Examen LCR modificri biochimice i/sau citologice orienteaz confirm meningita i orienteaz etiologia examen bacteriologic, virusologic, imunologic confirm etiologia infecioas difereniind meningita infecioas de cauze neinfecioase de modificri ale LCR Orientarea etiologic n meningite n funcie de examenul biochimic i citologic al LCR Aspect Leucocite Proteine (g/l) Glucoza Orientare etiologic Clar, incolor 0-2 0.2-0.4 glicemie Normal Clar, incolor 5-300 (<2000) <1 glicemie virusuri, Listeria zeci, sute, L90-100% Spirochete (leptospire, sifilis, B.burgdorferi) Clar, incolor 100-200 >1 <1/2 glicemie TB, fungi, Listeria limf 70-95% Tulbure >2000, >1 < 1/2 glicemie meningita bacteriana purulent mii, zeci de mii nonTB, Listeria 90-100% PMN Clar incolor sute-2000 >1 orice valoare virala, TB la debut, formula mixta bacteriana tratata Xantocrom Endocardita, TB Hemoragic Accident de punctie (coaguleaza) Hemoragie meningeana (nu coaguleaza) Meningita hemoragica (antrax, Listeria, TB, (cu PMN), amibiana (cu MN)
Complicaii Precoce oc toxico-septic (sd Waterhouse Friederichsen) Vasculite cerebrale de tip septic (tromboflebite) Convulsii Abcese cerebrale, colecii subdurale, arahnoidite Depuneri de fibrin, cloazonri Leziuni de nervi cranieni (optic, oculomotori, auz) Metastaze septice La pacieni comatoi: suprainfecii bacteriene, urinare, cutanate, de cateter, pneumonii) Legate de tratament: convulsii, reacii alergice Letalitate
Tardive Perturbarea dezvoltrii psihomotorii n meningitele neonatale Leziuni motorii sechelare (pareze) Status convulsivant Perturbri senzoriale Hidrocefalie intern Tratament. Principii generale Diagnostic i tratament ct mai rapid (meningita acut-urgen medical) Administrarea AB Imediat ce s-a realizat PL dac sunt semne de gravitate (purpur, com) Dup un examen rapid al LCR (nu se ateapt rezultatul culturilor). Vizualizarea germenilor la ex diret este important, dac nu AB se alege integrnd noiunile de Vrst Teren Semne de gravitate Alegerea AB: fct de penetrabilitatea n LCR, probabilitate etiologic (frecvent iniial asocieri) Tratament concomitent: corticoizi, depletive (manitol), simptomatice (antiemetice, antitermice, antialgice) reechilibrare hidroelectrolitic i acidobazic susinerea funciei respiratorii CID: factori coagulare, mas trombocitar, heparin Patogenic n caz de oc septic (umplere vascular, etc) Ptrunderea AB n LCR Doze Standard Crescute Ptrundere slab
Forme etiologice Meningite cu lichid clar Meningite acute bacteriene cu LCR purulent Meningite virale (limfocitare acute) Mai frecvent n sezonul rece (v. Armstrong- coriomeningitei limfocitare) Mai frecvent la copil i adultul tnr dect la btrn Etio: enterovirusuri, v.urlian, v.Armstrong Clinic: sindrom meningean intens, fr semne de focalizare; contextul clinic poate fi de folos (oreion, boala eruptiv) Evoluia: favorabil n cteva zile cu excepia poliomielitei, autolimitat cu excepia HIV (subacut/cronic) Diagnostic: izolare viral, serologic, (randament 10%-55-75%), interes teoretic (majoritatea nu beneficiaz de tratament etiologic, cu excepia HIV, HSV) Ex LCR: poate fi opalescent, poate avea pl 2000 elem, n primele zile poate avea PMN 40-50% Tratament: Igienodietetic (repaos, diet) Simptomatic (antiemetic, antialgic, antitermic) Patogenic (AINS/corticosteroizi, depletive) Meningita tuberculoas Subacut/cronic nsmnare hematogen/ ruptura tubercul ependimar Clinic: Invazie mai lung (sptmni) cu simptomatologie nespecific Perioada de stare: Asociaz afectare encefalitic Afectare de nervi cranieni datorit afectrii predominante la baza encefalului (afectare de trunchi) Diagnostic: Date epidemiologice (ATCD TB, imunodepresie, etilism, HIV, emigrani) Obiectiv: afectarea de nn cranieni, prezena tuberculilor coroidieni, IDR (r.negativ nu exclude TB), alte stigmate TB (afectare pulmonar concomitent, poliseozite) Laborator: sd inflamator (poate fi absent), LCR cu hiperalbuminorahie >3- 5g/l, hipoglicorahie, hipoCl, celularitate <100 (15%), sute <500 (55%), 500- 1500 (30%), limfocite mici si mijlocii (la debut 20-40%PMN), confirmarea bacteriologica tardiva, sensibilitate mica (ex direct 20-40%, cultura 60%), PCR sensibilitate 60% Imagistica: CT, RMN (tuberculoame, HTIC, hidrocefalie, vasculita) Tratament: 2luni cel putin, triterapie (ETB, STR nu patrund in LCR), 9-12 luni+ corticoterapie Evolutie: Prognosticul bolii este influenat de vrst-mortalitatea este crescut la pacienii <5 ani (20%), >50 ani (60%) durata simptomelor i deficitele neurologice natura i intensitatea simptomatologiei neurologice (stadiul bolii) n momentul instituirii tratamentului specific Tuberculoza SNC Cerebrala Meningitaencefali ta Arahnoidita (optochiasmatica) Vascularita, infarct, tromboflebita Tuberculom, abces Spinala - rar Abces epidural- secundar TB osoase\primar Mielita, tuberculom Arahnoidita (mielo-meningo- radiculonevrita) Meningite bacteriene cu LCR clar Meningita leptospirotic (acuta) Poate apare izolat sau asociat cu afectarea hepatorenal Tablou clinic asemntor cu infeciile virale (febr bifazic, mialgii), nu asociaz encefalit LR clar/discret opalescent, reacia celular 10-40%PMN Diagnosticul-serologic Tratament: AB n orice moment (pt a evita complicaiile); betalactamine (PG, ampicilina 100mg/Kgc/zi, 7-10 zile)
Meningite cu alte spirochete (Treponema pallidum, B.burgdorferi), Brucella cauze de meningit subacut sau cronic Meningita cu Listeria Bacil G(+) prezent in mediu (rezervorul este animal), ce poate coloniza temporar tubul digestiv de la alimente contaminate (produse lactate), transmitere posibila pe cale respiratorie Forme clinice de infectie cu Listeria la adult Afectare SNC: forme meningiene pure, meningoencefalita Bacteriemie cu diverse localizari (pleuropulm., mening. endocardice) Forme localizate (endocardita, pleuropulmonare, abces hepatic, peritonite, adenite, keratoconjunctivita) la copil (nou nascut): granulomatoza septica infantila, meningita acuta supurata Factori favorizanti: varsta, corticoterapie, chimioterapie, etilism, surprinzator nu este frecventa in infectia HIV LCR: clar/tulbure, clasic meningita limfocitara, dar posibil cu formula mixta, cel mai des hiperproteinorahie, hipoglicorahie Dg pozitiv: bacteriologic (cultura), diagnosticul serologic nu are valoare Prognostic: fct de forma clinica (afectarea encefalitica este grava), fct de tratament Tratament: amoxicilina (100-200mg/Kgc)+gentamicina, CTX ! Cefalosporinele sunt inactive pe Listeria Durata 2-3 sapt
Meningita fungic Subacuta/cronica La imunodeprimati Criptococ: frecventa crescuta datorita infectiei HIV (infectie oportunista) Sindromul meningean este prezent, dar discret (poate lipsi), sindromul encefalitic poate lipsi o lunga perioada LCR poate fi normal (sau cu putine elemente), cel mai frecvent meningita limfocitara, hipoglicorahie/glicorahie N Dg: evidentierea fungilor (tus de China) pe preparat proaspat, cultura, detectare de Ag specifice in LCR/sange Tratament: amfotericina B+fluconazol, necesita profilaxie secundara (fluconazol) Meningite acute bacteriene cu LCR purulent Pneumococ Sursa: om Insamantare meninge: hematogen, focar ORL (direct), limfatic Conditii favorizante: Fistula LCR (traumatism craniocerebral, interventie neurochirurgicala)-recidivanta Focare ORL neglijate Imunodepresie (etilism, asplenia, HIV, varstnici) Clinic: Debut brutal (uneori cu intrare in coma in ore) Purpura este posibila, rara in raport cu etiologia meningeana Semnele de localizare pot apare in raport cu un proces de vascularita/constituirea unui abces (tardiv) Ex LCR tipic pt meningite bacteriene acute: nr crescut de celule, PMN (uneori nu sunt celule numeroase, dar LCR tulbure-LCR bacterii cultura pura), hiperproteinorahie, hipoglicorahie, cloruri scazute, acidoza Coci G(+) incapsulati in diplo, Ag pneumo (+in sange), cultura (hemocultura) Evolutie: mortalitate 20-30%, mai mare in formele comatoase, varstnici, imunodeprimati Meningite acute bacteriene Pneumococ Curativ: AB Factori de risc pt pneumococ R la penicilina (PRP): Tratament cu betalactamine in lunile precedente Imunodepresie, HIV Patologie respiratorie cronica Ampicilina/Amoxicilina 200mg/Kgc-suficienta pt PRP cu rezistenta intermediara (Penicilina G 16-20MU/zi la adult 200.000-300.00u/Kgc la copil) C3G: ceftriaxon 2gx2, cefotaxim 200-300mg/Kgc vancomicina (40-60 mg/Kgc) rifampicina (900-1200mg/zi) Durata tratamentului 10-14 zile Corticoterapie Profilactic Nu exista transmitere interumana nu este necesara profilaxia secundara Vaccin antipneumococic-rolul nu este deplin elucidat Administrare de PG la splenectomizatii recent Meningite acute bacteriene Meningococ Germene fragil, cultura neg daca LCR este insamantat tardiv sau s-a inceput tratamentul AB Alte determinari: angina, sepsis (cu sau fara sindrom Waterhouse Friederichsen), miocardita, pericardita, artrita, pneumonie Evolueaza sporadic sau in mici epidemii Exista transmitere interumana-profilaxie in colectivitatile in care apar cazuri Nu apare pe un teren particular cu exceptia deficitului de complement- meningita recidivanta Sursa: omul bolnav/purtator Insamantarea meningelui: hematogen/limfatic (este precedata de portaj nazofaringian) Clinic: incubatie scurta, debut brusc, exantem embolic (caracteristic), forma severa de purpura-purpura fulminans (vasculita-CID-MSOF) Diagnostic Ex LCR: ex direct-diplococi G(-) cu aspect de boabe de cafea, intra si extracelulari, cultura, Ag Hemocultura, exsudat faringian Meningite acute bacteriene Meningococ Evolutie: sub tratament favorabila, mortalitate 10-15%, mai ales in cazurile cu purpura fulminans Complicatii: Toxice (nefrita, miocardita, pericardita, hepatita) Septice: tromboza de sinus cavernos Imunologice: artrita Retard psihomotor, afectare reziduala de n.cranieni, focare epileptogene, hidrocefalie Tratament Curativ Penicilina G/Ampicilina (rezistenta in crestere, nu suprima portajul de meningococ spre deosebire de C3G) C3G Alte AB active: CTX, rifampicina, cloramfenicol Durata tratamentului: 7 zile (scheme scurte 4 zile/1-3 administrari de peniciline retard/cloramfenicol-Africa) Profilactic Chimioprofilaxie la contacti: rifampicina 600mg la 12 ore 2 zile, spiramicina 3MUx2, 5 zile Vaccinare pt subiectii ce calatoresc in sezonul de epidemie in Africa subsahariana, decembrie-iunie (centura de meningita meningococica a Africii), solicitat pt pelerinii la Mecca. Nu exist vaccin care s ofere protecie mpotriva serogrupului B, vaccinul multivalent conferind protecie pentru serogrupurile A, C, Y, W-135. Meningite acute bacteriene H.Influenzae
6 serotipuri, B cel mai patogen si slab imunizant Caracteristica la copil, la adult numai in conditii de imunodepresie (pe continentul Nord American mai frecventa la adulti) etilism, corticoterapie, splenectomie Alte determinari: epiglotita pneumonie, artrita Insamantarea meningelui: din orofaringe sau otita Clinic: nimic caracteristic, asociaza uneori otita, conjunctivita, tabloul de otita poate masca debutul Evolutie: sechele 25%, surditatea cel mai frecvent mortalitatea <10% Tratament: H.influenzae R la ampicilina prin secretie de betalactamaze in aprox 30% C3G tratamentul de prima intentie in meningita ac bacteriana la copil Profilaxie vaccin conjugat H.influenzae tip B tratamentul contactilor: rifampicina
Meningite acute bacteriene Ali bacili Gram negativ Cel mai frecvent e vorba de enterobacterii, dar posibil BGN nonfermentativi (piocianic, Acinetobacter) Factori favorizanti Nou nascut si sugar: absenta IgM (substratul Ac) Varstnic: E.coli in raport cu o poarta de intrare urinara/digestiva Adult: interventii neurochirurgicale, rahicenteza, (tulpini multirezistente) fractura de craniu, otita Clinic: nimic particular (postoperator tulburarile de constienta pot masca tabloul de meningita, in plus ex LCR este dificil de interpretat-prezenta de hematii, hiperproteinorahie) Evolutie severa: mortalitate 30-50% Tratament: AB ales in functie de ABgrama C3G Carbapeneme (meropenem) daca risc de multirezistenta, FQ, aztreonam, colimicin (intratecal) Durata minima 2-3 saptamani