Vous êtes sur la page 1sur 28

STASE KEPERAWATAN JIWA KOMUNITAS

ASUHAN KEPERAWATAN JIWA DENGAN


RESIKO PERILAKU KEKERASAN DI DUSUN SADANG
TANJUNGHARJO, NANGGULAN KULON PROGO





Disusun Oleh :
Diyah Nur Rahmawati
NIM : 3213042


PROGRAM STUDI PROFESI NERS ANGKATAN V
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN JENDERAL ACHMAD YANI
YOGYAKARTA
2013

LEMBAR PENGESAHAN

ASUHAN KEPERAWATAN JIWA DENGAN
RESIKO PERILAKU KEKERASAN DI DUSUN SADANG
DESA TANJUNGHARJO NANGGULAN
KULON PROGO





Disahkan Pada
Hari/Tanggal :
Oleh :






Pembimbing Akademik,




Dewi Retno P., MNG
Pembimbing Klinik,




Ina Triharjanti, S.Kep., Ns
Mahasiswa,




Diyah Nur R., Skep





PRAKTIK PROFESI NERS STASE KEPERAWATAN JIWA
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS
STIKES A. YANI YOGYAKARTA

PENGKAJIAN KLIEN

Nama Mahasiswa : Diyah Nur Rahmawati
NPM : 3213042
Tanggal Praktik : 18 30 November 2013

ASUHAN KEPERAWATAN JIWA
PADA KLIEN Ny. N DENGAN RESIKO PERILAKU KEKERASAN,
MANIK DAN EUPHORIA
DI DUSUN SADANG, TANJUNGHARJO, NANGGULAN, KULONPROGO

A. IDENTITAS KLIEN
1. Nama : Ny. N
2. Umur : 34 Tahun
3. Jenis kelamin : Perempuan
4. Status : Nikah
5. Agama : Islam
6. Alamat : Dusun Sadang
7. Pendidikan : Tamat SD
8. Pekerjaan : Tidak bekerja
9. Tanggal Pengkajian : 20 November 2013

B. FAKTOR PRESIPITASI
Klien merupakan warga asli Dusun Gendol. Menurut keluarga klien, klien sudah sejak SD
kelas 3 sudah tinggal di Jawa Timur dengan keluarganya hingga bekerja. Keluarga klien
mengatakan dahulu pernah disukai oleh laki-laki namun klien tidak mau. Tidak lama
setelah itu klien menjadi sering marah-marah dan bingung. Keyakinan keluarga klien,
klien diguna-guna oleh laki-laki tersebut.

C. FAKTOR PREDISPOSISI
1. Riwayat mengalami gangguan jiwa:
Ya Tidak
2. Pengobatan sebelumnya:
Berhasil Belum berhasil Tidak berhasil
3. Trauma:
Pernah Tidak


Trauma Usia Pelaku Korban Saksi
Aniaya fisik
Aniaya seksual
Penolakan
Kekerasan dalam keluarga
Tindakan kriminal

4. Anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa:
Ada Tidak
Hubungan keluarga: ibu klien
Gejala: sering ngamuk-ngamuk
Riwayat pengobatan: Selama kurang lebih 10 tahun yang lalu, klien sudah 4 kali
dibawa ke RS Grhasia Pakem untuk menjalani perawatan, namun selalu putus obat.
Sebelum rutin minum obat, klien tidak bisa diajak komunikasi sama sekali, namun
sekarang sudah lebih baik setelah rajin minum obat. Obat yang dikonsumsi saat ini
adalah Halloperidol 2 x
1
/
2
, trihexilpenidil 2 x
1
/
2
, dan chlorpromazine 1 x
1
/
4
.

5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan:
Keluarga klien mengatakan tidak terlalu tahu karena sejak kecil sudah bersama
keluarganya tinggal di Jawa Timur. Keluarga klien mengatakan dahulu pernah disukai
oleh laki-laki, namun klien tidak menyukainya.
Masalah Keperawatan: -

D. PEMERIKSAAN FISIK
1. TD : 100/70 mmHg
2. HR : 80 x/menit
3. RR : 20 x/menit
4. S : 36, 5
0
C
5. TB : 147 cm
6. BB : 42 kg
7. Keluhan fisik: Ya Tidak
Yaitu: -
Masalah Keperawatan: -










E. PSIKOSOSIAL
1. Genogram (minimal 3 generasi ke atas)












Keterangan

: Laki Laki Meninggal : Perempuan

: Perempuan Meninggal : Laki-laki

: Klien : Tinggal Serumah

Masalah Keperawatan: -


2. Konsep diri
a. Citra tubuh
Tidak terkaji apakah klien sudah merasa puas dengan bentuk tubuhnya, atau
bagian tubuh mana yang disukai karena pasien bicara inkoheren dan susah
berkonsentrasi jika diberi banyak pertanyaan.

b. Identitas diri
Klien menyadari dirinya sebagai wanita, puas jika dirinya wanita ditandai dengan
cara memakai aksesoris seperti gelang tangan, cincin, gelang kaki yang terbuat
dari karet gelang dan tali tampar. Klien ingin menjadi wanita sepenuhnya dengan
berkata ada bayi di dalam perutnya.

c. Peran
Klien tidak mengikuti kegiatan apapun di masyarakat, hanya di rumah saja.
Kegiatan sehari-hari klien di rumah adalah membantu adik iparnya mengurus
pekerjaan rumah tangga yang klien bisa.




d. Ideal diri
Ideal diri klien tidak terkaji karena pasien inkoheren dan tidak bisa diajak
berkomunikasi dengan waktu yang lama.

e. Harga diri
Klien mengatakan maunya di rumah saja, suaminya saja yang pergi mencari
nafkah.

Masalah Keperawatan:

3. Hubungan sosial
a. Orang terdekat/yang berarti:
Orang terdekat klien adalah suaminya dan istri adik iparnya.

b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat:
Istri adik ipar klien mengatakan klien tidak bisa ikut kegiatan sosial masyarakat
karena tidak nyambung jika diajak bicara

c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain:
Keluarga klien mengatakan hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
adalah karena ngomongnya kesana kemari tidak jelas dan klien gampang marah
jika tidak sesuai dengan keinginannya.

Masalah Keperawatan:


4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan:
Klien memeluk agama Islam, namun keluarga klien mengatakan klien tidak
melaksanakan sholat 5 waktu karena lupa ingatan.

b. Kegiatan Ibadah:
Keluarga klien mengatakan klien tidak melaksanakan sholat maupun perintah
ibadah dalam islam yang lain.

Masalah Keperawatan:

F. STATUS MENTAL
1. Penampilan
Tidak rapi
Penggunaan pakaian tidak sesuai
Cara berpakaian tidak seperti biasanya


Jelaskan:
Penampilan pasien tidak rapi. Klien berpakaian seperti biasa, namun aksesoris
yang dipakai tidak seperti aksesoris pada umumnya. Klien memakai gelang
tangan dengan menggunakan karet gelang, memakai gelang kaki dengan
menggunakan tali tampar dan potongan karung, serta menggunakan cincin dari
plastik.
Masalah Keperawatan: Defisit perawatan diri

2. Pembicaraan
Cepat
Keras
Gagap
Inkoheren
Apatis
Lambat
Membisu
Tidak mampu memulai pembicaraan
Jelaskan:
Klien bisa menyebutkan namanya pada awal perkenalan. Mampu menjawab 4
pertanyaan sederhana, namun setelah itu klien inkoheren. Dan kata-kata yang
diucapkan tidak bermakna dan loncat-loncat.
Masalah Keperawatan:

3. Aktivitas motorik
Lesu
Tegang
Gelisah
Agitasi
Tic
Grimace
Tremor
Kompulsif
Jelaskan:
Aktivitas motorik klien biasa saja, seperti yang lainnya. Tidak ada tremor
maupun kaku akibat efek samping dari obat yang dikonsumsi.
Masalah Keperawatan:

4. Alam perasaan
Sedih
Takut
Putus asa
Khawatir
Euphoria
Jelaskan:
Klien tampak sedikit-sedikit senyum, ketawa, riang, dan bahagia.
Masalah Keperawatan:


5. Afek
Datar
Tumpul
Labil
Tidak sesuai
Jelaskan:
Afek klien labil, tidak dapat diprediksi. Sebentar-sebentar senyum dan kadang
terdiam, atau marah.
Masalah Keperawatan:

6. Interaksi selama wawancara
Bermusuhan
Tidak kooperatif
Mudah tersinggung
Kontak mata kurang
Defensif
Curiga
Jelaskan:
Klien tampak menaruh curiga dengan petugas, saat dimintai keterangan klien
tampak defensif/menghindar.
Masalah Keperawatan:

7. Persepsi
Halusinasi:
Pendengaran
Penglihatan
Perabaan
Pengecapan
Penghidu
Jelaskan:
Klien menyangkal mendengar suara-suara misterius, namun keluarga klien
mengatakan klien kadang berbicara sendiri.
Masalah Keperawatan:

8. Isi pikir
Obsesi
Phobia
Hipokondria
Depersonalisasi
Ide terkait
Pikiran magis

Waham:
Agama
Somatik
Kebesaran
Curiga
Nihilistik
Sisip pikir
Siar pikir
Kontrol pikir
Jelaskan: Klien hanya mengatakan mukanya menjadi sempit dan telinganya
bertambah besar. Klien menganggap dirinya hamil dengan meletakkan
plastik-plastik yang diikat menjadi 1 dan dibungkus dengan kain dan di
ikatkan di perut.
Masalah Keperawatan:

9. Proses pikir
Sirkumtansial
Tangensial
Kehilangan asosiasi
Flight of idea
Blocking
Pengulangan pembicaraan
Jelaskan:
Saat ditanya klien banyak melakukan pengulangan pembicaraan dan kadang
membicarakan yang lain atau keluar dari konteks pertanyaan. Klien berbicara
dengan kata-kata yang melompat-lompat dan tanpa makna.
Masalah Keperawatan:

10. Tingkat kesadaran
Bingung
Sedasi
Stupor
Disorientasi waktu
Disorientasi orang
Disorientasi tempat
Jelaskan:
Saat ditanya klien tampak bingung dan menghindar. Klien tidak dapat
menyebutkan kembali nama petugas setelah sebelumnya berkenalan dan menanyakan
siapa petugas.
Masalah Keperawatan:

11. Memori
Gangguan daya ingat jangka panjang
Gangguan daya ingat jangka pendek
Gangguan daya ingat saat ini

Jelaskan:
Klien tidak mengalami gangguan daya ingat. Ada kalanya klien membicarakan
hal yang benar, namun petugas tidak mengerti apa yang dikatakannya karena
pembicaraan yang inkoheren.
Masalah Keperawatan:

12. Tingkat konsentrasi dan berhitung
Mudah beralih
Tidak mampu berkonsentrasi
Tidak mampu berhitung sederhana
Jelaskan:
Klien mampu berhitung secara sederhana. Tingkat konsentrasi klien rendah dan
tidak mampu berkonsentrasi pada percakapan yang agak lama.
Masalah Keperawatan:

13. Kemampuan penilaian
Gangguan ringan
Gangguan bermakna
Jelaskan:
Klien tidak dapat memilih kegiatan yang harus diprioritaskan menurut klien.
Keluarga klien mengatakan semua tugas rumah harus disuruh dahulu baru
dilaksanakan.
Masalah Keperawatan:

14. Daya tilik diri (insight)
Gangguan ringan
Gangguan bermakna
Jelaskan: klien mengingkari penyakit yang diderita, tidak menyadari jika dirinya
memiliki gejala perilaku kekerasan pada dirinya dan tidak perlu
pertolongan.
Masalah Keperawatan:


G. KEBUTUHAN PERENCANAAN PULANG
Bantuan minimal Bantuan total
1. Makan
2. BAB/BAK
3. Mandi
4. Berpakaian/berhias
5. Penggunaan obat

Ya Tidak
6. Pemeliharaan Kesehatan
Perawatan lanjutan
Perawatan pendukung
7. Aktifitas di rumah
Mempersiapkan makanan
Menjaga kerapian rumah
Mencuci pakaian
Pengaturan keuangan
8. Aktivitas di luar rumah
Belanja
Transportasi
Lain-lain

9. Istirahat/tidur
Tidur siang lama: klien tidur siang selama 1-2 jam setiap harinya
Tidur malam lama: 20. 00 s.d. 05. 00 WIB
Kegiatan sebelum/sesudah tidur:
Jelaskan:
Masalah Keperawatan:

H. MEKANISME KOPING
Adaptif Maladaptif
Berbicara dengan orang lain
Mampu menyelesaikan
masalah
Teknik relaksasi
Aktivitas konstruktif
Olah raga
Distraksi
Lainnya
...................................
Minum alkohol
Reaksi lambat
Bekerja berlebihan
Menghindar
Menciderai diri sendiri
Lainnya : mudah
tersinggung

Jelaskan:
Saat ditanyakan klien banyak menghindar dari pertanyaan yang diberikan. Klien juga
mudah tersinggung jika keluarga klien menyinggung tentang klien yang sering marah.
Masalah Keperawatan:


I. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN
a. Masalah dengan dukungan kelompok:
Klien mengatakan jarang bergaul atau berkumpul dengan anggota masyarakat yang
lain, kecuali dengan tetangga dekat. Istri dari iparnya mendukung pasien untuk
sembuh dengan cara rajin memberikan obat untuk klien setiap harinya dan bersedia
untuk bertempat tinggal di rumahnya.


b. Masalah dengan lingkungan:
Keluarga klien mengatakan klien jarang bergaul atau berkumpul dengan anggota
masyarakat yang lain, kecuali dengan tetangga dekat. Dan untuk lingkungan rumah
sendiri, keluarga klien mengatakan jarang membantu merapikan lingkungan rumah
karena tidak bisa diajak komunikasi dengan baik.

c. Masalah dengan pendidikan:
Keluarga klien mengatakan hanya berpendidikan sampai tamat SD dan sudah tidak
mengetahui lagi bagaimana pendidikan selanjutnya karena sejak kecil sudah tinggal
dengan keluarganya yang bertempat tinggal di Jawa Timur.

d. Masalah dengan pekerjaan:
Klien tidak bekerja dan hanya di rumah saja.

e. Masalah dengan perumahan:
Klien tinggal bersama dengan adik ipar suaminya beserta keluarganya. Sebelumnya
klien mempunyai rumah sendiri namun dibakar oleh klien tanpa sebab yang jelas.
Pernah berkali-kali rumahnya akan diperbaiki namun tanpa sebab yang jelas klien
merusaknya dengan kayu/ bambu. Kondisi rumah di rumah adik iparnya berantakan
dan jarang dirapikan. Posisi rumah berdekatan dengan rumah tetangga dan rumah
saudara iparnya.

f. Masalah dengan ekonomi:
Klien tidak bekerja dan suami bekerja sebagai petani dan buruh bersih-bersih.
Kebutuhan sehari-hari klien ditopang oleh adik iparnya yang merawatnya.

g. Masalah dengan pelayanan kesehatan:
Keluarga klien mengatakan jika klien sakit langsung dibawa ke puskesmas.

h. Masalah lainnya:

Masalah Keperawatan:


J. KURANG PENGETAHUAN TENTANG:
Penyakit jiwa Faktor predisposisi
Koping Sistem pendukung
Penyakit fisik Obat-obatan
Lainnya
Jelaskan: Keluarga klien mengatakan hanya tahu klien harus minum obat supaya tidak
kumat lagi ngamuk-ngamuknya.
Masalah Keperawatan: Kurang pengetahuan

ANALISIS DATA


No
Hari,
Tanggal,
Jam

Data

Masalah
1. Rabu, 20
November
2013

DS :
- Keluarga klien mengatakan harus
diingatkan mandi karena klien sering
lupa
- Keluarga klien mengatakan klien
sudah diberi tahu agar tidak memakai
aksesoris, namun klien tidak mau
diberi tahu.
- Klien mengatakan mandinya nanti
saja, sekalian
- Keluarga klien mengatakan pasien
dilayani dalam makan

DO :
- Saat kunjungan pasien belum mandi
- Saat kunjungan pakaian pasien
tampak lusuh, memakai aksesoris
yang terbuat dari karet gelang, tali
tampar, dan potongan karung yang
ditalikan di kaki

Defisit perawatan
diri
2. Rabu, 20
November
2013
DS:
- Keluarga klien mengatakan klien
dahulu pernah membakar
rumahnya sendiri tanpa tau
penyebab yang terjadi
- Keluarga klien (dari pihak suami)
mengatakan tidak mengetahui
penyebab pasien sering
mengamuk karena ketika klien
menikah sudah punya riwayat
gangguan jiwa
- Keluarga klien (dari pihak klien)
mengatakan dahulu ketika bekerja
pernah disukai oleh laki-laki
namun klien menolaknya dan
yakin bahwa sakitnya karena
diguna-guna oleh laki-laki
tersebut.
- Keluarga klien mengatakan klien
orangnya susah diberi tahu

Risiko Perilaku
Kekerasan (RPK)

DO:
- Bicara klien tampak koheren
- Klien tampak menutup diri
terhadap petugas
- Klien tampak menghindar ketika
akan diperiksa
- Klien marah ketika keluarganya
mengatakan klien sering marah




DIAGNOSIS KEPERAWATAN

1. Defisit Perawatan Diri
2. Risiko Perilaku Kekerasan


RENCANA KEPERAWATAN
No Diagnosis
Rencana Tindakan
TUK/SP Tindakan
1. Defisit perawatan diri Tujuan umum:
Klien dapat meningkatkan motivasi
dalam mempertahankan kebersihan
diri.
Sasaran:
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 4 kali pertemuan
diharapkan klien dapat menjaga
kebersihan diri dengan kriteria hasil:
1. Klien dapat membina hubungan
saling percaya. Ekspresi wajah
bersahabat, klien nampak tenang,
mau berjabat tangan, membalas
salam, mau duduk dekat perawat.
2. Klien dapat mengenal pentingnya
perawatan diri.
3. Klien dapat menyebutkan tanda
kebersihan diri yaitu badan tidak
bau, rambut rapi, bersih dan tidak
bau, gigi bersih dan tidak bau, baju
rapi tidak bau, kuku pendek.
4. Klien dapat melakukan kebersihan
diri secara mandiri maupun
1. Bina hubungan saling percaya dengan klien dengan
menggunakan/ komunikasi terapeutik yaitu:
a. Sapa klien dengan ramah baik secara verbal maupun non
verbal,
b. Perkenalkan nama perawat, nama panggilan dan tujuan
perawat berkenalan
c. Tanyakan nama lengkap klien dan panggilan yang disukai
klien
d. Tunjukkan sikap jujur dan menepati janji setiap kali interaksi
e. Tunjukkan sikap empati dan menerima klien apa adanya.
f. Berikan perhatian kepada klien dan masalah yang dihadapi
klien
g. Tanyakan perasaan klien dan masalah yang dihadapi klien
h. Dengarkan klien dengan penuh perhatian ekspresi perasaan
klien.
2. Diskusikan bersama klien pentingnya kebersihan diri dengan cara
menjelaskan pengertian tentang arti bersih dan tanda-tanda bersih.
3. Dorong klien untuk menyebutkan kembali tanda-tanda kebersihan
diri.
4. Berikan pujian atas kemampuan klien menyebutkan kembali
tanda-tanda kebersihan diri.
5. Klien dapat menyebutkan tentang pentingnya dalam perawatan
diri, memberi rasa segar, mencegah penyakit mulut dan
bantuan.
5. Klien berusaha untuk memelihara
kebersihan diri.
6. Klien dapat mempertahankan
kebersihan diri secara mandiri.
7. Klien selalu rapi dan bersih
8. Klien mendapat dukungan keluarga
dalam melakukan kebersihan diri
9. Keluarga selalu mengingat hal-hal
yang berhubungan dengan
kebersihan diri
memberikan rasa nyaman
6. Beri penjelasan kepada klien tentang pentingnya dalam
melakukan perawatan diri.
7. Dorong klien untuk menyebutkan kembali manfaat dalam
melakukan perawatan diri.
8. Motivasi dan bimbingan klien untuk memelihara kebersihan diri.
9. Anjurkan untuk mengganti baju.
10. Beri Reinforcement positif jika klien berhasil melakukan
kebersihan diri.
11. Jelaskan pada keluarga tentang penyebab kurang minatnya klien
menjaga kebersihan diri.
12. Diskusikan bersama keluarga tentang tindakan yang dilakukan
klien selama di rumah dalam menjaga kebersihan.

2. Resiko Perilaku
Kekerasan
Setelah dilakukan tindakan asuhan
keperawatan selama 3 x pertemuan
diharapkan klien dapat mengontrol
perilaku kekerasan dengan kriteria:
- Wajah cerah, tersenyum
- Mau berkenalan dan ada kontak
mata
- Dapat minum obat dengan teratur
Tindakan Psikoterapeutik :
1. Bina hubungan saling percaya dengan klien dengan
menggunakan/ komunikasi terapeutik yaitu:
a. Sapa klien dengan ramah baik secara verbal maupun non
verbal,
b. Perkenalkan nama perawat, nama panggilan dan tujuan
perawat berkenalan
c. Tanyakan nama lengkap klien dan panggilan yang disukai
klien
d. Tunjukkan sikap jujur dan menepati janji setiap kali interaksi
e. Tunjukkan sikap empati dan menerima klien apa adanya.
f. Berikan perhatian kepada klien dan masalah yang dihadapi
klien
g. Tanyakan perasaan klien dan masalah yang dihadapi klien
h. Dengarkan klien dengan penuh perhatian ekspresi perasaan
klien.
2. Identifikasi penyebab marah
3. Identifikasi tanda dan gejala PK
4. Identifikasi bentuk PK yang pernah dilakukan
5. Identifikasi akibat PK
6. Diskusikan tentang minum obat secara teratur

Keluarga
1. Diskusikan masalah yang dirasakan keluarga dalam merawat
pasien PK
2. Berikan pendidikan kesehatan tentang pengertian PK, tanda dan
gejala, serta proses terjadinya PK
3. Jelaskan cara merawat pasien pada PK
4. Ajarkan dan libatkan keluarga dalam mempraktikkan cara
merawat pasien dengan PK

Tindakan Psikofarmaka
1. Berikan obat-obatan sesuai program pengobatan
2. Pantau keefektifan pengobatan dan efek samping
3. Ukur TTV secara periodik
Tindakan Manipulasi Lingkungan
1. Libatkan pasien dalam terapi kelompok dan kegiatan sehari-hari
2. Pertahankan agar lingkungan pasien pada tingkat stimulus yang
rendah (penyinaran rendah, sedikit orang, dekorasi yang
sederhana, dan tingkat kebisingan yang rendah)
3. Singkirkan benda-benda yang dapat membahayakan dari
lingkungan sekitar pasien.





CATATAN PERKEMBANGAN KEPERAWATAN

No Tanggal Diagnosa Implementasi Evaluasi Paraf
1. Rabu, 20
November
2013





Pukul:
10.00
WIB


Defisit
perawatan diri
1. Mempererat hubungan saling percaya dengan
klien dengan menggunakan/ komunikasi
terapeutik yaitu sapa klien dengan ramah, baik
secara verbal maupun non verbal, perkenalkan
nama perawat, tanyakan nama lengkap klien
dan panggilan yang disukai, jelaskan tujuan
pertemuan, jujur dan menepati janji, bersikap
empati dan menerima klien apa adanya.
2. Mendorong klien untuk mengungkapkan
perasaannya tentang pentingnya kebersihan diri
mandi dan berdandan.
3. Mendengarkan klien dengan penuh perhatian
dan empati.
4. Mendiskusikan bersama klien dan keluarga
pentingnya kebersihan diri dengan cara
menjelaskan pengertian tentang arti bersih dan
tanda-tanda bersih.
5. Berikan pujian atas kemampuan klien
menyebutkan kembali tanda-tanda kebersihan
diri.
S:
Klien mengatakan mau untuk diajak
bercakap-cakap dengan perawat.
Klien mengatakan lebih suka dipanggil
ibu N
Klien mengatakan senang didatangi oleh
perawat dan meminta ditensi
Keluarga klien mengatakan klien tidak
mandi jika tidak diingatkan
Keluarga klien mengatakan klien susah
diberi tahu tentang cara berpakaian dan
cara menjaga kebersihan dirinya.

O:
Klien mau menyebutkan namanya
dengan memperkenalkan diri
Klien tampak senang saat diajak
bercakap-cakap dengan perawat
Klien belum mau bercerita perasaannya
kepada perawat
Klien tidak dapat berkonsentrasi lagi
setalah menjawab 4 pertanyaan perawat
Klien tampak lusuh dengan rambut yang
tidak disisir, belum mandi, pakaian yang
tidak layak, serta memakai aksesoris
seperti gelang yang terbuat dari karet
gelang, gelang kaki memakai tali tampar
Diyah
dan cincin dari plastik

A:
Tujuan tercapai dalam membina
hubungan saling percaya pada klien
dan keluarga
Tujuan belum tercapai tentang
kebersihan diri

P: lanjutkan intervensi
1. Beri penjelasan kepada klien dan
keluarga klien tentang pentingnya dalam
melakukan perawatan diri.
2. Dorong klien untuk menyebutkan
kembali manfaat dalam melakukan
perawatan diri.
3. Beri motivasi dan bimbingan klien dan
keluarga klien untuk memelihara
kebersihan diri.
4. Anjurkan klien untuk mengganti baju.
5. Anjurkan klien untuk mencopot aksesoris
yang tidak sesuai
6. Beri reinforcement positif jika klien
berhasil melakukan kebersihan diri.
7. Jelaskan pada keluarga tentang penyebab
kurang minatnya klien menjaga
kebersihan diri.
8. Diskusikan bersama keluarga tentang
tindakan yang dilakukan klien selama di
rumah dalam menjaga kebersihan.
2. Rabu, 20
November
2013






Pukul ;
10.20
WIB
Resiko
perilaku
kekerasan
1. Mempererat hubungan saling percaya dengan
klien dengan menggunakan/ komunikasi
terapeutik yaitu sapa klien dengan ramah, baik
secara verbal maupun non verbal, perkenalkan
nama perawat, tanyakan nama lengkap klien
dan panggilan yang disukai, jelaskan tujuan
pertemuan, jujur dan menepati janji, bersikap
empati dan menerima klien apa adanya.
2. Mengidentifikasi penyebab marah
3. Mengidentifikasi tanda dan gejala PK
4. Mengidentifikasi bentuk PK yang pernah
dilakukan
5. Mengidentifikasi akibat PK

S :
Klien mengatakan mau untuk diajak
bercakap-cakap dengan perawat.
Klien mengatakan lebih suka dipanggil
ibu N
Klien mengatakan senang didatangi oleh
perawat dan meminta ditensi
Keluarga klien mengatakan tidak tahu
mengapa klien sering marah-marah tanpa
sebab
Keluarga klien mengatakan dari sejak
klien tinggal bersama saudaranya di Jawa
Timur dan pulang ke rumah sudah terkena
gangguan jiwa
Keluarga klien mengatakan dahulu
sebelum minum obat secara teratur, klien
membakar rumahnya dan mencoba
merusak rumahnya tanpa ada yang tahu
sebab kemarahannya
Klien mengatakan tidak pernah marah-
marah

O :
Bicara klien inkoheren
Klien tampak marah jika keluarga klien
mengtakan jika klien sering marah-marah
Klien tidak mampu berkonstrasi dalam
waktu yang lama sehingga klien tidak
mampu menjawab penyebab marah klien
Klien tampak senang dan tidak marah
selama pertemuan
Diyah

A :
Tujuan tercapai dalam membina hubungan
saling percaya pada klien dan keluarga
Tujuan tercapai sebagian tentang akibat
PK dan tanda gejala PK

P :
1. Identifikasi akibat PK
2. Diskusikan masalah yang dirasakan
keluarga dalam merawat pasien PK
3. Berikan pendidikan kesehatan tentang
pengertian PK, tanda dan gejala, serta
proses terjadinya PK
4. Jelaskan cara merawat pasien pada PK
5. Ajarkan dan libatkan keluarga dalam
mempraktikkan cara merawat pasien
dengan PK
6. Motivasi klien dan keluarga untuk minum
obat secara teratur.

3. Sabtu, 23
November
2013


Pukul
13.30
WIB



Defisit
perawatan diri
1. Mempererat hubungan saling percaya dengan
klien dan keluarga dengan komunikasi
terapeutik.
2. Mengevaluasi kebersihan diri klien dengan
menanyakan apakah klien sudah mandi dan
melepas aksesoris yang tidak sesuai pada
tubuhnya.
3. Memberikan penjelasan kepada klien dan
keluarga tentang pentingnya dalam melakukan
perawatan diri mandi dan berdandan dan
menjaga kebersihan diri.
4. Memberikan motivasi kepada klien dan
S :
Klien mengatakan gelang tangannya tidak
boleh dicopot supaya terlihat bagus
Klien mengatakan gelang kakinya tidak
boleh dicopot karena itu untuk menjaga
dirinya agar tidak terpeleset di kamar
mandi
Klien mengatakan belum mandi karena
masih panas
Klien mengatakan nanti akan mandi
Diyah











keluarga untuk memelihara kebersihan diri.
Seperti menganjurkan klien untuk mandi
minimal 2 kali sehari.
5. Menganjurkan klien untuk mengganti baju
minimal 2 kali sehari.
6. Mendiskusikan bersama keluarga tentang
tindakan yang dilakukan klien selama di rumah
dalam menjaga kebersihan.
7. Memberikan reinforcement positif jika klien
berhasil melakukan kebersihan diri.

Keluarga klien mengatakan klien susah
diberi tahu untuk mandi dan mencopot
aksesoris yang tidak sesuai.

O :
Penampilan klien acak-acakan
Klien belum mandi
Klien masih mengenakan aksesoris yang
tidak sesuai
Rambut klien tidak disisir
Pakaian klien tampak lusuh dan kotor

A :
Masalah belum teratasi tentang kebersihan
diri

P :
1. Motivasi keluarga dan klien tentang
pentingnya memelihara kebersihan diri
2. Motivasi klien untuk mandi
3. Motivasi klien untuk mencopot aksesoris
yang tidak sesuai
4. Motivasi klien untuk menyisir rambutnya
5. Motivasi klien untuk mengganti
pakaiannya minimal 2x sehari
6. Motivasi keluarga klien untuk selalu
mengingatkan klien untuk mandi



7. Berikan reinforcement positif jika klien
berhasil melakukan kebersihan diri.
4. Sabtu, 23
November
2013


Pukul
13.40
WIB

Resiko
perilaku
kekerasan
1. Mempererat hubungan saling percaya dengan
klien dan keluarga dengan komunikasi
terapeutik.
2. Mengidentifikasi akibat PK
3. Mendiskusikan masalah yang dirasakan
keluarga dalam merawat pasien PK
4. Memberikan pendidikan kesehatan tentang
pengertian PK, tanda dan gejala, serta proses
terjadinya PK
5. Menjelaskan cara merawat pasien pada PK
6. Mengajarkan dan libatkan keluarga dalam
mempraktikkan cara merawat pasien dengan PK
7. Memotivasi klien dan keluarga untuk minum
obat secara teratur.
S :
Keluarga klien mengatakan akibat
kemarahan klien yaitu rumahnya terbakar
habis dan tetangga takut untuk mendekat
Keluarga klien mengatakan kesulitan
dalam merawat klien yaitu klien susah
untuk diajak bicara dan tidak mengerti
harus seperti apa caranya berkomunikasi
karena klien tidak nyambung
Klien mengatakan perasaannya saat ini
baik-baik saja dan tidak ada keluhan apa-
apa
Klien dan keluarga mengatakan sudah
minum obat pagi ini

O :
Bicara klien inkoheren
Klien tidak dapat berkosnsentrasi dalam
jangka waktu yang lama dan pembicaraan
klien flight of idea
Terindentifikasi akibat marah dan diskusi
masalah yang dirasakan keluarga dalam
merawat pasien PK
Memberikan pendidikan kesehatan
tentang apa itu Perilaku Kekerasan dan
tanda dan gejala Perilaku Kekerasan
Keluarga klien tampak antusias ingin
mengetahui apa itu Perilaku Kekerasan
Obat sudah berkurang
Diyah

A :
Masalah teratasi sebagian tentang akibat
PK, diskusi dengan keluarga tentang PK

P :
1. Berikan pendidikan kesehatan tentang
pengertian PK, tanda dan gejala, serta
proses terjadinya PK
2. Jelaskan cara merawat pasien pada PK
3. Ajarkan dan libatkan keluarga dalam
mempraktikkan cara merawat pasien
dengan PK
4. Motivasi klien dan keluarga untuk minum
obat secara teratur.

5. Selasa, 26
November
2013


Pukul
13.10
WIB



Defisit
perawatan diri
1. Mempererat hubungan saling percaya dengan
klien dan keluarga dengan komunikasi
terapeutik.
2. Mengevaluasi kebersihan diri klien dengan
menanyakan apakah klien sudah mandi dan
melepas aksesoris yang tidak sesuai pada
tubuhnya.
3. Memberikan penjelasan kepada klien dan
keluarga tentang pentingnya dalam melakukan
perawatan diri mandi dan berdandan dan
menjaga kebersihan diri.
4. Memberikan motivasi kepada klien dan
keluarga untuk memelihara kebersihan diri.
Seperti menganjurkan klien untuk mandi
minimal 2 kali sehari.
5. Menganjurkan klien untuk mengganti baju
S :
Klien mengatakan sudah mandi tadi
Klien mengatakan sudah menggosok gigi
Keluarga klien mengatakan klien sudah
mau melepas aksesoris yang digunakan
oleh klien
Klien mengatakan tidak mau melepas
bungkusan yang diletakkan pada perutnya
yang dianggapnya sebagai bayi.

O :
Penampilan klien lebih baik dari
sebelumnya
Klien sudah mandi
Diyah













minimal 2 kali sehari.
6. Mendiskusikan bersama keluarga tentang
tindakan yang dilakukan klien selama di rumah
dalam menjaga kebersihan.
7. Memberikan reinforcement positif jika klien
berhasil melakukan kebersihan diri.

Rambut klien masih belum disisir rapi
Aksesoris yang digunakan sudah mulai
dicopot 1 1
Klien sudah menggosok gigi
Klien tampak senang setelah diberi pujian
karena mau mandi dan mencopot
aksesorisnya

A :
Masalah teratasi sebagian tentang
kebersihan diri

P :
1. Motivasi keluarga dan klien tentang
pentingnya memelihara kebersihan diri
2. Motivasi klien untuk mandi 2x sehari
3. Motivasi klien untuk menyisir rambutnya
4. Motivasi klien untuk mengganti
pakaiannya minimal 2x sehari
5. Motivasi keluarga klien untuk selalu
mengingatkan klien untuk mandi
6. Berikan reinforcement positif jika klien
berhasil melakukan kebersihan diri.
6. Selasa, 26
November
2013




Resiko
perilaku
kekerasan
1. Mempererat hubungan saling percaya dengan
klien dan keluarga dengan komunikasi
terapeutik.
2. Mendiskusikan masalah yang dirasakan
keluarga dalam merawat pasien PK
3. Menjelaskan cara merawat pasien pada PK
4. Mengajarkan dan libatkan keluarga dalam
S :
Keluarga klien mengatakan kesulitan
dalam merawat klien yaitu klien susah
untuk diajak bicara dan tidak mengerti
harus seperti apa caranya berkomunikasi
karena klien tidak nyambung
Klien mengatakan sedang pusing dan
Diyah

Pukul
13.20
WIB

mempraktikkan cara merawat pasien dengan PK
5. Memotivasi klien dan keluarga untuk minum
obat secara teratur.
tidak ingin diganggu
Klien mengatakan dimarahi oleh
saudaranya dan membuat emosi
Klien dan keluarga mengatakan sudah
minum obat pagi ini

O :
Bicara klien inkoheren
Klien tidak dapat berkosnsentrasi dalam
jangka waktu yang lama dan pembicaraan
klien flight of idea
Klien tampak agak marah saat dikunjungi
karena sedang pusing
Keluarga klien tampak antusias ingin
mengetahui apa itu Perilaku Kekerasan
Obat sudah berkurang

A :
Masalah teratasi sebagian tentang diskusi
dengan keluarga tentang PK

P :
1. Berikan pendidikan kesehatan tentang
pengertian PK, tanda dan gejala, serta
proses terjadinya PK
2. Jelaskan cara merawat pasien pada PK
3. Ajarkan dan libatkan keluarga dalam
mempraktikkan cara merawat pasien
dengan PK
4. Motivasi klien dan keluarga untuk minum
obat secara teratur.