CASO CLNICO II

Opresin
precordial
Dr. scar Prada Delgado
Tutor: Dra. Rosa Campo
CASO CLNICO II
Presentacin clnica
Varn de 61 aos que acude a Urgencias
por episodio de dolor retroesternal
opresivo en reposo de al menos 30 minutos
de duracin.

Las 48h previas episodios de similares
caractersticas y malestar general.
CASO CLNICO II
Antecedentes personales

HTA
Fumador
No historia familiar
Factores de riesgo cardiovascular

No H cardiolgica
Enfermedad de Parkinson
Colitis ulcerosa
Antecedentes mdico-quirrgicos

Losartan 50 mg/da
Mesalazina 500 mg/8h
Levodopa/Carbidopa/Entacapona
Rasagilina
Pramipexol
No alergias medicamentosas

Medicacin y alergias
CASO CLNICO II
Exploracin fsica

Constantes Vitales
Temperatura 36,8 C

Pulso 95 lpm

Presin arterial 115/80

15 rpm.

Sat O2 98% respirando aire
ambiente
Auscultacin cardaca
Rtmica sin soplos.

R4
Auscultacin pulmonar
Murmullo vesicular conservado

PVC normal


Abdomen normal


Bien perfundido
No edema
Pulsos normales a
todos los niveles.

CASO CLNICO II
Electrocardiograma
PREGUNTA 1: Cul es su sospecha diagnstica inicial y en
consecuencia su actitud en este momento?.

1. Tiene un IAM Q inferior de menos de 12 horas de evolucin.
Cateterismo urgente.
2. Sospecha de SCASEST. Seriacin de MDM para confirmar diagnstico
y estratificacin de riesgo.
3. IAM septal reciente y angina postIAM. Tratamiento antitrombtico y
antianginoso e ingreso monitorizado para cateterismo precoz.
4. Se trata de una pericarditis. Tratamiento antiinflamatorio y alta.
5. Dolor torcico atpico. Alta directa.
CASO CLNICO II
PREGUNTA 1: Cul es su sospecha diagnstica inicial y en
consecuencia su actitud en este momento?.

1. Tiene un IAM Q inferior de menos de 12 horas de evolucin.
Cateterismo urgente.
2. Sospecha de SCASEST. Seriacin de MDM para confirmar diagnstico
y estratificacin de riesgo.
3. IAM septal reciente y angina postIAM. Tratamiento antitrombtico y
antianginoso e ingreso monitorizado para cateterismo precoz.
4. Se trata de una pericarditis. Tratamiento antiinflamatorio y alta.
5. Dolor torcico atpico. Alta directa.
CASO CLNICO II
CASO CLNICO II
Evaluacin inicial dolor
torcico agudo
CASO CLNICO II
Tratado de cardiologa, Braunwald et al. 7 edicin
E
v
a
l
u
a
c
i

n

i
n
i
c
i
a
l

d
o
l
o
r

t
o
r

c
i
c
o

a
g
u
d
o

CASO CLNICO II
Electrocardiograma
CASO CLNICO II
Gua de Prctica Clnica para el diagnstico y tratamiento del
sndrome coronario agudo sin elevacin del segmento ST. ESC 2007.
Evaluacin inicial dolor torcico agudo
CASO CLNICO II
Pruebas de Laboratorio

Sin alteraciones

Hemograma

Normal. Dimeros D normales.

Coagulacin

Creatinina 1,2. Urea 46.
Iones OK.
Glucosa 157. Amilasa normal.

Bioqumica

Troponina I 5,33

CPK 203. CK MB 25.

MDM
11,67
CASO CLNICO II
Radiografa de trax
CASO CLNICO II
PREGUNTA 2: A la luz de estos resultados cual es ahora su diagnstico y su
actitud?.

1. Es un infarto inferior en evolucin. Cateterismo urgente por ser de alto riesgo.
2. Ha tenido un SCASEST. Ingreso, tratamiento y prueba de deteccin de
isquemia.
3. Ha tenido un SCASEST. Ingreso tratamiento y estrategia invasiva precoz.
4. Se trata de una miopericarditis. Tratamiento antiinflamatorio e ingreso para
vigilancia.
5. Ha tenido un SCASEST. Tratamiento mdico sin coronariografa pues es de bajo
riesgo.
CASO CLNICO II
PREGUNTA 2: A la luz de estos resultados cual es ahora su diagnstico y su
actitud?.

1. Es un infarto inferior en evolucin. Cateterismo urgente por ser de alto riesgo.
2. Ha tenido un SCASEST. Ingreso, tratamiento y prueba de deteccin de
isquemia.
3. Ha tenido un SCASEST. Ingreso tratamiento y estrategia invasiva precoz.
4. Se trata de una miopericarditis. Tratamiento antiinflamatorio e ingreso para
vigilancia.
5. Ha tenido un SCASEST. Tratamiento mdico sin coronariografa pues es de bajo
riesgo.
CASO CLNICO II
Definicin universal de IM
ESC/ACCF/AHA/WHF EXPERT CONSENSUS DOCUMENT 2007
CASO CLNICO II
Gua de Prctica Clnica para el diagnstico y tratamiento del
sndrome coronario agudo sin elevacin del segmento ST. ESC 2007.
Manejo del SCASEST
CASO CLNICO II
Coronariografa
CASO CLNICO II
PREGUNTA 3: En estas situaciones surgen siempre mltiples preguntas,
cual de las siguientes no se planteara y cree que es falsa?

1. Hemos hecho una correcta evaluacin inicial (anamnesis, EF y las PC
iniciales) con la que hemos excluido la mayora de las causas no
cardacas de elevacin de MDM.
2. La elevacin de MDM podra ser un error de laboratorio.
3. Entre los diagnsticos a descartar se encuentra el Tako-tsubo.
4. Deberamos excluir causas graves como la diseccin artica o el TEP
por lo que estara indicado un TAC torcico urgente.
5. Que tenga coronarias normales no excluye que haya tenido un SCA.
CASO CLNICO II
PREGUNTA 3: En estas situaciones surgen siempre mltiples preguntas,
cual de las siguientes no se planteara y cree que es falsa?

1. Hemos hecho una correcta evaluacin inicial (anamnesis, EF y las PC
iniciales) con la que hemos excluido la mayora de las causas no
cardacas de elevacin de MDM.
2. La elevacin de MDM podra ser un error de laboratorio.
3. Entre los diagnsticos a descartar se encuentra el Tako-tsubo.
4. Deberamos excluir causas graves como la diseccin artica o el TEP
por lo que estara indicado un TAC torcico urgente.
5. Que tenga coronarias normales no excluye que haya tenido un SCA.
CASO CLNICO II

Pericarditis
Miocarditis
Miocardiopatas
Tako-tsubo


Cardacas
Diagnstico diferencial del SCA. Patologa no coronaria
Pulmonares

TEP
Neumotorax
Neumona
Infarto pulmonar


Vasculares

Diseccin artica
Enfermedad cerebrovascular




Espasmo esofgico, pancreatitis,
colecisttis
Anemia falciforme
Costocondritis.



Otras
CASO CLNICO II
Korff et al. Heart 2006
Causas no coronarias de elevacin de MDM
CASO CLNICO II
PREGUNTA 4: Tras responder estas preguntas iniciales cul es en estos
momentos su diagnstico y su actitud en consecuencia?

1. Lo diagnosticara de probable IAM con coronarias normales. Solicitara una
prueba de imagen para tratar de confirmarlo.
2. Probable IAM con coronarias normales, que tiene un pronstico excelente. Alta
con aspirina que no le hace mal a nadie.
3. Probable IAM con coronarias normales. Le hara un test de ergobasina pues el
vasoespasmo es la causa ms frecuente.
4. Probable IAM con coronarias normales. Repetira el cateterismo con IVUS pues
es un paciente con mltiples FRCV creo que ha tenido un trombo recanalizado.
5. El IAM con coronarias normales es excepcional. Lo ms probable es que la
elevacin de MDM sea un error de laboratorio. Alta sin tratamiento.
CASO CLNICO II
PREGUNTA 4: Tras responder estas preguntas iniciales cul es en estos
momentos su diagnstico y su actitud en consecuencia?

1. Lo diagnosticara de probable IAM con coronarias normales. Solicitara una
prueba de imagen para tratar de confirmarlo.
2. Probable IAM con coronarias normales, que tiene un pronstico excelente. Alta
con aspirina que no le hace mal a nadie.
3. Probable IAM con coronarias normales. Le hara un test de ergobasina pues el
vasoespasmo es la causa ms frecuente.
4. Probable IAM con coronarias normales. Repetira el cateterismo con IVUS pues
es un paciente con mltiples FRCV creo que ha tenido un trombo recanalizado.
5. El IAM con coronarias normales es excepcional. Lo ms probable es que la
elevacin de MDM sea un error de laboratorio. Alta sin tratamiento.
CASO CLNICO II
IAM con coronarias normales.
Definicin inconsistente


7-12%.


Mujer. Joven.


Conglomerado de diferentes cuadros clnicos
Myocardial infarction with normal coronary arteries: a conundrum with multiple aetiologies and
variable prognosis: an update. J Intern Med 2007; 261: 330348.
CASO CLNICO II
IAM con coronarias normales.
Vasoespasmo.

Hipercoagulabilidad y trombosis.

Embolismo.

Aterosclerosis oculta.

CASO CLNICO II
IAM con coronarias normales.
Vasoespasmo.

Hipercoagulabilidad y trombosis.

Embolismo.

Aterosclerosis oculta.

Myocardial infarction with normal coronary arteries: a conundrum with multiple aetiologies and
variable prognosis: an update. J Intern Med 2007; 261: 330348.
CASO CLNICO II
IAM con coronarias normales.
Vasoespasmo.

Hipercoagulabilidad y trombosis.

Embolismo.

Aterosclerosis oculta.

Myocardial infarction with normal coronary arteries: a conundrum with multiple aetiologies and
variable prognosis: an update. J Intern Med 2007; 261: 330348.
CASO CLNICO II
IAM con coronarias normales.
Vasoespasmo.

Hipercoagulabilidad y trombosis.

Embolismo.

Aterosclerosis oculta.

Myocardial infarction with normal coronary arteries: a conundrum with multiple aetiologies and
variable prognosis: an update. J Intern Med 2007; 261: 330348.
CASO CLNICO II
IAM con coronarias normales.
Vasoespasmo.

Hipercoagulabilidad y trombosis.

Embolismo.

Aterosclerosis oculta.

Myocardial infarction with normal coronary arteries: a conundrum with multiple aetiologies and
variable prognosis: an update. J Intern Med 2007; 261: 330348.
CASO CLNICO II
IAM con coronarias normales.
Diagnstico diferencial de IAM
con coronarias normales
Sd. Tako-tsubo
Miocarditis
Myocardial infarction with normal coronary arteries: a conundrum with multiple aetiologies and
variable prognosis: an update. J Intern Med 2007; 261: 330348.
CASO CLNICO II
Pronstico del IAM con coronarias normales
Resultados heterogneos.

Mejor pronstico que pacientes con EAC.

Estudios cuestionan benignidad del cuadro.

Correcto diagnstico.
CASO CLNICO II
Pronstico del IAM con coronarias normales
TACTICS-TIMI-18 JACC 2005.
CASO CLNICO II
Tcnicas de imagen en el diagnstico de IM

Ecocardiograma.


Estudios radioisotpicos.


RNM cardaca.


CASO CLNICO II
Definicin universal de IM
ESC/ACCF/AHA/WHF EXPERT CONSENSUS DOCUMENT 2007
CASO CLNICO II
PREGUNTA 5: Con respecto a las pruebas de imagen que puede utilizar
para confirmar el diagnstico de IAM cual es verdadera?

1. Los estudios con radioistopos son los que tienen una mayor resolucin
espacial pudiendo detectar infartos de menor tamao no visualizados
con ECO o RNM.
2. En el diagnstico de IAM las pruebas de imagen prevalecen sobre la
deteccin de MDM que est sujeta a falsos positivos y negativos.
3. Si en el ecocardiograma el paciente presenta alteraciones
segmentarias de la contractilidad se confirmara el diagnstico de IAM.
4. De estas tcnicas solo la RNM es capaz de confirmar el diagnstico de
IAM.
CASO CLNICO II
PREGUNTA 5: Con respecto a las pruebas de imagen que puede utilizar
para confirmar el diagnstico de IAM cual es verdadera?

1. Los estudios con radioistopos son los que tienen una mayor resolucin
espacial pudiendo detectar infartos de menor tamao no visualizados
con ECO o RNM.
2. En el diagnstico de IAM las pruebas de imagen prevalecen sobre la
deteccin de MDM que est sujeta a falsos positivos y negativos.
3. Si en el ecocardiograma el paciente presenta alteraciones
segmentarias de la contractilidad se confirmara el diagnstico de IAM.
4. De estas tcnicas solo la RNM es capaz de confirmar el diagnstico de
IAM.
CASO CLNICO II
Tcnicas de imagen en el diagnstico de IM

Ecocardiograma.


Estudios radioisotpicos.


RNM cardaca.



- Mas accesible
- Anomalias de motilidad si
20-50% pared
- No siempre por IM.
CASO CLNICO II
Tcnicas de imagen en el diagnstico de IM

Ecocardiograma.


Estudios radioisotpicos.


RNM cardaca.



- Detecta IM > 10gr
- No siempre por IM
CASO CLNICO II
Tcnicas de imagen en el diagnstico de IM

Ecocardiograma.


Estudios radioisotpicos.


RNM cardaca.



- Detecta IM de 1gr
- Patrones de realce
caractersticos
- Uso ms restringido
CASO CLNICO II
Ecocardiograma
CASO CLNICO II
Ecocardiograma
Informe ETT:
Cavidades izquierdas:
- VI tamao normal. HVI concntrica severa (TIV 21mm).
- FEVI 30-35%.
- AI ligeramente dilatada. Alteracin de la relajacin.

Cavidades derechas:
- VD ligeramente dilatado. Pared libre de 11 mm.
- FE moderadamente reducida.
- VCI ligeramente dilatada sin variaciones respiratorias
Vlvulas normales.
DP ligero.
CASO CLNICO II
PREGUNTA 6: Tras la realizacin del ecocardiograma cual sera ahora
su hiptesis diagnstica?

1. Miocardiopata hipertrfica (con hipertrofa concntrica) ya que con
frecuencia estos pacientes presentan angina y elevacin de MDM por la
hipertrofia.
2. IAM con coronarias normales en un paciente con HVI severa por HTA
mal controlada.
3. Enfermedad infiltrativa que ha debutado de forma aguda.
4. Miocarditis aguda sin poder descartar una miocardiopatia infiltrativa.
5. Es una miocarditis en un paciente con una enfermedad infiltrativa.
CASO CLNICO II
PREGUNTA 6: Tras la realizacin del ecocardiograma cual sera ahora
su hiptesis diagnstica?

1. Miocardiopata hipertrfica (con hipertrofa concntrica) ya que con
frecuencia estos pacientes presentan angina y elevacin de MDM por la
hipertrofia.
2. IAM con coronarias normales en un paciente con HVI severa por HTA
mal controlada.
3. Enfermedad infiltrativa que ha debutado de forma aguda.
4. Miocarditis aguda sin poder descartar una miocardiopatia infiltrativa.
5. Es una miocarditis en un paciente con una enfermedad infiltrativa.
CASO CLNICO II
ETT. Engrosamiento paredes VI
Elevacin crnica postcarga de VI

Estenosis artica/HTA

Afectacin VI concntrica.

10% asimtrica.

Relajacin prolongada


CASO CLNICO II
ETT. Engrosamiento paredes VI
Miocardiopata hipertrfica

VI hipertrfico en ausencia de enfermedad sistmica o cadaca
que lo justifique. TIV >15mm.

Localizacin:
- 60% septal asimtrica (TIV/PP >1,5)
- 30% concntrica.
- 10% apical.
- Afectacin VD rara

Obstruccin dinmica TSVI por SAM. 25%. MCHO.

Relajacin prolongada o pseudonormal.


CASO CLNICO II
Miocardiopata hipertrfica
CASO CLNICO II
Cociente voltaje/masa
Aumento Miocitos Aumento Voltaje
CASO CLNICO II
Cociente voltaje/masa
Bajo cociente
Infiltrativas o de deposito
Edema
Miocarditis
Amiloidosis
CASO CLNICO II
Amiloidosis

Engrosamiento pared libre de ambos ventrculos y de TIV.

Apariencia cristal sucio.

Disfuncin sistlica VI.

Dilatacin de ambas aurculas.

Infiltracin de estructuras valvulares

Patrn de relajacin prolongada o restrictiva.
CASO CLNICO II
Amiloidosis
CASO CLNICO II
Diagnstico y evolucin

Cuadro altamente sugestivo de miocarditis aguda sin poder
descartar el diagnstico de miocardiotia infiltrativa.
Evolucin trpida
CASO CLNICO II
Exploracin fsica

Constantes Vitales

Pulso 135 lpm

Presin arterial 75/40

27 rpm.

Sat O2 95% con VMask 50%
Auscultacin cardaca
Ruidos apagados
Taquicrdico sin soplos. R3- R4.
Auscultacin pulmonar
Murmullo vesicular conservado

Obnubilado. IVY


Oligoanuria


Mal estado general
Sudoroso.
Mal perfundido
Edema bimaleolar

CASO CLNICO II
Unidad coronaria
PA 79/45(56)
PAD 18
PAP 35/19(23)
PCP 14
GC 3/ IC 1,5
CASO CLNICO II
PREGUNTA 7: Tras la evaluacin inicial que hemos realizado en que
situacin hemodinmica se encuentra el paciente?


1. Shock cardiognico de predominio derecho.
2. Shock cardiognico de predominio izquierdo.
3. Shock mixto con componente cardiognico y sptico.
4. Shock mixto con componente cardiognico e hipovolmico.
5. El paciente presenta un deterioro hemodinmico de origen cardiognico
sin llegar atratarse todava de un shock puesto que no presenta datos
de FMO.


PA 79/45(56)
PAD 17
PAP 35/19(23)
PCP 14
GC 3/ IC 1,5

CASO CLNICO II
PREGUNTA 7: Tras la evaluacin inicial que hemos realizado en que
situacin hemodinmica se encuentra el paciente?


1. Shock cardiognico de predominio derecho.
2. Shock cardiognico de predominio izquierdo.
3. Shock mixto con componente cardiognico y sptico.
4. Shock mixto con componente cardiognico e hipovolmico.
5. El paciente presenta un deterioro hemodinmico de origen cardiognico
sin llegar atratarse todava de un shock puesto que no presenta datos
de FMO.


PA 79/45(56)
PAD 17
PAP 35/19(23)
PCP 14
GC 3/ IC 1,5

CASO CLNICO II
Shock
Est el paciente en shock?
Si
El shock se define como una situacin de colapso circulatorio con
intensa disminucin de la perfusin tisular que produce dao
celular inicialmente reversible pero que si se prolonga se hace
irreversible
- Alteracin nivel de
conciencia
- Livideces, frialdad y
sudoracin cutanea
- Oliguria. Ac metablica
La hipoTA
no define al shock
CASO CLNICO II
Shock
Est el paciente en shock?
Si
Es un shock Cardiognico? Si
- Shock disfuncin cardaca primaria
- TAS < 90 mmHg mantenida
- IC < 2,2 ml/min/m
2

- Signos de ICC izquierda/derecha
- Adecuado volumen intravascular
CASO CLNICO II
Shock
Est el paciente en shock?
Si
Es un shock Cardiognico? Si
Es por tanto un shock Cardiognico de
predominio derecho?
Si
GC 3/ IC 1,5
PCP 14
PAD 17

CASO CLNICO II
PREGUNTA 8: Por tanto, que tratamiento iniciara en este
momento para intentar estabilizar al paciente?

1. Volumen, BIACP y Noradrenalina.
2. Diurticos y Noradrenalina.
3. Volumen y Dopamina/Dobutamina.
4. Volumen, Dobutamina y MP provisional para taquicardia.
5. Diurticos y Dopa/dobutamina.


CASO CLNICO II
PREGUNTA 8: Por tanto, que tratamiento iniciara en este
momento para intentar estabilizar al paciente?

1. Volumen, BIACP y Noradrenalina.
2. Diurticos y Noradrenalina.
3. Volumen y Dopamina/Dobutamina.
4. Volumen, Dobutamina y MP provisional para taquicardia.
5. Diurticos y Dopa/dobutamina.


CASO CLNICO II
Manejo de la IC derecha aguda
1. Mantener la precarga.
- Volumen
- Evitar nitritos y diurticos
2. Disminuir postcarga.
- Vd pulmonares especficos. ON.
- Si PCP elevada BIACP
3. Apoyo inotrpico y preservar sincrona AV.
- Dobutamina. Limitada si hipoTA Dopamina
- MP si bradiarritmias. CVE taquiarritmias.
CASO CLNICO II
Tratamiento y evolucin
1. Oxigenoterapia.
3. Dopamina Dobutamina
Evolucin favorable
2. Volumen.
CASO CLNICO II
PREGUNTA 9: Tras conseguir estabilizar al paciente cual sera su
actitud?
1. La rpida evolucin favorable confirma que se trata de una miocarditis
aguda. No precisa ms pruebas para confirmar el diagnstico. Alta sin
tratamiento.
2. La rpida evolucin favorable confirma que se trata de una miocarditis
aguda. No precisa ms pruebas diagnsticas que un ETT de control y si
persiste disfuncin BB/IECA.
3. Se trata de una miocarditis con curso fulminante por lo que est
indicada la BEM, a pesar de su posterior evolucin favorable, para
descartar MCG.
4. Se trata de una miocardiopatia infiltrativa. Realizara BEM para
confirmar el diagnstico.
5. Solicitara ETT de control y RNM para el diagnstico diferencial de
miocarditis/infiltrativa. Si se confirma infiltracin miocrdica realizar
BEM.


CASO CLNICO II
PREGUNTA 9: Tras conseguir estabilizar al paciente cual sera su
actitud?
1. La rpida evolucin favorable confirma que se trata de una miocarditis
aguda. No precisa ms pruebas para confirmar el diagnstico. Alta sin
tratamiento.
2. La rpida evolucin favorable confirma que se trata de una miocarditis
aguda. No precisa ms pruebas diagnsticas que un ETT de control y si
persiste disfuncin BB/IECA.
3. Se trata de una miocarditis con curso fulminante por lo que est
indicada la BEM, a pesar de su posterior evolucin favorable, para
descartar MCG.
4. Se trata de una miocardiopatia infiltrativa. Realizara BEM para
confirmar el diagnstico.
5. Solicitara ETT de control y RNM para el diagnstico diferencial de
miocarditis/infiltrativa. Si se confirma infiltracin miocrdica realizar
BEM.


CASO CLNICO II
Indicacin de BEM en la IC
- Gua de prctica clnica de la ESC para el diagnstico y tratamiento ICA y ICC (2008)
- The role of endomyocardial biopsy in the management of cardiovascular disease.
AHA/ACC/ESC 2007
IC aguda o fulminante de etiologa desconocida.
1- Rpido deterioro con arritmias ventriculares o BAV
2- No responde a Tratamiento convencional de IC.
CASO CLNICO II
Indicacin de BEM en la IC
Miocarditis de celulas gigantes
- Forma idioptica. Posible
autoinmune. 6%.

- Aguda o fulminante.

- Supervivencia media 3-5 meses
sin Tratamiento.

- BEM 80-85% sensibilidad.

- Respuesta favorable a IS. TC
CASO CLNICO II
ETT de control
Informe ETT:
Cavidades izquierdas:
- VI HVI concntrica ligera
(TIV 13 mm).
- FEVI 45%.

Cavidades derechas:
- VD de tamao y grosor
normal.
- TAPSE lmite bajo.
CASO CLNICO II
Cardio-RNM
Realce tardo
subepicrdico.
CASO CLNICO II


PREGUNTA 10: Tras el ETT de control y la RNM cual es el diagnstico y
tratamiento para este paciente?

1. IAM de ventrculo derecho con coronarias normales. Antiagregacin
indefinida.
2. Es una miocarditis aguda complicada con disfuncin VI. Tratamiento
con IECA/BB.
3. Alta sospecha de miocardiopata infiltrativa. BEM e iniciara IECA/BB.
4. Es una miocarditis aguda fulminante resuelta, por lo que en estos casos
no est indicado ningn tratamiento.
5. Es una miocarditis aguda en un paciente con amiloidosis. BEM para
confirmar y no precisa tratamiento por el momento.
CASO CLNICO II


PREGUNTA 10: Tras el ETT de control y la RNM cual es el diagnstico y
tratamiento para este paciente?

1. IAM de ventrculo derecho con coronarias normales. Antiagregacin
indefinida.
2. Es una miocarditis aguda complicada con disfuncin VI. Tratamiento
con IECA/BB.
3. Alta sospecha de miocardiopata infiltrativa. BEM e iniciara IECA/BB.
4. Es una miocarditis aguda fulminante resuelta, por lo que en estos casos
no est indicado ningn tratamiento.
5. Es una miocarditis aguda en un paciente con amiloidosis. BEM para
confirmar y no precisa tratamiento por el momento.
CASO CLNICO II
Miocarditis
1. Presentacin clnica
- Simula SCA. Clnica y ECG.
- Cumple definicin universal de IAM
2. Coronariografa normal
- 40-60% SCA con coronarias normales Miocarditis

- Paciente Joven sin FRCV
- Alteraciones ECG ms de un territorio
- ETT: Disfuncn global en lugar de
segmentaria
CASO CLNICO II
Miocarditis
3. Ecocardiograma
- Evaluacin inicial.
- Hallazgos variables.
- 15% HVI concntrica reversible.
4. RNM
- Utilidad en confirmacin diagnstico
- Realce tardo parcheado subepicardico.
- Gua para BEM.

- Hasta 50% HVI transitoria >13mm
- Formas fulminantes
- 1-3 das. Se resuelve 6-8 da
- Hallazgo caracterstico
Hiramitsu et al. Heart Vessels (2007) 22:2529

- til en el SCA con coronarias normales.
- Realce tardo con Gadolinio
- IAM necrosis endomiocrdica frente de onda

MIOCARDITIS 50-63%
IAM 12-15%
Tako-tsubo 2-10%
MCD 2%
RNM normal 5-35%
CASO CLNICO II
Miocarditis
5. Evolucin
- Tan variable como las formas de presentacin
- Pequeo % de formas fulminantes.
- > 90% supervivencia a los 5a
6. BEM
- Sigue siendo el gold standard
- Sensibilidad 10-20%
- Reservada para formas fulminantes que no respondan
- Miocarditis idiopatica de celulas gigantes
7. Tratamiento
- Disfuncin VI/IC terapia standard
CASO CLNICO II


PREGUNTA 11: Qu hara en el hipottico caso de que el paciente en el
seguimiento evolutivo normalizase su FEVI y se mantuviese
asintomtico?

1. Mantendra IECA de forma indefinida.
2. Suspendera IECA.
- Se ignora si se debe mantener el
tratamiento a largo plazo.
- Estudios observacionales sugieren que peor
FEVI y ms episodios de IC si se suspenden
- Preciso estudio aleatorizado