ANEXO

RENUNCIA A DIRECCION TECNICA FARMACEUTICA

Yo,...., de profesin Qumico Farmacutico con CQFP N .,
Director Tcnico del Establecimiento Farmacutico: ...........
Con Razn social: ..........,
de propiedad o representado legalmente por: .......,
ubicado en .....................,
distrito de..., Provincia y Departamento de Lima, con RUC N.
Teniendo el horario de atencin del establecimiento:: ..........................................................................................................
(Das)
............................................................................................................................................................................................... ,
(Horas)
Y con horario de labor del (Director Tcnico):
DIAS
A:

DE:

Que,

Si

No

DE:

HORAS
A:

, dispens productos farmacuticos con contenido estupefaciente y/o psicotrpico

sujeto a presentacin de balance:

Que tipo de productos farmacuticos con contenido estupefaciente y/o psicotrpico dispens?
Marque:

PSICOTROPICOS

ESTUPEFACIENTES

De marcar no, mediante esta declaracin jurada comunico, que no he manejado productos farmacuticos con contenido
estupefaciente y/o psicotrpico, sujetas a presentacin de balance.
Y comunico al propietario o representante legal del establecimiento mi renuncia irrevocable a la Direccin Tcnica del
mismo de acuerdo a la normativa vigente

_______ de ____________________ del

20______

........................................................................................
Firma y Sello del Qumico Farmacutico
N DNI: .................................................

IMPORTANTE: Para que este documento sea vlido, debe estar recepcionado con firma del Propietario o
Representante Legal y sello del Establecimiento Farmacutico, indicando la fecha de recepcin.

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