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UniFMU - FACULDADES METROPOLITANAS UNIDAS

THAÍS BARBARA LICCA

ESTUDO DE CASO: HAS, DM2, ICC

Trabalho apresentado como fechamento

de estágio em nutrição clínica

no Hospital SEPACO,

sob supervisão da Profª Sílvia Calil.

São Paulo

2009
1. INTRODUÇÃO

O presente estudo de caso foi realizado no Hospital Sepaco, no período


que compreende a 26 de setembro à 02 de outubro, com a supervisão da
nutricionista Adriana A. C. S. Camargo e supervisão da professora responsável
pela entidade Sílvia Calil.

O que justifica a escolha do paciente são suas patologias e o interesse em


contribuir para prevenção e tratamento das mesmas, sendo elas: Insuficiência
Cardíaca Congestiva (ICC), Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) e Diabetes
Mellitus tipo 2 (DM2). Sabe-se que doenças como essas, consideradas como
não transmissíveis e crônicas (DCNT), tem tido aumento considerável e, vale
lembrar que a ocorrência destas, em grande parte se deve a falta de qualidade
de vida e alimentação saudável.

Também motivou o presente estudo o fato do paciente ser idoso, pois


observa-se em todo o mundo, o Brasil incluído, um envelhecimento
populacional que certamente causa impacto na política e nos orçamentos da
seguridade social, voltada particularmente para os estratos demográficos de
mais idade e para os incapacitados. Se a ocorrência das DCNT aumenta com o
envelhecimento da população, cada vez mais deverá aumentar o ônus delas
decorrente entre os beneficiários do seguro social (ACHUTTI & AZAMBUJA,
2004).

Além disso, nota-se crescente aumento na quantidade de pessoas


portadoras de diabetes associadas à hipertensão, sendo a população idosa a
mais atingida, o que aumenta o custo em saúde pública com esse paciente.
Portanto tornado importante estudo acerca do assunto para encontrar-se as
melhores formas de tratamento, bem como de prevenção.
2. OBJETIVOS

Geral
Identificar a melhor terapia nutricional para casos iguais ao do paciente
estudado.

Específicos
1. Caracterizar cada patologia apresentada pelo paciente;
2. Realizar diagnóstico nutricional;
3. Avaliar a ingestão alimentar habitual do paciente, tanto no hospital
quanto em casa;
4. Determinar as necessidades nutricionais específicas à esse paciente;
5. Indicar a melhor terapia nutricional adequada ao conjunto de patologias.

3. METODOLOGIA

Trata-se de uma pesquisa bibliográfica descritiva. A pesquisa bibliográfica é


desenvolvida a partir de material já elaborado, constituído principalmente de
livros e artigos científicos. Embora em quase todos os estudos seja exigido
algum tipo de trabalho desta natureza, há pesquisas desenvolvidas
exclusivamente a partir de fontes bibliográficas. Boas partes dos estudos
exploratórios podem ser definidas como pesquisas bibliográficas (GIL, 1996).

Na qual foram analisadas as patologias descritas utilizando as seguintes


palavras-chave: Insuficiência Cardíaca Congestiva, Hipertensão Arterial
Sistêmica e Diabetes Mellitus tipo 2.
4. Identificação do paciente
Nome: A. V. J.;
Naturalidade: Paulistana;
Nacionalidade: Brasileira;
Bairro: Jardim São Paulo – Zona Norte;
Estado civil: viúvo;
Sexo: masculino
Idade: 69 anos;
Grau de instrução: Superior completo (Administração);
Profissão: Administrador aposentado;
Queixa principal: inchaço nas pernas.

5. Antecedentes médicos
Diabetes Mellitus tipo 2 e hipertensão arterial.

6. Antecedentes familiares
Pai – Diabetes Mellitus tipo 2 e má circulação;

Mãe – Diabetes Mellitus.

7. Histórico social

Apresenta certa tranquilidade ao falar do lado social de sua vida, mora


sozinho em apartamento próprio. Em frente ao à seu apartamento mora seu
filho com dois netos, o que o deixa bem confortável e feliz.

Trabalhou em indústria de papel como administrados durante muito tempo,


no momento encontra-se aposentado por essa empresa. Atualmente recebe
acima de 5 salários mínimos.

Quem faz as compras é o próprio paciente e quem prepara as refeições é


sua empregada doméstica.
8. Exame físico

No momento da admissão paciente encontrava-se com a mobilidade física


prejudicada devido ao edema dos membros anteriores. Estava aferil, com a
pressão elevada.

Dia PA Tº (ºC) FC FR Diurese Evacuação Observações


(mmHg) (bpm)

25/09 160 x 80 36 80 20 Ok Ok Paciente estável, sem queixas,


corado, afebril.
Paciente estável, sem queixas,
26/09 150 x 80 36 89 19 Ok Ok não aceita dieta pastosa,
corado, afebril e hidratado.

Houve aumento no inchaço


27/09 130 x 80 35 86 20 Ok Ok das pernas, mobilidade física
prejudicada.

Mobilidade física prejudicada.


28/09 140 x 80 36 80 19 Ok Ok
Corado, hidratado.

Diminuição do inchaço nas


pernas, o que melhorou
29/09 130 x 70 35 81 20 Ok Ok mobilidade física.

Corado e hidratado.

Passou por cateterismo,


encontrava-se abatido e
160 x 80 35 62 19 Ok Ok pálido.
30/09
Houve aumento no edema nos
membros inferiores.

Diminuição do edema e com


mobilidade física restaurada.

01/10 130 x 70 36 89 21 Ok Ok Corado e hidratado.

Previsão de alta para dia


03/10.

Paciente corado, hidratado.


02/10 140 x 80 35 82 19 Ok Ok
Recebeu alta.

PA = pressão arterial; Tº = temperatura; FC = freqüência cardíaca; FR = freqüência respiratória.

9. Medicamentos

Medicamentos utilizados

Posologia
utilizada
Medicamento Indicação Efeitos colaterais
no
Hospital
O ácido acetilsalicílico pode provocar
irritação da mucosa gástrica e sangramento
Para o alívio sintomático
digestivo, sobretudo em dose alta e
da cefaléia, odontalgia, dor de
tratamento prolongado.
garganta, dismenorréia, mialgia ou
Embora pouco comuns, podem ocorrer casos
artralgia, lombalgia e dor artrítica 200mg 1x
ASS de hipersensibilidade manifestada por
de pequena intensidade. ao dia, VO
broncoespasmo, asma, rinite, urticária e
No resfriado comum ou na gripe,
outras manifestações cutâneas.
para o alívio sintomático da dor e
O uso prolongado do ácido acetilsalicílico em
da febre.
altas doses tem sido associado com
diminuição da função renal.
Possibilidade de hiperuricemia, hiperglicemia,
glicosúria, depleção
potássica, alcalose metabólica, distúrbios do
Edemas renais, hepáticos, por
ritmo cardíaco; desidratação
insuficiência cardíaca e devidos a
com hipovolemia, hiponatremia e hipotensão
corticóides e estrógenos. 50mg 2x ao
Clorana ortostática;
Hipertensão arterial, isoladamente dia, VO
náuseas,vertigens, parestesias, astenia,
ou associada a outros
cefaléias, manifestações alérgicas, distúrbios
medicamentos.
hematológico, e
fotossensibilização; anorexia, náuseas,
vômitos, icterícia colestática, pancreatite.
Controle da hipertensão Podem ocorrer bradicardia, piora da
essencial, renal, insuficiência cardíaca, hipotensão postural, 40mg 2x ao
Inderal
da angina pectoris, da maioria das fenômeno de Raynaud, confusão, tontura, dia, VO
arritmias cardíacas, profilaxia alterações de humor, pesadelos, psicoses e
daenxaqueca, controle do tremor alucinações, distúrbios do
essencial, controle da ansiedade sono, hipoglicemiaem crianças, distúrbios
e taquicardia por ansiedade, gastrintestinais, púrpura, trombocitopenia,
controle adjuvante da alopecia, olhos secos, reações cutâneas
tireotoxicose e crise tireotóxica, semelhantes à psoríase, rashes
controle da cardiomiopatia cutâneos, parestesia, broncoespasmo em
hipertrófica obstrutiva e controle pacientes com asma brônquica ou história de
de feocromocitoma (com um queixas asmáticas, distúrbios visuais e fadiga
bloqueador dos receptores alfa-
adrenérgicos)
As seguintes reações adversas foram
relatadas mais freqüentemente em pacientes
com insuficiência cardíaca
congestiva: edema periférico, alergia, morte
Insuficiência cardíaca congestiva súbita, mal- estar, hipovolemia.
leve ou moderada (classe II ou III Cardiovasculares: sobrecarga de fluidos,
hipotensão postural. Sistema nervoso central
de NYHA) de origem isquêmica ou
e periférico: hipestesia, vertigem.
cardiomiopática, junto com Gastrintestinais: melena, periodontite.
digitálicos, diuréticos e inibidor da Sistema hepático e biliar: ALT aumentada,
ECA, para reduzir a progressão AST aumentada. Metabólicas e nutricionais:
hiperuricemia, hipoglicemia, hiponatremia,
da doença, evidenciada pela fosfatase alcalina aumentada, glicosuria.
morte cardiovascular, Plaquetas, sangramento e coagulação:
hospitalização cardiovascular ou a protrombina reduzida, púrpura. Psiquiátricas:
sonolência. Reprodutivas, homens:
necessidade de ajustar outros
impotência. Sistema urinário:
medicamentos para a insuficiência função renal anormal, albuminúria.
cardíaca. Pode ser usado em Hipertensão: em geral, foi bem tolerado em 25mg 2x ao
Carvedilol doses de até 50 mg ao dia. A maioria das
pacientes incapazes de tolerar um dia, VO
reações adversas relatadas durante o
inibidor da ECA. Pode ser usado tratamento foi de gravidade leve a moderada.
em pacientes que estejam ou não A incidência geral de reações adversas
aumentou com o aumento da dose. Para
recebendo tratamento com
reações adversas individuais, isto pode ser
digitálicos, hidralazina ou nitratos. percebido para vertigem, que aumentou na
Hipertensão: também é indicado freqüência de 2% a 5% quando a dose diária
para o controle da hipertensão total aumentou de 6,25 mg para 50 mg. Os
eventos adversos a seguir foram relatados
essencial. Pode ser usado como possível ou provavelmente
isoladamente ou em combinação relacionados com em pacientes com
com outros agentes anti- hipertensão ou insuficiência cardíaca
congestiva:
hipertensivos, especialmente
cardiovasculares: isquemia periférica, taquica
diuréticos tiazídicos. rdia. Sistema nervoso central e periférico:
hipocinesia. Gastrintestinais: bilirrubinemia,
enzimas hepáticas aumentadas. Gerais: dor
no peito subesternal, edema. Psiquiátricos:
nervosismo, distúrbios do sono, depressão
agravada, concentração prejudicada,
raciocínio anormal, paroníria, instabilidade
emocional. Sistema respiratório: asma.
Reprodutivos, homens: libido reduzida. Pele
e
anexos: prurido, rash eritematoso, rash macu
lopapular, rash psoriasiforme, reação de
fotossensibilidade. Sentidos
especiais: zumbido no ouvido. Sistema
urinário: freqüência de micção. Sistema
nervoso autônomo: boca
seca, sudorese aumentada. Metabólicos e
nutricionais: hipocalemia, diabetes mellitus,
hipertrigliceridemia.
Hematológicos: anemia, leucopenia. Os
eventos a seguir são potencialmente
importantes: bloqueio AV completo, bloqueio
de ramo, isquemia do miocárdio, distúrbio
cerebrovascular,
convulsões, enxaqueca, neuralgia, paresia,
reação anafilactóide,
alopecia, dermatite esfoliativa,
amnésia,hemorragia gastrintestinal,
broncospasmo, edema pulmonar, redução da
audição, alcalose respiratória, nitrogênio
uréico do sangue (BUN) aumentado,
lipoproteínas de alta densidade (HDL)
reduzidas,pancitopenia e linfócitos atípicos.

Fonte: BULAS DE MEDICAMENTO NA INTERNET (2009).

Interação fármaco-nutriente
A interação entre drogas e nutrientes é um evento que ocorre quanto se
produz um desequilíbrio de nutrientes por ação de um medicamento, ou
quando um efeito farmacológico é alterado pela ingestão de algum nutriente ou
pelo estado nutricional do paciente (CUPPARI, 2007).
Um maior conhecimento em relação a este processo conduz a um controle
mais efetivo da administração do medicamento e da ingestão de alimentos,
favorecendo, assim, a adoção de terapias mais eficazes. Portanto, o presente
artigo tem como objetivo apresentar os diversos aspectos envolvidos na
interação fármaco-nutriente (MOURA & REYES, 2002).
Assim sendo, é importante que, ao considerar uma terapia nutricional,
deve-se levar em conta qua a conduta abrange cada interação possível e que
esta pode variar de indivíduo para indivíduo. Dessa forma, de acordo com os
efeitos apresentados em cada um, modificações dietéticas podem apresentar-
se varias vezes repetidas ou contrárias no mesmo medicamento. Portanto, a
conduta deve ser priorizada de acordo com o estado do paciente (CUPPARI,
2007).

Interações dos medicamentos ingeridos pelo paciente

 Ácido Acetilsalicílico 200mg (anti-inflamatório), v.o., 1 x ao dia: 90%


ligadas às proteínas plasmáticas, diminuição da vitamina C, potássio,
ácido fólico e tiamina (CUPPARI, 2007).

 Clorana® 50mg (hidroclorotiazida), v.o., 2x ao dia: Queda do sódio,


cloretos, potássio, magnésio, zinco e riboflavina (CUPPARI, 2007).

 Inderal® 40mg (Propanolol), v.o., 2x ao dia: 95% ligada às proteínas


plasmáticas; dieta hiperproteica ou hipoalbuminemia, por isso é
importante observar a dosagem de medicamento (CUPPARI, 2007).

 Carvedilol® 25mg (bloqueador beta): v.o., 2x ao dia: evitar consumir


alcaçuz natural (CUPPARI, 2007).

10. Histórico da moléstia atual

De acordo com o prontuário, o paciente encontra-se com inchaço nos


membros inferiores. Recebeu avaliação da médica Cardiologista que solicitou
exames de RX tórax, no qual não encontrou nada significativo. No entanto
demonstrou outros sintomas, tais como: hipertensão pulmonar, pulso fino e
disfunção sistólica que caracterizavam Insuficiência Cardíaca Congestiva
(ICC).

10.1. Insuficiência cardíaca congestiva (ICC)

A ICC é um complexo de sintomas (fadiga, dispnéia e congestão) que


ocorre quando o ventrículo esquerdo deficiente não consegue suprir
adequadamente o fluxo sanguíneo par o restante do organismo. Muitas
doenças levam à ICC, especialmente doenças do coração (válvulas, músculo,
vasos, artérias) e vascular (hipertensão) podem levar à ICC (MAHAN &
SCOTT-STUMP, 2003).

Um dos grandes problemas relacionados à evolução da ICC refere-se às


elevadas taxas de readmissões hospitalares causadas por descompensação
do quadro clínico, que além de resultarem em custo econômico elevado, estão
relacionadas com a piora da função ventricular. Estudos têm demonstrado que
cada evento de descompensação clínica resulta em agravo adicional ao
miocárdio em remodelamento na ICC, resultando em piora funcional do
ventrículo e piora do quadro clínico (MARGOTO; et al., 2009).

A incidência da ICC está aumentando nas últimos décadas, devido a


população de idade mais avançada e ao aumento do número de pessoas
salvas de morte prematura secundária ao infarto do miocárdio.
Aproximadamente, 460.000 novos casos são diagnosticados a cada ano,
afetando homens mais frequentemente que mulheres e negros mais que os
brancos. Nas pessoas com mais de 65 anos de idade, a incidência de ICC
aproxima-se de 10 por 1.000 pessoas. A sobrevida a longo prazo após o
diagnóstico de ICC é precária tanto em homens como em mulheres, mas
somente 15% das mulheres afetadas vivem mais de 8 a 12 anos após o
diagnóstico (MAHAN & SCOTT-STUMP, 2003).

Suporte nutricional

Os objetivos da terapia nutricional são proporcionar ótima nutrição com


menos estresse para o coração e reduzir e prevenir edema. Medicações
comumento utilizadas incluem diuréticos (exemplo, furosemida), vasodilatados
(exemplo, hidralazina) e glicosídeos (exemplo, digoxina). Basicamente, estas
drogas reduzem o excesso de líquidos, dilatam os vasos sanguíneos e
aumentam a força de contração do coração, respectivamente. Os inibidores de
ECA (exemplo, captopril, enalapril) melhoram os sintomas, a qualidade de vida
e a tolerância ao exercício e a sobrevida, e são considerados componentes
primários no tratamento da ICC. Muitas destas drogas podem afetar o estado
nutricional (MAHAN & SCOTT-STUMP, 2003).

 Energia

As necessidades energéticas no paciente com ICC variam de acordo com o


estado nutricional atual, a atividade física, a atividade ocupacional e o grau da
doença. Para o cálculo do gasto energético basal (GEB) pode ser utilizada a
fórmula de Harris & Benedict, e para cálculo do valor energético total devem-se
considerar ainda o fator lesão e o fator atividade (CUPPARI, 2007).

 Carboidratos

A recomendação de carboidratos em geral varia de 50 a 60%. Pode-se mesclar


carboidratos simples e complexos e alterar a proporção destes na dieta de
acordo com a presença, ou não de doenças associadas (CUPPARI, 2007).

 Proteína

A recomendação protéica será estabelecida levando em conta o estado


nutricional atual, podendo variar de normo a hiperproteica. Pacientes com
graus de desnutrição avançadps necessitam de até 2g de proteína/kg peso/dia
para garantir a síntese protéica. Em indivíduos eutróficos um suporte protéico
não se faz necessário, devendo a ingestão ser em torno de 1g/kg peso/dia.
Quanto existir diminuição da função renal, a restrição protéica deverá ser de
0,8g/kg peso/dia; restrições maiores podem ocasionar catabolismo protéico
(CUPPARI, 2007).

 Lipídios

A quantidade de gordura da dieta deve ser 25 a 30% do valor energético


total. Deve-se priorizar, na medida do possível, um maior consumo de gorduras
poliinsaturadas e monoinsaturadas e não mais do que 300mg de colesterol por
dia (CUPPARI, 2007).
 Sódio

A restrição de sódio varia de acordo com o grau do ICC e balnço


hidroeletrolítico. A dieta hipossódica é indicada em pacientes assintomáticos
com o objetivo de prevenir a retenção hídrica. Nestes casos, a restrição leve de
sódio – 102 a 180 mEq – é suficiente para o bom controle (CUPPARI, 2007).

 Potássio

O uso de diuréticos é bastante comum no controle da ICC, sendo alguns


deles espoliadores de potássio. A implementação de potássio na dieta
mediante ao aumento de consumo de frutas, legumes, verduras e leguminosas
pode ser suficiente, no entanto, em alguns casos, é necessária a
suplementação medicamentosa (CUPPARI, 2007).

 Cálcio e magnésio

Alguns diuréticos também podem ser espoliadores desses eletrólitos. Níveis


plasmáticos devem ser bem controlados e a suplementação realizada, se
necessário (CUPPARI, 2007).

 Líquidos

A restrição de líquidos, da mesma forma que restrição de sódio, é bastante


variável e será estabelecida de acordo com o balanço hidroeletrolítico. Dentro
do volume total estipulado devem-se computar como líquidos não apenas
bebidas, mas também preparações como mingaus, gelatinas, sorvetes e sopas.
Por apresentarem grande quantidade de líquidos, algumas frutas também
precisam ser consideradas, como abacaxi, melão, melancia, laranja e mexerica
(CUPPARI, 2007).

 Outros nutrientes

É recomendada ingestão normal de outros nutrientes. Deve-se tomar


cuidado com a suplementação de vitaminas e minerais, especialmente cálcio e
magnésio, pois esses nutrientes podem agravar as arritimias (MAHAN &
SCOTT-STUMP, 2003).
10.2. Diabetes Mellitus tipo 2

É uma síndrome heterogênea decorrente da falta de insulina ou da sua


incapacidade de exercer adequadamente seus efeitos metabólicos. É
considerado um problema de saúde universal, que engloba todas as classes
sociais e econômicas, tanto em países desenvolvidos como em
desenvolvimento. Diabetes Mellitus tipo 1 é ocasionado pela destruição da
célula beta do pâncreas, em geral por decorrência de doença auto-imune,
levando a deficiência absoluta de insulina. Diabetes Mellitus tipo 2: é provocado
predominantemente por um estado de resistência à ação da insulina associado
a uma relativa deficiência de sua secreção (CASTRO & FRANCO, 2002;
CZEPIELEWSKI , 2001).

Os tecidos serão incapazes de responder a insulina. Essa resistência à


insulina, presumivelmente, é resultado de um distúrbio na função dos
receptores de insulina na superfície das células-alvo, impedindo a penetração
da glicose. Em geral a manifestação é tardia, ocorrendo na meia idade ou
velhice (SILVA & MURA, 2007).

É parte fundamental do cuidado do diabetes mellitus, a terapia nutricional,


apesar da adesão aos princípios do plano alimentar ser um dos aspectos de
maior desafio do tratamento, a terapia nutricional é um componente essencial
para seu sucesso. Com a educação dos portadores de diabetes, é possível
conseguir reduções importantes das complicações e conseqüente melhoria da
qualidade de vida. A estreita relação da alimentação com o DM sempre existiu
e foi sendo modificada ao longo do tempo, conforme foram surgindo novas
descobertas sobre a doença. Houve momentos onde o carboidrato foi restrito, e
momentos onde a dieta apresentava altos teores de carboidratos para repor
sua perda na urina. Outros nutrientes, como as proteínas e os lipídeos também
foram envolvidos, porém relacionados à gênese das complicações crônicas da
doença (CUPPARI, 2005; CAZARINI et. al., 2002; CASTRO & FRANCO, 2002).

Além disso, a Associação Americana de Diabetes (ADA) não recomenda


mais dietas com porcentagens fixas de macronutrientes. É importante que o
plano alimentar tenha um acompanhamento nutricional baseado nos objetivos
do tratamento e individualizado. O tratamento atual do DM tem como objetivo
manter a glicemia próxima dos valores normais, levando em consideração a
atividade física, a dieta e a medicação, que pode ser a insulina, antidiabéticos
orais ou ambos (CASTRO & FRANCO, 2002).

Suporte Nutricional

A dieta deve ser hipocalórica (independente da perda de peso) está


associada com um aumento da sensibilidade à insulina e melhoria nos níveis
de glicose sanguínea (CUPPARI, 2007).

 Energia
As dietas hipocalóricas e a perda de peso normalmente melhoram o
controle metabólico a longo prazo. Sugere-se uma restrição energética
moderada com ingestão diária de 250 a 500 Kcal a menos do que o usual e um
plano alimentar nutricionalmente adequado (CUPPARI, 2007).

 Carboidratos
Segundo Cuppari (2007), os carboidratos devem ser ingeridos da seguinte
forma:

- 50% a 60% do VET, dando preferência para os açúcares complexos;

- 50g de fibras solúveis e insolúveis, para reduzir a glicemia em indivíduos


com diabetes tipo 2;

- consumo médio deve ser menor do que 130g/dia (AMERICAN DIABTES


ASSOCIATION, 2008).
Contagem de Carboidratos

Pode ser utilizada por diabéticos do tipo 1 e do tipo 2. Os macronutrientes,


como geradores de energia, são fontes exógenas de glicose. Dessa forma,
influenciam diretamente na elevação da glicemia. Entre 35 a 60% das proteínas
são convertidas em glicose em 3 a 4 horas e somente 10% das gorduras
podem ser convertidas em glicose em aproximadamente 5 horas ou mais. Os
métodos mais utilizados para contagem de carboidratos são o da lista de
equivalentes e a da contagem, em gramas, de carboidratos. No primeiro,
utiliza-se uma lista (Tabela 1), no qual escolhe-se uma porção ou alimento que
equivale a 15g de carboidratos. No segundo método consiste em somar a
quantidade de carboidrato dos alimentos a partir de tabelas e rótulos de
alimentos, conforme exemplo na tabela 2 (CUPPARI, 2007).

Tabela 1 – Conteúdo nutricional para Substituições

GRUPOS CARBOIDRATOS (g) PROTEÍNAS (g) GORDURAS (g)

Amido 15 3 --

Carnes 0 7 5

Vegetais 5 2 0

Frutas 15 0 0

Leite e substitutos
12 8 0
(desnatado)

Gordura 0 0 5

Fonte: CUPPARI (2007).


Tabela 2 – Exemplo de Refeição com a Quantidade de Carboidratos Correspondente a cada Alimento.

ALIMENTO CARBOIDRATOS (g)

4 colheres de sopa de arroz 20

2 colheres de sopa de feijão 8

2 pires de verduras folhadas 0


cruas

1 bife pequeno (65g) 0

1 caqui pequeno 17

TOTAL 45

Fonte: CUPPARI (2007).

 Gorduras
A quantidade de gorduras da dieta, de maneira resumida, de acordo com
Cuppari (2007) ocorre da seguinte forma:

 30% VCT:
- Gordura saturada menos do que 10%;

- Colesterol até 300mg/dia;

 LDL:
- Saturada: < 7 % VCT;

- Colesterol < 200mg;


 Triglicérides: maior do que 1000mg/dL, que é igual a reduzir todos os
tipos de gordura a menos de 10% do VET.

 Proteína
Dados sobre recomendações de proteínas para diabéticos ainda são
fracos. Até o momento, as evidências sobre quantidades maiores ou menores
do que as recomendadas à população geral são insuficientes. Aconselha-se,
então, um aporte de 10 a 20% de proteínas em relação ao valor energético
total da dieta diária, tanto de origem animal como vegetal (CUPPARI, 2007).

Segundo American Diabtes Association (2008), a recomendação é de 0,8 g


de proteína de boa qualidade por kg de peso/dia.

 Vitaminas e minerais
A perda de potássio em pacientes que fazem uso de diuréticos pode
direcionar a sua suplementação. A hipercalemia que irá direcionar a restrição
desse nutriente pode ocorrer nos pacientes com insuficiência renal ou nos que
estão utilizando inibidores de enzimas conversoras da angiotensina
(CUPPARI, 2007).

 Sódio
As recomendações de sódio para portadores de Diabetes Mellitus são
semelhantes à população em geral, em torno de 2.400 a 3.000 mg/dia, para
indivíduos com hipertensão leve a moderada não mais do que 2.400 mg/dia
(CUPPARI, 2007).

 Cálcio
A ingestão diária de 1000-1500 mg de cálcio, principalmente em indivíduos
idosos com diabetes, é recomendado (AMERICAN DIABTES ASSOCIATION,
2008).
10.3. Hipertensão Arterial Sistêmica

É uma entidade multigênica, de etiologia múltipla, de fisiopatogenia


multifatorial, que causa lesão dos chamados órgãos-alvo (coração, cérebro,
vasos, rins e retina). Interfere na manutenção dos níveis pressóricos e são: o
débito cardíaco e a resistência periférica e qualquer alteração em um outro, ou
ainda em ambos (CUPPARI, 2007).

Entre os homens de meia idade, o acréscimo de 20 mmHg na pressão


sanguínea resulta em 60% de aumento na mortalidade por doenças
cardiovasculares (DCV), consequentemente, 50% dos pacientes com
hipertensão morrem por doença arterial coronariana (DAC) ou insuficiência
cardíaca congestiva (ICC), 33% de infarto e 10 a 15% por insuficiência renal.

O tratamento da hipertensão arterial compreende 2 tipos de abordagem: o


farmacológico, com uso de drogas anti-hipertensivas, e o não-farmacológico,
que se fundamenta em mudanças de estilo de vida que favoreçam a redução
de pressão arterial (Tabela 3) (CUPPARI, 2007).
Tabela 3 – Medidas não-farmacológicas para controle da hipertensão e dos fatores de risco cardoivascular.

Medidas com maior


Medidas sem avaliação
eficácia anti- Medidas associadas
defensiva
hipertensiva

Redução de peso Suplementação de


Abandono do tabagismo
corpóreo cálcio e magnésio

Redução do Consumo Controle das


Dietas ricas em fibras
de sódio dislipidemias

Maior ingestão de
Controle da Diabetes
alimentos ricos em Medidas antiestresse
Mellitus
potássio

Evitar drogas que


Redução do consumo
-------------- potencialmente elevem
de bebidas alcoólicas
a pressão

Exercícios físicos
-------------- --------------
regulares

Fonte: IV Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial, 2002.

Suporte Nutricional

 Energia
Deve ser adequada ao gasto energético e caso o paciente esteja acima do
peso, estabelecer uma planejamento de perda de peso (SILVA & MURA,
2007).

 Sódio
Em termos práticos, temos que considerar como sal de adição 4 g, o que
corresponde a cerca de 70 mEq (sódio extrínseco) e o restante,
aproximadamente 26 a 30 mEq, deve ser proveniente do sódio intrínseco. Os
pacientes precisam evitar molhos prontos, caldos de carne, temperos prontos,
entre outros (tabela 4) (CUPPARI, 2007).

Tabela 4 – Alimentos com alto teor de sódio (Conteúdo para 100 g)

ALIMENTO QUANTIDADE DE SÓDIO (g)

Margarina cremosa com sal 1,08

Margarina cremosa sem sal 0,03

Salsicha 0,95

Presunto Defumado 1,28

Salame 1,06

Lingüiça Calabresa 2,04

Mortadela 1,24

Atum em conserva 0,32

Queijo mussarela 0,37

Queijo parmesão 1,69

Queijo gorgonzola 1,39


Catchup 1,04

Mostarda 1,25

Maionese 0,60

Azeitona 2,02

Sal 40,00

Sal light 20,00

Ervilha em conserva 0,48

Milho em conserva 0,32

Sopa pronta (carne ou galinha) 4,60

Caldo de carne/galinha (cubos) 16,98

Fonte: CUPPARI (2007).

 Potássio
A recomendação de potássio é de 2 a 4 g/dia não sendo necessária a
suplementação deste eletrólito na dieta. Esta recomendação deve ser
alcançada mediante maior consumo de alimentos ricos em potássio como
frutas, leguminosas e vegetais (CUPPARI, 2007).

 Cálcio e Magnésio
A recomendação desses eletrólitos devem seguir a Recommended Dietary
Allowances (RDA), o que é assegurado com o consumo de uma dieta variada e
equilibrada. Podem-se citar como fonte de cálcio: leite e derivados, vegetais
folhosos, sardinha e salmão; como fontes de magnésio tem-se: cereais
integrais, leguminosas e vegetais verde-escuros (CUPPARI, 2007).

Segundo Dietary Reference Intakes for Older Adults Table , a


recomendação é a seguinte: Cálcio: 1200 mg; Magnésio: 420 mg.
11. Exames Laboratoriais

ERITROGRAMA

Exames solicitados Valores de 27/09/2009


Referência

Eritrócitos (milhões/mm3) 4,5 – 5,9 3,96

Hemoglobina (g/dL) 13,5 – 17,5 12,9

Hematócrito (%) 41 – 53 36,9

V.C.M. (FL) 80 – 100 93,0

H.C.M. (pg) 26 – 34 32,5

C.H.C.M. (g/dL) 31 – 36 34,9

Potássio (mEq/L) 3,5 – 5,0 4,1

Sódio (mEq/L) 137 – 148 138

Glicose (mg/dL) 75 – 99 260

Creatinina (mg/dL) 0,6 – 1,2 1,4

Uréia (mg/dL) 10 – 50 48

Alterações
 Creatinina: os valores alterados de creatinina se deve as alterações
ocasionadas pelo ICC, no entanto não é considerada uma alteração
significativa.

 Glicose: o valor elevado de glicose se deve a DM2 descompensada.

URINA I

Exames solicitados Valores de 27/09/2009


Referência

Cor Amarelo citrino Amarelo citrino

Aspecto Límpido Ligeiramente turvo

Densidade 1,010 – 1,025 1,030

pH 5–7 6

Proteína Negativo Ausente

Glicose Negativo Ausente

Corpos cetônicos Negativo Ausente

Hemoglobina Negativo Ausente

Urobilinogênio < 1 mg/dL 0,1

Sedimentos na urina

Cilindros Ausente Ausente

Células epiteliais Raras Ausente

Leucócitos < 10.000/ml 8.000

Hemácias < 5.000/ml 2.000


Alterações

 Células epiteliais: geralmente decorrente de processos inflamatórios.

Glicemia

É medida diariamente e três vezes ao dia, obtendo os seguintes resultados:

DATA MANHÃ TARDE NOITE

25/09 93 98 143

26/09 152 ------------ 125

27/09 126 118 114

28/09 189 126 126

29/09 110 130 155

30/09 100 119 115

01/10 110 117 101

02/10 98 100 97

Valores de referência da glicemia

 Glicemia Normal:

- Jejum (8 horas) < 100 mg/dl;

- 2 horas após a ingestão de 75g de Glicose < 140 mg/dl (MILECH, 2002).

 Tolerância A Glicose Diminuída:


- Jejum (* horas) > 110 a < 126 mg/dl;

- 2 horas após a ingestão de 75g de Glicose: ≥ 140 a < 200 mg/dl (MILECH,
2002).

 Diabetes

- Jejum (* horas) ≥ 126 mg/dl;

- 2 horas após a ingestão de 75g de Glicose: ≥ 200 mg/dl;

- Casual ≥ 200 (Com sintomas clássicos) (MILECH, 2002).

Conclusões

Observa-se pelos exames de dextro realizados diariamente que a glicemia


sanguínea ficava elevada na maioria dos horários, afirmando a DM2 deste
paciente.

Raio X de tórax

Normal e sem modificações significativas.

Ecg

Houve realização de eletrocardiograma para elucidar seu diagnóstico de


ICC (Insuficiência Cardíaca Congestiva).

12. Tratamento Dietético

Análise qualitativa da alimentação usual do paciente

 Carnes: uma ou duas vezes por semana;


 Leite/Derivados: não consome;
 Ovos: uma ou duas vezes por semana;
 Verduras: não consome;
 Legumes: uma vez por dia;
 Arroz/angu/macarrão: duas vezes por dia;
 Leguminosa: duas vezes por dia;
 Frutas: Quinzenal;
 Doces: não consome, pois não gosta, mas toma café com açúcar de 3 a 4
vezes por dia;
 Pão/biscoito/farinhas: todos dos dias;
 Fibras: não costuma ingerir.

Observações:

Paciente gosta muito de legumes (berinjela, abobrinha) e não consome


carne usualmente, somente no hospital. Além disso, gosta muito de pães.

Não se alimenta de batata, mandioca, entre outros tubérculos.

Discussão:

Observa-se, pela freqüência dos alimentos que o paciente, quando em


casa, não tem dieta adequada em energia, macro e micronutrientes. Além de
ter excessos por conta de consumir muitos pães o que pode piorar o quadro de
diabetes.
12.1. Recordatório de 24 horas (costume alimentar em casa)

HORA REFEIÇÃO MEDIDA ALIMENTO

8:30 Desjejum Unidade Pão francês

1 colher sopa Requeijão cremoso

1 copo (200 ml) Leite com café (com


adoçante)

13:30 Almoço 1 colher de servir cheia Arroz

1 concha média Feijão

1 prato de sobremesa Salada de alface crespa

3 colheres sopa Salada de tomate

2 unidades pequenas Filé frango à milanesa

1 unidade Laranja

1 unidade Banana

1 copo (200 ml) Suco de laranja natural

15:30 Lanche tarde 2 xícaras (300 ml) Café puro com


adoçante

19:30 Jantar 2 unidades Pão francês

4 fatias Presunto
4 fatias Mussarela

1 copo (200 ml) Suco de laranja

12.1.1. Quantidade de Nutrientes e Calorias Ingeridas no dia quando em


casa

Distribuição calórica

Total: 1662,62 Kcal/dia

Refeição % adequada % ingerida Kcal Kcal ingeridas


adequada

Café da manhã 15 17,25 300 344,94

Lanche da 5 0 100 0
manhã

Almoço 30 31,66 600 633,25

Lanche da 15 1,46 300 29,1


tarde

Jantar 30 32,77 600 655,33

Observações

É possível observar que a distribuição calórica esta inadequada, pois ainda


é necessário acrescentar as refeições que faltam (lanche da manhã e ceia),
além de adequar a quantidade de calorias do lanche da tarde.
Adequação dos Nutrientes

Necessidades Consumo
Nutrientes % adequação Diferença
nutricionais usual

Calorias 2000 Kcal/dia 1662 Kcal/dia Aumentar 20% 338

Proteínas (%) 15% 25,27% Diminuir 40,64% 10,27

Carboidrato (%) 55% 52,14% Aumentar 5,5% 2,86

Lipídios (%) 30% 22,60% Aumentar 32,74% 7,4

Colesterol 300mg 200,89mg Aumentar 49,3% 99,11

Fibras 30g 18,05g Aumentar 66,20% 11,95

Cálcio 1200mg 993,52mg Aumentar 20,78% 206,5

Ferro 8mg 7,16mg Aumentar 11,73% 0,84

Sódio 1300mg 2384,24mg Diminuir 45,47% 1084,24

Potássio 4,7g 3,6g Aumentar 30,5% 1,1

Vitamina A
900mcg 49,78mcg Aumentar 1707% 850,22
(Retinol)

Vitamina C
(ácido 90mg 277,62mg Diminuir 67,58% 187,62
ascórbico)

Vitamina E
15mg 0,24mg Aumentar 6150% 14,76
(tocoferol)
Observações

É possível verificar que, quase todos os nutrientes selecionados para


análise, tem que sofrer ajuste para que o paciente consiga atingir as
necessidades diárias, além das necessidades calórica, principalmente quanto a
qualidade.

12.3. Hábito alimentar X Patologia apresentada

Podemos notar, pelo recordatório de 24 horas e sua frequencia alimentar,


que o paciente do presente estudo de caso (A. V. J.), tem diversas
características alimentares que, provavelmente, o levaram a ter as doenças
que apresenta. De acordo com Mahan & Scott-Stump (2005), alguns fatores
relacionados a dieta são implicativos para ocorrência de hipertensão e
conseqüente ICC, são eles: sobrepeso, consumo excessivo de sal, consumo
de álcool e inatividade física.

No caso de A.V.J., teve sempre vida sedentária, além de consumo elevado


de sal, bem como açúcar, segundo informações dadas pelo próprio paciente.
Além disso, existe a predisposição genética, pois os pais do paciente eram
portadores de diabetes.

12.4. Avaliação dieta recebida no hospital

O paciente recebia dieta padronizada para pacientes diabéticos e com


hipertensão, portanto com restrição de sal e açúcar.

HORA REFEIÇÃO MEDIDA ALIMENTO

100 ml Café

300 ml Leite

8:00 Desjejum 200 ml Suco Laranja

Unidade Mini pão francês

1 colher sobremesa Margarina sem sal


1 colher sobremesa Requeijão

1 fatia média Ricota

4 sachês Adoçante

1 fatia média Mamão

½ escumadeira Arroz

½ concha Feijão

1 unidade Bife de panela


12:00 Almoço
1 fatia Torta de legumes

Prato sobremesa Salada de Catalonha

Cumbuca (200ml) Sopa de feijão com


macarrão

300 ml Chá

4 unidades Biscoito água

1 sache Margarina
Lanche da
15:00
tarde
1 sache Geléia

4 saches Adoçante

1 fatia média Melão

½ escumadeira Arroz

½ concha Feijão

1 unidade Bife de panela


18:00 Jantar 1 fatia Torta de legumes

Prato sobremesa Salada de Catalonha

Cumbuca (200ml) Sopa de feijão com


macarrão

100 ml Café

300 ml Leite

4 unidades Biscoito de água


20:00 Ceia
1 sache Margarina

1 sache Geléia diet

4 saches Adoçante
12.4.1. Quantidade de Nutrientes e Calorias Ingeridas no Hospital

Distribuição calórica

Total: 2134,36 kcal

Refeição % adequada % ingerida Kcal Kcal ingeridas


adequada

Café da manhã 15 19,22 300 410,42

Lanche da
5 - 100 -
manhã

Almoço 30 33,02 600 704,8

Lanche da
15 7,52 300 160,64
tarde

Jantar 30 29,68 600 633,5

Ceia 5 11,94 100 225

Observações

É possível observar que a distribuição calórica esta inadequada, seria


interessante acrescentar lanche da manhã, principalmente no caso de
pacientes com DM, tornando um padrão nesses casos. Além disso, é
importante adequar as calorias da ceia, pois está acima do recomendado.
Adequação dos nutrientes

Necessidades Consumo
Nutrientes % adequação Diferença
nutricionais usual

Calorias 2000 Kcal/dia 2134,36 kcal/dia Diminuir 6,7% 134,36

Proteínas (%) 15% 14,2% Aumentar 5,33% 0,8

Carboidrato (%) 55% 58,1% Diminuir 5,6% 3,1

Lipídios (%) 30% 27,7% Aumentar 7,6% 2,3

Colesterol 300mg 216mg Aumentar 28% 84

Fibras 30g 23g Aumentar 23,3% 7

Cálcio 1200mg 947mg Aumentar 21,08% 253

Ferro 8mg 5,4mg Aumentar 32,5% 2,6

Sódio 1300mg 2023mg Diminuir 55,6% 723

Potássio 4,7g 4,3mg Aumentar 8,5% 0,4

Vitamina A
900mcg 912mg Diminuir 1,3% 12
(Retinol)

Vitamina C
(ácido 90mg 92mg Diminuir 2,22% 2
ascórbico)

Vitamina E
15mg 13,4mg Aumentar 10,6% 1,6
(tocoferol)
Observações

É possível verificar que, mesmo a dieta do hospital, não fornece os


nutrientes de maneira adequada, no entanto, está mais próxima das
recomendações nutricionais para a idade do paciente em questão.

12.5. Avaliação do estado nutricional

 Altura: 169 cm;


 Peso Atual: 70 kg;
- IMC: 24,56 kg/m2;

- Classificação: de acordo com Rosa, et al (2008), encontra-se eutrófico.

 História de perda de peso: 3 Kg, no entanto isso ocorreu devido a melhora


no edema.

 Circunferência do braço (CB): 31,2 cm.


Encontra-se no percentil 50 e, assim, classificado como eutrófico.

Cálculo de porcentagem de adequação:

Adequação da CB (%) = CB obtida (cm) x 100


CB p50

Fonte: CUPPARI (2007)

Adequação da CB (%) = 27 x 100/ 30,7 = 101,6

Com esse resultado é classificado como eutrófico (CUPPARI, 2007).

 Cintura: 91 cm, não apresentando risco, de acordo com Cuppari (2007);

 Quadril: 97 cm;
 Razão cintura/quadril = 0,93, sendo indicativo de risco de desenvolvimento
de doenças (CUPPARI, 2007).

Mini Assessment Nestlé

Foi realizada a Mini Nutritional Assessment (MNA) da Nestlé (NAJAS &


YAMATTO, 2009), que consiste em um questionário que pode ser completado
em 10 minutos. Ele é dividido, além da triagem, em quatro partes: avaliação
antropométrica (IMC, circunferência do braço, circunferência da panturrilha e
perda de peso); avaliação global (perguntas relacionadas com o modo de vida,
medicação, mobilidade e problemas psicológicos); avaliação dietética
(perguntas relativas ao número de refeições, ingestão de alimentos e líquidos e
autonomia na alimentação); e autoavaliação (a autopercepção da saúde e da
condição nutricional). A soma dos escores da MNA permite uma identificação
do estado nutricional além de identificar riscos. A sensibilidade desta escala é
96%, a especificidade 98% e o valor prognóstico para desnutrição 97%,
considerando o estado clínico como referência. Para a triagem o máximo de
pontos a ser atingido é de 14. O escore de 12 pontos ou mais considera o
idoso como normal, sendo desnecessária a aplicação de todo o questionário;
para aqueles que atingem 11 pontos ou menos, deve ser considerada a
possibilidade de desnutrição e, portanto, o questionário deve ser continuado.

O paciente do presente estudo de caso apresentou 14 pontos em sua


triagem, não sendo necessária a continuação do questionário.

12.5. Diagnóstico nutricional

Houve perda significativa de massa muscular, de acordo com a


circunferência do braço e seu cálculo de adequação, representando risco
nutricional grave, uma vez que com o resultado obtido encontra-se em
desnutrição moderada, no entanto, não é factível que seja esse seu
diagnóstico, uma vez que nos outros índices encontra-se eutrófico e
considerando, que idosos apresentam perda de massa muscular, naturalmente,
por conta da idade.

Assim sendo é preciso elaborar terapia nutricional a fim de corrigir essas


alterações e contar com a motivação do paciente em realizar atividades físicas
para ganho de massa muscular.

12.6. Necessidades nutricionais

Calculo do GEB: TMB x FA x FT x FL, onde:

 FA = fator atividade;

 FT = fator temperatura;

 FL = fator lesão.

De acordo com o calculo de Harris & Benedict, o cálculo é o seguinte:

TMB = 66 + (13,7xP) + (5xA) – (6,8xI)

TMB = 66 + (13,7x70) + (5x169) – (6,8x69) = 1400,8 kcal/dia

GEB = 1400,8 x 1,3 x 1,1 x 1 = 2003,1 kcal/dia

Necessidades adequadas às patologias e GEB do paciente:

 Calorias totais: 2000 Kcal/dia;

 Proteínas: 15% do gasto energético diário (GED) (300 kcal/dia);

 Carboidratos: 55% do GED (1100 kcal/dia);

 Lipídios: 30% do GED (600 kcal/dia);

 Sódio: 1300mg/dia;

 Cálcio: 1200mg/dia;
 Ferro: 8mg/dia;

 Magnésio: 420 mg/dia;

 Potássio: 4,7 g/dia;

 Vitamina A: 900 mcg/dia RE;

 Vitamina C: 90mg/dia;

 Vitamina E: 15mg.

12.7. Tratamento dietoterápico adequado

No hospital, recebe dieta especial hipossódica e para diabetes, sendo


importante que continue sendo seguida em casa.

Para que haja sucesso no tratamento dietoterápico é preciso motivar o


paciente e conscientizá-lo da importância das alterações em sua alimentação.
Existem algumas técnicas para promover a adesão às orientações nutricionais,
sendo elas:
 Desenvolvimento de um relacionamento estreito, de confiança e de
longo prazo com o paciente;
 Avaliar os pensamentos e sentimentos do indivíduo sobre as orientações
nutricionais;
 Manter contato. Mudar hábitos alimentares requer continuidade;
 Ser positivo;
 Evitar sobrecarga de informações;
 Estabelecer prioridades e ter objetivos claros, alcançáveis e de curto
prazo;
 Praticar com o cliente;
 Entregar materiais escritos simples e criativos já que estudos mostram
que os pacientes esquecem metade do que ouviram após alguns
minutos (MARTINS, 2005).

12.8. Objetivos da dietoterapia


É preciso realizar uma avaliação criteriosa e global não apenas do estado
nutricional, mas também das condições clínicas do paciente para que as
medidas dietoterápicas adotadas tragam os benefícios. A terapia nutricional
para esse tipo de paciente deve ser dirigida com o objetivo de corrigir as
alterações metabólicas encontradas mediante modificações de hábitos
alimentares e do estilo de vida e prevenir agravamento do ICC (CUPPARI,
2007).

12.9. Planejamento dietoterápico

A dieta deve ser hipossódica, tanto por causa da hipertensão, quanto pelo
ICC, e restrita em açúcares por conta da diabetes mellitus tipo 2. De acordo
com os cálculos, sua dieta deve conter 2000 Kcal/dia, sendo dividido em: 55%
de carboidratos, 15% de proteínas, 30% de lipídios.

Além das recomendações citadas no item 12.6 as seguintes


recomendações também devem ser seguidas:

 Teor de fibras

A recomendação de ingestão de fibras é de 30g/dia, sendo que em caso de


diabetes, são de extrema importância, pois de acordo com Lottenberg (2008),
em relação à normalização da glicemia, sabe-se que as fibras retardam a
absorção da glicose melhorando a sua tolerância. Estudos mais recentes
mostram que a ingestão adequada de fibras na dieta eleva os níveis de
adiponectina, que resulta melhora da sensibilidade à insulina, redução de
inflamação e melhora da concentração plasmática de glicose em diabéticos.

Dentre os inúmeros benefícios que a fibra traz para portadores de diabetes,


destacam-se: digestão e absorção lentas dos nutrientes, diminuição da glicose
plasmática pós-prandial, aumento da sensibilidade dos tecidos a insulina,
aumento do numero de receptores a insulina, estimulação do uso da glicose,
controle da produção hepática de glicose, diminuição da liberação de
hormônios contra-reguladores (glucagon), diminuição do colesterol sérico,
diminuição dos triacilgliceróis séricos em jejum e pós-prandiais, possível
atenuação da síntese de colesterol pelo fígado e pode aumentar a saciedade
entre as refeições (HENRIQUES et. al., 2008).

Segundo a American Diabetes Association (2008) a recomendação de


fibras para indivíduos diabéticos e a mesma que para indivíduos não
diabéticos, sendo de 20-35 g/dia, sendo 25% (6 g) de fibras solúveis.

O efeito das fibras solúveis (aveia, castanha, nozes, feijão, ervilha, soja e
lentilha) na redução da velocidade de absorção da glicose vem sendo atribuído
tanto ao retardo do esvaziamento gástrico como em decorrência da adsorção e
interação com os nutrientes, conferindo uma menor superfície de contato direto
com a parede do intestino delgado. A maior resistência à difusão através da
mucosa ocorre em virtude da viscosidade conferida ao bolo alimentar de uma
dieta rica em fibras (SARTORELLI & CARDOSO, 2006).

 Líquidos

A recomendação de líquidos para o caso do paciente em questão deve


seguir a orientação das DRI’s, uma vez que não foi estabelecida pelo médico
restrição. Assim sendo, a ingestão deve ser 3,7 litros/dia, sendo inclusos nesse
valor, o líquido presente naturalmente nos alimentos e preparações.

12.10. Prática de atividade física

A atividade física desempenha importante papel na manutenção da


capacidade funcional dos idosos, aumentando a força e flexibilidade, reduzindo
o aparecimento de enfermidades crônicas, além de proporcionar benefícios no
tratamento e prevenção da osteoporose e contribuir para a ingestão adequada
de macro e micronutrientes provenientes da alimentação (FRANK & SOARES,
2004).
Os principais benefícios fisiológicos podem considerar aspectos
cardiovasculares e respiratórios, antropométricos, neuromusculares,
bioquímicos, entre outros. Em nível cardiovascular há aumento da freqüência
cardíaca em repouso, aumento do débito cardíaco, aumento do consumo
máximo de oxigênio, normalização mais rápida da freqüência cardíaca após o
exercício; melhora na circulação periférica; controle da pressão arterial, entre
outros (BUSNELLO, 2007).

O declínio da força muscular com o envelhecimento traz severas


conseqüências para o desenvolvimento das atividades diárias como, por
exemplo, a dificuldade de alguns idosos para subir no ônibus. Vale lembrar,
também que a perda constante de massa muscular, com o tempo, pode
ocasionar em problemas nutricionais graves, como desnutrição, assim sendo, é
importante a prática de exercício de força para idosos (FRANK & SOARES,
2004).

Antes de praticar exercícios é primordial que a pessoa tenha liberação de


seu médico de confiança, que lhe informará sua capacidade e a intensidade
quanto aos exercícios que poderá praticar.

12.11. Educação alimentar

A educação alimentar é um dos pontos fundamentais no tratamento do


DM2, HAS e ICC. Não é possível controle metabólico sem uma alimentação
adequada. Planos alimentares baseados na avaliação nutricional do indivíduo e
no estabelecimento de objetivos terapêuticos específicos, levando em
consideração aspectos nutricionais clínicos e psicossociais, substituíram as
dietas com distribuição calórica padronizada dos macronutrientes (BUSNELLO,
2007).

Esse é um processo pelo qual os pacientes são efetivamente auxiliados a


selecionar e implementar comportamentos desejáveis de nutrição e estilo de
vida. Então, o resultado desse processo é a mudança de comportamento e não
somente a melhora do conhecimento sobre nutrição (CUPPARI, 2007).

No caso específico do paciente A.V.J., o aconselhamento nutricional, deve


ser claro e objetivo, uma vez que o paciente está prestes a ir para casa, assim
sendo é importante que as recomendações estejam impressas, escritas de
maneira fácil de entender, conforme segue:

12.12. Orientações de alta para Diabetes Mellitus e restrição de sódio

 Realize seis refeições ao dia e evite ficar muito tempo sem se alimentar;
 Consuma diariamente 3 colheres de sopa de farelo de trigo, aveia ou gérmen
de trigo em água, leite ou suco, distribuídas durante o dia. Poderá, também,
ser adicionado a preparações como: feijão, sopas, ensopados, mingaus,
farofas, pães, etc. As fibras auxiliarão no controle da glicemia;
 Prepare todos os alimentos sem sal e sem temperos prontos salgados. Após o
alimento pronto, já no prato, distribuía um grama de sal (uma colher rasa de
café). Então será um grama no almoço e um grama no jantar;
 Leia sempre o rótulo dos produtos industrializados, para garantir que o que
está comprando não tem sal e açúcar (observe, também, as palavras sódio e
sacarose);
 Alimentos gordurosos podem aumentar o risco de descontrole da pressão
arterial;
 Reduza o consumo de óleo. Dê preferência aos óleos vegetais;
 Consuma com moderação alimentos como: arroz, macarrão, batata, mandioca,
polenta, farinha, pães, biscoitos;
 Consuma até quatro porções de fruta (quando possível com casca) por dia,
porém devem ser distribuídas durante o dia todo. Consumir mais de uma
porção por vez pode aumentar a glicemia;
 As verduras também são rica sem fibras, por isso prefira consumi-las cruas e
duas vezes ao dia;
 Os produtos denominados light podem conter açúcar, portanto fique atento;
 Controle seu peso, pois o excesso de peso altera os valores de glicemia e
pressão arterial;
 Pratique atividades físicas regularmente, porém somente após orientação
médica (SANTOS, 2007).
13. CONCLUSÃO

O paciente do presente estudo apresenta as seguintes as seguintes


patologias: diabetes Mellitus tipo 2, insuficiência cardíaca congestiva e
hipertensão arterial sistêmica. Conforme estudado, essas doenças estão
relacionadas, dentre outros motivos, com a alimentação usual e estilo de vida
das pessoas e mesmo, este paciente sendo classificado como eutrófico e
alimentando-se com quantidade calórica abaixo do valor recomendado, não
tem uma alimentação e estilo de vida saudáveis.

É possível concluir que a terapia nutricional individualizada é de extrema


importância e deve ser introduzida o quanto antes, a fim de proporcionar
melhoria no estado nutricional, bem como em seus níveis séricos dos
biomarcadores. Nesse âmbito, o estagiário tem importante papel, pois é ele
que acompanha a evolução nutricional do paciente, enquanto está internado,
bem como informado as orientações a seguir quando em casa.
Anexo 1 – Mini Avaliação Nutricional Nestlé
REFERÊNCIAS
AMERICAN DIABETES ASSOCIATION. Nutrition recommendations and
interventions for Diabetes. Diabetes Care. v. 31, suppl.1, jan., 2008.

ACHUTTI, A.; AZAMBUJA, M. I. R. Doenças crônicas não-transmissíveis no


Brasil: repercussões do modelo de atenção à saúde sobre a seguridade social.
Ciênc. saúde coletiva. v.9 n.4. Rio de Janeiro: out./dez., 2004.

BULAS DE MEDICAMENTO NA INTERNET. Disponível em: <


http://www.bulas.med.br/ >. Acesso em: out., 2009.

BUSNELLO, F. M. Aspectos nutricionais no envelhecimento. São Paulo:


Atheneu, 2007.

CASTRO, A. G. P.; FRANCO, L. J. Caracterização do consumo de adoçantes


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