CONVOCATORIA DE BECAS DEL GOBIERNO DE MXICO PARA EXTRANJEROS 2013

ACTIVIDAD A REALIZAR EN MXICO

EN CASO DE SOLICITAR UNA BECA PARA PROGRAMAS ACADMICOS FAVOR DE LLENAR ESTA PARTE:
Nombre completo del programa de posgrado o investigacin para el que solicita la beca: CIENCIAS DE LA SALUD
PBLICA Institucin: UNIVERSIDAD DE GUADALAJARA
Nivel de estudios a realizar: DOCTORADO
Fecha de inicio del programa: Fecha de trmino del programa:
Si ya inici los estudios indicar:
Fecha en la que inici: ________________ Qu ciclo acadmico se encuentra cursando:
valuaciones obtenidas________________
!er"odo espec"#ico por el que solicita la beca:________________________________
Ind!"#n!$%&# $n#'$( &$ d)*+,#n-$*.n "()%$-)($/
EN CASO DE SOLICITAR UNA BECA PARA PROGRAMAS ESPECIALES FAVOR DE LLENAR ESTA PARTE:
$ipo de actividad acadmica para la que solicita la beca:
% & 'on#erencista % & Investigador
% & !ro#esor visitante % & estancia art"sticas
% & 'olaborador de medios in#ormativos
N),%(# d# &$ *)n0#(#n*$1 *+(!)1 !#,n$() 2+# !# d*-$(31 -($%$4) $(-5!-*)1 n6#!-7$*.n1 ) d# "(#n!$ $
(#$&8$(: 99999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999
Institucin receptora: __________________________________________________________________________
Inicio de la actividad: _______(_______(________ $rmino de la actividad: ________(________(________
)"a *es +,o )"a *es +,o
NO SE ACEPTA LETRA MANUSCRITA
DATOS GENERALES DEL SOLICITANTE
Nombre: S:NC;EZ C;:VEZ<ARRO=O1 VLADIMIR
Nacionalidad: PERUANA/
Se-o: % F & > M ? Fecha de nacimiento: 30 @01@1AB3
stado 'ivil: Soltero % X & 'asado % &
)omicilio: URB/ LOS PINOS MZ/ N LTE/ C1 C+d$d de C;IMBOTE !rovincia del SANTA. !a"s PER/
$el#ono %con marca/e internacional&: 00C1<0D3<E31CB
'orreo electrnico: 6&$d9!$n*F#8GF)-,$&/*), @ 6&$d9!$*F$GF)-,$&/*),
>H? L$ SER ")d(3 *)n-$*-$(&) )0*$&,#n-# ")( *)((#) #&#*-(.n*)
01a tenido beca del 2obierno *e-icano3 Si % & N) > X ?
AUTORIDADES ACADMICAS O ARTISTICAS RESPONSABLE CON LA CUAL SE TIENE CONTACTO
PARA LA ACTIVIDAD EN MEXICO
Nombre: D(/ A&0(#d) d# J#!J! C#&! d# &$ R)!$/
Institucin: Un6#(!d$d G+$d$&$4$($ 'argo: C))(dn$d)( d#& D)*-)($d) #n C#n*$! d# &$ S$&+d P+%&*$
$el#ono: >33? 10CB/C200 #'-#n!.n 33A0A 'orreo electrnico: alfredo_celis@yahoo.com
0'uenta con alg4n apoyo para realizar la actividad para la que solicita la beca de la S53 Si % & N) > X ?
)e qu institucin: !eriodo:
INFORMACIKN ACADMICA
>An#'$( d)*+,#n-)! "()%$-)()!?
6icenciatura: CIRUJANO DENTISTA !romedio: CA/A0
Institucin: UNIVERSIDAD MA=OR DE SAN SIMKN +,o de inicio y trmino: 2001 @ 200E
'iudad y !a"s: COC;ABAMBA @ BOLIVIA
*aestr"a: DIRECCIKN = GESTIKN EN SERVICIOS DE SALUD !romedio: 1C/B1
Institucin: UNIVERSIDAD SAN PEDRO +,o de inicio y trmino: 200A L I @ 2011 L II
'iudad y !a"s: C;IMBOTE @ PER
*aestr"a: EGRESADO DE LA MESTRIA EN SALUD PBLICA CON MENCIKN EN GESTIKN ;OSPITLARIA
!romedio: 1C/ED
Institucin: UNIVERSIDAD NACIONAL FEDERICO VILLARREAL +,o de inicio y trmino: 200A L I @ 2010 L II
'iudad y !a"s: LIMA @ PER
Nota: El registro del promedio es obligatorio
NO SE ACEPTA LETRA MANUSCRITA
Idiomas
6engua materna: C$!-#&&$n)
7tros Idiomas: Italiano Nivel Bsico I IV / Italiano Nivel Intermedio I IV
Si la lengua materna del candidato no es el espa,ol. se,alar el nivel de espa,ol que posee y ane-ar documento emitido
por alg4n centro de leguas o universidad que lo acredite: ___________________________________________________
INFORMACIKN LABORAL
+ctividad actual:
Institucin o mpresa: ESTABLECIMIETO PENITENCIARIO DE C;ICLA=O L OFICINA REGIONAL NORTE L
INSTITUTO NACIONAL PENITENCIARIO L MINISTERIO DE JUSTICIA
'argo: ODONTKLOGO
Fecha inicio: 0M @ 0C @ 2011
Institucin o mpresa: CENTRO ODONTOLOGICO ODONTOSALUD
'argo: ODONTKLOGO
Fecha inicio: 1M @ 0M @ 200M
Institucin o mpresa: ESTUDIO PAREDES N S:NC;EZ ABOGADOS ASOCIADOS
'argo: PERITO ODONTOLKGICO
Fecha inicio: 0M @ 0C @ 2011
+ctividad +nterior:
Institucin o mpresa: UNIVERSIDAD SAN PEDRO
'argo: ODONTKLOGO
+ntig8edad: 1 AOO/
Institucin o mpresa: CENTRO MDICO DE LA MUJER
'argo: ODONTKLOGO
+ntig8edad: 2 AOO/
Institucin o mpresa: CENTRO DE SALUD TOTORA L MICRORED TOTORA L DIRECCIKN REGIONAL DE SALUD
DE AMAZONAS
'argo: ODONTKLOGO
+ntig8edad: 1 MES/
Institucin o mpresa: PRO=ECTO DE DESARROLLO INTEGRAL TIPUIPA=A PROGRAMA AFILIADO C;IRISTIAN
C;ILDRENQS FUND L TIPUIPA=A L COC;ABAMBA L BOLIVIA/
'argo: ODONTKLOGO
+ntig8edad: D MESES/
NO SE ACEPTA LETRA MANUSCRITA
ACTIVIDAD DOCENTE1 DE INVESTIGACIKN1 O ARTISTICAS
+ctividades docentes. de investigacin. o art"stica que ha desarrollo9 Institucin y #echa de realizacin:
MIEMBRO DEL COMIT CONSULTIVO DE LA ESTRATEGIA SANITARIA DE SALUD BUCAL: 25N'I+
52I7N+6 ) S+6:) 6+*;+<Q: = !5>9
FEC;A: ?@ ( AB ( CA?C9
FUNDADOR DE LA ORGANIZACIKN NO GUBERNAMENTAL DE DESARROLLO RTUSU=PAP L PARA
TODOST:
FEC;A: ?D ( AD ( CAAE9
MIEMBRO DEL COLEGIO ODONTOLKGICO DEL PER:
FEC;A: ?D ( A@ ( CAAD9
MIEMBRO ASOCIADO: +S7'I+'IFN !5:+N+ ) 7)7N$7672G+ F75NS %+!7F75& = S7'I)+) )6
'762I7 7)7N$76F2I'7 )6 !5>9
FEC;A: ( CA??9

AUXILIAR DE DOCENCIA: +SI2N+$:5+ ) 'I5:2G+ II ) ':+5$7 +H7 ':5S7 ) I5+N7 J 'I5:2G+ III
) Q:IN$7 +H7 ':5S7 52:6+5 L :NII5SI)+) *+<75 ) S+N SI*FN = F+':6$+) )
7)7N$7672G+ = '+555+ ) 7)7N$7672G+. '7'1+;+*;+ J ;76III+9
FEC;A: AK ) N57 +6 ?E ) F;557 )6 CAAD = A@ ) +;5I6 +6 A@ ) L:6I7 )6 CAAD/
AUXILIAR DE DOCENCIA: +SI2N+$:5+ ) 7)7N$7672G+ F75NS Q:IN$7 +H7 ':5S7 52:6+5 =
:NII5SI)+) *+<75 ) S+N SI*FN = F+':6$+) ) 7)7N$7672G+ = '+555+ ) 7)7N$7672G+.
'7'1+;+*;+ J ;76III+9
FEC;A: A@ ) +;5I6 +6 A@ ) L:6I7 )6 CAAD
PUBLICACIONES RECIENTES
Se,ale el nombre de sus tres publicaciones relacionadas con la actividad a realizar %indicar #echas&:
PREVALECIA DE CARIES DENTAL EN ESCOLARES DE E A 1D AOOS DE EDAD EN EL DEPARTAMENTO DE
COC;ABAMBA L BOLIVIA 2100E >TESIS PARA OPTAR EL GRADO DE CIRUJANO DENTISTA?: +H7 CAAE
PRO=ECTO IMPLEMENTACIKN DEL SERVICIO ODONTOLOGIA EN LA OFICINA DE BIENESTAR
UNIVERSITARIO DE LA UNIVERSIDAD SAN PEDRO: CON LA APLICACIKN DEL SEGURO ODONTOLKGICO
UNIVERSITARIO = EL PROGRAMA DESCUENTO POR PLANILLA A LOS TRABAJADORES USP = LA
ATENCIKN AL PBLICO EN GENERAL: +H7 CA??9
NO SE ACEPTA LETRA MANUSCRITA
PERCEPCIKN DE LOS USUARIOS SOBRE LA CALIDAD DE ATENCIKN DE LOS SERVICIOS DE SALUD DEL
CENTRO MDICO DE LA MUJER L UNIVERSIDAD SAN PEDRO >C;IMBOTE L PER? DURANTE JUNIO A
NOVIEMBRE DEL 2011 >TESIS PARA OPTAR EL GRADO DE MAGISTER DIRECCIKN = GESTIKN DE LOS
SERVICIOS DE SALUD?: +H7 CA??9
DISTINCIONES1 PREMIOS = BECAS
)IS$IN'I7NS. !5*I7S < 5'7N7'I*IN$7S 7;$NI)7S:
RECOMENDACIN ACADMICA: )'+N+ ) 6+ F+':6$+) ) 7)7N$7672G+. :NII5SI)+) *+<75
) S+N SI*FN '7'1+;+*;+ = ;76III+9
RECOMENDACIN ACADMICA: M )'+N7 ) 6+ F+':6$+) ) 7)7N$7672G+. :NII5SI)+)
*+<75 ) S+N SI*FN '7'1+;+*;+ = ;76III+9
:NII5SI)+) S+N !)57. F+':6$+) ) 'IN'I+S ) 6+ S+6:) 7$752+ FELICITACIONES !75
752+NIN+5 < 5+6IN+5 6+ '+*!+H+ ) S+6:) ;:'+6 5+6IN+)+ N 6 'N$57 !7;6+)7 6
!5725S7 = )IS$5I$7 ) <+*;5+S;+*;+ = !57IIN'I+ ) ;7N2+5+ = )!+5$+*N$7 )
+*+N7N+SO '7N 5S76:'IFN ) )'+N+$7 NP ?AKKJCA??J:S!JF'S()9
:NII5SI)+) S+N !)57. 'N$57 *Q)I'7 ) 6+ *:L5 < 6+ '7*:NI)+) )7S ) L:NI7 7$752+
DIPLOMA RECONOCIMIENTO !75 S: SF:5N7 < ))I'+'IFN !75 67S Q:IN' +H7S ) F:N)+'IFN9
752+NIN+'IFN ) !57'S7S 6'$75+6S 7$752+ CERTICADO EN AGRADECIMIENTO !75 S:
!+5$I'I!+'IFN '7*7 !5SI)N$ ) *S+ ) S:F5+2I7 N 6+ S2:N)+ 6''IFN !5SI)N'I+6
CA??9
752+NIN+'IFN ) !57'S7S 6'$75+6S 7$752+ CERTICADO EN AGRADECIMIENTO !75 S:
!+5$I'I!+'IFN '7*7 !5SI)N$ ) *S+ ) S:F5+2I7 N 6+S 6''I7NS 2N5+6S <
!+56+*N$7 +N)IN7 CA??9
:NII5SI)+) S+N !)57 FELICITA = AGRADECE !75 S: !+5$I'I!+'IFN N 6+ F5I+ )6 III57
F75S$+6 !75 S*+N+ 'GII'+ ) '1I*;7$ '7N 7FI'I7 NP AE?JCAA@J:!SJ''F(!9
'N$57 *Q)I'7 ) 6+ *:L5 ;5IN)+ FELICITACIONES '7N **75+N):* NP A?EJ'9*969*9'1JA@9
:NII5SI)+) S+N !)57. F+':6$+) ) 'IN'I+S ) 6+ S+6:) 7$752+ RECONOCIMIENTO !75
752+NIN+5 < 5+6IN+5 6+ '+*!+H+ ) S+6:) '7N 5S76:'IFN ) )'+N+$7 NP EC@JCAA@J:S!J
F'S()9
NO SE ACEPTA LETRA MANUSCRITA
;ecas nacionales. internacionales de estudios o de investigacin9 Indicar instituciones otorgante. pa"s en el que se
realiz la actividad y #echas de inicio y termino:
ESTUDIOS CURSADOS CON EL CONVENIO RANDRES BELLOR: 7$752+)7 !75 6+ S'5$+5I+ N+'I7N+6
)6 '7NINI7 S+N)5S ;667R = *INIS$5I7 ) ):'+'IFN = 5!>;6I'+ )6 !5>O !+5+ S$:)I7S
:NII5SI$+5I7S N 6+ '+555+ ) 7)7N$7672G+ ) 6+ F+':6$+) ) 7)7N$7672G+ ) 6+
:NII5SI)+) *+<75 ) S+N SI*FN '7'1+;+*;+ = ;76III+9 FEC;A: CAA? ( CAAE9
EN CASO DE EMERGENCIA
Noti#icar a: MARINA ISABEL C;:VEZ ARRO=O RUIZ DE S:NC;EZ
!arentesco: MADRE !a"s: PER
$el#ono %con marca/e internacional&: 00C1<0D3<E31CB
'orreo electrnico: 6&$d9!$n*F#8GF)-,$&/*), @ 6&$d9!$*F$GF)-,$&/*),
)omicilio: URB/ LOS PINOS MZ/ N LTE/ C1 C+d$d de C;IMBOTE !rovincia del SANTA9
ACEPTACIKN
A*#"-) &$! *)nd*)n#! d# &$ C)n6)*$-)($ d# B#*$! d# &$ SRE "$($ E'-($n4#()! 20131 d# &$ 2+#
0)(,$ "$(-# #& d)*+,#n-) Normas Aplicables a los Becarios Extranjeros de la ecretaria de
Relaciones Exteriores!
________________________________ ____________________________
F(,$ d#& !)&*-$n-# L+7$( U 0#*F$
N)-$ ,")(-$n-#: L$ n0)(,$*.n *)n-#nd$ #n #!-$ !)&*-+d !#(3 6#(0*$d$ ")( &$ SRE/ L$ n0)(,$*.n 0$&!$ !#(3
,)-6) d# *$n*#&$*.n d# &$ !)&*-+d/
NO SE ACEPTA LETRA MANUSCRITA