1

BAB I
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang
Kehamilan abdominal merupakan kehamilan ektopik dalam arti yang
sebenarnya karena ia merupakan suatu kehamilan yang terletak sama sekali di luar
sistem reproduksi. Kehamilan ektopik sendiri adalah suatu kehamilan yang terjadi
di luar rongga rahim (kavum uteri). Istilah ektopik berasal dari bahasa Inggris,
ectopic, dengan akar kata dari bahasa Yunani, topos yang berarti tempat. Jadi,
istilah ektopik dapat diartikan sebagai "berada di luar tempat yang semestinya".
1,2

Costa dkk (1991) menyatakan penulis Arab, Albucasis, tahun 963 M,
mungkin adalah orang pertama yang menerangkan suatu kehamilan abdominal. Ia
menjelaskan bagaimana ia mengeluarkan bagian-bagian janin melalui dinding
abdomen.
1
Catatan pertama dari suatu kehamilan abdominal dilakukan oleh
(1903). Sejak saat itu mulai banyak dijumpai tulisan-tulisan tentang kehamilan
abdominal. Insiden kehamilan abdominal dijumpai bervariasi, mulai dari 1 dalam
3.337 (Becham, 1962) sampai dengan 1 dalam 25.000 kelahiran (Cunningham
1993). Di Parkland Hospital kehamilan abdominal dijumpai sekitar 1 dalam
25.000 kelahiran. 1Atrash (1987) dengan data dari The Centers for Disease
Control memperkirakan kehamilan abdominal 1 dalam 10.000 kelahiran.
1

Kehamilan ektopik atau kehamilan abdominal merupakan penyebab utama
kematian yang berhubungan dengan kehamilan dalam trimester pertama
kehamilan di Amerika Serikat. Dengan terjadinya keadaan sakit yang tiba-tiba
akibat kehamilan ektopik, masa depan kemampuan wanita untuk hamil kembali
dapat terpengaruh menjadi buruk.
1,2



2


BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Anatomi
Anatomi organ reproduksi wanita secara garis besar di bagi 2, yaitu
genitalia eksterna dan genitalia interna. Namun yang dibahas saat ini adalah
genitalia interna, yaitu :
1. Vagina
Vagina adalah saluran otot yang terbentang ke atas dan belakang dari
vulva sampai uterus, panjang vagina kurang lebih 8-10 cm. Jaringan muskulusnya
merupakan kelanjutan dari muskulus sfingter ani dan muskulus levator ani oleh
karena itu dapat dikendalikan. Sistem perdarahan oleh arteri vaginalis yang
merupakan cabang dari arteri iliaka interna dan ramus vaginalis arteria uterina.
Vena nya membentuk sebuah pleksus venosus vaginalis di sekeliling vagina dan
bermuara pada vena iliaka interna. Pembuluh limfe dari sepertiga bagian atas
vagina bermuara ke nodi iliaka eksterna dan interna, pembuluh limfe sepertiga
bagian tengah vagina bermuara ke nodi iliaka interna dan spertiga bawah ke nodi
inguinalis superfisial. Persarafan vagina berasal dari pleksus hipogastricus
inferior. Bagian atas vagina disokong oleh muskulus levator ani dan ligamnetum
transversum servik, puboservikal dan sakroservikal dan dilekatkan ke dinding
vagina oleh fascia pelvis.
2. Uterus
Uterus merupakan organ berongga yang berbentuk buah pir dan
berdinding tebal. Berfungsi sebagai tempat untuk menerima, mempertahankan dan
memberi makan ovum yang telah dibuahi. Pada orang dewasa muda nulipara,
panjang uterus 8 cm, lebar 5 cm dan tebal 2,5 cm. uterus terbagi menjadi fundus,
korpus dan cervik uteri. Fundus uteri merupakan bagian uterus yang terletak di
atas muara tuba uterine, korpus uteri merupakan bagian uterus yang terletak di
bawah muara tuba uterine. Bagian bawah korpus menyempit yang akan berlanjut
3

sebagai servik uteri. Servik menembus dinding anterior vagina dan dibagi menjadi
porsio vaginalis servik uteri. Dinding uterus terdiri dari 3 lapis, yaitu:
(1) peritoneum, yang meliputi dinding uterus bagian luar dan merupakan
penebalan yang diisi jaringan ikat dan pumbuluh limfe dan saraf. (2) miometrium,
yang merupakan lapisan paling tebal, terdiri dari otot polos, pembuluh darah,
limfe dan saraf, (3) endometrium, merupakan lapisan terdalam dari uterus yang
akan menebal jika terjadi pembuahan. Uterus diperdarahi oleh arteri uterina,
sebuah cabang arteri iliaka interna dan vena uterine yang mengikuti arteri uterine
dan bermuara kedalam vena iliaka interna. Saraf simpatis dan parasimpatis yang
berasal dari pleksus hipogastrikus inferior yang mempersarafi uterus.












Gambar 2.1 Anatomi genitalia interna wanita








Gambar 2.2 Gambaran histologi uterus
4

3. Tuba Falopii
Terdapat dua buah tuba falopii, setiap tuba mempunyai panjang sekitar 10
cm dan terletak pada pinggir atas ligamentum latum, fungsi tuba adalah untuk
membawa ovum yang dilepaskan ovarium ke kavum uteri. Tuba falopii terbagi
menjadi empat bagian: (1) Infudibulum, adalah ujung lateral tuba falopii yang
berbentuk corong dan menjorok ke luar ligamentum latum dan terletak di atas
ovarium, ujung bebasnya berbentuk tonjolan seperti jari-jari yang dikenal sebagai
fimbriae, (2) Ampula, merupakan bagian tuba yang paling luas, (3) isthmus,
merupakan bagian tuba yang paling sempit dan terletak tepat lateral terhadap
uterus dan (4) Pars uterine, merupakan segmen yang menembus dinding uterus.
Perdarahan untuk tuba falopii oleh arteri uterine yang merupakan cabang
dari arteri iliaka interna, dan arteri ovarika cababng dari aorta abdominalis. Untuk
pembuluh limfe mengikuti jalannya arteri dan bermuara ke nudi iliaka interna dan
para aorta. Untuk persarafan tuba falopii oleh saraf simpatis dan para simpatis
yang berasal dari pleksus hiposgastrikus inferior. Lumen Tuba Falopii dilapisi
epitel kolumnar dengan silia panjang pada permukaan selnya. Silia bergerak
konsisten ke arah uterus untuk memfasilitasi pergerakan zygot ke dalam uterus
agar mengadakan implantasi pada endometrium.
4. Ovarium
Masing-masing ovarium berbentuk oval, berukuran 4 x 2 cm dan melekat
pada bagian belakang ligamentum latum oleh mesovarium. Ovarium biasanya
terletak di depan dinding lateral pelvis, pada lekukan yang disebut fossa ovarika.
Walaupun demikian, letak ovarium sangat bervariasi dan sering ditemukan
tergantung ke bawah ke dalam kavum Douglas. Sebelum pubertas permukaan
ovarium licin, tetapi setelah pubertas permukaan ovarium secara progresif
berkerut-kerut akibat degenerasi korpus luteum yang terus menerus dan setelah
menopause ovarium menjadi lisut dan permukaannya berlubang-lubang dan
berparut. Ovarium merupakan organ yang bertanggung jawab terhadap produksi
ovum dan hormone seks wanita yaitu estrogen dan progesterone pada perempuan
dewasa. Ovarium mendapat perdarahan dari arteri ovarika yang berasal dari aorta
abdominalis setinggi verterbra lumbalis satu, untuk pembuluh baliknya oleh vena
ovarika dekstra yang bermuara ke vena cava inferior sedangkan vena ovarika
5

sinistra bermuara ke vena renalis sinistra. Pembuluh limfe ovarium mengikuti
arteri ovarika dan mengalirkan limfe ke nodi para aorta setinggi vertebrae lumbal
satu. Secara histologis permukaan ovarium ditutupi oleh epitel selpais gepeng atau
kuboid yakni epitel germinal, dibawah lapisan epitel germinal terdapat sebuah
lapisan jaringan ikat padat yang tidak berbatas jelas membentuk tunika albuginea.
Jaringan korteks ovarium berada di bawah tunika albuginea, dan terdapat
sejumlah besar folikel ovarium sedang berkembang pada fase yang berbeda-beda.
2.2 Definisi
Kehamilan abdominal merupakan kehamilan ekstrauterin di mana
konsepsi berkembang dalam rongga perut setelah keluar fimbriae dari ujung tuba
falopi atau melalui defek pada tuba fallopi/rahim. Plasenta bisa tertanam pada
lapisan peritoneum atau visceral abdomen. Kehamilan abdomen bisa dicurigai
saat perut sudah membesar namun rahim tetap kecil untuk usia kehamilan.
Kehamilan abdomen terjadi 2% dari kehamilan ektopik dan 0,01% dari seluruh
kehamilan. Kejadian kehamilan abdominal adalah satu dari 8000 kelahiran.
Kondisi ini merupakan penyebab kematian perinatal terbanyak, sedangakan kasus
kematian ibu sekitar 6%. Karena kehamilan abdomen sangat jarang ditemukan,
kasusnya tidak dapat diduga, dan diagnosis sering tertunda. USG atau x-ray
menunjukkan visualisasi gas dalam usus ibu bawah janin merupakan diagnosis
yang mengarah kehamilan abdominal. Operasi pengangkatan plasenta, kantung,
dan embrio diperlukan jika melekat pada bagian posterior dari tuba fallopi,
ovarium, ligamentum latum, atau uterus. Prosedur ini sering dipersulit oleh
perdarahan masif, karena plasenta cenderung untuk menempel erat pada
peritoneum dan usus, pengangkatan lengkap jarang dilakukan karena plasenta bisa
diserap tubuh sehingga tidak menjadi masalah. Kelanjutan dari pasca operasi
antara lain tertinggalnya jaringan plasenta, infeksi, perdarahan terus menerus dan
sterilitas disebut juga abdominocyesis.
1,2,3




6







Gambar 2.3 Letak kehamilan Ektopik
7

2.3 Etiologi
Dalam sebagian besar kasus, kehamilan abdominal yang terjadi merupakan
akibat dari implantasi sekunder dari suatu kehamilan tuba yang pecah. Jarang
sekali dijumpai kehamilan abdominal primer langsung dari kavum
abdomen.
1,2,3,4,5,6

Kehamilan ektopik biasanya disebabkan oleh terjadinya hambatan pada
perjalanan sel telur, dari indung telur (ovarium) ke rahim (uterus). Pada kasus
yang jarang, kehamilan ektopik disebabkan oleh terjadinya perpindahan sel telur
dari indung telur sisi yang satu, masuk ke saluran telur sisi seberangnya.
2,6,7

Berdasar etiologinya kehamilan abdominal terbagi dua, yaitu:
(1) Kehamilan abdominal primer
Terjadi apabila ovum difertilisasi dan berimplantasi langsung dikavum
abdomen. Studdiford (1942) membuat suatu kriteria untuk memastikan kehamilan
abdominal primer, yaitu tuba dan ovum normal tanpa dijumpai bekas trauma,
tidak dijumpai adanya fistula uteroplasenta, dan hasil konsepsi benar-benar murni
melengket di permukaaan peritoneal.
(2) Kehamilan abdominal sekunder
Ini terjadi bila fetus keluar dari tempat inplantasi primernya melalui suatu
robekan ataupun melalui ujung fimbria dan berimplantasi di kavum abdomen.
Sebagian besar kehamilan abdominal merupakan jenis ini.

7

2.4 Faktor Resiko
1. Infeksi dan kerusakan tuba
Pada pasien dengan kerusakan tuba memiliki kemungkinan 3,5 kali
mengalami kehamilan ektopik. Gangguan tuba biasanya disebabkan oleh
infeksi pelvis.
2. Salpingitis isthmica nodosa
Adalah suatu gangguan berupa penebalan pada bagian proksimal tubafalopi
dengan divertikula luminal multiple. Patologi ini meningkatkan kemungkinan
kehamilan ektopik 52% lebih tinggi.
3. Kelainan zigot
Yaitu kelainan kromosom dan malformasi.
4. Faktor ovarium
Yaitu migrasi luar ovum (perjalanan ovum dari ovarium kanan ke tuba kiri
atau sebaliknya), pembesaran ovarium dan unextruded ovum.
5. Merokok
Pasien merokok memiliki peningkatan kemungkinan kehamilan ektopik,
diduga disebabkan oleh adanya gangguan imunitas sehingga mudah terkena
infeksi pelvis.
6. Penggunaan hormon eksogen (estrogen) seperti pada kontrasepsi oral, IUD,
sterilisasi tuba dengan elektrokoagulasi meningkatkan kemungkinan untuk
kehamilan ektopik. Sedangkan kontrasepsi barrier menurunkan kemungkinan
untuk kehamilan ektopik dengan menurunkan kemungkinan infeksi pelvis.
7. Riwayat menderita kehamilan ektopik sebelumnya
8. Riwayat operasi tuba
9. Endometriosis
10. Cacat bawaan (abnormalitas kongenital) dari saluran telur






8

Tabel 2.1 Faktor resiko kehamilan ektopik atau kehamilan abdominal












2.5 Patofisiologi
Prinsip patofisiologi yakni terdapat gangguan mekanik terhadap ovum
yang telah dibuahi dalam perjalanannya menuju kavum uteri. Pada suatu saat
kebutuhan embrio dalam tuba tidak dapat terpenuhi lagi oleh suplai darah dari
vaskularisasi tuba itu. Ada beberapa kemungkinan akibat dari hal ini yaitu :
2,4,6
1. Kemungkinan tubal abortion, lepas dan keluarnya darah dan jaringan ke
ujung distal (fimbria) dan ke rongga abdomen. Abortus tuba biasanya terjadi
pada kehamilan ampulla, darah yang keluar dan kemudian masuk ke rongga
peritoneum biasanya tidak begitu banyak karena dibatasi oleh tekanan dari
dinding tuba.
2. Kemungkinan ruptur dinding tuba ke dalam rongga peritoneum, sebagai akibat
dari distensi berlebihan tuba.
3. Faktor abortus ke dalam lumen tuba. Ruptur dinding tuba sering terjadi bila
ovum berimplantasi pada ismus dan biasanya pada kehamilan muda. Ruptur
dapat terjadi secara spontan atau karena trauma koitus dan pemeriksaan
vaginal. Dalam hal ini akan terjadi perdarahan dalam rongga perut, kadang-
kadang sedikit hingga banyak, sampai menimbulkan syok dan kematian.


9

2.6 Manifestasi Klinis
Trias gejala klinis hamil ektopik terganggu atau kehamilan abdominal adalah
sebagai berikut :
1. Amenorea
Lamanya amenorea bervariasi dari beberapa hari sampai beberapa bulan.
Dengan aminorea dapat dijumpai tanda-tanda hamil muda, yaitu morning
sickness, mual atau muntah, terjadi perasaan ngidam. Biasanya darah
berwarna gelap kecoklatan dan keluarnya intermitten atapun kontinyu.
2. Terjadi nyeri abdomen
Nyeri abdomen disebabkan oleh kehamilan tuba yang pecah. Timbunan darah
menimbulkan iritasi dan manifestasi rasa nyeri, darah dalam ruangan perut
tidak berfungsi dan menyebabkan pasien tampak pucat (anemia), TD turun
sampai shock, bagian ujung-ujung anggota badan terasa dingin, perut
kembung karena darah. Nyeri dapat menjalar keseluruh abdomen bergantung
pada perdarahan di dalamnya. Bila rangsangan darah dalam abdomen
mencapai diafragma, dapat terjadi nyeri di daerah bahu. Bila darahnya
membentuk hematokel (timbunan di daerah kavum douglas) akan terjadi rasa
nyeri di bagian bawah dan saat devekasi.
3. Perdarahan
Terjadinya abortus atau ruptura kehamilan tuba menimbulkan perdarahan
kedalam kavum abdomen dalam jumlah yang bervariasi. Darah yang
tertimbun dalam kavum abdomen tidak berfungsi sehingga terjadi gangguan
dalam sirkulasi umum yang menyebabkan frekuensi nadi meningkat, tekanan
darah menurun, hingga shock. Hilangnya darah dari peredaran darah umum
mengakibatkan penderita tampak anemis, daerah ujung ekstremitas dingin,
berkeringat dingin, kesadaran menurun, dan pada abdomen terdapat timbunan
darah.
Gejala-gejala kehamilan ektopik lainnya :
1,3,5,6

1. Pada pemeriksaan vagina terdapat nyeri goyang bila serviks digerakkan,nyeri
pada perabaan dan kavum douglas menonjol karena ada bekuan darah.
2. Pleuritic chest pain, bisa terjadi akibat iritasi diafragma akibat perdarahan
10


3. Perubahan uterus
Uterus dapat tumbuh membesar pada 3 bulan pertama akibat hormone yang
dilepaskan plasenta. Uterus dapat terdesak ke sisi yang berlawanan dengan
masa ektopik
4. Tekanan darah normal
Kecuali bila terjadi ruptur, perubahan yang terjadi antara lain adanya
peningkatan ringan, respon vasovagal seperti bradikardi dan hipertensi
ataupun penurunan tensi tajam disertai peningkatan nadi bila perdarahan terus
berlangsung dan hipovolemia
5. Temperatur
Setelah perdarahan akut suhu tubuh dapat turun atau meningkat > 38Cbila
terjadi infeksi.
Tabel 2.2 Gejala klinis menurut presentase nya adalah:
Gejala
%
Rahman (1982) Delke (1982) Costa (1991)
Amenorrhea - 100 -
Nyeri perut 100 100 79
Mual & muntah 70 40 20
Malaise 40 - 20
Nyeri pada gerakan janin 40 - 48
Perdarahan uterus abnormal - 70 31

2.7 Diagnosis
1. Anamnesis
a. Nyeri perut
b. Terlambat haid
c. Perdarahan pervaginam
d. pingsan
2. Pemeriksaan Fisik
a. Tanda-tanda syok hipovolemik
b. Tanda-tanda akut abdomen (tegang bagian bawah perut, nyeri tekan, cairan
bebas intra abdomen)
c. Ditemukan janin dalam letak tidak normal
d. Tes oksitosin
11

VT :
a. Fluxus (+)
b. Portio lembut, nyeri goyang & putar (slinger pain)
c. Adnexa massa konssistensi lunak keras, ada nyeri tekan
d. CD menonjol & fluktuasi (cairan) hematokel
3. Pemeriksaan Penunjang
1) Pemeriksaan laboratorium
a. Pemeriksaan hemoglobin dan hematokrit serial tiap satu jam
menunjukkan penurunan kadar Hb akibat perdarahan.
b. Adanya leukositosis ( dapat mencapai > 30.000/L).
c. Urinary Pregnancy Test, dengan metode inhibisi aglutinasi hanya
menunjukkan positif pada kehamilan ektopik sebesar 50-69%.
d. Serum -hCG assay.
e. Serum progesteron, pada kehamilan ektopik, kadarnya lebih rendah
dibanding kehamilan normal intrauterin. Kadar < 5 mg/L
menunjukkan kemungkinan besar adanya kehamilan abnormal.
f. Kuldosintesis bila hasil aspirasi dari kavum douglas didapatkan
jendalan darah dan darah apapun penyebabnya.












Gambar 2.4 Kuldosintesis

12

2) Ultrasound Imaging
a. USG abdominal, kehamilan tuba sulit dideteksi dengan metode ini.
b. USG vaginal, untuk mendeteksi letak gestational sac. Pada usia
kehamilan 6 minggu, bila tidak dijumpai gestational sac maka bisa
dicurigai kehamilan ektopik.
c. Color and Pulsed Doppler Ultrasound, untuk mengidentifikasi
karakteristik warna vaskular, apakah terletak di intrauterine atau
ekstrauterine.
3) Kombinasi Serum -hCG dan Sonography
Peningkatan serum hCG> 2000 mIU/mL disertai gestational sac
intrauterine yang tidak dapat diidentifikasi, kemungkinan adanya
kehamilan ekstrauterine sangat besar.
4) Laparoskopy
Merupakan gold standar untuk mendiagnosis kehamilan ektopik.
Laparoskopi dilakukan jika dengan pemeriksaan lain diagnosis kehamilan
ektopik masih belum dapat ditegakkan. Dengan metode ini tuba falopi dan
ovarium dapat tervisualisasi dengan baik.

Akhan dkk. (1990) membuat suatu kriteria untuk kehamilan abdominal,
adalah sebagai berikut:
4,8

1. Tampak janin terpisah dari uterus.
2. Tidak terlihatnya dinding uterus antara janin dan kandung kemih.
3. Jarak antara bagian-bagian janin dengan dinding abdomen yang sangat
dekat.
4. Posisi yang tidak wajar (janin terhadap uterus), sikap janin yang tidak
wajar, dan dijumpai plasenta di ekstra uterin.
5. Yang paling baik sebenarnya pada USG kehamilan abdominal adalah
dijumpai kantong gestasi atau janin di luar kavum uteri
1,9





13

2.8 Diagnosa Banding
Tabel 2.3 Beberapa diagnose banding kehamilan abdominal













2.9 Penatalaksanaan
4,5,8

1. Terapi perbaikan keadaan umum IV/transfuse
2. Memberikan konseling dan membuat persetujuan / penolakan tindakan
3. Operasi (salpingostomi, salpingektomi, wedge resection konus uerus,
ooforektomi, ambil bagian biopsy gangguan lain
4. Pasca bedah jika tidak ada komplikasi

2.10 Komplikasi
8

1. Jaringan tropoblastik persisten.
2. Kehamilan ektopik persisten, ini merupakan komplikasi yang tersering.
14

BAB III
KESIMPULAN

Kehamilan ternyata tidak selalu berada di dalam rongga rahim atau kavum
uteri, terdapat pula kehamilan yang berada di luar rahim yang disebut sebagai
kehamilan ektopik. Kehamilan ektopik merupakan suatu kegawatdaruratan di
bidang obstetri dan ginekologi. Gejala dan tanda klinis yang terlihat juga
tergantung dari lokasi tumbuh dan berkembangnya embrio. Gejala yang paling
sering dikeluhkan adalah adanya rasa nyeri pada daerah perut.
Komplikasi juga tergantung dari lokasi tumbuh berkembangnya embrio.
Misalnya, bila terjadi kehamilan tuba, komplikasi yang tersering adalah pecahnya
tuba falopii. Umumnya berupa tindakan pembedahan. Dilakukan pemantauan
terhadap kadar HCG (kuantitatif). Peninggian kadar HCG yang berlangsung terus
menandakan masih adanya jaringan ektopik yang belum terangkat.
Kehamilan ektopik lanjut merupakan kehamilan ektopik dimana janin
dapat tumbuh terus karena mendapat cukup zat-zat makanan dan oksigen dari
plasenta yang meluaskan implantasinya ke jaringan sekitar misalnya ligamentum
latum, uterus, dasar panggul, usus dan sebagainya. Kehamilan ektopik lanjut
biasanya terjadi sekunder dari kehamilan tuba yang mengalami abortus atau ruptur
dan janin dikeluarkan dari tuba dalam keadaan masih diselubungi oleh kantung
ketuban dengan plasenta masih utuh yang akan terus tumbuh di tempat implantasi
barunya.



15

DAFTAR PUSTAKA

1. Joseph HK, M. Nugroho S. 2010. Catatan Kuliah GINEKOLOGI
DANOBSTETRI (OBSGYN ). Yogyakarta : Nuha Medika
2. Wiknjosastro, Prof. Dr. Hanifa,SpOG. 2009. Ilmu Kandungan. Jakarta :
PT.Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo
3. Mansjoer, Arief. 2001. Kapita Selekta Kedokteran. Jakarta :
MediaAesculapius
4. Manuaba, Prof. Dr. Ida Bagus Gede, SpOG. 1998. Memahami
KesehatanReproduksi Wanita. Jakarta : Arcan
5. Kusmiyati, Yuni, S.ST. 2009. Perawatan Ibu Hamil (Asuhan Ibu
Hamil).Yogyakarta: FitramayaSuryasaputra Manuaba, dr. I.A Sri Kusuma
Dewi. 2006. Buku AjarGinekologi Untuk Mahasiswa Kebidanan. Jakarta :
EGC
6. Prawirohardjo, Sarwono.Buku Acuan Nasional Pelayanan KesehatanMaternal
Dan Neonatal. 2006. Jakarta: PT. Bina Pustaka SarwonoPrawirohardjo
7. Cunningham FG, MacDonald PC, Gant NF. Obstetri Williams (Williams
Obstetrics).Edisi ke-18. Alih Bahasa: Suyono J, Hartono A. EGC. Jakarta.
1995; 599-623.