DECENIO DE LAS PERSONAS CON DISCAPACIDAD EN EL PER
Ao de la Promocin de la Industria Responsable y del Compromiso Climtico
DECLARACION JURADA Lugar: Fecha: / / Apellidos Completos: Nombres Completos: D.N.I. o Carnet de Extranjera No. !ro"esi#n: $ni%ersidad de !rocedencia: Domicilio: calle& a%enida& urbani'aci#n& No. distrito& pro%incia& departamento. Correo Electr#nico: DECLA() *A+) +$(A,EN-) lo siguiente: .. N) E/-A( LA*)(AND) EN AL0$NA EN-IDAD DEL E/-AD). 1. N) 2A*E( (EALI3AD) NI E/-A( (EALI3AND) EL /E($,/ en ning4n establecimiento del ,inisterio de /alud& Es/alud& /anidad de las Fuer'as Armadas 5 !olica Nacional o instituci#n alguna. 6. N) E/-A( IN2A*ILI-AD) para prestar ser%icios al Estado& con"orme al (E0I/-() NACI)NAL DE /ANCI)NE/ DE DE/-I-$CI)N 7 DE/!ID) 8 (N/DD. 9. N) E/-A( IN2A*ILI-AD) administrati%a ni judicial %igente con el Estado. :. N) E/-A( IN2A*ILI-AD) o sancionado por el colegio pro"esional al ;ue pertenece. Lamba5e;ue& de 1<.9 Firma La presente Declaraci#n +urada responde a la %erdad de los hechos 5 tengo conocimiento& ;ue si lo declarado es "also& esto5 sujeto a los alcances de lo establecido en los artculos 9..= 5 96>= del C#digo !enal& ;ue establece. ?@AB serC reprimido con pena pri%ati%a de libertad no menor de uno ni ma5or de <9 aDos& para los ;ue hacen una "alsa declaraci#n& %iolando el principio de %eracidad 5 para a;uellos ;ue cometen "alsedad& simulando o alterando la %erdadE. El ,inisterio de /alud& a tra%Fs de la )"icina 0eneral de 0esti#n de (ecursos 2umanos& bajo el principio de control posterior e"ectuarC la %eri"icaci#n de la in"ormaci#n proporcionada. Pgina 1 de 1