1

Fistula ani: kemajuan dalam pengobatan

Samer Deeba, Omer Aziz, Parvinder S. Sains, Ara Darzi.

Abstrak
LATAR BELAKANG: Beberapa teknik telah dijelaskan untuk pengelolaan
fistula-in-ano, tapi semuanya memiliki risiko kekambuhan dan inkontinensia
mereka masing-masing. Teknologi telah berkembang selama 2 dekade terakhir
yang dapat memungkinkan ahli bedah untuk menangani masalah sulit ini dengan
lebih baik. Ulasan ini merangkum sejarah penanganan fistula ani, teknik yang
tersedia saat ini, dan menjelaskan teknologi baru.
METODE: Rata-rata pencarian yang dilakukan menggunakan database PubMed,
Ovid, Embase, Cochrane, dan Google Scholar untuk mengidentifikasi artikel yang
melaporkan penanganan fistula ani dengan operasi, fibrin glue, dan fistula plugs.
Empat puluh satu artikel yang melaporkan sejarah manajemen fistula ani dan
penggunaan teknologi baru diikutkan.
HASIL: Teknik operasi fistula konvensional memiliki tempat sendiri, tetapi
teknologi baru seperti fibrin glue, dan fistula plugs menawarkan pendekatan
alternatif, dengan studi awal melaporkan tingkat keberhasilan yang baik
KESIMPULAN: Teknologi baru menyediakan alternatif yang menjanjikan untuk
manajemen metode lama. Ada, bagaimanapun, kebutuhan nyata terhadap uji coba
terkontrol secara acak yang berkualitas tinggi.
2008 Elsevier Inc All rights reserved.

Fistula ani telah menjadi kelainan yang sulit baik untuk pasien dan dokter
bedah sepanjang sejarah bedah. Perkiraan prevalensi fistula ani nonspesifik adalah
8,6 hingga 10/100.000 penduduk per tahun, dengan perbandingan laki-laki
terhadap perempuan adalah 1.8:1.
1
Manajemen optimal ditujukan pada eradikasi
fistula, menjaga sfingter anal, mencegah kekambuhan, dan memungkinkan pasien
kembali ke aktivitas normal lebih cepat. Untuk mencapai tujuan ini,
bagaimanapun, adalah sebuah tantangan nyata untuk ahli bedah.
Penyakit dan alat bedah yang digunakan dalam mengobati fistula telah
didokumentasikan dengan baik menurut sejarah. Penyelidikan yang ditemukan di

2

antara reruntuhan Pompeii sebagai bagian dari kotak alat dokter bedah, dan
kesulitan dalam mengelola kelainan ini diakui oleh Hippocrates ( 460 SM ). Ahli
bedah Inggris, John Arderne (1307-1390), menulis "Treatises of Fistula in Ano,
Hemorrhoids, and Clysters" di tahun 1376, yang menyinggung penelitian praktek
saat ini, dan pembedahan, sebagaimana penggunaan setons untuk fistula yang
lebih rumit. Louis Raja Prancis XIV menjalani prosedur bedah yang dilakukan
oleh ahli bedah Perancis terkenal George Mareschal (1658 -1736). Pada akhir
abad 19 dan awal abad 20, dokter terkemuka dan ahli bedah seperti Goodsall dan
Miles, Milligan dan Morgan, Thompson, dan Lockhart-Mummery membuat
kontribusi besar untuk pemahaman dan pengobatan fistula anal.
Di zaman modern, kemajuan dalam biologimolekuler dan bioteknologi
sekarang memiliki akses ke sejumlah bahan baru yang dapat digunakan untuk
penutupan fistula. Artikel ini bertujuan untuk meninjau literatur dan
mengidentifikasi teknologi baru yang digunakan dalam penanganan fistula, yang
terbaru adalah plug fibrin.

Bahan dan metode
Sebuah pencarian literatur dilakukan menggunakan database PubMed,
Ovid, Embase, Cochrane, dan Google Scholar untuk mengidentifikasi laporan
artikel penanganan fistula peri-anal. Kata-kata kunci berikut digunakan: fistula
ani, fistula anal, fibrin glue, anal fistula plug, dan Crohns fistula. Hasil laporan
artikel yang paling informatif dan baru dari berbagai teknik penanganan fistula
dipilih untuk refiew ini.
41
Artikel Ini (26 bakal studi, 7 studi retrospektif, 2
laporan kasus, 3 penelitian acak terkontrol, dan 3 tinjauan) digunakan untuk
merumuskan tinjauan ini dan disajikan kemudian.

Komentar
Manajemen bedah tradisional
Fistula Cryptoglandular. Fistula diperkirakan muncul pada kebanyakan kasus
sebagai konsekuensi dari abses perirectal cryptoglandular yang didrainase secara
pembedahan atau secara spontan. Sisa dari cavitas abses dan saluran dari

3

drainase, yang terdiri dari jaringan granulasi, berlanjut, sehingga menimbulkan
fistula. Saluran tersebut menghubungkan celah dalam rektum (primer) yang
terjadi akibat infeksi pada kelenjar ke kulit (sekunder) daerah perianal (pada
tempat drainase, baik itu spontan atau melalui bedah).
Teknik klasik digambarkan sepanjang sejarah, yang masih terkenal di
seluruh dunia, adalah fistulotomy atau laying-open technique. Pasien diposisikan
dalam posisi litotomi atau posisi prone jack-knife sesuai preferensi untuk
keperluan pemeriksaan di bawah anestesi umum. Ujung fistula sekunder
diidentifikasi dan kemudian diperiksa sampai pada ujung fistula primer hingga
jelas. Ini dilakukan kadang di bawah bantuan suntikan larutan methylene blue atau
hidrogen peroksida yang diencerkan dalam ujung sekunder untuk melihatnya
keluar dari ujung primer, hal itu membantu dalam identifikasi akhir. Penggunaan
ultrasound transrectal dalam menilai saluran dan menemukan ujung primer
fistula kadang membantu, terutama dalam hubungannya dengan penggunaan
peroksida, yang memperlihatkan saluran pada gambaran ultrasound
2,3
.

Magnetic
resonance imaging juga dapat digunakan untuk menggambarkan saluran fistula
yang kompleks, dan terutama yang terkait dengan ekstensi supralevator. Jika
fistulanya letak rendah dan di bawah otot sfingter anal, atau melibatkan sejumlah
kecil sfingter, fistula tetap dibuka, meskipun risiko kontinensia ada dan harus
dijelaskan kepada pasien sebelum intervensi apapun. Tujuan dalam mengelola
fistula adalah untuk memungkinkan fistula sembuh dengan trauma bedah yang
minimal pada kulit dan otot-otot sfingter anal. Luka Fistulotomy bisa
membutuhkan waktu yang lama untuk sembuh, menyebabkan ketidaknyamanan
yang signifikan pada pasien dan menyusahkan sebagaimana kerusakan kontur di
sekitar anus.
4
Fistula letak rendah yang sederhana biasanya ditindaki secara
adekuat dengan metode ini, dengan tingkat kekambuhan dilaporkan kurang dari
8%,
5
meskipun beberapa studi melaporkan inkontinensia untuk flatus hingga 50%
kasus.
6

Fistula yang lebih kompleks dan fistula letak tinggi yang melintasi atau di
sekitar kompleks sfingter ditindaki dengan langkah yang bijaksana. Sebuah seton
dimasukkan melalui saluran dan reaksi benda asing memungkinkan saluran untuk

4

tumbuh ke dalam posisi yang letaknya lebih rendah, sebagaimana kasus dengan
potongan setons. Ini memungkinkannya dalam operasi terbuka tahap kedua,
menghemat sfingter. Namun demikian, tingkat inkontinensia masih dilaporkan
setinggi 63%
7
dengan metode ini. Prosedur lain yang dilakukan adalah anodermal
advancement flap. Namun, hal ini juga dikaitkan dengan tingkat inkontinensia
hingga 35% sebagai hasil diseksi sekitar sfingter anal.
8
Fistula penyakit Crohn
Fistula dari penyakit Crohn adalah suatu masalah yang lebih
membingungkan untuk ditangani dan resisten terhadap banyak strategi
penanganan dasar yang ditawarkan. Patogenesis fistula Crohn dianggap berbeda
dari fistula cryptoglandular. Hal ini diperkirakan berasal sebagai penetrasi ulkus
yang dalam pada anorectum, yang kemudian tersumbat oleh bahan fecal. Seiring
waktu dan tekanan tinggi berikutnya yang dihasilkan
oleh anorectum, ulkus menemukan jalannya melalui kulit dan berubah menjadi
fistula. Kemungkinan lain, bahwa fistula berasal dari sebuah infeksi
cryptoglandular yang tidak sembuh dengan baik sebagai akibat inflamasi dari
patologi primer, akhirnya menyebabkan pembentukan fistula. Dalam kedua kasus,
keterlibatan transmural dari rektum pada penyakit Crohn merupakan faktor
predisposisi utama.
Beberapa modalitas medis untuk pengobatan konservatif fistula Crohn
telah dijelaskan dalam literatur. Terapi antibiotik saja telah didokumentasikan
oleh beberapa seri. Tingkat penutupan hingga 50% telah dilaporkan dalam
beberapa studi; Namun, ada insiden tinggi kekambuhan setelah terapi antibiotik
tidak dilanjutkan.
9,10
Penggunaan 6-merkaptopurin dan azathioprine untuk secara
aktif mengontrol penyakit Crohn dan penutupan fistula pada 54% kasus
11
telah
dijelaskan. Efek samping agen kemoterapi ini adalah penurunan nilai yang
signifikan bagi pasien, dimana yang paling sering adalah leukopenia, hepatitis,
pankreatitis, dan berbagai reaksi alergi dan infeksi.
Infliximab, murine antibodi monoklonal chimeric manusia untuk tumor
necrosis factor , telah digunakan dengan keberhasilan penutupan fistel mencapai

5

62%.
12,13
Efek merugikan dari infliximab termasuk reaksi alergi, reaksi
hipersensitivitas yang lambat, dan obat yang memicu lupus. Terapi lain seperti
cyclosporine dan tacrolimus juga telah dijelaskan, dengan tingkat respon awal
dilaporkan tinggi. Bagaimanapun, tingkat kekambuhan cenderung lebih tinggi
ketika terapi tidak dilanjutkan. Diet elemental, istirahat usus, dan nutrisi
parenteral telah dikutip secara sporadis pada literatur tetapi tidak membawa bukti
yang mendukung keberhasilan mereka.
Pembedahan untuk fistula Crohn harus tergantung kondisi individual
pasien, tingkat aktivitas proctocolitis, lokasi dan jenis fistula. Tingkat
penyembuhan fistulotomy untuk fistula letak rendah sederhana pada pasien Crohn
tanpa gejala dilaporkan paling tinggi 93 % dalam beberapa seri,
15
dibandingkan
dengan 27% pada seri yang menggambarkan tingkat penyembuhan fistula letak
rendah pada pasien dengan proctocolitis aktif.
16
Oleh karena itu pasien dengan
proctocolitis aktif harus memakai seton noncutting dimasukkan saat fistulotomy
karena penyembuhan yang buruk tidak akan memungkinkan penutupan dari
fistulotomy terbuka. Terapi pengobatan kemudian dapat dilakukan untuk
menghilangkan penyakit yang mendasari jika memungkinkan. Hal ini kemudian
diikuti oleh pemeriksaan ulang di bawah anestesi untuk mengubah seton atau
untuk membuka fistula saat tidak bergejala lagi.
Fistula yang kompleks terdiri dari fistula trans-sfingter tinggi,
suprasphincteric, dan extrasphincteric pada pasien dengan proctocolitis Crohn
diobati secara konservatif untuk menghindari risiko inkontinensia. Penempatan
Seton dalam kasus ini membantu untuk menyembuhkan fistula dan
memungkinkan drainase berlanjut tanpa membentuk abses. Penggunaan setons
permanen sampai penyakit mereda pada pasien Crohn bukan merupakan tindakan
biasa untuk menjaga fungsi sfingter dan mengosongkan saluran tersebut. Terapi
medis harus ditawarkan dalam hubungannya dengan intervensi bedah untuk
membantu dalam menekan penyakit yang mendasari. Angka tertinggi mencapai
85% untuk penutupan fistula kompleks pada penyakit Crohn
17
menggunakan
terapi medis bersama dengan intervensi bedah telah dilaporkan. Tingkat

6

kekambuhan setinggi 40%, bagaimanapun, telah dilaporkan ketika tidak ada terapi
medis adjuvant dimulai dengan treatment bedah.
18

Fibrin Glue
Pendekatan baru ini untuk penanganan fistula ani dipublikasikan pada tahun 1991
oleh Hjortup dan Kjaergard
19
dan merupakan hasil dari serangkaian pengobatan
dasar untuk fistula perianal dengan fibrin glue. Ini menggambarkan sebuah
metode yang merangsang penyembuhan fistula dengan memelihara mekanisme
sfingter karena tidak melibatkan campur tangan bedah dengan tot-otot dari
mekanisme sfingter. Hasil awal yang menggembirakan, tetapi ketika prosedur
mendapatkan penerimaan luas, laporan menunjukkan data yang bertentangan
dengan rentang sukses yang sangat luas dari 14%
20
hingga setinggi 74% .
21

Penggunaan fibrin pertama kali didokumentasikan dalam Perang Dunia I,
ketika penggunaan kemasan dan tampon yang diresapi dengan fibrin digunakan
untuk menghentikan pendarahan dari organ parenkim.
22
Dalam Perang Dunia II,
Cronkite dan Deaver
23
menunjukkan bahwa fibrin dapat digunakan sebagai
penutup dalam operasi skin-grafting, tapi ini dikaitkan dengan tingkat kegagalan
yang tinggi. Penggunaan fibrin glue ditinggalkan sampai tahun 1972 hanya untuk
penggunaan bedah lalu dicabut kembali oleh Badan Federal Obat karena
bahayanya dalam transmisi virus dalam darah. Ketika teknologi eliminasi virus
dalam plasma darah berkembang pada 1980-an dan 1990-an, Badan Federal Obat
kembali menyetujui penggunaan penutup luka berbahan fibrin untuk prosedur
bedah yang terbatas.
Fibrin glue pertama kali dijelaskan untuk mengisi fistula pada 1982 oleh
Hedelin dkk.
24
Penggunaannya tidak eksklusif untuk fistula pada anal saja tetapi
semua fistula perineal pasca operasi. Cara kerjanya diperkirakan dengan
merangsang pertumbuhan fibroblas dan sel endotel pluripotent ke dalam saluran
fistula untuk menutup. Hal ini dicapai dengan menggunakan fibronektin dan
kolagen dalam campuran sebagai matriks untuk mengintegrasikan sel-sel. Sel-sel
ini kemudian menempatkan kolagen dan ekstraseluler matriks dalam tahap
penyembuhan luka.
25
Glue nya disebar setelah kuretase saluran tersebut. Sebelum

7

dilakukan tindakan, celah diperiksa untuk memastikan bahwa fistula tidak tertutup
dan bahwa hal itu tidak terletak pada zona tekanan tinggi dari anorectum. Hasil
glue ini didorong keluar dari saluran fistula.
Swinscoe dkk,
26
mengulas literatur mengenai hasil pengobatan simpel
fistula menggunakan fibrin glue. Tingkat penyembuhan yang dilaporkan
bervariasi dan berkisar antara 10 % hingga 74 %, dengan rata-rata 50 %. Para
peneliti menekankan bahwa evaluasi tindak lanjut jangka panjang sangat penting
ketika menggunakan metode pengobatan ini karena nantinya evaluasi tindak
lanjut mengungkapkan bahwa tingkat penyembuhan menurun tajam. Sentovich,
27

Cintron dkk,
28
dan Buchanan dkk
20
melaporkan penurunan penyembuhan dari 85
%, 81 %, dan 77 %, ke 60%, 61 %, dan 14 %, masing-masing, dengan evaluasi
tindak lanjut jangka panjang 2 tahun. Dalam kajian mereka, Swinscoe dkk
26

menunjukkan bahwa penelitian yang berhubungan dengan simpel fistula
melaporkan tingkat penyembuhan yang lebih tinggi, mulai dari 60 % hingga 78
%, sedangkan laporan fistula kompleks mereka secara eksklusif telah dilaporkan
memiliki angka keberhasilan yang lebih rendah, 14 % hingga 50 %. Fistula
pendek (<3,5 cm) cenderung berulang lebih sering daripada fistula panjang (>3,5
cm), dengan angka 54% dibandingkan dengan 11%, masing-masing, alasannya
adalah bahwa fistula yang lebih pendek tidak menahan glue sebaik yang
dilakukan fistula yang lebih panjang.
29

Kontinensia tampaknya tidak terpengaruh ketika pasien diobati dengan
fibrin glue dan ini logis karena tidak ada trauma pada otot-otot sfingter. Dalam
perbandingan matched retrospective study, El-Shobaky dkk
30
menunjukkan
bahwa pasien yang diobati dengan fibrin glue memiliki 0% inkontinensia
sedangkan 10% dari pasien yang ditangani dengan teknik bedah konvensional
terjadi beberapa bentuk inkontinensia. Dalam randomized comparative trial
Lindsey dkk
31
melaporkan bahwa pasien yang ditangani dengan fibrin glue tidak
menunjukkan bukti inkontinensia sedangkan 15% pasien ditangani dengan teknik
bedah tradisional menderita inkontinensia pasca operasi. Beberapa penelitian
telah melaporkan tingkat keberhasilan penerapkan fibrin glue untuk penutupan
fistula Crohn berkisar antara 31% sampai 57%
32,33
dijelaskan dengan sifat dari

8

penyakit radang. Komplikasi fibrin glue untuk pengobatan kedua jenis fistula
meliputi pembentukan abses dan saluran fistula baru. Tiga penelitian
30,27,31
telah
melaporkan komplikasi ini dengan kejadian gabungan 3%.

Plug fistula anal
Baru-baru ini, sebuah teknologi baru, Surgisis (Cook Surgical Inc.,
Bloomington, IN), telah tersedia. Ini merupakan kemajuan biomaterial yang
berasal dari submucosa usus kecil babi.
34
Ini adalah jaringan yang kuat, lentur
diambil dari usus halus babi yang menyediakan sel inang untuk mengganti dan
memperbaiki jaringan yang rusak. Submukosa usus kecil terjadi secara alami,
matriks kompleks yang mudah untuk ditangani, namun cukup kuat untuk
menahan jahitan dan memberikan dukungan untuk jaringan yang melemah.
Melalui pengolahan ia dilepaskan dari sel dan ia merupakan biokompatibel serta
aman untuk penggunaan manusia selama steril dan bebas patogen. Surgisis telah
mendokumentasikan bahwa bahan ini bersifat resisten terhadap infeksi pada luka
abdomen yang terkontaminasi dalam dua rangkaian.
35,36
Penggunaan awalnya
dimaksudkan untuk menjembatani kerusakan jaringan besar di perut atau dinding
dada. Sekelompok ahli bedah
34
menggulungnya menjadi kerucut dan
memasukkannya ke dalam fistula ani untuk mencapai penutupan. Idenya adalah
menjembatani kerusakan fistula dengan bahan biokompatibel yang akan
bertindak sebagai inang pada pasien dengan fibroblast untuk masuk dan
mendukung penyembuhan jaringan pada saluran fistula
Kemajuan lebih lanjut telah dibuat dengan pembuatan sumbatan fistel anal
yang berbentuk kerucut menggunakan material yang sama. Teknik penyebaran
plug adalah sebagai berikut: saluran tersebut dieksplorasi, diperiksa, dan diirigasi
secara perlahan-lahan dengan hidrogen peroksida. Kemudian puncak plug diikat
pada sekitar bukaan internal dan plug ditarik melalui bukaan eksternal. Kemudian
dipotong untuk memenuhi dan menjamin bukaan internal menggunakan jahitan
delapan menggabungkannya dengan mukosa anorectum untuk menutup bukaan
internal. Johnson dkk
34
menerbitkan serangkaian perbandingan 2 calon kelompok
kohort dari pasien yang menjalani penutupan plug dibandingkan pasien yang

9

menjalani penutupan fibrin glue. Mereka melaporkan tingkat penutupan 87 %
untuk kelompok plug dibandingkan 40 % tingkat penutupan kelompok glue .
Tingkat penutupan 65 % menggunakan plug telah ditampilkan oleh Robb dkk.
pada 2004 Pertemuan Tahunan American Society of Colon and rectal Surgeons.
Tingkat kekambuhan adalah bervariasi antara 12 % dan 59 % dalam literatur
terbaru yang diterbitkan oleh Ellis
37
dan van Koperen dkk,
38
bagaimanapun,
rangkaian yang lebih besar oleh Champagne dkk
39
melaporkan tingkat
keberhasilan yang lebih baik dari 85% pada penanganan fistula cryptoglandular
dan 80% pada fistulae Crohn
40
oleh teknik yang telah dijelaskan sebelumnya.
Kesimpulan
Untuk ahli bedah kolorektal, fistula-in-ano tetaplah sebuah tantangan
untuk ditangani meskipun kemajuan teknologi sangat baik. Tujuan pengobatan
tetaplah eradikasi sepsis perianal, penyembuhan fistula yang efektif, pengurangan
gejala, pencegahan kekambuhan, pemeliharaan sfingter anal, dan pemulihan
pasien yang cepat. Bedah fistula konvensional memiliki perannya, dan meskipun
teknologi seperti fibrin glue telah menjanjikan untuk meningkatkan hasil,
keberhasilan yang dilaporkan dalam literatur telah menurun dengan meningkatnya
evaluasi tindak lanjut terhadap pasien. Penting untuk dicatat bahwa hanya ada satu
uji klinis acak terkontrol tersedia yang membandingkan glue fibrin dengan teknik
klasik.
31
Munculnya plug fistula anal dan evaluasi awal
34
tampaknya unggul
terhadap fibrin glue karena ia menghilangkan masalah penyelipan bahan dari
saluran fistula. Ada juga manfaat tambahan dari plug bertindak sebagai media
penghubung yang baik atau matriks untuk regenerasi jaringan manusia. Bukti
definitif keuntungan dari teknologi baru dibandingkan dengan intervensi
tradisional bergantung pada studi terkontrol secara acak yang dilakukan di masa
depan.