Abordarea greelii medicale

Conf. Dr. Beatrice Ioan

A. Abordarea persoanei (person aproach)

Maniera traditionala, larg raspandita, dominanta,
vizeaza persoana care a comis (direct) eroarea

TENDINTA PSIHOLOGICA (Just world hypothesis) =
a trata eroarea ca o abatere de la morala,
eroarea este consecinta unei optiuni individuale,
Bad things heapen only to bad people

Ipoteza de lucru : Sistemul este bine pus la punct, daca se intampla ceva
este pentru ca cineva nu a facut ce trebuia, cand trebuia, unde trebuia sau
cum trebuia; a fost optiunea personala a unui individ sau a unui grup de
indivizi
A uitat
A confundat
A neglijat
Din nepasare, imprudenta, indiferenta, lipsa de motivatie

A. Abordarea persoanei (person aproach)

Metode de prevenire si tratare:
Frica de pedeapsa, de consecinte =
naming,
shaming,
blaming
(blaming individuals is emotionally more satisfying
then blaming institutions)

Avantajos pentru manageri, pentru institutii =
mai convenabil d.p.v. legal
(tinde a exonera institutia, sistemul,
de responsabilitate),

Eficienta preventiva: modesta / nula

B. Abordarea sistemului
(System aproach)
Prezumtia:

Oamenii, chiar foarte bine pregatiti/antrenati pot gresi: trebuie
sa te astepti la erori chiar in conditiile celei mai bune
organizari

Nu putem schimba natura umana, dar putem perfectiona
conditiile in care lucreaza

Sistemul are numeroase bariere de protectie si siguranta; daca
apare un accident trebuie identificata fisura sau mai degraba
cumulul de fisuri din sistem care i-au permis aparitia

Necesitatea schimbarii mentalitatii si
atitudinii n fata erorii
Doctorii, ca si pilotii, tind sa-si supraestimeze
capacitatea de a functiona fluent in conditii
defavorabile, sub presiunea timpului, oboseala sau
anxietate extrema.

Fiecare accident iatrogen ar trebui identificat, disecat
si analizat ca si accidentele aviatice, pentru a lua cele
mai eficiente masuri de prevenire a repetarii.


Helmreich RL. On error management: lessons from aviation.
BMJ 2000; 320: 781-785

Necesitatea schimbarii mentalitatii si
atitudinii n fata erorii
Schimbarea modelului cultural de abordare al erorii
medicale de la persoana la sistem identificarea erorilor
analiza mecanismului de aparitie schimbari in sistem

Asigurarea confidentialitatii in raportarea erorilor pentru
a preveni escamotarea acestora

Amplificarea sistemului parteneriatului medic/ asistenta
pacient in prevenirea iatrogeniei (educatia terapeutica)

Necesitatea schimbarii mentalitatii si
atitudinii n fata erorii
Depasirea senzatiei de culpabilitate si a fricii de sanctiune
(care sunt regula), deci a conceptului ca medicul nu are
dreptul sa se insele, ceea ce nici tehnic, nici uman NU este
posibil.
Diminuarea probabilitatii de repetitie a accidentelor
evitabile printr-o munca de echipa pentru identificarea
erorilor si a mecanismelor acestora; eroarea trebuie
exploatata pentu a deveni FACTOR DE PROGRES
Punerea in functiune a unor mecanisme de monitorizare

Deci,
medicul trebuie sensibilizat,
responsabilizat i
deculpabilizat !

Raportul Institutes Of Medicine (SUA)
A grei e omenete (To Err Is Human)
Sustine abandonarea atitudinii traditionale de blamare a
individului care greseste (the traditional culture of "naming,
shaming, and blaming" individual health providers who make
mistakes).


Sustine ca prevenirea erorilor se poate realiza optim prin
punerea la punct a unui sistem general de sanatate mai
sigur (preventing future errors is best achieved by designing a
safer overall system).

RESPONSABILITATEA
PROFESIONAL MEDICAL N
EPOCA CONTEMPORAN
Modelul brnzei
schweitzer
(Swiss cheese model of
system accidents)
J ames Reason
Human error: models and management.
BMJ 2000;320:768-70.




Swiss cheese model

Mijloace de aprare, bariere, dispozitive de
securitate
ocupa pozitii cheie in system approach.

Sistemele de inalta tehnologie au mai multe nivele
defensive:
sisteme tehnic-ingineresti (alarme, bariere fizice,
blocari automatice
specialisti (chirurgi, anestezisti, piloti, controlori de
trafic, operatori ai camerelor de control)
proceduri si controale administrative exigente

Functia :
protectia potentialelor victime si evitarea elementelor
locale de hazard;

Swiss cheese model

Eficienta: cel mai adesea sunt foarte eficiente,
dar pastreaza totdeauna un grad de vulnerabilitate.

In mod ideal, fiecare nivel defensiv ar trebui sa fie intact

In realitate, ca si feliile de branza de Ementhal (Schweitzer Kasse)
au multe gauri; spre deosebire de gaurile din branza insa, gaurile
din nivelele de aparare apar si dispar, se inchid si se deschid, isi
schimba locul mereu.

De obicei fiecare gaura ramane inoperanta si nu are efecte
negative.

Numai cand gaurile se aliniaza accidental, prin hazard, in toate
Feliile (nivelele de aparare) ele permit traiectoria libera a
accidentului si vatamarea victimei

Swiss cheese model
Lecia nvat din alte industrii cu risc crescut
este c mbuntirea calitii necesit
conceperea unor procese i sisteme care s
previn greelile umane mai mult dect
focalizarea pe acuzaii

L. Gostin, JAMA


ATENTIE !
Medicul nu are obligaia rezultatului, dar
are obligaia alegerii mijloacelor; el trebuie
s poat s-i justifice oricand alegerile sale i
actele sale, n funcie de ceea ce este
considerat a fi buna practic a momentului.

N.B. Exista in ultimul timp tendina in jurisprudenta,
( n special n USA), de a se deplasa responsabilitatea
medicului, spre obligaia rezultatului i aceasta nu
numai n domeniul chirurgiei estetice.

Abordarea sistematic i eficient a
erorii
Trebuie s plece de la premiza obligatorie c
Actul medical, chiar n absena erorii sau neglijenei, poate
induce o patologie nou, poate agrava o patologie
preexistent sau poate chiar s ucid.

Riscul face parte inerent din medicina modern; cu ct o
conduit este mai radical eficace, cu att riscurile poteniale
ale iatrogeniei pot fi mai mari.

Trebuie s trim cu acest risc, s-l cunoatem, s-l
cntrim (n raport cu beneficiul), s informm
pacientul (consimmnt informat obligatoriu n
relaia modern medic pacient, n care acesta din
urm este unic decident), s lum toate msurile pentru a-l
diminua / evita i, n final, s ni-l asumm.

Abordarea sistematic i eficient a
erorii
In rest, medicul are dreptul la eroare!

Iar eroarea este posibil i probabil la orice
nivel de competen.

CE-I DE FCUT N CAZUL N CARE
SUNTEM DAI N JUDECAT?
1. Nu vei lua legtura direct cu
avocatul acuzrii!
2. Nu vei discuta despre caz
pe coridoarele instituiei!
3. Nu vei lua legtura direct cu cel care
a depus plngere mpotriva ta!
CE-I DE FCUT N CAZUL N CARE
SUNTEM DAI N JUDECAT?

4. Nu vei discuta cazul cu presa!
5. Nu vei face nici un fel de modificri
la dosarul pacientului!
6. Nu vei rvni la nelegerea obinut
n cazul vecinului!
CE-I DE FCUT N CAZUL N CARE
SUNTEM DAI N JUDECAT?
7. Nu vei primi sfaturi juridice
pe terenul de sport!
8. Nu te vei certa cu avocatul acuzrii
n timpul depunerii mrturiei!
9. Nu trebuie s fii preocupat de aciunea
de a-l urmri n justiie pe acuzatorul tu,
pe care l consideri vinovat de urmrire
lipsit de temei (aciune juridic frivol)!
CE-I DE FCUT N CAZUL N CARE
SUNTEM DAI N JUDECAT?
10. Nu te vei nela de unul singur, lund locul avocatului pledant!