SISTEMA NACIONAL DE VIGILANCIA EN SALUD PBLICA

Subsistema de Informacin SIVIGILA

Enf er medad de c hagas c di go I NS: 205
5. ANTECEDENTES EPIDEMIOLGICOS
5.1Conoce y/o ha sido picado por pitos
Ficha de notificacin
correos:sivigila@ins.gov.co / ins.sivigila@gmail.com
1. S 2. No
5.2Transfusiones sanguneas
5.3Sometido a trasplantes
5.4Nmero de
familiares con Chagas
5.6Embarazo actual? 5.7Semanas de embarazo
5.5Hijo de madre seropositiva
6. DATOS DE LA VIVIENDA
6.1. Tipo de techo
7 Palma o paja 6. Otro
6.2. Tipo de paredes
6. Bareque, tierra pisada, madera 5. Otro
7. INFORMACINCLNICA
7.1Estado clnico 1. Sintomtico 2 Asintomtico
1. Fiebre
2. Dolor torcico
3. Disnea
4. Palpitaciones
5. Mialgias
6. Artralgias
7.3Marque con una X las manifestaciones clnicas que presente el paciente agudo
8. ESTUDIOS REALIZADOS
8.4 Elisa IgG Chagas
9. TRATAMIENTO
9.1Tratamiento etiolgico 1. S 2. No
1. Agudo 2. Crnico 7.2Clasificacin de caso
7. Edema facial
8. Edema en miembros inferiores
9. Derrame pericardico
10. Hepatoesplenomegalia
11. Adenopatas
12. Romaa
13. Chagoma
7.4Marque con una X las manifestaciones clnicas que presente el paciente
crnico
1. Falla cardiaca
2. Palpitacin / taquicardia
3. Dolor torcico
4. Bradicardia
5. Sncope o presncope
6. Hipotensin
7. Disfagia
8. Constipacin crnica
Pruebas parasitolgicas
8.1 Gota gruesa / frotis de sangre perifrica 1. Positivo 2. Negativo
8.2 Microhematocrito / examen fresco
8.3Strout
Pruebas serolgicas
1 2 3 4 5 6
6.3Estrato socioeconmico
Resultado
8.5 IFI IgG Chagas
8.6HAI Chagas
Paraclnicos
8.7Electrocardiograma
1. Normal 2. Anormal 3. No se hizo
8.8Ecocardiograma
8.9Rayos X de trax ndice torcico:
1. Menor de 0,5 2. Mayor de 0,5 3. No se hizo
8.10Holter
9.2Tratamiento sintomtico?
10. POSIBLE VA DE TRANSMISIN
5.8Ha sido donante?
RELACINCON DATOS BSICOS
A. Nombres y apellidos del paciente B. Tipo de ID*
C. N de identificacin
* TIPO DE ID: 1 - RC: REGISTRO CIVIL | 2 - TI : TARJETA IDENTIDAD | 3 - CC: CDULA CIUDADANA | 4 - CE : CDULA EXTRANJERA | 5 - PA : PASAPORTE | 6 - MS : MENORSINID| 7 - AS : ADULTOSIN ID
1. S 2. No
1. S 2. No
1. S 2. No 1. S 2. No 1. S 2. No
1. Positivo 2. Negativo
1. Positivo 2. Negativo
1. Positivo 2. Negativo
1. Positivo 2. Negativo Resultado
1. Positivo 2. Negativo
1. Normal 2. Anormal 3. No se hizo 1. Normal 2. Anormal 3. No se hizo
1. S 2. No
1. Vectorial 2. Transfusional 3. Congnita 4. Va oral 5. Trasplante 6. Accidente de laboratorio 7. Reactivacin
REG-R02.003.0000-036 V:02 AO 2012
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