CRISIS ASMATICA EN PEDIATRIA

LIC. ESP. ADRIAN PONCE

EYZAGUIRRE
QU ES LA CRISIS
ASMTICA?
Episodio agudo o subagudo, caracterizado
por: tos,
sibilancias,
dificultad respiratoria.

Puede ser segn su intensidad:
leve, moderada, y severa.
PUNTAJE CLINICO
(Bierman y Pierson -Tal, modificado)
Puntaje
0 1 2 3
FR < 6 meses
< 41 41 a 55 56 a 70 >70
FR > 6 meses
<31 31 a 45 46 a 60 >60
FR > 6 aos
<21 21 a 30 31 a 45 >45
Tiraje Trax
No
Leve Moderado Severo
Sibilancias
No
Espiratorias Espiratorias
e Inspirat.
Esp/Insp. sin
Estetoscopio,
Trax silente
Color
Normal
Palidez Cianosis
Perifrica
Cianosis
Central
LEVE: 3 a 5. MODERADA: 6 a 9. SEVERA: 10 a 12
MANEJO DE LA CRISIS LEVE O MODERADA
Respuesta Buena :
Puntaje clnico < 3.
PEF > 80%.
Sat. O2 > 95%
Respuesta Incompleta :
Puntaje clnico 4 a 9.
PEF 50 a 80%
Sat. O2 91 a 95%
Respuesta Mala :
Puntaje clnico > 9.
PEF < 50%
Sat. O2 < 91%
B2 agonista 2 puff c/10 min.
o 1 nebulizacin c/20 min.
durante una hora.
Corticoide sistmico.
MANEJO DE LA CRISIS
LEVE O MODERADA
RPTA. BUENA:
Alta
B2 agonista inhalador
2 puffs c/4 a 6 h. por 2
sem.
Prednisona 1-2 mg/k
por 3 a 7 das.
Control en 72 h.
RPTA. INCOMPLETA:
B2 agonista inhalacin
c/20 min. o nebulizacin
c/30 min. por 1 h.
Reevaluacin para dar el
alta.
MANEJO DE LA CRISIS
LEVE O MODERADA
RPTA. INCOMPLETA
PERSISTENTE:
Hospitalizacin
Hidratacin
B2 agonista nebulizacin
Corticoide I.V.
O2 para mant. Sat >92%
RPTA. MALA:
Hospitalizacion en UCI
Hidratacion I.V.
B2 agonista nebulizacin
continua (1 h).
Bromuro Ipratropio inh.
Corticoide I.V.
Aminofilina I.V.
O2 para mant. Sat >92%
MANEJO DE LA CRISIS SEVERA
Hospitalizacin desde el inicio.
Beta 2 agonista nebulizacin c/20 min. por 1 h.
o nebulizacin contnua.
Corticoide I.V.
Bromuro de Ipratropio inh.
Aminofilina I.V.
Hidratacin I.V.
O2 para mantener Sat. > 92%
Reevaluacin en 1 hora.
EVALUACIN INICIAL

Tratamiento inicial: 1 hora
Beta 2 agonista inhalatorio
ConsiderarCorticoide sistmico
Oxigeno para lograr Sat. 95%
Hidratacin


Evaluacin c/30 min.

Mejora rpida,
Severidad leve
No sibilancias ni tiraje
Sin distrs
PEF 70%
FC en descenso
Sat. O2 95%

Respuesta incompleta
Severidad moderada
PEF 60-80%
Tiraje torcico
Besta 2 agonista c/1 hora
Considerar corticoide*
Continuar 1-3 h
Respuesta Pobre
Crisis severa:
Sintomas severos
PEF < 60%
Sat. O2 < 93%
Historia de alto riesgo
Beta 2 agonista c//hora
Anticolinergico
Oxigeno
Corticoide


Evaluar c/ 30
Alta a domicilio
Beta 2 agonista inhalatorio
Corticoide
Consulta mdico tratante

Buena Respuesta

Mala Respuesta

Hospitalizacin
Admisin UCI:
Crisis severa de asma que no
mejora con tratamiento inicial.

CRISIS ASMATICA (C0NSENSO URUGUAYO)



TRATAMIENTO DE CRISIS
ASMATICA (GINA)
Beta 2 agonista c/20 min. por 1 hr.
Oxgeno
Corticoide Sistmico*

EPISODIO MODERADO
PEF= 60- 80 %
Sntomas Moderados
Tiraje Torcico
Corticoide*
Beta 2 agonista
1 3 horas
EPISODIO SEVERO
PEF < 60%
Sntomas Severos
Tiraje Torcico
No Respuesta al Tto Inicial
Beta 2 agonista y anticolinrgico
Corticoide
Oxgeno
Considerar: aminofilina, sulfato de
magnesio
Reevaluacin
Evaluacin Inicial

BUENA RESPUESTA

Rpta. Sostenida 60
Exmen fsico normal
PEF > 70%
Sat. O
2
> 95%

RPTA POBRE EN 1 HR

Sntomas Severos
PEF < 30%
PCO
2
> 45
PO
2
< 60
Paciente de alto riesgo

RPTA INCOMPLETA
Dentro de 1 2 horas
Sntomas leves-moderado
PEF < 70%
Sat. O
2
sin mejora
Paciente de alto riesgo

ALTA AL HOGAR

Beta 2 agonista
Considerar corticoide
oral
Educacin

UCI

Beta 2 agonista Nebulizacin
Anticolinrgico Nebulizacin
Oxgeno
Considerar: Beta2 agonista I.V.
y aminofilina I.V.
Posibilidad de V.M.

HOSPITALIZACIN

Beta 2 agonista Inhalacin
Anticolinrgico
Oxgeno
Considerar Aminofilina
Monitorizacin
ES LA NEBULIZACION
SUPERIOR A LA INHALACION?
Factores y variables respiratorias.
En condiciones ptimas el 10 a 20% de
dosis MDI y el 10% de nebulizacin
alcanzan la va area inferior.
La tcnica del procedimiento.
Ventajas y desventajas.
ES LA NEBULIZACION
SUPERIOR A LA INHALACION?
Recomendaciones:
La inhalacin con MDI+aerocmara
debe utilizarse en las crisis asmticas
leve y moderada, mientras que la
nebulizacin debe reservarse para las
crisis severas.
ES LA NEBULIZACION CONTINUA
SUPERIOR A LA INTERMITENTE?
La administracin constante permitir mayor
penetracin del frmaco dentro de las vas
areas y asi mayor broncodilatacin.
No hubo beneficio de la nebulizacin continua
sobre la intermitente en un perodo de 1 a 3 h
de tratamiento.
Ambos mtodos son equivalentes.
ES LA NEBULIZACION CONTINUA
SUPERIOR A LA INTERMITENTE?
Recomendaciones:
La nebulizacin continua esta indicada
en la crisis severa, refractaria al
tratamiento estandar.
Dosis: salbutamol 5 a 10 mg/h
CUAL ES LA DOSIS OPTIMA DEL
BETA-2-AGONISTA?
Cul es el objetivo del empleo de beta-2-
agonistas.
Dosis altas vs dosis bajas.
Factores intervinientes.
Recomendaciones:
2.5 a 5 mg salbutamol por nebulizacin
4 a 8 disparos por inhalacin MDI
CUAL ES EL ROL DEL BETA-2-AGONISTA
INTRAVENOSO EN LA CRISIS ASMATICA?
Se ha sugerido que la va IV podra beneficiar
a los pacientes con crisis severas.
Pero no hay datos en la literatura mdica que
lo apoyen.
Qu sucede cuando anadimos
la via IV a la terapia estandar
inhalatoria?
CUAL ES EL ROL DEL BETA-2-AGONISTA
INTRAVENOSO EN LA CRISIS ASMATICA?
Dosis :
Terbutalina 10 mcg/k dosis de carga
luego infusin continua 0.2 - 5 mcg/k/min
Salbutamol 15 mcg/k dosis de carga
luego infusin continua 0.5 5 mcg/k/min
USO PRECOZ DEL CORTICOIDE
Los estudios realizados concluyeron que hay una
clara evidencia de mejora clnica y una
disminucin del nmero de hospitalizaciones.
Los beneficios son mayores en los casos severos,
aquellos que no reciben con frecuencia corticoide
y en los nios.
CUAL ES LA MEJOR RUTA PARA
ADMINISTRAR LOS CORTICOIDES?
Preocupacin incrementada si la ruta oral es menos
que la intravenosa!
El uso de corticoides orales en forma precoz es el
esquema de eleccin para los nios con crisis
asmtica.
El uso por va intravenosa sera mas apropiado para
aquellos con intolerancia oral, vmitos, incapacidad
para alimentarse, taquipnea severa, letargia.
CUAL ES LA EFECTIVIDAD DE
LOS CORTICOIDES INHALADOS?
Corticoide inhalado vs sistmico.
Mejoran los resultados como funcin
pulmonar y menor hospitalizacin.
El uso de ICS en la crisis asmtica es
prometedor, pero faltan mayores estudios.
Se recomienda: considerar el uso de ICS en las
crisis severas.
CUAL ES EL ROL DE LOS
ANTICOLINERGICOS?
Los resultados de mltiples estudios reportan
que mejoran la funcin pulmonar y reduce las
hospitalizaciones.
Recomendaciones : su empleo tanto en adultos
como en nios, particularmente en crisis
severas.
Dosis: 4 a 6 disparos c/4 a 6 horas
ES UTIL EL SULFATO DE
MAGNESIO?
Se ha encontrado un mayor beneficio en
aquellos con crisis ms severas
(FEV1 < 30% pronosticado)
Produce broncodiltacin, mejorando la
funcin pulmonar, da tiempo para que
acten los corticoides, reduce la necesidad
de intubacin.
ES UTIL EL SULFATO DE
MAGNESIO?
Dosis: 1.2 a 2 g va IV por 30
25 75 mg/k max. 2g va IV
Efectos secundarios: somnolencia,
vmitos, rubor facial.
> 10mg/dl: debilidad muscular, ROT,
arritmias, hipotensin arterial.
EL USO DE HELIOX
Mezcla de helio con oxgeno (70/30, 80/20)
Reduce en 40% resistencia de va area, aumenta en
50% FEV1
Mejora la llegada de otras drogas a las vas areas,
disminuye la necesidad de ventilacin mecnica.
Algunos estudios han sido contradictorios en cuanto a
efectividad.
ES UTIL LA AMINOFILINA?
Mecanismo de accin!
Varios estudios han demostrado su pobre capacidad
broncodiltadora y grandes efectos adversos, en
comparacin a beta-2-agonistas.
Sus defensores: estimula centro apnesico, movilidad
diafragmtica, aumenta el gasto cardiaco, capacidad
broncodilatadora y antiinflamatoria.

ES UTIL LA AMINOFILINA?
Dosis: 3 - 6 mg/k va IV por 30
0.5 -1 mg/k/h infusin continua.
Recomendacin: pacientes con crisis
severas que no responden a la terapia
estandar.

CULES SON LOS SIGNOS DE
GRAVEDAD?
Compromiso del estado de conciencia.
Cianosis.
Dificultad para hablar (Infantes dejan de
alimentarse).
Politiraje torxico severo.
Trax silencioso.
Pulso paradjico > 20 mmHg.
Signos de insuficiencia respiratoria inminente:
obnubilacin, respiraciones irregulares y/o
superficiales, hipotona muscular.
QU ES EL ESTADO
ASMTICO?
Si el distrs respiratorio
persiste o es severo a
pesar de recibir un
tratamiento agresivo con
B2 agonista y corticoide,
el nio est en Estado
Asmtico.
TRATAMIENTO DEL ESTADO
ASMTICO
El tratamiento es semejante al de la crisis severa.
Otras drogas a emplear:
Adrenalina 0.01 mg/k va subcutnea.
Terbutalina 10 mcg/k I.V. Luego infusin continua
0.2 mcg/k/min.
Corticoidess inhalatorio a dosis altas.
Sulfato de magnesio 25 75 mg/k I.V.
Heliox: He + O2 (70/30 80/20).
Ketamina 1 3 mg/k I.V.
CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN
Crisis severa.
Deshidratacin e intolerancia oral.
Estado asmtico.
Presencia de complicaciones : Atelectasia pulmonar,
Neumona, Enfisema subcutneo, Neumomediastino,
Neumotrax.