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IV JORNADAS SO.MA.C.O.T.
PARA ADJUNTOS Y RESIDENTES EN CIRUGIA
ORTOPEDICA Y TRAUMATOLOGIA
DE LA COMUNIDAD DE MADRID







Aranjuez, 12-13 de Marzo de 2010

Coordinador:
Dr. Javier Escalera Alonso


ALGORITMOS
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Autores

Juan Carlos Abril Martin
Adjunto C.O. y Traumatologa. Hospital U. Nio Jess Madrid

Nuria Bonsfills Garcia
Jefe de la Unidad de C.O. Infantil del H.Infanta Sofa. S. Sebastin de los Reyes

Ana Bueno Sanchez
Adjunto C.O. y Traumatologa.H . U. Getafe . Madrid

Jess Burgos Flores
Jefe de la Unidad de C.O. Infantil del Hospital U. Ramn y Cajal Madrid

Antonio E. Cubillo Martin
Adjunto C.O. y Traumatologa .H . Gregorio Maran. Madrid

Angel Curto de la Mano
Jefe de la Unidad de C.O. Infantil del Hospital U. 12 de Octubre Madrid

Tomas Epeldegui Torre
Jefe de Servicio C.O. y Traumatologa. Hospital U. Nio Jess Madrid

Javier Escalera Alonso
Jefe deServicio C.O. y Traumtologa . H.Infanta Sofa. S. Sebastin de los Reyes

Gaspar Gonzalez Moran
Adjunto C.O. y Traumatologa. Hospital Universitario La Paz. Madrid

Leonor Rodrguez Mart
Adjunta C.O. y Traumatologa Hospital Universitario de Mostotes . Madrid


Presidente SO.MA.C.O.T.

Jos Miguel Guijarro Galiano
Jefe de Servicio C.O. y Traumatologa. Hospital Severo Ochoa. Legans

Patrocinado por:





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FRACTURAS EN LOS NIOS
PRINCIPIOS GENERALES

Diferencias anatmicas













Diferencias fisiolgicas

Diferencias biomecnicas




Las fracturas que afectan al esqueleto en desarrollo difieren de forma significativa de las de los adultos y
durante las distintas fases de la maduracin esqueltica
Son el 10-15% de todas las lesiones de la infancia
Pueden ocasionarse con traumatismos banales
Etiologa domstica: 37%
Accidente de trfico: 22%
Localizacin: M. M. S. S. 72%
M. M. I. I. 28%
Metafsarias: 45%
Aproximadamente un 39,9% de nias y un 50,7% de nios sufren alguna fractura antes de
la madurez esqueltica.
El diagnstico puede ser complejo por la radiolucencia de las epfisis.
Las deformidades residuales pueden corregirse espontneamente.
Complicaciones raras
Pueden producir un estmulo de crecimiento
Tiempo de curacin ms corto que en el adulto ,menor cuanto ms joven es el nio.

Del periostio Mayor grosor y resistencia
Capacidad osteognica
Interposicin
Del hueso Mejor vascularizacin
Menor densidad: Mayor porosidad
Del cartlago: Epfisis condro-sea.
Ncleo de osificacin secundario
Existencia de fisis.
Mayor sensibilidad a la tensin y a la compresin
Mayor porosidad: Tejido seo mejor hidratado y ms rico en componentes orgnicos
Capacidad de crecer
Mayor capacidad de remodelar
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CLASIFICACIN
Por la localizacin





Por el tipo de fractura










REMODELACIN












Factores que influyen en la remodelacin











1) Como en el adulto: diafisarias, metafisarias, epifisarias,articulares.
2) Especficas de la infancia: fracturas fisarias. Clasificacin de Salter y Harris: Tipo I, II, III, IV y V.
1) Como en el adulto: longitudinal, transversal, oblicua, espiroidea, impactada, conminuta,
de stress, patolgica.
2) Especficas de la infancia:
En tallo verde
En rodete (torus)
Fracturas ocultas: toddlers fracture

Es el mecanismo de produccin y reabsorcin de hueso, fundamental en la consolidacin de las fracturas.
Es ms activo en el nio por las diferencias biolgicas siguientes:
Existencia de fisis
Periostio ms grueso y activo
Mayor porcentaje de agua y componentes orgnicos
Elevada capacidad de regeneracin tisular.
Localizacin (Mayor en hmero proximal y radio distal).
Distancia a la fisis
Plano del movimiento articular
Deformidades angulares se corrigen mejor que las rotacionales.
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FRACTURAS DE HUMERO

Factores: estabilidad fragmentos, edad del nio y desplazamiento.
Gran tolerancia: angulaciones y acortamientos. Rara la pseudoartrosis.








PROXIMALES: - Nios de 3-12 aos suelen ser metafisarias
- Neonatos: desprendimientos epifisarios
a. Abiertas
Compromiso NV: reduccin abierta y OS
No compromiso NV: limpieza y reduccin ortopdica. Velpeau. OS poco
frecuente.
b. Cerradas
Inestables: reduccin ortopdica con manipulacin en traccin. Kirschner
percutneos
Estables: inmovilizacin ortopdica

c. Fisarias: Riesgo de epifisiodesis.

Tipos I II de Salter:
o Menores 1 ao: Vendaje. Desplazadas: reduccin ortopdica con traccin y
abduccin de 90. Sling.
o 1-5 aos: tolerable angulacin hasta 70
o 5-12 aos tolerable angulacin 50 y desplazamiento del 50% del dimetro.
Velpeau o sling.
o Adolescentes: reduccin ortopdica cerrada. Inestables: reduccin y fijacin
con kirschner.
Tipos III IV de Salter: Reduccin abierta. Dos Kirschner paralelos, no roscados.

Ojo: son todas intraarticulares.

DIAFISARIAS - Nios menores 3 aos y mayores 12 aos.
- Tolerar angulaciones de hasta 40.

1. Abiertas: limpieza y fijador externo. Tambin en Fr. conminutas.

2. Cerradas:

Niveles: superior a insercin de pectoral, entre pectoral y deltoides, inferior a insercin deltoides.
Edades:
1. Neonatales: pseudoparlisis. Tratamiento: Velpeau 2 semanas sin manipular. Enorme
tolerancia a desplazamientos y angulaciones
2. Lactantes (1-3 aos): frecuentes tallos verdes. Periostio grueso. Buena remodelacin, Yeso
3-4 sem.
3. Escolares (4-12 aos): metafisarias mas frecuentes.
4. Adolescentes:
- No desplazadas: inmovilizacin tipo sling o Velpeau.
- Desplazadas e inestables: yeso colgante. Clavos elsticos intramedulares, poco uso

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FRACTURAS DE CLAVICULA

Fractura mas frecuente de la especie humana: 18%.

























LUXACIONES ACROMIOCLAVICULARES

Clasificacin de Rockwood:


















fractura tercio medio: 65%.
fractura tercio externo: 30%. Rotura en zona ligamentos coracoacromiales.
Fracturas de tercio interno: 5%.
1. Tratamiento conservador en mayora de casos. Velpeau en menores 5 aos,
vendaje en ocho en mayores 6 aos. No es necesario reduccin anatmica.
Reduccin maniobra de sacar pecho comprimiendo el manipulador en zona
posterior de trax.


2. Tratamiento quirrgico en:
casos de fracturas abiertas
tercer fragmento protusivo
compromiso vasculonervioso
asociacin con volet costal.
desplazamiento posterior en las fr. de tercio interno.

En general OS con kirschner. En nio mayores se debe reconstruir los
ligamentos acromioclaviculares en las fracturas desplazadas externas.

Tipo I: esguince articular. Tratamiento conservador, cabestrillo.

Tipo II: rotura parcial ligamentos. Tratamiento conservador, cabestrillo.

Tipo III: rotura conoide-trapezoide. Desplazamiento superior (menor 100% altura sea).
Tratamiento conservador, cabestrillo.

Tipo IV: desplazamiento posterior, dentro del trapecio. Reduccin quirrgica y colocacin
osteosntesis, Kirschner.

Tipo V: desplazamiento superior completo, subcutneo. Reduccin quirrgica y colocacin
osteosntesis, Kirschner.

Tipo VI: incarceracin inferior bajo la coronoides. Reduccin quirrgica y colocacin
osteosntesis, Kirschner.
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Reduccin
cerrada
Vascular
OK ?
Flexin 120
Reduccin
cerrada
Reduccin
cerrada
s
no

no

s

s

s

no

no

no

s

Reduccin
cerrada
Inmov 90
3 sem
Conminucin
medial?
Gartland I
Reduccin Abierta +
exploracinvascular
Fijacin
Agujas K
Vascular
OK ?
Vascular
OK ?
Inmov 120
3 sem
Gartland III
Fijacin
Agujas K
Reduccin
Abierta
Reduccin
OK ?
Gartland II
FRACTURA SUPRACONDILEA DE CODO
Inmov 90
3 sem
8

Evaluar
estabilidad:
RMN/artrografa
> 3 Sem de
evolucin
s no

no

s

s

no
Inmov 90
3 sem
Riesgo de inestabilidad

Lnea de fx en
2 proyecc
Tumefaccin + +,
crepitacin
Grado I
desplazamiento < 2mm
Control Rx
1 sem
estable?
Fijacin
percutnea
profilctica
Agujas K
estable?
Reduccin
Abierta
+ fijacin
Grado II
desplazamiento > 2mm
Reduccin
Abierta
+ fijacin
No tratar
(vigilar secuelas)
Grado III
Fragmento volteado
FRACTURA DE CNDILO LATERAL DE HMERO
9

Fragmento
incarcerado?
Desplazamiento
>5 mm
s
no

no

s

Reduccin
Asociada a
luxacin de codo
Reduccin
abierta
+ fijacin
Descartar
lesiones asociadas:
cuello rad, olecranon
Inmov 90
3 sem
Asociada a
traumatismo en
valgo
FRACTURA DE EPITROCLEA
10


Fractura previa a la
reduccin
Fract de Newman
< 30

Asociada a
traumatismo en
valgo
Reduccin abierta:
Sntesis mnima
Inmov 90
3 sem
Fractura posterior a la
reduccin
Fract de Jeffrey
Descartar
lesiones asociadas:
epitrclea, olecranon
Determinar
desplazamiento real
(prono-supinacin)
> 60

30-60

Reduccin cerrada:

. manipulacin
. mediante aguja k
. clavo i/m
Viglar complicaciones
Osif heterotpica, no
consolidacin,
necrosis
Asociada a
luxacin de codo
FRACTURA DE CUELLO RADIAL
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FRACTURAS DE ANTEBRAZO


Factores que influyen en el tratamiento.-



A. Potencial de remodelacin.-

En general

Edad.-
Distancia a la fisis
Desplazamiento o angulacin
Cantidad
Plano.- Ms cerca est el desplazamiento de los fragmentos del plano de
movimiento articular principal
Hueso.- Mejor cbito que radio










1. Potencial de remodelacin
Edad
Distancia a la fisis
Angulacin o desplazamiento

2. Factores relacionados con la fractura
Fractura de cbito asociada
Oblicuidad de la fractura
Calidad de la reduccin

3. Factores relacionados con la inmovilizacin
Ajuste del yeso
Cast-index
Three-point index
Longitud del yeso
Posicin del yeso en rotacin

4. Opciones de tratamiento
Conservador.-
No reduccin
Reduccin cerrada + inmovilizacin
Quirrgico
Reduccin cerrada + fijacin
Reduccin abierta + fijacin interna

5. Factores externos
Coste del tratamiento
Preferencias del cirujano
Aceptacin de la deformidad por paciente /
familia
Comodidad del tratamiento
Otras lesiones asociadas

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Fracturas diafisarias de radio.-


Lmites aceptables.-

Angulacin Malrotacin Desplazamiento
Prdida de
arco radial
< 9 aos 15 45 100% S
> 9 aos 10 30 100% Parcial



Fracturas de metfisis distal de radio.-


FRACTURAS EN TALLO VERDE (INCOMPLETAS).-
Lmites aceptables.- Angulacin

Plano
sagital
Plano
frontal
< 4 aos 35 ?
4-9 aos 15-20 15
9-11 aos 10-15 5
11-13
aos
10 0
> 13 aos 5 0





FRACTURAS COMPLETAS.-
Angulacin .-
> 20 -> Prdida de rotacin antebraquial
> 10 -> No repercusin funcional
Localizacin.- 1/3 distal - ms problemas
Movilidad del resto de MS




Fracturas de fisis distal de radio.-

Edad.- 2-3 aos de crecimiento restante
Desplazamiento.- > 50%
Relacin con la funcin.- Hasta 2 pulgadas de discrepancia -> escasa
repercusin funcional. 1 cm como lmite real
La consolidacin viciosa no suele ser un problema


B. La fractura.-

Fractura de cbito asociada.-
Ms frecuente en fracturas diafisarias
Peor pronstico
Oblicuidad de la fractura.- Ms oblicua, peor pronstico
Calidad de reduccin



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C. La inmovilizacin


Mantener el cbito (o no?)
Recuperar el arco normal del radio
Medios ortopdicos.-
Yeso antebraquial
Bien ajustado y moldeado
Rotacin neutra
Quirrgico
Tras consolidacin.- Ortesis? 5% refractura



D. El tratamiento

Objetivos del tratamiento.-

Funcin, no deformidad (Peterson, 2007)
Evitar desplazamiento secundario








(Reduccin cerrada) + Inmovilizacin.-
Yeso antebraquial / braquial - 6 semanas
En funcin de potencial de remodelacin
Posicin neutra
Anestesia general / sedacin

Si desplazamiento secundario (hasta 40% casos).-
Factores para desplazamiento:
Desplazamiento inicial
Ajuste del yeso (ndice de 3 puntos > 0,8; cast index > 0,7)
Calidad de la reduccin
Oblicuidad de la fractura
< 3-4 semanas.- Remanipulacin + yeso 4-6 semanas
> 6-8 semanas.- Esperar 4-6 meses antes de osteotoma

Reduccin + fijacin percutnea
Agujas de Kirschner / TENs
Un hueso (si el otro es incompleta o estable)
Dos huesos: 1 cbito (desde olcranon), 2 radio (desde metfisis distal o
retrgrado
< 10 aos
Retirar agujas.- A partir de las 6 semanas

Reduccin abierta + fijacin interna
Placas LCP o 1/3 caa
> 10 aos
Retirar material? A partir del ao






Fracturas diafisarias.-

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Deformacin plstica.- Yeso braquial

Rodete.- Tratamiento analgsico
Yeso / frula / ortesis / vendaje compresivo antebraquial
2-4 semanas

Tallo verde.-
Yeso antebraquial.- Remodelacin.
Reduccin cerrada + yeso.-
Completar fractura?.
Yeso antebraquial bien moldeado
Yeso braquial 3 sem + antebraquial 3 sem

Completas.-
Yeso antebraquial / braquial.- Segn remodelacin
Reduccin cerrada + yeso.- Anestesia local + maniobra de Lambotte
Reduccin cerrada + fijacin percutnea.- Agujas Kirschner (1 o 2, cruzadas o
paralelas, desde metfisis)
Importante riesgo VN
Fracturas ipsilaterales codo + radio
Fracturas muy inestables con alto riesgo de desplazamiento
Reduccin abierta + fijacin percutnea
Fracturas abiertas
Fracturas irreductibles (interposicin partes blandas)







Reduccin cerrada
Evitar manipulaciones repetidas
Anestesia local

Inmovilizacin
Flexin discreta
Yeso braquial /antebraquial
Nios pequeos.- Antebraquial 3 semanas
Nios mayores.- Braquial 3 semanas + antebraquial 3 semanas
Bien moldeado

Reduccin (abierta) + fijacin.- Agujas Kirschner lisas transfisarias
Fracturas irreductibles o abiertas
Fracturas con afectacin articular no anatmicas
Neuropata del mediano











Fracturas metafisarias.-

Fracturas epifisarias.-

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FRACTURAS DEL CARPO EN NIOS

























































Fracturas de escafoides.-

Caractersticas.-
Infradiagnosticadas hasta un 30%
Signos especficos en nios.-
Inflamacin sobre escafoides
Dolor con desviacin radial
Dolor con la movilidad activa
Tratamiento.- Conservador (rara pseudoartrosis)

Resto de huesos del carpo

Muy raras
Habitualmente tratamiento conservador
Rara necrosis

Lesiones ligamentarias.-

Raras aisladas. Habitualmente con fractura
Reparar roturas completas (escafolunar) si dolor persistente y clnica
clara de inestabilidad
Diagnstico:
RX?.- Distancia escafolunar
RM

Fractura de Galeazzi.-

Slo reconocidas el 30% del total
Tratamiento conservador.- Reduccin cerrada + yeso
Resultados excelentes

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FRACTURAS DE LA MANO EN NIOS

FRECUENCIA:

Son aproximadamente el 50% de todas las fracturas.
El 50% de ellas son fracturas de la falange distal producidas por aplastamiento de la punta del dedo.


CARACTERSTICAS:

Las diferencias con el adulto son:

a) ms rpida consolidacin.
b) Fracturas epifisarias versus esguinces.
c) inmovilizacin ms difcil.
d) existe cierta capacidad de remodelacin aunque no existe para las rotaciones ni angulaciones laterales
e) el tratamiento suele ser conservador la mayora de las veces.
f) rara vez existen pseudoartrosis.




INMOVILIZACIN:

Procurar evitar rotaciones y desviaciones laterales.
Inmovilizar con la articulacin metacarpofalngica en flexin mxima, dificil en la prctica .
En nios pequeos puede ser necesario inmovilizar el codo.
Nunca se debe inmovilizar un dedo aislado (excepto el pulgar).






TRATAMIENTO:

Procurar conseguir una reduccin lo ms anatmica posible.
Inmovilizacin en intrnsecos plus.

El tratamiento quirrgico , ms frecuente en adolescentes, estara indicado en:

Fracturas inestables: habitualmente percutneo.
Fracturas intraarticulares (cndilos de falanges): abierto (sntesis con tornillos y AK).

En fracturas abiertas con lesin de partes blandas puede estar indicado el uso de fijadores externos
para mantener la reduccin y la longitud del hueso.









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FRACTURAS DIAFISIARIAS DE FEMUR


EPIDEMIOLOGIA

-varones/mujeres 3:1
-3 localizacion de fr en el nio: 1 EDR, 2 clavicula, 3 fmur
-edad: 3-5 aos (atropellos) y 14-16 (accidente de moto)
- localizacion mas frecuente el tercio medio.
-cuidado con las lesiones asociadas vasculares y neurolgicas.
-diferencias con los adultos:
- consolidacin temprana
- aumento de la tasa de crecimiento longitudinal del fmur.
- ligera correccin de la deformidad axial (limitada) , pero no de la rotacional.


MECANISMO DE PRODUCCIN

- DIRECTO:
o Lesiones de partes blandas
o Trasversas o en ala de mariposa
o Atropellos, precipitaciones

- INDIRECTO:
o Por flexin o rotacin.
o Traumatismos menores en nios pequeos.
o Espiroideo u oblicuo.


ETIOLOGIA

EN RECIEN NACIDOS
- fracturas obstetricas
- incidencia baja
- localizacin en tercio medio
- buen pronstico
- descartar malformaciones congnitas (osteognesis imperfecta)

LACTANTE
-caidas, precipitaciones
- s. del nio maltratado ( lesiones de partes blandas y fracturas mltiples en varios estadios de
condolidadcin)

EDAD ESCOLAR
-accidentes de trfico (60%)
- precipitaciones (25%)
- juegos y deportes

ADOLESCENTES
-accidente de trfico
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FRACTURAS PATOLOGICAS
-tumores seos benignos
- tumores seos malignos (primarios o metastticos)
- enfermedades neurolgicas ( poliomielitis, espina bfida)
-fragilidad sea generalizada
-adquirida (osteoporosis juvenil idioptica, hiperparatiroidismo)
-congnita (espina bfida)
- fracturas por fatiga
-fracturas por inmovilizacin de yeso prolongada.


CLASIFICACION

SEGN EL TIPO DE TRAZO
-espiroideas (mecanismo de torsin)
-oblicuas ( mecanismo indirecto de flexin y torsin)
-trasversales (las ms frecuentes, mecanismo directo)
- fracturas conminutas (fuerza intensa)
- fracturas segmentarias
- fracturas subperiosticas, en tallo verde o en rodete (fundamentalmente lactantes)

SEGN LA LOCALIZACIN
-fracturas de tercio medio (60-70%)
-fracturas de tercio proximal (20%)
-fracturas de tercio inferior (10 %)

CLASIFICACION DE WINQUIST (SEGN LA CONMINUCIN)
I. mnima conminucin.
II. Fragmentos en menos del 50% de la circunferencia
III. Conminucin en ms del 50 % de la circunferencia o dos fragmentos grandes.
IV. Sin contacto de las corticales de los fragmentos mayores tras la reduccin.
V. Perdida de fragmentos seos.


CLNICA

- deformidad
- dolor
- impotencia funcional
- antecedente traumtico
- exploracin neurovascular



DIAGNOSTICO POR IMAGEN

- radiografa PA y lat
- proyeccin de Dunn-Rippstein: para medicin de la rotacin.


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TRATAMIENTO







TRACCIN AL CENIT DE BRYANT

- nios menores de 2 aos o menores de 18 kg.
- Posibilidd de rodilla en extensin y cadera en flexin a 90 (ausencia de espasticidad)
- 15-20% del peso corporal
- En lactantes a las 2-3 semanas sustituir por yeso pelvipedico, en el resto por reposo en
cama sin yeso.
- Cuidado con la deformidad en varo por traccin excesiva de los abductores de la cadera.
- Vigilancia neurovascular (lceras de decbito, parlisis CPE, Volkman)


TRACCIN CUTNEA DE RUSELL

- 2,5 a 4kg y rodilla a 30
- Nios mayores de dos aos que no toleren traccin trasesqueltica.
- Peor tolerada que la anterior
- Cuidado con parlisis CPE, recurvatum


TRACCIN ESQUELTICA 90-90

- Rodilla y cadera en flexin a 90
- 2-4 semanas
- Complicaciones similares a las tracciones previas.


TRACCIN DE HUMBERGER Y EYRING

- Modificacin de la anterior
- Nios menores de 10 aos y menores de 45 kg
- En fracturas abiertas o lesiones cutneas


TRACCIN POR SUSPENSIN

- Adolescentes
- Cuidado con desplazamiento posterior de los fragmentos en fr. de
tercio medio de diafisis femoral.







CONSERVADOR

TRACCIONES
YESO PELVIPEDICO

- Tipo cadera y rodilla a 90
- Tecnica de Irani
- Yeso funcional

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INDICACIONES



TECNICA QUIRURGICA

- Clavo con yeso
- Placas:
o Retirar al 6 mes
o En nios cerca de la madurez esqueltica
o Riesgo de dismetrias, infecciones, cicatriz antiesttica, fracturas perimplante.
- Enclavado endomedular:
o Transversales
o Estabilidad inmediata
o Complicaciones como coxa valga (en menores de 12 aos), necrosis avascular de
cabeza femoral y fracturas de cuello.
- Enclavado intramedular elastico:
o Bajo riesgo de infeccin y consolidacin rpida
o Aumenta el riesgo de desplazamientos posteriores, migracin de agujas.
- Fijacin externa:
o Infeccin de los pines en un 10%
o Gran versatilidad.


FRACTURAS ABIERTAS

- desbridamiento
- tratamiento antibitico
- estabilizacin de la fractura: traccin trasesqueletica 90-90, modificada de Bryant o
fijador externo.
- Nunca fijacin interna por alto riesgo de infeccin.


COMPLICACIONES














QUIRURGICO
- Fracturas abiertas
- Multifocales
- Lesin de partes blandas
- Lesion neurovascular
- Fracaso de tratamiento
conservador
- Adolescentes

TARDIAS
- dismetrias
- deformidades angulares
- deformidad rotacional
- retraso de la consolidacin o pseudoartrosis
- Disminucin de la potencia del cuadriceps.
- Refractura.
- Lesin del nervio citico.
- Genu recurvatum.
- Cierre epifisiario prematuro.
-
TEMPRANAS
- Infeccin
- Embolia grasa
- Shock

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TRATAMIENTO PREFERIDO POR LOS AUTORES





FRACTURAS DIAFISARIAS DE
FEMUR
NIOS MENORES DE 6 AOS:
TRATAMIENTO ORTOPEDICO
ENTRE 6-14 AOS:
ENCLAVADO ELASTICO
MAYORES DE 14 AOS:
ENCLAVADO ENDOMEDULAR
Menores de 2 aos
Peso inferior a 15 kg
TRACCIN AL CENIT
En mayores de 8 aos
TRACCIN SUPRACONDLEA
Entre 2 y 8 aos

TRACCIN LONGITUDINAL CON
FERULA DE BRAUN
FR ABIERTAS:
Desbridamiento
Fijador externo
PELVIPEDICO
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FRACTURAS DIAFISARIAS DE TIBIA


EPIDEMIOLOGIA

- son frecuentes (15% de las fracturas en el nio)
- ms frecuentes en edades inferiores a los 10 aos
- El 70% son fracturas aisladas de la tibia o el peron y solamente el 30% afectarn
a ambos huesos.
- fracturas longitudinales aparecen sin diferencia entre sexos, las fracturas trasversales aparecen
en nios de mayor edad.
- localizacin diafisiaria en la ms frecuente, seguida de la metafisiaria distal y por ltimo la
proximal.
- Un 9% de ellas van a ser fracturas abiertas y requerir una valoracin meticulosa y tratamiento
correcto.
- Tambin puede darse como fractura en el sndrome del nio maltratado (entre el 25-50% de los
nios maltratados presentan este tipo de fractura.


MECANISMO DE PRODUCCION

- Son ms frecuentes los mecanismos indirectos que originaran trazos espiroideos u oblicuos.
- El mecanismo directo ocasiona trazos transversos o fracturas conminutas y pueden
atribuirse en un 50% de los casos a atropellos por vehculos y un 17% a cadas.


ETIOLOGIA

LACTANTE Y PRIMERA INFANCIA
- fractura de los primeros pasos
- maltrato infantil
- traumatismo banal

NIOS MAYORES Y ADOLESCENTES
- traumatismos de alta energia: accidentes de trfico, caidas de altura
- traumatismos de baja energa: lesiones deportivas o caidas de baja altura


PATOGENIA

- PERIOSTIO: favorece la consolidacin
- HIPERCRECIMIENTO POSTRAUMTICO: en nios entre 5 y 12 aos en los primeros
6 meses, se estabiliza 1 o 2 aos despus; rara vez es ms de 2 cm de longitud.
- CRECIMIENTO Y REMODELADO OSEO: rpida curacin; las rotaciones no se
corrigen; la hiperpresin disminuye el crecimiento y la descarga lo favorece.
- PERON Y MEMBRANA INTERSEA: previenen en acortamiento de la tibia.




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CLASIFICACION

Fracturas diafisarias:
1. Fracturas aisladas de la tibia.
2. Fracturas aisladas del peron.
3. Fracturas de ambos huesos.


Fracturas especiales:
a) Fractura de los primeros pasos
b) Fractura de los radios de la bicicleta.
c) Fracturas patolgicas.
d) Fracturas de stress.


CLINICA

La clnica vara segn mecanismo, localizacin de la fractura y tipo de la misma.
- deformidad
- dolor
- impotencia funcional
- antecedente traumtico
- exploracin neurovascular

Con la exploracin y la historia clnica se pueden diferenciar:
- fracturas espiroideas de tercio medio con peron intacto: cojera dolorosa
- fracturas aisladas de peron
- fracturas de los primeros pasos
- fracturas del nio maltratado
- fracturas de estrs



DIAGNOSTICO POR IMAGEN

- radiologia convencional
- ortorradiografia
- TAC
- RMN
- gammagrafa










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TRATAMIENTO

En nios el tratamiento de las fracturas abiertas de tibia vara respecto a los adultos:
- Las lesiones de tejidos blandos curan mejor en nios que adultos
- El hueso descontaminado y desvitalizado puede ser cubierto con partes blandas e incorporarse
al callo de fractura.
- La fijacin externa puede mantenerse hasta la consolidacin.
- El periostio es capaz de regenerar hueso an en caso de prdidas de fragmentos seos


CONSERVADOR

LACTANTES Y NIOS PEQUEOS
- yeso cruropedico 3 semanas
- rodilla en flexin de 30

NIOS DE 5 A 10 AOS
- yeso cruropdico 30-45 dias
- rodilla ligeramente flexionada
- posteriormente botn de yeso 15 dias.
- Se tolera un desplazamiento menor a 10 en los primeros 15 dias.

NIOS MAYORES DE 11 AOS
- reduccin anatmica, sino tratamiento quirrgico
- yeso cruropdico 3 semanas ms funcional 9 semanas ms.
- Rodilla semiflexionada a 50



El seguimiento debe realizarse semanal con controles radiolgicos durante las tres primeras
semanas y frecuentemente cambiar el yeso a las 2 semanas. Si hay prdida de reduccin puede
corregirse mediante la realizacin de yesotoma resecando o aadiendo cuas o reduccin
cerrada bajo anestesia general.



Los valores lmite de desviacin en el tratamiento conservador son:
- acortamiento:
5-10 mm en nios de 1 a 5 aos
5mm en nios de 5 a 10 aos
Ningn acalbagamiento en nios mayores

- recurvatum: inferior a 10
- varo o valgo menor a 5
- malrotaciones no son tolerables en ningn grado



El tiempo de curacin depender de la edad y el tipo de fractura, posicin inicial de la
reduccin, infeccin la inmovilizacin se puede considerar entre 5 a 13 semanas en fracturas
oblicuas, conminutas y o trasversas; de 5 a 8 semanas en fisuras y tallos verdes.


25
QUIRURGICO

INDICACIONES
- fracturas cerradas con graves lesiones de partes blandas, nerviosas o vasculares.
- Fracturas inestables, conminutas o bifocales.
- Fracasos reiterados de yesotoma
- Politraumatizados
- Fracturas abiertas grados II o III
- Nios paralticos con trastornos neurolgicos o incapacidades
- Madurez esqueltica
- Hemoflicos ( para disminuir el riesgo de sangrado)

MEDIOS DE FIJACIN
- tornillos
- cerclajes
- placas atornilladas
- clavo centro medular rgido
- fijacin externa
- enclavado centro medular elstico

TRATAMIENTO PREFERIDO POR EL AUTOR


COMPLICACIONES










TRATAMIENTO
FRACTURAS DE
DIAFISIS TIBIAL
ABIERTAS
TIPO II, III Y IV DE
GUSTILO
CERRADAS
ABIERTAS TIPO I
DE GUSTILO
Desbridamiento
Fijador externo
No desplazadas
Lesion nerviosa o vascular
Fracturas Inestables
Politrauma
Enfermedades neurologicas
CONSERVADOR
Reduccin cerrada
Yeso cruropedico
QUIRURGICO
Fijador externo
Enclavado
- callos viciosos
- alteraciones del crecimiento
- pseudoartrosis y retardos de la
consolidacin
- complicaciones nerviosas
- complicaciones vasculares
- s. compartimental
- necrosis de la piel
- cierre precoz de la fisis
proximal

- fractruras iterativas idiopticas
- fr de estrs complicadas
- sinstosis tibioperonea
- aparicin de nuevas fracturas
- edema de tobillo y pie
- osteomielitis aguda
hematgena secundaria a fr
cerradas
- defectos transitorios de la grasa
cortical
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FRACTURAS DEL TOBILLO







CLASIFICACIN
FRACTURAS DEL
TOBILLO
CLASIFICACIN
ANATMICA

SALTER-HARRIS
CLASIFICACIN
MECNICA

DIAS-TACHDJIAN

Tipo I
fisaria
Tipo II
metafisaria
Tipo III
epifisaria
Tipo V
epifisiodesis
A.- Supinacin-
Inversin

B.- Supinacin-
flexin plantar

C.- Supinacin-
rotacin externa

D.-Pronacin-
eversin-rotacin
externa

Tipo IV
Meta-epifisaria
Fractura de
Tilleaux
Fractura
triplanar
Grado I:
Tipo I-II en
peron
Grado II:
Tambin la
tibia
Grado II:
Tambin el peron
Grado I:
Tipo II en tibia
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Fracturas
Salter-Harris
tipo I y II
NO
DESPLAZADAS
DESPLAZADAS


1.- ms de 2 aos de crecimiento
Desplazamiento a posterior > 15;
Varo > 10 o Valgo de 0
2.- menos de2 aos de crecimiento
Angulacin que sea mayor de 5

.Yeso inguinopdico 3-4 s
luego botn de carga 3-4s

.Botn en descarga 6 s y
carga progresiva durante 3s

Reduccin bajo anestesia
general o sedacin
(Evitar manipulaciones repetidas)
Estable
Inestable
Sntesis percutnea abierta
Mejor tornillos, evitar pasar la fisis
(en tal caso con agujas lisas)
TRATAMIENTO DE LAS FRACTURAS DEL TOBILLO
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Fracturas
Salter-Harris tipo
III y IV

NO DESPLAZADAS
DESPLAZADAS

Foco de fractura >/= 2mm
Escaln articular >/= 1mm
.Yeso inguinopdico 3-4 s y luego
botn de carga 3-4 s

. Botn pero en descarga 6 s y luego
carga progresiva durante 3 s

Reduccin (abierta cerrada)
y sntesis

Mejor tornillo en metfisis y/o epfisis.
Evitar pasar fisis (de ser as, con aguja
lisa)
TRATAMIENTO DE LAS FRACTURAS DEL TOBILLO
29


FRACTURAS POR AVULSION


Se consideran fracturas por avulsin a aquellas fracturas que se producen a nivel de puntos de
insercin ligamentosa o tendinosa a consecuencia de un esfuerzo.

Consiste en el arrancamiento de un pequeo fragmento oseo que se separa o desprende del lugar
en el que habitualmente se inserta el tendon o el ligamento y consecuentemente provoca un
desplazamiento o separacion del mismo

Es importante considerar las peculiaridades anatomicas que permiten desarrollar estos episodios
Son comunes estos problemas a nivel de las apfisis pero no solo en ellas radica el lugar de la
avulsion


Se pueden deber a mecanismos de contraccion o bien a mecanismos de distraccin


















Sin embargo debido a la caracteristica de hueso en crecimiento las fracturas por
avulsion se pueden producir a nivel de:
Las APOFISIS en las que se insertan musculos , poderosos
Las FISIS debido a mecanismos de crecimiento endocondral
Las EPIFISIS en los extremos confro-oseos de los huesos largos

El nio a diferencia del adulto presenta una mayor elasticidad ligamentosa por lo que el
efecto de traccion se manifiesta a nivel de los puntos de insercin epifisaria y las
caracteristicas de hueso en crecimiento provoca que los cuadros agudos desencadenen
Fracturas por Avulsin mientras que en los adultos se desencadena una Ruptura
Tendinosa
Del mismo modo cuadros cronicos referidos a los puntos de insercin en los nios
provocan Apofisitis y en los adultos Tendinitis
30








































El mecanismo de produccin habitualmente correponde a la actividad deportiva y puede
afectar a cualquier nivel en el que existan inserciones tendinosas o ncleos de
osificacion secundarios
La Pelvis, la Rodilla, el Codo y el tobillo son los lugares mas comunes de presentar
estas lesiones
Las mas frecuentes y de mayor diversidad corresponden a la articulacin de la rodilla,
tanto a la rotula como a la meseta tibial. Todo ello sin olvidar las fracturas
osteocondrales que pueden ser consecuencia de un truma exogeno (Contusion directa) o
endogeno (Luxacion rotuliana)


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LA ARTROSCOPIA EN LA EDAD PEDIATRICA



La ciruga artroscpica en pediatra ha experimentado una interesante evolucin en la ltima
dcada, tanto en lo que se refiere a calidad como en volumen de actos quirrgicos. Su aplicacin
como medio diagnstico y teraputico en la patologa articular de nios y adolescentes la ha
convertido en un arma fundamental dentro del arsenal terapetico del que dispone el ortopeda
infantil, como no poda ser de otra manera en los tiempos que corren.






Evidentemente, nace de la artroscopia en la poblacin adulta y comparte los principios bsicos
de sta, aunque presenta ciertas peculiaridades debido a las caractersticas fsicas y fisiolgicas
propias de la poblacin peditrica. Los nios no son adultos en miniatura y por lo tanto existe
una patologa especfica de este grupo de edad, que o bien no afecta a los adultos de igual
manera o su manejo debe ser distinto segn la edad a la que sea diagnosticado.Por otra parte , el
esqueleto del nio se encuentra en crecimiento y la existencia de placas fisarias en las
proximidades articulares condiciona en muchos casos el tipo de ciruga que se puede realizar en
el nio en crecimiento, antes de alcanzar la madurez sea.