Depresion y Distimia en Niños y Adolescentes

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BOLETIN ESPECIAL
SOCIEDAD DE PSIQUIATRIA Y NEUROLOGIA DE
LA INFANCIA Y ADOLESCENCIA
AO 14 - NUMERO ESPECIAL - NOVIEMBRE 2003
ISSN 0717-1331
DIRECTORIO 2001 - 2003
Presidente: Dr. Toms Mesa L.
Vicepresidente: Dra. Virginia Boehme K.
Secretaria General: Dra. Marcela Larraguibel Q.
Tesorera: Dra. Vernica Burn K.
Directores: Dra. Mara Alicia Espinoza A.
Dra. Maritza Carvajal G.
Dra. Esperanza Habinger C.
Dr. Pedro Menndez G.
Dra. Carmen Qujada G.
Past-President: Dr. Ricardo Garca S.
Secretarias: Sra. Carolina Martnez S.
Sra. Muriel Lizana
INTEGRANTES COMITE EDITORIAL
Directora del Boletn: Dra. Freya Fernndez K.
Director Asociado Psiquiatra: Dr. Ricardo Garca S.
Director Asociado Neurologa: Dra. Isabel Lpez S.
Comit Editorial: Dra. Vernica Burn K.
Dra. Marta Colombo C.
Dra. Perla David G.
Flgo. Marcelo Daz M.
Dra. Mara Alicia Espinoza A.
Dr. Pedro Menndez G.
Ps. Gabriela Seplveda R.
Esmeralda 678, 2 Piso Interior, Fono 632.0884, Fax 639.1085, e.mail: sopnia@terra.cl,
Pgina web: www.sopnia.com / Santiago - Chile
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Boletn Especial Sociedad de Psiquiatra y Neurologa de la Infancia y Adolescencia Ao 14, Noviembre 2003
BOLETIN ESPECIAL PAUTAS
SOCIEDAD DE PSIQUIATRIA Y NEUROLOGIA DE
LA INFANCIA Y ADOLESCENCIA
AO 14 - NUMERO ESPECIAL - NOVIEMBRE 2003
ISSN 0717-1331
CONTENIDOS
Pgina
EDITORIAL
Dra. Virginia Boehme K., Dra. Mnica Troncoso Sch. 3
PAUTAS DE PSIQUIATRIA
TRASTORNOS ANSIOSOS EN NIOS Y ADOLESCENTES
Dra. Constanza Recart 4
TRASTORNO BIPOLAR (TB) EN NIOS Y ADOLESCENTES.
Dra. Esperanza Habinger C. 8
TRASTORNO DEL DESARROLLO DE LA PERSONALIDAD EN NIOS Y ADOLES.
Dr. Carlos Almonte V. 11
TRASTORNOS PSICOTICOS EN LA NIEZ Y ADOLESCENCIA
Dr. Jorge Sobarzo B. 15
TRASTORNOS ADAPTATIVOS EN NIOS Y ADOLESCENTES
Dra. Muriel Halpern G. 19
DEPRESION Y DISTIMIA EN NIOS Y ADOLESCENTES
Dra. Marcela Larraguibel Q. 21
DESORDENES DISRRUPTIVOS SEVEROS
Dra. Flora De La Barra Mc.D. 25
PAUTAS DE NEUROLOGIA
RETARDO MENTAL EN NIOS Y ADOLESCENTES Y COMORBILIDAD ASOCIADA
Dr. Yuri Dragnic C. 29
CEFALEA
Dr. Fernando Novoa S. 31
HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR - PERIVENTRICULAR DEL PREMATURO
Dra. Silvia Vieira 34
TRASTORNOS DEL SUEO
Dr. Marcos Manrquez O. 37
SINDROME HIPOTONICO
Dr. Ral Escobar H. 41
EPILEPSIA
Dra. Lilian Cuadra O. 43
PARALISIS CEREBRAL
Dra. Marta Hernndez Ch. 48
ERRORES INNATOS DEL METABOLISMO
Dra. Erna Raimann B. 50
DEFICIT ATENCIONAL
TRASTORNOS POR DEFICIT DE ATENCION, DESDE LA PERSPECTIVA PSIQUIATRICA
Dra. Begoa Sagasti A., Dra. Virginia Boehme K. 52
SINDROME DE DEFICIT ATENCIONAL-HIPERACTIVIDAD, DESDE LA PERSPECTIVA
NEUROLOGICA. Dr. Jorge Frster, Dra. Freya Fernndez 56
PAUTA CONJUNTA NEUROLOGIA-PSIQUIATRIA
TRASTORNO AUTISTA Y TRASTORNO DE ASPERGER
Dra. Carmen Quijada G., Dr. Ricardo Garca S. 60
SUGERENCIAS PARA LAS CONTRIBUCIONES 68
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Editorial
En un mundo cada ms exigente y competitivo,
los clnicos que trabajamos en el campo de la
salud mental, nos enfrentamos al desafo de
pacientes con familias de complejidad creciente.
Afortunadamente di sponemos de vari os
recursos teraputicos que el avance cientfico
y la creatividad de los equipos tratantes nos van
ofreciendo da a da. An as, no existe ninguna
tcnica diagnstica y teraputica comparable a
la experiencia almacenada al interior de otro ser
humano dedicado al mismo quehacer, o sea, el
ojo clnico de otro experto en una disciplina
similar y complementaria. Nos referimos
especficamente a las interconsultas, segundas
opiniones, reuniones clnicas , juntas mdicas,
evaluaciones de otros profesionales afines o de
otros especi al i stas que nos aportan
conocimiento, otra mirada al caso clnico y ms
tranquilidad en nuestro quehacer.
Es as como nos encontramos trabajando con
un equi po mul ti di sci pl i nari o, aspecto
fundamental en el xito del abordaje de
pacientes graves y complejos. Este enfoque en
equipo nos permite la posibilidad de que
eventualmente podamos tratar integralmente al
paciente, pudiendo incorporar en el tratamiento
adems de la psicoterapia y farmacoterapia, la
rehabilitacin social, escolar y ocupacional,
intevenir en la organizacin familiar junto con
contener las ansiedades del entorno familiar y
educacional del nio. Slo el engranaje
coordinado de estas distintas intervenciones en
forma oportuna y secuencial, permitirn un
progreso integral del paciente y su familia.
No slo se beneficiar directamente el paciente,
sino que tambin indirectamente a travs del
alivio que podemos experimentar nosotros los
clnicos en la medida que compartimos la
responsabilidad y la angustia del manejo que
implica un paciente grave. El paciente se
asegura de contar con profesionales menos
sobrecargados y ms dispuestos a enfrentar
las complicaciones y las vicisitudes que se
darn en el transcurso del tratami ento,
usualmente prolongado.
A pesar de estas valiosas ventajas, sabemos
que el trabajo en equipo no est exento de
complicaciones pudiendo surgir mltiples
dificultades como fallas en la coordinacin,
surgiendo inconsistencias, descalificaciones
mutuas, rivalidades, competitividad, etc. En
parte estas dificultades estn relacionadas con
la patologa comunicacional propia de los
pacientes y sus familiares; y en parte por las
dificultades nuestras en un mbito altamente
estresante que exige un avezado manejo de las
propias emociones, as como una confianza y
coordinacin con el resto del equipo. Es por esto
que aparte de preocuparnos por un perpetuo
perfeccionamiento profesional, debemos
incorporar la ambicin de un acelerado y
exigente crecimiento en el desarrollo personal
para el beneficio de nuestros pacientes y el
propio.
Este boletn pretende ilustrar un ejemplo de
trabaj o en equi po entre destacados
profesionales neurlogos y psiquiatras de
distintos lugares de trabajo y de diferente
formacin, quienes respondiendo a una peticin
de la Asociacin de Sociedades Cientficas
(ASOCIMED) en el esfuerzo por regular y
proteger nuestro quehacer como mdicos,
confeccionaron normas en aquellas patologas
ms relevantes de la especialidad. Todas las
personas que ayudaron a que este boletn fuera
posible se reunieron reiteradas veces, se
comunicaron permanentemente a travs del
mail o telfono, aportaron conocimientos y se
corrigieron mutuamente sus trabajos; incluso
pusi eron a nuestra di sposi ci n normas
realizadas gracias al esfuerzo de otros centros.
A todos ellos agradecemos su generosa entrega
y nuestra admiracin por la capacidad de
trabajar en equipo renunciando a la legtima
necesi dad de reconoci mi ento personal
individualizado.
Dra. Virginia Boehme K.
Coordinadora Pautas Psiquiatra
Dra. Mnica Troncoso Sch.
Coordinadora Pautas Neurologa
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Definicin
La ansiedad se define como una sensacin de
apremio, de intranquilidad o desasosiego
psquico asociado a la anticipacin del peligro.
El temor y la ansiedad son emociones normales
e inevitables en todas las personas en la vida
diaria y necesarias para la adaptacin, pero sta
deja de ser normal y se considera patolgica
en las siguientes situaciones:
1. Cuando aparece en una etapa del desarrollo
en la cual no corresponde (ejemplo: angustia
de separacin o miedo a la oscuridad en
nios de 12 o 13 aos).
2. Cuando l a expresi n somti ca es de
intensidad excesiva.
3. Cuando se mantiene por un perodo muy
prolongado (aunque sea una respuesta
normal para una determinada etapa del
desarrollo).
4. Cuando se compromete el funcionamiento
y desempeo personal o social, dificultando
la adaptacin exitosa a las exigencias
normales de la vida.
Los trastornos ansi osos son un grupo
heterogneo de patologas que han recibido
diferentes agrupaciones nosolgicas depen-
diendo de la clasificacin utilizada. En lo que
hay un acuerdo es que son de alta frecuencia y
que sus sntomas bsicos son los temores y
las preocupaciones. Dentro de los cuadros
presentes en nios y adolescentes que se
refieran a temores y preocupaciones tenemos:
temor a separarse de las figuras de apego
(ansiedad de separacin), temor a un peligro
(fobias especficas), temor a la humillacin
(mutismo selectivo y fobia social), temor a los
lugares ( agorafobia, que puede ser con o sin
crisis de pnico) temor a asistir o a permanecer
en el colegio sin una causa evidente (rechazo
o fobia escolar) y temor a enfermarse o
sntomas somti cos si n causa orgni ca
(hipocondriasis o somatizacin); las preocupa-
ciones, pueden incluir preocupacin por las
actividades cotidianas (ansiedad generalizada)
y preocupacin por sntomas fsicos especficos
(trastorno somatomorfo i ndi ferenci ado).
Tambin se puede incluir la respuesta exage-
rada a algn tipo de estrs o evento traumtico
que puede ser agudo o crni co (estrs
postraumtico agudo o crnico).
Dentro de stos, los ms frecuentes son:
ansiedad de separacin (ansiedad excesiva,
irreal e inapropiada segn la edad de desarrollo
relacionada a la separacin del hogar o a las
figuras de apego), ansiedad generalizada
(ansiedad y preocupacin excesiva respecto a
eventos pasados y/o futuros), acompaado de
uno de los siguientes sntomas: fatiga, dificultad
para concentrarse, irritabilidad, alteracin del
sueo, inquietud y tensin muscular) y las
diferentes formas de fobias (temor excesivo,
especfico y persistente a un estmulo asociado
a conductas evitativas).
Es importante tener presente las variantes del
desarrollo en la presentacin clnica de cada
subtipo, que hace que vare la expresin del
cuadro clnico.
Epidemiologa y Comorbilidad
Los trastornos ansi osos en l os ni os y
adolescentes generalmente no se presentan
aislados, sino ms bien como parte de una
amplia gama de otros sntomas y rasgos
desadaptativos que incluyen timidez, retrai-
miento social, falta de confianza en si mismos,
disforia e hipersensibilidad. Esta comorbilidad
de sntomas puede representar factores
etiolgicos compartidos (genticos, experiencia-
les y/o intrapsquicos) o el impacto debilitador
de la ansiedad en el desarrollo.
Trastornos ansiosos en nios y adolescentes
Dra. Constanza Recart
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Las tasas de prevalencia global extranjeras
giran alrededor del 8 a 10%, lo que lo ubica entre
los trastornos ms frecuentes en la infancia y
adolescencia y concuerda con la escasa
epidemiologa nacional.
La comorbilidad es elevada (1/3 rene los
criterios para al menos 2 o ms subtipos de
trastornos ansiosos). Tambin la comorbilidad
con depresin es alta, con tasas que van desde
un 28% hasta un 69%. La asociacin con el
trastorno por dficit de atencin, se ha descrito
hasta en un 24%. Los patrones de comorbilidad
pueden ayudar a el egi r un tratami ento
especfico.
Diagnstico
El diagnstico es esencialmente clnico, los
exmenes de laboratorio se utilizan para hacer
diagnstico diferencial con patologas mdicas,
como por ejemplo, pruebas tirodeas, (hiper-
tiroidismo); examen toxicolgico, (intoxicacin
o abuso de sustancias). Es vital una evaluacin
peditrica en caso de dudas.
En ocasiones se confunde con otros trastornos
psiquitricos como trastorno por dficit de
atencin, trastorno de conducta, trastorno
generalizado del desarrollo, cuadros psicticos
o trastornos del nimo.
Para el diagnstico recomendamos utilizar las
pautas del DSM-IV (Diagnostic Statistical
Manual IV) que incluye los subtipos mencio-
nados.
Para obtener la informacin es vital tener ms
de un informante (los padres y el colegio);
adems de la entrevista con el nio. Se debe
recordar que la percepcin de este tipo de
trastornos es siempre menor en los familiares
que en el paciente, ya sea, porque el nio trata
de controlar sus sntomas y/o porque stos no
generan dificultades para el entorno. Se puede
aplicar entrevistas estructuradas o semiestruc-
turadas diseadas para el tema o realizar
preguntas abiertas dirigidas, que tambin
ayudan a clasificar l o los subtipos y la
gravedad.
Tratamiento
Para el tratamiento integral de este tipo de
patologa se debe combinar diferentes enfoques
y evaluar cul es mejor para cada subtipo y para
el individuo, considerando la farmacoterapia y
la psicoterapia.
La psicoterapia ms estudiada ha sido la terapia
cognitiva conductual en sus diferentes formas,
grupal e individual, con resultados satisfactorios.
El hecho que este tipo de psicoterapia sea la
ms estudiada no descarta la utilidad de otros
tipos de psicoterapias. Estudios incipientes
demuestran que la psicoterapia interpersonal y
la de apoyo tambin son tiles.
Es vital el trabajo con los padres evaluando el
tipo de vnculo (inseguro o ansioso); apoyn-
dolos para que logren fomentar las situaciones
novedosas y no a fortalecer el retraimiento, la
evitacin o la inhibicin en sus hijos. Otros
autores prefieren una terapia familiar con el fin
de interrumpir los patrones de interaccin
disfuncionales que promueven la inseguridad
en el nio y trabajan adems fortaleciendo las
reas de mayor competencia familiar.
En cuanto a la farmacoterapia, sta no debiera
ser nunca la nica forma de tratamiento. Las
alternativas farmacolgicas son diversas y no
hay estudios basados en la evidencia que
apoyen el uso de uno por sobre el otro. La
mayora de los estudios replican lo encontrado
en las investigaciones farmacolgicas con
adultos en nios. La eleccin debe ir basada
en la forma de presentacin del cuadro clnico
(por ejemplo, si presenta comorbilidad, se
prefiere el uso de un frmaco especfico que
pudiera beneficiar a ambas).
Los frmacos ms utilizados en la prctica
mdica habitual son:
- Los inhibidores de la recaptacin de
serotonina (IRSS): Son de primera lnea,
debido al la respuesta satisfactoria en varios
estudios, bajo perfil de efectos colaterales,
seguridad en cuanto a sobredosis y a que no
requieren niveles plasmticos. Se debe
comenzar siempre con dosis muy bajas e ir
Trastornos ansiosos en nios y adolescentes Constanza Recart
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aumentando gradualmente. Recomendamos
Sertralina en dosis de 1-2 mg./kg./da,
Citalopram 0,2-0,5 mg./kg./da, Fluoxetina 0,3-
1 mg./kg./da; y, Paroxetina 0,2-0,5 mg./kg./
da.
- Las benzodiazepinas: Son toleradas con
mnimos efectos colaterales y a pesar de que
no se ha estudiado la tolerancia ni la depen-
dencia (fenmenos que s ocurren en adul-
tos), determina ser cautos en la duracin de
su uso. Se han descrito casos de desinhibicin
conductual (reaccin paradojal), especial-
mente en nios con hiperactividad asociada
y de psicosis. Se deben retirar gradualmente.
Estn contraindicados en abuso de sustan-
cias. Las dosis iniciales deben ser pequeas
e ir aumentndolas en forma gradual, ya que
se absorben y metabolizan ms rpido que
en adultos. Su indicacin surge cuando otros
tratamientos no han respondido o en el
perodo inicial como coadyuvante esperando
que los IRSS hagan efecto. Se recomienda
principalmente el clonazepam en dosis de
0,01-0,03 mg./kg./da.
- Los antidepresivos tricclicos tradicional-
mente usados no han demostrado ser efec-
tivos. Sus resultados son inconsistentes y con
casos ai sl ados de muerte sbi ta por
complicaciones cardiovasculares que hacen
preocupante su uso.
- Los beta bloqueadores: Bloquean los
sntomas fisiolgicos de la ansiedad, sin
embargo no existen datos confiables en nios.
Se utilizan cuando otras alternativas han
fallado o los sntomas de ansiedad estn muy
circunscritos (pnico de escena).
- Los antihistamnicos: No existen estudios
que evalen su eficacia. Se han usado para
modificar los sntomas ansiosos en diversos
cuadros psiquitricos, pero se han reempla-
zado por ansiolticos.
- Los neurolpticos: Debido a los riesgos de
alterar el funcionamiento cognitivo y de
disquinesia tarda, no se recomienda a menos
que el trastorno ansioso se acompae de
comorbilidad (Sndrome de la Tourette,
psicosis). No se recomienda su uso para
trastornos ansiosos.
Otros
Hay que destacar lo siguiente :
- Muchos adultos con trastornos ansiosos
describen el inicio de sus sntomas en la
infancia;
- La prevalencia es mayor en los hijos de
padres con trastornos ansiosos que en la
poblacin general;
- Su curso tiende a ser crnico con remisiones
y exacerbaciones a lo largo de la vida;
- En general, los trastornos ansiosos son de
manejo del especialista en salud mental;
- En la evolucin se debe considerar la
remisin de los sntomas y la adaptacin
global del menor, ya que no basta slo el alivio
sintomtico.
Bibliografa
1. Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders. Fourth Edition. DSM-IV. American
Psychiatric Association.
2. Velosa JF, Riddle MA, (2000), Pharmacologic
treatment of anxiety disorders in children and
adolescents. Child Adolesc Psychiatr Clin N
Am 9:119-133.
3. American Academy of Child and Adolescent
Psychiatry (1997), Practice parameters for
the assessment and treatment of children
and adolescents with anxiety disorders. J Am
Acad Child Adolesc Psychiatry 36:69S-84S.
4. King NJ, Bernstein GA, (2001), School
refusal in children and adolescents: a review
of the past 10 years. J Am Acad Child
Adolesc Psychiatry 40:197-205.
7
8
Definicin
El TB es una enfermedad mental grave cuyo
diagnstico, particularmente en nios, consti-
tuye un desafo clnico. Su curso longitudinal
se caracteriza por episodios recurrentes de
depresin, mana, sntomas mixtos y/o hipo-
mana. Estos episodios causan variaciones
inusuales y extremas en el nimo, energa y
conducta, lo que interfiere significativamente
con el funcionamiento.
Existe evidencia que sugiere que el TB puede
ser tan comn en nios y adolescentes como
en adultos. La prevalencia del TB en una
muestra de la comunidad en EEUU (14 a 18
aos) alcanz el 1%; un 5.7% adicional tena
sntomas anmicos que cumplan criterios de TB
no especificado (TB sub-sindromtico). No
existen datos nacionales. El TB de inicio en la
infancia o adolescencia temprana frecuente-
mente se caracteriza por estados sintomatol-
gicos mixtos, de curso continuo, con ciclos
rpidos que pueden cursar con desrdenes
conductuales, particularmente con el trastorno
por dficit atencional con hiperactividad (TDAH)
o el trastorno de conducta. Ms complicado an
es que pueden tener las caractersticas de estos
trastornos como sntomas iniciales, aspecto que
puede llevar a graves confusiones diagnsticas.
Es destacable tambin su asociacin con otros
trastornos psi qui tri cos como abuso de
sustancias y/o alcohol, trastornos ansiosos y del
desarrollo de la personalidad.
Diagnstico
El diagnstico de TB se realiza cuando estn
presentes los sntomas del estado manaco/
mixto requeridos por el DSM-IV. El TB I se
caracteriza por uno o ms episodios manacos
o mixtos, habitualmente acompaados por
episodios depresivos mayores. El TB II se
caracteriza por uno o ms episodios depresivos
mayores acompaados al menos por un
episodio hipomanaco. Los sntomas manacos
incluyen: nimo extremadamente alto o irritable,
que dura al menos una semana, y tres o ms
de los siguientes sntomas: grandiosidad,
escasa necesidad de sueo, verborrea, fuga de
ideas o pensamiento acelerado, distractibilidad,
hipersexualidad, agitacin fsica, conductas
arriesgadas. El episodio hipomanaco tiene los
mismos sntomas que el manaco, pero la
alteracin no es tan grave y su duracin mnima
es de 4 das. Los sntomas depresivos incluyen
cinco o ms de los siguientes sntomas, durante
al menos dos semanas: nimo bajo persistente
o i rri tabl e o desi nters por acti vi dades
placenteras (uno de estos debe estar presente);
cambios significativos en el apetito, peso y
sueo; falta de energa; culpa inapropiada;
distractibilidad; ideas de muerte o suicidio. El
episodio mixto se caracteriza por sntomas
manacos y depresivos durante al menos una
semana. Es importante destacar que algunos
nios cumplen los criterios establecidos por el
DSM-IV para TB I o TB II, pero otros sufren de
perturbaciones anmicas, algunos sntomas de
TB y presentan grave alteracin funcional (TB
no especificado) sin cumplir todos los criterios
para TB I o II. Existe evidencia que este grupo
tambin se beneficiara de las intervenciones
teraputicas para el TB. A diferencia de los
adultos, los nios y adolescentes manacos son
ms propensos a ser irritables y a presentar
pataletas destructivas que a estar eufricos.
Cuando se deprimen, pueden tener quejas
fsicas, rechazo escolar o mal rendimiento,
ansiedad de separacin, aislamiento social y
extrema sensibilidad al rechazo o fracaso. Otras
manifestaciones de estados depresivos o
manacos pueden incluir el abuso de alcohol o
sustancias y la dificultad relacional.
Trastorno bipolar (TB) en nios y adolescentes
Dra. Esperanza Habinger
9
Es importante enfatizar que el 20-30% de las
depresi ones del ni o o del adol escente
evolucionarn a enfermedad bipolar. Las
siguientes caractersticas del episodio depre-
sivo, son sugerentes de evolucin a bipolaridad:
comienzo brusco, sntomas psicticos, enlente-
cimiento psicomotor, hipomana inducida por
antidepresivos, antecedentes de TB en la
familia. La evaluacin en este grupo etario
incluye: presencia de comorbilidad, informacin
escolar, funcionamiento neuropsicolgico,
evaluacin fsica, estresores biopsico-sociales,
historia y funcionamiento familiar. Una historia
familiar de TB constituye un factor de riesgo para
el desarrollo de la enfermedad, por tratarse de
una patol oga al tamente heredabl e. La
evaluacin mdica debiera incluir: EEG, TAC,
hemograma, exmenes de funcionamiento
renal y heptico, pruebas tirodeas, test de
embarazo, exmenes toxicolgicos.
Diagnstico Diferencial
Las siguientes condiciones psiquitricas deben
ser diferenciadas del TB: esquizofrenia,
trastorno esquizoafectivo y otras psicosis,
trastornos afectivos orgnicos, trastornos de
conducta, TDAH, trastorno l i mtrofe de
personalidad, trastorno por estrs post-
traumtico. Las siguientes condiciones mdicas
pueden mimetizar un TB: abuso de sustancias
o sntomas de deprivacin (anfetaminas,
cocana, inhalantes); medicamentos (mana
inducida por antidepresivos, simpaticomim-
ticos, estimulantes y/o corticoides); trastornos
neurolgicos (tumores cerebrales, infecciones
del SNC (HIV), esclerosis mltiple, epilepsia del
lbulo temporal, sndrome Kleine-Levin);
condiciones metablicas (hipertiroidismo,
uremia, enfermedad de Wilson, enfermedades
del colgeno, delirium).
Es particularmente complejo el diagnstico
di ferenci al con TDAH, especi al mente si
consideramos que adems ambos se asocian
con frecuencia. Un nio que parece deprimido
y exhibe sntomas tipo TDAH severos, con alta
explosividad y cambios anmicos en asociacin
a historia familiar de TB, es altamente sugerente
de TB. En contraste, el TB del adolescente
tardo tiende a comenzar ms abruptamente,
frecuentemente con un episodio manaco
clsico y a tener un patrn ms episdico.
Tratamiento
El modelo teraputico indicado es multimodal
por lo que los psicofrmacos deben ser usados
en conjuncin con estrategias psicoeduca-
cionales, intervenciones de apoyo y psico-
teraputicas individuales y familiares, programa
educacionales y servicio de apoyo de la
comunidad.
Psicofarmacologa. Para los sntomas de
mana aguda o mixtos, el litio y el valproato son
de primera eleccin. La carbamazepina sera
menos efectiva. Durante la fase aguda puede
ser necesario asociar un antipsictico o
benzodiazepina. Antes de cambiar de agente
antimanaco o asociar otro, debe esperarse al
menos 4 a 6 semanas con dosis y niveles
teraputicos adecuados. Los niveles terapu-
ticos y la monitorizacin de ste sigue los
mismos criterios que para el adulto. Ante la
presencia de sntomas depresivos agregar
antidepresivos (asociados al o los estabili-
zantes) slo si la fase persiste o es severa, por
el riesgo de inducir un episodio manaco. La
duracin de la terapia de mantencin no est
an claramente definida. Un estudio en adoles-
centes sugiere que debe mantenerse al menos
18 meses despus de la estabilizacin pero, en
general, debiera ser a muy largo plazo. Algunos
pacientes lo requerirn de por vida. Los efectos
a largo plazo del litio en nios y adolescentes
no han sido estudiados. Cuando el paciente est
clnicamente estable debe intentarse suspender
los psicofrmacos asociados en el episodio
agudo (neurolpticos atpicos, benzodiaze-
pinas). Cuando existe recidiva sintomatolgica
y el paciente no est respondiendo al agente
estabilizante (en niveles adecuados) se cam-
biar o asociar con otro. En aquellos pacientes
con comorbilidad con TDAH se sugiere usar un
estabilizador y posteriormente asociar agentes
psicofarmacolgicos especficos del TDAH.
En los casos resistentes a frmacos o depresin
psictica severa y/o catatona, hay reportes de
casos aislados de tratamientos exitosos con
terapia electroconvulsiva, pero no hay estudios
sistemticos en nios y adolescentes.
Trastorno bipolar (TB) en nios y adolescentes Esperanza Habinger
10
Otros
El TB en este grupo etario es de manejo del
psiquiatra de nios y adolescentes.
Bibliografa
1. Practice parameters for the assessment and
treatment of children and adolescents with
bipolar disorder. J. Am. Acad. Child Adoles
Psychiatry. 1998; 37;63S- 83S.
2. Child and Adolescent bipolar disorder from
the National Institute of Mental Health.
3. Diagnosis and Treatment Issues in Child &
Adolescent Bipolar Disorder, Wagner Karen,
Kiki Chang, Finling Robert, Kowatch Robert,
Wi l ens Ti mothy. Ameri can Psychi atry
Association, APA 2002, Annual Meeting.
4. Manual Diagnstico y Estadstico de los
Trastornos Mentales. Trastorno Bipolar,
pgs.358-374.
11
Definicin
Se refiere a las dificultades para integrar los
distintos componentes de la personalidad que
pueden expresarse en las reas cognoscitivas,
afectivas, actividad interpersonal o del control
de los impulsos y desarrollo de la identidad. Este
patrn tiende a ser persistente e inflexible y se
extiende a una amplia gama de situaciones
personales y sociales, provocando malestar
clnicamente significativo o deterioro social,
laboral o educacional.
Si bien, la mayora de los autores estn de
acuerdo en que los trastornos de la personalidad
adulta se inician en la adolescencia e incluso
para algunos en la niez, no hay consenso
respecto a la legitimidad del uso de esta
nomenclatura en estas edades. El uso del tr-
mino trastorno del desarrollo de la personalidad
permite precisar que ste est perturbado y que
de continuar as cristalizar en un trastorno
especfico de la personalidad en el adulto. El
realizar intervenciones precoces puede reducir
el dao adaptativo, favorecer la socializacin y
el control de impulsos modificando los patrones
interaccionales que fijan las conductas. Esto
permitira favorecer una mayor congruencia de
los distintos factores involucrados en el
desarrollo de la personalidad y lograr, cuando
esto es posible, la reversin de algunas de las
perturbaciones.
La delimitacin de los tipos especficos descritos
en el adulto es difcil en la adolescencia
temprana y media, porque en estas etapas el
trastorno es, en general, de lmites imprecisos
al no existir un rasgo o grupos de rasgos en
torno a los cuales la personalidad se organiza
dndose desde el punto de vista dimensional,
un espectro que abarca desde los trastornos
leves no especificados hasta las formas ms
graves .
La mayor parte de las consultas en que el
trastorno del desarrollo de la personalidad
puede estar presente son motivadas por la
desestabilizacin producida en el funciona-
miento de la personalidad: por crisis normativas
y no normativas y/o por la presencia de
comorbilidad del eje I.
En cuanto a la prevalencia de los trastornos de
la personalidad no hay datos precisos ni an
en la poblacin adulta, siendo las cifras variables
segn los criterios e instrumentos utilizados en
el diagnstico. En la poblacin de adolescentes
consultantes o internados, las cifras pueden
oscilar entre 8 y 30 %.
En cuanto a comorbilidad sta afecta principal-
mente al eje I y comprende los trastornos del
nimo, trastorno por consumo de sustancias,
trastorno de la alimentacin, trastornos por
estrs post-traumtico, trastorno de ansiedad,
trastorno disociativo de la identidad, trastorno
por dficit de atencin con hiperactividad,
conductas autoagresivas y heteroagresivas
recurrentes, conductas suicidas recidivantes,
rechazo escolar persistente en la adolescencia.
Diagnstico
Se basa en la utilizacin de diversos criterios e
instrumentos:
- Criterios de trastorno de la personalidad DSM
IV.
- Evaluacin longitudinal del desarrollo:
presencia de rasgos desadaptativos que
persisten, se extienden a distintas reas del
funcionamiento, tienden a rigidizarse, a
hacerse irreversibles y pueden manifestarse
como excesiva dependencia, desconfianza,
aislamiento, inhibicin, excesiva indepen-
dencia y/o asociarse a descontrol impulsivo.
Trastorno del desarrollo de la personalidad en nios
y adolescentes
Dr. Carlos Almonte V.
12
- Determinar la existencia de comorbilidad.
- Entrevista de evaluacin dirigida a detectar
aspectos fundamentales de la personalidad:
desarrollo de la identidad, manejo impulsivo,
de emociones, mecanismos de defensa.
- Estudios psicolgicos: test de Rorschach, test
de apercepcin temtica, test de Phillison, etc.
Tratamiento
El plan de tratamiento es complejo, debe ser
flexible, adaptado a las necesidades del
paciente y a los cambios que experimenta la
sintomatologa a travs del tiempo. Debe estar
dirigido tanto al trastorno del desarrollo de la
personalidad como a las patologas del eje I
concomitantes, priorizndose las acciones
segn el riesgo que representan para el
paciente. En la propuesta deben considerarse,
hasta donde sea posible, los puntos de vista
del consultante y considerar la necesidad
eventual de otras intervenciones a lo largo del
tiempo (Ej: terapia grupal, apoyo psicopedag-
gico, etc.). Si participan varios profesionales
deben definirse claramente los roles, el plan del
tratamiento, debiendo existir comunicacin
regular entre los tratantes.Consiste en:
- Psicoterapia individual: La mayora de los
pacientes requiere psicoterapia para obtener
y mantener cambios adaptativos y perma-
nentes en el desarrollo de su personalidad,
incluyendo relaciones interpersonales y el
funcionamiento en general. En los trastornos
del desarrol l o de l a personal i dad ha
demostrado eficacia la terapia de orientacin
psicoanaltica y la terapia dialctica conduc-
tual (cognitivo-conductual).
Los objetivos son: alianza teraputica que
incluya una validacin emptica de los
sufrimientos y experiencias del paciente,
facilitar que el paciente se haga responsable
de sus acciones, evite y renuncie a las
conductas autodestructivas, tome decisiones
informadas, autnomas y ticas, y que de
acuerdo a su capacidad, asuma un papel
activo en el proceso teraputico.
- Farmacoterapia: Puede disminuir manifes-
taciones sintomticas como la inestabilidad
afectiva, impulsividad, conductas autodes-
tructivas y sntomas de tipo psictico.
La utilizacin de frmacos tiene como objetivo
controlar los sntomas agudos o las vulnera-
bilidades constitucionales persistentes.
Los inhibidores selectivos de la recaptacin
de la serotonina estn en la primera lnea del
tratamiento de los sntomas de disregulacin
afectiva (clera, ansiedad, sntomas depre-
sivos, descontrol conductual) y de las
conductas impulsivas (agresiones, conductas
autolesivas, abuso de sustancias). Los
estabilizadores del nimo y los neurolpticos
pueden asociarse al tratamiento cuando est
indicado.
- Psicoterapia y farmacoterapia: La combina-
cin de ambas en algunas ocasiones puede
resultar conveniente.
- Psicoeducacin: Dirigida a los padres y/o
adultos que viven con el paciente. Se
i nformar acerca de l a natural eza del
trastorno, necesidad de un tratamiento
mantenido, prolongado con la participacin
de los padres y/o adultos a cargo a fin de
facilitar el autocuidado y autonoma del
paciente. La informacin debe proporcionarse
con prudencia en el momento oportuno y de
un modo adecuado, ya que el objetivo no es
rotular al paciente, sino realizar un tratamiento
efi ci ente y oportuno que opti mi ce l os
resultados a obtener.
- Psicoeducacin: Dirigida al consultante con
informacin en cuanto a la naturaleza del
trastorno, su evolucin, comorbilidad cuando
corresponda, tratamiento y sus posibles
respuestas. Educar acerca del autocuidado.
- Hospitalizacin: Se plantea cuando existe:
- Riesgo inminente de daar a otros por
conductas heteroagresivas imposibles de
controlar en tratamiento ambulatorio.
- Riesgo de suicidio persistente y severo.
- Comorbilidad refractaria que represente una
amenaza potencial a la vida (trastorno
alimentario, trastorno del nimo, trastorno
por consumo de sustancias: abuso o
dependencia severa ).
- Terapia de grupo: La terapia de grupo en
general se asocia y no reemplaza a la terapia
individual. En la formacin del grupo, el
13
psicoterapeuta debe preocuparse que la
psicopatologa de los consultantes sea
relativamente homognea.
- Terapia familiar: Est indicada cuando el
paciente est involucrado en relaciones
sobreprotectoras que estimulan una excesiva
dependencia con el objeto de facilitar el
proceso de autonoma o si las interacciones
recurrentes contribuyen a rigidizar la psico-
patologa.
- Terapia ocupacional: Est indicada en casos
muy graves, cuando el paciente est inter-
ferido para realizar una psicoterapia. El
objetivo es tener un yo auxiliar que le permita
ordenar su actividad diaria, funcionar mejor
en la realidad externa y permitir una proteccin
ms integral del paciente.
Otros
Dada la gravedad y complejidad del cuadro
clnico, es necesario que el trastorno sea
manejado por un psiquiatra con experiencia en
el rea infanto juvenil (aunque participen otros
profesionales).
Bibliografa
1. Almonte C., Repetur K. Trastornos del desa-
rrollo de la personalidad, en Almonte C.,
Montt M.E., Correa A: Psicopatologa infantil
y de la adolescencia, Stgo. Mediterrneo
2003.
2. American Psychiatric Association. Borderline
Personality Disorders. Am. J. Psychiatry,
2001:158, 10, Supplement 1-52.
3. Kernberg P., Weiner A., Bardenstein K.
Personality Disorders in children and
adolescent. New York, Basic Book, 2000.
4. Millon T., Davis R. The Development of
Personality Disorders. En Cincchetti D.,
Cohen D.: Developmental Psychopatology.
New York. Wiley J. 1995. 633-676
Trastornos del desarrollo de la personalidad en nios y adolescentes Carlos Almonte
14
15
Definicin
En la literatura el trmino psicosis infantil abarca
un gran nmero de trastornos psiquitricos
graves de diferentes orgenes y que en trminos
amplios se podran definir como una grave
alteracin o deterioro de la conciencia y evalua-
cin de la realidad. El trmino psictico se refiere
a las ideas delirantes, a cualquiera alucinacin
manifiesta, al lenguaje desorganizado o al
comportamiento bizarro o catatnico. Se pue-
den reconocer varios tipos de psicosis: psicosis
esquizofreniformes, psicosis afectivas, tras-
tornos psicticos secundarios a patologas
mdicas y abuso de sustancias, y el trastorno
psictico agudo y transitorio. Los diagnsticos
son i nmi nentemente cl ni cos si endo l os
exmenes de laboratorios tiles para establecer
los diagnsticos diferenciales y en algunos
casos aclarar mejor los diagnsticos.
La esquizofrenia es una enfermedad incluida
dentro de las psicosis y que a pesar de ser la
psicosis menos frecuente, por su gravedad y
devastador pronstico, es necesario conocerla
para real i zar el di agnsti co precoz y el
tratamiento oportuno. Los criterios diagnsticos
de la esquizofrenia del DSM IV y CIE 10 del
adulto son similares para nios y adolescentes.
La epidemiologa de las psicosis del nio y del
adolescente es poco conocida, siendo la ms
estudiada la psicosis esquizofrnica (EI). La EI
es rara antes de los 12 aos. La incidencia se
estima en 0,1 % al ao y tiene un predomino en
varones de 2:1. En la adolescencia aumenta la
incidencia, aproximndose a la de los adultos
(1 %) y desaparecen las diferencias por sexos.
Afecta ms a cl ases soci oeconmi cas
desfavorecidas y suelen existir antecedentes
familiares de esquizofrenia y trastornos afec-
tivos. Existen suficientes evidencias para pensar
que la esquizofrenia es una enfermedad de
etiologa an poco conocida, que tiene su origen
en alteraciones en la estructura neurobiolgica,
probablemente gentico que interactan con
influencias medioambientales normales o
extraordinarias.
Diagnstico
Los sntomas psicticos propios de la fase
aguda se incrementan linealmente con la edad
y CI del paciente, cambiando su contenido y
hacindose ms complejos. En ocasiones es
difcil establecer en nios la existencia de
autnticos fenmenos psicticos en especial si
no han desarrollado el lenguaje, adems, el
hecho de que el concepto de realidad se
adquiere a lo largo del desarrollo y que los nios
pueden presentar alteraciones perceptivas no
psicticas con relativa frecuencia, hace
necesario extremar los cuidados en el diag-
nstico de esquizofrenia en la infancia. Las
alucinaciones, trastornos del pensamiento y
afectividad aplanada o inapropiada son los
sntomas ms frecuentes de la EI, diagnos-
ticndose mayoritariamente los subtipos
paranoide e indiferenciado. La catatona y los
delirios sistematizados son poco comunes. Las
alucinaciones auditivas son habituales y en
nios suelen tener un carcter simple. Las
alucinaciones visuales son ms comunes que
en los adultos y cuando aparecen se acom-
paan casi siempre de alucinaciones auditivas.
Las ideas delirantes en nios pequeos suelen
ser relativas a temas fantsticos y monstruos y
en adolescentes a contenidos religiosos,
filosficos, de grandeza o sexuales. Para
algunos autores existe un predominio de
sntomas negativos en la EI tales como
aislamiento, labilidad e inestabilidad del humor
o afectividad aplanada, trastornos del lenguaje
y conductas desorganizadas, con marcado
Trastornos psicticos en la niez y adolescencia
Dr. Jorge Sobarzo B.
16
deterioro de su nivel de funcionamiento previo.
El lenguaje desorganizado se observa en
diversos trastornos de inicio de la infancia (p.
ej. trastorno de la comunicacin, trastornos
generalizados del desarrollo), del mismo modo
que el comportamiento desorganizado (p. ej.,
trastorno por dficit de atencin con hiperac-
tividad, trastorno de movimientos estereo-
tipados). Estos sntomas no deben atribuirse a
la esquizofrenia sin que se hayan considerado
estos otros trastornos ms frecuentes en la
infancia. En el nio el fracaso en alcanzar el
nivel esperado de desarrollo social, acadmico
y ocupacional puede sustituir al deterioro que
aparece en adultos. Sin embargo, si la alteracin
empieza en la infancia o la adolescencia, ms
que un deterioro de la actividad puede existir
un fracaso en lograr el nivel de desarrollo
esperable para el sujeto. Para llegar a esta
conclusin puede ser til comparar al sujeto con
sus hermanos no afectados. El progreso
educativo est frecuentemente alterado y el
sujeto puede ser incapaz de finalizar la
escolaridad.
En la esquizofrenia inicio muy precoz (EIMP, que
ocurre antes de los 13 aos) el inicio suele ser
insidioso y el curso crnico, con un alto
porcentaje (54 - 90%) de sntomas prodrmicos
como hiperactividad y dficit de atencin,
al teraci ones de conductas y sntomas
relacionados con trastornos generalizados del
desarrollo como ecolalias, rituales, estereo-
tipias, retrasos del lenguaje y del desarrollo
psicomotor. En la esquizofrenia inicio precoz
(EIP, comienza antes de los 18 aos) el co-
mienzo puede seguir los patrones tambin
descritos en la EIMP: en algunos casos aparece
de forma aguda, sin signos premrbidos
aparentes, observndose en ocasiones un
estrs fsico o psicosocial previo. Ms frecuen-
temente comienzan los sntomas de manera
insidiosa, afectando negativamente al funcio-
namiento familiar, escolar y social. Por ltimo,
este comienzo puede sufrir una exacerbacin
aguda que haga ms manifiesta la sintoma-
tologa. Algunos nios que posteriormente
desarrollan un trastorno esquizofrnico son
descritos como inhibidos, aislados y sensitivos,
con antecedentes frecuentes de rasgos de
personalidad excntrica o por evitacin, lo que
constituye los sntomas premrbidos de la
enfermedad. El pronstico es malo, sobre todo
en EIMP, con un alto porcentaje de evolucin a
la cronicidad y hacia la esquizofrenia indife-
renciada y residual del adulto. El riesgo de
suicidio y de muerte asociado a conductas
influenciadas por sntomas psicticos espe-
cialmente alucinaciones visuales es del 5-15%.
De mejor pronstico son el inicio tardo, el
comienzo agudo, la mejor adaptacin previa con
ausencia de retraso mental, trastornos de
personalidad y sntomas premrbidos, y la
presencia de sintomatologa afectiva.
En la evaluacin de los nios con psicosis es
necesaria una exhaustiva valoracin neuro-
lgica y peditrica, que descarte patologa
somtica susceptible de simular sintomatologa
psictica, como tumores intracraneales, epi-
lepsia, malformaciones congnitas, enferme-
dades degenerativas, encefalopatas txicas e
infecciosas e ingesta de medicamentos o sus-
tancias adictivas, entre otras. Es conveniente
realizar una evaluacin del CI mediante pruebas
instrumentales como el WISC-R, o el WAIS en
adolescentes, as como un test de Rorschach
con el objetivo de aclarar el diagnstico y la
evolucin. Otros exmenes: EEG, RNM, TAC,
P. Tirodeas, Perfil Bioqumico, ECG, pruebas
funcionales del cerebro como Spect cerebral.
Es necesario hacer el diagnstico diferencial
entre las psicosis infantiles de acuerdo a las
causas. Las alucinaciones son frecuentes en
nios normales en condiciones de enferme-
dades infecciosas que cursa con fiebre alta,
alteraciones metablicas, tratamientos mdicos,
etc. Hay que distinguir los autnticos delirios y
alucinaciones del componente fantasioso que
acompaa a los juegos, de las ilusiones,
alucinaciones hipnopmpicas e hipnaggicas y
de l os fenmenos propi os de creenci as
religiosas o culturales. La EI se diferencia de
los trastornos generalizados del desarrollo
(TGD), entre ellos el tr. autista, en que en stos
la edad de inicio es ms precoz, predominan
las desviaciones del lenguaje y de la interaccin
social con ausencia de sntomas psicticos de
la fase aguda de la esquizofrenia. En los nios
que no han desarrollado el lenguaje verbal no
es posible hacer el diagnstico de EI y suelen
ser considerados como autistas. Algunos
estudios reportan una comorbilidad de abuso
17
de sustancias y trastorno afectivo y esquizo-
frenia en un 50%, pudiendo actuar el txico
como factor etiolgico o desencadenante, por
lo que en estos casos es imprescindible valorar
el curso de la sintomatologa, (6 meses para
hablar de EI). En los trastornos de personalidad
(limtrofe, esquizoide, esquizotpico) son ms
inconstantes las alucinaciones y delirios y ms
estables las caractersticas patolgicas de la
interaccin interpersonal y social. En el trastorno
obsesivo compulsivo los pacientes reconocen
sus pensamientos como propios e irracionales
y luchan contra ellos, aunque las peculiares
caractersticas cognoscitivas a estas edades y
la frecuencia con que aparecen sntomas
obsesivo-compulsivos en la esquizofrenia
dificultan su distincin. Las psicosis afectivas
que se manifiestan en el trastorno esquizo-
afecti vo, depresi n grave con sntomas
psicticos y bipolares en episodio psictico a
menudo adquiere caractersticas esquizomorfas
al inicio de la adolescencia, por lo que slo la
evolucin podr confirmar el diagnstico. El
contenido de las alucinaciones suele ser
concordante con el estado del nimo en los
cuadros afectivos. En el trastorno psictico
breve, la caracterstica esencial es la presencia
de la instauracin del cuadro psictico en forma
rpida y cuya duracin es al menos de un da,
pero inferior a un mes; no se satisfacen los
criterios de EI, mana o depresin y que pueden
aparecer como consecuencias de desenca-
denantes graves (psicosis reactiva breve) o sin
desencadenantes graves. Otros diagnsticos
diferenciales que deben tenerse en cuenta son
los estados disociativos, tr. por dficit de
atencin, tr. del desarrollo del lenguaje, etc.
Tratamiento
El tratamiento de las psicosis del nio y del
adolescente y en especial de la EI, requiere
programas multimodales que incluyan terapia
psicofarmacolgica e intervenciones que
apoyen l as necesi dades educaci onal es,
sociales y psicolgicas del nio y la familia.
Adems, debe considerarse la posibilidad de
hospitalizacin en centros adecuados para
real i zar l os di agnsti cos di ferenci al es
pertinentes, poder contener a la familia y trabajar
con ella. Las psicoterapias individuales en
adolescentes y psicoterapia familiar pueden ser
tiles. Los antipsicticos, en especial los atpicos
(Risperidona, Olanzapina, Quetiepina) son
siempre necesarios y de primera lnea por sus
bajos efectos secundarios y menores riesgos a
largo plazo. No debe faltar en el tratamiento el
apoyo con terapia ocupacional y la rehabilitacin
psicopedaggica.
Otros
Por la gravedad y complejidad de este grupo
de enfermedades el diagnstico y manejo exige
la derivacin a un psiquiatra de nios y adoles-
centes quin junto con un equipo, tratar al
paciente y su familia.
Bibliografa
1. Montenegro, Hernn. Psiquiatra del Nio
y del Adolescente, 2 Edicin.
2. Hales, Robert. Tratado de Psiquiatra DSM
IV, 3 Edicin.
3. Cassem, Ned H. Manual de Psiquiatra en
Hospitales Generales, 4 Edicin.
4. Kaplan, Harold Sinopsis de Psiquiatra 7
Edicin.
5. DSM IV, Manual Diagnstico de Enferme-
dades Mentales.
6. CIE - 10.
7. Consenso Espaol sobre Evaluacin y
Tratamiento de la Esquizofrenia. (Docu-
mento Electrnico, 1999).
Trastornos psicticos en la niez y adolescencia Jorge Sobarzo
18
19
Definicin
Los trastornos adaptativos son una entidad
clnica en la cual convergen el estrs y la
psicopatologa. Se caracterizan por una
reaccin de desajuste (desadaptacin) que se
puede presentar con sntomas emocionales y/
o del comportamiento desarrollados en res-
puesta a uno o ms estresores psicosociales
identificables. Conllevan una merma en el
funcionamiento del nio o adolescente (proble-
mas con pares, dificultades en el rendimiento
escolar, malestar individual, etc). Esta reaccin
ocurre dentro de los 3 meses desde que se
presenta el estresor y cede dentro de los 6
meses posteriores a la desaparicin de este
(trastorno adaptativo agudo). Si persiste por
ms de 6 meses, puede tratarse de un estrs
crnico, o bien, haber provocado consecuen-
cias duraderas (trastorno adaptativo crnico).
Un estresor es cualquier evento psicosocial que
tanto el paciente como el profesional de la salud
consideren significativo y que tiene conexin
con la manifestacin clnica. El estresor puede
ser nico o mltiple, recurrente o continuo, leve
o severo, comn o extraordinario. Favorece la
aparicin de un trastorno adaptativo alguna
vulnerabilidad individual intrnseca (tempera-
mento, edad, sexo, nivel de maduracin
cognitiva y emocional, destrezas personales y
experiencias tempranas) o extrnseca (sistema
parental alterado, escasas redes sociales y/o
falencias en la comunidad, educacin y
oportunidades). Se debe entender que la
percepci n que pueda tener el ni o o
adolescente respecto de la condicin a la que
se encuentre expuesto y su capacidad o
dificultad para lidiar con ella estara vinculada a
la aparicin del cuadro. Una reaccin de
adaptacin puede transformarse en el tiempo
en otra entidad psiquitrica, por lo que el
di agnsti co de un trastorno adaptati vo
depender del juicio y experiencia clnica. No
es posible predecir quin o qu factor provocar
un trastorno adaptativo. Respecto de las
caractersticas del estresor, ste puede
aparecer como inocuo y provocar el trastorno o
ser intensamente traumtico y no impactar de
sobremanera al i ndi vi duo. Los ti pos de
estresores ms frecuentes son: problemas
familiares, prdidas y separaciones (cambios
de casa, colegio, etc), experiencias de abuso
fsico y sexual, enfermedades, catstrofes
natural es, acci dentes, cual qui er suceso
del etreo o aparentemente banal que
produzca algn impacto en el individuo. La
repeticin y la continuidad del estrs favo-
receran la aparicin del trastorno.
Los trastornos adaptativos son bastante
frecuentes en nios y adolescentes. No existen
estudios controlados a nivel nacional ni
internacional que delimiten la prevalencia.
Seguiran en frecuencia a los trastornos del
comportamiento. Las mujeres adolescentes
estaran ms propensas. Se pueden distinguir
factores de riesgo para el trastorno: edad
preescolar, enfermedad mdica crnica,
desastres naturales y familias caticas o
desorganizadas. El grado de afeccin moderado
del trastorno es el ms frecuente.
Diagnstico
Es eminentemente clnico. En el diagnstico
diferencial debe considerarse la penetrancia e
intensidad de los sntomas, realizar una historia
clnica detallada para distinguir elementos
sintomticos previos, delimitar las caracters-
ticas de la personalidad de base y evaluar los
antecedentes familiares( psiquitricos). Se debe
examinar la presencia de sntomas fsicos. Se
distinguen seis tipos de trastornos adaptativos:
1. Trastorno adaptativo con sntomas ansio-
Trastornos adaptativos en nios y adolescentes
Dra. Muriel Halpern G.
20
sos: Frecuente en nios. Se caracteriza por
nerviosismo, preocupaciones y niveles de
ansiedad subsindromtica.
2. Trastorno adaptativo con sntomas de-
presivos: Comn en nios y adolescentes.
Se caracteriza por nimo depresivo, tristeza
y senti mi entos de desesperanza. Se
diferencia de Depresin por la ausencia de
sentimiento de culpa o retardo psicomotor.
3. Trastorno adaptativo con sntomas con-
ductuales: De mayor presencia en adoles-
centes. Se caracteriza por un patrn de
transgresin de normas y derechos, aso-
ciado a cimarra, conductas peligrosas o
arriesgadas. Puede haber conflicto con la
justicia. Existen factores de riesgo para su
aparicin o perpetuacin (Violencia intra-
familiar, negligencia, conductas disociales
precoces y dficit atencional). Tiene mal
pronstico.
4. Trastorno adaptativo mixto con manifes-
taciones emocionales y conductuales: Se
presentan alteraciones del comportamiento
asociadas a baja del nimo o sntomas
ansiosos. Puede haber intentos de suicidio.
5. Trastorno adaptativo con sntomas mix-
tos ansiosos y depresivos: Es la manifes-
tacin clnica ms frecuente, tanto en nios
como adolescentes. Existe una combinacin
de ambos sntomas.
6. Trastorno adaptativo no especificado: Se
clasifican en este tipo las presentaciones
clnicas inusuales o imprecisas (ej, conduc-
tas regresivas, negacin de una enfermedad,
etc.).
Tratamiento
Los trastornos adaptativos deben recibir
tratamiento. Se debe privilegiar la remocin del
factor estresor (frecuentemente no es posible).
La intervencin debe ser focal, breve y rpida.
Los focos de intervencin estn en el paciente
y su entorno. En el tratamiento individual se
debe considerar las dificultades que ha
presentado el nio o adolescente para hacer
frente al estrs, evaluando sus capacidades
personales (nivel de desarrollo cognitivo y
emocional, recursos y mecanismos de defensa).
El tratamiento se debe brindar en un contexto
de apoyo y seguridad para el nio o adoles-
cente, donde se pueda facilitar la expresin
emocional y enfatizar las significaciones del
factor estresor. Son eficaces las estrategias
dirigidas a la solucin de problemas y la
psicoterapia expresiva (de apoyo). Si se decide
tratamiento psicofarmacolgico, debe ser
sintomtico (ansiolticos en el caso de ansiedad,
antipsicticos en bajas dosis en los desajustes
conductuales*). Respecto de las intervenciones
a nivel familiar, se debe considerar el grado de
funcionamiento de la familia, la presencia de
violencia o psicopatologa en los miembros
(abuso de sustancias, alcoholismo, trastornos
disociales y afectivos). Intervenir en el estilo de
crianza, considerando el grado de dependencia,
iniciativa del nio, capacidad de enfrentar las
dificultades y la fortaleza del vnculo. Con el
sistema familiar, enfatizar la necesidad de
comprensin y de soporte para el miembro
afectado, educar respecto de las vulnerabili-
dades personales del paciente y de las
consecuencias del trastorno adaptativo .Puede
indicarse terapia familiar.
Otros
El resultado de la intervencin no debe
extenderse ms all de 2 meses. De no haber
remisin, debe ser evaluado por psiquiatra
Infanto-juvenil.
* Ver normas de manejo farmacolgico de los trastornos
ansiosos y de los trastornos conductuales.
Bibliografa
1. Child and adolescent psychiatry. M. Lewis,
1996.
2. Psiquiatra del nio y el adolescente. D.
Parmelee, 2000.
3. Manual de psicopatologa del nio. J. De
Ajuriaguerra.
4. DSM IV.
5. CIE 10.
21
Definicin
El trastorno depresivo (TD) se define como un
permanente estado de nimo bajo presente la
mayor parte del da casi cada da, durante un
perodo de al menos dos semanas.
La distimia consiste en un cambio prolongado
y persistente de baja del nimo que general-
mente es menos intenso pero ms crnico que
el TD, por al menos 1 ao de duracin.
La prevalencia del TD es aproximadamente 2%
en nios y 4% a 8% en adolescentes, con una
relacin hombre: mujer de 1:1 durante la niez
y 1: 2 durante la adolescencia. Estudios sugie-
ren que cada generacin sucesiva desde 1940
tiene mayor riesgo de desarrollar TD y que estos
trastornos estn siendo reconocidos a edades
ms tempranas. Entre 40% a 90% de los
jvenes con TD presentan otro diagnstico
psiquitrico. Los diagnsticos comrbidos ms
frecuentes son: distimia, trastornos ansiosos,
trastornos disrruptivos y abuso de sustancias.
Los pocos estudios epidemiolgicos de la
distimia muestran una prevalencia de 0,6% a
1.7% en nios y 1.6% a 8% en adolescentes.
Aproximadamente 70% de los jvenes con
distimia tambin presentan un TD (depresin
doble). El 50% tiene otro trastorno psiquitrico
preexistente incluyendo los trastornos ansiosos,
trastorno de conducta, trastorno por dficit de
atencin y enuresis o encopresis.
Diagnstico
El nio debe al menos experimentar por dos
semanas cambios intensos en el estado de
nimo, manifestado por nimo depresivo o
irritable y/o prdida de inters y placer. Adems,
debe tener otras caractersticas clnicas,
incluyendo cambios significativos en el apetito,
peso, sueo, actividad, concentracin, nivel de
energa, autoestima, y motivacin. Los sntomas
se presentan como un cambio del funciona-
miento previo y producen deterioro de las
relaciones familiares y/o sociales o en el
rendimiento de las actividades. An ms, los
sntomas no deben ser atribuibles a abuso de
sustancias, uso de medicamentos, otras
enfermedades psiquitricas, duelo o enfer-
medades mdicas. La manifestacin del cuadro
clnico del TD de la ninez vara segn la etapa
de desarrollo en que se manifiesta. Los nios
frecuentemente muestran ms sntomas
ansiosos (incluyendo fobias y ansiedad de
separacin), sntomas somticos y alucina-
ciones auditivas. Tambin los nios pueden
expresar irritabilidad y frustracin a travs de
pataletas y problemas conductuales, en vez de
la verbalizacin de sus sentimientos. Quizs
debido a su inmadurez cognitiva, ellos tienen
pocos delirios e intentos de suicidio severos.
Los adolescentes tienden a presentar ms
alteraciones del sueo, apetito, delirio, ideacin
e i ntento de sui ci di o, y deteri oro de su
funcionamiento previo, que los nios con TD,
pero ms problemas conductuales y menos
sntomas neurovegetativos que adultos con TD.
Las variantes clnicas encontradas en nios y
adolescentes con TD son: Depresin Psictica,
Depresin Bipolar, Depresin Atpica, Depresin
Afectiva Estacional, Depresin Subsndromal o
Subclnica y Depresin Resistente a Trata-
miento. La depresin bipolar tiene una manifes-
tacin clnica similar a la depresin unipolar; sin
embargo, sntomas como son psicosis, retardo
psicomotor, hipomana inducida farmacolgica-
mente e historia familiar de trastorno bipolar o
depresin psictica pueden indicar que el
paciente est en riesgo de desarollar un
trastorno bipolar. Es necesario establecer el
diagnstico diferencial con:
1. Trastornos Psiquitricos no afectivos como:
Depresin y distimia en nios y adolescentes
Dra. Marcela Larraguibel Q.
22
trastornos ansiosos, trastornos del apren-
dizaje, trastornos disrruptivos, trastorno por
dfi ci t atenci onal , anorexi a nervi osa,
trastorno por uso de sustancias, trastorno
disfrico premenstrual y trastornos de
personalidad;
2. Trastorno adaptativo con nimo depresivo;
3. Condiciones mdicas generales como
cncer, hipotiroidismo, lupus eritematoso,
SIDA, anemia, diabetes, epilepsia, sndrome
de fatiga crnica, uso de estimulantes,
neurolpticos, corticosteroides y anticon-
ceptivos y
4. Duelo.
Para realizar el diagnstico de distimia el nio
debe presentar nimo depresivo o irritabilidad
la mayor parte del da y la mayora de los das,
durante al menos un 1 ao. Se debe acompaar,
adems, de dos o ms de los siguientes
sntomas: prdida o aumento del apetito,
insomnio o hipersomnia, falta de energa o
fatiga, baja autoestima, dificultades para
concentrarse o tomar decisiones y sentimientos
de desesperanza. Otros sntomas asociados
con la distimia son: sentimientos de desamor,
rabia, auto-depreciacin, sntomas somticos,
ansiedad y desobediencia.
La evaluacin requiere entrevistar al nio y su
fami l i a. Frecuentemente es necesari o
contactarse con otras fuentes de informacin,
incluyendo profesores, pediatra, y otros
profesi onal es de servi ci os soci al es. La
entrevista debe evaluar diagnsticos psiqui-
tricos comrbidos, problemas acadmicos y
psicosociales, eventos vitales negativos, historia
psiquitrica familiar, apoyo social, historia
mdica, uso de sustancias y funcionamiento
gl obal . Un exmen mental acusi oso es
fundamental en el diagnstico. Es importante
evaluar la estacionalidad del cuadro, sntomas
atpicos, ideacin suicida, psicosis o hipomana,
para caracterizar los diferentes subtipos de
depresin. Un registro diario del nimo desde
muy feliz a muy triste, y/o desde muy irritable a
no i rri tabl e, suel e ser bastante ti l . El
Cuestionario de Depresin Infantil (CDI), el
Inventario de Depresin de Beck y La Escala
de Depresin del Centro de Estudios Epide-
miolgicos, entre otras, resultan tiles para la
deteccin de sntomas, evaluacin de la
severidad del cuadro y monitorear la evolucin
clnica.
Tratamiento
Es necesario involucrar a los padres y otros
cuidadores del nio. Se debe educar al paciente
y su familia acerca del trastorno y su tratamiento.
En la fase aguda la psicoterapia es til en las
depresiones leves o moderadas. La terapia
cogni ti vo-conductual ha si do estudi ada
extensivamente, y otras formas de psicoterapia,
como son psi coterapi a psi codi nmi ca,
interpersonal y familiar, han mostrado ser
efectivas. Los objetivos principales a trabajar
son la autoestima, habilidades en resolucin de
problemas, estrategias adaptativas, relaciones
con los pares y funcionamiento familiar. Los
frmacos antidepresivos estn indicados en
nios y adolescentes con depresin que no
responden rpi damente a psi coterapi a,
depresin severa y depresin psictica. Los
inhibidores selectivos de la recaptacin de
serotonina (IRSS) son los antidepresivos de
eleccin por su seguridad, perfil de efectos
colaterales, fcil uso y fcil administracin (una
toma diaria). Las dosis recomendadas son:
fluoxetina 0,3 a 1 mg./Kg./da, paroxetina 0,2 a
0,5 mg./Kg./da, citalopram 0,2 a 0,5 mg./Kg./
da, sertralina 1 a 2 mg./Kg./da y fluvoxamina
1,5 a 3 mg./Kg./da. Los efectos colaterales de
todos l os IRSS son si mi l ares, dosi s
dependientes y habitualmente disminuyen con
el ti empo (gastroi ntesti nal es, i nqui etud,
diaforesis, cefalea, akatisia y cambios en el
apetito, sueo y funcionamiento sexual),
especial cuidado se debe tener frente a la
induccin de hipomana en pacientes en riesgo
de bipolaridad. Los pacientes deben ser tratados
con dosis adecuada y tolerable por al menos 4
semanas. Si el paciente no presenta ninguna
mejora, se debe considerar aumentar la dosis.
Si se presenta alguna mejora, la misma dosis
debe continuarse por al menos 6 semanas. Por
el contrario, si no se observa mejora a las 6
semanas, otras estrategias de tratamiento
deberan ser consideradas. Como segunda
linea de tratamiento se recomienda cambiar el
IRSS por otro con el mismo mecanismo de
accin o, si existe importante ansiedad y/ o
insomnio, se sugiere nefazodone; si predomina
la letargia, hipersomnia o existe comorbilidad
23
24
con trastorno por dfi ci t atenci onal se
recomienda cambiar a bupropin o venlafaxina.
Como tercera linea de tratamiento estn los
tricclicos, mirtazapina o inhibidores de la
monoamina oxidasa. Adems, se puede
potenciar el antidepresivo agregando litio o
triyodotirorina. Por ltimo, estudios aislados
muestran que adolescentes con depresin
resistente a tratamiento pueden responder a
electroconvulsivoterapia. Dado el contexto
psicosocial en que ocurre la depresin, la
farmacoterapia sla nunca es suficiente como
tratamiento. Debido a la alta tasa de recada y
recurrencia de la depresin, la terapia se debe
mantener al menos por 6 a 12 meses, en la
misma dosis en que se logr la remisin del
cuadro. Posteriormente los frmacos pueden
ser discontinuados paulatinamente durante un
perodo de 6 semanas o ms para evitar los
efectos de retiro. Se puede recomendar una
terapi a de mantenci n consi derando l a
severidad del presente episodio depresivo (por
ejemplo: suicidalidad, psicosis, deterioro del
funcionamiento previo), nmero y severidad de
episodios depresivos previos, cronicidad,
presencia de trastornos comrbidos, resistencia
al tratamiento. Es recomendable que jvenes
con dos o tres episodios de TD reciban
tratamiento de mantencin por al menos 1 a 3
aos. El litio y otros estabilizadores del nimo
son tiles en el tratamiento de mantencin en
pacientes con depresin unipolar recurrente.
Las intervenciones descritas recientemente
para el TD son las recomendadas para el
tratamiento de nios y adolescentes con
distimia.
Bibliografa
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of Mental Disorder (Fourth Edition) (1994)
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of depressive dis. VI. Special populations.
Canadian Journal od Psychiatry 2001; 46
Suppl 1: 63S-76S.
25
I. Desorden Oposicionista Desafiante
(DOD) y II. Desorden de Conducta (DC).
Se incluyen ambos desrdenes en conjunto,
debi do a que presentan vari os factores
comunes; especialmente el tratamiento (el cual
se descri be para l os dos). Para ambos
diagnsticos se requiere que la conducta cause
impedimento significativo en el funcionamiento
social, acadmico u ocupacional (criterio B).
Tanto el DOD como el DC son ms prevalentes
en hombres que en mujeres, en poblaciones
de nivel socioeconmico bajo y en algunas
familias.
I. Desorden Oposicionista Desafiante.
(DOD) Cdigo DSM-4 313.81
1. Definicin
Esquema habi tual de conducta hosti l y
negativista
2. Epidemiologa y Comorbilidad
Prevalencias: 1.5% en nias y 2% en nios en
la comunidad, hasta 16% en muestras clnicas.
Se diagnostica ms frecuentemente en nios
preescolares. En la edad escolar, alrededor del
50% persisten con DOD, otro grupo desarrolla
Sndrome de dfi ci t Atenci onal con
Hiperactividad (SDA/HA), DOD comrbido con
SDA, ansiedad o depresin. EL 26% en
muestras en la comunidad y el 80% en muestras
clnicas progresan hacia D.C. en la edad
escolar.
3. Diagnstico
Durante al menos 6 meses, estn presentes 4
o ms de los siguientes sntomas en forma
frecuente:
- Se enoja
- Discute con adultos
- Desafa y se niega a acceder a las solicitudes
o reglas
- Deliberadamente molesta a las personas
- Culpa a los dems por sus errores o malas
conductas
- Es muy irritable o fcilmente molestado por
otros
- Enojado y rencoroso
- Resentido y vengativo.
II. Desorden de Conducta (DC) Cdigo DSM-
4 312.8
1. Definicin
Esquema repetitivo y persistente de conducta,
en el cual los derechos bsicos de los dems o
las normas sociales apropiadas para la edad
son violadas. No se debe efectuar el diagnstico
si los sntomas son exclusivamente una
respuesta ante ambientes negativos, sin mediar
una disfuncin interna agregada.
2. Epidemiologa y Comorbilidad
Prevalencias en la comunidad: 3.1% en nios
y 1.1% en nias, prevalencia vida en adoles-
centes: 10-17%. Generalmente se diagnostica
al final de la edad escolar o comienzos de la
adolescencia.
Comorbilidades:
En el Eje I el SDA/HA es la ms grave de las
comorbilidades externalizadas, D. Ansiedad,
Depresin, Mana, Esquizofrenia, D. Obsesivo-
Compulsivo y D. Somatizacin.
En Eje II: Retardo mental, T. de Aprendizaje y
de Comunicacin.
En nias: D. Personalidad borderline y en
hombres : D. Personalidad antisocial.
Eje III: TEC y epilepsia son ms frecuentes que
en la poblacin general
3. Diagnstico
Durante 12 meses estn presentes 3 o ms de
las siguientes conductas :
- Agresin a personas o animales
Desrdenes disrruptivos severos
Dra. Flora De la Barra
26
- Destruccin de propiedad
- Engao o robo
- Violaciones serias de reglas.
Subtipos clnicamente significativos, con
comorbilidades, curso y pronstico diferentes :
1. Comienzo antes o despus de los 10 aos.
2. Con presencia de conductas abiertas o
cubiertas.
3. Subgrupo con alto nivel de restriccin al estar
bajo estrs.
Caractersticas clnicas no necesarias para el
diagnstico, con implicancias para el trata-
miento: falta de empata y preocupacin por los
dems, percepcin equivocada de la intencin
de los dems en situaciones sociales ambiguas,
ausencia de culpa o arrepentimiento y baja
autoestima.
4. Curso
El problema principal de los D. Disrruptivos
severos es su persistencia en el tiempo,
aumento de prevalencia con la edad y el 40%
evoluciona hacia D. de Personalidad Antisocial,
que se diagnostica sobre los 18 aos. Riesgo
aumentado de delincuencia juvenil, criminalidad
adulta, abuso de sustancias, sexo precoz,
embarazo adolescente, conducta suicida,
expulsin del colegio y problemas laborales.
5. Tratamiento
Los tratamientos de la conducta delictual una
vez que sta se ha establecido, muestran malos
resultados. Por ese motivo, se han diseado y
evaluado intervenciones preventivas y trata-
mi entos efi ci entes de l os desrdenes
disrruptivos severos en las edades preescolar,
escolar y adolescencia. Las intervenciones
psiquitricas exitosas son coordinadas, apuntan
a mltiples mbitos, por tiempo prolongado,
dentro de un enfoque multimodal, multisist-
mico, multidisciplinario. Los procedimientos de
manejo conductual son muy eficientes si
apuntan a conductas especficas.
PARAMETROS DE PRACTICA CLINICA PARA
LA EVALUACION Y TRATAMIENTO DE NIOS
Y ADOLESCENTES CON D. C. (Academia
Ameri cana de Psi qui atra de Ni os y
Adolescentes) Y D.O.D.
I. Evaluacin Diagnstica
A. Historia del paciente
Prenatal, abuso de sustancias, infecciones y
medi camentos de l a madre. Desarrol l o:
desrdenes de apego, depresin materna,
temperamento, agresividad, oposicin, atencin
y control de impulsos. Abuso fsico y sexual.
Sntomas blanco DSM-4. Patologa SNC ,TEC,
enfermedades crnicas, somatizacin.
B. Historia familiar
Status socioeconmico, red de apoyo, estre-
sores. Ciclos de interaccin coercitiva que
refuerzan desobediencia
- Conductas antisociales en miembros de la
familia.
- SDA/HA, abuso sustancias, D. Aprendizaje,
Tics, D. Somatizacin, D. Animo, D. Persona-
lidad en familiares.
- Adopciones, cuidado institucional.
C. Entrevista al paciente
- Capacidad de vnculo, confianza y empata.
- Tolerancia y descarga de impulsos.
- Restriccin, responsabilidad por sus acciones,
experimentar culpa, usar la rabia constructiva-
mente, reconocer emociones negativas.
- Funcionamiento cognitivo.
- Animo, afecto, autoestima, potencial suicida.
Relaciones con pares.
- Alteraciones de la ideacin.
- Uso temprano y persistente de tabaco, alcohol
u otras sustancias.
D. Informacin del colegio
- CI, rendimiento y conducta.
- Escalas conductuales padres y profesores
27
- Tests lenguaje y aprendizaje
E. Evaluacin fsica
II. Formulacin Diagnstica
A. Sntomas blanco DSM4
B. Estresores biopsicosociales
- Potencial educacional, desrdenes de apren-
dizaje, rendimiento.
- Fortalezas y problemas con pares, hermanos,
padres.
- Factores ambientales: hogar desorganizado,
falta de supervisin, maltrato o abandono,
enfermedad psiquitrica padres, toxinas
ambientales.
- Desarrollo del ego, habilidad para formar y
mantener relaciones.
C. Subtipo de desorden
D. Posibles diagnsticos alternativos con
sntomas conductuales.
III.- Tratamiento
Debe ser flexible, por un equipo multidiscipli-
nario cohesionado; de largo aliento. Es indis-
pensable realizar intervenciones en la familia,
colegio y grupo de pares; incluir enfoques
interpersonales psicoeducativas ms adecua-
dos que exclusivamente intrapsquicos o farma-
colgicos.
A. Tratamiento de comorbilidades
B. Intervenciones familiares: Consejera,
entrenamiento a los padres y terapia familiar.
C. Psicoterapia individual o de grupo con el
nio:
Se ha visto mayor eficacia en: Combinacin de
enfoques conductual es y expl oratori os.
Estrategias conductuales-cognitivas que
aumentan el autocontrol, tales como: auto-
monitoreo, manejo de la rabia, autorefuerzo,
resolucin de problemas.
D. Entrenamiento de los nios en destrezas
sociales:
E. Promover red social apropiada:
Colegio adecuado, promover alianza entre
padres y colegio, entrenamiento vocacional.
Intervenciones en sala de clases: atencin
contingente del profesor, refuerzo positivo y
negativo, economa de fichas, contingencias
mediadas por los pares, tiempo fuera, contin-
gencias casa-colegio, modificaciones ambien-
tales y de tareas. Consultora con profesores
para aumentar destrezas de manejo de nios
con problemas de conducta. Nios en sistema
judicial. Beneficios sociales a la familia.
Programas comunitarios de apoyo. Ubicacin
fuera del hogar: casa de acogida, hogares de
grupo, tratamiento hospitalizado. Entrenamiento
laboral y vida independiente.
F. Psicofarmacologa:
Para el tratamiento de sntomas blanco y
desrdenes comrbidos. Neurolpticos efecti-
vos sobre agresividad e hiperactividad, riesgos
pueden ser mayores que utilidad, requieren
consideracin cuidadosa. Litio en rabia y agre-
sividad, psicoestimulantes en agresividad y
desobediencia. Pocos estudios con Clonidina.
El uso de anticonvulsivantes es controversial.
Los ansiolticos pueden agravar la sintomato-
loga.
G. Criterios de hospitalizacin de D. C.:
Riesgo inminente hacia s mismo y los dems,
inminente deterioro de enfermedad mdica.
H. Intervenciones preventivas:
1. Destinadas a reducir el nivel de agresividad
de los nios en 1 bsico
a. Prevencin secundaria en nios con altos
niveles de agresividad.
b. Prevencin primaria para todo el curso.
2. Programa de prevencin primaria multisist-
mico para nios preescolares.
Desrdenes disrruptivos severos Flora De la Barra
28
Bibliografa
1. Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders. Fourth Edition. DSM-IV. American
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Disorder with Onset in Preschool Years :
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Disorders. J Am Acad. Child Adolesc.
psychiatry, 40:12, 1393-1400.
29
Aspectos Generales del Retardo Mental (RM)
Definicin
Funcionamiento intelectual significativamente
inferior al normal, ms all de 2 desviaciones
standard bajo el CI promedio, que se manifiesta
en el perodo de desarrollo y se traduce por falta
de adecuacin de las conductas adaptativas
(lenguaje y social); en la edad escolar se agrega
como manifestacin el fracaso del aprendizaje.
Frecuencia: Corresponde al 2,5% de la pobla-
cin.
Etiologa: Variada, incluyendo aquellas de
origen Prenatal (ej. malformaciones SNC,
anormalidades genticas, txicos exgenos,
infecciones, prematurez), Perinatal (ej. trauma
o asfixia que llevan a encefalopata hipxico-
isqumica), Postnatal (ej. error congnito del
metabolismo, txicos endgenos o exgenos,
endocrinopatas en los primeros aos de la vida,
i nfecci n del SNC, trauma, neopl asi as,
facomatosis, trastornos neuromusculares con
compromiso del SNC) e Idiopticas. Estudios
poblacionales han demostrado que es posible
encontrar etiologa especfica hasta en el 63%
de los pacientes. La posibilidad de llegar a un
diagnstico etiolgico se ve limitada por el
desigual acceso a herramientas diagnsticas
especficas.
Evaluacin
La evaluacin del paciente con RM es multidisci-
plinaria incluyendo a neuropediatras, psiquia-
tras, psiclogos, genetistas, terapeutas,
fonoaudilogos, psicopedagogos, entre otros.
Una evaluacin bsica debe incluir lo siguiente:
1. El diagnstico de RM, utilizando para ello
tests standarizados de evaluacin de la
inteligencia, as como la evaluacin de las
habilidades adaptativas por medio de tests
o la evaluacin clnica. Se consideran
diversos grados de RM: leve (CI 50-70),
moderado (35-50) y severo (20-35.)
2. Evaluacin biomdica integral que incluya:
antecedentes familiares, caractersticas del
embarazo y perodo perinatal, hitos del
desarrollo, antecedentes mrbidos perso-
nales, adaptacin social y educacional,
examen fsico y evaluacin del neuro-
desarrollo. El apoyo del laboratorio depen-
der de los hallazgos de la historia y del
examen fsico, entre ellos cabe sealar:
estudio cromosmico, anlisis DNA para
bsqueda de Sndrome de X frgi l ,
neuroimagen (TAC, RNM), electroencefalo-
grama, aminoaciduria, cidos orgnicos,
estudio especfico para otros errores
congnitos del metabolismo.
3. Evaluacin Psicolgica y de Funcionamiento
Conductual.
Tratamiento en Pacientes con Retardo
Mental
Apoyo Psicolgico y de Adaptacin Social
El tratamiento de los pacientes con RM debe
incluir los conceptos de normalizacin y
cuidados tanto comunitarios como sociales.
Deben buscarse las redes de apoyo que
favorezcan la superacin de los diversos
problemas que aquejan a los pacientes y sus
familias. En el aspecto educacional se debe
procurar su incorporacin a escuelas acorde
Retardo mental en nios y adolescentes
y comorbilidad asociada
Dr. Yuri Dragnic C.
30
con su potencial cognitivo, favoreciendo la
inclusin a escolaridad normal pero con apoyo
diferencial a aquellos pacientes con RM leve.
Por ltimo, debe promoverse la capacitacin
laboral de aquellos adolescentes con RM
tendiente a lograr una adecuada insercin futura
a la sociedad adulta.
Tratamiento especfico de condiciones
subyacentes
Ello con el fin de prevenir o minimizar eventuales
insultos al sistema nervioso central que puedan
agravar el RM. (Por ejemplo, instalacin de
shunt derivativo en caso de hidrocefalia).
Intervencin precoz tanto en el plano
educacional y como de terapias requeridas
Fsica, ocupacional, fonoaudiolgica, etc.
Soporte familiar y otros servicios acorde a las
necesidades de cada caso.
Tratamiento de comorbilidad mdica aso-
ciada
Entre ellas hipotiroidismo, cataratas congnitas,
cardiopatas, epilepsia, desnutricin, trastorno
motor, correccin de dficits auditivos y/o
visuales, etc.
Tratamiento de comorbilidad mental aso-
ciada
Los datos de la evaluacin deben interpretarse
considerando el nivel de desarrollo, habilidades
de comunicacin, discapacidad asociada,
experiencia vital, educacin y factores familiares
y socioculturales. Debe siempre considerarse
la posibilidad de abuso, ya sea sexual o de otro
tipo.
Diagnsticos especficos de Comorbolidad
Mental asociada: Trastornos Pervasivos del
Desarrollo, Trastorno por Dficit Atencional/
Hiperactividad, Enfermedad de Tics y otros
trastornos del Movimiento, Esquizofrenia y otros
estados psicticos, Trastornos del Animo,
Trastorno Ansi oso, Trastorno Obsesi vo-
Compulsivo, Trastorno de la Alimentacin,
Desorden de Stress Postraumtico.
Emergencia Conductual: deben considerarse
causas mdicas como factor precipitante
(constipacin, infeccin u otros factores ocul-
tos), as como efecto colateral de medicamentos
utilizados (acatisia por neurolpticos y desin-
hibicin manifestada como conducta auto o
heteroagresiva en sedantes/hipnticos)
Farmacoterapia
En general, el efecto de los medicamentos no
difiere sustancialmente del observado en
pacientes sin RM. No obstante lo anterior se
recomienda comenzar con dosis bajas y
continuar con incrementos lentos dado que la
experi enci a acumul ada seal a que l os
pacientes con RM pueden responder en forma
diferente. Adems ha de considerarse el posible
impacto de la farmacoterapia en sus habilidades
cognitivas y de adaptacin social. Por ltimo, la
utilizacin de medicamentos debe tener un
objetivo claro, coordinar su prescripcin con
otros profesionales de la salud involucrados,
evitar su uso injustificado.
Bibliografa
1. Practical parameters for the assessment and
treatment of children, adolescents and adults
with mental retardation and comorbid mental
di sorders. J Am Acad Chi l d Adol esc
Psychiatry 1999 Dec; 38 (12 Suppl)
2. Cap. Mental Retardation. Diseases of the
Nervous System in Childhood. J. Aicardi. Mc
Keith Press. 2nd Ed. 1998. Pags: 821-826.
31
Figura 3. Principales motivos de consulta en hombres
Introduccin
La cefalea es un sntoma que en base a
consenso se incluye en esta categora a todo
dolor localizado en el crneo. Los dolores a nivel
de estructuras de cara, mandbula o boca se
consideran aparte, porque implican otro
diagnstico diferencial. Es necesario tener
presente por una parte que aunque la cefalea
en la mayora de los casos es una condicin
benigna, puede tambin ser la manifestacin
inicial de una patologa con riesgo vital. Tambin
hay que considerar que aunque se trate de un
condicin benigna sin riesgo vital, cuando es
crnica puede interferir significativamente en
las actividades del nio. Por lo tanto todo nio
que consulta por cefalea requiere de un anlisis
racional cuidadoso para indicar el estudio y el
tratamiento apropiado a cada caso.
Epidemiologa
El estudio clsico de Bille demostr que a los 7
aos 1,4% de los nios han presentado
migraa, 2,5% haba tenido cefalea frecuente
no migraosa y 35% cefalea infrecuente de
otros tipo. A los 15 aos 5,3% presenta migraa,
15,7% cefalea frecuente no migraosa y 54%
de los nios sufre de cefalea infrecuentes, no
migraosas.
Clasificacin y diagnstico
El diagnstico se basa fundamentalmente en
la Historia Clnica. La mayora de los nios
tienen cefaleas primarias como migraa o
cefalea tensional en que el examen fsico es
normal y el estudio de laboratorio es no
contribuyente. Por lo tanto en esta condicin la
anamnesis es el instrumento de mayor utilidad
para un manejo adecuado.
La clasificacin internacional de las cefaleas
actualmente en uso es compleja y su mayor
utilidad est en el rea de la investigacin. Para
una orientacin clnica es ms prctica la
clasificacin que agrupa las cefaleas en 5
categoras de acuerdo al perfil temporal: aguda,
aguda recurrente, crnica progresiva, crnica
no progresiva y mixta.
Cefalea aguda
Es el episodio nico en que no hay eventos
similares previos. Lo ms frecuente es que se
trate de un componente ms de un sndrome
infeccioso, habitualmente viral, frecuente de ver
en pediatra. Si tiene compromiso del estado
general adems de una enfermedad sistmica
se deben considerar otras posibilidades tales
como infeccin del sistema nervioso central y
si tiene una instalacin aguda de rpida
evolucin se debe tener presente la hemorragia
subaracnodea. Estas representan emergen-
cias mdicas y se caracterizan porque la
cefalea es particularmente intensa. Ms
raramente la cefalea aguda puede ser causada
por una crisis hipertensiva.
Cefalea aguda recurrente
Se caracteriza por episodios recurrentes de
cefalea separados por perodos asintomticos.
Cuando se asocia a nuseas y vmitos lo ms
probable es que se trate de migraa. En este
caso existen antecedentes familiares de
migraa en alrededor del 90% de los casos,
cuando se cuenta con la informacin de ambos
padres. En los mayores de 10 aos pueden ser
tensionales y en los menores de esa edad la
migraa es el primer diagnstico a considerar.
Cefalea crnica progresiva
En esta circunstancia se debe considerar como
primera posibilidad una hipertensin endocra-
neana por proceso tumoral o una hidrocefalia
de otra etiologa, entre otras posibilidades.
Cefalea
Dr. Fernando Novoa
32
Cefalea crnica no progresiva
Habitualmente se describe como de moderada
intensidad y sin asociacin a otros sntomas
propios de la hipertensin endocraneana. Lo
ms frecuente es que sea de causa tensional o
depresin.
Cefalea mixta
La combinacin de cefalea diaria no progresiva,
sin signos de hipertensin endocraneana sobre
la que se sobreponen episodios de migraa es
frecuente de ver en adolescentes. Habitual-
mente corresponde a cefalea tensional en que
adems se gatillan episodios de migraa.
Laboratorio
La mayor parte de los nios portadores de cefa-
lea no requieren de exmenes de laboratorio,
bastando la evaluacin clnica. Sin embargo la
presencia de determinados elementos hacen
imperativo el aporte del laboratorio.
1. Estudio de LCR. La presencia de fiebre unida
a otras manifestaciones dependientes de la
edad del nio, hacen necesario el estudio
del lquido cefalorraqudeo para descartar la
infeccin del SNC. Considerar TAC de
cerebro y fondo de ojos previo a la PL.
2. Estudio de imgenes cerebrales. Se debe
solicitar TAC de cerebro en las siguientes
circunstancias: cefalea de curso progresivo,
en particular acompaada de otros signos
neurolgicos siendo el edema de papila el
ms importante. Cefalea hiperaguda que
consulta en servicio de urgencia. Cefalea en
menores de 4 aos ya que en esta edad
estn descritos tumores de fosa posterior en
que la nica manifestacin era la cefalea.
Tambin se debe considerar el estudio con
imgenes ante el primer episodio de migraa
cuando es intenso o cuando la migraa es
siempre del mismo lado y en el caso en que
habiendo dado las explicaciones apropiadas
resulta la nica manera de tranquilizar a los
padres.
Tratamiento de la migraa
Incluye medidas generales como evitar los
factores desencadenantes y frmacos espec-
ficos, ya sea para el momento agudo o a
permanencia cuando la cefalea se repite con
mucha frecuencia e impide al nio una vida
normal.
Tratamiento farmacolgico de la migraa
(Ver Tabla)
Como tratamiento para el ataque agudo se
recomienda el uso de antiinflamatorios no
esteroidales, como el cido acetilsaliclico en
dosis de 30mg/kg/da en una o dos tomas o en
dosis dependientes de acuerdo a la edad. En
los nios pequeos, en general se tiende a no
usar derivados del ergot, por su potente efecto
vasoconstrictor a las dosis recomendadas.
Como profilctico en aquellos casos de
migraas muy frecuentes se indica propanolol,
un bloqueador beta adrenrgico, en dosis de
1,5-3 mg/kg/dia. Este se mantiene por alrededor
de 6 meses. Puede reiniciarse si es necesario
ya que no crea tolerancia. No debe usarse en
asmticos ya que puede desencadenar una
crisis.
Otros frmacos usados son los bloqueadores
de los canales de calcio, entre los cuales se
incluye la ciproheptadina y flunarizina. La
ciproheptadina adems acta como antihista-
mnico y tiene alguna accin antiserotoninrgica
(0,2 a 0,4 mg/kg/da) y se espera que en dos o
tres semanas se note su efecto. Puede producir
hipotensin y aumento del apetito. La flunarizina
se utiliza hasta una dosis mxima de 10mg/da
por tres meses.
Pueden asociarse antidepresivos, ansiolticos
o relajantes musculares segn sea necesario.
Pronstico de la migraa
A largo plazo un nmero significativo de nios
disfrutan de prolongados perodos de remisin.
En seguimientos prolongados se encuentra una
remisin completa en el 26% y una mejora
marcada en el 48% de los nios afectados.
Tabla.
Tratamiento farmacolgico de la migraa
A) De la crisis dolorosa: Si se asocian vmitos
o intensa epigastralgia:
33
Metoclopramida de 5 a 10 mg 2 o 3 veces/
dia, luego:
1.Analgsicos: Acido acetilsalislico 65 mg/
ao de edad/ataque (hasta 5 aos) 350-
650 mg/ataque (en mayores)
Cafena 100 mg/dosis.
Acetaminofeno (igual dosis que Acido
acetilsalislico).
2.Ergotamina (slo en mayores de 6 aos)
0,5-1 mg/dosis. Puede repetirse a inter-
valos de 20 min, hasta un mximo de 4
mg.
3.Sumatriptan: 6 mg/dosis subcutnea
B) Preventivo
1.Antihistaminicos-antiserotonnicos.
Ciproheptadina 0,2 a 0,4 mg/kg/da en 3
dosis.
Pizotifeno hasta 1 g/da en 2 dosis.
2.Bloqueadores beta-adrenrgicos.
Propranolol 1,5-3 mg/kg/da
3.Bloqueadores del calcio.
Ciproheptadina. 0,2 a 0,4 mg/kg/da
Flunarizina hasta 10 mg/da.
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Cefalea Fernando Novoa
34
Figura 8. Comportamiento de riego
Definicin
Hemorragia intraventricular-periventricular (HIV-
HPV), corresponde a la hemorragia que se
origina en la matriz germinal subependimaria,
que en la vida intrauterina es el sitio de
proliferacin de neuroblastos, desde donde
migran hacia la corteza cerebral. Aunque la
proliferacin neuronal se completa alrededor de
las 20 semanas de edad gestacional, la divisin
y la diferenciacin de glioblastos continan
hasta las 32 semanas de edad gestacional.
La irrigacin de esta zona est dada por una
red de vasos poco diferenciados, sin membrana
basal, muy frgiles y muy sensibles a cualquier
injuria.
La patognesis de la HIV-HPV es multifactorial,
se combinan factores intravasculares, vascula-
res y extravasculares.
Factores intravasculares: flujo sanguneo cere-
bral fluctuante, aumento del flujo sanguneo
cerebral, aumento de la presin venosa cere-
bral, disminucin del flujo sanguneo cerebral,
trastornos plaquetarios y de coagulacin.
Factores vasculares: afectan vasos de la matriz
germinal; factores extravasculares: afectan
espacio que rodea la matriz germinal. El
principal factor que contribuye al desarrollo de
una HIV-HPV es la falta de la autoregulacin
cerebral frente a cambios de la presin arterial
sistmica que se observa en el prematuro y que
es inversamente proporcional a la edad
gestacional de ste. Esta disrregulacin hace
posible que cualquier evento que produzca un
cambio brusco en la presin arterial sistmica
produzca tambin un cambio brusco en la
presin sangunea cerebral con la consiguiente
ruptura de los vasos de la matriz germinal
provocando las hemorragias grado I, II o III. Los
principales factores involucrados en aumentos
de presin arterial y que por lo tanto se asocian
a HIV-HVP son: la asincrona entre la respiracin
espontnea y la ventilacin mecnica, la succin
traqueal, el neumotrax, la expansin rpida de
volumen con lquidos eso o hiperosmticos
como el bicarbonato de sodio, la infusin rpida
de coloides, las convulsiones y los cambios en
el pH, PO2 y PCO2. Por otra parte, el aumento
de la presin venosa secundario o asociado a
hemorragia de la matriz germinal, producen
infartos hemorrgicos que afectan al parn-
quima cerebral, dando origen a la hemorragia
grado IV.
Clasificacin
La clasificacin ms usada es la clasificacin
de Papile, quien la divide en cuatro grupos:
I. Hemorragia subependimaria
II. Hemorragia subependimaria con extensin
hacia los ventrculos laterales los que se
conservan de tamao normal
III. Hemorragia subependimaria con extensin
hacia los ventrculos laterales con dilatacin
ventricular
IV. Hemorragia intraparenquimatosa
La HIV-HVP es el tipo de hemorragia intra-
craneana ms importante del recin nacido,
tanto por su alta incidencia como por la
importante comorbilidad que produce. La
incidencia informada en los distintos estudios
es variable y va desde un 25 a un 50% entre
los recin nacidos de menos de 32 semanas
de edad gestacional y est en relacin inversa
con la edad gestacional del recin nacido. La
incidencia ha tenido un descenso en el ltimo
tiempo a cifras entre un 18 a 20%, debido al
mejor manejo de estos recin nacidos en
unidades de cuidados intensivos, pero a su vez,
este mejor manejo ha permitido que nios de
Hemorragia intraventricular-periventricular
del prematuro
Dra. Silvia Vieira
35
extremadamente bajo peso, menores de 750
gramos, sobrevivan, lo que hace esperable que
este porcentaje no siga disminuyendo.
Ms del 90% de las HIV-HVP ocurren en las
primeras 72 horas despus del nacimiento,
ocurriendo el 50% durante el primer da y
prcticamente el 100% dentro de los 10
primeros das de vida. En los nios de trmino
es muy raro que ocurra este tipo de hemorragia
y en la mayora de los casos diagnosticados, el
sangramiento tiene su origen en los plexos
corodeos y por lo tanto su fisiopatologa es
diferente.
Las secuelas ms importante estn en relacin:
1) Con el desarrollo de quistes porenceflicos
derivados de la hemorragia parenquimatosa.
2) Con la aparicin de hidrocefalia posthemo-
rrgica secundaria a la obstruccin de la
reabsorcin del LCR a nivel de las vello-
sidades aracnoidales, producida por la
aracnoiditis o por obstruccin a la circulacin
del LCR y
3) Con episodios hipxico isqumicos que
frecuentemente coexisten con HIV-HVP.
Estos tres mecanismos son los que explican
la aparicin de dficit neurolgico permanen-
tes como son la parlisis cerebral, el retardo
mental y la epilepsia que estn en directa
relacin con el grado de hemorragia, como
se describir ms adelante.
Diagnstico
El cuadro clnico vara desde signos sutiles que
pasan desapercibidos, a un descenso brusco
del hematocrito acompaado de signos de
anemia o shock, hasta un cuadro catastrfico
caracterizado por un deterioro brusco, acom-
paado de anemia, acidosis mixta, apnea,
hipotona y compromiso de conciencia que
frecuentemente lleva a la muerte.
El examen de eleccin para la pesquisa y
seguimiento de HIV-HVP es la ecografa
enceflica, la cual se aconseja sea realizada a
todo recin nacido de menos de 32 semanas
de edad gestacional o con peso menor de 1500
gramos. Estas ecografas deben ser realizadas:
la primera, en el transcurso de los tres primeros
das de vida. Si el resultado es normal debe
repetirse entre los 21 y 28 das de vida, la cual
es til para detectar alguna de las raras
hemorragias tardas, pero principalmente para
detectar l a presenci a de l eucomal asi a
periventricular, alteracin de tipo hipxico,
tambin vista frecuentemente en este tipo de
recin nacido. En los recin nacidos que han
presentado HIV-HVP se recomi endan
ecografas seriadas una vez a la semana, hasta
la resolucin de la hemorragia o para observar
el curso de una hidrocefalia, hasta su resolucin
espontnea o hacia su progresin.
Tratamiento
Medidas de prevencin
Evi tar todos l os factores enumerados
anteriormente, que condicionan el desarrollo de
HIV-HPV.
Cuidados mdicos
Para corregir las alteraciones cardiovasculares,
respiratorias y neurolgicas. En la actualidad
no existen evidencias suficientes que avalen el
uso de al guna de l as i ntervenci ones
farmacolgicas publicadas, en la prevencin y
el tratamiento de HIV-HPV. El uso de punciones
lumbares para prevenir la progresin de la
hidrocefalia es controversial.
Tratamiento quirrgico
Est indicado cuando la hidrocefalia no se ha
resuelto espontneamente y ha seguido un
curso progresivo. El tratamiento consiste en
colocar una vlvula derivativa. Cuando por
motivos tcnicos, an no es posible colocar la
vlvula definitiva se aconseja colocar algn tipo
de drenaje ventricular.
Pronstico
Las HIV-HVP grado I y II tienen buen pronstico,
muy similar al de un prematuro de la misma
edad gestacional sin hemorragia. La HIV grado
III tiene una mortalidad menor al 10%. De ellos
30 a 40% tendrn trastornos cognitivos o
motores. La HIV grado IV tiene una mortalidad
cercana al 80% . De los sobrevivientes un 90%
presentan secuelas neurolgicas cognitivas y
motoras.
Hemorragia intraventricular-periventricular del prematuro Silvia Vieira
36
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37
Definicin
Son muy frecuentes durante la niez. Ocurren
en el 20 a 30% de los nios y a diferencia del
adulto, la mayora de ellos se resuelve en unas
pocas semanas con medidas conductuales,
pero si no es tratado puede persistir por aos.
La Clasificacin Internacional de los Trastornos
del Sueo no es muy aplicable en el nio, por
eso usaremos la clasificacin de la Sociedad
Americana de Trastornos del Sueo (1990):
Disomnia se define como un trastorno de inicio
o mantencin, o somnolencia excesiva que
produce alteraciones en la calidad, cantidad y
horario del sueo, sta se subdivide en tres
grupos: Disomnias Intrnseca (Narcolepsia,
Apnea del Sueo, Sind. de Hiperventilacin
Central, Movimientos Peridicos de Extremi-
dades, Sind. de Pie Inquieto, Insomnio Psico-
fisiolgico); Disomnia Extrnseca (Alteracin del
Sueo por Falta de Lmite, Trast. Asociado al
Comienzo del Sueo, Trast. del Sueo de
Origen Ambiental, Trast. por Sueo Insufi-
ciente.); Trastornos del Sueo del Ritmo
Circadiano (Sind. por sueo Retrasado o ade-
lantado, Esquema Irregular del Ritmo Sueo-
vigilia, Trast. Tipo jet lag, Trast. del Ritmo
Sueo Vigilia por Ceguera.). Parasomnia son
comportamientos o fenmenos fisiopatolgicos
que ocurren en el sueo, en algunas de sus
faces o en la transicin sueo-vigilia y se
clasifican en : Sonambulismo, Terror nocturno,
Despertar Confuso, Trast. de los Movimientos
rtmicos, Somniloquia, Pesadillas, Trast. de
conducta del sueo REM, Enuresis, Mioclona
Benigna del Sueo Neonatal. Trastornos del
Sueo Asociado a Condiciones Mdicas o
Psiquitricas: Mdicas (Epilepsia con Crisis
Nocturna, Status Elctrico Epilptico del Sueo,
Reflujo Gastro Esofgico Nocturno, Hipoven-
tilacin de Origen Neuromuscular, Asma)
Psiquitricas (Depresin, dficit de Atencin,
Sind. de Tourette). Dentro de esta clasificacin,
en el nio las patologas ms frecuentes son:
Sind. por Sueo Retrasado o Adelantado,
Esquema Irregular del Ritmo Sueo- vigilia y el
grupo de las Disomias Extrnsecas, algunos
autores agrupan todos estos trastornos
sacndole el apelativo de trastornos y lo definen
como Problemas del Sueo ya que son
cuadros que dependen de factores culturales,
familiares y del nio. Teniendo en cuenta lo
anterior una definicin tentativa de este grupo
como Problemas del Sueo sera: cualesquier
patrn de sueo que es insatifactorio para los
padres, el paciente o el mdico. Es muy difcil
de definir con parmetros fijos debido a la
vari abi l i dad de l os hbi tos cul tural es,
costumbres familiares y del nio. Estos
problemas podran agruparse en tres grupos
principales: dificultad para conciliar el sueo,
despertares frecuentes y alteraciones del ritmo
circadiano. Estos problemas del sueo son
muy frecuentes estn presentes en el 10 a 20
% de los nios entre a la edad de 1 a 6 aos .
Diagnstico
Para su diagnstico se debe tener presente
algunos conceptos del sueo normal y su
desarrollo. El recin nacido cae directamente
en sueo REM este ocupa el 50 % sueo, tiene
perodos de sueo y vigilia que se alternan al
azar durante el da, a los 3 meses comienza el
sueo con NREM y existe una diferenciacin
entre la noche y el da durmiendo ms por la
noche, a partir de los 6 meses el patrn difiere
muy poco al del adulto, en la medida que el nio
crece las horas de sueo van disminuyendo al
ao debera dormir 11 horas en la noche y 2,5
horas en el da dividida en 2 siestas las que se
mantienen hasta los 3 aos, a la edad de 6 aos
el total de horas de sueo es de 9,5 horas que
disminuye paulatinamente hasta 8,5 horas a los
12 aos el REM ocupa el 20% del sueo, hay
que tener presente en una noche habitual el
Trastornos del sueo
Dr. Marcos Manrquez O.
38
ciclo de sueo NREM y REM se repite 3 a 4
veces y entre cada ciclo hay perodos de
despertares parciales con amnesia. Los malos
dormidores despertaran al final del ciclo NREM
y REM, llorando o acudiendo al dormitorio de
los padres. Otro elemento a tener presente es
el ambiente y las condiciones en que se concilia
el sueo, que deben mantenerse durante toda
la noche; si cambian, los nios con problemas
para dormir lo perciben y despiertan comple-
tamente. Se debe tener presente que el
comportamiento que asumen los padres una
noche va a tender a fijarse en los hbitos de
sueo del nio (si se duerme en brazos o es
mecido va a tender a buscar esta situacin las
noches siguientes). Diferentes estudios han
mostrado que los malos dormidores duermen a
lo ms una hora menos que los buenos
dormidores y habitualmente ms de lo que sus
padres creen. Para el adecuado diagnstico de
estos trastornos es fundamental una historia
adecuada centrndose en los siguientes
aspectos: filtrar lo objetivo de la informacin
proporcionada por los padres es frecuente que
los padres tiendan a contar la peor noche del
nio; describir paso a paso una noche habitual
y el resto de la rutina de 24 horas, sumando el
total de horas dormidas; hacer una minuciosa
descripcin de la etapa de conciliacin de
sueo: averiguar si hay rutinas como apagar el
televisor o bajar la luz, o no hay una preparacin
del ambiente; detalle de los despertares
nocturnos y cmo los enfrentan los padres;
describir el ambiente del dormitorio (lumino-
sidad, ruidos, sombras amenazadoras, etc.).
Examinar las condiciones del entorno familiar.
Una vez obtenida la informacin lo ms clara y
objetiva posible, el pediatra en conjunto con la
familia deben decidir si el sueo del nio est
dentro de los parmetros habituales o tiene un
problema del sueo. Luego se debe descartar
otras patologas orgnicas que pueden alterar
el sueo como dolor abdominal, asma, etc., o
un trastorno neurolgico evidente. Finalmente,
orientar medidas conductuales de acuerdo al
problema de sueo, teniendo presente que con
este manejo responde ms del 90% de los
ni os. La i ndi caci n de medi caci n es
excepcional. Para algunas patologa como las
apneas del sueo, s. Hiperventilacin central,
movimientos peridicos de extremidades y
algunos trastornos del sueo asociado a
condi ci ones mdi cas, un estudi o vi deo
polisomnogrfico es necesario.
Tratamiento
En las parasomnias, lo ms habitual es eliminar
la causa desencadenante y educar al paciente
y/o familia.
Algunas de las medidas conductuales ms
usadas:
- Problema del sueo por mal hbito y aso-
ciacin: se despierta el nio por la noche, los
malos dormidores no tienen capacidad de
conciliar rpido el sueo, buscan la compaa
de los padres, se altera el esquema de sueo
normal fijndose en el tiempo. Las medidas a
tomar son: revisar la situacin del conciliacin
del sueo, teniendo presente que sta se
debe mantener durante toda la noche. Si los
padres lo llevan a su cama o se acuestan con
l cuando despierta, van estructurando un
hbito con una ganancia secundaria. Si el nio
despierta debe conciliar el sueo con la
mnima intervencin de los padres.
- La alimentacin nocturna despus de los 6
meses, el lactante debera dormir toda la
noche, cuando se alimenta a mitad de la
noche, se produce un condicionamiento
normal y se altera el ritmo circadiano. Se
debera reducir progresivamente la cantidad
de alimento (ej. Disminuir un 20% cada 3
das).
- Ansiedad generada por desastres naturales,
separaciones, e incluso pelculas. Los padres
inicialmente pueden permitir que el nio
duerma con ellos o con otro familiar, para
disminuir as la ansiedad, se puede usar la
tcnica de desensibilizacin progresiva, y
cuando el nio ya est ms tranquilo se debe
normalizar el hbito.
- Fin manipulatorio: algunos nios fingen con
un fin manipulatorio, se debe insistir a los
padres en los lmites y en su rol de mando en
grupo familiar.
- Trastorno de la estructura y cantidad de
sueo, se acuestan muy tarde o muy
temprano o duerme poco por exceso de
siesta; se debe manejar el esquema normal
de estructura del sueo, si duerme mucha
siesta se debe disminuir sta en forma
progresiva (de 15 minutos hasta que llega a
la cantidad de tiempo adecuado).
39
- Hbitos disfuncionales persistentes, familias
con un mal manejo de las situaciones que es
difcil de modificar. Averiguar sentimientos de
culpabilidad, inseguridad y tristeza. Depre-
sivos de los padres, debera orientar para
manejo psicolgico y psiquitrico.
- Duerme en la misma cama con los padres,
es un hecho bastante frecuente en especial
en familia uniparentales, aqu se puede utilizar
el distanciamiento progresivo cada 3 a 5 das,
por ejemplo si el nio duerme abrazado con
la madre se podra primero pedirle que
duerma tomndole la mano posteriormente
sin contacto fsico en la misma cama as hasta
lograr que duerma solo en su pieza.
- Sndrome de sueo atrasado o adelantado
propio del adolescente en esta edad a pesar
de haber una necesidad de dormir ms el
adolescente por hbitos culturales duerme
menos, se duerme a altas horas o hace
siestas aqu se debe eliminar la siesta,
acostarse ms temprano progresivamente y
el fin de semana no se debe alterar la
estructura del sueo. Es decir higiene del
sueo.
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Trastornos del sueo Marcos Manrquez
40
41
Definicin
Cuadro clnico que se presenta fundamen-
talmente en el nio menor de un ao de edad,
en especial durante los primeros 6 meses de
vida y cuyo sntoma cardinal y definitorio es la
presencia de una disminucin significativa en
el tono muscular. La presentacin clnica y el
espectro de gravedad de este sndrome estn
dados por la asociacin o no a falta de fuerzas.
Cuadro de presentacin frecuente en la prctica
peditrica; sin embargo, no existen cifras
respecto a su real prevalencia e incidencia en
la literatura nacional o internacional. Como todo
cuadro sindromtico su etiologa es variable y
por lo tanto tambin lo es la morbilidad asociada,
la cual depender del diagnstico etiolgico.
Diagnstico
El diagnstico sndrome hipotnico (SH) es
eminentemente clnico y debe ser considerado
slo como la aproximacin inicial al estudio de
un muy diverso nmero de enfermedades que
pueden determinar este cuadro. El primer paso
en el diagnstico diferencial de las diversas
causas de sndrome hipotnico es clnico y debe
estar orientado a clasificar topogrficamente el
sitio de la lesin en el sistema nervioso, por lo
cual este estudio debe ser realizado por un
neurlogo infantil.
Las causas posibles de sndrome hipotnico se
clasifican en aquellas que afectan al sistema
nerviosos central (SNC), que corresponden al
60% del total y las que afectan al sistema
nervioso perifrico (SNP), que constituyen el
40% restante. Entre las primeras destacan
aquellas afecciones adquiridas, en especial en
el perodo perinatal, como la encefalopata
hipxico-isqumica o las hemorragias intra-
ventriculares; las malformaciones del SNC, y
cuadros genticos. El uso de estudios por
imgenes del SNC (TAC y/o RNM) es esencial
en el estudio de una posible causa central del
SH. Tambin deben considerarse estudios
genticos como cariograma o tcnicas de
biologa molecular, en el caso de sospecha de
un trastorno gentico, como por ejemplo un
Sndrome de Prader Willi. En este ltimo caso,
en especial ante la sospecha diagnstica en el
perodo de recin nacido, lo ideal es ir de
inmediato al estudio gentico a travs de tcnica
de FISH, puesto que de l o contrari o el
diagnstico ser por descarte, luego de
demostrar neuroimgen, CK, EMG y biopsia
normales.
Las causas de SH con origen en el SNP son un
gran nmero y se les puede clasificar en
aquellas que afectan a la 2 motoneurona en el
asta anterior, como es el caso de las atrofias
espinales; las que afectan a nervio perifrico,
especialmente polineuropatas hereditarias y
algunas adquiridas; afecciones de la placa
motora, como el botulismo infantil, la miastenia
congnita o gravis; y las que afectan a msculo,
en especial las miopatas congnitas y las
distrofias.
Frente a la sospecha de un SH debido a un
compromiso del SNP, todo paciente debe ser
estudiado a travs de la determinacin de CK
total y electromiografa. En el caso de que tanto
la clnica como los exmenes previos planteen
la sospecha de una miopata, el examen
siguiente es una biopsia muscular, la cual debe
ser hecha en cortes de muestra congelada a
-70 C y debe incluir al menos tinciones de H&
E, ATP 4.6 o 9.1, Gomori-Tricromo, NADH y
PAS. De acuerdo al resultado de las tinciones
anteriores y/o la sospecha clnica deben
agregarse tinciones como SDH, ORO, diastasa
Sndrome hipotnico
Dr. Ral Escobar H.
42
e inmunohistoqumica como COX, DYS, etc.
Cuando la sospecha clnica est dirigida a un
trastorno de placa deben usarse tcnicas
electromiogrficas, como la estimulacin
repetitiva y el test de edrofonio (Tensilon (r)).
En el caso especfico de algunas enfermedades,
en las cuales el diagnstico de certeza es a
travs de exmenes de biologa molecular,
stos deben ser considerados ante la sospecha,
ya sea slo clnica, an previo al uso de otras
tcnicas diagnsticas, como es el caso de la
distrofia miotnica congnita en el recin nacido
(Southern blot para expansin de tripletes
CTG), o en el caso de clnica y estudio de
laboratorio, como es el caso de la atrofia
msculo espinal (PCR para delecin del gen
SMN).
Tratamiento
Debe considerar:
1. Utilizacin de tcnicas de neurorehabilita-
cin, ya que un porcentaje importante de
estos pacientes evolucionar con diversos
grados de discapacidad;
2. Tratamiento especfico cuando este exista,
de acuerdo a la enfermedad que determina
el SH, como es el caso de enfermedades
como:
1.Miastenia gravis, anticolinestersicos y/
o corticoides;
2.En algunos casos de miastenia
congnita, anticolinestersicos o quinidina;
3. Sndrome de Guillain-Barr, inmunoglobu-
linas;
4. Polineuropata crnica desmielinizante
inflamatoria, corticoides;
5. Miopatas inflamatorias, corticoides. El
tratamiento de estos pacientes, tanto en lo
que respecta al punto 1 como 2, debe estar
a cargo un neurlogo infantil y cuando la
enfermedad comprometa al SNP, de acuerdo
a la disponibilidad del recurso, de un
especialista en enfermedades neuromus-
culares peditricas.
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43
Epilepsia
Es una afeccin neurolgica crnica, no
transmisible, debida a una alteracin de la
funcin de las neuronas de la corteza cerebral.
Se manifiesta en un proceso discontinuo de
eventos clnicos denominados crisis epilpticas.
Crisis Epilptica
Es la expresin clnica de una descarga neu-
ronal excesiva y o hipersincrnica que se
manifiesta como una alteracin sbita y
transitoria del funcionamiento cerebral, cuya
caracterstica va a depender de la regin
cerebral afectada.
Sndrome Epilptico
Enfermedad epilptica caracterizada por una
agrupacin de signos y de sntomas que se
presentan habitualmente juntos, estos incluyen:
tipo de crisis, etiologa, anatoma, factores
precipitantes, edad de comienzo, severidad,
cronicidad, ciclo circadiano de las crisis y a
veces el pronstico.
Incidencia
Pases desarrollados: 40 a 70 por 100.000 hab/
ao; Pases en desarrollo: 100 a 190 por
100.000 hab/ao.
Prevalencia
Pases desarrol l ados: 5 a 10 por 1.000
habitantes; Pases Latinoamericanos: 15 a 20
por 1.000 habitantes.
Factores Etiolgicos
Genticas (multignicas y cromosomopatas);
dao perinatal; infecciones virales, bacterianas
y parasitarias del sistema nervioso central;
malformaciones del desarrollo cortical; trau-
mati smo encefal ocraneano compl i cado;
alcoholismo; enfermedad cerebro vascular;
tumores cerebrales; infeccin por SIDA; abuso
de sustancias y esclerosis temporal mesial.
Etiopatogenia
El fenmeno fisiopatolgico bsico en la crisis
epilptica consiste en una descarga brusca,
excesiva e hipersincrnica de las neuronas.
CLASIFICACION INTERNACIONAL DE LAS
CRISIS EPILEPTICAS (ILAE 1981)
1. Crisis parciales (focales): Crisis parcial
simple, Crisis parcial compleja y Crisis par-
cial simple o compleja con generalizacin
posterior.
2. Crisis generalizadas: Comprende crisis
tnico-clnica, crisis de ausencia, crisis
mioclnica, crisis tnica, crisis clnica y crisis
atnica.
3. Crisis no clasificables
CLASIFICACION INTERNACIONAL DE LAS
EPILEPSIAS Y SINDROMES EPILEPTICOS
(ILAE 1989)
I. Considera las crisis epilpticas: Crisis
focales o parciales y crisis generalizadas
II. Considera la etiologa: Epilepsias Idiop-
ticas, Sintomticas y Criptognicas.
III. Epilepsias no determinadas si son focales o
generalizadas
IV. Sndromes especiales
DIAGNOSTICO DE EPILEPSIA
1. Clnico: El diagnstico de crisis epilptica y
de epilepsia es esencialmente clnico. Es
importante los detalles del relato y saber la
secuencia temporal de los hechos que
conforman la crisis, su ocurrencia en sueo-
vigilia, la bsqueda de factores desencade-
nantes y tratar de reconocer la localizacin
cerebral lo ms exacta posible.
Epilepsia
Dra. Lilian Cuadra O.
44
2. Exmenes complementarios
2.1 Electroencefalograma: Apoya el diag-
nstico clnico de epilepsia o de crisis
epilptica, sugiere un sindrome electro-
clnico, ayuda en el diagnstico etiol-
gico, puede orientar a toxicidad de
medicamentos antiepilpticos, sugiere
enfermedad degenerativa del SNC o
estado epilptico subclnico.
2.2 Monitoreo video-EEG: Establece correla-
ciones electro-clnicas a travs del
registro de crisis epilpticas utilizando
simultneamente la electroencefalo-
grafa y la filmacin en video. Identifica
focos epileptognicos en personas
candidatas a ciruga de la epilepsia.
2.3 Resonancia Magntica de cerebro: Es
el procedi mi ento de i mgenes de
eleccin para el estudio de pacientes con
epilepsia refractaria.
2.4 Tomografia Axial Computada de cerebro:
Es til para detectar tumores cerebrales,
hemorragias, infartos, malformaciones
de mayor tamao, patologas del sistema
ventricular y lesiones calcificadas.
Diagnstico Diferencial de las Epilepsias
Debe realizarse principalmente con sncope,
trastornos del movimiento, trastornos del sueo,
trastorno txico metablico, crisis de pnico,
trastorno disociativo, trastorno con sntomas
psicticos, conductas anmalas en deficientes
mentales, simulacin.
Tratamiento
Propsito
Eliminar las crisis y permitir que el paciente
desarrol l e una vi da normal . Comprende
medicamentos anti-epilpticos, el manejo de
aspectos psico-sociales y mantener un control
peridico del equipo multidiciplinario. Si la
epilepsia es refractaria, debe plantearse
adems el estudio y tratamiento quirrgico o la
dieta cetognica.
Medidas Generales
Educar al paciente y su familia, incentivar la
insercin escolar y laboral, prohibir el consumo
de drogas psicotropas, restringir el consumo de
alcohol, supervisar la natacin, evitar el trabajo
sobre andamios, escalar montaas, supervisar
las actividades en proximidad del fuego, prohibir
la conduccin de vehculos de transporte
pblico, informar a toda mujer en edad frtil
sobre la planificacin de sus embarazos,
efectuar las medidas de rehabilitacin fsica y
psico-social.
Medicamentos antiepilpticos
El tratamiento farmacolgico est indicado
despus de que el paciente ha presentado 2 o
ms crisis de epilepsia no provocadas. En
algunos casos se indica luego de crisis nica,
pero solo si es muy alta la posibilidad de
recurrencia o cuando sta pueda tener riesgo
para la persona.
Tratamiento con frmacos antiepilpticos de la primera lnea
Valproato Carbama- Fenitona Feno- Ethosuc- Primidona Diazepam
de sodio zepina sdica barbital cimida
Indicacin Crisis gene- Crisis parc- Crisis tnico Crisis ge- Crisis de Crisis par Crisis foca-
ralizadas y iales y crisis clnica ge neraliza- ausencia. ciales y les genera-
crisis parcia- tnico cl- neralizada das, par- Status de tnico- lizadas que
les nicas gene- y crisis ciales y ausencia. clnicas se presen-
ralizadas parcial neonatales Sindrome generali- tan en for-
de espiga- zadas. ma aguda.
onda con-
tnua du-
rante el
sueo lento.
45
Valproato Carbama- Fenitona Feno- Ethosuc- Primidona Diazepam
de sodio zepina sdica barbital cimida
Adminis- Cada 8 Cada 8 Cada 12 Cada 12 Cada 12 Cada 8 o EV o
tracin horas horas horas horas en horas. 12 horas. Rectal
Cada 12 Cada 12 nios.
horas horas Cada 24
(liberacin (liberacin horas en
lenta) lenta) adultos
Efectos colaterales
Acido Valproico
Temblor, cada del pelo, aumento de peso, tras-
tornos gastrointestinales, hiperfagia, alopecia,
somnolencia, aumento de enzimas hepticas,
trombocitopenia, hiperamonemia, teratogenici-
dad, reaccin alrgica, riesgo de hepatitis
fulminante y/o ovario poliqustico.
Carbamazepina
Rash cutneo, Sndrome de Stevens-Jonson,
leucopenia, somnolencia, diplopia, hiponatre-
mia, teratogenicidad, agrava epilepsia de
ausencia y epilepsia mioclnica.
Fenitoina
Hiperplasia gingival, hirsutismo, rush cutneo,
Stevens-Johnson, acn, teratogenicidad,
encefalopata, dficit inmunolgico de IG A,
trastorno del metabolismo del calcio y del
fsforo, polineuritis, Sindrome hombro-mano,
pseudolinfoma y/o atrofia cerebelosa.
Fenobarbital
Somnolencia, cambios de conducta, sedacin,
inquietud, irritabilidad, disminucin del rendi-
miento intelectual, osteomalacia, teratogenici-
dad, riesgo de status epilptico, Sndrome
hombro-mano, leucopenia y/o anemia.
Ethosuximida
Dolor abdominal, nuseas, vmitos, somno-
lencia, vrtigos, fatiga, prdida del apetito,
ataxia, reacciones alrgicas dermatolgicas y
efectos hematolgicos. Contraindicada en el
Lupus Eri tematoso y en enfermedades
psiquitricas.
Diazepam
Depresin respiratoria (va endovenosa) y/o
sedacin.
Exmenes complementarios
Hemograma y las transaminasas en plasma,
calcemia, fosfemia , electrolitos plasmticos,
tiempo de protrombina.
Antiepilpticos No Convencionales
Gabapentina Lamotrigina Oxcarbamazepina Topiramato Vigabatrina
Indicacin Crisis parcial Crisis generali- Crisis epilp- Crisis parcia- Crisis parciales.
zadas y parciales. ticas parciales les y genera- Espasmos
Sndrome de lizadas. Infantiles.
Lennox-Gastaut. Sndrome Sndrome
L.-Gastaut. L.-Gastaut.
Dieta cetognica
Se indica a personas que no han podido
controlar las crisis a pesar del tratamiento
mdico. Consiste en ingerir un gran porcentaje
de grasas y con escaso aporte en hidratos de
carbono.
Ciruga de la Epilepsia
La meta de la ciruga de la epilepsia es dejar al
paciente sin crisis y sin secuelas neurolgicas.
Los di ferentes ti pos de ci ruga son l a
interrupcin de las vas de propagacin de la
descarga neuronal epi l eptogni ca y l as
Epilepsia Lilian Cuadra
46
intervenciones quirrgicas que resecan el foco
lesional donde se inicia esta descarga neuronal.
Bibliografa
1. Annegers JF. The Natural Course of
Epilepsy: An Epidemiologic Perspective.
Chapter 1 in The Surgical Management of
Epilepsy
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Vergara F. Epi l epsi a. Di agnsti co y
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3. Carvajal M, Cuadra L., Devilat M, Gecco
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Epilepsia, Norma tcnica para la epilepsia
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Chile.
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5. Engel Jerome, Pedley Timothy. Epilepsy. A
Comprehensive Textbook. 1997.
47
48
Definicin
La parlisis cerebral es un sndrome bajo el
cual se agrupan trastornos motores no progre-
sivos pero frecuentemente cambiantes,
secundarios a lesiones o anomalas del cerebro
en etapas precoces de su desarrollo.
La clasificacin de parlisis cerebral no es
uniforme mundialmente y ste se realiza en
base al tipo de alteracin de tono o movimiento
y en base a la regin del cuerpo involucrada.
1. Parlisis cerebral espstica: 50%
Puede ser diplejia (compromiso extremida-
des inferiores predominantemente) hemi-
plegia (compromiso hemicuerpo principal-
mente) cuadriplejia (compromiso 4 extre-
midades) y hemiparesia doble esptica
(compromiso 4 extremidades pero predo-
minantemente extremidades superiores)
2. Parlisis cerebral diskintica: 20% La causa
predominante era la hiperbilirrubinemia
neonatal. Frecuentemente compromete las
cuatro extremidades y tiene un periodo libre,
apareciendo primero la hipotona y despus
los trastornos del movimiento
3. Parlisis cerebral atxica 10% casos.
4. Parlisis cerebral mixta.
Epidemiologa
Frecuencia o incidencia 2 por 1000 recin
nacidos vivos .
Lo que extrapolado a nuestra realidad con
300.000 recin nacidos vivos al ao nos da una
incidencia de 600 nuevos casos al ao
Diagnstico
El diagnstico definitivo no es posible hasta los
18-24 meses. Sin embargo la aparicin de
signos neurolgicos positivos como espastici-
dad, hipotona o movimientos anormales extra-
piramidales asociados a un retraso en la
adquisicin de habilidades motoras y a una
persistencia de reflejos primitivos o escaso
desarrollo de reflejos protectores nos sospecha
este sndrome e iniciar rehabilitacin
Comorbilidad
Comorbilidad neurolgica
- Retardo mental 30%
- Epilepsia 30%
- Trastornos de aprendizaje
- Trastornos sensoriales: visuales, auditivos,
propioceptivos
- Trastornos del nimo: depresin
Comorbilidad Gastrointestinal
- Disfuncin motora oral
- Desnutricin
- Reflujo gastroesofgico , esfago de Barret
- Constipacin
- Sialorrea
Comorbilidad Ortopdica
- Escoliosis
- Retracciones articulares
- Retracciones musculares
- Luxacin cadera
- Osteoporosis
Comorbilidad nefrourolgica
- Infecciones urinarias
Enuresis
Infecciones urinarias
Trastornos vesicales
Comorbilidad respiratoria
- Pneumona
Tratamiento
Manejo multidisciplinario. El neurlogo debe
mantener una conducta activa respecto al
Parlisis cerebral
Dra. Marta Hernndez Ch.
49
manejo que realizan los distintos especialistas.
Equipo de neurorehabilitacin, destinado a
optimizar la adquisicin de habilidades motoras,
prevenir efectos de la espasticidad o diskine-
sias.
Manejo multidisciplinario de comorbilidades
asociadas.
Manejo Peditrico
1. Destinado a optimizar desarrollo pondoesta-
tural y prevenir neumonas aspirativas.
a. Desarrollo pondoestatural: El paciente
debe ser controlado pondoestaturalmente
segn las normas peditricas. Su peso y su
talla deben ser medidos en balanzas
especiales cuando no pueden ocupar las
peditricas y su talla debe ser realizada con
la medicin de segmentos, prefirindose la
frmula de longitud tibial:
-Longitud tibial: Talla = 3.26 x Longitud tibial
(medida desde el borde superior de la tibia
al maleolo medial).
b. La alimentacin debe ser cuidadosamente
monitorizada desde el perodo perinatal , ya
que inicialmente la falta de maduracin del
reflejo succin-deglucin-respiracin lleva a
alteraciones de la deglucin y a microaspira-
ciones o aspiraciones que provocan neumo-
nas a repeticin.
Desde los 3 meses debe iniciar terapia para
evitar la aparicin del reflejo de protrusin
lingual ya que este impide la ingesta de
sl i dos que debern adi ci onarse
posteriormente.
La frmula usada para el clculo energtico
est basada en la frmula de Krick teniendo
en cuenta que esta se modificar en:
+10% cuando predomina el hipertono
-10% cuando es hipotnico
>15% cuando hay diskinesias y distonas
permanentes.
c. Si la persistencia del reflejo de protrusin
lingual, o la ausencia de coordinacin suc-
cin deglucin llevan a neumonas a
repeticin o a desnutricin se debe plantear
la necesidad de gastrostoma con tcnica
antirreflujo.
De todas maneras se debe continuar
estimulando las funciones oromandibulares,
las que son esenciales a dems para la
fonacin.
d. Debe mantenerse el esquema de
vacunacin al da, agregando algunas
vacunaciones adicionales.
Manejo Neurolgico
1. En razn a que cada vez hay mas sndromes
y ms causas metablicas que llevan a
cuadros similares a PC, este diagnstico
siempre debe estar en juego y debe dudarse
de l cuando hay prdida de habilidades o
un avance muy lento.
2. La frecuencia de comorbilidad neurolgica
hace necesario evaluar cualquier evento
paroxstico, precisando si este es epilptico
o no, ya que aproximadamente el 10% de
las epilepsias intratables en nios con PC
corresponden a eventos paroxsticos no
epilpticos como Sndrome de Sandifer,
autoestimulacin, estereotipias, clonus,
espasticidad etc. Si es necesario utilizar
antiepilpticos deben excluirse aquellos que
depriman la vigila e impidan una buena
rehabilitacin.
3. Deben buscarse anomalas sensoriales
asociadas tales como dficit visuales,
estrabi smos, dfi ci t audi ti vos, dfi ci t
propioceptivos etc. Corregirse en medida de
lo posible: uso de lentes, audfonos
4. Manejo de espasticidad: Se debe manejar
para prevenir contracturas y optimizar el uso
funcional del movimiento.
Pueden usarse antiespsticos orales, toxina
botulnica o tratamiento quirrgico.
5. Para el manejo de la sialorrea se pueden
usar preparados anticolinrgicos o toxina
botulnica.
Bibliografa
1. The international consensus statement on
cerebral palsy causation, MJA, Vol 672,
March 2000.
Parlisis cerebral Marta Hernndez
50
Definicin
Los Errores Innatos del Metabolismo (EIM) son
enfermedades monognicas, de herencia
autosmi ca recesi va en su mayora. La
alteracin en un gen produce un defecto
enzimtico, que conduce a las alteraciones
bioqumicas caractersticas de cada enfer-
medad metablica. Estas alteraciones bioqu-
micas son responsables de los fenotipos
desadaptativos propios de cada patologa. La
mayora de l os errores congni tos del
metabol i smo se mani fi esta en l a edad
peditrica, desde las primeras horas de vida y
hasta la adolescencia, con sntomas y signos
similares a los encontrados en otras patologas
ms comunes. Los ms frecuentes son
desnutricin, convulsiones y retardo mental. La
aparicin de la sintomatologa puede ser muy
aguda en el perodo neonatal ocasionando una
emergencia clnica. En etapas posteriores de
la vida, en cambio, la presentacin suele ser
menos aguda. Esto no significa, sin embargo,
que las secuelas neurolgicas y nutricionales
sean menores.
Los EIM en su totalidad tienen una frecuencia
de 1:4.000 Recin Nacidos Vivos. En Chile
nacen aproximadamente 270.000 recin
nacidos cada ao. Con esta frecuencia se
debera esperar 67 casos nuevos cada ao.
Esto es especialmente importante por las graves
secuelas que dejan estas enfermedades sin un
diagnstico y tratamiento oportunos. Adems
los sntomas pueden aparecer desde el perodo
neonatal hasta la edad adulta.
Diagnstico
Ante la sospecha de un EIM la toma de muestra
para exmenes debe realizarse antes de poner
al nio en rgimen cero, ya que al eliminar el
sustrato que est provocando la crisis, los
exmenes pueden resul tar fal samente
normales. La toma de muestra debe incluir los
siguientes exmenes: glicemia, gases en
sangre, electrolitos plasmticos para calcular la
brecha aninica, hemograma con recuento de
plaquetas, pruebas hepticas, amonemia, cido
lctico, cido pirvico, cetonemia y cetonuria.
Se debe tomar tambin exmenes para ser
analizados en un laboratorio especializado en
EIM como las pruebas cualitativas en orina
como las pruebas de Benedict, 2-4 dinitrofenil-
hidrazina (DNPH), nitrosonaftol y cloruro frrico,
determinacin semicuantitativa o cuantificacin
de aminocidos en sangre y orina, medicin de
carnitina en sangre, de cido ortico en orina y
de cidos orgnicos en orina.
En caso de no poder enviar las muestras
inmediatamente al laboratorio especializado, se
debe guardar 2 ml de suero obtenido de sangre
sin anticoagulante y congelar a -20C. Guardar
una muestra de orina congelada a -20C (15 a
20 cc). Se debe tomar tambin una muestra de
sangre en una tarjeta de papel filtro, que se deja
secar a temperatura ambiente y luego se
congela .
Tratamiento
El tratamiento inicial de un EIM corresponde a
una de l as emergenci as en pedi atra y
neonatologa y lo primero debe ser siempre la
toma de muestra. La correccin de las altera-
ciones hidroelectrolticas y cido base se logra
manteniendo una hidratacin adecuada con
control de diuresis y densidad urinaria. La
acidosis se corrige con bicarbonato, siempre
que el pH sea menor de 7,20. Con pH mayor
no es necesario usar bicarbonato ya que la
normalizacin se alcanzar con el resto de la
terapia. No se debe aportar lactato. Se suspen-
Errores innatos del metabolismo
Dra. Erna Raimann B.
51
de el aporte proteico si el amonio sobrepasa
los 300 ug% y si hay una acidosis metablica
con grave cetoacidosis. El tratamiento consiste
en suministrar al menos 100 cal/kg/da para
frenar el catabolismo endgeno. Esto se logra
con aportes de hidratos de carbono, con cargas
de glucosa de 6 - 10 mg/kg/min o ms y lpidos,
entre 0.5 g y 2 g/kg/da.
Se debe considerar la suplementacin de
sustratos como L-Carnitina en dosis de 150 a
300 mg/kg/da por va endovenosa u oral.
Clorhidrato de Arginina tambin se prescribe en
todos los casos hasta no aclarar la etiologa.
Las vitaminas que se suplementan son Biotina
(10 mg/da), Tiamina (50 mg/da), Riboflavina
(100 mg/da). En la Acidemia Metilamalnica se
indica Vitamina B12 5 mg/da IM. Se debe tratar
enrgicamente las infecciones que pueden
agravar o mantener la acidosis. Se debe
controlar tambin la natremia.
El tratamiento nutricional intensivo y la suple-
mentacin de las sustancias descritas debieran
mejorar el cuadro. En caso de que esto no
ocurra en 24 horas se debe considerar la
remocin de sustancias txicas con dilisis. Las
indicaciones de dilisis son amonemia mayor
o igual a 600 ug/dll, cetoacidosis grave,
compromiso de conciencia progresivo, coma y
convulsiones
Otros
Es importante destacar aqu que existen
diversas enfermedades que aunque no dan
sntomas clnicos en el perodo neonatal, s
producen alteraciones bioqumicas en este
perodo, las que pueden ser detectadas a travs
de la simple recoleccin de unas gotas de
sangre en una tarjeta de papel filtro. Esto ha
dado pie desde hace 10 aos al Programa
Nacional de Bsqueda de Fenilquetonuria e
Hipotiroidismo Congnito. Este programa ha
logrado prevenir el retardo mental que estas
patologas producen a ms de 400 nios en
Chile. Se puede realizar tambin la pesquisa
neonatal midiendo los steres de acilcarnitina
en sangre recol ectada en papel fi l tro
identificando tanto los aminocidos como los
metabolitos intermediarios de la oxidacin de
cidos grasos y cidos orgnicos.
Bibliografa
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Berghe G, editores. Inborn metabolic
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1999, 426 pg.
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adjunto, Editorial Mediterrneo, Santiago,
1999, pg. 783-806.
Errores innatos del metabolismo Erna Raimann
52
Definicin
Consiste en un cuadro clnico de comienzo en
la infancia, generalmente antes de los 7 aos,
cuyas caractersticas esenciales lo constituyen
una trada diagnstica: Falta de atencin,
hiperactividad e impulsividad. Es un trastorno
potencialmente grave, dado su nivel de
complejidad y comorbilidad, pudiendo llegar a
constituir un cuadro psiquitrico de riesgo a lo
largo del desarrollo de no mediar un tratamiento
adecuado (por ejemplo trastorno antisocial de
la personalidad en un tercio de los casos, otros
con elevada discapacidad, etc.).
Es una patologa de alta prevalencia, de 3-5%
segn el DSM-IV, que puede llegar, segn las
ltimas publicaciones (Lewis 3 Ed.), hasta el
12 % de los nios en etapa escolar. Es ms
frecuente en el sexo masculino con una propor-
cin de 4 a 5: 1. Los sntomas pueden persistir
en la etapa adulta entre un 40 a 60 % de los
casos. En ms del 70% de los casos hay
comorbilidad. Cuando se presenta comorbilidad,
en el 50 % de ellos se trata de un trastorno
especfico del aprendizaje. Es posible encontrar
otros trastornos del desarrollo como: Los del
lenguaje, de la motricidad, del control esfin-
teriano, disarmonas cognitivas, etc. Tambin
est demostrada su asociacin al Sndrome de
Gilles de la Tourette. En ms del 25 % de los
casos existe una autoestima baja que puede
llevar a estructurar una identidad negativa y mal
integrada que junto a la impulsividad son precur-
sores de futuros trastornos de la personalidad.
Cerca de un 50 % de los casos presentan al
menos una alteracin psiquitrica adicional,
como son el trastorno oposicionista desafiante,
de conducta, por ansiedad, del nimo y abuso
de sustancias, incluido el alcohol.
Diagnstico
El diagnstico es clnico, comprendiendo una
evaluacin detallada del desarrollo emocional
y fsico desde el nacimiento, en la cual se
incluyen al menos dos contextos ambientales
(ej.:casa y colegio). Es fundamental realizar un
examen mental y neurolgico. Para los criterios
diagnsticos hay que remitirse al DSM IV que
incluye al menos 6 meses de persistencia de
desatencin de intensidad desadaptativa,
hiperactividad e impulsividad con deterioro
significativo de la actividad social, acadmica
y/o laboral. Los sntomas no ocurren en el
transcurso de un trastorno generalizado del
desarrollo, esquizofrenia u otro trastorno del
desarrollo y no se explican mejor por la
presencia de otro trastorno mental (del nimo,
de ansiedad, disociativo o de personalidad) .
Para el diagnstico es importante evaluar el
funcionamiento familiar y la bsqueda de
antecedentes de cuadros psiquitricos en la
familia. En el proceso diagnstico y en el
seguimiento de la evolucin, debe emplearse
informacin aportada por el colegio incluyendo
un Test de Conners como tambin es til el
empleo de encuestas para los padres. Los
exmenes complementarios, cuando proceden,
i ncl uyen: Un psi codi agnsti co (del rea
emocional y/o de las funciones neuropsicol-
gicas), electroencefalograma, pruebas tirodeas,
audiometra, evaluacin de agudeza visual.
El DSM IV describe 4 subtipos de trastorno por
dficit de atencin (TDA) segn la predomi-
nancia de los sntomas:
- TDA con hiperactividad, tipo combinado.
Si se satisfacen los criterios de los sntomas
de desatencin e hiperactividad-impulsividad
durante los ltimos 6 meses.
- TDA con hiperactividad, tipo con predo-
minio del dficit de atencin. Si se satisface
el criterio de sntomas de desatencin pero
Trastornos por dficit de atencin, desde la
perspectiva psiquitrica
Dra. Begoa Sagasti V, Dra. Virginia Boehme K.
DEFICIT ATENCIONAL
53
no el de hiperactividad-impulsividad en los
ltimos 6 meses.
- TDA con hiperactividad, tipo con predo-
minio hiperactivo-impulsivo. Si se satisface
el criterio sintomtico para hiperactividad-
impulsividad y no el de desatencin en los
ltimos 6 meses.
- TDA con hiperactividad no especificado.
No satisface los criterios del TDA con hiperac-
tividad.
El diagnstico diferencial debe hacerse con el
comportamiento propio del nio activo y
algunos trastornos como dficit sensoriales,
patologa tirodea, trastorno bipolar de inicio en
la infancia, trastornos ansioso, depresivo,
especfico del aprendizaje, cognitivos, nega-
tivista desafiante, de conducta, maltrato infantil,
familia con estilo de socializacin catico.
Tratamiento
El tratamiento es multimodal y se debe actuar
a tres niveles: familiar, escolar e individual. En
el nivel familiar debe realizarse psicoeducacin
dando apoyo e informacin sobre el cuadro.
Debe realizarse psicoterapia parental dirigida
a mejorar las tcnicas de socializacin. En el
nivel escolar hay que mantener contacto con el
profesor entregando informacin y construir en
conjunto con l y el equipo pedaggico pautas
de manejo del nio dentro de la sala de clases.
A nivel individual se debe realizar : rehabilitacin
de funciones neuropsicolgicas si procede ,as
como psicoterapia que tienda a lograr mejor
autocontrol, reconocimiento y manejo de
emociones, habilidades sociales y el logro de
una identidad positiva e integrada. El trata-
miento farmacolgico se iniciar luego que los
padres y el paciente comprendan la finalidad
del frmaco, sobre qu sntomas actuar y sus
posibles efectos secundarios. La utilizacin de
escalas pre y post tratamiento medicamentoso
son de gran utilidad. De no haber respuesta se
considerar un aumento en la dosis, cambio de
frmaco o reconsideracin del diagnstico.
Frmacos ms usados
Psicoestimulantes
Este grupo de frmacos se considera de
eleccin para el tratamiento del TDA. Entre ellos
se encuentran el metilfenidato, clorhidrato de
matanfetamina y pemolina.
Su utilidad ha sido ampliamente demostrada
en mejorar sntomas como descontrol impulsivo,
desatencin, funcionamiento acadmico, social
y familiar. 75 % de los nios responden al primer
medicamento utilizado. De aquellos que no
responden, el 90 % lo hacen al modificar la dosis
o al cambio de frmaco. Los nios pre escolares
tiene menor probabilidad de respuesta y mayor
incidencia de efectos secundarios, motivo por
el cual es deseable postergarlo para la etapa
escolar. Los efectos secundarios ms frecuen-
tes son: Falta de apetito, cefalea, dolor
abdominal e insomnio. Se recomienda especial
precaucin en casos de hipertensin, abuso de
sustancias o alcohol, tics, Gilles de la Tourette
y en epilepsia. Estn contraindicados en
esquizofrenia, arritmias cardacas, angina de
pecho, coartacin artica, hipertiroidismo,
glaucoma e hipersensibilidad. Debera monitori-
zarse cada seis meses el pulso, presin arterial
y el peso.
Metilfenidato
Es el frmaco de eleccin y su uso debe
iniciarse con dosis pequeas y aumentar
gradualmente segn la respuesta. Se presenta
en tabletas ranuradas de 5, 10 y 20 mg. El
medicamento comienza a actuar 30 a 45
minutos despus de ingerido. Su efecto mximo
se observa 1 1/2 a 2 1/2 horas despus de ser
ingerido. El efecto se acaba en 3 a 4 horas. El
esquema recomendado consiste en:
AM Medioda Tarde
Semana 1 5 mg 5 mg
Semana 2 10 mg 5 mg
Semana 3 10 mg 5mg 5 mg
Semana 4 10 mg 10 mg 5 mg
Semana 5 10 mg 10 mg 10 mg
Debe utilizarse la dosis efectiva mnima posible
para la mantencin. Hay que evitar administrarla
despus de las 17 horas para no producir
insomnio.La dosis habitual es de 0.3 a 0.5 mg/
Kg en 24 horas dividido en 2 a 3 dosis, pero es
posible manejar el cuadro clnico con dosis
menores, motivo por el cual se prefiere un
aumento progresivo.
Trastornos por dficit de atencin, desde la perspectiva psiquitrica Begoa Sagasti et al
54
Clorhidrato de Metanfetamina
Es un estimulante muy eficaz, con efectos
clnicos similares al metilfenidato, pero con
menor probabilidad de provocar convulsiones.
Viene en tabletas de 10 mgs., tiene una vida
media de 4 a 6 horas y la dosis inicial es la mitad
que la del metilfenidato.
Pemolina
Es un estimulante de accin ms prolongada,
se administra en una sola dosis diaria y todos
los das de la semana. Viene en tabletas de 37.5
mgs y se prefiere comenzar con dosis de 18.75
mgs en la maana. La dosis mxima es 120
mgs. al da. Tiene hepatotoxicidad, por lo cual
requiere monitoreo con pruebas hepticas antes
y durante el tratamiento. Debido a esto es
preferible usar los anteriores.
Adems de los psicoestimulantes se usan como
alternativa de 2 lnea los siguientes medica-
mentos:
Antidepresivos
- De accin noradrenrgica: Bupropin: En
dosis de 3 a 5 mgs/Kg por da.
- De tipo inhibidores de la MAO: Moclobemida:
en dosis de 150 a 300 mgs por da. Debe
tenerse precaucin, pues puede facilitar la
aparicin de convulsiones.
- Tricclicos: Imipramina: en dosis de 10 a 80
mgs al da.
Desipramina: en dosis de 2.5 mgs/Kg al da
Nortriptilina: en dosis de 25 a 75 mgs al da
Clomipramina: en dosis de 1 a 2 mgs/ Kg al
da.
Precaucin con su efecto cardiovascular,
debiendo realizarse ECG.
- Serotoninrgicos: Sertralina, Citalopram,
Fluoxetina en dosis habituales.,
- Agonista adrenrgico: Clonidina: en dosis de
0.1 a 0.4 mgs al da. Comenzando con una
dosis de 0.05 mgs en la noche.
Otros
Debido a la elevada frecuencia de comorbilidad
psiqutrica asociada, aspecto que ensombrece
el pronstico si no se trata integral y precoz-
mente, consideramos necesaria una evaluacin
por psiquiatra de la infancia y adolescencia.
Bibliografa
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neuroscience. Mary V. Solanto, Amy F. T.
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55
56
DEFINICION
Es el trastorno neuroconductual ms frecuente
de la niez.
Se define como un sndrome conductual crnico
con un sustrato biolgico muy importante, pero
no unicausal, con una fuerte base gentica, y
formado por un grupo heterogneo de nios.
Incluye a nios con inteligencia normal o muy
cercana a lo normal, que presentan dificultades
significativas para adecuar su conducta y/o
aprendizaje a la norma esperada para su edad.
Los sntomas cardinales de este sndrome son
una combinacin inatencin, impulsividad e
hiperactividad, que estn presentes temprana-
mente en la vida del nio, pero que se hacen
ms evidentes en la edad escolar. Estos
sntomas afectan el aprendizaje, la conducta,
la autoestima, las habilidades sociales y el
funcionamiento familiar. Este trastorno deter-
mina una alta vulnerabilidad psicolgica del
paciente, y es causado por retrasos madura-
cionales o disfunciones permanentes que
alteran el control cerebral superior de la con-
ducta. La hiperactividad es un poderoso pre-
dictor de disfuncin social futura, pero no existe
ningn test objetivo para diagnosticarla.
Esta condicin, cuando no es diagnosticada y
tratada oportunamente, tiende a asociarse a
significativa mayor Psicopatologa en el nio
afectado, que lo acompaar hasta su vida
adulta.
Segn el criterio de la American Psychiatry
Academy (DSM IV) se distinguen 4 subgrupos
clnicos:
1. Con fal ta de atenci n como sntoma
predominante
2. De tipo hiperactivo impulsivo predominan-
temente
3. De tipo combinado
4. De tipo no especificado
EPIDEMIOLOGIA Y COMORBILIDAD
Es una condicin muy frecuente, pero las tasas
de prevalencia varan entre 4% y 12% depen-
diendo de la definicin usada (que ha ido
cambiando en las ltimas dcadas), de la edad
de los nios considerados en los estudios y
variables culturales (que incluyen normas y
estilos de crianza).
Es ms frecuente siempre en sexo masculino,
y las cifras van desde 2:1 a 4:6 segn se
considere el grupo con predominio de inatencin
o aquel con conducta hiperactiva-impulsiva.
El Sndrome de Dficit Atencional-Hiperac-
tividad se asocia a una comorbilidad importante
y variable, que necesariamente modifica su
expresin clnica, enfoque teraputico y su
pronstico. Entre estas condiciones asociadas
se encuentran: dificultades de aprendizaje
(especialmente de la lectura), trastorno oposi-
cionista-desafiante, trastorno de conducta,
trastornos de ansiedad, depresin y bipolaridad,
tics y abuso de substancias.
DIAGNOSTICO
Actualmente es clnico, no existiendo ningn
marcador biolgico que lo sustente y basado
fundamentalmente en aspectos conductuales.
La conducta alterada debe presentarse en ms
de una situacin, debe manifestarse temprana-
mente en la vida del nio y debe interferir
significativamente en su desarrollo y adaptacin
social. Esto requiere que el clnico obtenga
informacin acerca de variados aspectos del
desempeo del nio, tanto dentro de su sistema
familiar como escolar, considerando informacon
aportada por el nio, por sus padres y profe-
sores.
Sndrome de Dficit Atencional-Hiperactividad,
desde la perspectiva neurolgica
Dr. Jorge Frster, Dra. Freya Fernndez
DEFICIT ATENCIONAL
57
Dentro de este diagnstico debe destacarse la
presencia de retardo mental, dficit visuales y
auditivos importantes, psicosis, y cuadros
neurolgicos que impliquen deterioro. Para esto
se requiere de una detallada historia clnica con
nfasis en antecedentes prenatales y peri
natales, historia de desarrollo psicomotor y
educacional de nio, aspectos de socializacin,
sntomas de somatizacin, antecedentes
mrbidos personales y familiares, estructura
familiar, unidos a un examen fsico general. Este
examen debe incluir observacin de estilo cogni-
tivo y conductual, peso, talla, permetro ceflico,
bsqueda de dismorfias, descarte de sndromes
neurocutneas, evaluacin clnica de visin y
audicin, y evaluacin de desarrollo neuromotor
con especial nfasis en tono muscular y reflejos,
coordinacin motora gruesa y fina, equilibrio,
movimientos involuntarios y dominancia hemis-
frica. El Neurlogo pesquisa los llamados
signos de disfuncin neurolgica menor o de
retraso neuromaduracional (signos blandos)
como el ementos ti l es y que entregan
informacin adicional para el tratamiento.
El diagnstico inicial siempre debe incluir la
deteccin de comorbilidad, recordando que la
lista de criterios diagnsticos para SDA-H
tambin la presentan nios con otras psico-
patologas.
TRATAMIENTO
Como el SDA-H no es un trastorno nico y sus
manifestaciones son diversas, el tratamiento
debe basarse siempre en un diagnstico
descriptivo. Esto es apuntar hacia sntomas y
problemas especficos que impactan negativa-
mente en el funci onami ento de un ni o
particular, que tiene su propio temperamento y
cirscuntancias familiares tambin nicas.
Entonces se debe considerar la edad del nio,
etapa del desarrollo y su comorbilidad, junto con
un anlisis de los recursos del nio y de la familia
y de las caractersticas de sistema escolar. El
objetivo final es proteger la autoestima del nio,
modi fi cando l as posi bl es i nteracci ones
patolgicas que ocurren entre el nio, su familia,
sus pares y el sistema escolar.
Un esquema de tratamiento til debe incluir
variadas intervenciones teraputicas simult-
neas (tratamiento multimodal) que consideren
la naturaleza multidimensional del trastorno, que
tomen en cuenta su gran variabilidad de
expresin clnica y por lo tanto su severidad.
Estas incluyen:
1. Educacin a los pares y familia del nio
afectado en relacin a como se manifiestan
las caractersticas del sndrome en su hijo y
el carcter evolutivo de ellas, considerando
diversas formas de apoyo al menor.
2. Intervenciones con respecto al nio ade-
cuadas a sus caractersticas particulares,
entre otras, estrategias educacionales tales
como tcnicas y hbitos de estudio y
entrenamiento en habilidades sociales.
3. Intervenciones escolares: comunicacin y
colaboracin entre el mdico y los profesores,
entregando informacin y sugerencias para
el manejo del nio en la sala de clases.
4. Medicamento psicoestimulante: Siempre
debe ser considerada la estrategia tera-
putica de primera lnea, al menos, desde la
edad escolar en adelante. Constituyen un
tratamiento sintomtico, actuando sobre los
sntomas cardinales del sndrome, permi-
tiendo el aprendizaje de conductas alterna-
tivas. Los psicoestimulantes incluyen metil-
fenidato, (de corta y larga accin) amfetamina
y pemolina (menos usada por riesgo de
hepatoxicidad).
El tratamiento farmacolgico se inicia con
entrega de informacin al paciente (depen-
diendo de la edad) y la familia, aclarando
expectativas acerca de cuales son las
conductas a modificar y en qu contextos,
efectos secundarios potenciales, rol protector
sobre patologa psiquitrica futura y sobre
abuso de substancias, criterios de remisin
de la sintomatologa y posible duracin. Se
pl antea i ni ci al mente como un ensayo
teraputico y la dosis basada en mgr. por kg
de peso no es muy til. Se debe empezar
con dosis baja, titulando individualmente y
en forma gradual l a dosi s para cada
medicamento y para cada paciente, hasta
obtener respuesta positiva y/o efectos
secundari os si gni fi cati vos. Se deben
administrar dosis del medicamento tan
frecuentemente como se requiera para
Sndrome de dficit atencional-hiperactividad, desde la perspectiva neurolgica Jorge Frster et al.
58
modificar todos los sntomas de SDA-H. Esto
significa que el grupo hiperactivo deber usar
de dosis en la tarde, fines de semana y
perodos de vacaciones.
La duracin del tratamiento farmacolgico
depende del monitoreo continuo de los
sntomas de actividad del sndrome y de la
mantencin de los efectos teraputicos
positivos.
Dosis tiles habituales: Metilfenidato: 0.3-0.8
mg/kg peso da. Amfetamina 0.2-0.6 mg/kg
peso da. Pemolina 0.8-1.2 mg/kg peso dia.
5. Otros tratamientos dependen de la comor-
bilidad asociada, existiendo una relacin
di recta de SDA-H no respondedor a
psicoestimulantes con presencia de dicha
comorbilidad. Estos tratamientos pueden
incluir psicoterapia individual o grupal,
entrenamiento en tcnicas de manejo
conductual para padres y profesores,
tratamientos psicopedaggicos, y una
variada gama de psicofrmacos asociados
al psicoestimulante (anticonvulsivantes,
antidepresivos triciclicos, agonistas alfa
adrenrgicos, neurolpticos, inhibidores
selectivos de recaptacin de serotonina y
otros).
OTROS
Se considera que dada la complejidad del
diagnstico multidimensional y del tratamiento
de este sndrome, su manejo debe ser dirigido
y realizado por mdicos especialistas (neur-
logos y psiquiatras infanto- juveniles) en
estrecha colaboracin con otros profesionales
no mdicos afines (psiclogos, pisopedagogos,
fonoaudilogos, terapeutas ocupacionales,
terapeutas familiares, kinesilogos, etc.).
59
60
Son trastornos generalizados o penetrantes del
desarrollo neurobiolgico de las funciones
psquicas y engloban un continuo amplio de
trastornos cognitivos y conductuales que
comparten sntomas centrales que los definen:
soci al i zaci n al terada, trastorno de l a
comunicacin verbal y no verbal, y un repertorio
de conductas restringido y repetitivo. Estas
conductas se inician antes de los tres aos y
algunos nios tienen una regresin entre uno y
dos aos, perdiendo capacidades adquiridas
previamente.
Algunos autores incorporan a estos trastornos
dentro de un sndrome o espectro autista y otros
aducen que son entidades distintas. Las
clasificaciones internacionales CIE 10 y DSM
IV, las describen por separado en el grupo de
los trastornos generalizados del desarrollo.
Trastorno Autista
Definicin
Alteracin primaria del desarrollo de la comu-
nicacin y de las habilidades sociales. En su
gnesis existe una distorsin del desarrollo en
varias funciones psicolgicas bsicas como la
atencin, la percepcin, la cognicin social, la
afectividad y el lenguaje, lo que compromete la
construccin del self y la relacin con otros. La
etiologa es de origen neurobiolgica, postuln-
dose varias etiologas.
Diagnstico
No existe un marcador biolgico y el diagnstico
es clnico, a travs de una historia clnica
cuidadosa y por la observacin directa de las
conductas y del estilo de comunicacin y juego
del nio(a).
Existen referentes para el diagnstico como las
pautas de manual estadstico y de desarrollo
DSM IV. El CHAT o test de autismo de Baron -
Cohen, se puede aplicar desde los 18 meses
de edad. (Ver Apndice) Si este screening es
positivo o hay sospecha diagnstica debe ser
derivado al especialista psiquiatra de nios y
adolescentes o neuropediatra.
La intervencin temprana en modificacin de
conductas mejora notablemente la evolucin en
el largo plazo ya que permite orientar a la familia,
planificar las terapias y corregir conductas
interferentes.
Los criterios diagnsticos de acuerdo a
clasificaciones internacionales, incluyen un
compromiso de tres reas del desarrollo, antes
de los tres aos de edad:
1. Alteracin cualitativa de la interaccin social
manifestada por alteracin del uso de
mltiples comportamientos no verbales,
como contacto ocular, expresin facial,
sonrisa social, posturas corporales y gestos
regul adores de l a i nteracci n soci al .
Incapacidad para establecer relaciones con
nios de su edad. Falta de reciprocidad
social o emocional.
2. Alteracin cualitativa de la comunicacin
manifestada por retraso a ausencia total del
desarrollo del lenguaje oral; en sujetos con
un habla comprensible, alteracin importante
de la capacidad para iniciar o mantener una
conversacin con otros. Utilizacin estereo-
tipada o repetitiva del lenguaje. Ausencia de
juego realista espontneo, creativo y variado,
no se observa juego imitativo social propio
del nivel de desarrollo
3. Patrones de comportamiento, intereses y
actividades restringidas, repetitivas y
estereotipadas, adhesin aparentemente
inflexible a rutinas o rituales especficos, no
funcionales. Manerismos motores estereoti-
pados y repetitivos. Preocupacin persis-
Trastorno autista y trastorno de Asperger
Dra. Carmen Quijada G., Dr. Ricardo Garca S.
PAUTA CONJUNTA NEUROLOGIA-PSIQUIATRIA
61
tente por las partes de los objetos.
En el examen fsico: generalmente tiene el
dimetro craneano dentro de las 2 DS
superiores del rango de edad, presentan
alteracin en la mirada por falta de fijacin o
fijacin fugaz o lateral, o movimientos
oculares atpicos con alteracin de los
movimientos sacdicos. Esta falta de
coordinacin es evidente tambin en la
ejecucin de praxias motoras como alternar
pies al subir escalas o realizar movimientos
de pedaleo
Prevalencia
La frecuencia del autismo tpico se estima en
4-5 casos por 10.000 habitantes. Si se incluyen
nios con sntomas autistas y autismo atpico
la incidencia aumenta hasta 10-20 casos por
10.000 habitantes. Al considerar el espectro
autista se dan cifras cercanas a 1 en 500. La
prevalencia es ms alta en nios que nias en
una proporcin de 4-5:1. Si se considera los
autismos de bajo rendimiento la relacin es
menor 3:1. Cuando las nias presentan este
trastorno tiende a ser ms grave. Estas
conductas se inician antes de los tres aos y
algunos nios tienen una regresin entre uno y
dos aos, perdiendo capacidades adquiridas
previamente.
El trastorno autista se asocia a retraso mental
en un 75-80%.
Puede acompaarse de retraso mental en un
70%, o de epilepsia en 30% de los casos, lo
que aumenta con la edad.
El antecedente familiar de trastorno del
desarrollo en otras reas lo que se describe
asociado a alteraciones genticas (Cr 16p13)
que tambin se asocia a sndrome de dficit
atencional.
Es frecuente tambin la presencia de patologa
psiquitrica o de autismo en las familias. Si una
pareja ha tenido un primer hijo autista los
estudios demuestran que la probabilidad de
tener otro hijo autista es de 200 veces ms
frecuente que en la poblacin general.
Con retraso global en el desarrollo, Sndrome
de Asperger, Trastorno sensorial auditivo
severo, Trastorno severo del desarrollo del
lenguaje de tipo disfsico, falta extrema de
estimulacin Retraso mental.
En los nios con prdida de capacidades,
evaluar posibilidad de enfermedad degenerativa
en curso, de epi l epsi a convul si va o no
convulsiva, o de maltrato infantil.
Exmenes
Fsico: evaluar estado de salud general y
capacidad de respuesta a estmulos auditivos
lingsticos y no lingsticos. Realizar un
examen neurolgico cuidadoso buscando
alteraciones focales, alteracin de las praxias,
marcadores cutneos, estigmas genticos,
alteraciones del fondo de ojos, olores cutneos
especiales.
Exmenes de laboratorio: Descartar dficit
auditivo y patologa rinofarngea con exmenes
especializados y las alteraciones epilpticas
con electroencefalograma de vigilia si es posible
y bajo sueo prolongado que incluya etapa de
sueo REM.
El nio autista tiene habitualmente niveles de
desarrollo muy desiguales por lo que es
necesario evaluar su perfil de habilidades en
distintas reas con evaluacin de psiclogo, de
fonoaudilogo, kinesilogo, terapeuta ocupacio-
nal y en los nios mayores por psicopedagogo.
Es de utilidad realizar un estudio de perfil
psicoeducacional (PEP-R) que ayuda al
diagnstico diferencial y al perfil pronstico. Esta
evaluacin es administrada por terapeutas
ocupacionales.
Tratamiento
El autismo es una condicin que se mantiene
durante la vida variando sus sntomas con el
desarrollo de las distintas estructuras y sistemas
funcionales del sistema nervioso. Se ha descrito
en la adolescencia el desarrollo de patologa
Tratorno autista y trastorno de Asperger Carmen Quijada et al.
62
psiquitrica mayor y el aumento de la patologa
epilptica. Se describe adultos no tratados en
la infancia, que presentan conductas solitarias
y perseverativas.
Por las caractersticas del sndrome, se produce
un gran impacto en los padres y en la familia,
por lo que el tratamiento debe comenzar con
un proceso psicoeducativo, verificando los
procesos psicolgicos de los padres, facilitando
la aceptacin en un contexto de alianza
teraputica; una vez conseguidos estos
objetivos, se debe establecer un programa
individual de acuerdo al perfil de desarrollo del
nio.
Existen dos grandes lneas de rehabilitacin:
conductual de Lovaas, ( manual de lenguaje,
mtodos derivados como el mtodo TEACH, el
PECS que es muy similar al anterior) y el
enfoque de juego circular. Ambas modalidades
deben ser administradas en forma precoz e
intensiva. En nios mayores y de mejor nivel
intelectual se puede implementar mtodos de
integracin cuidadosos y reglamentados para
adaptarlos a la educacin normal. Es tambin
til trabajar tcnicas basadas en la teora de la
mente y terapia de integracin sensorial. La
inclusin en un determinado sistema educativo
depender del nio, de las cualidades de su
familia y del nivel de recursos en distintas reas.
Debe facilitarse las redes sociales naturales del
grupo familiar y redes sociales especficas que
incluyan grupos de padres como ASPAUT,
centros de rehabi l i taci n, escuel as de
integracin, etc.
Los psicofrmacos que tienen efecto demos-
trado en el control de conductas hiperactivas,
impulsivas y estereotipadas es la risperidona
un atipsictico atpico.
El pronstico de un nio con trastorno autista
depender fundamentalmente de su nivel
intelectual y la adquisicin de un lenguaje
funcional. Alrededor de un 15 a 20% de los
nios que han tenido un trastorno autista, logran
una integracin gradual en la sociedad,
estableciendo procesos de adaptacin limita-
dos. Pueden persistir comportamientos
estereotipados y excntricos en la vida adulta,
tambin por sus antecedentes orgnicos,
pueden desarrollar epilepsia en la etapa
adolescente.
Trastorno de Asperger
Definicin
Trastorno severo en la comunicacin social, con
un desarrollo del lenguaje aparentemente
normal y un funcionamiento intelectual normal
o superior con intereses peculiares, estereo-
ti pados y di fi cul tades i mportantes en l a
coordinacin motora. Tambin se le denomina
psicopata autstica.
Diagnstico
Se basa en la alteracin cualitativa de la
interaccin social, con importante alteracin de
comportamientos no verbales como contacto
ocular, expresin facial, posturas corporales y
gestos reguladores de la interaccin social.
Tienen incapacidad para establecer relaciones
con compaeros apropi adas al ni vel de
desarrollo del sujeto, no comparten tiempo de
ocio, intereses y objetivos con otras personas.
No se observa reciprocidad social o emocional.
Muestran patrones de comportami ento,
intereses y actividades restrictivas, repetitivas
y estereotipadas, con adhesin inflexible a
rutinas o rituales especficos, no funcionales.
Pueden presentar maneri smos motores
estereotipados y repetitivos y preocupacin
persistente por las partes de los objetos. Todas
estas caractersticas los hacen comportarse de
manera inadecuada en situaciones sociales,
con dificultad para captar las claves sociales.
Por tener un nivel intelectual en rangos
normales, se desempean generalmente bien
en su rendi mi ento escol ar, mostrando
comportamiento adaptativo y habilidades de
autoayuda propias de la edad, con curiosidad
acerca del ambiente durante la infancia y con
intereses que llaman la atencin, lo que
muestran socialmente con pedantera.
A mayor edad este trastorno causa un deterioro
clnicamente significativo de la actividad social,
laboral y otras reas importantes de la actividad
del individuo.
63
Se han descrito asociaciones de este trastorno
con otros cuadros, como el trastorno de
Tourette, el trastorno obsesivo compulsivo,
aminoaciduria, laxitud ligamentosa y otras
anomalas neurolgicas especialmente acom-
paadas de diferentes grados de dispraxia.
Prevalencia
Son escasos los estudios epidemiolgicos de
este trastorno, se estima que es un trastorno
mucho ms frecuente que el autismo, de
alrededor de. 3.6 por 1,000 nios en edad
escolar usando los criterios de Gillberg. Si se
incluyen casos sub-sindromticos las cifras
suben a 7.1 por 1000. Se observa ms en nios
que nias en una relacin de 4:1 y al parecer
no hay diferencias por grupo socioeconmico.
Evolucin
Dado su mejor nivel intelectual y desarrollo de
lenguaje que los nios con trastorno autista, los
nios con este trastorno tienen mejores
posibilidades de adaptacin, pero dados sus
dficit sociales son ms vulnerables a tener
otros trastornos psiquitricos, pudiendo tener
trastornos psicticos en la adolescencia que
pueden llevar a confusin con un trastorno
esquizofrnico si no se toma en cuenta la
historia de desarrollo del paciente. Presentan
riesgo de suicidio cuando no se previenen
factores de salud mental. En la adolescencia
se puede observar el desarrollo de rasgos
esquizotpicos de personalidad
Trastorno autista, Esquizofrenia de inicio precoz,
Trastorno desarrollo de personalidad limtrofe.
Tratamiento
Debe ser realizado por equipo multidisciplinario
y al i gual que el trastorno auti sta debe
establecerse una alianza teraputica con el
paciente y la familia para trabajar aspectos
psicoeducativos y establecer un programa
psicoteraputico individual que puede incluir
tcnicas conductuales, de integracin sensorial,
de teora de la mente. En el plano escolar es
fundamental acceder a un sistema de inte-
gracin en que el equipo docente conozca y
participe de su proceso teraputico.
Es necesario facilitar las redes sociales del
paciente y su familia y de informacin con
grupos de familiares con un miembro Asperger
( grupos OASIS, ASPEN a travs Internet).
No hay tratami ento psi cofarmacol gi co
especfico, siendo necesario utilizarlos en caso
de comorbilidad y de acuerdo al trastorno
psiquitrico que presente.
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64
CHAT (Baron Cohen), que se puede aplicar
desde los 18 meses de vida.
SECCION A: PREGUNTAR AL PADRE/
MADRE:
- Disfruta su hijo al ser mecido,
al rebotar en sus rodillas, etc? S / No
- Se interesa su hijo por otros
nios? (*) S / No
- Le gusta a su hijo subirse a los
sitios, como a lo alto de las
escaleras? S / No
- Disfruta su hijo jugando al
escondite? S / No
- SIMULA alguna vez su hijo, por
ejemplo, servir una taza de t
usando una tetera y una taza de
juguete, o simula otras cosas? (*) S / No
- Utiliza alguna vez su hijo el dedo
ndice para sealar, para PEDIR
algo? S / No
- Usa alguna vez su hijo el dedo
ndice para sealar, para indicar
INTERES por algo? (*) S / No
- Sabe su hijo jugar adecua-
damente con juguetes pequeos
(p.ej. coches o bloques), y no slo
llevrselos a la boca, manosearlos
o tirarlos? S / No
- Alguna vez su hijo le ha llevado
objetos para MOSTRARLE algo? (*) S / No
SECCION B: OBSERVACION DEL MEDICO:
I. Ha establecido el nio contacto
ocular con Ud. durante la
observacin? S / No
II. Consiga la atencin del nio,
entonces seale un objeto
interesante en la habitacin y diga:
Oh, mira! Hay un (nombre del
juguete)! Observe la cara del nio.
Mira el nio lo que Ud. est
sealando? S (1)/ No
III. Consiga la atencin del nio,
entonces dele una tetera y una
taza de juguete y diga Puedes
servir una taza de t? (*) S (2)/ No
IV. Diga al nio Dnde est la luz?
Seala el nio con su dedo
ndice a la luz? (*) S (3)/ No
V. Sabe el nio construir una
torre de bloques? Si es as,
cuantos? (Nmero de blo-
ques: .......) S / No
(*) Indica las preguntas crticas que son las ms indicativas
de la existencia de rasgos autistas.
1. Para contestar Si en esta pregunta,
asegrese de que el nio no ha mirado slo
su mano, sino que realmente ha mirado el
objeto que est Ud. sealando.
2. Si puede lograr un ejemplo de simulacin
en cualquier otro juego, punte Si en este
item.
3. Reptalo con Dnde est el osito? o con
cualquier otro objeto inalcanzable, si el nio
no entiende la palabra luz. Para registrar
Si en este item, el nio debe haber mirado a
su cara en torno al momento de sealar.
Escala Australiana para el Sndrome de
Asperger
El siguiente cuestionario ha sido diseado para
identificar comportamientos y habilidades que
pudieran ser indicativos del Sndrome de
Asperger en nios durante sus aos en la
escuela primaria. Esta es la edad en la cual se
hacen ms llamativos las habilidades y los
modelos inusuales de comportamiento. Cada
pregunta o afirmacin tienen una escala de
clasificacin, en el que el 0 representa el nivel
ordinario esperado en un nio de su edad.
A. HABILIDADES SOCIALES Y EMOCIONALES
Rara Vez Frecuentemente
1. Carece el nio de entendimiento sobre 0 1 2 3 4 5 6
cmo jugar con otros nios? por ejemplo,
Ignora las reglas no escritas sobre juego
social?
65
2. Cuando tiene libertad para jugar con otros 0 1 2 3 4 5 6
nios, como en la hora del recreo o almuerzo
evita el nio el contacto social con los dems?
por ejemplo, busca un lugar retirado o se va a
la biblioteca
3. Parece el nio ignorar las convenciones 0 1 2 3 4 5 6
sociales o los cdigos de conducta, y realiza
acciones o comentarios inapropiados? por
ejemplo, hacer un comentario personal a
alguien sin ser consciente de como el
comentario puede ofender a otros
4. Carece el nio de empata, es decir, del 0 1 2 3 4 5 6
entendimiento intuitivo de los sentimientos de
otras personas? por ejemplo, no darse cuenta
que una disculpa ayudar a la otra persona a
sentirse mejor.
5. Parece que el nio espere que las dems 0 1 2 3 4 5 6
personas conozcan sus pensamientos,
experiencias y opiniones? por ejemplo, no
darse cuenta que usted no puede saber acerca
de algn tema en concreto porque usted no
estaba con el nio en ese momento.
6. Necesita el nio una cantidad excesiva de 0 1 2 3 4 5 6
consuelo, especialmente si se le cambian cosas,
o algo le sale mal?
7. Carece el nio de sutileza en sus expresiones 0 1 2 3 4 5 6
o emociones? por ejemplo, el nio muestra
angustia o cario de manera desproporcionada
a la situacin.
8. Carece el nio de precisin en sus expresiones 0 1 2 3 4 5 6
o emociones? por ejemplo, no ser capaz de
entender los niveles de expresin emocional
apropiados para diferentes personas.
9. Carece el nio de inters en participar juegos, 0 1 2 3 4 5 6
deportes o actividades competitivos? 0 significa
que el nio disfruta de ellos.
10. Es el nio indiferente a las presiones de sus 0 1 2 3 4 5 6
compaeros? 0 significa que el nio sigue las
ltimas modas en, por ejemplo, juguetes o ropas.
66
B. HABILIDADES DE COMUNICACIN
11. Interpreta el nio de manera literal todos los 0 1 2 3 4 5 6
comentarios? por ejemplo, se ve confundido
por frases del tipo ests frito, las miradas
matan, o murete
12. Muestra en nio un tono de voz no usual por 0 1 2 3 4 5 6
ejemplo, que parezca tener un acento
extranjero o montono, y carece de nfasis
en las palabras clave
14. Cuando se conversa con l Mantiene el nio 0 1 2 3 4 5 6
menos contacto ocular del que cabra esperar?
15. Tiene el nio un lenguaje excesivamente 0 1 2 3 4 5 6
preciso o pedante? por ejemplo, habla de
manera formal o como un diccionario andante.
16. Presenta el nio problemas para reparar una 0 1 2 3 4 5 6
conversacin? por ejemplo, cuando el nio est
confuso no pide aclaraciones, sino que cambia
a un tema que le es familiar, o tarda un tiempo
indecible en pensar una respuesta.
C. HABILIDADES COGNITIVAS
17. Lee el nio libros en busca de informacin, 0 1 2 3 4 5 6
sin parecer interesarle los temas de ficcin?
por ejemplo, es un vido lector de enciclope-
dias y de libros de ciencias, pero no le intere-
san las historias de aventuras.
18. Posee el nio una extraordinaria memoria a 0 1 2 3 4 5 6
largo plazo para eventos y hechos? por ejemplo,
recordar la matrcula de hace varios aos del
coche del vecino, o recordar en detalle escenas
que ocurrieron mucho tiempo atrs.
19. Carece el nio de juego imaginativo social? 0 1 2 3 4 5 6
por ejemplo, no incluye a otros nios en sus
juegos imaginarios, o se muestra confuso por
los juegos de imaginacin de otros nios.
67
D. INTERESES ESPECFICOS
20. Est el nio fascinado por un tema en 0 1 2 3 4 5 6
particular, y colecciona vidamente informacin
o estadsticas sobre ese tema de inters? por
ejemplo, el nio se convierte en una
enciclopedia andante en conocimientos sobre
vehculos, mapas, o clasificaciones de ligas
deportivas
21. Se muestra el nio exageradamente molesto 0 1 2 3 4 5 6
por cambios en su rutina o expectativas? por
ejemplo, se angustia si va a la escuela por una
ruta diferente
22. Ha desarrollado el nio complejas 0 1 2 3 4 5 6
rutinas o rituales que deben ser completados
necesariamente? por ejemplo, alinear todos
sus juguetes antes de irse a dormir.
E. HABILIDADES EN MOVIMIENTOS
23. Tiene el nio una coordinacin motriz pobre? 0 1 2 3 4 5 6
por ejemplo, no puede atrapar un baln
24. Tiene el nio un modo extrao de correr? 0 1 2 3 4 5 6
F. OTRAS CARACTERSTICAS
En esta seccin, indique si el nio ha presentado
alguna de las siguientes caractersticas:
a) Miedo o angustia inusual debidos a:
- Sonidos ordinarios, p.ej: aparatos
elctricos domsticos
- Caricias suaves en la piel o en el cabello
- Llevar puestos algunas prendas de ropa
en particular
- Ruidos no esperados
- Ver ciertos objetos
- Lugares atestados o ruidosos, p.ej:
supermercados
b) Tendencia a balanceares o a aletear cuando
est excitado o angustiado
c) Falta de sensibilidad a niveles bajos de dolor
d) Adquisicin tarda del lenguaje
e) Tics o muecas faciales no inusuales
Si la respuesta a la mayora de las preguntas
de esta escala es S, y la puntuacin est entre
2 y 6 (es decir, visiblemente por encima del nivel
normal), no se puede indicar, de manera auto-
mtica, que el nio tiene Sndrome de Asperger.
Sin embargo, existe dicha posibilidad, y se
justifica que se le realice una valoracin
diagnstica.
68
El Boletn de la Sociedad de Psiquiatra y
Neurologa de la Infancia y Adolescencia se
propone como obj eti vo pri nci pal ser un
instrumento de comunicacin entre los socios
y es as que ofrece sus pginas para difundir
todos aquellos artculos relacionados con su
actividad profesional.
Las contribuciones podrn tener la forma de
trabajos originales, revisiones, casos clnicos,
evaluaciones de programas asistenciales o
actualidades, en las reas de Neurologa,
Psi qui atra y Psi col oga del ni o y del
adolescente u otras disciplinas afines. Estos
artculos se harn llegar al comit editorial del
Boletn, que se encargar de su revisin con la
colaboracin de miembros de la Sociedad con
trayectoria en el tema.
Los artculos se entregarn en papel tamao
carta, mecanografiados a doble espacio, e
incluirn el original y dos fotocopias, ms una
copia registrada en disquette de 3.5 en Word
6.0 (P.C.). Se sugiere una extensin mxima
de 10 pginas para artculos originales,
revisiones y programas, y de 6 pginas para
casos cl ni cos o actual i dades. Como
acompaantes del texto se incluirn solamente
cuadros o tablas mecanografiadas en hojas
separadas.
Se incluir un primera pgina que contenga, a)
ttulo del trabajo, b) nombre y apellidos de los
autores, c) lugar de trabajo, d) resumen del
trabajo con un mximo de 150 palabras.
Se sugiere que los trabajos tengan el siguiente
ordenamiento:
a) Introduccin: Se plantearn y fundamentarn
las preguntas que motivan el estudio y se
sealarn los objetivos de ste.
b) Pacientes (o sujetos) y Mtodo: se describirn
los criterios de seleccin y las caractersticas
de los sujetos. Se describir la metodologa
usada y, cuando sea pertinente, detalles del
di seo y de l os mtodos estadsti cos
empleados.
c) Resultados: Se refiere solamente a la
Sugerencias para las contribuciones
descripcin en un orden lgico, de aquellos
datos que se generan del estudio. No incluye
su discusin.
d) Discusin: Siguiendo la secuencia de
descripcin de resultados, se discutirn stos
en funcin del conocimiento vigente. Se
enfatizarn los hallazgos del estudio sealando
sus posibles implicaciones relacionndolas con
los objetivos iniciales.
e) Referencias: Se sugiere incluir en toda
contribucin, algunas citas que sean relevantes
a la exposicin del problema, metodologa o
discusin. Las referencias bibliogrficas se
enumerarn en el orden de aparicin en el texto.
La anotacin se har como sigue.
Revistas: Apellido e inicial de los autores:
Mencione todos los autores cuando sean hasta
tres, si son ms, mencione a los tres primeros
autores y agrega et. al... A continuacin anote
el ttulo del artculo en su idioma original. Luego
el nombre completo de la revista en que
apareci, ao, volumen, pgina inicial y final.
Ejemplo: 1) Villaln H. Alvarez P., Barra E et al.
Contacto precoz piel a piel: efecto sobre
parmetros fisiolgicos en las cuatro horas
posteriores al parto en recin nacidos de trmino
sanos. Revista Chilena de Pediatra, 1992, 63:
140-144.
Captulos de libros: Apellido e inicial de los
autores. Mencione todos los autores cuando
sean hasta tres, si son ms mencione los tres
primeros y agregue et al. A continuacin anote
el ttulo del captulo en su idioma original. Luego
seale nombre del libro, editores, ao, pgina
inicial y final, editorial.
Ejemplo 4) Chiofalo N., Daz A., Avila M. El
Mapeo computarizado en el diagnstico de la
epilepsia parcial compleja con sintomatologa
psiquitrica. En Las epilepsias. Investigaciones
clnicas. Editor: M. Devilat, 1991, pp 6-10 Ciba
Geigy, Chile.
La secuencia propuesta, si bien es aplicable a
un nmero importante de trabajos, no lo es para
otros, como son revisiones o actualidades. En
estos casos los autores se darn la organizacin
que consideren pertinente.

Depresion y Distimia en Niños y Adolescentes

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