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CERTIFICADO BUCO-DENTAL
DATOS DEL INFORMANTE (En caso de ser paciente Pediátrico, Geriátrico o Discapacitado)
NOMBRE:______________________________________________PARENTESCO:________________
DOMICILIO:_________________________________________________________________________
EXPLORACION FISICA
Marcha: Claudicante ( ) Viciosa ( ) simétrica y balanceada ( )
Signos vitales: Pulso_____x min. Tensión arterial:_______mm/Hg Frecuencia cardiaca_____x min.
Frecuencia respiratoria:______x min. Temperatura:_______ºC
Somatometría: Peso:_____Kg. Talla:_____mts.
EXPLORACIÓN DE GANGLIOS.
Se palpan ganglios: Si ( ) No ( )
Consistencia Movilidad Menor
Mayor de
Cadena Ganglionar Inflamación Dolor de
Blando Duro Si No 15 cm.
15 cm.
Periauricular
Occipital
Submentonianao
Sublingual
Cervical
ESTE CERTIFICADO DENTAL ESTA BASADO EN LA NOM-013-SSA2-1994 Y RETOMA LOS CODIGOS Y CRITERIOS DE LA
OMS / OPS
EXPLORACION DE MUSCULOS
Pterigoideos Pterigoideos Esterno-cleido-
Maseteros Temporales Trapecios
internos externos mastoideo
Músculos
Der Der
Izq. Der. Izq. Der. Izq. Der. Izq. Der. Izq. Izq.
. .
Simétricos
Dolor Funcional
Dolor a la
palpación
Espásticos
Hipertónicos
Hipotónicos
Atróficos
Parestesias
EXPLORACION INTRAORAL
Secreción y/o
Tejido Color Integridad Forma Consistencia Volumen
escurrimiento
Labios
Mucosa yugal
Frenillos
Encía marginal
Encía papilar
Encía adherida
Paladar duro
Paladar blando
Orofaringe
Istmo de las fauces
Úvula
Amígdalas
Lengua
Piso de boca
PERIODONTOGRAMA
REPSI 6
S M S M S M
---3--------3---
S M S M S M
Sangrado: 1, 2, 3 Movilidad: 1, 2, 3 Furcas: 1+, 2+, 3+, 4+
EXPLORACION DENTARIA
Alteración Características Localización
Color
Forma
Numero
Estructura Erupción
Posición
Otros
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OMS / OPS
EXPLORACION DE GLANDULAS SALIVALES
Glándulas salivales Consistencia Volumen Función Dolor
Parótidas
Submandibular
Sublingual
Otras
EXPLORACION DE SALIVA
TIPO Color Consistencia Olor
Mucosa
Serosa
OCLUSION
Arco de
Tipo 1 con espacios Tipo2 sin espacios
Baume
Superior
Inferior
Desgaste de Si No
caninos
ODONTOGRAMA
5 5 5 5 5 6 6 6 6 6
5 4 3 2 1 1 2 3 4 5
1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2
28
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7
4 1 4 4 4 4 4 4 3 3 3 3 3 3 3
38
9 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7
8 8 8 8 8 7 7 7 7 7
5 4 3 2 1 1 2 3 4 5
Rojo Caries Azul Obturado Verde no erupcionado Café perdido y/o extraído Negro Puente o corona
Dx_______________________________________________________________________
Tx_______________________________________________________________________
ESTE CERTIFICADO DENTAL ESTA BASADO EN LA NOM-013-SSA2-1994 Y RETOMA LOS CODIGOS Y CRITERIOS DE LA
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