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Bogot, D.C.

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Seores
INVERSIONES ALCABAMA S.A.
Ciudad

Referencia: Informacin para clasificacin como empleados

En cumplimiento de lo dispuesto en los Decretos 1070 del 28 de Mayo de 2013 y 099 de 25 de enero de
2013.
Yo_________________________________________________________________________________,

Identificado con la cdula de ciudadana nmero ________________ expedida en ____________________,
en mi calidad de:

Empleado con vinculacin laboral SI _____ NO _____
Contrato de prestacin de servicios SI _____ NO _____

Bajo la gravedad del juramento manifiesto:

1. Que mis ingresos en el ao gravable anterior provinieron de:

La prestacin de servicios de manera personal en ejecucin de una relacin laboral, legal y
reglamentaria en un porcentaje igual o superior al ochenta por ciento (80%) :
SI _____ NO _____

La prestacin de servicios de manera personal en ejercicio de profesiones liberales o prestacin de
servicios tcnicos que no requieren la utilizacin de insumos especializados o de maquinaria o
equipo especializado en un porcentaje igual o superior al ochenta por ciento (80%) del total de los
ingresos percibidos:
SI _____ NO _____

2. Que por el ao gravable inmediatamente anterior estoy obligado a presentar Declaracin de Renta:
SI _____ NO _____

3. Que mis ingresos totales en el ao gravable inmediatamente anterior superaron cuatro mil setenta y tres
unidades de valor tributario (4.073 UVT)
SI _____ NO _____

Atentamente

FIRMA_____________________________NOMBRE: __________________________________________

C.C. No __________________________ DE _______________________



ESPACIO EXCLUSIVO PARA CALIFICACION DEL CONTRATANTE

Califica en la condicin de Empleado: SI ___ NO ____
Relacin Laboral SI ___ NO ____
Aplicar Procedimiento No 1_____ No 2 _____