Syahreza M. Harahap 090100351 Melvitha Y.C. Siahaan 090100025 Nelly Rahayu 090100145 HDK 5-10% penyulit kehamilan 16% mortalitas ibu oleh penyakit hipertensi 13% perdarahan, 8% aborsi, dan 2% sepsis Di Indonesia Preeklamsia penyebab mortalitas ibu dan janin Definisi Suatu sindrom penurunan perfusi organ akibat vasospasme dan pengaktifan endotel Epidemiologi Insiden mencapai sekitar 5%. Dipengaruhi : paritas, wanita nullipara memiliki risiko >7-10% dibanding wanita multipara Teori kelainan vaskuler plasenta Teori iskemik plasenta, radikal bebas dan disfungsi endotel Teori intoleransi imunologik antara ibu dan janin Teori adaptasi CV genetik Teori defisiensi gizi Teori inflamasi Faktor Risiko Primigravida / Nullipara Hiperplas entosis Usia ekstrim Riwayat Preeklamsi/ eklamsi Penyakit ginjal dan hipertensi sebelum hamil Obesitas Perubahan pada organ : 1. Otak 2. Plasenta dan rahim 3. Ginjal 4. Paru paru 5. Mata 6. Keseimbangan air dan elektrolit Gejala Subjektif Sakit kepala (frontal)
Nyeri epigastrium
Gangguan visus
Gangguan serebral Pemeriksaan Peningkatan TD 140/90 setelah kehamilan 20 minggu Proteinuria 300 mg/24 jam atau +1 P r e e k l a m s i a
R i n g a n
TD 140/90 mmHg Proteinuria 300mg/24 jam atau +1 Edema edema lengan, muka dan perut serta edema generalisata P r e e k l a m s i a
B e r a t
TD 160/110 mmHg (tidak turun dirawat di RS dan tirah baring) Proteinuria 5 gr/24 jam atau +4 Oliguria 500cc/24 jam Kenaikan kreatinin plasma Gejala subjektif Edema paru dan sianosis Hemolisis mikroangiopatik Trombositopenia berat <100.000 sel/mm3 Gangguan fungsi hepar PJT Sindrom HELLP Perawatan aktif Perawatan konservatif Usia kehamilan 37 minggu Ada tanda impending eklamsia Gagal terapi konservatif Ibu Hasil fetal assesment jelek Ada tanda IUGR Janin
Adanya sindrom HELLP Laboratorium Perbaikan KU dan rehidrasi Diet Anti kejang Anti hipertensi Kortikosteroid Medikamentosa Anti Kejang MgsO4 Loading dose : 4 gr iv selama 15 menit (20% dan 40%) Maintenance dose : 6 gr dlm infus lar. RL/6 jam Intoksikasi : reflex patella (-), penurunan freq. Nafas <16 x/i dan UOP <30ml/jam
Anti Hipertensi Di Indonesia : Nifedipine dan klonidine (catapres) Nifedipine dosis : 10-20 mg, diulangi 30 menit bila perlu. Dosis max : 120mg/24 jam Hanya diberikan oral Klonidine 1 ampul mengandung 0,15 mg/cc.dilarutkan dalam 10 cc larutan garam faali Kortikosteroid Dexametasone Untuk pematangan paru janin (32-34 minggu) 6 mg/12 jam sebanyak 4 kali i.m. atau 12 mg/24 jam sebanyak 2 kali i.m. Dosis untuk Sindrom HELLP 10 mg i.v. tiap 12 jam 2 kali, diikuti 5 mg i.v. tiap 12 jam 2 kali Dihentikan bila terjadi perbaikan gejala dan tanda PE-Eklamsia Persalinan : - Preeklamsia berat harus terjadi dalam 24 jam, dan eklamsia dalam 12 jam sejak gejala eklamsia muncul - Dijumpai gawat janin SC Kehamilan preterm kurang dari 37 minggu tanpa disertai tanda-tanda impending eclamsia dengan keadaan janin baik Indikasi Sama dengan medikamentosa perawatan aktif (loading dose MgSO4 tidak diberikan Medikamentosa Observasi dan evaluasi (tdk dilakukan terminasi) MgSO4 dihentikan dlm 24 jam bila sudah PE ringan 24 jam tidak ada perbaikan terminasi Sebelum 24 jam beri dulu MgSO4 20% 2 gr iv Pengolahan Obstetri Kembali ke gejala PE ringan dan dirawat selama 3 hari Pemulangan pasien Nama : Sudewi Herliyani Umur : 34 tahun Alamat : DSN VI Pasar Helvetia Deli Serdang Agama : Islam Pekerjaan: Ibu Rumah Tangga Status : Menikah Tanggal masuk: 11/2/2014 Pukul : 22.08 WIB Tanggal keluar: 15/2/2014 G P Ab : G 2 P 1 A 0
Keluhan Utama : Mules-mules mau melahirkan Telaah : Hal ini telah dialami o.s. sejak tanggal 11/2/2014 pukul 10.00 WIB. Riwayat keluar lendir darah dari kemaluan (+) tanggal 11/2/2014 pukul 13.00 WIB. Riwayat keluar darah dari kemaluan (+) tanggal 11/2/2014 pukul 05.00 WIB berwarna merah segar, volume 1 kali ganti doek, nyeri (-) dan berdarah lagi pada pukul 11.00 WIB berwarna merah segar, volume 2 kali ganti doek, nyeri (-). Riwayat keluar air-air (+) tanggal 11/2/2014 pukul 11.00 WIB. Riwayat tekanan darah tinggi sebelum hamil tidak jelas. Riwayat tekanan darah tinggi pada hamil sebelumnya (+). O.s. mengeluhkan sakit kepala bagian depan (+), pandangan kabur (+), dan muntah-muntah (+) sejak 1 bulan yang lalu. Riwayat kejang (-). Riwayat keputihan (+) dialami o.s. sejak awal kehamilan dengan warna cairan putih dan berbau. O.s. merupakan rujukan dari rumah sakit luar dengan diagnosa plasenta previa + letak lintang + hipertensi + anemia. BAK(+) normal, BAB (+) normal. RPT : Batu ginjal (kanan dan kiri) 1 tahun yang lalu, keputihan RPO : Tidak jelas Riwayat pembedahan : Operasi batu ginjal kanan HPHT: ?? - 5 - 2013 TTP : ?? - 2 - 2014 ANC : Bidan 6x dan Sp.OG 2x Riwayat Haid Laki-laki, preterm (7 bulan), Partus spontan pervaginam, Rumah bersalin, Bidan, Meninggal 2. Hamil ini Riwayat Persalinan Status Presens : Sens : Compos Mentis TD : 180/100 mmHg HR : 84 x/i RR : 26 x/i T : 36,6 o C Pemeriksaan Fisik Anemis : + Ikhterik : - Sianosis : - Dispnoe : - Oedem : - Pemeriksaan Fisik S t a t u s
L o k a l i s a t a
Kepala : Konjungtiva palpebra inferior anemis (+/+), ikterik (-/-) Leher : Pembesaran KGB (-) Toraks : SP : Vesikuler di kedua lapangan paru ST : - Ekstremitas : Oedem pretibial (-/-), Refleks APR/KPR : (+/+) normal Inisial urine : 150 cc BB : 60 kg TB : 160 cm BMI : 60/(1,6) 2 = 23,4 (normoweight) S t a t u s
O b s t e t r i k u s
Abdomen: Membesar asimetris TFU : 3 jari di atas pusat Teregang: Atas Terbawah: Kosong Gerak : + His : 2x20/10 DJJ :148 x/menit, reguler EFW : - Proteinuria : +3 S t a t u s
G i n e k o l o g i
Inspekulo: Tampak air ketuban bercampur darah di forniks dibersihkan, kesan mengalir. Cervix kesan terbuka. Vaginal Toucher : Tidak dilakukan pemeriksaan JT, AH, Letak lintang - FM (+), FHR (+) - BPD : 92,7 mm - FL : 72,8 mm - AC : 32,7 cm - Plasenta grade III kesan menutupi seluruh permukaan OUI - AFI : 6 cm - EFW : 3117 gram Kesan : IUP (36-37 minggu) + Letak lintang + Anak Hidup + Plasenta Previa Totalis
JENIS PEMERIKSA AN SATUA N HASIL RUJUKA N Hematologi Darah Lengkap Hemoglobin g% 6,0 12-14 Eritrosit 10 6 /mm 3 3,20 4,0-5,0 Leukosit 10 3 /mm 3 20,4 4,0-10,0 Hematokrit % 24,1 36-42 Trombosit 10 3 /mm 3 341 150 - 450 HST PT Detik P : 13,3 K : 13,0 APTT Detik P : 35,4 K : 27,0 TT Detik P : 18,2 K : 16,0 Met. KH Glukosa adr Mg/dl 93 <140 LFT SGOT u/l 10 0-40 SGPT u/l 6 0-40 ALP u/l 360 30-142 Tot. Bil mg./dl 0,97 0-1,2 Bil. Dir Mg/dl 0,51 0,005- 0,3 Kimia Klinik Ginjal Ureum mg/dl 30 10-50 Kreatinin mg/dl 2,06 0,6-1,2 Asam Urat mg/dl 10,3 3,5-7,0 Urine Rutin Warna Kuning Kuning Kekeruhan Keruh Jernih Protein/reduksi +3/ - negatif Sedimen Negatif Negatif Silinder/krist Negatif negatif pH 5,0 4,6-8,0 Bilirubin Negatif Negatif Urobilinogen Positif Positif Preeklamsia berat dengan impending eclamsia + Secundigravida + Kehamilan dalam rahim (36-37 minggu) + Letak lintang + Anak Hidup + Plasenta previa totalis + Inpartu + Anemia e.c. dd/ - Penyakit kronis / Plasenta previa totalis Diagnosa Seksio sesaria emergency Rencana persalinan Inj. MgSO 4 40% 10 cc (bolus/IV) - IVFD RL + MgSO 4 40% 30 cc 14 gtt/i (tanggal 11/2/2014 pukul 22.20 WIB) - Nifedipin tab 4x10 mg - Inj. Ceftriaxone 2 gram (skin test) - Transfusi PRC 4 bag - Pemasangan kateter Terapi Ibu dibaringkan di meja operasi dengan infus terpasang baik Di bawah spinal anastesi dilakukan aseptik dan antiseptik dengan povidon iodine dan alkohol 70%, lalu ditutup dengan doek steril kecuali daerah operasi Dilakukan insisi pfanensteil mulai kutis, subkutis, fascia digunting ke kiri dan ke kanan Otot dikuakkan secara tumpul Peritoneum dijepit dengan 2 klem lalu digunting ke atas dan ke bawah Tampak uterus gravidarum sesuai usia kehamilan Dilakukan insisi low servical, dan ditembus secara tumpul dan diperlebar sesuai arah sayatan secukupnya Dengan menembus plasenta dan menarik kedua kaki sampai batas skapula, dilakukan perasat lovset untuk melahirkan lengan kanan dan kiri, dan dilanjutkan dengan perasat mauriceau untuk melahirkan kepala. Lahir bayi laki-laki, BB 2600 gram, PB 47 cm, AS 7/8, anus (+) Tali pusat di klem di dua tempat dan digunting diantaranya Dengan PTT plasenta dilahirkan, kesan lengkap Evaluasi sisa plasenta dan stoll cell, kesan bersih Uterus dijahit secara continuous interlocking dengan vicryl 1,0 Plica secara continuous, evaluasi perdarahan kesan bersih Kavum abdomen dibersihkan dari stoll cell dan cairan amnion Peritoneum dijahit secara continuous Kavum abdomen ditutup lapis demi lapis sesuai prosedur Keadaan umum ibu post operasi : stabil
- IVFD RL + MgSO 4
40% 30 cc 14 gtt/i - IVFD RL + Oksitosin 10-5-5 20 gtt/i - Inj. Ceftriaxone 1 gram/12 jam - Inj. Ketorolac 1 gram/8 jam - Nifedipin tab 4x10 mg Terapi post SC - Awasi vital sign, kontraksi, dan tanda-tanda perdarahan - Cek darah rutin 6 jam post transfusi Anjuran Jam (WIB) 23.30 24.00 00.30 01.00 01.30 Nadi/menit 90 96 94 98 94 TD (mmHg) 150/90 140/80 150/90 160/90 150/90 RR/ menit 20 20 22 20 22 T (0C) 36,8 36,7 36,7 36,5 36,4 Kontraksi Kuat Kuat Kuat Kuat Kuat Perdarahan 2 cc - - - - Jenis pemeriksaan Satuan Hasil Rujukan Darah lengkap Hemoglobin (HGB) G% 10,3 12-14 Eritrosit (RBC) 106/mm3 4,39 4,0-5,0 Leukosit (WBC) 103/mm3 27 4,0-10,0 Hematokrit (HCT) % 33,0 36-42 Trombosit (PLT) 103/mm3 212 150-450 Tanggal 12/2/1014 13/2/2014 Keluhan utama Demam, nyeri luka operasi (+) Nyeri luka operasi (+) berkurang Status presens Sens : Compos mentis TD : 170/90 mmHg HR : 100 x/menit RR : 22 x/menit T : 38,0 o C Sens : Compos mentis TD : 150/80 mmHg HR : 86 x/menit RR : 20 x/menit T : 36,0 o C Status lokalisata Abdomen : Soepel, peristaltik (+) TFU : Setentang pusat, kontraksi kuat P/V : (-), lochia rubra (+) LO : tertutup verban kesan kering BAK : (+) Via kateter 60 cc/jam, warna urin kuning keruh BAB : (-) Flatus : (-) ASI : (-) Proteinuria : +2 APR/KPR : (+/+) Abdomen : Soepel, peristaltik (+) TFU : 1 jari bawah pusat, kontraksi kuat P/V : (-), lochia rubra (+) LO : tertutup verban kesan kering BAK : (+) Via kateter 60 cc/jam, warna urin kuning keruh BAB : (-) Flatus : (+) ASI : (+) Proteinuria : +2 APR/KPR : (+/+) Diagnosa Post SC a/i plasenta previa totalis + letak lintang + Preeklamsia berat dengan impending eklampsia + NH 1
Post SC + preeklamsia ringan + NH 2
Terapi IVFD RL + Oksitosin 10-10-10 20 gtt/i - IVFD RL + MgSO4 40% 30 cc 14 gtt/i - Inj. Ceftriaxone 1 gram/8 jam - Inj. Ketorolac 1 amp/8 jam - Inj. Ranitidin 1 amp/8 jam - Nifedipin 4x10 mg - Captopril 2x12,5 mg - Metronidazole drip/8 jam - IVFD RL 20 gtt/i - Inj. Ceftriaxone 1 gram/8 jam - Inj. Ketorolac 1 amp/8 jam - Inj. Ranitidin 1 amp/12 jam - Nifedipin 4x10 mg - Captopril 2x12,5 mg Rencana Cek ureum, kreatinin, LDH Cek SI, TIBC, Feritin (tidak dapat diperiksa di rumah sakit ini) Jenis pemeriksaan Satuan Hasil Rujukan LDH u/l 1190 240-400 RFT Ureum Mg/dl 47 10-50 Kreatinin Mg/dl 2,14 0,6-1,2 Asam urat Mg/dl 10,3 3,5-7,0 Tanggal 14/2/1014 1/2/2014 Keluhan utama - - Status presens Sens : Compos mentis TD : 140/90 mmHg HR : 72 x/menit RR : 20 x/menit T : 36,8 o C Sens : Compos mentis TD : 150/90 mmHg HR : 86 x/menit RR : 20 x/menit T : 36,7 o C Status lokalisata Abdomen : Soepel, peristaltik (+) TFU : 2 jari bawah pusat, kontraksi kuat P/V : (-), lochia rubra (+) LO : tertutup verban kesan kering BAK : (+) Via kateter 60 cc/jam, warna urin kuning jernih BAB : (-) Flatus : (+) ASI : (+) Proteinuria : +1) Abdomen : Soepel, peristaltik (+) TFU : 3 jari bawah pusat, kontraksi kuat P/V : (-), lochia rubra (+) LO : tertutup verban kesan kering BAK : (+) volume 1500 cc/24 jam, warna urin kuning jernih BAB : (+) Flatus : (+) ASI : (+) Proteinuria : (-) Diagnosa Post SC + Preeklamsia ringan + NH 3
Post SC + Preeklamsia ringan + NH 4
Terapi Cefadroxil 3x500 mg - Asam mefenamat 3x500 mg - B comp 2x1 - Ranitidin 2x1 - SF 1x1 - Captopril 2x12,5 mg Cefadroxil 3x500 mg - Asam mefenamat 3x500 mg - B comp 2x1 - SF 1x1 - Captopril 2x12,5 mg Rencana Mobilisasi, aff infus dan kateter Ganti verban - PBJ Teori Kasus Preeklampsia berat dalah preeklamsia dengan TD 160/110 mmHg disertai proteinuria 5 gr/24 jam atau +4. Disebut Preeklamsia berat dengan impending eclamsia bila disertai gejala-gejala subjektif. Pada pasien ini dijumpai tekanan darah 180/100 mmHg dan proteinuria +3, disertai dengan gejala-gejala subjektif yaitu sakit kepala bagian depan (+), pandangan kabur (+), dan muntah-muntah (+) sejak 1 bulan yang lalu. Pasien didiagnosa dengan preeklamsia berat dengan impending eklamsia. Faktor resiko preeklamsia yaitu Primigravida atau nullipara Hiperplasentosis Usia ibu yang ekstrim : 20 tahun atau 35 tahun Riwayat pernah preeklamsi/eklamsi Penyakit-penyakit ginjal, hipertensi yang sudah ada sebelum hamil Berat ibu berlebihan Pada pasien dijumpai: - Riwayat hipertensi pada kehamilan sebelumnya - Riwayat batu ginjal (kanan dan kiri) 1 tahun yang lalu, dimana pasien hanya menjalani operasi pengangkatan batu ginjal kanan Penatalaksanaan preeklamsia berat dapat dibagi menjadi perawatan aktif (terminasi) dan konservatif (pertahankan kehamilan).
Pada pasien ini dilakukan perawatan aktif atas indikasi: - Usia kehamilan 36-37 minggu - Dijumpai tanda impending eklamsia Perawatan aktif merupakan pengakhiran (terminasi) kehamilan ditambah dengan pengobatan. Pengobatan yang dapat diberikan yaitu - Pemberian cairan : infus RL -Obat anti kejang : MgSO4 -Obat antihipertensi : Nifedipine
Pada pasien ini diberikan terapi: - Inj. MgSO 4 40% 10 cc (bolus/IV) - IVFD RL + MgSO 4 40% 30 cc 14 gtt/i (tanggal 11/2/2014 pukul 22.20 WIB) - Nifedipin tab 4x10 mg
Apakah penatalaksanaan pada pasien ini sudah tepat? Sebagai dokter umum, tindakan apa yang harus kita lakukan terhadap pasien ini?