connu quune alimentation
carence namne pas un dveloppement optimal du cerveau, car le cerveau
ncessite dtre nourri correctement comme toute autre partie de lorga-
nisme. Le maintien dun tat nutritionnel satisfaisant est indispensable pour
prvenir lapparition ou laggravation de certaines pathologies, que lon qua-
lifiait auparavant de lies lge , et nous savons aussi que les modifications
du fonctionnement cognitif dbutent lge moyen de la vie pour merger
lors de lavance en ge.
Il est maintenant reconnu que des apports rduits en certains nutriments
sont associs des troubles de mmoire ou dautres problmes cognitifs,
particulirement chez les sujets gs. Ainsi des niveaux bas de vitamines C
et E sont associs une augmentation de svrit de la maladie dAlzheimer et
des apports excessifs en cholestrol et en acides gras saturs sont associs
une augmentation du risque de cette maladie.
Le dclin des fonctions cognitives est un des modes dexpression des modi-
fications de la fonction neuronale dues lge. Ce qui pose toujours
le problme de dfinir ce qui appartient la diminution des capacits de
mmoire lie au vieillissement ou lmergence dune pathologie
neurodgnrative. Il existe en effet une importante variabilit entre les
capacits de mmoire des individus qui est influence par les capacits
dhomostasie cellulaire, de rparation cellulaire incluant la protection contre
les radicaux libres, le mtabolisme du cholestrol, la rgulation de [Ca]. . .
Du fait du vieillissement rapide de la population, les corrlations existant
entre le statut antioxydant et les capacits cognitives et mnsiques sont
actuellement plus tudies et lon estime qu long terme, le stress oxydatif
est lun des facteurs les plus contributifs de ce dclin.
Le cerveau est en effet spcialement vulnrable au stress oxydatif du fait de
limportance de ses besoins en oxygne. Celui-ci sert produire de lnergie
travers la chane de raction oxydative mitochondriale. Or, le tissu crbral
est trs sensible au stress oxydatif car il contient de grandes quantits dacides
gras polyinsaturs, alors quil en est mal protg car il est spontanment
pauvre en antioxydants.
1. Extraits de Ferry M. Vieillissement physiologique et cognitif : le rle des micronutriments.
Habilitation diriger les recherches.
Lapport de vitamines et minraux antioxydants peut permettre de restau-
rer un niveau suffisant sil existe un dficit. ce titre, deux vitamines inter-
viennent particulirement : la vitamine C hydrosoluble et la vitamine E
liposoluble qui ont un effet antioxydant synergique.
n La vitamine C ou acide ascorbique a un rle antioxydant propre, qui est
dautant plus grand quelle est faible concentration, mais elle prserve en
outre la vitamine E tissulaire de loxydation. En effet, elle peut donner un
lectron au radical tocophroxyle et rgnrer la forme rduite antioxy-
dante du tocophrol. La vitamine Cprotge aussi les folates, car elle est apte
fortement limiter en milieu aqueux loxydation des autres molcules
rduites. Mais lacide ascorbique intervient trs directement dans la
synthse des catcholamines (dopamine, noradrnaline et adrnaline)
partir de la phnylalanine et de la tyrosine. Sa prsence est indispensable
pour que les ractions soient catalyses par des hydroxylases. Or la dopa-
mine et la noradrnaline sont des neuromdiateurs essentiels.
n La vitamine E est le terme gnrique utilis pour dsigner les diffrents
tocophrols. Le plus frquemment rencontr est lalpha-tocophrol. Son
premier rle reconnu est dtre indispensable la reproduction. Mais la
vitamine E est aussi lun des plus puissants antioxydants. Elle protge les
membranes cellulaires des effets de la peroxydation. Elle a donc un rle de
stabilisation des membranes, y compris des membranes neuronales. Elle
interrompt le phnomne de peroxydation lipidique en captant les radi-
caux peroxyles et en prvenant la propagation du processus de la lipope-
roxydation. La teneur membranaire en vitamine E tant faible par rapport
aux lipides et la production des radicaux libres, seule lexistence dun
renouvellement rapide de lalpha-tocophrol permet son efficacit. Cela
participe probablement au rle pro-oxydant de la vitamine E ds lors que
lon atteint des doses pharmacologiques. Mais ses effets portent galement
sur le mtabolisme des eicosanodes. Elle bloque la libration de lacide
arachidonique, principal prcurseur des eicosanodes. Elle joue aussi un
rle sur lactivit de la cyclo-oxygnase et de la lipo-oxygnase. Enfin, elle
augmente la production par les cellules endothliales de prostacycline,
puissant vasodilatateur et inhibiteur de lagrgation plaquettaire. Son rle
propre sur llasticit au niveau de lendothlium ainsi que son rle dans le
mtabolisme des eicosanodes expliquent son effet favorable sur le proces-
sus athromateux. Mais inversement, il peut expliquer certaines
hmorragies, crbrales en particulier, quand les doses sont trop importan-
tes. Cest ainsi quen fonction du terrain et de la dose, les rsultats des
tudes peuvent tre divergents. Alors que par ailleurs, on connat son rle
indispensable au maintien de fonctions neurologiques correctes. La
dmonstration en a t donne par les carences hrditaires en vitamine
E qui entranent des dficits neurologiques graves.
Ltude NHANES III a permis de corrler, chez les Amricains de plus de
60 ans, le niveau des performances mnsiques au taux plasmatique de divers
antioxydants (vitamines C, E et A, carotnodes et slnium). Il est ainsi apparu
que le risque relatif de troubles de la mmoire est peu prs le mme quel que
soit le taux plasmatique des vitamines C ou A, du bta-carotne et du
slnium. Au contraire, les mauvaises performances mnsiques sont forte-
ment corrles (p = 0,025) avec de faibles concentrations plasmatiques en
vitamine E, ajustes en fonction de la cholestrolmie. Toute augmentation
dun point de la concentration plasmatique en vitamine E saccompagne,
dans cette tude, dune amlioration de la mmoire.
Vitamines du groupe B (impliques dans la synthse
des neuromdiateurs) : rle sur la fonction cognitive
n La vitamine B1 ou thiamine joue un rle indispensable dans la transmission
nerveuse, sous forme de triphosphate de thiamine. Elle est libre avec
lactylcholine dont elle potentialise les effets par une possible inhibition
de la cholinestrase.
Elle est prsente dans les levures, les lgumes et les fruits secs, la viande de
porc, trs peu dans les lgumes frais. Elle est donc particulirement prsente
dans les produits qui sont actuellement les moins consomms pour ne pas
prendre de poids. Or, on sait que la maladie dAlzheimer se prsente initiale-
ment comme un dficit en actylcholine. Un niveau dapport suffisant en
vitamine B1 est donc indispensable car elle nest pas stocke dans
lorganisme.
n La vitamine B2 ou riboflavine est indispensable la transformation non
rversible du 5-10 mthylne-THF (CH
2
-THF) en CH
3
-THF par une enzyme,
la MTHFR. Ce qui confre la vitamine B2 une importance majeure, puis-
quelle conditionne la raction de mthylation qui lui fait suite.
n La vitamine B3 ou vitamine pp ou niacine : lactivation de la niacine conduit
au NAD et NADP qui sont impliqus dans toutes les ractions doxydo-
rduction de lorganisme. Ils peuvent tre alternativement oxyds ou
rduits, ce qui leur permet de jouer le rle daccepteur ou de donneur
dhydrogne.
Dix pour cent des plus de 60 ans sont carencs en niacine (vitamine B3)
dans ltude pidmiologique ESVITAF.
Or la vitamine B3 participe la synthse de la srotonine, neuromdiateur
de lhumeur.
n La vitamine B6 ou pyridoxine, comme la vitamine B9 ou Ac. folique et la
vitamine B12 participent la synthse de la dopamine, de la
noradrnaline, de la srotonine et du GABA.
Le statut vitaminique du sujet g, directement dpendant de son tat
nutritionnel, affecte donc les fonctions cognitives. On connat depuis long-
temps la survenue de retards mentaux importants lis une anomalie sur le
gne qui code les enzymes du mtabolisme monocarbon entranant une
hyperhomocystinmie et une homocystinurie associes un retard mental.
Un dficit en vitamines B6, B9 (acide folique) et B12 est maintenant reconnu
comme la cause dune augmentation de lhomocystine plasmatique (Hcy).
Or le taux plasmatique de cet amino-acide est li au mtabolisme de ces
vitamines. Et ltude du statut biologique de la mme cohorte de ltude
Framingham avant et aprs la mise en place de lenrichissement des farines
en folates, obligatoire aux tats-Unis, pour la prvention des anomalies de
fermeture du tube neural, a montr une diminution de 50 % du nombre des
sujets ayant un taux dhomocystine > 13 mmol/L considr comme seuil
risque .
Lhyperhomocystinmie est reconnue comme facteur indpendant de
risque cardiovasculaire, en particulier du fait de sa toxicit directe sur les parois
des vaisseaux. Elle serait aussi un facteur de risque indpendant du dclin
cognitif.
Laugmentation du taux dHcy plasmatique est considre comme un bon
indicateur dun statut inadquat en folates, en vitamine B12 et un moindre
degr en vitamine B6 (figure 44.2). Toutefois lHcy augmente aussi lgre-
ment avec lge, indpendamment de la concentration en vitamines.
Mais en tant que tel, lacide folique peut prendre, puis cder un radical
mthyl (CH
3
-) lHyc en la transformant en mthionine grce la mthionine
synthtase (MS). Enfin, certaines typologies gntiques de la MTHFR, assez
courantes, en particulier chez les sujets occidentaux, entranent un besoin
accru de folates pour avoir la mme disponibilit.
Figure 44.2
Acide folique, vitamine B12, vitamine B6, B2 et mtabolisme monocarbon.
Bien noter que la forme mthyle des folates est celle qui circule dans le sang et parvient
aux cellules.
Adapte de J. Selhub, 1995.
Le statut en folates lui-mme est donc susceptible de jouer un rle sur la
survenue de pathologies vasculaires et de dficit cognitif.
Le premier point dterminant est la dcouverte des consquences de
dficits en folates, au niveau mtabolique cellulaire, chez des sujets ayant
des valeurs de folates plasmatiques considres comme normales. Si lassocia-
tion dun taux bas en folates et dune anmie mgaloblastique est bien
connue, cette mme association avec les pathologies vasculaires lest moins.
Cependant, on ne peut ngliger le fait que ces rsultats refltent chez les
sujets dmentifis la difficult atteindre un niveau dapport nutritionnel
suffisant. Quel que soit le primummovens, la relation entre les dficits en folates
et la baisse des performances cognitives est claire.
Il reste un facteur essentiel lors du vieillissement qui est laugmentation des
marqueurs de linflammation. Ils ont t tudis particulirement dans le
cadre de ltude In Chianti pour le systme nerveux priphrique. Dans cette
tude, un effet protecteur de lalpha-tocophrol dose modre a t mis en
vidence.
Enfin, la plupart des tudes sadressent des sujets dj malades ou
handicaps puisque placs dans des structures. Alors mme que lintrt de
tous les traitements tests doit tre prventif au maximum.
Sans vouloir en faire une relation de cause effet, nous avons ainsi vrifi
que, chez des sujets en bonne sant apparente et vivant domicile, inclus
dans EURONUT-SENECA et suivis long terme, si les grandes carences taient
rares, les subcarences ne ltaient pas, tant au niveau des vitamines antioxy-
dantes que des lments-traces.
Il nest pas possible aujourdhui de recommander en prvention des doses
de vitamines excdant les ANC. Mais un statut adquat en ces vitamines est
par contre indispensable pour faire fonctionner normalement le cerveau. Il
peut donc tre utile den proposer, sachant que les supplments ne peuvent
en aucun cas avoir un rle de substitution dune alimentation globale
quilibre. Les tudes pidmiologiques ont montr un effet plus important
des vitamines dans lalimentation par probable synergie dactionde la matrice
alimentaire.
retenir
Il est ncessaire devant tout sujet g prsentant des troubles cognitifs de
raliser une valuation nutritionnelle. ne pas ngliger en cas de syndrome
dpressif.
Grce cette valuation, on pourra se poser la question de lintrt dune
supplmentation en vitamines spcifiques associes ou non des
oligolments.
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45
Nutrition et dmence
de type Alzheimer
M. Ferry, B. Vellas
Une altration du statut nutritionnel est frquemment observe au cours de la
dmence de type Alzheimer. Lamaigrissement est dcrit dans la publication
princeps dAlos Alzheimer.
Physiopathologie
pidmiologie
Laltration du statut nutritionnel est un trait commun des dmences de type
Alzheimer. La premire tude pidmiologique qui a mis laccent sur la perte de
poids est celle ralise par Barrett-Connor sur lhypertension artrielle de 1975
1978, de 1985 1987 et de 1990 1993. Elle a montr que 50 % des sujets,
qui voluaient vers une maladie dAlzheimer, avaient prsent une perte de
poids moyenne de 5 kg totalement inexplique, avant lapparition des
symptmes cognitifs. Cette premire constatation a t confirme par
ltude de White en 1996 qui a mis en vidence une perte de poids deux fois
plus frquente chez ces malades, ainsi que par ltude de Boston. Une perte de
poids progressive associe une fonte prfrentielle de la masse grasse est
note chez une grande majorit de ces patients, en particulier au stade volu
du processus dmentiel. Cette diminution du statut nutritionnel complique la
maladie (les patients deviennent plus fragiles, moins rsistants aux infections,
moins autonomes) et alourdit le fardeau ressenti par les aidants. Des
corrlations troites entre perte de poids, dure dvolution et svrit de
laffection ont t rapportes dans diffrentes tudes. Ltude ELSA ralise
Toulouse a bien mis en vidence la corrlation existant entre laltration du
statut nutritionnel et le risque de placement en institution.
De nombreux travaux ont tent de prciser les mcanismes susceptibles
dentraner cette volution : aucune explication simple et satisfaisante ne
permet encore ce jour dexpliquer ce phnomne.
tiologies
Les troubles du comportement prsents dans cette maladie ont des
consquences sur lalimentation. Les malades ont des difficults pour faire
les courses (dsorientation temporo-spatiale), cuisiner, utiliser les couverts,
couper les aliments, peler les lgumes et les fruits (apraxie), mastiquer et avaler
(troubles de la dglutition). Ils sont souvent distraits et lents pendant le repas,
pensent avoir (ou ne pas avoir) dj mang et refusent parfois de rester assis
pendant les repas. En outre, cette maladie peut provoquer des modifications
du got et de lodorat. Tous ces troubles entranent trs souvent une perte de
poids et une dnutrition protino-nergtique. Les enqutes alimentaires
ralises dans des tudes contrles plaideraient en faveur de rations calo-
rico-azotes paradoxalement plus leves chez un grand nombre de ces
patients.
La majoration des dpenses nergtiques en rapport avec lagitation, le
stress et les dambulations souvent incessantes de ces patients pourrait
tre une explication ce phnomne. En raison de difficults dordre
mthodologique et thique, peu de donnes sont actuellement disponi-
bles sur ces niveaux de besoins nergtiques des malades Alzheimer. Cest
pourtant lexplication la plus communment admise actuellement. Mais les
tudes physiologiques ont montr quil ny aurait pas de relation entre le
mtabolisme de base et la perte de poids, mais avec lactivit physique, la
masse musculaire et lapport calorique.
Diverses perturbations neuroendocriniennes ont t invoques sans donnes
rellement probantes. Au cours du vieillissement, le taux de certains neuro-
transmetteurs diminue. Cette diminution a t rendue responsable dune
diminution de lapptence, de lanorexie frquemment note chez ce type
de malades en fin dvolution de la maladie.
Enfin, diverses tudes sont en cours pour tenter de prciser le rle potentiel
des autres neuropeptides, mais surtout la part prise par latteinte primitive de
la zone mesio-temporale comme lont montr les travaux de Grudman.
Une vigilance particulire simpose dans le suivi nutritionnel de ces patients
car lalimentation intervient deux niveaux :
n en prvention de laggravation du dficit cognitif par le maintien dun
statut adquat en vitamines et oligolments, micronutriments antioxy-
dants (zinc, slnium, vitamine C, carotnodes et surtout vitamine E), ainsi
quun bon statut en vitamines du groupe B, qui sont des cofacteurs indis-
pensables au mtabolisme des principaux neuromdiateurs ;
n en prvention de la dnutrition proprement dite qui est directement
corrle ltat de sant, et en particulier ltat fonctionnel et qui aggrave
lvolution de la maladie.
Clinique
La rduction de lapptit chez un patient atteint dune dmence de type
Alzheimer a toujours une signification clinique et impose la recherche dune
cause curable avant de mettre lanorexie sur le compte de la seule volution
de la maladie.
Conseils pratiques en cas de troubles de lapptit
Les aidants ont un rle important jouer en prparant des repas adapts
avec des aliments bien choisis. Ils doivent savoir ragir aux troubles du
comportement et veiller ce que le patient conserve une activit physique
rgulire.
Le malade peut tre associ la prparation du repas pour se distraire,
stimuler ses fonctions intellectuelles mais aussi pour entraner sa mmoire.
La table doit tre adapte au handicap du malade pour faciliter son alimen-
tation. Elle doit tre agrable et fonctionnelle avec une jolie nappe, des sets de
table, de la vaisselle de couleur contraste. Les assiettes et les verres doivent
tre stables et les couverts appropris. On peut trouver dans des magasins
spcialiss des films plastiques antidrapants mettre sous la vaisselle. La place
table doit tre respecte pour viter de dsorienter davantage la personne
malade ; un bon clairage est recommand. Le repas na pas seulement un
intrt nutritionnel, il structure la journe et maintient les relations avec la
famille et les amis (viter de mettre la personne malade lcart). Il est
prfrable de servir les plats un un plutt que de proposer un plateau-repas.
En effet, certaines personnes peuvent tre dsorientes si plusieurs aliments se
trouvent dans la mme assiette. Pendant le repas, il faut vrifier la temprature
des plats, nommer et dcrire les aliments.
Il faut savoir faire face aux diffrents troubles du comportement alimentaire
dcrits dans l'chelle de Blandford (tableau 45.I).
Tableau 45.I
chelle de Blandford (daprs Blandford et al.)
Description des troubles du comportement alimentaire O N
Dpendance fonctionnelle alimentaire
1. A besoin daide de faon intermittente pour manger
2. Ne se nourrit que lorsquon le fait manger
Comportement actif de rsistance alimentaire
3. Met ses mains devant sa bouche
4. Repousse la nourriture ou lintervenant
5. Agrippe, frappe ou mord ceux qui essayent de le nourrir
6. Crache ou jette la nourriture
7. Dtourne la tte de la nourriture
8. Essaye de faire disparatre la nourriture (WC, lavabo...)
Comportement slectif
9. Refuse de manger une glande varit daliments et ne mange
par exemple que du pain, des desserts ...
10. Refuse les solides mais accepte les liquides
11. Prfre les liquides (> 50 % des apports)
12. A besoin de complments nutritionnels spcifiques ou sinon
ne mange rien
13. A besoin de complments nutritionnels, les gote, se plaint,
puis les refuse
14. Gote son repas, grignote puis ne veut plus rien
45. Nutrition et dmence de type Alzheimer 307
Il arrive souvent que le malade refuse de sasseoir pendant le repas, quil
mlange tous les aliments entre eux, voire quil refuse toute alimentation.
Dans tous les cas, il faut tre disponible, rester calme, ne pas montrer de signe
dimpatience, solliciter le patient verbalement ou par de petits gestes. Il ne
faut pas hsiter laisser manger le patient debout, voire en marchant, et au
besoin, remettre plus tard le moment du repas.
En pratique : le manger main
Aider un patient Alzheimer prendre son repas est souvent un passage
difficile. Il ne faut pas sopposer au malade, ne pas vouloir absolument le
considrer comme un patient comme les autres qui peut tenir compte
des horaires (quil peut oublier), de la composition des repas (que sou-
vent il ne reconnat pas) et qui, mme, peut oublier quil a dj mang !
Au stade de dambulation, le patient prfre manger debout et possi-
blement ailleurs que dans la salle manger. . . Il est donc ncessaire de
prvoir des aliments faciles manger debout et laisss sa disposition.
Tableau 45.I
chelle de Blandford (daprs Blandford et al.) (suite)
Description des troubles du comportement alimentaire O N
Dyspraxie et troubles de lattention
15. A besoin dtre cajol pour manger
16. Mlange et joue avec la nourriture plutt que de lavaler
17. Parle de faon continue pendant le repas
de sorte quil ne salimente pas
18. Quitte la table et va marcher pendant le repas
19. Mange des choses non comestibles : serviettes, etc.
20. Utilise ses doigts plutt que la fourchette
Apraxie buccale de lalimentation
21. Nouvre pas la bouche spontanment quand on lui prsente
la nourriture
22. Fait des mouvements continus de la langue ou de la bouche
qui empchent lingestion des aliments
23. La nourriture dgouline de la bouche
24. Accepte la nourriture mais ne la mche pas, et ne lavale pas
25. Serre les lvres, empchant lentre de la nourriture
26. Ferme la bouche, serre les dents et les lvres
27. Accepte la nourriture puis la crache
Quand on veut lorienter vers lendroit o le repas ou le buffet sont
prpars, il est prfrable dclairer davantage cet endroit. Le patient
ira spontanment vers lendroit le plus clair. un stade ultrieur, le
patient ne reconnat plus une fourchette ou ne sait plus sen servir. Cest
une tape de la maladie qui signe un nouveau trouble du comportement
alimentaire. Dans ce cas, et ce stade seulement, il est recommand de
laisser le patient manger comme il le souhaite, avec les mains, sans porter
un regard culpabilisant.
linverse, il serait non thique de lui imposer de manger avec les doigts
sil est un stade o il sait encore se servir des couverts. Il peut se sentir
trs humili si on le fait manger ainsi. Et ce nest pas seulement le stade
de la maladie qui est en cause, mais aussi le fait de lducation ancienne
quil a reue et suivie plus ou moins longtemps.
En cas de perte dapptit ou de poids, il faut enrichir les prparations et
fractionner lalimentation (tableau 45.II). Les plats doivent tre bien relevs (fines
herbes, condiments, jus de citron, lardons) pour stimuler lapptit. La couleur,
lodeur et la texture des aliments ont aussi une grande importance. Il est utile de
prvoir des plats faciles manger (mme avec les doigts) (tableau 45.III). Il faut
Tableau 45.II
Moyens pour augmenter la densit nutritionnelle des aliments
Aliments
permettant
denrichir les
prparations
ufs, jambon, lait en poudre, lait concentr non sucr, bldine,
gruyre rp, viande hache, chair saucisse, poisson, moules,
poudres de protines (en pharmacie)
Exemples de
prparations
sales faciles
manger
Souffls, croquettes, pains, flans, mousses (de poisson, viande,
lgumes), bchamels enrichies (lait enrichi
*
+ uf + fromage),
gratins (lait enrichi
*
, uf, fromage), potages enrichis (uf,
jambon, crme frache, gruyre), pures enrichies (lait enrichi
*
+ gruyre), piperades, omelettes (pomme de terre, oignons,
fromage, fines herbes), lgumes farcis, raviolis, lasagnes,
gnocchis, gteaux de foies de volaille, croquettes de viande,
mousseline de courgettes, quenelles de poisson, quiches
Exemples de
prparations
sucres
enrichies
Crme ptissire, flan, riz et semoule au lait, pudding, glace, lait
de poule, pain perdu, crme de marrons + petits suisses enrichis,
milk-shake
Produits du
commerce
enrichis en
protines
Mlanges nutritifs, crmes, potages, prparations mixes, barres
de leffort, jus de fruits enrichis, produits homogniss pour
enfants (viandes, lgumes), poudres de protines, poudres
nergtiques pour petit-djeuner
Les jus de fruits, les milk-shakes, le lait remplacent
avantageusement leau en apportant nergie, vitamines,
protines, etc.
*
Lait enrichi : lait ordinaire + lait en poudre (ou concentr non sucr).
45. Nutrition et dmence de type Alzheimer 309
laisser la disposition du patient une coupe de fruits (frais ou secs), des boissons,
des petites portions de fromage. Il faut supprimer les rgimes alimentaires res-
trictifs inutiles (sans sucre, sans sel).
Activit physique
Lactivit physique permet de maintenir le capital osseux et musculaire. Il est
donc recommand de faire une promenade tous les jours. Les vtements
seront confortables, prvoir des lunettes de soleil, une casquette ou un cha-
peau et veiller assurer une hydratation suffisante.
Affection intercurrente
Le traitement de la dnutrition au cours de la maladie dAlzheimer ncessite
galement la recherche dune affection intercurrente qui peut tre respon-
sable dun amaigrissement ou laggraver. Lorsque cette affection est curable
ou peut tre mise en rmission, son traitement doit tre associ un renforce-
ment de lassistance nutritionnelle. linverse, si laffection intercurrente ne
peut tre gurie ou mise en rmission, ou en cas de stade trs volu de la
maladie dAlzheimer, la nutrition artificielle doit tre vite au profit de soins
de confort. Cependant, chaque patient peut recevoir, quel que soit le stade
volutif de sa maladie, des soins nutritionnels divers, sous rserve quune
rflexion thique ait t conduite par lquipe soignante, le mdecin traitant
et lentourage familial.
Conclusion
Les personnes ges atteintes dune dmence de type Alzheimer prsentent
souvent une dnutrition qui peut dbuter assez tt dans lvolution de la
maladie et acclrer son volution. Ltat nutritionnel de ces malades doit
tre surveill rgulirement. Les aidants devraient recevoir des informa-
tions qui leur permettraient de prparer au malade des repas adapts et dtre
capables de ragir aux troubles du comportement alimentaire (on peut par
exemple saider du calendrier nutritionnel, cf. figure 45.1).
Tableau 45.III
Aliments qui peuvent tre consomms debout
Pizza, quiches
Sandwiches composs avec (au choix) :
salade, tomates, champignons,
tapenade, poulet, fromage, rondelles
de radis, chvre frais, rillettes de
saumon, de thon, omelette, uf dur,
etc.
Crpes sales
Tartes aux lgumes
Croquettes de viande, de poisson
Gnocchis
Poulet froid
Saucisson
Surimi (btonnets de poisson)
Lgumes crus en btonnets
Fromages
Glaces
Entremets
Gteaux, biscuits, crpes sucres
Glaces
Yaourt boire
Figure 45.1
Le calendrier nutritionnel.
4
5
.
N
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y
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h
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i
m
e
r
3
1
1
Le maintien dun bon statut nutritionnel est susceptible de stabiliser
lvolution de la maladie, y compris au niveau cognitif.
La perte de poids doit tre vite.
retenir
Surveiller lalimentation et le poids du patient.
Adapter lalimentation.
Surveiller aussi le poids de laidant = signal dalarme sil diminue.

Bibliographie
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46
Nutrition et hydratation
en fin de vie
M. Ferry
Lanorexie et la perte de poids constituent un des symptmes les plus
frquents chez les patients en fin de vie. Il ne sagit pas simplement
dun manque dapptit responsable dune malnutrition. Ce syndrome a
des tiologies multiples et fait intervenir la fois les consquences
locorgionales et systmiques (hypermtabolisme) de la maladie en cause,
les effets indsirables des thrapeutiques et des problmes dordre psycho-
logique. Les consquences du syndrome anorexie et cachexie sont multiples
et constituent mme lune des causes immdiates de dcs le plus
frquemment rapportes. En outre, la cachexie favorise la dpendance avec
ses consquences psychosociales, voire lalitement avec son cortge de
complications.
valuation
Dans chaque situation, une stratgie alimentaire doit tre dfinie sur la base
dun bilan comprenant anamnse, valuation de la maladie de base, examen
clinique et bilan biologique. Les rsultats de cette valuation permettent de
dfinir un objectif nutritionnel optimal et raliste avec le patient, son entou-
rage et lquipe soignante.
Les questions lies lalimentation sont abordes avec le patient et ses
proches, en tant attentif aussi bien aux domaines psychologiques et relation-
nels quaux angoisses pouvant tre exprimes entre les mots .
Lexamenclinique inclut celui de la cavit buccale et dventuelles prothses
dentaires ainsi que la recherche de signes de malnutrition.
Des dosages de protines valuent lintensit de la malnutrition (albumine,
pralbumine) et du syndrome dhypermtabolisme (CRP, orosomucode).
Approche thrapeutique nutritionnelle
Les rsultats du bilan permettent de dfinir des objectifs thrapeutiques dans
le domaine de lalimentation, avec le patient et les soignants, attitude quil
convient dexpliquer la famille le moment venu.
Les objectifs fixs sont rvalus en quipe, intervalles rguliers et, si
ncessaire, radapts afin dviter dune part lacharnement alimentaire et
dautre part labandon thrapeutique.
Avant denvisager toute alimentation, il convient de traiter ce qui pourrait
lempcher ou la rendre dsagrable : cette dmarche pralable est
indispensable.
n Contrler la douleur et les autres symptmes : dyspne, nauses, constipa-
tion, etc.
n Adapter les prothses dentaires dfectueuses.
n Assurer lhygine buccale : un dfaut dhygine buccale entrane une sen-
sation de soif, produit de mauvaises odeurs, rend llocution difficile et cause
des difficults de dglutition. Les causes sont nombreuses chez les malades en
fin de vie : dshydratation, respiration bouche ouverte, mdications anticho-
linergiques ou antimitotiques, radiothrapie antrieure, hypovitaminose et,
surtout, mycoses. Les soins de bouche sont donc particulirement
importants : ils ncessitent lutilisation de solutions contenant un antifongique
(cf. infra). Les solutions antiseptiques du commerce sont souvent irritantes.
n Traiter dventuelles anomalies endocriniennes : dysthyrodies, diabte,
insuffisance surrnalienne.
Toutes ces mesures font lobjet dune vritable check-list passer en revue
avant de proposer une alimentation au malade.
Soins de bouche, un exemple:
Soins rpter toutes les deux trois heures, laide de la prparation
suivante :
n un antifongique (nystatine 100 000 UI/mL ou amphotricine B) ;
n du bicarbonate de sodium (300 mg) ;
n dans du NaCl 0,9 % (125 mL) ;
n des vitamines (ventuellement).
(Daprs Rapin CH, Guggisberg E)
Les pralables lalimentationdu malade g enfin de vie
Rgles dor pour lalimentation du malade g en fin de vie :
traitement mdical efficace de la douleur et des autres symptmes ;
soulagement de la sensation de soif par des soins de bouche intensifs ;
respect des souhaits du malade concernant les quantits daliments ;
respect des habitudes alimentaires et des gots du malade ;
texture des aliments proposs approprie aux possibilits du malade ;
prsentation attractive des plats ;
respect (et recherche) de la convivialit ;
formation et coopration de lquipe soignante.
(Daprs Feuz A, Rapin CH)
Stratgie nutritionnelle
De la mme manire que lOrganisation mondiale de la sant (OMS) a dfini la
base des thrapeutiques antalgiques pour des douleurs chroniques sous forme
dune chelle trois paliers, il est possible de dfinir trs schmatiquement
une stratgie nutritionnelle trois paliers, en fonction de la gravit de ltat du
patient, de lestimation de son pronostic et des objectifs que lon veut
atteindre.
n Amliorer le pronostic.
n Si cest impossible : viter les complications.
n Si cest impossible : assurer le confort.
Amliorer le pronostic
Ds linstauration des thrapeutiques spcifiques vise curative, il convient
de prvenir activement la survenue de la malnutrition car le maintien dun
statut nutritionnel adquat permet damliorer les effets secondaires des
diverses thrapeutiques et la rponse clinique celles-ci.
Lalimentation est enrichie, adapte aux gots et aux possibilits du patient.
Des complments sous forme de boissons hyperprotines peuvent tre pre-
scrits, et parfois la prescription de stimulants de lapptit savre utile.
viter les complications
Lorsque la maladie est juge incurable mais quil subsiste une certaine
esprance de vie, lalimentation est axe sur la notion de qualit de vie et la
prvention des complications.
Les lments suivants sont considrer :
n adapter lalimentation aux dsirs du patient, en tenant compte de sa
culture ;
n encourager la contribution active de la famille ;
n porter attention la prsentation des aliments ;
n mettre de petites portions sur lassiette et, si possible, ne pas prsenter tous
les plats en mme temps ;
n de petits repas frquents (4 6/j) sont mieux tolrs ;
n en cas de nauses, il peut tre ncessaire doffrir des plats froids, sans
odeur ; glaces, crmes et yaourts sont souvent apprcis ;
n sil existe une diminution du got, les pices sont parfois apprcies.
Il faut prvenir et traiter les complications attendues des traitements antal-
giques, notamment des morphiniques qui provoquent des pisodes de
constipation svre justifiant la coprescription systmatique de laxatifs
osmotiques.
Assurer le confort du patient
Lorsquil existe une notion de mort imminente, il ny a plus dexigence nutri-
tionnelle quantitative mais les efforts doivent tendre assurer un bien-tre
physique et moral le meilleur possible, en maintenant la symbolique du repas
lorsque le patient le souhaite.
On peut recourir la nutrition artificielle nimporte laquelle des
priodes dcrites ci-dessus. Elle est justifie par la ncessit defficacit au
stade de dbut et peut ltre par la recherche du confort au stade terminal.
Il ny a jamais de technique idale applicable tous les malades. Chaque
dcision doit tre prise aprs rflexion incluant le malade, sa famille ou
46. Nutrition et hydratation en fin de vie 315
lentourage proche et lquipe soignante. De plus, cette dcision doit tre
rgulirement rvalue pour ne pas aboutir une stratgie dacharne-
ment thrapeutique.
Compte tenu de la frquence des dnutritions graves dans la population
des gs fragiles et dune alimentation spontane souvent dfaillante, le
griatre est de plus en plus confront la dcision de mettre en place une
nutrition artificielle (NA). Dans cette population, les risques et les bnfices
de la thrapeutique nutritionnelle sont difficiles valuer en labsence
dtudes scientifiques probantes. Cest pourquoi, il parat ncessaire de
prciser les bases de lthique applicables, en France, la nutrition artifi-
cielle du grand vieillard, lobjectif tant de proposer une attitude pratique
travers une rflexion concernant les choix thrapeutiques appliqus un
individu particulier, qui tiennent le mieux compte des besoins et des
intrts de la personne.
Donnes gnrales concernant lthique clinique
Les conflits de valeur concernant la prise en charge de la nutrition de la
personne ge sexpliquent par la grande diversit des paramtres socio-
conomiques, culturels et religieux. Ceci nous impose le recours une
rflexion thique qui, dans notre pays, oscille actuellement entre deux huma-
nismes diffrents :
n celui de la relation bienveillante lautre qui sous-entend quil sagit de faire
le bien ou, du moins, le moindre mal ;
n celui des droits fondamentaux de lhomme et, notamment, du principe
dautonomie qui est actuellement la base des principes de lthique clinique.
Ainsi, le mdecin doit respecter lindpendance du malade, comme sa
conception de la dignit, et la volont du malade peut ou doit primer sur la
dcision mdicale.
n Parmi les autres principes, celui de proportionnalit ou dinutilit est
particulirement important connatre en pratique clinique griatrique.
Ce principe affirme quil est inutile de prolonger la vie dun patient lorsque
les thrapeutiques proposes pour y parvenir comportent plus de souffran-
ces que de bnfices.
n Le principe du soulagement des symptmes affirme que le mdecin a le
devoir dutiliser tous les moyens susceptibles de librer le malade de la
douleur et des autres symptmes dont il souffre.
n Enfin, le principe de lachvement dune vie reconnat que lorsquil nest
plus possible de renverser le processus de mort, il nest pas souhaitable
dinitier des traitements qui ne feront que prolonger lagonie.
la base de ces principes, la relation mdicale ne peut sinscrire que dans
lexprience de la rencontre de lautre, ceci sous-entendant que la commu-
nication avec lautre existe. Malheureusement, en griatrie, et, notamment,
dans le cadre des pathologies dmentielles, la communication avec le sujet
g est gravement mise mal et lautonomie du patient peut tre considre
comme dfaillante. Dans ce contexte, lthique mdicale se rfre de facto au
principe de bienfaisance.
Hydratation en fin de vie
Le patient g en fin de vie prsente souvent une dshydratation lie des
apports insuffisants en liquides et/ou des pertes abondantes. Cette situa-
tion est frquemment source de conflits au sein de lquipe soignante ou
avec la famille du malade, en raison de linconfort quelle est susceptible de
provoquer. Lapport deau et de sels minraux chez un malade trop faible
pour boire efficacement est une autre source de conflits quand il faut
recourir une technique dhydratation artificielle (perfusion ou usage
dune sonde nasogastrique).
Hydratation et dshydratation ont des avantages et des inconvnients
quil faut connatre et utiliser en fonction de la situation propre au
malade, en vitant toute attitude dogmatique (tableau 46.I). Quil y ait
ou non recherche dhydratation efficace, il faut nanmoins toujours res-
pecter limpratif qui consiste assurer un tat dhygine buccale parfait
et soulager la sensation de soif par des pulvrisations deau dans la
bouche.
noter la parution des travaux du groupe conjoint SFAP (Socit franaise
daccompagnement et de soins palliatifs) et de la SFGG (Socit franaise de
griatrie et grontologie) : Soins palliatifs et Griatrie sur lalimentation et
lhydratation en fin de vie (www.sfap.org).
Quand le patient est compltement en fin de vie, les soins de bouche et la
pulvrisation deau restent les seuls moyens utiles pour amliorer le confort.
Tableau 46.I
Les arguments pour ou contre la rhydratation du malade g en fin de vie
Rhydratation
Contre Les patients comateux ne se plaignent ni de faim ni de soif
Lhydratation peut prolonger inutilement la vie
Moins dmission durines provoque moins de besoins
Le tarissement des scrtions digestives diminue les vomissements
La dshydratation diminue les scrtions bronchiques et la toux
La dshydratation diminue le volume des dmes et de lascite
La dshydratation est un anesthsique naturel du systme nerveux
central
Lhydratation parentrale limite les mouvements du malade
Pour La dshydratation entrane une confusion
La rhydratation procure un certain confort
Les liquides seuls ne retardent pas le processus de mort
La soif est diminue par lhydratation
La dshydratation favorise la constitution descarres
La dshydratation majore les effets indsirables des opiodes
Daprs Mc Cann RM et coll. et I. Byock.
46. Nutrition et hydratation en fin de vie 317
retenir
La prise en charge nutritionnelle du patient g atteint dune maladie
srement mortelle rpond des objectifs dfinis par le patient et lquipe
soignante. Ces objectifs sont de trois ordres.
Amliorer le pronostic lorsquil existe encore des possibilits raisonnables

dactions curatives.
viter les complications lorsquil persiste une certaine esprance de vie.
Assurer le confort lorsque la fin de la vie est proche.
Bibliographie
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VII
Aspects
psychosociaux
de lalimentation
47
Lalimentation
des jeunes seniors
J.-P. Poulain, L. Tibre
La cuisine et les manires de table sont une mise en scne concrte des valeurs
fondamentales dune culture et dune poque. Elles constituent de ce fait un
formidable lieu de lecture des reprsentations et des mutations sociales. Derrire
sa banalit et sa quotidiennet, lacte alimentaire participe la construction et
lentretien des identits sociales. tudier la relation des jeunes seniors (les 50-
60 ans) lalimentation, cest en mme temps rencontrer les restructurations qui
accompagnent cette tranche dge et, larrire-plan, les transformations de la
socit tout entire.
Lutilisation des diffrentes tudes ralises (INCA 2, CREDOC, ENNS et SU.
VI.MAX 1) permet dobjectiver, de faon plus prcise, les mutations dans les
reprsentations associes lalimentation. Larrive des baby-boomers
dans la cinquantaine est une des grandes transformations de la structure de
la population franaise. Si le discours marketing contemporain met en
avant limportance du nouveau march que reprsentent les seniors, force
est de constater la trs grande diversit des situations familiales, des revenus et
des types dactivit ou de non-activit professionnelles. Au-del dun certain
nombre de traits communs et dvnements biographiques lis leffet de
gnration, lanalyse des reprsentations, des aspirations et des pratiques
alimentaires (rapportes) des 50-60 ans doit donc tre aborde de faon
diffrencie.
Aide intergnrationnelle
Aujourdhui, le poids de la crise pse lourdement sur cette tranche dge.
Parfois directement, cest le cas lorsque le chmage touche ces personnes
un ge o il est difficile de retrouver un emploi, mais, plus souvent encore,
indirectement, par lintermdiaire des enfants, dont laccs la vie active est
retard ou qui connaissent des priodes de chmage intermittent. Laide
intergnrationnelle, qui reprsente souvent prs dun mois de salaire par
an, est une nouvelle forme de lexpression du lien familial. Dans ce contexte,
lalimentation est lobjet daspirations importantes : on aimerait aller plus
souvent au restaurant et, surprise dans une tude qui ntait pas centre
sur des populations en difficult, prs de 20 % des personnes interroges
considrent quelles ne mangent pas en quantit autant quelles le
voudraient.
Rapport lalimentation
Le rapport lalimentation des jeunes seniors et limage des aliments se sont
profondment transforms. En 30 ans, la hirarchie des catgories daliments
considrs comme essentiels sest profondment transforme. On est
pass dun modle du nourrissant , du rassasiant , qui mettait au pre-
mier plan les fculents (pain, ptes, riz et pommes de terre), la viande et enfin
les lgumes, une conception nutritionnelle valorisant les sources de micro-
nutriments, de vitamines, de sels minraux et de fibres. Les fculents ont cd
la place aux lgumes dsormais considrs comme les aliments les plus impor-
tants, et les produits laitiers ont considrablement accru leur prestige nutri-
tionnel, passant du quatrime au troisime rang des aliments essentiels .
Malgr les crises qui touchent ou ont touch certains produits carns (veau et
poulet aux hormones, vache folle ou dioxine), la force symbolique de la viande
est encore grande dans la population des 50/60 ans, dautant plus quelle
incarne dsormais avant tout le bien manger la franaise . Lascension du
poisson, catgorie non isole en 1966, est aussi une nouveaut. Elle sarticule
la fois sur des qualits nutritionnelles le poisson tant peru comme la
viande maigre et sur des valeurs gastronomiques.
Bien-tre physique et recherche de lquilibre
alimentaire au quotidien
La recherche de lquilibre alimentaire est aujourdhui une proccupation large-
ment partage par les 50-60 ans, mme si les hommes y sont lgrement moins
sensibles. Cependant, les conditions de la vulgarisation du discours nutritionnel
contemporain (les rgimes miracles , les contradictions, les effets de
mode. . .) suscitent une perte de confiance envers les spcialistes de la
nutrition et le dveloppement de conceptions de lquilibre alimentaire
centres sur des principes simples : la varit, la rgularit ou encore une
conception rousseauiste implicite qui postule une sagesse du corps , dont
le sentiment de bien-tre serait la boussole comportementale.
Larrt de lactivit professionnelle met fin pour un grand nombre de per-
sonnes lusage de la restauration collective, ramenant au niveau du foyer les
repas de midi pris auparavant en dehors du domicile. Entre 200 et 250 repas
par an sont ainsi rapatris dans la sphre domestique. La premire cons-
quence est le gonflement du volume des achats alimentaires au domicile.
Mais, ce dplacement a aussi des consquences psychosociologiques. Au
restaurant, le mangeur construit individuellement son choix. Avec le retour
au foyer, le choix, de strictement individuel, devient ainsi, soit un choix
dlgu lpouse pour le mari, soit un choix ngoci. Les reprsentations
relatives ce quil est bon de manger , diversifies entre hommes et fem-
mes, se tlescopent alors. Les contraintes lies dventuels rgimes
mdicaux ou de minceur, mais aussi les gots dont nous savons quils sont
sexuellement diffrencis, doivent dans les dcisions dachat, tre ngocis et
gnrent de nouvelles formes dinteractions. Pour un couple, la retraite, cest
souvent rapprendre manger ensemble.
322 VII. Aspects psychosociaux de lalimentation
Le bien manger la franaise et sa dimension
identitaire
ct des dterminants classiques que sont les catgories sociales, lactivit
ou la non-activit, lge, le statut matrimonial, la rpartition sociale et sexuelle
des rles et des gots, il existe une diffrenciation rgionale des reprsenta-
tions nutritionnelles. On peut donc parler de vritables cultures nutrition-
nelles rgionales . Le rapprochement de ce type de donnes quelles
concernent les consommations ou les reprsentations de limportance nutri-
tionnelle des catgories daliments avec les cartes de mortalit ou de patho-
logie montre lintrt des collaborations entre sciences sociales et sciences de
la nutrition, tant dans le domaine de la recherche pidmiologique que dans
celui de linformation nutritionnelle et de la sant publique.
Par ailleurs, le bien manger la franaise reste une valeur importante. Si
cette notion est incarne tout dabord par la viande cuisine en sauce, on peut
l encore parler de cultures gastronomiques rgionales et affirmer que le
processus dhomognisation, voire damricanisation, dont certains crai-
gnent quil ne lamine la culture alimentaire franaise et ses composantes
rgionales, na pas encore entam les reprsentations des jeunes seniors.
Cependant, pour une trs forte majorit, le bien manger la franaise
apparat comme menac par la modernit alimentaire, lindustrialisation et
surtout les scandales qui touchent certaines filires de production.
Faire la cuisine : don, partage et expression
personnelle
Contrairement ce que lon aurait pu attendre, la transformation des modes
de vie na pas affaibli le got des femmes pour la cuisine. Elle aurait peut-tre
mme contribu la valoriser davantage. Faire la cuisine nest pas une simple
activit domestique. Sa dimension identitaire et ses fonctions sociales sont
largement mises en avant. Cest dabord une activit tourne vers les autres.
Cuisiner, cest donner , faire plaisir et partager . Cest ensuite une
pratique qui permet lexpression de soi et la crativit. La cuisine, cest aussi de
lart. Le plaisir, la sensualit, le bonheur mme, lui sont aussi associs. Les
dimensions ngatives attaches la rptitivit et aux contraintes de cette
tche domestique passent largement au second plan. Notons, au titre des
paradoxes, que les femmes qui assurent au quotidien trs largement cette
activit lui associent plus de valeurs positives et moins de valeurs ngatives
que les hommes. Dans ce contexte, la solitude est un problme majeur : que
veulent dire cuisiner et manger quand on est seul ?
Au-del de la grande diversit (activit, revenus, situations familiales. . .), les
jeunes seniors ont en commun de se prparer ou de sadapter un rythme de
vie qui laisse plus de temps pour soccuper de soi et vivre autrement .
Ces transformations peuvent se lire dans leur rapport lalimentation. Ils
cherchent travers elle le bien-tre physique , un moyen de rester en
forme et de bien vieillir . Forts de lexprience acquise et en raction
aux fluctuations du discours scientifique sur lalimentation quils peroivent
47. Lalimentation des jeunes seniors 323
comme une cacophonie nutritionnelle , ils pratiquent une dittique
base sur des rgles simples, de bon sens et ont une approche fortement
individualise : ce que je pense tre bon pour moi et pour les miens .
Mais lalimentation ne saurait se rduire ses dimensions nutritionnelles.
Dans un contexte dinquitude du lendemain, de craintes engendres par
lindustrialisation et les crises qui traversent certaines filires de production,
lactivit culinaire rpond des besoins plus profonds et plus intimes : faire la
cuisine, pour les jeunes seniors, nest pas une simple activit domestique.
Cest aussi un moyen daffirmer et dentretenir les identits culturelles, un
art de donner et de partager, une faon de rechercher une certaine harmonie.
Bibliographie
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48
Prfrences et symboles
alimentaires chez le sujet
g
J.-P. Corbeau
Globalement, la personne ge a tendance moins salimenter. Les raisons
de cette volution des comportements sont multiples : vieillissement physio-
logique, prsence concomitante de (poly)pathologies, dsinvestissement
social souvent associ un isolement social, etc. Un autre paramtre
considrer est lexistence de convictions diverses et tenaces sur lalimenta-
tion et les qualits " cliches '' attribues aux aliments, par exemple :
n " les personnes ges doivent moins manger '' ;
n tel aliment est " mauvais pour la sant '', donc ne doit pas tre consomm ;
n les vertus de tel autre sont lorigine dune consommation excessive, voire
exclusive ;
n les apports hydriques sont rduits par crainte de lincontinence.
Par ailleurs, les personnes ges considrent laliment " comme un
mdicament ''. Enfin, elles simposent parfois des rgimes restrictifs aboutis-
sant une malnutrition. crivait Matty Chiva la fin des annes 1990.
Nous reprenons ce constat notre compte puisquil lgitime limportance
qui doit ncessairement tre accorde aux symboliques et prfrences alimen-
taires des sujets gs, et au rle essentiel que le plaisir y joue. Il faut alors ajouter
trois remarques qui organiseront la suite de notre analyse :
n la premire est que nos prfrences (ingesta) alimentaires et les croyances
lies nos incorporations sont rgies par des principes gnraux concer-
nant les vieillards au mme titre que le reste de la population. Nous pouvons
mme affirmer que certaines valeurs associes au partage de laliment ou
sa consommation augmentent avec lge. . .
n la seconde est la ncessit de prendre en considration les modifications
engendres par le statut de la personne ge (solitude, cohabitations
perues comme contraignantes, rsidence domicile, en milieu hospitalier
de faon ponctuelle, sjour en institution sans vritable esprance de sortie)
et, par-del cette situation, limportance et le challenge du degr dauto-
nomie de la personne (GIR 5, 4, 3, 2, 1). . .
n enfin, la troisime revendique quau-del du statut et de la dpendance du
sujet g, si lon dsire lutter contre les effets dj dnoncs il y a plus dune
dcennie par Matty Chiva, il faut placer en position centrale le plaisir dans
lalimentation des seniors et de leurs ans. Nous postulons quil est le
moteur dune alimentation bnfique participant au bien-tre et la
sant de la personne, la condition bien sr, dapprhender celui-ci dans
toute sa complexit (ce que nous prciserons ultrieurement).
Dimensions de notre alimentation
Comme nous tous, les sujets gs mangent plus que des nutriments. . .
Certes, se nourrir de faon quilibre (sans carence particulire pour les
omnivores que nous sommes et sans pratiques dexcs du trop ou du rien)
est la premire ncessit humaine, celle qui confre lalimentation sa fonc-
tion vitale et biologique (vivre, penser, agir et, pendant un cycle important de
notre vie, se reproduire).
Mais se nourrir, cest aussi sinscrire dans toute une dimension affective qui
mobilise nos expriences dapprentissage gustatif, de prfrences et de
dgots, de souvenirs de bien-tre avec ses proches ou avec des groupes o
lon exprimait des motions.
Se nourrir, cest encore affirmer, parfois son insu, des appartenances
socioculturelles. Elles sont lies au genre, aux catgories sociales, au niveau
culturel, lge ou la gnration, la rgion, etc.
Se nourrir, enfin, exprime une dimension symbolique. Laliment est alors
peru comme mangeable ou non, avec des interdits, des recommandations,
une reprsentation magique, mais aussi des rituels rgissant son partage, des
manires de le consommer, den parler. . . Autant de mcanismes qui construi-
sent des identits sur lesquelles repose notre personnalit et qui doivent tre
connus de tous les agents de sant et des aidants frquentant les personnes
ges et les assistant, dune manire ou dune autre, dans leur alimentation.
Pour saisir et comprendre ces dimensions complexes de notre alimentation
et limportance quelles peuvent revtir avec le vieillissement, nous
prciserons limportance du phnomne dincorporation, voquerons les trois
rpertoires du fait alimentaire et terminerons par ltude des symboliques ali-
mentaires lies la sociabilit.
Incorporation
Pour comprendre ce que signifie manger et la reprsentation symbolique
des aliments consomms, particulirement par des personnes ges, il faut
rappeler limportance du phnomne dincorporation, de la consubs-
tantialit, mythe selon lequel on devient ce que lon mange.
Une croyance universelle prte laliment ingr la possibilit de nous
transformer : cest la consubstantialit. La perception de cette possible trans-
formation se situe trois niveaux : celui de la vitalit, celui du paratre et le
dernier, plus symbolique, qui concerne notre identit dans ses dimensions
thiques, religieuses et culturelles.
Ainsi, ignorant la nature de notre incorporation parce que laliment propos
nous est inconnu, parce que le processus de sa fabrication est nouveau ou
parce que tout simplement nous ne savons qui la produit, transform pour
nous, nous nous interrogeons sur notre devenir. . . Mettons-nous en pril de
faon parfois dfinitive notre sant ? Allons-nous modifier notre silhouette,
laspect de notre peau, les traits de notre visage ? Risquons-nous de souiller
notre esprit par des incorporations coupables au vu de nos systmes philoso-
phiques, thiques et religieux ?
Chez le sujet g, comme chez les plus jeunes, la consubstantialit du
mang et du mangeur dclenche des inquitudes si laliment est peru
comme malfaisant, voire poison . Cela peut aussi dclencher des espoirs
si on lui attribue des vertus magiques.
Cette notion dincorporation, et les effets quon lui prte, aident la
comprhension des comportements alimentaires de populations anxieuses
qui cherchent, travers des dnis ou des excs, travers la demande dun
rgime ou de la mdicalisation de lalimentation, se reconstruire une identit
(vitale, didal corporel ou de daffirmation de filiations symboliques) ou
corriger un dsquilibre, parfois subjectif, dans la consubstantialit.
Le sujet g tant, plus que dautres cohortes, victime des mutations de
productions alimentaires, de nouvelles technologies culinaires, dun change-
ment des pratiques alimentaires avec des offres de nouveaux produits, et tant
plus anxieux avec la peur de la solitude et de la fin de vie, il dveloppe
davantage de suspicion lorsque laliment propos lui est inconnu.
Trois rpertoires alimentaires
Lorsque nous mangeons, nous nous inscrivons, souvent notre insu, dans
trois rpertoires alimentaires : celui du comestible, celui du culinaire et celui du
gastronomique . Ces trois rpertoires mritent dtre dclins et connus ds
que lonimagine une action alimentaire sur un segment de la population. Ceci
est particulirement vrai pour les personnes ges.
n Le premier rpertoire, celui du comestible cest--dire de ce que lon
conoit comme mangeable renvoie dabord la peur de lempoisonne-
ment parce que, dans la culture laquelle on appartient, on na jamais
consomm ce produit (par exemple les sauterelles en Europe ou les cuisses
de grenouilles dans des pays anglo-saxons, mais aussi, pour un octognaire,
il existe une inquitude devant des produits bizarres , inconnus, vhiculs
par la mondialisation, apparus plus ou moins rcemment dans nos socits
par exemple sushis qui sont en tout cas absents de sa socialisation
alimentaire), parce que lon craint pour sa sant (la peur du cholestrol,
du diabte ou de certaines formes de cancers qui entranent,
particulirement chez des personnes ges, des dnis que sont loin de
partager les griatres), parce que le produit est interdit sur le plan
conomique ou, enfin, parce que des interdits symboliques (magiques,
religieux ou thiques) empchent son incorporation.
n Le second rpertoire, celui du culinaire, socialise laliment et le charge
souvent dune dimension affective (la cuisine familiale, celle de sa rgion,
etc.). Ce rpertoire recoupe bien videmment les modes de conservation
(salaisons, appertisation, dessiccation, surglation, etc.), mais aussi les
prfrences alimentaires lintrieur du rpertoire du comestible (un
type de production locale, des pourcentages entre les crales, les vian-
des, les produits laitiers, les vgtaux, les poissons, etc., qui varient avec
48. Prfrences et symboles alimentaires chez le sujet g 327
le genre, la catgorie sociale et la rgion) et les manires de cuisiner qui
traduisent diffrentes formes dappartenances identitaires. Par exemple,
les hommes sont statistiquement plus attirs par les prparations carnes
et lipidiques que leurs compagnes, les catgories socioculturelles
privilgies valorisent les cuisines lgres laissant la part belle aux
vgtaux, aux fruits frais et crus ainsi quaux ptisseries maison ou
artisanales plutt quindustrielles.
n Le troisime rpertoire correspond ce que nous appelons celui du gas-
tronomique . . . Le mangeur se pense alors en train de manger (lacte nest
pas machinal, automatique, mcanique, presquune obligation) et surtout
en prouve du plaisir (nous dvelopperons limportance de celui-ci
ultrieurement). Celui-ci rsulte :
soit du sentiment dun ego reconnu et valoris (client bien servi, htes
attentionns, statut privilgi dans le protocole et la mise en scne du
repas anniversaires, mise lhonneur, incitation animer les discussions
de tables, etc.) ;
soit dune filiation symbolique o les affects jouent un rle fondamental.
De ce point de vue, il est important de susciter les souvenirs lis aux
partages alimentaires ordinaires ou festifs chez les personnes ges. Ils
permettent undialogue depuis le maintien oula rsurgence dune identit
valorise dans la relation sociale. Lvocation de ces madeleines doit
permettre aussi aux aidants de modifier les propositions alimen-
taires en plaant le mangeur en position centrale et non comme un
consommateur passif dun rgime pens pour lui, en dehors de lui et
de ses prfrences ;
soit dune forme dappropriation des nourritures. Ceci aussi est important
car la personne ge devient actrice de son alimentation qui sen trouve
valorise. Cela peut se faire ds lapprovisionnement (possibilit de parti-
ciper la culture dun jardin ou de cultiver en pot les herbes ou certains
vgtaux tomates cerises, etc. ). Cela suppose aussi de faire les courses
avec le sujet et dentretenir toute une sociabilit et la possibilit de choix
valorisant la personne au moment de lachat (qui constitue aussi un rituel
structurant la journe et organisant un rapport au temps qui devient plus
difficile avec le vieillissement). Cela, lorsque cest encore possible, conduit
lassociation de la personne lacte culinaire auquel elle participe ou
quelle dirige (au minimum on doit lui proposer de tourner la salade
chez lui comme dans les institutions). Il faut enfin crer des surprises par des
textures, des faons de manger cassant les codes habituels dont la dimen-
sion ludique cre entre les aidants et les personnes ges une complicit.
Nous nous situons ici dans le cas dune personne de type GIR5 GIR3 ; les
formes de partages affirment et renforcent des liens sociaux dapparte-
nance et de reconnaissance, la sollicitation systmatique des mmoires
(des hommes et des femmes) relatives aux formes dalimentation, aux
souvenirs lis aux repas, aux actes culinaires garantit un maintien plus
fort des pratiques et des formes de convivialit. Ces fonctions symbo-
liques de laliment, toujours porteur dinformations hdoniques, sont
particulirement accentues par le vieillissement sans que lentourage y
prenne forcment garde. linverse, limpossibilit, pour un sujet dpen-
dant, de cultiver son jardin, de raliser son approvisionnement ou des actes
culinaires, ainsi quune hospitalisation qui oblige sinscrire dans une
restauration collective gommant pour partie la traabilit symbolique
de laliment accentuent une reprsentation dvalorise, voire inquitante,
des nourritures. Cela risque alors dentraner des sous-nutritions fatales si
lon ne joue pas sur la dimension ludique et sensorielle et sur les fonctions
de sociabilit et lien social de lalimentation.
Symboliques alimentaires lies la sociabilit
Manger, cest communiquer. En faisant preuve de curiosit, douverture, on
cherche rencontrer et comprendre le pass, la diffrence, voire le surpre-
nant . Saisissant laltrit, on construit ou reconstruit mieux son identit. Ce
paradigme est un outil indispensable dun partage, dune communication
conviviale ou commensale.
Mais manger peut aussi signifier le repli, lenfermement. Consommer lali-
ment nentrane plus la curiosit intellectuelle, lacuit et la mobilisation des
sens susceptibles de dcoder, reconnatre, apprcier, mmoriser lmotion
gustative. Consommer laliment devient un acte solitaire, gotique. Manger
quivaut se fermer, se boucher. On cherche alors fuir ponctuellement
jusqu son identit en sisolant, en refusant dans lici et maintenant de
lacte alimentaire toute forme de communication, en exacerbant un indivi-
dualisme autodestructeur.
Cette ngation de soi peut aller jusquau refus alimentaire. Il sagit dune
rupture suicidaire lorsquelle perdure de lultime lien social, du support
concret dune communication avec son environnement.
Ces trois types de rapport la nourriture simbriquent dans des proces-
sus relationnels accentus par le grand ge et dbouchent sur des formes
spcifiques de sociabilit. On peut les considrer comme alimentaires mais
elles renvoient, finalement, lintgration du sujet dans un groupe
dappartenance ou limage quil sen fait, ainsi qu sa volont, ou sa
possibilit, dentretenir des rfrences culturelles. Les formes de sociabilit
alimentaire expriment donc la fois lintensit et la reprsentation du lien
social mais aussi lexistence et la conscience dune identit. Lalimentation
des personnes ges permet ainsi la comprhension et la connaissance de
la qualit de lenvironnement (lien social, existence dinteractions, assis-
tance, dpendance, etc.) et celles de ltat psychologique et physiologique
de la personnalit (identit).
La typologie des diffrents types de sociabilit alimentaire est obtenue en
croisant des donnes provenant, dune part, de la relation alimentation-
communication et, dautre part, des caractristiques de lenvironnement
(figure 48.1). Les propositions suivantes sont des illustrations des combinai-
sons possibles.
Lorsque la personne ge vit en couple domicile, il faut distinguer un
ordinaire alimentaire et des temps plus festifs. Si lon reoit, que se droulent
des ftes familiales ou plus simplement que sentretiennent des rituels
(comme le repas dominical), on cuisine plus compliqu , plus riche ,
on mange plus gras, on consomme davantage de desserts, on boit plus
alcoolis. On exprime son plaisir gustatif, ses souvenirs. On dveloppe des
dynamiques de communication. Ceci est particulirement vrai lorsque des
jeunes seniors ou des seniors invitent pour un apritif dnatoire programm
de jeunes voisins. Cette stratgie de construction de lien social
intergnrationnel imbrique dans lphmre leur semble sinscrire dans
une sociabilit moins risque que celle dun repas plus sdentaris, formel
et structur. Ceci peut aussi correspondre des retrouvailles plus
spontanes de connaissances rencontres au hasard des vnements de la
journe.
Au quotidien, on observe la mise en place dun certain asctisme, sans
doute encourag par une vulgarisation dittique un peu simpliste, et qui
correspond, aussi, une pauvret des propos de table transformant la
Figure 48.1
Les lments de la sociabilit alimentaire.
Le croisement des donnes permet dtablir des formes de sociabilit alimentaire
spcifiques.
convivialit en commensalit sans forcment avoir recours aux consomma-
tions mdiatiques. . .
Si la personne ge vit seule, son domicile, hormis le cas exceptionnel de
celle qui mijote des plats pour maintenir une filiation culturelle ou pour orga-
niser rituellement son activit domestique et sociale, la logique dune
alimentation gotique se met en place. On refuse progressivement laliment
au fil des repas de plus en plus remplacs par des grignotages permanents ou
des empiffrements ponctuels suivis de phase de culpabilit. . .
Cest en situation de solitude que le troisime modle risque de se
dvelopper. On refuse progressivement laliment au fil de repas de plus en
plus frugaux associs dautres pratiques (lecture ou coute de mdias, prises
mdicamenteuses qui se substituent aux consommations alimentaires, etc.).
De faon plus tragique, on ne se souvient pas quil faut manger parce que la
faim nest pas prsente et que le rapport au temps devient confus.
Lorsquil y cohabitation intergnrationnelle, onpeut dire que lintensit de
la sociabilit augmente avec le caractre festif du repas. Notons pourtant que
le refus de manger ou le repli sur soi accompagn dun comportement bou-
limique peuvent constituer les signes dun malaise communicationnel. . . Se
sentant de trop dans la convivialit, le sujet g refuse laliment symbolique
du lien social ou sen emplit la bouche au point de ne plus pouvoir parler.
Dans les institutions, nous retrouvons toutes ces caractristiques de la
sociabilit alimentaire. Les temps festifs dveloppent une sociabilit alimen-
taire porteuse dchange ( moins que la dynamique sinverse et que, depuis
le partage dun aliment, on dveloppe un temps festif ou, du moins, extraor-
dinaire pour celles et ceux qui sont GIR3, 2 et peut-tre 1), dvocation de
souvenirs au cours desquels on chante, on se raconte lautre. Dans le mme
temps, on apprcie le plaisir gustatif de la communication rsultant du par-
tage, on renforce ou lon retrouve une identit qui svanouissait peut-tre.
Des grincheux fuient ces temps forts : ils signifient ainsi limage ngative
quils ont du groupe, de linstitution, moins que ce ne soit un refus plus
gnral (et plus fatal) de sinscrire dans une interrelation durable et perue
comme inutile ou trop fatigante.
Au quotidien, on exprime avec une certaine anxit si le contenu de
lassiette ne parat pas conforme une reprsentation normative et
dittique trs variable dun individu lautre et qui recoupe toutes les tra-
jectoires prcdemment voques.
Certain(es) pensionnaires cachent des nourritures dans leur chambre,
ou sous leur matelas quand le territoire de lautonomie se rtrcit, des
biscuits ou des bonbons chapards ou l, grignots en cachette. Plaisir
de la dsobissance, de la transgression ravivant lego. On devient le
centre du monde ; les frontires de lunivers sarrtent soi, ses plaisirs
gustatifs qui compensent les douleurs, le contrle et les craintes de ses
mcanismes intestinaux. Cette trilogie devient la source de tous les propos
changs.
Enfin, il y a le refus de laliment que lon interprte comme le refus de
linstitution ou de lquipe soignante chez les personnes dpendantes, voire
grabataires. Elles abandonnent l le dernier lien social.
Trajectoires sociales, effet decohortes oueffet dge?
Trajectoires sociales
Genre
J.-P. Poulain et L. Tibre, aprs une enqute sur un chantillon national, poin-
tent lexistence dune hirarchie nutritionnelle diffrente selon les hommes et
les femmes. Les hommes placent encore les viandes en premire position, puis
les lgumes, les fculents et les produits laitiers. Ce modle traditionnel
nourrissant exprime une forme de virilit et perdure depuis les
premires constatations en 1998, mme si la diffrence de la hirarchie nutri-
tionnelle sattnue pour les cohortes nes partir des annes 1950.
Ds 1998, les femmes prfraient les lgumes, puis les viandes, les produits
laitiers, les fculents et les poissons (plus apprcis par elles que par leurs
compagnons).
Origine sociale
Sil est sans doute moins pertinent lorsque lon tudie de jeunes consom-
mateurs de privilgier demble la catgorie sociale comme le principal
dterminant des prfrences et des habitudes alimentaires, il est impor-
tant de souligner son poids pour les populations ges qui ont t
socialises dans des rpertoires du culinaire voire du gastronomique
trs diffrents selon quelles taient de la catgorie des agriculteurs, des
ouvriers, des couches moyennes ou des catgories de cadres ou de pro-
fessions librales.
On peut retenir ici la typologie propose par J.-L. Lambert qui a tudi ces
populations alors quelles taient encore actives. Nous distinguerons alors
trois types de modles.
n Le premier, quil qualifie de gastronomique traditionnel est un modle
sappliquant aux personnes disposant dun bon pouvoir dachat. Il est
plutt dvelopp par des hommes dont une majorit est ne avant la
Seconde Guerre mondiale. Ce modle privilgie les crustacs et fruits de
mer, les poissons nobles, les viandes blanches (veau et volailles) et festives
(poulardes, confit, etc.). Il les aime en sauces et apprcie les champignons
(particulirement cpes, girolles, morilles et truffes). Ce modle naime pas
les ptisseries industrielles mais se rgale de celles qui sont fraches.
lintrieur de ce modle, les femmes mangent plus lgrement que les
hommes et accordent une part plus large aux lgumes verts et aux agrumes
dans leur dite quotidienne. De mme, on constate quau-del du confort
des revenus, la catgorie socioculturelle module considrablement les
consommations de sauces de charcuteries campagnardes et de viandes
grasses. Plus le statut social est lev (indpendamment du revenu), plus
une nourriture lgre est revendique au nom de la sant (avec une valo-
risation des produits de la mer et des viandes de volailles juges
dittiquement correctes).
n Le second modle de comportement alimentaire est appel celui des
couches moyennes et de la nouvelle bourgeoisie . Il est marqu par la
fminit et concerne des catgories urbaines travaillant ou ayant travaill
dans le secteur tertiaire. Il valorise les laitages (premires gnrations
aimer les yaourts), les lgumes verts et les fruits frais. Cest un modle
qui aime varier son alimentation et qui est celui qui a dynamis le got pour
les produits exotiques en mme temps quil valorisait les produits de terroir
(versus bio pour la nouvelle bourgeoisie ) qui leur permettaient de
renouer avec des identits dilues par lespace urbain. Pour les personnes
nes dans les annes 1940 1950, ce modle est la principale clientle des
pains traditions et fantaisie ; il apprcie particulirement les poissons et il est
attir par ce que lon appelle souvent le rgime mditerranen.
n Le troisime modle, qualifi douvrier par J. L Lambert, est attir par le
consistant et le lipidique. Sil est encore marqu par la paysannerie, il aime
les soupes et les charcuteries ainsi que les beignets et fritures. Il mange des
fruits associs au repas si ceux-ci sont cuits (compotes, clafoutis, tartes) en
coulis avec du fromage blanc ou au sirop mais, sil mange des fruits crus (
lexception des petits fruits rouges qui trouvent leur place dans le repas), il le
fait plutt au moment dune collation le matin ou plus facilement laprs-
midi, comme un goter. Si les mangeurs de ce modle sont dans une
certaine prcarit, ils sont sensibles aux offres promotionnelles de produits
appertiss, surgels ou viennoiseries. La qualit mdiocre de ces produits
cre une sorte de mal-tre dont ils esprent pouvoir sortir un jour.
Effet de cohorte et effet dge
Les mcanismes de prfrence alimentaire ont des particularits propres au
sujet g. Deux points de vue permettent de les apprhender : celui de leffet
de cohorte et celui de leffet dge.
Nous nous situons toujours dans la connaissance des plus de 60/65 ans.
Pour le CREDOC, lorsquils avaient une vingtaine dannes, ils ont assist
larrive des robots lectromnagers et lapparition des hypermarchs.
Nous pourrions ajouter que ce sont des gnrations qui, dans leur enfance et
leur entre dans la vie, ont vu sinstaller le froid dans la distribution (dabord
les linaires rfrigrs puis le froid ngatif des desserts glacs et celui des
enseignes de produits surgels). Indniablement, ce sont aussi des cohortes
marques diffrents degrs par un souci dhyginisme.
Enfin, il faut distinguer au-del des revenus et des catgories sociocultu-
relles les sujets ns avant la Seconde Guerre des autres. Les premiers ont
encore des imaginaires marqus par le manque alors que les seconds sont
inscrits dans la mentalit des trente glorieuses. . .
Ces derniers nous intressent plus particulirement. . .
Sur un plan sociologique, les 60-75 ans correspondent la monte de
lindividualisme, la socit du moi et la valorisation dun hdonisme
corporel. Ceci nest pas innocent et ne doit jamais tre oubli dans la relation
la personne ge correspondant ces cohortes. . .
Ce sont les premires gnrations en rappelant que cela se vrifie dautant
plus que la personne est une femme et dun bon niveau socioculturel stre
soucies de faon statistiquement signifiante de la consquence de leurs
incorporations (planning familial, consumrisme, cologie, problmatique de
la silhouette et de la sant).
Ce sont aussi les premires gnrations qui dveloppent une rflexivit dans
le domaine alimentaire un moment o labondance succde au manque,
dans un contexte durbanisation qui coupe les consommateurs des lieux et
des acteurs de la production.
Enfin, concernant les 60-75 ans, nous observons dun point de vue socio-
logique une envie de, ou de se remettre , ou dapprendre cuisiner. Il faut
aussi pointer le fait que, bien que plus proccups des impacts sur leur sant
que peut leur procurer une bonne alimentation, ils refusent dopposer sant et
plaisir et valorisent la dimension festive du partage dun repas gastrono-
mique .
Les sujets plus gs ayant connu les privations de la Seconde Guerre mon-
diale ont peur de manquer et stockent davantage que le reste de la popula-
tion, surtout sils sont dorigine modeste ou rurale. Pour les plus gs dentre
eux dorigine agricole, ils dtestent le mas associ lalimentation du btail.
Ces plus de 75 ans sont plus sexistes que les cohortes suivantes dans la dis-
tribution des tches domestiques o la cuisine demeure une activit fminine.
Si traditionnellement, et tant quil reste au domicile, lhomme mange moins
de desserts et valorise les consommations de viandes, cette prfrence
sestompe ou disparat lorsque lon observe les pratiques alimentaires des plus
de 80 ans en institution. La saveur sucre rassure alors tous les convives.
Concernant leffet dge, nous pouvons encore nous rfrer une tude du
CREDOCplus ancienne. Elle distingue les traditionnels gs qui, au-del de
leffet cohorte, modifient le rythme de leur prise alimentaire et sont surcon-
sommateurs de biscottes et de mlange caf-chicore, sinterdisant, par un
asctisme associ lge, les produits festifs. Avec la disparition du conjoint, ils
deviennent des isols , mangent moins, simplifient lacte culinaire.
Laliment ne fait plaisir que de faon exceptionnelle, lorsquils soctroient
une ptisserie, une friandise. Sans sollicitation extrieure, lalimentation ren-
voie la monotonie de la solitude, un repli sur soi annonciateur de dilution
du lien social. Surconsommateurs dinfusions, auxquelles ils prtent parfois
des vertus magiques, de caf dcafin (peur des excitants), ils ressentent de
moins en moins dintrt pour le repas dont laspect rituel ne subsiste quen
simbriquant dans une autre activit frquentation mdiatique dinforma-
tions ou de feuilletons, prise scrupuleuse de mdicaments signifiant limpor-
tance de la relation au mdecin prescripteur/nourrisseur dernire personne
qui visite, coute ; lien social essentiel.
Deux autres comportements caractrisent leffet dge :
n limportance accorde au vgtal que lon soigne et qui, ornemental ou
comestible, symbolise, visuellement ou consubstantiellement, une forme
de vitalit aidant ctoyer la mort ;
n limportance de la qualit et de la frquence des selles qui balise la
quotidiennet au point quelles paraissent parfois structurer toutes les for-
mes dincorporations alimentaires ou mdicamenteuses les prcdant. . .
Ces typologies dobservations doivent tre relativises en fonction des tra-
jectoires socioculturelles et conomiques, de la perdurance des liens de
sociabilit et des situations de consommation. Des actions valorisant le plaisir
alimentaire peuvent les freiner. . .
Importance du plaisir alimentaire chez le sujet g
Le plaisir alimentaire est un plaisir qui accompagne toute notre vie.
Il est ncessaire au maintien de notre identit sociale et il permet, tout au
long de sa vie de communiquer avec les autres. Le plaisir alimentaire permet
de rguler nos comportements alimentaires et lquilibre nutritionnel ne sau-
rait se faire sans lui.
Ce sont ces multiples facettes que nous nous proposons de dvelopper ici.
Le plaisir alimentaire est un plaisir qui accompagne
toute notre vie
L. Moulin, lun des fondateurs de la sociologie de lalimentation aimait rap-
peler que nous mangeons 100 000 fois environ au cours de notre vie. Nous
engloutissons ainsi plus de 5 000 quintaux de nourriture. Nous buvons plus
souvent encore. Et nous consacrons ces activits de 40 000 60 000 heures
de notre existence . Cest dire limportance de cette action biologique qui
prend aussi, ds les premires secondes de notre existence jusqu notre
dernier souffle, une dimension sociale et symbolique.
Le lait maternel ou maternis, que nous ttons plus ou moins goulment
dans le mme temps que nous nous ouvrons au monde et que nous le
dcouvrons, ne se rsume pas un simple apport nutritionnel ncessaire
notre dveloppement vital. Il est aussi un plaisir ! Matty Chiva avait
montr lors dune premire exprience avec des nourrissons comment, ds
les premiers instants de notre vie, nous ragissons tous de faon favorable la
saveur sucre qui nous fait physiologiquement plaisir tout en nous scurisant.
Et puis, nos proches, parents, grands-parents, ducateurs, pairs, nous
aident construire lors de multiples interactions ce que lon appelle une
prfrence alimentaire. Elle dpend dune image sensorielle elle-mme
marque par le plaisir ou principe dhdonisme .
propos de la construction de cette image sensorielle gustative, C. Ton Nu
rappelle que, sil est difficile de cerner tous les dterminants des prfrences
alimentaires, on doit retenir le rle dcisif de la culture (comme filiation des
groupes macro- et microsociologiques fournissant des reprsentations parti-
cipant la construction dun rpertoire du comestible et du non comestible)
et celui de lexprience individuelle. Elle relve aussi, la suite de P. Rozin,
lexistence dun petit nombre de mcanismes qui participent
ltablissement des gots. . .
n Des mcanismes de conditionnements associatifs :
association de laliment un got agrable, par exemple le sucr ;
association de laliment des effets bnfiques postrieurs lingestion
(rassasiants ou pharmacologiques) ;
association de laliment des effets sociaux positifs (approbation des
pairs, appartenance un groupe, vnements festifs).
n Des mcanismes non associatifs : exposition simple un aliment,
familiarisation.
n Des mcanismes cognitifs permettant dacqurir un got pour des sub-
stances initialement dtestes (recherche de sensations, etc.).
Comme nous lavons prcdemment dvelopp, au-del des fonctions
biologiques et nutritionnelles, en mangeant nous affirmons des appartenances
culturelles, nous construisons, confortons ou ressourons notre identit. Pour
que cela se fasse le mieux possible, le plaisir y est essentiel.
Nous affirmons cette caractristique de lalimentation tout au long de notre
vie. Que ce soit le plaisir gustatif li des motions surprenantes, celui qui
mobilise notre mmoire, nos souvenirs (notre Madeleine de Proust) ou celui
qui simplement, alors que nous ne pouvons plus avoir dautres joies parce que
nous sommes seuls ou immobiliss, ou les deux, nous permet de ressentir, le
temps dune bouche, dune gorge, un sentiment de bien-tre. On lit sou-
vent que le got se dtriore avec lge, mais des travaux particuliers mon-
trent parfois le contraire. Ce qui est sr, cest quune majorit dentre nous est
persuade de perdre le got alors que le plaisir de manger est encore rel.
Les vritables problmes du vieillissement sont ceux de la dentition qui ne
permet pas toujours de profiter de toutes les textures et celui de lhydratation
des muqueuses de la bouche, cest pourquoi il faut prendre lhabitude de
boire rgulirement au cours de la journe.
Lorsque quelquun dclare perdre le got, ne plus avoir faim, cest plutt
le symptme dun tat dpressif et il doit sobliger, avant quil ne soit dans une
situation irrmdiable de dnutrition, rencontrer dautres personnes et se
faire plaisir (mme sil mange des produits qui ne sont pas particulirement
recommands par son mdecin).
Sans tre redondant, il faut voquer la complexit du plaisir qui ne se rduit
pas la simple sensation mais mobilise plusieurs niveaux (chez le sujet g
comme chez les autres et peut-tre plus que chez les autres) de lhistoire des
personnes qui donnent lieu des interactions.
Le plaisir alimentaire, cest la rencontre entre lhistoire du mangeur et celle
du produit qui dbouche sur une motion gustative o lmotion sensorielle
simbrique dans la dimension affective des apprentissages gustatifs plus ou
moins oublis. Cette rencontre est dautant plus apprcie que le partage
existe et quil donne lieu une verbalisation des sensations. Cest ainsi que le
plaisir se construit et plus le mangeur se trouve associ la fabrication de ses
nourritures, plus il prouve du plaisir ncessaire au mieux-tre .
Le plaisir de la convivialit
Il est important de maintenir des rituels dinvitations, de se retrouver, au sein
de la famille ou avec des amis et des voisins pour partager des savoir-faire, des
motions gustatives, des complicits autour de mets. Il ny a pas dobligation
de faire des grands repas mais de crer une occasion de rencontre autour dun
dessert partag, dune invitation un apritif, un goter.
Si la convivialit alimentaire engendre du plaisir, celui-ci rsulte aussi de
toutes les forces et attentions mobilises pour cultiver ou lever les produits,
pour sapprovisionner, pour cuisiner et transformer ces vgtaux ou produits
dorigine animale en nourritures porteuses de sens et daffection, pour trans-
mettre ses savoir-faire ceux que lon aime.
On comprend quil faut sobliger rencontrer les autres autour dun par-
tage alimentaire car ce plaisir de la convivialit commence aussi avec celui de
prparer la rception, dimaginer la recette que lon va raliser. Crer des
rituels de rencontres autour dun repas, dun dessert, dun goter, dun
apritif qui ne deviendrait pas une habitude quotidienne sont autant docca-
sions dajouter au plaisir gustatif, celui dtre avec les autres, de se construire
et dvoquer des souvenirs, de communiquer en acceptant les points de vue
diffrents de lintergnrationnel ou de la multiplicit des groupes sociaux.
Le plaisir gustatif rgule le comportement alimentaire
et simbrique dans une vritable politique de sant
publique
Le fait dapprcier un aliment qui correspond nos dsirs, den parler avec les
autres convives, nous permet de dvelopper un rapport laliment qui rgule
les quantits absorbes tout en valorisant leur qualit gustative.
Ce nest pas par hasard que le PNNS 3 imagine comment il peut sinsrer
par la valorisation du got dans une vritable information nutritionnelle.
En effet, des enqutes rcentes ralises pour le compte de lINPES mon-
trent que pour faire, le bon, le beau, le bien manger, la valorisation de lacte
culinaire, la transmission du message en situation de transformation et
dappropriation des nourritures apparaissent comme les meilleures
stratgies (do lavantage des seniors qui disposent de plus de temps pour
lacte culinaire et qui, peut-tre, possdent plus de savoir-faire). Il faut donc
encourager des ateliers de cuisine, intergnrationnels, multiculturels qui ne
se limitent pas au seul milieu scolaire mais activent une sociabilit et replacent
linformation nutritionnelle au sein dune information alimentaire intgrant
les dimensions identitaires et sensorielles. Concernant les seniors, dont la
cohorte a subi de grandes mutations alimentaires, lopposition entre plaisir
et sant ne semble au fond pas tre radicale puisque chacun adopte finale-
ment le choix qui lui convient : le plaisir alimentaire, souvent objet de
ngociations, demeure fondamental. . .
Conclusion
Il est important de matriser toutes les symboliques de comportement alimen-
taire chez le sujet g. On doit les prendre en compte pour ventuellement les
ddramatiser et les corriger. Il est aussi important dagir pour ralentir
lmergence de ces pathologies en maintenant des rituels conviviaux fortifiant
lidentit en sinscrivant dans la trajectoire culturelle du patient. Le contenu de
lassiette, quelle que soit la texture, ne doit pas tre triste ; le comestible doit
tre identifiable !
Jusquau dernier moment, il faut sefforcer de maintenir le lien social
travers le partage alimentaire, de valoriser et respecter les prfrences et
les plaisirs gustatifs dont on sait quils sont ressentis, mme sils ne sont plus
exprims.
retenir
Manger est aussi un moyen de renforcer son identit.
Lalimentation est source de plaisir jusqu la fin de la vie.
La gnration et lge associent leurs effets sur le comportement

alimentaire.
Il y a interaction entre nos prfrences alimentaires et notre situation
sociale.
Lalimentation est un moyen de communiquer avec un entourage (accept

ou non. . .).
Bibliographie
Chiva M. volution des comportements alimentaires. Nutrition et alimentation de la per-
sonne ge. Objectif Nutrition, La lettre de lInstitut Danone 1998 ; mars. (hors srie).
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49
Le temps du repas
en maison de retraite
P. Champvert
Lacte de manger est essentiel la vie.
Il ne peut cependant pas se rsumer la simple satisfaction, dans un dcor
austre, dun besoin primaire tel que dcrit au bas de la pyramide de Maslow.
Le repas doit tre autre chose que lingestion rapide de tel ou tel mets. On ne
peut non plus le considrer uniquement sous un aspect mdical. Il est fonda-
mental quil permette la ralisation dun dsir difficile cerner mais toujours
prsent, quil soit synonyme de plaisir du got, de lodorat, de la vue et
invite le sujet la socialisation.
Comme chacun, les personnes ges ont droit bnficier de repas de
qualit, quilibrs, correspondant leurs souhaits, leurs envies et
rpondant leurs habitudes de vie. Finis les rgimes stricts et les conseils
la modration imposs nagure tout tre vieillissant par certains
mdecins et autres vertueux de lpoque. Ils prtendaient offrir leurs patients
une longue et belle vieillesse mais leurs prsentaient une ennuyeuse
banalit dans lassiette. Ainsi, en 1905, un certain docteur Landouzy conseil-
lait aux septuagnaires de taille moyenne de suivre le rgime idal,
nergtique selon lui, tolrable, bas sur une ration quotidienne de
1 950 calories. Il tait notamment recommand davaler au dner : un tiers
de bouillonde lgumes, 20 gde pain, une tranche de lard, 50 gde haricots ou
quivalent (lentilles, pois, une poigne de chtaignes), 60 g de confiture,
enfin, un quart de litre de vin.
Ds lors quil nest plus examin prioritairement sous langle mdico-
dittique ou du point de vue dun besoin primaire satisfaire, le repas fait
aujourdhui partie intgrante du projet de vie. De plus, il en est un vecteur
essentiel. On vrifie ainsi avec les thoriciens de lanalyse systmique que lun
est dans le tout et le tout dans lun : le repas est intgr au projet de vie et le
projet de vie sexprime dans lorganisation du repas.
Importance des repas pour la personne ge
Amliorer le petit-djeuner, le djeuner et le dner aboutit ncessairement
faire voluer la culture dun tablissement en louvrant des
proccupations fondamentales pour la qualit de vie du rsident. Hormis les
cas o la maladie, la prise de certains mdicaments, les dsordres physiologi-
ques et psychologiques graves viennent altrer les capacits gustatives de la
personne ou ter lenvie de manger, nous sommes tous particulirement sensi-
bles la nourriture. Le repas est, en effet, un lment rvlateur de nos vies.
Ainsi, dans un tablissement pour personnes ges, comme dans un club de
vacances ou un htel, labsence de programme danimations ou dactivits
conduit un surinvestissement des repas li un manque de stimulation et
des journes sans activits. Et il en va de mme pour chacun son domicile !
Lennui, les carences affectives, labsence de relations sociales donnent aux
repas une dimension exagre. Il apparat alors comme le seul moment
principal de socialisation rythmant la journe. Il est omniprsent dans les
penses, dans les relations avec autrui. Toutes les attentes vont se cristalliser
sur ce que lon va ou ne va pas manger au prochain djeuner ou dner. On
attend la soupe avant mme quelle ne soit prte, et le moindre dtail man-
quant va tre vcu comme dramatique. Dans une structure o chacun est
reconnu comme sujet part entire, le repas est le reflet de cette citoyennet.
Il alimente les conversations et fait lobjet de contestations, de revendica-
tions dont peu se dsintressent. Ainsi dans toutes les structures de
participation des rsidents, la prise de parole de ces derniers se fait toujours
en posant en prliminaire un problme li lalimentation. Ce sujet permet
alors de dvelopper les autres thmes.
Les personnes ges vivant en tablissement sont comme tous les tres
humains : ds quils sont librs de la qute de nourriture pour survivre, le
repas peut occuper, au niveau de leurs proccupations, des espaces variables
suivant lhumeur, les vnements ou lactivit. Il est donc important que les
tablissements banalisent ce moment, sans le minorer, en amliorant la
qualit des repas et en proposant aux rsidents dautres temps forts : anima-
tion, organisation de sorties, de voyages, de ftes, toutes activits qui partici-
pent la qualit de la vie.
Le repas : lment capital du choix et de la libert
du rsident
lment essentiel de lexpression collective insr dans le projet de
ltablissement, le repas est la fois un choix collectif et individuel.
Qualit des plats
n Au plan collectif, la ncessit dassocier les rsidents la confection des
menus apparat ncessaire un nombre croissant dtablissements. Par le
biais de commissions rgulires runissant responsables de ltablissement
et rsidents, ces derniers peuvent faire part de leurs souhaits, de leurs
attentes et dvelopper ainsi une vritable pratique dmocratique. Ainsi,
ce qui peut paratre bon lensemble du personnel djeunant au self-service
ne correspond pas ncessairement au got des plus anciens.
n Au plan individuel, le choix sexerce chaque repas. Il ny a pas de justifi-
cations conomiques lunicit des plats en maison de retraite. Si cela peut
se comprendre lhpital, o la dure de sjour du patient est courte, il nen
est pas de mme dans des tablissements o lon vit plusieurs annes.
Des menus varis sont indispensables. Des repas thmes doivent tre
organiss pour ponctuer lanne et faire dcouvrir des cuisines trangres.
Les possibilits de pique-nique et de barbecue dans le parc ou sur la terrasse
sont autant de moyens qui permettent aux rsidents dexprimer leur libert.
Ce choix est fondamental car il autorise la satisfaction du rsident, qui
dpasse largement le besoin primaire de se nourrir : On ne dsire jamais
que ce que lon na pas ! (Jacques Messy). Le dsir est un plus qui ne
rpond aucun besoin primaire, qui reste ignor de nous et dont on ne
retrouve que des semblants.
Environnement
Au cours du repas se cristallisent toutes les possibilits de socialisation. La
personne ge doit tre libre daccepter ou de refuser les contacts.
Voisins de table
Les compagnons de table participent au plaisir des repas. Quoi de plus
agrable que de djeuner avec des gens que lon a choisis et non des voisins
qui vous sont imposs ? Lidal consiste ce quaucune place ne soit
prtablie et que, chaque jour, les personnes ges puissent dcider de man-
ger avec tel ou tel autre convive. Tous les tablissements qui ont test ce type
dorganisation expliquent les avantages quen retirent les rsidents, qui peu-
vent ainsi tisser entre eux des relations sans que sinterposent les personnels.
La situation idale nest cependant pas toujours en conformit avec la
ralit quotidienne. Il est vident que tous les rsidents ne sont pas en mesure
dexercer ce type de choix. Prenons toutefois bien garde ne pas surestimer le
nombre de ceux qui en sont incapables en dvaluant les possibilits des
personnes ges. Lors de sorties ou de voyages, combien de rsidents
tonnent lensemble des accompagnateurs par leurs capacits dadaptation
alors quils retrouvent leur torpeur rsigne une fois revenus dans
ltablissement. Un constat simpose alors : linstitution, dans nombre de
cas, paralyse et accrot la dpendance. La plus grande vigilance doit donc
tre observe pour laisser chacun le plus de libert possible.
On entend parfois dire que les habitudes sont difficiles changer . En
effet, en maison de retraite, il nest pas facile de restructurer une salle
manger, dj utilise au maximum de ses capacits, pour rpondre au
dsir de changement dun seul rsident ou celui de quelques nouveaux
arrivants. Changer une personne de place peut obliger dautres boulever-
sements et perturber lorganisation en suscitant des ractions ngatives
dautres rsidents. Il faut alors profiter des changements de mobilier ou de
travaux damnagement, par exemple, pour saisir lopportunit et rpondre
toutes les sollicitations. Il nest pas rare de recueillir alors de multiples plaintes
tues auparavant : Je ne peux plus supporter Monsieur A, il est mal aimable,
grossier ou encore Madame B mange salement, cela me coupe lapptit,
je veux me mettre ailleurs. . . . En dehors de demandes expressment
formules, il nest pas souhaitable dimposer un changement de table ou
de voisin. Lorsque le personnel constate une cohabitation difficile entre deux
convives de la mme table, une intervention obligeant la sparation nest
certainement pas la plus adapte. Certains couples passent leur temps se
49. Le temps du repas en maison de retraite 341
dchirer et nenvisagent aucun moment la sparation. Ils sopposent
constamment mais ne peuvent vivre lunsans lautre. Il enest des repas comme
des autres moments de la journe pour tout un chacun : il est prfrable de
sabstenir de toute intervention tant que les intresss nen montrent pas
lenvie ou quils ne troublent pas la vie du groupe.
La restauration en self-service, parfois propose aux personnes ges en
maison de retraite, apporte la souplesse ncessaire ce genre de conflit. Les
rsidents valides sadaptent cette formule et peuvent ainsi changer de place
et de voisins de table.
Service en chambre
Le choix du lieu o un rsident souhaite prendre son repas est une faon pour
lui daffirmer sa libert. Faut-il imposer la restauration en collectivit
quelquun qui refuse de manger hors de sa chambre ? Daucuns le pensent.
Sopposent alors le savoir du professionnel (il faut manger avec les autres) et le
vouloir du rsident. Seules la comprhension et la ngociation peuvent
permettre dviter le conflit ou, pire, la rsignation de la personne ge. La
qualit dun professionnel rside non seulement dans sa capacit interroger
son savoir et ses a priori mais aussi dans son ouverture et son coute aux
demandes de lautre. Pourquoi tel rsident, peu handicap, ne veut-il pas
descendre pour manger avec les autres ? Est-ce un refus de linstitution, des
conditions de restauration, ou tout simplement sa manire lui dexister ?
Seul un travail dquipe permet dtre lcoute et de trouver une solution
adapte. En tout tat de cause, hormis le cas dune pathologie psychiatrique
ncessitant un traitement appropri, qui doit tre mis en vidence par un
mdecin ou un psychologue, il est clair que le rsident a tout simplement le
droit de ne pas quitter son espace privatif. Il importe de laisser ce libre choix et
dexaminer avec lui le problme dont ce choix nest que le symptme.
En outre, reconnatre la personne ge le droit de ne pas aller la salle
manger accrot le sentiment de libert des autres rsidents. En effet, mme si
ces derniers nusent pas de cette possibilit, ils savent quils peuvent le faire. Le
risque que le personnel soit confront dautres demandes existe mais il est en
pratique trs limit. Rares sont les rsidents qui voudront imiter le solitaire des
repas moins que les problmes en salle de restaurant soient si importants
quils nentranent un rejet massif.
Horaires
Doit-on proposer lindividualisation des horaires de repas aux rsidents ? Le
peut-on ? Quels sont les risques de dsorganisation du service ?
Lun des reproches le plus frquemment adresss aux responsables de
maisons de retraite est de faire manger les rsidents trop tt. Or, les personnes
ges qui en ont les possibilits, domicile, choisissent le plus souvent de
djeuner avant midi et de dner avant 19 heures.
Un tablissement qui opte pour ladaptation des heures de repas doit
pralablement engager une ngociation avec les rsidents, les personnels
de service et de cuisine afin de trouver lorganisation la plus adapte.
Comme pour le service en chambre, le risque de se retrouver devant une
situation ingrable est faible : quatre cinq personnes au plus choisissent
des horaires trs diffrents de ceux du groupe. L encore, il sagit dun gain
de libert pour tous, tant il est agrable de pouvoir dire : Je vais manger
18 h 30 parce que je prfre plutt que Je vais manger 18 h 30 parce
que cest le rglement .
Le repas : lment de convivialit et douverture
sur lextrieur
Brillat-Savarin affirmait que les nations se jugent la faon dont elles
mangent .
La table a toujours contribu renforcer les liens entre les individus. On sy
runit en famille, pour faire la fte, on y dclare sa flamme ltre aim, on y
traite des affaires, on y dfinit des stratgies de toutes sortes, on y exprime ses
sentiments damiti. . . Le repas, prtexte la socialisation et la convivialit,
doit rpondre aux attentes, aux exigences des utilisateurs et permettre les
relations de ltablissement avec son environnement.
Amnagement du cadre de restauration et conception
architecturale
Lorganisation des espaces enmaison de retraite est soumise lobservance de
certaines rgles simples facilitant la vie des personnes souffrant de handicap.
Ainsi en est-il, par exemple, de la hauteur et de louverture des portes, des aires
de circulation, qui doivent permettre laccessibilit aux personnes en fauteuil
roulant ou munies de dambulateurs, de la ncessit dinstaller des
revtements de sols antiglisse, non rflchissants, de renforcer lisolation pho-
nique de certains planchers, dutiliser du mobilier adapt aux diffrents
handicaps.
Couleurs
Nombre dtudes montrent quelles ont une influence sur le comportement
des tres humains. Ainsi, certaines couleurs stimuleraient lapptit : les teintes
de pche, orange, jaune clair, les verts lgers, le vermillon, le rouge et le brun.
La majorit des aliments se situant sur la gamme des couleurs chaudes comme
le rouge, le jaune, le recours une lumire suffisante est particulirement
recommand.
Pour crer un environnement reposant, les couleurs neutres et adoucies
sont prfrables aux couleurs vives. Pour favoriser un environnement propice
la consommation, lharmonisation des teintes, des tons, des ombres est
tudier. Ainsi, les couleurs dans les teintes et dgrads de rouges, orangs,
jaunes, verts optimisent au maximum le cadre du restaurant.
Luminosit
Elle cre lambiance mais elle peut tre aussi synonyme dinconfort. Lajout
dauvents au-dessus de baies vitres ou linstallation de rideaux-cran
amovibles pourront limiter les effets de lensoleillement direct sur des
rsidents ne le supportant pas. De mme, on peut proposer un rsident
ou un invit souffrant de troubles visuels une place dos la fentre et non
face la source de lumire.
Mais l encore lcoute des souhaits de chacun est la meilleure rponse aux
difficults rencontres.
Acoustique
Habituellement, les personnes ges aiment les endroits calmes, peu
bruyants. La proximit dune cuisine, le choc de la vaisselle, lutilisation de
machines peuvent perturber leur srnit. Les porteurs de prothse auditive
sont particulirement sensibles aux bruits intenses. Dans un espace bruyant,
ils sont parfois contraints rduire le volume de leur appareil et diminuent
ainsi leur capacit de socialisation. La ncessit disoler les lieux bruyants,
dinsonoriser les plafonds, de poser des revtements muraux adapts, de ne
pas dpasser un seuil de nuisance denviron 90 dcibels est une garantie de
confort supplmentaire indispensable.
Enfin, pour rendre plus agrable lenvironnement acoustique, il peut tre
propos aux rsidents une musique dambiance mais un faible niveau
sonore qui ne ncessite pas une installation onreuse.
Odeurs
Seules les bonnes odeurs invitant la consommation ont droit de cit dans un
lieu de vie. Tout doit tre fait pour quelles ne soient cependant pas trop
agressives. Cest la raison pour laquelle il est indispensable de soigner la
qualit de la ventilation des pices et dinstaller, si ncessaire, des capteurs
dair.
Temprature
Les carts de temprature incommodent les personnes ges. Il faut ainsi
viter de placer des tables prs des sources de chaleur ou proximit de
courants dair. Le contrle des sorties et des circulations dair impose une
rflexion adapte.
Qualit du service
Afin damliorer la qualit du service, certains tablissements ont choisi de
souvrir aux mtiers de la restauration. Cette ouverture peut soprer par
le recours des socits assurant la sous-traitance ou par le recrutement de
professionnels tant pour lencadrement que pour le service.
En tout tat de cause, une telle volution nest efficace que si elle conduit
une vritable rvolution culturelle. Il ne sagit pas dajouter quelques habi-
tudes nouvelles et quelques dtails de dcoration. Il importe avant tout que les
maisons de retraite encore imprgnes de culture hospitalire ne conservent
de celle-ci que les pratiques de soins au sens strict et intgrent la culture
htelire comme une dimension part entire de leur mission. Ainsi, dans
les conflits invitables qui surgissent autour de la rpartition des moyens
(en personnel ou en quipement), le service htelier doit tre un partenaire
du service de soins et ne peut tre considr comme un lment second de
ltablissement. Le rsultat est dailleurs efficace dans les tablissements qui
ont fait ce choix. Tout est tudi pour rendre le repas agrable : disposition
des tables, choix des nappes et des tentures, prsentation des menus, service
au chariot pour les entres ou les desserts, commandes pour le plat principal,
tenue vestimentaire et surtout comportement du personnel, en un mot, un
service de qualit au service du rsident . Le handicap de certains rsidents
ne change rien cette ncessit. Il sagit simplement dadapter le service de la
restauration aux possibilits de chacun. Ainsi, ct des serveurs qui assurent
un service identique pour tous, les soignants sont prsents pour aider ceux qui
ne peuvent pas manger seuls.
De mme, le service en chambre ne doit pas tre nglig. Quil soit volon-
taire ou impos par une maladie, il est indispensable de respecter les rgles du
bon et beau service . La personne en chambre ne doit pas vivre son repas
comme une punition et tre soumise une prestation rapide, bcle ou peu
allchante. Au contraire, laspect social faisant dfaut, il est ncessaire de
restituer autour delle un cadre et une chaleur dont le service peut tre por-
teur. Pour cela, il convient den soigner la prsentation tant visuelle quolfac-
tive qui invite la dgustation et redonne le got de manger un rsident alit
manquant dapptit. On peut par exemple :
n recouvrir le plateau dun napperon de papier ;
n disposer les couverts pour les rendre facilement accessibles et utilisables ;
n ajouter des petits plus qui requirent davantage dimagination que de
moyens : recouvrir le plat dun protge-plat et lter, lors du service, pour
en dgager toutes les senteurs ; disposer un petit carton personnalis sou-
haitant bon apptit au rsident ; poser sur le plateau une petite fleur ;
dcorer lassiette. . .
Ouverture vers lextrieur
Il est indispensable douvrir les tablissements pour personnes ges vers
lextrieur et de rompre avec lide de lenfermement des vieux. La table et
le repas invitent cette possibilit.
Le repas : prtexte la socialisation
Sortir est lactivit la plus bnfique pour les rsidents quel que soit leur degr
de handicap physique ou psychique. Dans un pays tel que le ntre, la sortie-
repas offre de multiples possibilits dextriorisation et de choix.
Ainsi, les rsidents peuvent quitter ltablissement pour djeuner
lextrieur avec leurs familles, seuls, en petits groupes, en plus grands grou-
pes avec ou sans accompagnateurs. Cest loccasion de retrouver des endroits
connus chargs de souvenirs, des ambiances dantan ou, au contraire, de
dcouvrir des cuisines nouvelles ou des cultures trangres.
La sortie-repas peut tre aussi une occasion de rencontre
intergnrationnelle qui encourage la curiosit explorer de nouveaux
espaces de la restauration contemporaine. Certains rsidents pourraient tre
trs heureux de partir la dcouverte des fast-food dont parlent leurs arrire-
petits-enfants. . .
Le restaurant : vitrine de ltablissement
Il est ncessaire quil soit suffisamment accueillant pour crer lenvie.
Lameublement, les dcorations, les menus, lamnagement de la pice et
lorganisation du service doivent tre une invitation sy attabler et permettre
aux familles ou aux invits de sy isoler afin de savourer, au mieux, le moment
partag.
Diffrents tablissements ouvrent dsormais leur salle de restauration aux
clubs du 3
e
ge alentour, aux structures scolaires ou mme au grand public.
Une telle dmarche est dautant plus importante quelle donne la possibilit
aux rsidents de ctoyer chaque jour de nouveaux convives. Ils bnficient
ainsi dune ambiance nouvelle, dun environnement constamment
renouvel. En outre, la prsence de clients extrieurs oblige les quipes
une valuation supplmentaire. Elle renforce lexigence de qualit quim-
pose une clientle de passage, non fige.
Le phnomne de socialisation peut galement tre initialis grce la
cration dvnements forts, telle la semaine de la gastronomie, ou
dautres oprations nationales. Nol et au Jour de lAn, des structures
dsireuses de rompre la solitude de personnes ges isoles, sans famille en
ces jours de fte, les invitent rveillonner avec les rsidents et leurs
familles.
Enfin, lorganisation, avec la participation de professionnels de la restaura-
tion, de concours de recettes permet aux rsidents de mieux apprhender les
difficults dlaboration dun repas en collectivit.
Ainsi, les maisons de retraite ressemblent leurs restaurants et leurs repas.
Austres, rigides, structures, aseptises, elles sont bases sur le pouvoir des
professionnels qui savent, dcident et contrlent : contrle de lconome sur
les cots, contrle du mdecin sur les rgimes, contrle des paramdicaux sur
la dittique ou lenvironnement. . .
Joyeuses, souples, ouvertes limprvu, elles laissent toute libert au
rsident qui exprime ses dsirs, ses valeurs, ses habitudes, ses convictions, et
cela, quel que soit son degr de handicap physique ou psychique car la force
du dsir na pas de lien avec la capacit de lexprimer.
coutons, comprenons, voyons comment nous aimons manger et vivre. Et
organisons-le pour nos ans !
retenir
Lacte alimentaire nest pas uniquement biologique.
Lacte alimentaire joue un rle social, et lalimentation est une source de

plaisir.
Une structure pour personnes ges doit utiliser lalimentation pour
accrotre la qualit de vie des rsidents.
Bibliographie
Bergeret-Amselek C. (sous la direction de). La cause des ans. Paris: Descle de Brouwer;
2010.
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Chez le mme diteur

2010-873, article L3231-1), tmoignant de limportance

Si lapptit est diminu, il convient denrichir les prparations et multiplier

Rechercher systmatiquement une perturbation du got devant toute

Penser stimuler le got avec des saveurs varies.

Le vieillissement digestif nest jamais lui seul responsable de dnutrition.

La dnutrition est susceptible de diminuer les capacits fonctionnelles

La sensation de soif et leau corporelle diminuent avec lge, ce qui aug-

Le besoin minimum en eau est denviron 2 litres deau totale.

Les besoins nergtiques sont au moins quivalents ceux de ladulte

Lhypercatabolisme li aux tats pathologiques frquents et au stress

La tolrance au glucose diminue avec lge : par altration de la scrtion

Les anomalies de la rgulation du contrle glycmique concernant la

Ces modifications nentranent une hyperglycmie que dans les situations

Pour que le niveau glycmique devienne pathologique, il faut que le patient

Les protines sont des constituants essentiels de tout organisme vivant.

Les besoins protidiques de la personne ge sont quivalents ceux de

La masse et la force musculaires diminuent avec lge (sarcopnie).

Un apport protidique suffisant (1 g/kg/j) associ un exercice physique

Le risque de dficiences vitaminiques est lev chez les sujets gs.

Si les ingesta sont < 1 500 kcal/j, le risque de dficit en micronutriments et

Il faut supplmenter en cas de malnutrition avre et de stress mdical et/

Sels minraux (en grammes dans lorganisme) : calcium, phosphore,

Oligolments (enmilligrammes dans lorganisme) : fer, zinc, fluor, cuivre,

lments-trace (quantit infrieure au milligramme dans lorganisme) :

Un apport vitamino-calcique est de rgle dans la population ge

Un supplment en zinc est licite en cas danosmie, dagueusie ou de

Toute alimentation artificielle au long cours doit saccompagner dun

Lostoporose est un problme de sant publique dont la consquence la

La perte osseuse peut tre freine par :

Enfin, il faut identifier et supprimer au mieux les facteurs de risque de chute.

Les sujets trs gs ont des apports nutritionnels plus faibles.

Malgr cette diminution globale, lapport en protines indispensable au

La prvention de la diminution des apports alimentaires domicile doit

Ltude pidmiologique de la dnutrition ncessite plusieurs types de

La frquence de la dnutrition est variable suivant les populations tudies

La dnutrition protino-nergtique du sujet g est frquente en milieu

La frquence des dficits en oligolments et en vitamines varie selon les

La dnutrition, modifiable, est le principal facteur de mauvais pronostic

Les causes de diminution des apports alimentaires sont nombreuses et

Lvaluation nutritionnelle rapide doit faire partie de lexamen clinique.

Cette valuation associe plusieurs critres simples : anthropomtriques et

entre la jambe et la cuisse. Le pied fait

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