Recomendações Da Sociedade Brasileira de Patologia Clínica - Medicina Laboratorial para Coleta de Sangue Venoso

1 Edio
Outubro de 2005
Direitos autorais reservados.
RECOMENDAES DA
SOCIEDADE BRASILEIRA DE
PATOLOGIA CLNICA/MEDICINA
LABORATORIAL PARA COLETA DE
SANGUE VENOSO
Recomendaes da Sociedade Brasileira de Patologia Clnica / ML para
Coleta de Sangue Venoso, 1.ed. / elaborado pelo Comit de Coleta de San-
gue da SBPC/ML e BD Diagnostics - Preanalytical Systems. So Paulo, 2005
76 p.
1. Sangue. 2. Tcnicas de Laboratrio Clnico. 3. Tcnicas e Procedi-
mentos de Laboratrio. I. SBPC/ML. II. BD Diagnostics - Preanalytical
Systems. III. Ttulo
PRESIDENTE:
Dr. Nairo Massakazu Sumita
Professor Assistente Doutor da Disciplina de Patologia Clnica da Faculdade de Medicina Universidade de So
Paulo (FMUSP), Diretor do Servio de Bioqumica Clnica da Diviso de Laboratrio Central HCFMUSP, Coorde-
nador do Servio de Qumica Clnica Departamento de Patologia Clnica do Hospital Israelita Albert Einstein.
VICE-PRESIDENTE:
Dr. Ismar Barbosa
Mdico Patologista Clnico, Gerente Tcnico do Programa para Acreditao de Laboratrios Clnicos (PALC) da
Sociedade Brasileira de Patologia Clnica/Medicina Laboratorial (SBPC/ML).
PARTICIPANTES:
Dr. Adagmar Andriolo
Professor Livre-Docente de Patologia Clnica/Medicina Laboratorial da Escola Paulista de Medicina UNIFESP,
Assessor Mdico do Fleury Centro de Medicina Diagnstica.
Dra. urea Lacerda Canado
Mdica Patologista Clnica do Laboratrio Central do Hospital das Clnicas Universidade Federal de Minas
Gerais (HC-UFMG).
Dra. Luisane Maria Falci Vieira
Mdica Patologista Clnica, Diretora Cientfica da Sociedade Brasileira de Patologia Clnica/Medicina Laboratorial.
Dra. Maria Elizabete Mendes
Doutora em Patologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo
Mdica Patologista Clnica, Chefe da Seo Tcnica de Bioqumica de Sangue da Diviso de Laboratrio Central
do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo.
Dra. Patrcia Romano
Biomdica, Ps-Graduada em Sade Pblica, Especialista em Aplicao de Produtos da rea de BD Diagnostics
- Preanalytical Systems.
Dra. Rita de Cssia Castro
Mdica Clnica Geral e Endocrinologista, Ps-Graduo (nvel mestrado) em Neuroendocrinologia, executiva
com experincia nas reas de Diagnstico, Indstria Farmacutica, Consumo, Comunicao e Relacionamento
com Clientes, Gerente de Assuntos Mdicos BD Regio Amrica Latina Sul.
Dr. Ulysses Moraes Oliveira
Diretor Cientfico do Laboratrio Franceschi. Presidente da Sociedade Brasileira de Patologia Clnica/ Medicina
Laboratorial, Binio 2004/2005.
SOCIEDADE BRASILEIRA DE PATOLOGIA
CLNICA/MEDICINA LABORATORIAL
COMISSO DE COLETA DE SANGUE VENOSO
Este documento prope recomendaes da Sociedade Brasileira de Patologia Clnica/Medi-
cina Laboratorial (SBPC/ML) para a coleta de sangue venoso.
Representa o resultado do esforo de profissionais reunidos, com o propsito de coletar,
analisar e selecionar procedimentos que abrangessem, de forma clara e objetiva, itens impor-
tantes para a coleta de sangue venoso.
Neste projeto, estiveram reunidas por seis meses consecutivos, pessoas que dedicaram tem-
po e energia a este tema de trabalho. A fora-tarefa constituiu-se de professores associados da
SBPC/ML, em parceira com experientes profissionais da BD (Becton, Dickinson and Company).
O esforo resultou neste Documento, estruturado em aspectos tcnicos, profundamente ana-
lisados, baseados na prtica, na moderna literatura cientfica nacional e internacional, e nos
aspectos do relacionamento humano durante o ato da coleta de sangue venoso.
Estas recomendaes envolvem as referncias normativas complementadas por bibliografia
recomendada pelo grupo de trabalho.
Orgulhosamente, ento, apresentamos este texto, no desejo de que ele no se encerre em si
mesmo, mas que sirva de estmulo para discusses e para a busca de novos desafios.
PREFCIO
So Paulo, outubro de 2005.
Boa leitura!
INTRODUO......... ............................................................................................................................. 8
I. Recomendaes da Sociedade Brasileira de Patologia Clnica / Medicina Laboratorial
para Coleta de Sangue Venoso. .................................................................................................... 9
1. Causas Pr-Analticas de Variaes dos Resultados de Exames Laboratoriais....................... 9
1.1 Variao Cronobiolgica................................................................................................... 9
1.2 Gnero ............................................................................................................................... 9
1.3 Idade ................................................................................................................................. 9
1.4 Posio ............................................................................................................................ 10
1.5 Atividade Fsica ............................................................................................................... 10
1.6 Jejum ............................................................................................................................... 10
1.7 Dieta ............................................................................................................................... 10
1.8 Uso de Frmacos e Drogas de Abuso ........................................................................... 11
1.9 Aplicao do Torniquete ................................................................................................. 11
1.10 Procedimentos Diagnsticos e/ou Teraputicos ........................................................... 11
1.11 Infuso de Frmacos ...................................................................................................... 11
1.12 Gel Separador ................................................................................................................. 12
1.13 Hemlise .......................................................................................................................... 12
1.14 Lipemia ............................................................................................................................ 12
2. Instalaes e Infra-Estrutura Fsica do Local de Coleta .......................................................... 13
2.1 Recepo e Sala de Espera ........................................................................................... 13
2.2 rea Fsica da Cabine de Coleta .................................................................................... 13
2.3 Infra-Estrutura .................................................................................................................. 13
2.4 Equipamentos e Acessrios ........................................................................................... 13
2.5 Conservao e Limpeza das Instalaes ....................................................................... 13
3. Fase Pr-Analtica para Exames de Sangue ............................................................................ 14
3.1 Procedimentos Bsicos para Minimizar Ocorrncias de Erro ....................................... 14
3.1.1 Para um paciente adulto e consciente ............................................................... 14
3.1.2 Para pacientes internados .................................................................................. 14
3.1.3 Para pacientes muito jovens, ou inconscientes ou com algum tipo de
dificuldade de comunicao............................................................................... 14
3.2 Definio de Estabilidade da Amostra ........................................................................... 16
3.3 Transporte de Amostra como Fator de Interferncia Pr-Analtica ............................... 17
4. Procedimento de Coleta de Sangue Venoso........................................................................... 18
4.1 Locais de Escolha para Venopuno ............................................................................. 18
4.2 Posio do Paciente........................................................................................................ 20
4.3 Procedimento para Antissepsia e Higienizao das Mos em Coleta de Sangue
Venoso ............................................................................................................................. 20
4.4 Critrios para a Escolha da Tcnica da Coleta de Sangue Venoso a Vcuo ou por
Seringa e Agulha ............................................................................................................. 22
4.4.1 Consideraes sobre coleta de sangue venoso a vcuo ................................. 22
4.4.2 Consideraes sobre coleta de sangue venoso com seringa e agulha........... 23
4.5 Consideraes Importantes sobre Hemlise................................................................. 24
4.5.1 Boas prticas pr-coleta para evitar hemlise ................................................... 25
4.5.2 Boas prticas ps-coleta para evitar hemlise .................................................. 25
4.6 Recomendaes para Tempo de Retrao do Cogulo .............................................. 26
4.7 Centrifugao dos Tubos de Coleta ............................................................................... 26
4.8 Recomendao da Seqncia dos Tubos a Vcuo na Coleta de Sangue Venoso de
Acordo com a NCCLS..................................................................................................... 29
4.8.1 Seqncia de coleta para tubos de plstico de coleta de sangue ................... 30
4.8.2 Seqncia de coleta para tubos de vidro de coleta de sangue........................ 30
NDICE
4.8.3 Homogeneizao para tubos de coleta de sangue.......................................... 30
4.9 Procedimento de Coleta de Sangue a Vcuo................................................................ 31
4.10 Procedimento de Coleta de Sangue com Seringa e Agulha......................................... 33
4.11 Cuidados para uma Puno Bem Sucedida.................................................................. 36
4.12 Coletas em Condies Particulares ............................................................................... 38
4.12.1 Coleta de sangue via cateter de infuso ........................................................... 38
4.12.2 Coleta de sangue via cateter de infuso com heparina ................................... 39
4.12.3 Fstula artrio-venosa ......................................................................................... 41
4.12.4 Fludos intravenosos .......................................................................................... 41
4.13 Hemocultura .................................................................................................................... 41
4.14 Coleta de Sangue para Provas Funcionais .................................................................... 43
4.15 Coleta de Sangue em Pediatria e Geriatria .................................................................... 44
4.16 Coleta de Sangue em Queimados ................................................................................. 45
4.17 Gasometria ...................................................................................................................... 45
5. Garantia da Qualidade .............................................................................................................. 46
5.1 Qualificao dos Fornecedores e Materiais ................................................................... 46
5.2 Especificao dos Materiais para Coleta de Sangue a Vcuo...................................... 46
5.2.1 Agulhas para coleta mltipla ............................................................................. 46
5.2.2 Adaptadores para coleta de sangue a vcuo ................................................... 47
5.2.3 Escalpes para coleta mltipla de sangue a vcuo ........................................... 47
5.2.4 Tubos para coleta de sangue a vcuo .............................................................. 48
5.3 Comentrios sobre a ISO 6710.2 - Single-use Containers for Human Venous Blood
Specimen Collection ....................................................................................................... 48
5.3.1 Informaes que o tubo a vcuo deve conter descritas no rtulo ou mesmo no
tubo.................................................................................................................... 50
5.3.2 Concentrao e volume dos anticoagulantes ................................................. 50
5.4 Requisio de Exames.................................................................................................... 51
5.5 Identificao e Rastreabilidade....................................................................................... 51
5.6 Documentao ................................................................................................................ 52
5.7 Capacitao e Treinamento do Pessoal ......................................................................... 52
6. Aspectos de Segurana na Fase de Coleta............................................................................. 53
6.1 Segurana do Paciente ................................................................................................... 53
6.2 Riscos e Complicaes da Coleta.................................................................................. 53
6.3 Formao de Hematoma ................................................................................................ 53
6.4 Puno Acidental de uma Artria ................................................................................... 53
6.5 Anemia Iatrognica ......................................................................................................... 54
6.6 Infeco ........................................................................................................................... 54
6.7 Leso Nervosa................................................................................................................. 54
6.8 Dor ............................................................................................................................... 54
6.9 Segurana do Flebotomista............................................................................................ 54
6.10 Boas Prticas Individuais ................................................................................................ 55
6.11 Equipamentos de Proteo Individual ........................................................................... 55
6.12 Cuidados na Sala de Coleta ........................................................................................... 55
6.13 Descarte Seguro de Resduos ........................................................................................ 55
6.13.1 Classificao dos resduos de sade................................................................ 56
6.13.2 Identificao dos resduos ................................................................................. 57
6.13.3 Manejo dos RSS (Resduos de Servios de Sade) ........................................ 57
6.13.4 Transporte interno de RSS ................................................................................ 58
6.13.5 Armazenamento dos resduos slidos de sade ............................................. 58
Referncias Normativas Consultadas. ........................................................................................... 59
Referncias Bibliogrficas Consultadas e Recomendadas. ....................................................... 61
Seqncia de Coleta dos Tubos para Coleta de Sangue a Vcuo. ............................................. 63
II. Aspectos Humansticos da Coleta de Sangue. ......................................................................... 64
RECOMENDAES DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE PATOL RECOMENDAES DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE PATOL RECOMENDAES DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE PATOL RECOMENDAES DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE PATOL RECOMENDAES DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE PATOLOGIA CLNICA / MEDICINA LABORATORIAL PARA COLETA DE SANGUE VENOSO OGIA CLNICA / MEDICINA LABORATORIAL PARA COLETA DE SANGUE VENOSO OGIA CLNICA / MEDICINA LABORATORIAL PARA COLETA DE SANGUE VENOSO OGIA CLNICA / MEDICINA LABORATORIAL PARA COLETA DE SANGUE VENOSO OGIA CLNICA / MEDICINA LABORATORIAL PARA COLETA DE SANGUE VENOSO
- 8 -
A melhoria da qualidade na prestao de servios de sade tem sido uma busca constante e
cada vez mais crescente no pas.
A qualidade dos resultados dos exames laboratoriais est intimamente relacionada fase
pr-analtica e, principalmente, s condies de coleta de sangue venoso.
Inmeras variveis podem interferir no desempenho da fase analtica e, conseqentemente,
na exatido e preciso dos resultados dos exames, vitais para a conduta mdica e, em ltima
instncia, para o bem-estar do paciente.
Todos os laboratrios querem atender melhor e encantar o cliente. Ser atendido com excelncia
tambm um desejo de todos. A difuso do conhecimento a premissa bsica para se alcanar
estes objetivos.
A Sociedade Brasileira de Patologia Clnica/Medicina Laboratorial e a BD criaram este
Documento de Recomendao de Coleta de Sangue Venoso que representa uma verdadeira
prestao de servios para os profissionais de sade, pacientes e a populao em geral,
objetivando orientar e educar.
Este Documento no pretende esgotar todos os aspectos sobre os assuntos abordados,
mas abre uma discusso focada e atualizada, sendo parte da sua proposta, futuras contribui-
es, revises e complementaes.
Esperamos que este Documento permita ao leitor aprimorar seus conhecimentos, e aplic-los
no dia-a-dia, promovendo mudanas que resultem em melhorias na ateno ao paciente.
INTRODUO
- 9 -
I. RECOMENDAES DA SOCIEDADE BRASILEIRA
DE PATOLOGIA CLNICA / MEDICINA LABORATORIAL
PARA COLETA DE SANGUE VENOSO
1. Causas Pr-Analticas de Variaes dos Resultados de Exames Laboratoriais
Uma das principais finalidades dos resultados dos exames laboratoriais reduzir as dvidas que a
histria clnica e o exame fsico fazem surgir no raciocnio mdico. Para que o laboratrio clnico possa
atender, adequadamente, a este propsito, indispensvel que o preparo do paciente, a coleta, o
transporte e a manipulao dos materiais a serem examinados obedeam a determinadas regras.
Antes da coleta de sangue para a realizao de exames laboratoriais, importante conhecer, controlar
e, se possvel, evitar algumas variveis que possam interferir com a exatido dos resultados. Classica-
mente, so referidas como condies pr-analticas variao cronobiolgica, gnero, idade, posio,
atividade fsica, jejum, dieta, uso de drogas para fins teraputicos ou no, e a aplicao de torniquete.
Numa abordagem mais ampla, outras condies devem ser consideradas, como procedimentos
teraputicos ou diagnsticos, cirurgias, transfuso de sangue e infuso de solues. Alguns aspectos
do tubo de coleta, como o uso de gel separador, anticoagulantes e conservantes e caractersticas da
amostra, como hemlise e lipemia, tambm podem ser causa de variao dos resultados.
1.1 Variao Cronobiolgica: corresponde s alteraes cclicas da concentrao de um determi-
nado parmetro em funo do tempo. O ciclo de variao pode ser dirio, mensal, sazonal,
anual, etc. Variao circadiana acontece, por exemplo, nas concentraes do ferro e do cortisol
no soro, onde as coletas realizadas tarde fornecem resultados at 50% mais baixos do que os
obtidos nas amostras coletadas pela manh. As alteraes hormonais tpicas do ciclo menstrual
tambm podem ser acompanhadas de variaes em outras substncias. Por exemplo, a con-
centrao de aldosterona cerca de 100% mais elevada na fase pr-ovulatria do que na fase
folicular. Alm das variaes circadianas, propriamente ditas, h que se considerar variaes nas
concentraes de algumas substncias, em razo de alteraes do meio ambiente. Em dias
quentes, por exemplo, a concentrao srica das protenas significativamente mais elevada
em amostras colhidas tarde, quando comparadas s obtidas pela manh, em razo da
hemoconcentrao.
A coleta de sangue para realizao de exames de rotina pode ser efetuada no perodo
da tarde?
Classicamente, a melhor condio para coleta de sangue para realizao de exames de rotina
o perodo da manh, embora no exista contra-indicao formal de coleta no perodo da
tarde, salvo aqueles parmetros que sofrem modificaes significativas no decorrer do dia
(exemplo: cortisol, TSH, etc.). recomendvel que exista uma indicao no laudo, do horrio
em que foi realizada a coleta, evitando interpretao equivocada do resultado.
1.2 Gnero: alm das diferenas hormonais especficas e caractersticas de cada sexo, alguns outros
parmetros sangneos e urinrios se apresentam em concentraes significativamente distintas
entre homens e mulheres, em decorrncia das diferenas metablicas e da massa muscular,
entre outros fatores. Em geral, os intervalos de referncia para estes parmetros so especficos
para cada gnero.
1.3 Idade: alguns parmetros bioqumicos possuem concentrao srica dependente da idade do
indivduo. Esta dependncia resultante de diversos fatores, como maturidade funcional dos
rgos e sistemas, contedo hdrico e massa corporal. Em situaes especficas, at os intervalos
de referncia devem considerar essas diferenas. importante lembrar que as mesmas causas de
variaes pr-analticas, que afetam os resultados laboratoriais em indivduos jovens, interferem
nos resultados dos exames realizados em indivduos idosos, mas a intensidade da variao
- 10 -
1.5 Atividade Fsica: o efeito da atividade fsica sobre alguns componentes sangneos, em geral,
transitrio e decorre da mobilizao de gua e outras substncias entre os diferentes
compartimentos corporais, das variaes nas necessidades energticas do metabolismo e da
eventual modificao fisiolgica que a prpria atividade fsica condiciona. Esta a razo pela
qual se prefere a coleta de amostras com o paciente em condies basais, mais facilmente
reprodutveis e padronizveis. O esforo fsico pode causar aumento da atividade srica de
algumas enzimas, como a creatinoquinase, a aldolase e a aspartato aminotransferase, pelo
aumento da liberao celular. Esse aumento pode persistir por 12 a 24 horas aps a realizao
de um exerccio. Alteraes significativas no grau de atividade fsica, como ocorrem, por exemplo,
nos primeiros dias de uma internao hospitalar ou de imobilizao, causam variaes importantes
na concentrao de alguns parmetros sangneos. O uso concomitante de alguns medicamentos,
como as estatinas, por exemplo, pode potencializar estas alteraes.
1.6 Jejum: habitualmente, preconizado um perodo de jejum para a coleta de sangue para exames
laboratoriais. Os estados ps-prandiais, em geral, causam turbidez do soro, o que pode interferir
em algumas metodologias. Nas populaes peditrica e de idosos, o tempo de jejum deve
guardar relao com os intervalos de alimentao. Devem ser evitadas coletas de sangue aps
perodos muito prolongados de jejum, acima de 16 horas. O perodo de jejum habitual para a
coleta de sangue de rotina de 8 horas, podendo ser reduzido a 4 horas, para a maioria dos
exames e, em situaes especiais, tratando-se de crianas na primeira infncia ou lactentes,
pode ser de 1 ou 2 horas apenas.
Aps uma coleta de sangue de rotina, qual o intervalo de tempo recomendado para iniciar
a prtica de um exerccio fsico ou retorno s atividades habituais?
A coleta de sangue no procedimento impeditivo ou limitante para a prtica de exerccio fsico.
Importante ressaltar que cada caso deve ser avaliado individualmente, ficando a deciso final
para o prprio paciente, ou a critrio e orientao mdica. A ingesto de alimento necessria
para encerrar o estado de jejum, antes da prtica esportiva, sob o risco de hipoglicemia durante
esta atividade.
tende a ser maior neste grupo etrio. Doenas sub-clnicas tambm so mais comuns nos ido-
sos e precisam ser consideradas na avaliao da variabilidade dos resultados, ainda que as
prprias variaes biolgicas e ambientais no devam ser subestimadas.
1.4 Posio: mudana rpida na postura corporal pode causar variaes na concentrao de alguns
componentes sricos. Quando o indivduo se move da posio supina para a posio ereta, por
exemplo, ocorre um afluxo de gua e substncias filtrveis do espao intravascular para o
intersticial. Substncias no filtrveis, tais como as protenas de alto peso molecular e os ele-
mentos celulares tero sua concentrao relativa elevada at que o equilbrio hdrico se restabe-
lea. Por essa razo, nveis de albumina, colesterol, triglicrides, hematcrito, hemoglobina, de
drogas que se ligam s protenas e o nmero de leuccitos, podem ser superestimados. Este
aumento pode ser de 8 a 10% da concentrao inicial.
1.7 Dieta: a dieta a que o indivduo est submetido, mesmo respeitado o perodo regulamentar de
jejum, pode interferir na concentrao de alguns componentes, na dependncia das caracters-
ticas orgnicas do prprio paciente. Alteraes bruscas na dieta, como ocorrem, em geral, nos
primeiros dias de uma internao hospitalar, exigem certo tempo para que alguns parmetros
retornem aos nveis basais.
A ingesto de caf permitida antes da coleta?
No. A cafena pode induzir a liberao de epinefrina, que estimula a neoglicognese, com
conseqente elevao da glicose no sangue. Alm disto pode elevar a atividade da renina
plasmtica e a concentrao de catecolaminas.
- 11 -
1.9 Aplicao do Torniquete: ao se aplicar o torniquete por um tempo de 1 a 2 minutos, ocorre
aumento da presso intravascular no territrio venoso, facilitando a sada de lquido e de molcu-
las pequenas para o espao intersticial, resultando em hemoconcentrao relativa. Se o torni-
quete permanecer por mais tempo, a estase venosa far com que alteraes metablicas, tais
como gliclise anaerbica elevem a concentrao de lactato, com reduo do pH.
1.10 Procedimentos Diagnsticos e/ou Teraputicos: como outras causas de variaes dos resul-
tados dos exames laboratoriais, devem ser lembrados alguns procedimentos diagnsticos (a
administrao de contrastes para exames radiolgicos ou tomogrficos, a realizao de toque
retal, de eletroneuromiografia) e alguns procedimentos teraputicos, como: hemodilise, dilise
peritoneal, cirurgias, transfuso sangnea e infuso de frmacos.
O fumo permitido antes da coleta?
No. O fumo pode elevar a concentrao dos cidos graxos, da adrenalina, do glicerol livre, da
aldosterona, do cortisol, entre outros.
1.8 Uso de Frmacos e Drogas de Abuso: este um item amplo e inclui tanto a administrao de
substncias com finalidades teraputicas como as utilizadas para fins recreacionais. Ambos po-
dem causar variaes nos resultados de exames laboratoriais, seja pelo prprio efeito fisiolgico
in vivo ou por interferncia analtica, in vitro. Dentre os efeitos fisiolgicos devem ser citados a
induo e a inibio enzimticas, a competio metablica e a ao farmacolgica. Dos efeitos
analticos so importantes a possibilidade de ligao preferencial s protenas e eventuais rea-
es cruzadas. Alguns exemplos so mostrados no quadro 1.
Pela freqncia, vale referir o lcool e o fumo. Mesmo o consumo espordico de etanol pode
causar alteraes significativas e quase imediatas na concentrao plasmtica de glicose, de
cido lctico e de triglicrides, por exemplo. O uso crnico responsvel pela elevao da
atividade da gama glutamiltransferase, entre outras alteraes.
O tabagismo causa de elevao na concentrao de hemoglobina, no nmero de leuccitos e de
hemcias e no volume corpuscular mdio; reduo na concentrao de HDL-colesterol e elevao
de outras substncias como adrenalina, aldosterona, antgeno carcinoembrinico e cortisol.
Induo enzimtica Fenitona Gama-GT Eleva
Inibio enzimtica Alopurinol cido rico Reduz
Inibio enzimtica Ciclofosfamida Colinesterase Reduz
Competio Novobiocina Bilirrubina indireta Eleva
Aumento do transportador Anticoncepcional oral Ceruloplasmina cobre Eleva
Reao cruzada Espironolactona Digoxina Elevao aparente
Reao qumica Cefalotina Creatinina Elevao aparente
Hemoglobina atpica Salicilato Hemoglobina glicada Elevao aparente
Metabolismo 4-OH- propranolol Bilirrubina Elevao aparente
MECANISMO FRMACO PARMETRO EFEITO
EXEMPLOS DE INTERFERNCIAS LABORATORIAIS GERADAS POR ALGUNS FRMACOS
QUADRO 1:
1.11 Infuso de Frmacos: importante lembrar que a coleta de sangue deve ser realizada sempre
em local distante da instalao do cateter. Mesmo realizando a coleta noutro local, se possvel,
deve-se aguardar pelo menos uma hora aps o final da infuso para a realizao da coleta.
- 12 -
1.13 Hemlise: hemlise leve tem pouco efeito sobre a maioria dos exames, mas se for de intensidade
significativa causa aumento na atividade plasmtica de algumas enzimas, como aldolase, aspartato
aminotransferase, fosfatase alcalina, desidrogenase lctica e nas dosagens de potssio, magnsio
e fosfato. A hemlise pode ser responsvel por resultados falsamente reduzidos de insulina,
dentre outros.
1.14 Lipemia: tambm pode interferir na realizao de exames que usam metodologias colorimtricas
ou turbidimtricas. A elevao significativa dos nveis de triglicrides pode ocorrer apenas no
perodo ps-prandial ou de forma contnua, nos pacientes portadores de algumas dislipidemias
e faz com que o aspecto do soro ou do plasma se altere, de lmpido para algum grau variado de
turbidez, podendo chegar a ser leitoso. Uma vez que amostras normais colhidas dentro das
especificaes de jejum apresentam-se sem turvao, a observao de turbidez tem relevncia
clnica e deve ser avaliada e relatada pelo laboratrio. Ela pode ser resultado da presena de
hipertrigliceridemia, ou do aumento nos quilomcrons, nas lipoprotenas (VLDL- colesterol), ou
de ambos.
Diferentes
graus de
Hemlise
1.12 Gel Separador: algumas vezes, o sangue colhido em tubos contendo uma substncia gelati-
nosa com a finalidade de funcionar como barreira fsica entre as hemcias e o plasma ou soro,
aps a centrifugao. Este gel um polmero com densidade especfica de 1,040 contendo um
acelerador da coagulao e pode, eventualmente, liberar partculas que interferem com eletro-
dos seletivos e membranas de dilise. Em alguns casos, pode causar variao no volume da
amostra e interferir em determinadas dosagens.
Considerando que a composio deste gel varia entre os diferentes fornecedores, recomendvel
consultar o fabricante sobre a existncia de estudos bem conduzidos demonstrando ou excluindo
possveis limitaes e interferncias.
Diferentes
graus de
Lipemia
1
2
- 13 -
2.4 Equipamentos e Acessrios
Recomenda-se que o paciente seja acomodado numa cadeira ou poltrona confortvel, que per-
mita a regulagem da altura do brao, evitando o desconforto do flebotomista.
Armrios fixos ou mveis so teis para organizar o armazenamento dos materiais de coleta e
facilitar o acesso.
recomendvel disponibilizar equipamentos e medicamentos para eventuais situaes de
emergncia. Os procedimentos intervencionistas de emergncia, o manuseio de equipamentos
mdico-hospitalares e o uso de medicamentos, necessariamente devem ser realizados por
profissional devidamente habilitado.
2.2 rea Fsica da Cabine de Coleta
A cabine de coleta adequada, tambm denominada box de coleta, necessita de espao sufici-
ente para instalao de uma cadeira ou poltrona, um local para armazenamento dos materiais de
coleta e um dispositivo para a higienizao das mos (lcool gel, lavatrio ou similares) interna-
mente ou prximo cabine. As dimenses da cabine de coleta necessitam garantir a livre movi-
mentao do paciente e do flebotomista, possibilitando um bom atendimento.
recomendvel ter um local com uma maca disponvel, para caso de necessidade.
2.3 Infra-Estrutura
Recomendam-se alguns itens referentes infra-estrutura da cabine de coleta:
Pisos impermeveis, lavveis e resistentes s solues desinfetantes.
Paredes lisas e resistentes ou divisrias constitudas de materiais lisos, durveis, impermeveis,
lavveis e resistentes s solues desinfetantes.
Dispositivos de ventilao ambiental eficazes, naturais ou artificiais, de modo a garantir conforto
ao paciente e ao flebotomista.
Iluminao que propicie a perfeita visualizao e manuseio seguro dos dispositivos de coleta.
Janelas com telas milimtricas, caso estas cumpram a funo de propiciar a aerao ambiental.
Portas e corredores com dimenses que permitam a passagem de cadeiras de rodas, macas
e o livre trnsito dos portadores de necessidades especiais.
2. Instalaes e Infra-Estrutura Fsica do Local de Coleta
As recomendaes aqui descritas tm por finalidade caracterizar os requisitos mnimos de instalao
e infra-estrutura, visando a garantia do conforto e segurana dos clientes e da equipe do laboratrio.
Eventualmente, as descries podem no contemplar na ntegra, todos os requisitos legais exigidos
pelos rgos competentes de sua cidade ou estado.
fundamental uma consulta legislao local aplicvel para o cumprimento das exigncias previstas
pela vigilncia sanitria local.
2.1 Recepo e Sala de Espera
recomendvel que o laboratrio clnico possua, pelo menos, uma sala de espera para pacientes
e acompanhantes. Esta rea pode ser compartilhada com as outras unidades diagnsticas, sendo
necessria a instalao de sanitrios para clientes e acompanhantes.
2.5 Conservao e Limpeza das Instalaes
Recomendam-se que as rotinas de limpeza e higienizao das instalaes sejam orientadas por
profissional capacitado para esta atividade ou por uma Comisso de Controle de Infeco Hos-
pitalar, quando aplicvel. indispensvel que sejam tomadas medidas preventivas para elimina-
o de insetos e roedores.
- 14 -
3.1.1 Para um paciente adulto e consciente
- pedir que fornea nome completo, documento de identidade, ou data de nascimento.
- comparar estas informaes com as constantes na requisio de exames.
3.1.2 Para pacientes internados
- em geral, os hospitais disponibilizam etiquetas pr-impressas com os dados de identi-
ficao necessrios. Mesmo assim, o flebotomista deve verificar a identificao no brace-
lete ou a identificao postada na entrada do quarto, quando disponvel. O nmero do
leito nunca deve ser utilizado como critrio de identificao.
- relatar ao supervisor do laboratrio qualquer discrepncia de informao, antes de
efetuar a coleta.
3.1.3 Para pacientes muito jovens, inconscientes ou com algum tipo de dificuldade de
comunicao
- o flebotomista deve valer-se de informaes de algum acompanhante ou da enfermagem.
- pacientes atendidos no pronto-socorro ou em salas de emergncia podem ser
identificados pelo seu nome e nmero de entrada no cadastro da unidade de emergncia.
indispensvel que a identificao possa ser rastreada a qualquer instante do processo.
O material colhido deve ser identificado na presena do paciente. Nos sistemas manuais,
isto pode ser feito pela colocao, nos tubos de coleta, de etiquetas com o nome do
paciente, a data da coleta e o nmero seqencial de atendimento. Este nmero deve
constar em todos os documentos, amostras, mapas de trabalho, relatrios e laudo final.
Existem processos informatizados simples que geram um nmero pr-determinado de
etiquetas, de acordo com a quantidade e tipo de exame a serem realizados.
Servios mais complexos fazem uso de etiquetas com cdigo de barras que vinculam, de
forma segura, a amostra em todas as fases do processo, uma vez que muitos dos equipa-
mentos analticos atualmente disponveis conseguem identificar o paciente e reconhecer
quais exames devem ser realizados naquela amostra.
O sistema de identificao adotado deve contemplar a possibilidade de gerao de eti-
quetas adicionais, para os casos em que seja necessrio aliquotar a amostra original para
ser enviada a diferentes reas do laboratrio, para outro laboratrio ou para armazenamento.
Recomenda-se que materiais no colhidos no laboratrio sejam identificados como amos-
tra enviada ao laboratrio, e que o laudo contenha esta informao.
importante verificar se o paciente est em condies adequadas para a coleta,
especialmente no que se refere ao jejum e ao uso de eventuais medicaes. Para a maioria
dos exames de sangue, necessrio apenas um curto perodo de tempo em jejum, de 3 a
4 horas. Outros requerem cuidados especficos quanto a dietas especiais, condies
peculiares, como por exemplo, a necessidade de repouso por, pelo menos, 30 minutos
antes da coleta de sangue para a dosagem de prolactina ou de catecolaminas plasmticas.
3. Fase Pr-Analtica para Exames de Sangue
A fase imediatamente anterior coleta de sangue para exames laboratoriais deve ser objeto de ateno
por parte de todas as pessoas envolvidas no atendimento dos pacientes, com a finalidade de se
prevenir a ocorrncia de enganos ou a introduo de variveis no controladas que podero
comprometer a exatido dos resultados.
Quaisquer que sejam os exames a serem realizados, muito importante a identificao positiva do
paciente e dos tubos nos quais ser colocado o sangue. Deve-se buscar uma forma de estabelecer
um vnculo seguro e indissocivel entre o paciente e o material colhido para que, ao final, seja garan-
tida a rastreabilidade de todo o processo.
3.1 Procedimentos Bsicos para Minimizar Ocorrncias de Erro
O flebotomista deve se assegurar de que a amostra ser colhida do paciente especificado na
requisio de exames. Para isto, recomendam-se:
- 15 -
So aspectos relevantes, dentre outros, o tempo de jejum, a necessidade de absteno
de fumo e/ou lcool, o registro do uso contnuo de alguma medicao, a realizao de
algum procedimento diagnstico ou teraputico prvio. Objetivando evitar desconforto
desnecessrio, convm sempre informar ao paciente que a ingesto de gua no interfe-
re, ou seja, no quebra o jejum, exceto em exames muito especficos.
Algumas substncias podem ser dosadas tanto no soro quanto no plasma, ainda que
existam diferenas entre os resultados obtidos, como mostrado no quadro 2.
O paciente deve suspender os medicamentos antes da coleta de sangue?
No. A suspenso de medicamentos somente pode ser autorizada pelo mdico do paciente. Na
monitorizao de drogas teraputicas importante o laboratrio anotar o horrio da ltima dose e
registrar esta informao no laudo. conveniente orientar o paciente para que traga consigo o
medicamento em uso, ingerindo-o aps a coleta de sangue, evitando ultrapassar o horrio pro-
gramado para a prxima tomada.
Nos exames de monitorao de drogas teraputicas, para permitir a adequada interpreta-
o dos resultados, algumas informaes mais especficas devem ser obtidas, como os
horrios da ltima tomada de medicao e da coleta do sangue, a dosagem e via de
administrao do medicamento. Dessa forma, o paciente no deve ser considerado como
agente passivo do processo, mas um dos integrantes da equipe. Para que possa desem-
penhar adequadamente esta funo, ele deve receber, previamente, algumas informa-
es referentes aos procedimentos da coleta de sangue, ao exame que ser realizado e
das condies nas quais ele deve se apresentar ao laboratrio. De uma forma ideal, estas
informaes e instrues devem ser fornecidas por escrito e o paciente deve ter a oportu-
nidade de esclarecer suas eventuais dvidas.
A ingesto de gua quebra o jejum?
No. A ingesto de pequena quantidade de gua, antes da coleta, no quebra o jejum.
Para a obteno de soro, o sangue colhido em tubo sem anticoagulante e deixado coagular
por um perodo de 30 a 60 minutos, temperatura ambiente. Quando o tubo contiver gel
separador, com ativador da coagulao, a espera pode ser de 30 a 45 minutos. Aps este
tempo, o tubo centrifugado e a parte lquida, correspondente ao soro, separada. O plasma
obtido pela centrifugao do sangue total anticoagulado. Quando for necessrio o uso de
sangue total ou plasma, so utilizados anticoagulantes especficos, dependendo do exame a
ser realizado. Para alguns exames, alm do anticoagulante, pode ser necessria a adio de
um conservante. Cada uma destas fraes do sangue se constitui na matriz ideal para a reali-
zao de exames especficos. Assim, por exemplo, para o hemograma, utilizado sangue
total, anticoagulado pela adio de cido etilenodiaminotetractico - EDTA; a dosagem de
glicose realizada no plasma obtido pela adio de EDTA e fluoreto de sdio e, para a dosa-
gem de creatinina utiliza-se, em geral, soro.
SUBSTNCIA
% DE VARIAO EM
COMPARAO SUA
MEDIDA NO PLASMA
PRINCIPAL CAUSA DA
DIFERENA NO
SORO/PLASMA
Guder, W. G.; Narayanan, S.; Wisser, H. et al Samples: from the patient to the
laboratory. 2
nd
edition, Darmstadt, Git Verlag, 2001, pg 32.
Potssio
Fosfato inorgnico
Protenas totais
Amnia
+ 6,2
+ 10,7
- 5,2
+ 38
+ 22
Lise das clulas
Liberao de elementos
celulares
Efeito do fibrinognio
Trombocitlises, hidrlises
Liberao de elementos
celulares
QUADRO 2:
Lactato
- 16 -
As vantagens da utilizao de plasma sobre o soro incluem: reduo do tempo de espera para a
coagulao, obteno de maior volume de plasma em relao ao soro e da no interferncia
advinda do processo de coagulao. Os resultados so mais representativos do estudo in vivo,
quando comparados aos do soro.
H menor risco de interferncia por hemlise, visto que a hemoglobina livre, em geral, est em
mais baixa concentrao no plasma do que no soro. As plaquetas permanecem intactas, no
proporcionando pseudo-hipercalemia, como pode ocorrer no soro. Por outro lado, o plasma
apresenta algumas desvantagens, como alterar a eletroforese das protenas, uma vez que con-
tm fibrinognio, que se revela como um componente na regio das gama-globulinas, podendo
mascarar ou simular um componente monoclonal; potencial interferncia mtodo-dependente
por serem os anticoagulantes agentes complexantes e inibidores enzimticos e, por fim, ction-
interferncia quando sais de heparina so usados, interferindo em alguns dos mtodos de dosa-
gem de ltio e amnia, por exemplo.
3.2 Definio de Estabilidade da Amostra
As amostras, para serem representativas, devem ter sua composio e integridade mantidas
durante as fases pr-analticas de coleta, manuseio, transporte e eventual armazenagem.
A estabilidade de uma amostra sangnea definida pela capacidade de seus elementos se
manterem nos valores iniciais, dentro de limites aceitveis de variao, por um determinado
perodo de tempo. Portanto, a medida da instabilidade pode ser definida como sendo a diferen-
a absoluta (variao dos valores inicial e final, expressa na unidade em que o determinado
parmetro medido); como um quociente (razo entre o valor obtido aps um determinado
tempo e o valor obtido no momento em que a amostra foi coletada), ou ainda como uma porcen-
tagem de desvio.
Por exemplo, se durante o transporte de uma amostra de sangue por 3 a 4 horas, em temperatu-
ra ambiente, a concentrao do potssio variar de 4,2 mmol/L para 4,6 mmol/L, a diferena
absoluta ser 0,4 mmol/L; o quociente 1,095 e o desvio ser igual a + 9,5%.
O Conselho Mdico Federal da Alemanha definiu que a instabilidade mxima permitida equivale
geralmente a 1/12 do intervalo de referncia biolgico.
A estabilidade pr-analtica depende de vrios fatores, incluindo-se temperatura, carga mecni-
ca e tempo, sendo este o fator que causa maior impacto. A estabilidade de uma amostra pode
ser muito afetada na presena de distrbios especficos. O tempo mximo de estabilidade de
uma amostra deveria ser o que permite 95% de estabilidade de seus componentes.
Em geral, os tempos referidos de armazenagem das amostras primrias consideram os seguin-
tes limites para a temperatura: ambiente de 18 a 22
o
C, refrigeradas de 2 a 8
o
C e congeladas,
abaixo de 20
o
C negativos.
Na prtica, utiliza-se a regra de que quando no houver especificao de tratamento especial
para o acondicionamento ou transporte do material, este poder ser deslocado para postos ou
outras unidades em caixa de isopor com gelo reciclvel, apoiado por flocos de isopor ou papel
jornal. Assim, conserva-se mais a temperatura das amostras, que podem ser recebidas tem-
peratura ambiente.
A condio de congelamento recomenda o uso de gelo seco no transporte ou o chamado trans-
porte picol (congelar previamente o soro, colocar gua em um frasco plstico, colocar o tubo
congelado dentro desse frasco, levar ao freezer por 24 horas. Envolver o pote em dois gelos
reciclveis no momento do transporte). importante lembrar que a recomendao do transpor-
te picol somente se aplica em regies onde a utilizao do gelo seco no est disponvel e
para transporte entre pequenas distncias (postos de coleta, regies circunvizinhas, etc.) no
sendo aplicvel no transporte areo.
- 17 -
Durante o processo de estocagem, os constituintes do sangue podem sofrer alteraes que
incluem adsoro no vidro ou tubo plstico, desnaturao da protena, bem como atividades
metablicas celulares que continuam a ocorrer. Mesmo amostras congeladas so passveis de
alteraes em certos constituintes metablicos ou celulares. Congelar e descongelar amostras
, particularmente, uma condio importante a ser considerada. Assim, amostras de plasma ou
soro congeladas e descongeladas tm rupturas de algumas estruturas moleculares, sobretudo
as molculas de grandes protenas. Congelamentos lentos tambm causam a degradao de
alguns componentes.
Com relao ao envio de amostras entre laboratrios, vale lembrar a existncia de regras e
diretrizes da terceirizao, definidas nas leis federais 6.019, de 3 de janeiro de 1974, e 7.102,
de 20 de julho de 1983.
Outro ponto importante a logstica de transporte do material biolgico objetivando que as
amostras se mantenham viveis at o momento do processo analtico. Esse transporte deve
seguir as recomendaes da Organizao das Naes Unidas ONU, documento Transporte
de Substncias Infecciosas, em sua 13 reviso, publicada em 2004. No Brasil, o transporte de
substncias infecciosas considerado como transporte de produtos perigosos, desde que se
enquadrem na Portaria n 204, de 20 de maio de 1997, do Ministrio dos Transportes, e que
corresponde 7 Edio das Recomendaes da Organizao Mundial de SadeOMS, edita-
das em 1991 e revisadas em 2004.
3.3 Transporte de Amostra como Fator de Interferncia Pr-Analtica
Uma vez coletada e identificada adequadamente, a amostra dever ser encaminhada para o
setor de processamento, que poder estar na mesma estrutura fsica onde foi realizada a coleta,
ou afastado a distncias variadas.
H diversas maneiras de transportar amostras entre unidades de um mesmo laboratrio, entre
unidades diferentes na mesma cidade ou at mesmo para o exterior. Em geral, o tempo de
transporte curto quando o laboratrio est prximo e no apresenta grandes dificuldades,
desde que as amostras sejam acondicionadas em maletas que ofeream garantias de
biossegurana no transporte.
O processamento inicial da amostra inclui etapas que vo desde a coleta at a realizao do
exame, compreendendo em trs fases distintas: pr-centrifugao, centrifugao e ps-
centrifugao. Quando os exames no forem realizados logo aps a coleta, as amostras devem
ser processadas at o ponto em que possam aguardar as dosagens, em condies para que
no haja interferncia significativa em seus constituintes.
O tempo entre a coleta e centrifugao do sangue no deve exceder uma hora; amostras colhi-
das com anticoagulante, nas quais o exame ser realizado em sangue total, devem ser mantidas
refrigeradas at o procedimento, em temperatura de 2 a 8
o
C. Plasma, soro e sangue total podem
ser usados para a realizao de alguns exames, embora os constituintes estejam distribudos
em concentraes diferentes entre estas matrizes. Assim, resultados no sangue total so dife-
rentes daqueles obtidos no plasma ou soro, em funo da distribuio de gua nas hemcias;
um determinado volume de plasma ou de soro contm 93% de gua, enquanto o mesmo volume
de sangue total possui apenas 81% de gua.
Qual o volume mximo recomendado de sangue a ser coletado numa puno venosa?
Recomenda-se que cada laboratrio estabelea critrios visando coletar o mnimo de sangue
necessrio para a execuo dos parmetros solicitados pelo mdico. As metodologias mais
recentes exigem volumes cada vez menores de amostra.
- 18 -
J no dorso da mo, o arco venoso dorsal o mais recomendado por ser mais calibroso, porm
a veia dorsal do metacarpo tambm poder ser puncionada.
reas a evitar:
reas com terapia ou hidratao intravenosa de qualquer espcie.
Locais com cicatrizes de queimadura.
Membro superior prximo ao local onde foi realizada mastectomia, cateterismo ou qualquer
outro procedimento cirrgico.
reas com hematomas.
Nas situaes em que o paciente necessita de coletas venosas repetidas, qual o nmero de
punes que se poderia realizar no mesmo ponto?
Recomenda-se que o nmero de punes no mesmo stio limite-se ao mnimo necessrio. Cabe
equipe mdica e ao pessoal do laboratrio a responsabilidade de racionalizar este tipo de coleta.
Sugere-se, nestas situaes, a manuteno de uma veia cateterizada (exemplo: uso de escalpe).
4. Procedimento de Coleta de Sangue Venoso
As recomendaes adotadas a seguir baseiam-se nas normas da NCCLS (National Committee for
Clinical Laboratory Standards), atualmente denominada CLSI, bem como na experincia dos autores.
O CLSI (Clinical and Laboratory Standards Institute) - uma instituio sem fins lucrativos, reconhecida
mundialmente por promover o desenvolvimento e o uso de padres e diretrizes dentro da comunida-
de de clnica mdica. A instituio fornece, mundialmente, diretrizes de boas prticas de manufatura
de produtos, procedimentos tcnicos laboratoriais e mdicos que envolvem estes produtos,
biossegurana laboratorial e mdica, anlises laboratoriais, equipamentos para diagnstico. Por ser
ainda usualmente chamada de NCCLS, esta ser a abreviao usada neste texto quando fizermos
referncia s normas desta instituio.
Veia do
membro
superior
3
Veia do
dorso da mo
4
4.1 Locais de Escolha para Venopuno
A escolha do local de puno representa uma parte vital do diagnstico. Existem diversos locais
que podem ser escolhidos para a venopuno, apontados abaixo nas figuras 3 e 4.
Embora qualquer veia do membro superior que apresente condies para coleta possa ser
puncionada, as veias baslica mediana e ceflica so as mais freqentemente utilizadas. A veia
baslica mediana costuma ser a melhor opo, pois a ceflica mais propensa formao de
hematomas.
- 19 -
Tcnicas para evidenciao da veia:
Pedir para o paciente abaixar o brao e fazer movimentos suaves de abrir e fechar a mo.
Massagear delicadamente o brao do paciente (do punho para o cotovelo).
Fixao das veias com os dedos nos casos de flacidez.
Equipamentos ou dispositivos que facilitam a visualizao de veias ainda no so de uso rotinei-
ro e so pouco difundidos.
Uso adequado do torniquete:
importante que se utilize adequadamente o torniquete, evitando-se situaes que induzam ao erro
diagnstico (como hemlise, que pode elevar o nvel de potssio, hemoconcentrao, alteraes na
dosagem de clcio, por exemplo), bem como complicaes de coleta (hematomas, parestesias). Por-
tanto, recomenda-se:
No usar o torniquete continuamente por mais de 1 minuto, j que poderia levar hemoconcentrao
e falsos resultados em certos analitos.
Ao garrotear, pedir ao paciente que feche a mo para evidenciar a veia.
No apertar intensamente o torniquete, pois o fluxo arterial no deve ser interrompido. O pulso deve
permanecer palpvel.
Posicionar o brao do paciente, inclinado-o para baixo a partir da altura do ombro.
Posicionar o torniquete com o lao para cima, a fim de evitar a contaminao da rea de puno.
No aplicar o procedimento de bater na veia com dois dedos, no momento de seleo venosa.
Este tipo de procedimento provoca hemlise capilar e portanto, altera o resultado de certos analitos.
Se o torniquete for usado para seleo preliminar da veia, faz-lo apenas por um breve momento,
pedindo ao paciente para abrir e fechar a mo. Localizar a veia e, em seguida, afrouxar o tornique-
te. Esperar 2 minutos para us-lo novamente.
O torniquete no recomendado para alguns testes como lactato ou clcio, para evitar alterao
do resultado.
Aplicar o torniquete cerca de 8 cm acima do local da puno para evitar a contaminao do local.
Posicionamento
correto do
torniquete
Fstulas artrio-venosas.
Veias que j sofreram trombose porque so pouco elsticas, podem parecer um cordo e tm
paredes endurecidas.
Aplicao do
toniquete
5 6
7
8 cm
- 20 -
Trocar o torniquete sempre que houver suspeita de contaminao.
Caso o torniquete tenha ltex em sua composio, deve-se perguntar ao paciente se ele tem
alergia a este componente. Caso o paciente seja alrgico ao ltex, no se deve usar este material
para o garroteamento.
O laboratrio pode questionar o paciente se ele portador de alguma molstia que tenha
risco de contgio ao coletador?
Do ponto de vista tcnico, todo paciente necessita ser considerado como potencial portador de
doena, reforando assim a necessidade dos cuidados universais de proteo.
- Procedimento com o paciente sentado:
Pedir ao paciente que se sente confortavelmente numa cadeira prpria para coleta de sangue. Reco-
menda-se que a cadeira tenha apoio para os braos e evite quedas, caso o paciente venha a perder a
conscincia. Cadeiras sem braos no fornecem o apoio adequado para o brao, nem protegem
pacientes nestes casos.
Recomenda-se que a posio do brao do paciente no descanso da cadeira, seja inclinado levemente
para baixo e estendido, formando uma linha direta do ombro para o pulso. O brao deve estar apoiado
firmemente pelo descanso e o cotovelo no deve estar dobrado. Uma leve curva pode ser importante
para evitar hiperextenso do brao.
- Procedimento para paciente acomodado em leito:
Solicitar ao paciente que se coloque em posio confortvel.
Caso esteja em posio supina e seja necessrio um apoio adicional, coloque um travesseiro debaixo
do brao do qual ser coletada a amostra.
Posicione o brao do paciente inclinando levemente para baixo e estendido, formando uma linha
direta do ombro para o pulso. Caso esteja em posio semi-sentado, o posicionamento do brao para
coleta torna-se relativamente mais fcil.
4.3 Procedimento para Antissepsia e Higienizao das Mos em Coleta de Sangue Venoso
Algumas consideraes so importantes sobre o uso de solues de lcool, tanto na antissepsia
do local da puno, como na higienizao das mos.
Segundo Rotter, quando se compara a eficcia dos vrios mtodos de higiene das mos na
reduo da flora permanente, a frico de lcool apresentou os melhores resultados tanto na
ao imediata, quanto na manuteno da eficcia aps trs horas da aplicao.
O lcool apresenta um amplo espectro de ao envolvendo micobactrias, fungos e vrus, com
menor atividade sobre os vrus hidroflicos no envelopados, particularmente os enterovrus.
Durante o tempo usual de aplicao para antissepsia das mos, ele no apresenta ao esporicida.
Em concentraes apropriadas, os lcoois possuem rpida e maior reduo nas contagens
microbianas. Quanto maior o peso molecular do lcool, maior ao bactericida. Dados da litera-
tura orientam que as solues alcolicas fossem preparadas com base no peso molecular e no
no volume a ser aplicado, afirmando que o lcool a 70% era o que possua, dentre outras
concentraes, a maior eficcia germicida in vitro.
4.2 Posio do Paciente
A posio do paciente pode tambm acarretar erros em resultados.
O desconforto do paciente, agregado ansiedade podem levar liberao indevida de alguns
analitos na corrente sangnea.
Algumas recomendaes que permitem facilitar a coleta de sangue e promovem um perfeito
atendimento ao paciente, neste momento, so indicadas e comentadas a seguir.
- 21 -
Com relao antissepsia da pele no local da puno, usada para prevenir a contaminao
direta do paciente e da amostra, o antissptico escolhido deve ser eficaz, ter ao rpida, ser de
baixa causticidade e hipoalergncia na pele e mucosa.
Os lcoois etlico e isoproplico so os que possuem efeito antissptico na concentrao de 70%,
contudo o etanol o mais usado pois, nesta composio, preserva sua ao antissptica, e diminui
a inflamabilidade. Nesta diluio, tem excelente atividade contra bactrias Gram-positivas e Gram-
negativas, boa atividade contra Mycobacterium tuberculosis, fungos e vrus, alm de ter menor custo.
Hoje, alguns pases da Amrica do Norte aboliram o uso de lcool etlico, devido a sua inflamabilidade,
utilizando o lcool isoproplico nos laboratrios e hospitais.
Higienizao das mos:
As mos devem ser higienizadas aps o contato com cada paciente, evitando assim contaminao
cruzada. Esta higienizao pode ser feita com gua e sabo como o procedimento ilustrado abaixo,
ou usando lcool gel.
A frico com lcool reduz em 1/3 o tempo despendido pelos profissionais de sade para a higiene
das mos, aumentando a preferncia por esta ao bsica de controle. Quanto s desvantagens,
citado o odor que fica nas mos e a inflamabilidade, que observada apenas com as solues de
etanol acima de 70%.
A higienizao das mos deve ser feita aps o contato com cada paciente. A ilustrao
mostra o procedimento feito por meio da lavagem das mos com gua e sabo.
Colocando as luvas
As luvas devem ser caladas com cuidado para que no rasguem, e devem ficar bem aderidas pele
para que o flebotomista no perca a sensibilidade na hora da puno.
Antissepsia do local da puno:
Recomenda-se usar uma gaze com soluo de lcool isoproplico ou etlico 70%, comercialmen-
te preparado.
Limpar o local com um movimento circular do centro para a periferia.
Calando as
luvas
9 10
1
2
3 4
6 7 8 5
8
- 22 -
Permitir a secagem da rea por 30 segundos, para evitar hemlise da amostra, e tambm a
sensao de ardncia quando o brao do paciente for puncionado.
No assoprar, no abanar e no colocar nada no local.
No tocar novamente na regio aps a antissepsia.
Nota: Quando houver solicitao de dosagem de lcool no sangue, um antissptico isento de lcool em sua
formulao deve ser usado no local da puno (por exemplo, sabo). Conforme recomendao do docu-
mento NCCLS T/DM6 - Blood Alcohol Testing in the Clinical Laboratory.
4.4 Critrios para Escolha da Tcnica de Coleta de Sangue Venoso a Vcuo ou por Seringa
e Agulha
Recomenda-se que o hospital e laboratrio estabeleam uma poltica institucional para a esco-
lha da tcnica de coleta de sangue.
Estes critrios de escolha da metodologia a ser utilizada na coleta de sangue vo alm do custo
do material, devendo-se observar a finalidade do procedimento, o tipo de clientela, as habilida-
des dos flebotomistas e as caractersticas da instituio.
O flebotomista desempenha um papel importante na garantia da qualidade neste processo.
Alguns pontos relevantes na escolha da tcnica e do material de coleta de sangue so aponta-
dos a seguir.
4.4.1 Consideraes sobre coleta de sangue venoso a vcuo
Aspectos histricos
Em 1943 a Cruz Vermelha Americana fez um pedido a uma empresa de materiais hospitalares para
que desenvolvesse um jogo descartvel e estril para coleta de sangue. Deveria ser esterilizado e
embalado para manter a esterilidade de modo a ser usado em campo, nas reas de emergncia e
nas guerras.
Sistema para
coleta de sangue
a vcuo
Antissepsia
do centro
para fora
12
13
Abrindo a
embalagem de
lcool swab
11
- 23 -
Foi desenvolvido, ento, um dispositivo que aspirava o sangue diretamente da veia por meio de vcuo,
por uma agulha de duas pontas para um tubo de anlise, constituindo o sistema para coleta de san-
gue a vcuo. Desde ento, tecnologias e inovaes foram aprimorando estes dispositivos para tornar
este sistema para coleta de sangue mais seguro, prtico e que proporcione maior qualidade da amos-
tra a ser analisada.
Coleta de Sangue Venoso a Vcuo
A coleta de sangue a vcuo a tcnica de coleta de sangue venoso recomendada pelas normas
NCCLS atualmente, usada mundialmente e em boa parte dos laboratrios brasileiros, pois pro-
porciona ao usurio inmeras vantagens:
a facilidade no manuseio um destes pontos, pois o tubo para coleta de sangue a vcuo tem,
em seu interior, quantidade de vcuo calibrado proporcional ao volume de sangue em sua eti-
queta externa, o que significa que, quando o sangue parar de fluir para dentro do tubo, o
flebotomista ter a certeza de que o volume de sangue correto foi colhido. A quantidade de
anticoagulante/ativador de cogulo proporcional ao volume de sangue a ser coletado, propor-
cionando, ao final da coleta, uma amostra de qualidade para ser processada ou analisada.
o conforto ao paciente essencial, pois com uma nica puno venosa pode-se, rapidamente,
colher vrios tubos, abrangendo todos os exames solicitados pelo mdico.
pacientes com acessos venosos difceis, crianas, pacientes em terapia medicamentosa,
quimioterpicos etc. tambm so beneficiados, pois existem produtos que facilitam tais coletas
(escalpes para coleta mltipla de sangue a vcuo em diversos calibres de agulha e tubos para
coleta de sangue a vcuo com menores volumes de aspirao). Outro ponto relevante a ser
observado o avano da tecnologia em equipamentos para diagnstico e kits com maior
especificidade e sensibilidade, que hoje requerem um menor volume de amostra do paciente.
garantia da qualidade nos resultados dos exames, fator este relevante e primordial em um
laboratrio.
segurana do profissional de sade e do paciente, uma vez que a coleta a vcuo um sistema
fechado de coleta de sangue; ao puncionar a veia do paciente, o sangue flui diretamente para o
tubo de coleta a vcuo. Isto proporciona ao flebotomista maior segurana, pois no h necessi-
dade do manuseio da amostra de sangue. Por estes e outros fatores, como a diferena do
acesso venoso de um paciente para outro, recomendamos que sejam observados alguns pon-
tos relevantes para uma coleta adequada.
4.4.2 Consideraes sobre coleta de sangue venoso com seringa e agulha
A coleta de sangue com seringa e agulha usada h muitos anos e enraizou-se em algumas
reas de sade, pois o mesmo produto usado para infundir medicamentos. a tcnica mais
Seringa e
Agulha estreis
Quais os principais fatores que levam o laboratrio a optar pela tcnica de coleta de sangue
a vcuo?
Facilidade na coleta, segurana do paciente e do profissional de sade, proporo correta sangue/
aditivo elevando a qualidade da amostra, coletas em pacientes com acessos venosos difceis, numa
nica puno pode-se colher vrios tubos, qualidade nos resultados dos exames,entre outros.
14
- 24 -
antiga desenvolvida para coleta de sangue venoso. Embora no seja mais o procedimento reco-
mendado pelas normas NCCLS, ainda hoje, em algumas regies do mundo, este procedimento
bastante utilizado em laboratrios clnicos e hospitais.
A coleta com seringa e agulha ainda muito usada, seja por sua disponibilidade, uma vez que
seringas e agulhas hipodrmicas so materiais essenciais para o funcionamento de uma institui-
o de sade, seja pelo menor custo do produto. Porm, poder trazer impacto em maior escala
na qualidade da amostra obtida, bem como nos riscos de acidente com materiais perfurocortantes.
Em funo deste sistema de coleta ser aberto, e por existir a etapa de transferncia do sangue
para os tubos acima ou abaixo da capacidade dos mesmos, que altera a proporo correta de
sangue/aditivo, a qualidade da amostra pode ser comprometida pela ocorrncia de hemlise,
formao de microcogulos e fibrina, que provocam resultados incompatveis com o real estado
do paciente. Alm disso causa um aumento de custo em todo o processo, pois uma amostra
comprometida leva o laboratrio ao reprocessamento de amostras, causando situaes
incmodas, como descritos a seguir:
Novas coletas, ocasionando transtornos na reconvocao ao paciente e para os profissionais
do laboratrio.
Gasto de tempo desnecessrio para o flebotomista e laboratrio.
Possibilidade de problemas nos equipamentos dos setores tcnicos, (entupimento da probe).
Utilizao desnecessria de materiais de coleta e reagentes, envolvendo custos para o setor.
Custos desnecessrios para os setores administrativos e tcnicos do laboratrio.
O que significa manter a proporo sangue/anticoagulante?
Para que o sangue fique totalmente anticoagulado dentro do tubo necessrio que se mante-
nha a proporo correta de anticoagulante correspondente ao volume de sangue colhido do
paciente, assim evita-se a formao de microcogulos e resultados inexatos.
4.5 Consideraes Importantes sobre Hemlise
Hemlise tem sido definida como a liberao dos constituintes intracelulares para o plasma ou
soro, quando ocorre a ruptura das clulas do sangue; estes componentes podem interferir nos
resultados das dosagens de alguns analitos. Ela geralmente reconhecida pela aparncia
avermelhada do soro ou plasma, aps a centrifugao ou sedimentao, causada pela
hemoglobina liberada quando da ruptura dos eritrcitos. Desse modo, a interferncia pode ocor-
rer mesmo em baixas concentraes de hemoglobina liberada (invisveis a olho nu).
Diferentes
graus de
hemlise
No entanto, a hemlise nem sempre se refere ruptura de hemcias; fatores interferentes podem
tambm ser originados da lise de plaquetas e granulcitos, que pode ocorrer, por exemplo, quan-
do o sangue armazenado em baixa temperatura, mas no em temperatura de congelamento.
15
No caso do uso desta tcnica, o laboratrio deve se certificar da utilizao de meios que pre-
servem a qualidade final da amostra a ser analisada, bem como de procedimentos que evitem
riscos biolgicos.
- 25 -
4.5.1 Boas prticas pr-coleta para preveno da hemlise
Antes de iniciar a puno, deixar o lcool usado na antissepsia secar.
Evitar usar agulhas de menor calibre; usar este tipo de material somente quando a veia
do paciente for fina, ou em casos especiais.
Evitar colher sangue de rea com hematoma ou equimose.
Em coletas a vcuo, puncionar a veia do paciente com o bisel voltado para cima. Perfurar
a veia com a agulha em um ngulo oblquo de insero de 30 graus ou menos. Este
procedimento visa prevenir o choque direto do sangue na parede do tubo, que pode
hemolisar a amostra, e tambm evita o refluxo do sangue do tubo para a veia do paciente.
Tubos com volume insuficiente ou com excesso de sangue, alteram a proporo correta
de sangue/aditivo, podendo levar a hemlise e resultados incorretos.
Recomenda-se, em coletas de sangue a vcuo, aguardar o sangue parar de fluir para
dentro do tubo, antes de troc-lo por outro, assegurando a devida proporo sangue/
anticoagulante. Observar que, tubos com menor volume de aspirao (peditricos), tm
menor quantidade de vcuo, portanto o sangue flui lentamente para dentro deste tubo.
Em coletas com seringa e agulha, verificar se a agulha est bem adaptada seringa
para evitar a formao de espuma.
No puxar o mbolo da seringa com muita fora.
Ainda em coletas com seringa, descartar a agulha, passar o sangue deslizando cuida-
dosamente pela parede do tubo, cuidando para que no haja contaminao do bico da
seringa com o anticoagulante ou ativador de cogulo contido no tubo.
No executar o procedimento de espetar a agulha no tubo, para transferncia do san-
gue da seringa para o tubo, porque pode ocorrer a criao de uma presso positiva, o
que provoca, alm da hemlise, o deslocamento da rolha do tubo, levando quebra da
probe de equipamentos na rea analtica.
4.5.2 Boas prticas ps-coleta para preveno da hemlise
Homogeneizar a amostra suavemente por inverso de 5 a 10 vezes (veja item 4.8.3), no
chacoalhar o tubo.
No deixar o sangue em contato direto com gelo, quando o analito a ser dosado neces-
sitar desta conservao.
Embalar e transportar o material de acordo com a Vigilncia Sanitria local, instrues de
uso do fabricante de tubos e do fabricante do teste diagnstico a ser analisado.
Usar, de preferncia, um tubo primrio e evitar a transferncia de um tubo para outro.
O material coletado no deve ficar exposto a temperaturas muito elevadas ou mesmo
exposio direta luz, para evitar hemlise e/ou degradao.
No deixar o sangue armazenado por muito tempo refrigerado, antes de fazer os exa-
mes. Verificar as recomendaes do fabricante dos insumos para a realizao do teste.
No centrifugar a amostra de sangue em tubo, para obteno de soro, antes do trmino
da retrao do cogulo, pois a formao do cogulo ainda no est completa, podendo
levar ruptura celular.
Quando utilizar um tubo primrio (com gel separador), a separao do soro deve ser
efetuada dentro de, no mnimo, 30 minutos e, no mximo, 2 horas aps a coleta,
evitandose, assim, resultados incorretos.
No usar o freio da centrfuga com o intuito de interromper subitamente a centrifugao
dos tubos, esta brusca interrupo pode provocar hemlise.
Boas prticas - lembrete
Tubos com menor volume de aspirao (peditricos), tm menor quantidade de vcuo, portanto
o sangue flui lentamente para dentro dele. No momento da coleta, aguardar que o sangue
pare de fluir para dentro do tubo, para retir-lo da agulha e inserir o segundo tubo.
- 26 -
4.6 Recomendao para os Tempos de Retrao do Cogulo
4.7 Centrifugao dos Tubos de Coleta
Recomenda-se que as centrfugas do laboratrio sejam submetidas periodicamente manuten-
o preventiva, com calibrao e verificao das condies metrolgicas para garantir seu corre-
to funcionamento. Para tubos de coleta a vcuo, recomenda-se o uso de centrfugas balancea-
das de ngulo mvel (tipo swing-bucket).
Utilizar sempre caambas ou cubetas apropriadas. As caambas e cubetas da centrfuga devem
ser do tamanho especfico para os tubos usados. Cubetas muito grandes ou muito pequenas
podem causar a quebra ou o deslocamento dos tubos, levando m separao da amostra.
Certificar-se de que os tubos estejam corretamente encaixados na caamba da centrfuga. Um
encaixe incompleto pode fazer com que a tampa de proteo do tubo se desprenda, ou que a
parte superior do tubo fique fora da caamba. Tubos de vidro ou plstico acima da caamba
podem chocar-se com a cabea da centrfuga e quebrar-se.
Balancear os tubos para minimizar o risco de quebra. Os tubos devem ser agrupados de acordo
com o tipo, por exemplo: tubos com o mesmo volume de aspirao, tubos de tamanhos iguais,
tubos de vidro com tubos de vidro, tubos com o mesmo tipo de tampa ou rolha de proteo,
tubos com gel com outros do mesmo tipo, e tubos de plstico com tubos de plstico.
A RCF (Fora Centrfuga Relativa) refere-se regulagem da acelerao da centrfuga (rpm),
usando-se qualquer uma das seguintes equaes:
Os tempos recomendados baseiam-se em processos normais de coagulao. Pacientes
portadores de coagulopatias ou submetidos terapia com anticoagulantes requerem um tempo
maior para esta etapa da fase pr-analtica.
Tubos coletados com volume de sangue inferior ao preconizado alteram a relao san-
gue/ativador de cogulo, resultando na formao de fibrina.
O intervalo necessrio para a retrao do cogulo deve ser respeitado antes da centrifugao,
para evitar a potencial formao de fibrina.
Onde r, expressa em cm, a distncia radial do centro do rotor da centrfuga base do tubo
(raio). O quadro 4 fornece a velocidade e tempo de centrifugao recomendados:
Tubo contendo
fibrina
TEMPOS MNIMOS DE RETRAO DE COGULO
RECOMENDADOS ANTES DA CENTRIFUGAO
TIPOS
(Tubos para obteno de soro)
TEMPO DE COAGULAO
(minutos)
Sem ativador de cogulo
(tampa vermelha*)
60
Com ativador de cogulo
(tampa vermelha*)
30
Com gel separador e ativador de cogulo
(tampa amarela)
30
* Cores de tampas dos tubos de coleta a vcuo conforme ISO 6710.2
QUADRO 3:
rpm = RCF x 10
5
1,12 x r
16
- 27 -
Tempo e Rotao para Centrifugao da Amostra
* Valores referentes aos tubos BD Vacutainer
RCF = Fora Centrfuga Relativa , g = gravidade

** Tubos de citrato devem ser centrifugados a uma velocidade e tempo para consistentemente produzir o
plasma pobre em plaquetas (contagem de plaquetas < 10.000/mL) de acordo com normas do NCCLS
A relao velocidade/tempo pode variar de um fornecedor para outro; por exemplo, alguns
tubos com gel separador podem ser centrifugados em tempos reduzidos, aproximadamente 4 a
5 minutos, aumentando a produtividade e otimizando a rotina laboratorial. O laboratrio deve
consultar seu fornecedor sobre as recomendaes de centrifugao.
Os tubos no devem ser re-centrifugados aps a formao da barreira. As barreiras tm maior
estabilidade quando os tubos so centrifugados em centrfugas horizontais (caamba de ngu-
lo mvel) no refrigeradas, do que em centrfugas de ngulo fixo.
Recomenda-se aguardar sempre at que a centrfuga pare completamente, antes de tentar reti-
rar os tubos. No usar o freio da centrfuga com o intuito de interromper a centrifugao dos
tubos; esta brusca interrupo, alm de hemlise (veja item 4.5.2), pode deslocar o gel separador.
O plasma e o soro dos tubos sem gel devem ser removidos da camada celular em at 2 horas
aps a coleta da amostra.
O soro ou plasma separado est pronto para ser usado. Os tubos podem ser colocados
diretamente na bandeja (rack) do equipamento, ou o soro/plasma pode ser pipetado para uma
cubeta do equipamento. Alguns equipamentos pipetam a amostra diretamente do tubo primrio.
Observar as instrues do fabricante do equipamento.
Recomenda-se que cada servio estabelea sua poltica de armazenamento de materiais
biolgicos.
Armazenando
amostras
Alguns parmetros necessitam ser transportados e centrifugados sob refrigerao para a
manuteno da estabilidade, tais como: amnia, catecolaminas, paratormnio, cido lctico.
Outros necessitam de proteo contra a ao da luz (bilirrubina, beta-caroteno, vitamina B
12
,
cido flico).
ACELERAO E TEMPO DE CENTRIFUGAO *
TUBOS RCF (g) TEMPO(min)
Tubos de vidro com gel separador e ativador de cogulo
Tubos de plstico com gel separador e ativador de cogulo
Tubos com gel separador e anticoagulante
Todos os tubos sem gel
Tubos de citrato **
1000-1300 10
1300-2000 10
2000-3000 4 a 5
1500 15
1000-1300 10
< 1300
QUADRO 4:
10
17
- 28 -
Ateno: Tubos com gel separador no podem ser centrifugados em baixas temperaturas, uma vez que as proprieda-
des de fluxo do gel relacionam-se com a temperatura. A formao da barreira de gel pode ser comprome-
tida caso o tubo seja resfriado antes ou durante a centrifugao. Para otimizar o fluxo e evitar aquecimento,
ajustar as centrfugas refrigeradas a 25
o
C ( 77
o
F).
Diferentes
graus de
Ictercia
O quadro 5 relaciona os raios do brao da centrfuga (em centmetros) com a velocidade neces-
sria, para se obter a fora g adequada :
A coleta em tubos com anticoagulante citrato requer aspirao correta do volume de sangue.
A aspirao parcial pode induzir uma falsa trombocitopenia. Este fenmeno resulta da ativao
plaquetria induzida pelo volume maior do espao morto formado entre o sangue e a tampa
que veda o tubo
18
Como usar o quadro acima:
*Consulte o fornecedor sobre as recomendaes de centrifugao.
Tubos com gel separador de 1300 a 2000g* Rcf= 1,118 x 10
-5
, sendo R: distncia em cm; N: RPM
RAIO ( cm)
rcf (g) 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
900 3391 3172 2991 2837 2705 2590 2488 2398 2317 2243 2176 2115 2058 2006 1958 1913 1871 1831 1794
950 3484 3259 3073 2915 2779 2661 2557 2464 2380 2305 2236 2173 2115 2061 2012 1965 1922 1882 1844
1000 3575 3344 3153 2991 2852 2730 2623 2528 2442 2364 2294 2229 2170 2115 2064 2016 1972 1931 1892
1050 3663 3426 3230 3065 2922 2798 2688 2590 2502 2423 2350 2284 2223 2167 2115 2066 2021 1978 1938
1100 3749 3507 3306 3137 2991 2663 2751 2651 2561 2480 2406 2338 2276 2218 2165 2118 2068 2025 1964
1150 3833 3586 3381 3207 3058 2926 2813 2711 2619 2536 2460 2391 2327 2268 2213 2162 2115 2070 2028
1200 3916 3663 3453 3276 3124 2991 2873 2769 2675 2590 2513 2442 2377 2317 2261 2209 2160 2115 2072
1250 3997 3738 3525 3344 3188 3052 2933 2826 2730 2643 2565 2492 2426 2364 2307 2254 2205 2158 2115
1300 4076 3812 3594 3410 3251 3113 2991 2882 2794 2696 2615 2542 2474 2411 2353 2299 2248 2201 2157
1350 4153 3885 3663 3475 3313 3172 3048 2937 2837 2747 2665 2590 2521 2457 2398 2343 2291 2243 2196
1400 4230 3958 3730 3539 3374 3230 3104 2991 2889 2798 2714 2638 2567 2502 2442 2386 2333 2284 2238
1500 4378 4095 3861 3663 3492 3344 3213 3096 2991 2896 2809 2730 3657 2590 2528 2470 2415 2364 2317
1600 4522 4230 3988 3783 3607 3453 3318 3197 3089 2991 2901 2820 2744 2675 2811 2551 2494 2442 2393
1700 4661 4360 4110 3899 3718 3560 3420 3296 3184 3083 2991 2906 2829 2757 2691 2629 2571 2517 2466
1800 4796 4486 4230 4013 3826 3663 3519 3391 3276 3172 3077 2991 2911 2837 2769 2705 2646 2590 2538
1900 4927 4609 4345 4122 3931 3763 3616 3484 3366 3259 3162 3073 2991 2915 2845 2779 2718 2661 2607
2000 5055 4729 4458 4230 4033 3861 3710 3675 3453 3344 3244 3153 3068 2991 2919 2852 2789 2730 2675
2100 5160 4646 4568 4334 4132 3956 3601 3663 3539 3426 3324 3230 3144 3065 2991 2912 2656 2796 2741
2200 5302 4960 4676 4436 4230 4049 3891 3749 3622 3502 3402 3306 3218 3137 3061 2991 2925 2863 2806
2300 5421 5071 4781 4536 4325 4140 3978 3883 3703 3586 3479 3381 3291 3207 3130 3058 2991 2928 2869
2400 5538 5180 4884 4633 4418 4230 4064 3916 3783 3663 3554 3453 3361 3276 3197 3124 3055 2991 2930
2500 5652 5267 4965 4729 4509 4317 4147 3997 3661 3738 3627 3525 3431 3344 3263 3168 3116 3052 2991
2600 5764 5392 5083 4822 4598 4402 4230 4076 3937 3812 3699 3594 3499 3410 3328 3251 3180 3113 3050
2700 5874 5494 5180 4914 4686 4486 4310 4153 4013 3885 3769 3663 3565 3475 3391 3313 3240 3172 3108
2800 5981 5595 5275 5004 4772 4568 4389 4230 4086 3956 3838 3730 3631 3539 3453 3374 3300 3230 3165
2900 6087 5694 5369 5093 4856 4649 4467 4304 4158 4026 3906 3796 3695 3601 3515 3434 3358 3288 3221
CCULO DE RPM
QUADRO 5:
Exemplo de como usar o quadro acima: Suponha que o fabricante dos produtos para coleta de sangue a vcuo recomende que a centrifugao
do tubo seja feita a 1.300 g. Para transformar g em rpm devemos medir o raio da centrfuga usada pelo laboratrio. O raio medido em
centmetros, usando-se uma rgua comum. Esta medida se d, do ponto central da centrfuga de ngulo mvel at o fundo do tubo (base da
caapa). O valor em rpm o ponto de interseco das duas medidas (g e raio) no quadro acima.
Ex. raio da centrfuga = 15 cm
Velocidade de centrifugao = 1300 g = 2794 rpm
- 29 -
4.8 Recomendao da Seqncia dos Tubos a Vcuo na Coleta de Sangue Venoso de Acordo
com a NCCLS
Existe uma possibilidade pequena de contaminao com aditivos de um tubo para outro, duran-
te a troca de tubos, no momento da coleta de sangue. Por isso, foi estabelecida pela NCCLS
uma ordem de coleta.
Esta contaminao pode ocorrer numa coleta de sangue venoso quando:
Na coleta de sangue a vcuo, o sangue do paciente entra no tubo e se mistura ao ativador de
cogulo ou anticoagulante, podendo contaminar a agulha distal, (recoberta pela manga de borra-
cha da agulha de coleta mltipla de sangue a vcuo), quando a mesma penetra a rolha do tubo.
Na coleta com seringa e agulha, pelo contato da ponta da seringa com o anticoagulante ou
ativador de cogulo na parede do tubo, quando da dispensao do sangue dentro do tubo.
Ilustrao sobre
contaminao da agulha
de coleta mltipla no
momento da coleta
Foto sobre contaminao do bico da
seringa no momento da transferncia
do sangue para o tubo
Em dezembro de 2003, a ordem de coleta da NCCLS foi reformulada contemplando tambm a coleta
em tubos plsticos.
Isto ocorreu porque os tubos plsticos para soro (tampa vermelha ou amarela com gel separador)
contm ativador de cogulo em seu interior, o que pode alterar os resultados dos testes de coagula-
o. Devido a este componente estes tubos devem ser colhidos depois do tubo para coagulao
(tampa azul), como veremos abaixo.
No caso de coleta com tubos de vidro, tubos para soro (tampa vermelha) podem ser colhidos normal-
mente, antes dos tubos para coagulao (tampa azul), pois no possuem ativador de cogulo.
Em casos de usar somente tubos plsticos, e o paciente necessitar testes especficos de coagulao,
coletar primeiro um tubo de vidro para soro (tampa vermelha) ou um tubo de descarte sem nenhum
aditivo (que no sero utilizados para anlise), para evitar a contaminao destes testes especficos
pela tromboplastina tecidual.
O tubo de descarte deve ser um tubo sem nenhum aditivo, ou seja, este tubo ser usado para
descartar o primeiro volume de sangue da coleta, onde est presente o fator de coagulao
tromboplastina tecidual, que interfere em testes especficos de coagulao.
Nota: Nos casos em que a coleta for feita com escalpe, e o primeiro tubo a ser colhido for o tubo de citrato ou um
tubo de menor volume de aspirao, deve-se primeiro colher um tubo de descarte. O tubo de descarte deve
ser usado para preencher o espao morto do tubo vinlico do escalpe com sangue, assegurando a manu-
teno da proporo sangue/anticoagulante no tubo e tambm o volume exato de sangue que foi colhido
dentro do tubo.
19
20
- 30 -
4.8.1 Seqncia de coleta para tubos plsticos de coleta de sangue
1 Frascos para hemocultura.
2 Tubos com citrato (tampa azul claro).
3 Tubos para soro com Ativador de Cogulo, com ou sem Gel Separador (tampa
vermelha ou amarela).
4 Tubos com Heparina com ou sem Gel Separador de plasma (tampa verde).
5 Tubos com EDTA (tampa roxa).
6 Tubos com fluoreto (tampa cinza).
4.8.2 Seqncia de coleta para tubos de vidro de coleta de sangue
1 Frascos para hemocultura.
2 Tubos para soro vidro siliconizados (tampa vermelha).
3 Tubos com citrato (tampa azul claro).
4 Tubos para soro com Ativador de Cogulo com Gel Separador (tampa amarela).
5 Tubos com Heparina com ou sem Gel Separador de plasma (tampa verde).
6 Tubos com EDTA (tampa roxa).
7 Tubos com fluoreto (tampa cinza).
Para coletas de tubos especiais, como Elementos de Trao, EDTA com gel separador para exa-
mes de biologia molecular, tubo para VHS etc., (ver Seqncia de Coleta dos Tubos para Coleta
de Sangue a Vcuo no final destas Recomendaes, pg. 63).
4.8.3 Homogeneizao para tubos de coleta de sangue
A homogeneizao deve ser feita por inverso conforme ilustrado a seguir:
Uma inverso contada aps virar o tubo
para baixo e retorn-lo posio inicial,
conforme exemplificado nesta imagem
O nmero de inverses pode variar de um fabricante
para outro, consulte o fornecedor de tubos sobre
recomendaes para homogeneizao
QUADRO REPRESENTATIVO DO NMERO DE
INVERSES DOS TUBOS APS A COLETA
GRUPO DE ANTICOAGULANTES/ADITIVOS NMERO DE INVERSES
Tubos com Gel Separador
Tubos com gel e ativador de cogulo 5 a 8 vezes
Tubos com gel e heparina 8 a 10 vezes
Tubos sem Aditivos
Tubos siliconizados no necessrio homogeneizar
Tubos com Aditivos para Obteno de Soro
Partculas ativadoras de cogulo
tampa vermelha ou amarela 5 a 8 vezes
Tubos Sangue Total/Plasma
EDTA K2 ou EDTA K3 8 a 10 vezes
Citrato (coagulao) 5 a 8 vezes
Citrato (VHS) 5 a 8 vezes
Fluoreto de sdio/EDTA Na2 (glicose) 8 a 10 vezes
Heparina 8 a 10 vezes
cido ctrico, Citrato, Dextrose (ACD) 8 a 10 vezes
Tubos Elemento de Trao
EDTA ou heparina 8 a 10 vezes
Com ativador de cogulo para obteno de soro 5 a 8 vezes
QUADRO 6:
21
- 31 -
No se deve homogeneizar tubos de citrato vigorosamente, sob o risco de ativao plaquetria
e interferncia nos testes de coagulao. Quando utilizar tubos de citrato para coleta de sangue
a vcuo com aspirao parcial, uma falsa trombocitopenia pode ser observada. Este fenmeno
pode ocorrer pela ativao plaquetria causada pelo espao morto entre o sangue coletado e
a rolha destes tubos.
A falha na homogeneizao adequada do sangue em tubo com anticoagulante precipita a for-
mao de microcogulos.
4.9 Procedimento de Coleta de Sangue a Vcuo
- Sistema para coleta de
sangue a vcuo
Verificar se a cabine da coleta est limpa e guarnecida para iniciar as coletas.
- Material de
coleta separado
adequadamente
- Local de coleta
de sangue
guarnecido
adequadamente
Solicitar ao paciente que diga seu nome completo para confirmao do pedido mdico e
etiquetas.
Conferir e ordenar todo material a ser usado no paciente, de acordo com o pedido mdico
(tubos, gaze, torniquete, etc). Esta identificao dos tubos deve ser feita na frente do paciente.
Inform-lo sobre o procedimento.
Rosquear a agulha no
adaptador do sistema
a vcuo.
Higienizar as mos (ver item 4.3).
Calar as luvas (ver item 4.3).
Posicionar o brao do
paciente, inclinado-o para
baixo na altura do ombro.
22
1a 1b
1
2
3
4
7
8
6
9
5 Abrir o lacre da agulha de coleta mltipla de sangue a vcuo em frente ao paciente.
- 32 -
Se o torniquete for usado para seleo preliminar da veia, pedir para que o paciente abra e
feche a mo, afroux-lo e esperar 2 minutos para us-lo novamente.
Fazer a antissepsia (ver item 4.3).
Garrotear o brao do paciente (ver item 4.1).
Retirar a proteo que
recobre a agulha de
coleta mltipla de
sangue a vcuo.
Fazer a puno numa
angulao oblqua de
30
o
,

com o bisel da
agulha voltado para
cima. Se necessrio,
para melhor visualizar
a veia, esticar a pele
com a outra mo
(longe do local onde
foi feita a antissepsia).
Inserir o primeiro
tubo a vcuo (ver
item 4.8).
Quando o sangue
comear a fluir para
dentro do tubo,
desgarrotear o brao
do paciente e pedir
para que abra a mo
Realizar a troca dos tubos sucessivamente (ver item 4.8).
Aps a retirada do
ltimo tubo,
remover a agulha e
fazer a compresso
no local da puno,
com algodo ou
gaze secos.
Homogeneizar
imediatamente aps a
retirada de cada tubo,
invertendo-o
suavemente de 5 a 10
vezes (ver item 4.8.3).
Exercer presso no
local, em geral de 1 a
2 minutos, evitando
assim a formao de
hematomas e
sangramentos. Se o
paciente estiver em
condies de faz-lo,
orient-lo
adequadamente para
que faa a presso at
que o orifcio da
puno pare de
sangrar.
Descartar a
agulha
imediatamente
aps sua
remoo do
brao do
paciente, em
recipiente para
materiais
perfurocortantes
Fazer curativo
oclusivo no local
da puno.
10
11
12
17
13
15
14
16
18
20
19
21
22
- 33 -
Orientar o paciente para que no dobre o brao, no carregue peso ou bolsa a tiracolo no
mesmo lado da puno por, no mnimo 1 hora, e no mantenha manga dobrada, que pode
funcionar como torniquete.
Verificar se h alguma pendncia, fornecendo orientaes adicionais ao paciente, se
for necessrio.
Certificar-se das condies gerais do paciente, perguntando se est em condies de se
locomover sozinho, entregar o comprovante para retirada do resultado, e liber-lo.
Colocar as amostras em local adequado ou encaminh-las imediatamente para processa-
mento em casos indicados (como materias que necessitem ser mantidos em gelo, por ex.) de
acordo com o procedimento operacional do laboratrio.
4.10 Procedimento de Coleta de Sangue com Seringa e Agulha:
Seringa e
Agulha estreis
Solicitar ao paciente que diga seu nome completo para confirmao de pedido mdico e
etiquetas.
Conferir e ordenar todo material a ser usado no paciente, de acordo com o pedido mdico
(tubos, gaze, torniquete, etc) esta identificao dos tubos deve ser feita na frente do paciente.
O que um tubo de descarte?
O tubo de descarte deve ser um tubo sem nenhum aditivo, ou seja, este tubo ser usado para
descartar o primeiro volume de sangue da coleta, onde est presente o fator de coagulao
tromboplastina tecidual que interfere em testes de coagulao especficos.
3
2
23
24
25
26
23
Verificar se a cabine da coleta est limpa e guarnecida para iniciar as coletas.
- Material de
coleta separado
adequadamente
- Local de coleta
de sangue
guarnecido
adequadamente
1a 1b
1
- 34 -
Inform-lo sobre o procedimento.
Abrir a seringa na
frente do paciente.
Higienizar as mos (ver item 4.3).
Calar as luvas (ver item 4.3).
Posicionar o brao do paciente,
inclinado-o para baixo na altura do
ombro.
Se o torniquete for usado para seleo preliminar da veia, pedir para que o paciente abra e
feche a mo, afroux-lo e esperar 2 minutos para us-lo novamente.
Fazer a antissepsia (ver item 4.3).
Garrotear o brao do paciente (ver item 4.1).
Retirar a proteo
da agulha
hipodrmica.
Fazer a puno numa
angulao oblqua de 30
o
,
com o bisel da agulha
voltado para cima, se
necessrio, para melhor
visualizar a veia, esticar a
pele com a outra mo
(longe do local onde foi
feita a antissepsia).
- Desgarrotear o brao do
paciente assim que o sangue
comear a fluir dentro da
seringa.
Aspirar devagar o volume necessrio de acordo com a quantidade de sangue requerida na
etiqueta dos tubos a serem utilizados (respeitar ao mximo a exigncia da proporo san-
gue/aditivo). Aspirar o sangue evitando bolhas e espuma, e com agilidade, pois o processo
de coagulao do organismo do paciente j foi ativado no momento da puno.
Retirar a agulha
da veia do
paciente.
Exercer presso no local,
em geral de 1 a 2
minutos, evitando assim a
formao de hematomas
e sangramentos. Se o
paciente estiver em
condies de faz-lo,
oriente-o para que faa a
presso at que o orifcio
da puno pare de
sangrar.
4
6
7
9
10
11
15
5
8
12
13
14
16
17
- 35 -
Tenha cuidado com a agulha para evitar acidentes perfurocortantes.
Descartar a agulha
imediatamente aps
sua remoo do brao
do paciente, em
recipiente adequado,
sem a utilizao das
mos (de acordo com
a normatizao
nacional no
desconectar a agulha -
no reencapar).
Abrir a tampa do 1
tubo, deixar que o
sangue escorra
pela sua parede
devagar para evitar
hemlise (ver item
4.5.1).
Ao final, descartar
a seringa em
descartador
apropriado para
materiais
contaminantes.
Fazer curativo
oclusivo no
local da puno.
Orientar o paciente para que no dobre o brao, no carregue peso ou bolsa a tiracolo no
mesmo lado da puno por, no mnimo, 1 hora e no mantenha manga dobrada, que pode
funcionar como torniquete.
Verificar se h alguma pendncia, dando orientaes adicionais ao paciente, se for necessrio.
Certificar-se das condies gerais do paciente perguntando se est em condies de se
locomover sozinho, entregar o comprovante para retirada do resultado, e liber-lo.
Colocar as amostras em local adequado ou encaminh-las imediatamente para processa-
mento em casos indicados (como materias que necessitem ser mantidos em gelo por ex.) de
acordo com o procedimento do laboratrio.
Abrir a tampa do 2 tubo, e assim
sucessivamente at o ltimo tubo, de acordo
com o pedido mdico do paciente. No
esquecer de fazer o processo tubo a tubo, para
evitar a troca de tampa dos tubos (causando
erro de diagnstico).
Recomenda-se que o processo de homogenizao do sangue ao anticoagulante citrato
ocorra num intervalo inferior a 1 minuto, aps a finalizao da coleta (NCCLS).
A seqncia a ser preconizada na transferncia do sangue para os tubos, ao utilizar seringa e
agulha, deve ser aquela recomendada pela NCCLS. Este procedimento visa prevenir riscos de
contaminao das amostras.
21
22
Fechar o tubo e homogeneizar, invertendo-o suavemente de 5 a 10 vezes de acordo com o
tubo utilizado.
25
26
28
19 20
23 24
18
27
- 36 -
4.11 Cuidados para uma Puno Bem Sucedida
O ideal que o paciente seja puncionado uma nica vez, proporcionando assim conforto e
segurana ao paciente.
Para se obter uma puno de sucesso, vrios fatores devem ser observados, antes de iniciar o
procedimento.
Ao observar o acesso venoso do paciente, escolher materiais compatveis, por exemplo, pacien-
te com acesso venoso difcil, valer-se do uso de agulhas de menor calibre ou escalpes e tubos
de menor volume.
Sempre puncionar a veia do paciente com o bisel voltado para cima.
Respeitar a proporo sangue/aditivo no tubo.
Introduzir a agulha mais ou menos 1 cm no brao.
Respeitar a angulao de 30
o
(ngulo oblquo),

em relao ao brao do paciente.
Correta
angulao na
coleta / 30
o
Incorreta
angulao
na coleta
O ngulo oblquo de 30 da agulha em relao
ao brao do paciente foi respeitado, agulha
penetrou centralmente na veia e o bisel da agu-
lha foi inserido voltado para cima.
Deve-se tomar cuidado quando o sangue no
for obtido logo na primeira puno, para evitar
complicaes.
Fluxo
Sangneo
Figura A. Puno venosa adequada
Fluxo
Sangneo
Figura B. Interrupo do fluxo sangneo
O bisel est encostado na parede superior da veia.
O ideal inclinar um pouco para cima e avanar
um pouco com a agulha, permitindo a passa-
gem do fluxo sangneo para dentro da agulha.
24 25
A
As figuras a seguir exemplificam alguns problemas que podem ocorrer nas situaes em que a pun-
o venosa no foi feita adequadamente e como resolv-los.
B
- 37 -
Neste caso a parte posterior da agulha est
encostada na parede da veia.
Deve-se ento retroceder um pouco com a
agulha e girar sutilmente o adaptador ou se-
ringa para permitir a retomada do fluxo
sangneo.
Fluxo
Sangneo
Figura C. Interrupo do fluxo sangneo
Neste caso deve-se retroceder um pou-
co a agulha, observando a retomada do
fluxo.
Fluxo
Sangneo
Figura D. A agulha transfixou a veia
eminente a formao de hematoma
neste caso. Vemos o extravasamento
de sangue abaixo da pele.
Para evitar que seja feita uma segunda
puno, deve-se introduzir um pouco
mais a agulha no brao do paciente,
tranqiliz-lo e, aps o trmino da cole-
ta, fazer compressa com gelo.
Fluxo
Sangneo
Figura E. O bisel da agulha penetrou
parcialmente a veia do paciente.
Retirar ou afrouxar o torniquete para permitir
o restabelecimento da circulao.
Retroceder um pouco a agulha para permitir
que o fluxo sangneo desobstrua.
Utilizar a marca guia do adaptador de coleta de
sangue a vcuo. Ela serve como orientao,
quando no meio de uma puno sem fluxo,
como demonstrado acima, e o tubo j inserido
no sistema de coleta a vcuo, o flebotomista ne-
cessite desobstruir a veia colabada, retroceden-
do um pouco o tubo. O tubo perder o vcuo,
caso este retrocesso seja aps a marca guia.
Fluxo
Sangneo
Se durante o ato da coleta, for percebido uma suspeita de colabamento da veia puncionada, recomenda-se virar lenta e
cuidadosamente o adaptador de coleta de sangue a vcuo para que o bisel seja desobstrudo, permitindo a recomposio
da luz da veia e liberao do fluxo sangneo.
Caso ocorra a perda do vcuo, substituir o tubo.
Evitar movimentos de busca aleatria da veia. Este procedimento induz hemlise da amostra e resulta na formao de hematoma.
Em muitos casos aconselhvel realizar nova puno em outro stio.
Puno acidental de artria: O fluxo arterial muito mais rpido que o venoso. O sangue arterial tende a uma cor avermelhada, mais
viva, devido a maior oxigenao da hemoglobina. Ao puncionar acidentalmente uma artria, recomenda-se retirar rapidamente a
agulha, seguida de compresso vigorosa no local da puno, at a parada do sangramento. O supervisor necessita ser notificado.
Figura F. Processo de estenose
venosa.
C
D
E
F
- 38 -
4.12 Coletas em Condies Particulares
4.12.1 Coleta de sangue via cateter de infuso
A coleta de sangue em cateteres de infuso no recomendada. Na situaes em que
este tipo de coleta for imprescindvel, h necessidade de cuidados expeciais e o proce-
dimento deve ser realizado por profissional experiente e habilitado.
Alm disto, a composio da amostra pode ser profundamente afetada pelos fluidos
infundidos e, portanto, podem ser obtidos resultados incorretos dos exames laboratoriais
realizados.
Ilustrao de coleta de
sangue a vcuo
em acesso de cateter
O quadro abaixo demonstra algumas substncias afetadas por coletas em cateter de infuso:
Guder, W. G.; Narayanan, S.; Wisser, H. et al Samples: from the patient to the laboratory.
2
nd
INFUSES/TRANSFUSES COMO FATOR DE INTERFERNCIA E/OU
CONTAMINAO DOS EXAMES LABORATORIAIS PARA DIAGNSTICOS
INFUSO/TRANSFUSO SUBSTNCIAS AFETADAS TENDNCIA COMENTRIO, MECANISMO
Dextran
Tempo de coagulao
resposta do fator von
Willebrand
Protena srica total,
plasma
Uria, soro
Grupo sangineo
Sorologia
Potssio, Sdio, Magnsio
Glicose
Fosfato inorgnico,
Potssio,
Amilase, Bilirrubina
cido rico
pH do sangue teste de
coagulao
ons
Hemodiluio
5 - 10 seg. retardo
Biureto, mtodo
dependente (turvao,
floculao, colorao
esverdeada)
pseudoaglutinao
Falso-positivo
Contaminao
Contaminao
Insulina
Acima de 15%,
especialmente em
recm-nascidos
Efeito metablico
Inibio
Contaminao

Gamaglobulina
Eletrlitos
Glicose
Glicose
Frutose
Citrato
(transfuso sangnea)
Soro fisiolgico 0,9%
QUADRO 7:
26
- 39 -
Nos casos em que for imprescindvel esta forma de coleta, deve-se tomar alguns cuidados, tais
como:
Obter o consentimento do mdico assistente.
O flebotomista deve ser minuciosamente treinado e deve respeitar rigorosamente as normas
padronizadas pela instituio.
Comunicar ao laboratrio que foi feita uma coleta atravs de um cateter de infuso e anotar no
pedido a substncia que est sendo infundida (soro fisiolgico, glicose, dextran, medicamentos,
etc.). Tudo isto porque, possvel haver influncia do local da coleta sobre a composio do
plasma/soro e, conseqentemente, no resultado obtido.
Planejar a hora da coleta de acordo com cada tipo de infuso conforme o quadro 8:
RECOMENDAES PARA PLANEJAR AS INFUSES E AS
AMOSTRAGENS DE SANGUE
INFUSO
INCIO DA COLETA DE SANGUE
EM HORAS, DEPOIS DA
SESSO DE INFUSO
Emulso de gordura 8
Soluo rica em carboidrato 1
Aminocidos e protenas hidrolisadas 1
Eletrlitos 1
Guder, W. G.; Narayanan, S.; Wisser, H. et al Samples: from the patient to the
laboratory. 2
nd
Em qualquer situao, sempre bom lembrar que:
Uma possvel contaminao com heparina deve ser sempre considerada nos casos de exames
da coagulao, como o tempo de trombocitoplastina parcial ativada, e tempo de coagulao,
que so extremamente sensveis sua interferncia.
As hemoculturas no devem ser colhidas via cateter, pois os organismos que colonizam as
paredes do cateter podem contaminar a amostra.
QUADRO 8:
4.12.2 Coleta de sangue via cateter de infuso com heparina
Uma considerao importante deve ser feita quanto coleta de sangue para testes de
coagulao, onde um cateter preservado com heparina utilizado, devido importante
interferncia nos resultados dos exames que este tipo de coleta pode reproduzir. Devido
a estes problemas, sempre que possvel, este tipo de coleta deve ser evitado.
Caso contrrio, recomendado descartar 5,0 mL de sangue, ou seis vezes o volume do
cateter, antes da coleta. O primeiro sangue coletado aps este procedimento deve ser
usado para pesquisa no hemostasiolgica (em tubo para soro), e o sangue subse-
qente obtido (em tubo de citrato), usado apenas para determinar substncias insens-
veis heparina: Tempo de Protrombina, fibrinognio segundo Clauss, Anti Trombina III,
monmero de fibrina. Para mtodos heparino-dependentes, (tempo de trombina, Tem-
po de Tromboplastina Parcial Ativado), deve ser colhido um segundo tubo de citrato.
importante rapidez na coleta do cateter para evitar coagulao.
- 40 -
Passo a passo para coleta de sangue por cateter de infuso:
Ao iniciar o procedimento de coleta de cateter com infuso intravenoso:
1 Deve-se tomar todo cuidado para assegurar que o fluxo de infuso foi completamente
descontinuado.
2 Fazer antissepsia rigorosa (fig. 1).
3 Enxaguar a cnula com soluo salina isotnica com volume proporcional ao tamanho do cate-
ter (fig. 2). Os primeiros 5,0 mL de sangue devem ser descartados antes que a amostra de
sangue seja coletada (ver coleta com infuso de heparina para testes de coagulao pag. 41).
(fig. 3)
4 Este procedimento deve ser feito somente por pessoal capacitado e, de preferncia, em ambien-
te hospitalar com prvio consentimento do mdico assistente.
5 Conectar o adaptador de coleta a vcuo ou a seringa ao cateter e proceder a coleta (fig. 4).
6 Coletar o sangue (fig. 5, 6).
7 Retirar o adaptador ou a seringa (fig. 7).
8 Fazer a antissepsia rigorosa do cateter onde foi conectado o adaptador ou seringa (fig. 8).
9 Procedimentos para reincio de infuso no paciente devem ser realizados por profissional
habilitado (fig. 9).
10 Deve ser documentado qual brao, e onde foi feita a coleta, proximal ou distal do local de infuso.
A coleta de sangue via cateter de infuso no recomendada, podendo ser realizada em situ-
aes de difcil acesso venoso.
1 2 3
5 4 6
7 8 9
PASSO A PASSO PARA COLETA DE SANGUE POR CATETER DE INFUSO
- 41 -
Importante: No utilize o mesmo acesso venoso para mais de um frasco (a no ser que se colha 1 frasco anaerbio
e outro aerbio), pois se aquele acesso estiver contaminado a probabilidade do mdico tratar
indevidamente o paciente aumenta muito.
Nota: Quando forem solicitadas pelo mdico mais de uma amostra de hemocultura (ex: hemocultura 3 amostras)
estas no devem ser colhidas simultaneamente da mesma puno (a no ser que se trate de um frasco
aerbico e outro anaerbico, que tem indicaes restritas). No respeitar esta recomendao pode com-
prometer seriamente a especificidade do exame.
Coleta de Sangue em Outros Tipos de Acessos:
4.12.3 Fstula artrio-venosa
Fstula uma conexo de desvio artificial feita por um procedimento cirrgico para comuni-
car uma veia com uma artria. usada para hemodilise de pacientes com insuficincia
renal.
No se recomenda coletar sangue de um brao com fstula. Quando possvel, amostras
devem ser coletadas do brao oposto. Deve ser tomado todo cuidado ao manipular uma
fstula, pois um acesso permanente.
4.12.4 Fluidos intravenosos
Uma coleta capilar recomendada quando o acesso venoso no est prontamente
disponvel.
Quando um fluido intravenoso (incluindo transfuso de sangue) administrado ao paci-
ente, no se recomenda colher sangue desta veia, pois os resultados dos testes
laboratoriais podero ser errneos.
O hospital deve estabelecer uma poltica institucional para estes tipos de coleta.
4.13 Hemocultura
Para a realizao de hemocultura faz-se a coleta e a transferncia de sangue para frascos
especficos, contendo meios de cultura prprios para o crescimento de microrganismos aerbios
e/ou anaerbios. A qualidade da coleta de sangue fator limitante, tanto para a positividade dos
frascos, quanto para a agilidade dos resultados.
Ao se coletar na ascenso da temperatura, h chance de se obter maior nmero de bactrias ou
fungos, do que no pico febril. A coleta no deve ser realizada no descendente da curva trmica.
Quantidade de frascos, volume de sangue e intervalo entre as coletas:
O nmero de frascos e o intervalo entre as coletas so fundamentalmente determinados pela clnica
do paciente e no pelo laboratrio (Consenso Brasileiro de Sepse). Em pacientes adultos, 2 ou 3
amostras de hemocultura, e em crianas, 2 amostras de hemocultura, seria o nmero ideal, sendo a
partir de punes de locais diferentes.
De uma maneira geral deve-se colher 20,0 mL de sangue por hemocultura, ou seja, uma hemocul-
tura de adulto requer 8 a 10 mL/frasco aerbio e 8 a 10 mL/frasco anaerbio e, hemocultura de
criana (1 at 6 anos) requer 1 a 3 mL/frasco. Em recm-nascidos recomenda-se coletar 0,5 a 1 mL
de sangue por puno venosa e inocular em frasco peditrico, de acordo com recomendaes dos
fabricantes, pois o volume de sangue requerido pode variar consideravelmente.
O volume coletado diretamente proporcional probabilidade de o laboratrio isolar a bactria ou o
fungo. Cada mililitro de sangue a mais coletado aumenta a positividade em mdia 3%. Portanto, salvo
casos especficos, importante que se colha o maior volume permitido pelo frasco.
- 42 -
Antissepsia:
No existe antissptico instantneo, portanto devemos cumprir alguns passos para obter a amostra de
sangue sem contaminar a amostra. Pode-se trabalhar com a seguinte metodologia:
iniciar com lcool iodado 1%
deixar secar
retirar o excesso de iodo com lcool 70%
deixar secar
executar a puno como veremos a seguir.
Pode-se, tambm usar PVPi (Soluo Tpica de Iodopovidona a 10 %) como antissptico, em substi-
tuio ao lcool iodado. Em pacientes alrgicos ao iodo, pode ser utilizado somente o lcool 70% ou
clorexidina.
A necessidade de esperar secar o local da puno baseia-se no fato de que as bactrias so mortas
por desidratao. Nunca assoprar ou abanar o local da puno para agilizar o processo. A mesma
rotina deve ser realizada na tampa do frasco contendo meio de cultura.
Atualmente, est contra-indicada a troca de agulha aps a puno do paciente, pois se a antissepsia
for correta, no h aumento da contaminao dos frascos.
A coleta de hemocultura, usando escalpe e adaptador para coleta de sangue a vcuo, torna este
procedimento seguro e contribui para a reduo da contaminao da amostra. A coleta deve tambm
ser realizada em ambiente fechado, sem corrente de ar.
Ilustrao de coleta de
hemocultura
com escalpe para coleta de
sangue a vcuo
Passo a passo para a coleta de hemocultura:
1 Lavar e secar as mos cuidadosamente.
2 Colocar o torniquete e selecionar o local da puno.
3 Retirar o torniquete.
4 Remover os selos da tampa dos frascos de hemocultura j identificados com nome do paciente,
data e hora da coleta e nmero da amostra. Fazer uma antissepsia prvia nas tampas, com
lcool 70%.
5 Limpar centralmente o local de puno com gaze ou algodo e lcool 70% (etlico ou isoproplico).
6 Depois limpar, com gaze ou algodo (estreis) em movimento circular, do centro para a periferia,
com uma soluo 1 a 10% de iodo-povidine, (0,1 a 1% de iodo) ou clorexidina alcolica (0,5%).
7 Permitir a secagem da rea, para que o antissptico tenha efeito local.
8 Remover o iodo ou clorexidina da pele com gaze ou algodo (estreis) com lcool 70%.
9 Esperar o local secar. No assoprar, no abanar e no colocar nada no local. Aguardar de 30
segundos a 2 minutos.
10 Depois de limpar, no mais tocar o local.
27
- 43 -
11 Calar luvas estreis.
12 Puncionar a veia do brao do paciente.
13 Em caso de coleta com escalpe para coleta de sangue a vcuo, observar a quantidade de san-
gue que est fluindo para dentro do frasco de hemocultura, deixando sempre o frasco na posi-
o vertical e abaixo do local da puno, permitindo assim uma coleta fechada, sem necessida-
de de manuseio e minimizando os riscos de contaminao da amostra (ver item 4.4.1).
14 Em caso de coleta com seringa e agulha, transferir o sangue imediatamente para o frasco de
hemocultura.
15 Exercer presso no local at cessar o sangramento.
16 Aps a coleta, o frasco deve ser encaminhado imediatamente para o laboratrio, ou mantido a 37C.
Em caso de puno difcil, em que o flebotomista perca a veia, e tenha que fazer nova puno, reco-
menda-se que todo o procedimento de antissepsia seja refeito.
4.14 Coleta de Sangue para Provas Funcionais
Provas funcionais so aquelas em que o organismo do paciente estimulado ou suprimido, de
alguma forma, antes da coleta do exame, por administrao endovenosa ou ingesto de medica-
mento ou substncia, por meio de exerccios ou, at mesmo, permanecendo por um perodo em
repouso.
Recomenda-se que estes testes tenham acompanhamento mdico e que o laboratrio disponha
de um local separado para sua realizao. Devido particularidade de se fazer coleta seriada de
sangue para as provas funcionais, o uso de escalpe o mais indicado e, em geral, o ideal
puncionar uma s vez este paciente.
Tcnica de utilizao do escalpe para provas funcionais:
Escalpe para coleta
de sangue a vcuo
com tubo gel
separador sistema
para coleta
mltipla de provas
funcionais.
Escalpe para coleta
de sangue a vcuo
com tubo fluoreto
sistema para coleta
mltipla de glicose.
Em coletas de provas funcionais, na maioria das vezes, necessrio manter o acesso venoso do
paciente vivel para as coletas seriadas. Isto pode ser feito por meio da injeo de uma soluo de
heparina ou salina no escalpe, conforme protocolo do hospital ou laboratrio, para evitar a formao
de cogulos no tubo vinlico do escalpe.
Materiais Utilizados:
Seringa descartvel de 10,0 mL.
Heparina (conforme protocolo do laboratrio ou hospital).
Soluo Fisiolgica (ampola de 10,0 mL).
Tubo para coleta de sangue a vcuo, tampa vermelha, siliconizado de 10.0 mL, ou um tubo de
descarte (ver item 4.8).
Tubos especficos para as provas a serem testadas.
Escalpe para coleta mltipla de sangue a vcuo, ou cateter.
Bandagem oclusiva.
28 29
- 44 -
Passo a passo da coleta :
1 Conferir o material a ser usado no paciente.
2 Inform-lo sobre o procedimento.
3 Higienizar as mos (ver item 4.3).
4 Calar as luvas (ver item 4.3).
5 Posicionar o brao do paciente, inclinado-o para baixo, na altura do ombro.
6 Se o torniquete for usado para seleo preliminar da veia, pedir para que o paciente abra e feche
a mo, afroux-lo e esperar 2 minutos para us-lo novamente.
7 Fazer a antissepsia (ver item 4.3).
8 Garrotear o brao do paciente (ver item 4.1).
9 Retirar o escalpe para coleta mltipla de sangue a vcuo da embalagem e rosque-lo no adaptador.
10 Fazer a puno com o bisel da agulha voltado para cima, se necessrio, para melhor visualizar a
veia, esticar a pele com a outra mo (longe do local onde foi feita a antissepsia). Colocar um
esparadrapo ou similar para prender o butterfly no brao do paciente.
11 Em geral, repouso de 30 minutos antes da coleta basal e da administrao de medicamento de
esmulo ou supresso (incio do teste funcional).
12 Inserir o tubo para a 1 amostra da prova e colher os exames basais.
13 Desgarrotear o brao do paciente.
14 Conectar a seringa de 10,0 mL no adaptador, de forma que o bico da seringa empurre a borracha
da agulha, injetar cuidadosamente a soluo preparada at que a extenso do escalpe se apre-
sente limpa (1 a 2,0 mL), tomar cuidado para no injetar a soluo na veia do paciente.
15 Desconectar e reservar a seringa.
16 Administrar a medicao ou substncia especfica prova do paciente e marcar o tempo.
17 Na prxima coleta, introduzir o tubo siliconizado (ou tubo de descarte, ver item 4.8) e aspirar de
1,0 mL a 2,0 mL de sangue, com a finalidade de limpar a extenso do escalpe.
18 Inserir o tubo para a 2 amostra da prova.
19 Novamente, injetar cuidadosamente a soluo preparada para manuteno da veia (quando for
o caso) at que a extenso do escalpe se apresente limpa (1 a 2,0 mL), tomar cuidado para no
injetar a soluo na veia do paciente, proceder assim at o final da prova.
20 Tanto a seringa quanto o tubo siliconizado (ou de descarte), devem ser identificados e colocados
numa cuba ou similar. Estes materiais sero descartados ao final da prova.
4.15 Coleta de Sangue em Pediatria e Geriatria
Como o acesso venoso em pacientes peditricos e geritricos pode ser difcil, pois os mesmos
possuem veias menos calibrosas, o xito de uma coleta nestes pacientes requer agulhas de
menor calibre, escalpes e tubos de menor volume.
Escalpe para coleta de sangue
a vcuo com
dispositivo de segurana
30
- 45 -
4.16 Coleta de Sangue em Queimados
Dependendo das condies do paciente queimado, deve-se manter uma via de acesso preser-
vada para infuso. No caso de coleta de sangue, recomenda-se procurar uma veia cujo acesso
esteja ntegro e facilitado. Esta coleta tambm requer agulhas de menor calibre, escalpes e
tubos de menor volume.
Em alguns casos, pode-se colher sangue por puno capilar, com lancetas e microtubos.
Seringa de gasometria
vedada e pronta
para ser enviada ao
laboratrio
Coleta de gasometria:
A anlise dos gases no sangue arterial fundamental no tratamento de pacientes crticos, sendo em
geral necessria quando a amostra venosa no permite a medio adequada dos parmetros deseja-
dos pelo mdico.
Os locais usuais para a realizao da puno arterial so as artrias radial, braquial ou femural. Em
situaes especiais, como por exemplo nos recm-natos, pode-se optar pelas artrias do couro cabe-
ludo ou as artrias umbilicais durante as primeiras 24 a 48 horas de vida.
Aps a obteno da amostra arterial ou venosa despreza-se a agulha, esgota-se o ar residual, veda-se
a ponta da seringa com o dispositivo oclusor, e homogeneiza-se suavemente, rolando-a entre as mos.
O material necessita ser encaminhado de imediato ao laboratrio, idealmente no excedendo o prazo
de 15 minutos. O resfriamento do material em gelo auxilia sobremaneira na diminuio da atividade
metablica dos leuccitos, porm no assegura uma inibio completa. Deve-se evitar o contato dire-
to da seringa com o gelo, isolando-a com papel, compressa ou similar, visando prevenir o congela-
mento da amostra, fato que inviabilizaria sua anlise.
4.17 Gasometria
A coleta de sangue arterial ou venoso para anlise dos gases sangneos requer cuidados na
escolha do material adequado a ser utilizado na coleta, na conservao da amostra e transporte
imediato ao laboratrio.
A melhor opo est na utilizao de seringa previamente preparada com heparina de ltio jateada
na parede, com balanceamento de clcio. Este tipo de material facilmente obtido no merca-
do e apresenta uma relao custo/eficincia satisfatria. O uso de seringa, de preparao casei-
ra, utilizando heparina de sdio lquida tambm aceitvel, porm aumenta a possibilidade de
interferncia na dosagem de clcio inico, pois existe a possibilidade da heparina ligar-se quimi-
camente ao clcio, resultando em valores falsamente mais baixos do que o real. A introduo do
clcio em concentrao balanceada, nas seringas destinadas especificamente para coleta de
gasometria e eletrlitos, tem por finalidade minimizar os efeitos da queda deste on na amostra.
A heparina lquida, em excesso, pode ainda causar diluio da amostra, resultando valores in-
compatveis com a situao clnica do paciente.
As seringas especficas para a anlise de gases sangneos, alm de eliminarem o risco de
diluio da amostra, asseguram a proporo exata entre volume de sangue e anticoagulante,
evitando assim a formao de micro-cogulos que podem produzir resultados errneos, bem
como obstruir os equipamentos analisadores de gases sangneos.
31
- 46 -
5. Garantia da Qualidade
Laudos de testes laboratoriais acurados (exatos e precisos) dependem, em grande parte, de uma
flebotomia adequada, com a qual se obtm amostras de qualidade. As diversas variveis pr-analticas
devem ser controladas de forma a preservar a representatividade e a integridade das amostras.
Estas recomendaes para garantia da qualidade na fase pr-analtica fundamentam-se nos pro-
gramas de acreditao de laboratrios clnicos da SBPC/ML (Sociedade Brasileira de Patologia
Clnica/Medicina Laboratorial) e CAP (Colgio Americano de Patologistas).
5.1 Qualificao dos Fornecedores e Materiais
Uma das caractersticas bsicas de todos os sistemas de gesto da qualidade a recomenda-
o de que a organizao:
1 especifique para aquisio os insumos e materiais, em funo de suas caractersticas de
impacto sobre a qualidade pretendida.
2 qualifique os fornecedores de material em funo dos produtos especificados e de outras
caractersticas importantes para a organizao.
3 monitore continuamente a qualidade dos insumos e materiais e dos respectivos fornecedores.
Ao laboratrio recomenda-se avaliar criticamente, de preferncia antes da sua aquisio, os
materiais de coleta, principalmente os recipientes, de forma a padronizar o uso de materiais
que no venham a contribuir com interferentes para as anlises a serem realizadas. Isso pode
ser feito mediante uma combinao de estratgias, tais como: testagem direta, reviso da
literatura e avaliao das informaes obtidas dos fabricantes (trabalhos cientficos desenvol-
vidos pelo fabricante em instituies mdicas de referncia nacional e mundial, comprovando
a funcionalidade de seus produtos) e fornecedores. No h necessidade de testes locais exaus-
tivos, contudo bom que se saiba que no h como garantir que os recipientes de coleta e de
transferncia dos mais variados fabricantes se comportaro de forma absolutamente inerte,
uma vez que materiais usados na sua fabricao podem levar a resultados errneos, inclusive
com conseqncias mdicas. Igualmente, o preenchimento excessivo ou insuficiente de tubos
de coleta a vcuo pode levar a erros.
5.2.1 Agulhas para coleta mltipla
25 x 7 mm (22 G1), em geral, preta: Usualmente indicada para pacientes geritricos,
peditricos e com acesso venoso difcil.
25 x 8 mm (21 G1), em geral, verde: Usualmente indicada para pacientes com bom
acesso venoso, a agulha de coleta mltipla de sangue a vcuo mais utilizada.
5.2 Especificao dos Materiais para Coleta de Sangue a Vcuo
Agulhas de coleta mltipla de sangue a vcuo
As agulhas para coleta de sangue a vcuo tm duas pontas: uma maior (proximal) que ser
inserida no brao do paciente e outra menor (distal), recoberta por um manguito de borracha,
que perfura o tubo a vcuo no momento da coleta. No meio da agulha h uma parte plstica com
rosca, onde ser rosqueado o adaptador para coleta de sangue a vcuo.
Algumas agulhas so siliconizadas e tm o bisel em corte trifacetado a laser com o intuito de
facilitar e tornar menos dolorosa a puno. Algumas tambm possuem dispositivos de seguran-
a, que permitem uma coleta segura ao flebotomista.
- 47 -
Figura ilustrando os diversos tipos de agulhas
de coleta mltipla de sangue a vcuo:
verde 21 G1, amarela 20 G1 ,
preta 22 G1 e, na parte inferior,
agulhas com dispositivo de segurana
5.2.2 Adaptadores para coleta de sangue a vcuo
O adaptador uma pea plstica que, uma vez rosqueada agulha de coleta mltipla de sangue a
vcuo, possibilita ao flebotomista uma melhor empunhadura e segurana na hora da coleta venosa.
Cada fabricante produz o adaptador adequado ao seu sistema de coleta de sangue a vcuo (adaptador,
agulha, tubo a vcuo). Cabe ao laboratrio especificar em sua compra o adaptador compatvel com os
tubos a vcuo e agulhas para coleta mltipla que utiliza, para obter as facilidades do sistema a vcuo
e evitar perda de materiais por incompatibilidade entre eles.
5.2.3 Escalpes para coleta mltipla de sangue a vcuo
Escalpe para coleta de sangue a
vcuo
Adaptadores para
coleta de sangue a
vcuo
Os escalpes para coleta de sangue a vcuo so similares aos escalpes de infuso, a dife-
rena que no luer, poro final do tubo vinlico, existe uma pea acoplada, onde o adaptador
rosqueado, com uma agulha recoberta por uma manga de borracha. Alguns escalpes
possuem dispositivos de segurana que, ao trmino da puno, recobrem a agulha prote-
gendo o flebotomista de uma contaminao por acidente com perfurocortante.
Escalpes para coleta de sangue a vcuo; com os seguintes calibres:
21G (calibre 8), em geral, verde: Usualmente utilizado para pacientes com bom acesso venoso.
23G (calibre 6), em geral, azul claro: Usualmente o mais utilizado em pacientes geritricos,
peditricos, neonatos e pacientes em tratamentos com quimioterpicos, isto , em geral pacien-
tes com acesso venoso difcil.
25G (calibre 5), em geral, azul escuro: Usualmente utilizado para o mesmo perfil de pacientes
acima descritos, porm com acessos venosos ainda mais difceis.
O flebotomisma deve escolher o produto que melhor se adeqe ao acesso venoso de seu paciente.
32
33
34
- 48 -
5.2.4 Tubos para coleta de sangue a vcuo
Tubos para coleta de
sangue a vcuo
5.3 Comentrios sobre a ISO 6710.2 - Single-use Containers for Human Venous Blood Specimen
Collection (ISO Internacional Organization for Standardization.
Os tubos para coleta de sangue a vcuo so de uso nico e devem ter seu interior estril, possuem
vcuo calibrado e volume/quantidade de anticoagulante proporcional ao volume de sangue a ser aspira-
do especificado em sua estiqueta. Temos no mercado tubos de diversos volumes de aspirao e carac-
tersticas fsicas. O que deve ser verificado se o produto est devidamente registrado na ANVISA (Agn-
cia Nacional de Vigilncia Sanitria) e fabricado de acordo com as Boas Prticas de Fabricao
estabelecidas pela ANVISA e ou por outros padres internacionais ISO 6710.2, NCCLS, FDA (Food and
Drug Administration), CE (Comunidade Europia). Importante tambm verificar se o fabricante com-
prova a funcionalidade dos tubos, preferencialmente atravs de documentao cientfica. Outro ponto
relevante a compatibilidade destes tubos com os equipamentos usados no laboratrio. Quando da
mudana de fornecedor, importante solicitar estas informaes ao fabricante.
A Norma ISO 6710.2 uma padronizao internacional que especifica requisitos e metodologias
para testes de tubos de uso nico para coleta de sangue, a vcuo e no-vcuo, para uso princi-
palmente pelos fabricantes. Ela no especifica, contudo, requisitos para agulhas e adaptadores
para coleta de sangue.
Os fabricantes devem basear-se nestas especificaes para a fabricao de seus tubos para
coleta de sangue a vcuo e no-vcuo.
A norma especifica que o tubo deve ser fabricado com um material que permita uma clara viso
do contedo quando submetido a uma inspeo visual. Recomenda tambm que a superfcie
interna dos tubos de vidro para testes de coagulao evite a ativao do cogulo.
Se o tubo for recomendado para anlises especficas de certas substncias, o nvel mximo de
contaminao interior deste tubo com esta substncia, e seu mtodo analtico aplicado, devem
estar contidos na literatura que o acompanha, na sua etiqueta ou embalagem. Para determina-
es de metais e outras substncias especficas, a formulao do material da rolha deve ser tal
que no interfira nos resultados destas anlises.
importante atentar ao fato de que, para determinaes de alta sensibilidade analtica (ex:
fluorimetria), os limites de interferncia usualmente testados podem no estar adequados,
recomendando-se consultas ao fabricante a respeito de potenciais interferentes.
Tubos que contenham anticoagulantes, que sabidamente podem atuar como potenciais meios
de cultura (ex. citrato e ACD - cido Ctrico, Citrato e Dextrose), devem ser estreis. A esterilidade
obrigatria tambm quando, durante a coleta de sangue, existir a possibilidade do contato
direto entre o interior do tubo e o fluxo sangneo do paciente; portanto o fabricante deve asse-
gurar que o interior de seus tubos seja estril.
A norma especifica tambm os aspectos relativos capacidade dos tubos e os testes previs-
tos para a avaliao da variao de capacidade permitida. Para tubos com aditivos, h
especificao de espao suficiente para que possa ser efetivada uma homogeneizao mec-
nica ou manual. Os tubos tambm devem ser projetados para que apresentem apenas uma
variao de aspirao do volume nominal de 10%.
35
- 49 -
1 EDTA a abreviao para cido etilenodiaminotetractico
2 Demonstra o raio entre o volume de sangue pretendido e o volume de anticoagulante (ex. 9
partes de sangue para 1 parte de anticoagulante citrato de sdio).
3 recomendado que tubos que no contenham ativador de cogulo sejam codificados com a
letra Z e tenham a cor vermelha, assim como a descrio do reagente.
ADITIVOS
CDIGO
ALFA
CDIGO DE
CORES
EXAMES MAIS
COMUNS
EDTA
1
sal dipotssico
sal tripotssico
sal dissdico
EDTA sal dipotssico
com gel
separador
Citrato Trissdico 9:1
2
Citrato Trissdico 4:1
2
Fluoreto/Oxalato
Fluoreto/ EDTA
Fluoreto/Heparina
Heparina de Ltio
Heparina de Sdio
Citrato Fosfato Dextrose
Adenina
Siliconizado
3
Ativador de cogulo e
gel separador
K2 E
K2 E
K3 E
N2 E
9NC
4NC
FX
FE
FH
LH
NH
CPDA
Z
Ativador
de
cogulo
Lils
Lils
Lils
Branca
translcida
Azul claro
Preta
Cinza
Cinza
Verde
Verde
Verde
Amarela
Vermelha
Amarela
Hemograma
Plaquetas
Biologia molecular
Testes de Coagulao
Velocidade de
Hemossedimentao
Glicose
Glicose
Glicose
Exames bioqumicos em
geral; gasometria (so-
mente em seringa pr-
heparinizada)
Exames bioqumicos
em geral
Preservao de clulas
Exames sorolgicos e
bioqumicos em geral
Exames sorolgicos,
bioqumicos em geral,
drogas teraputicas e
hormnios.
QUADRO 9:
Alm disso, a norma especifica a tampa do tubo, de forma que no seja desprendida durante a
homogeneizao, havendo um teste de vazamento recomendado para garantir a vedao. A tam-
pa do tubo tambm deve possuir um desenho que permita sua remoo manual ou por mtodos
mecnicos, e que evite contaminao do usurio pela amostra (protegendo-o do efeito aerosol).
H mtodos especificados para testar a resistncia do tubo que contm amostra, que deve
resistir a uma acelerao de 3.000 g num eixo longitudinal.
Tubos que contenham anticoagulantes considerados potenciais meios de cultura, como
citrato e ACD, devem ser projetados e validados pelo fabricante , de forma a assegurar um
interior estril.
CDIGOS ALFA E CDIGOS DE CORES RECOMENDADOS
PARA IDENTIFICAO DOS ADITIVOS *
* Quadro adaptado relacionando as reas onde sero utilizados os tubos.
- 50 -
As normas NCCLS recomendam o uso de alguns tipos anticoagulantes que preservam melhor a qua-
lidade das amostras, por exemplo:
EDTA K2 o anticoagulante recomendado para hematologia por preservar melhor a integridade
das clulas sangneas. Este anticoagulante tambm recomendado pelo ICSH - International
Council for Standardization in Haematology.
Citrato de Sdio tamponado a 0,109 mol/ L (3,2%) numa proporo de 9:1, ou seja, 9 partes de
sangue para 1 parte de citrato, o anticoagulante recomendado para os testes de coagulao.
A norma ISO 6710.2 recomenda que as etiquetas no devem circundar completamente os tubos e a
cola usada deve fornecer uma aderncia adequada s condies de temperatura e umidade de uso
do tubo, durante um tempo adequado. O fabricante responsvel por informar as condies de resis-
tncia da etiqueta.
5.3.1 Informaes que o tubo a vcuo deve conter descritas no rtulo ou mesmo no tubo:
marca do fabricante ou fornecedor ou marca registrada.
nmero do lote.
cdigo do aditivo ou descrio do contedo.
data de validade.
volume nominal.
linha de preenchimento, quando necessrio (para tubos sem vcuo).
a palavra estril se o fabricante garantir que o interior do tubo, antes de ser aber-
to, estril.
As palavras produto de uso-nico ou um smbolo grfico de acordo com a ISO
7000-1051.
Se for usado glicerol na fabricao do produto, isto deve estar descrito no rtulo e na
embalagem.
At o presente momento no existe um acordo internacional de codificao por cores, mas a maioria
dos fabricantes segue uma padronizao de cores de tampas, ajudando a evitar a possibilidade de
erros pr-analticos na coleta laboratorial.
5.3.2 Concentrao e volume dos anticoagulantes
A norma ISO 6710.2 especifica as concentraes dos anticoagulantes, molaridade e pro-
poro em relao quantidade de sangue aspirada pelos tubos.
Sais cidos etilenodiaminotetracticos (EDTA) [CH
2
N(CH
2
COOH
2
)]
2
As concentraes dos sais dipotssico, tripotssico e dissdico devem estar dentro do intervalo de
1,2 mg a 2,0 mg de EDTA anidro por 1,0 mL de sangue.
Citrato trissdico (Na
3
C
6
H
5
O
7
.2H
2
O)
As concentraes de soluo de citrato trissdico devem estar dentro do intervalo de 0,1 mol/L a 0,136
mol/L, com uma tolerncia permitida de 10%. Alguns estudos revelam que o tubo de citrato no deve
ter volume de aspirao parcial, para evitar a agregao plaquetria ativada pelo espao livre no tubo.
O tubo de citrato deve ser produzido para que aspire uma soluo de 9:1, ou seja, 9 partes de sangue
adicionadas a 1 parte de soluo de citrato.
O tubo para VHS (Velocidade de Hemossedimentao), pelo mtodo Westergreen, deve aspirar 4
partes de sangue adicionadas a 1 parte de citrato trissdico.
- 51 -
Fluoreto/Oxalato
As concentraes de oxalato de potssio mono-hidratado devem estar dentro do intervalo de 1,0 mg a
3,0 mg, e de 2,0 mg a 4,0 mg de fluoreto de sdio por mL de sangue.
Fluoreto/EDTA
As concentraes de EDTA devem estar dentro do intervalo de 1,2 a 2,0 mg de EDTA, e de 2,0 a 4,0 mg
de fluoreto de sdio por mL de sangue.
Fluoreto/Heparina
As concentraes de heparina devem estar dentro do intervalo de 12 a 30 UI (Unidade Internacional)
de heparina, e de 2,0 a 4,0 mg de fluoreto de sdio por mL de sangue.
Heparina de Sdio e Heparina de Ltio
As concentraes dos anticoagulantes acima devem estar dentro de um intervalo de 12 a 30 UI (Unida-
de Internacional) por mL de sangue.
Citrato (C)/ Fosfatase (P)/Dextrose (D) /Adenosina (A) - (CPDA)
A formulao deste aditivo deve ser:
cido ctrico anidro ............................................................................................ 2,99 g
Citrato trissdico (dehidratado) ......................................................................... 26,3 g
Fosfato de sdio monobsico (mono-hidratado) [NaH
2
PO
4
H
2
O] .................... 2,22 g
Dextrose (mono-hidratada) ................................................................................ 31,9 g
Adenina [C
5
H
5
N
5
] ............................................................................................... 0,275 g
gua em quantidade suficiente para formar .................................................... 1.000 mL
Devem ser adicionadas 6 partes de sangue para 1 parte de CPDA, com uma tolerncia de 10%.
Nota: Os aditivos podem apresentar-se fisicamente em vrias formas como: soluo, soluo de spray
seco, liofilizado ou p. Os intervalos de concentrao permitem diferentes raios de solubilidade e
difuso destas vrias formas, especificamente para o EDTA.
A esterilidade obrigatria quando, durante a coleta de sangue, existir a possibilidade do con-
tato direto entre o interior do tubo e o fluxo sangneo do paciente, portanto o fabricante deve
garantir que o interior de seus tubos estril.
5.4 Requisio de Exames
Todas as amostras devem ser acompanhadas de requisio formal adequada, em consonncia
com uma poltica de identificao e registro consistentemente aplicvel.
Cada paciente deve ser cadastrado de forma a ser identificado de maneira nica.
5.5 Identificao e Rastreabilidade
A identificao da amostra comea na identificao do paciente hospitalar ou ambulatorial. Esta
etapa , portanto, crucial. A partir deste momento, deve-se buscar uma forma de estabelecer um
vnculo seguro e indissocivel entre o paciente, amostra colhida, flebotomista e materiais para
que, no final do processo, seja garantida a rastreabilidade.
Cada laboratrio tem autonomia para estabelecer sua prpria sistemtica, consistente para a
correta identificao das amostras dos pacientes, desde o local de coleta at o seu descarte,
passando por todas as fases e etapas dos processos analticos.
- 52 -
5.6 Documentao
Recomendam-se a disponibilizao de instrues escritas para coleta de sangue venoso e
que as mesmas estejam disponveis para os flebotomistas em todos os locais necessrios,
permanentemente.
O manual de coleta/processamento de amostras precisa ser revisto quando necessrio ou periodi-
camente, de forma a garantir a atualidade de seu contedo. Todas as alteraes devem ser anali-
sadas criticamente antes de sua implementao, de forma a garantir que o contedo corresponda
s prticas reais e atuais. Todas as emisses, alteraes e revises do manual de coleta/processa-
mento das amostras devem ser aprovadas, e preciso haver registros correspondentes a essas
atividades. O responsvel tcnico pelo laboratrio quem responde pela documentao e por sua
reviso, mas essas funes podem ser formalmente delegadas a uma pessoa habilitada.
Para amostras que sero enviadas para laboratrios de apoio ou de referncia, devem estar dispo-
nveis as instrues pr-analticas provenientes dos respectivos laboratrios, atualizadas e fiis.
5. 7 Capacitao e Treinamento do Pessoal
Todo o pessoal que realiza coleta de sangue, inclusive aquele que atua distncia do laboratrio
central, deve ser treinado nas tcnicas de coleta e na seleo e uso dos equipamentos e materi-
ais adequados, registrando-se essa atividade.
Recomenda-se uma sistemtica que permita que os coletadores recebam informaes sobre a
qualidade das amostras coletadas por eles.
O manual de coleta/processamento de amostras precisa ser revisto quando necessrio ou
periodicamente, de forma a garantir a atualidade do seu contedo.
Os procedimentos de coleta necessitam de reviso peridica para garantir a atualizao
do seu contedo. Os novos conhecimentos devem ser informados aos colaboradores e
praticados durante os programas de treinamentos, antes da sua efetiva implantao.
Recomenda-se, como contedo mnimo do manual de coleta, os seguintes tens:
informaes clnicas, quando necessrias (ex: triagem materno-fetal de defeito de tubo neural,
monitorizao de drogas teraputicas).
instrues para o preparo do paciente.
necessidade de cronometragem especial para a coleta (ex: clearance de creatinina).
tipo de recipiente de coleta e quantidade de amostra a ser coletada (mnima e ideal).
tipos e quantidades de anticoagulantes e/ou conservantes.
condies especiais para o manuseio da amostra, desde a coleta at o seu recebimento na rea
tcnica respectiva (ex: refrigerao, entrega imediata, etc.).
identificao e rotulagem adequadas da amostra.
- 53 -
6.3 Formao de Hematoma
A formao de hematoma a complicao mais comum da venopuno. O hematoma origina-se
do extravasamento do sangue para o tecido, durante ou aps a puno, sendo visualizado na
forma de uma protuberncia. A dor o sintoma de maior desconforto ao paciente, e eventualmen-
te, pode ocorrer a compresso de algum ramo nervoso. Caso a formao do hematoma seja
identificada durante a puno, deve-se retirar imediatamente o torniquete e a agulha. necessria
uma compresso local durante pelo menos dois minutos. O uso de compressas frias pode auxiliar
na atenuao da dor local.
As situaes que podem precipitar a formao de um hematoma so:
Veia frgil ou muito pequena, em relao ao calibre da agulha.
A agulha ultrapassa a parede posterior da veia puncionada.
A agulha perfura parcialmente a veia, no penetrando por completo.
Diversas tentativas de puno sem sucesso.
A agulha removida sem antes remover o torniquete.
Presso inadequada aplicada no local da puno.
Qual o fator que precipita a formao de hematoma mesmo aps uma coleta de sangue
bem sucedida?
O procedimento de dobrar o brao aps a retirada da agulha e/ou carregar objetos relativa-
mente pesados logo aps a coleta, contribuem sobremaneira para a formao do hematoma.
6. Aspectos de Segurana na Fase de Coleta
6.1 Segurana do Paciente
Cabe ao funcionrio tranqilizar o paciente antes da coleta, para que esta seja realizada com
sucesso. Se o paciente estiver preocupado com a intensidade da dor decorrente do procedi-
mento, deve-se agir com honestidade, explicando-se que a sensao dolorosa produzir um
leve desconforto, porm de curta durao.
Recomenda-se que a coleta seja realizada com o paciente acomodado confortavelmente, sentado
ou deitado, orientando-se o paciente sobre a importncia da manuteno do membro superior
imvel durante todo o ato da coleta. Nas coletas infantis e em casos de portadores de condies
especiais, recomenda-se que esta orientao seja ministrada tambm para os acompanhantes.
No existe um procedimento eficiente que facilite uma coleta infantil. Porm, artifcios relativamente
simples podem auxiliar, sobremaneira, neste tipo de coleta. Ao lidar com crianas pode-se solicitar
sua colaborao, convidando-as a participar ativamente do processo da coleta, por exemplo, se-
gurando o algodo, gaze ou o curativo adesivo. O uso de curativos estampados com figuras e
temas infantis auxilia a fixar uma impresso positiva da coleta de sangue.
6.2 Riscos e Complicaes da Coleta
Recomenda-se que a equipe de coleta do laboratrio institua medidas de segurana para que os
riscos e as complicaes decorrentes desta atividade sejam mnimos para os pacientes. Certa-
mente, a padronizao de condutas e os treinamentos freqentes dos funcionrios envolvidos
contribuem para que a meta de reduo de riscos e complicaes seja alcanada e, deste modo,
o servio seja reconhecido como seguro e confivel.
6.4 Puno Acidental de uma Artria
A probabilidade de puncionar acidentalmente uma artria um fato relativamente raro. A escolha
adequada do local da puno primordial para evitar este tipo de acidente. Este tipo de ocorrn-
cia est associado tentativa de uma puno venosa profunda e mais freqentemente quando
- 54 -
se tenta puncionar a veia baslica, que se localiza muito prxima artria braquial. A puno
acidental de uma artria pode ser identificada pelo vermelho vivo do sangue e pela drenagem do
sangue em jato, ou pelo ritmo pulstil do sangue para o interior do tubo. Caso ocorra a puno
inadvertida de uma artria, importante realizar uma presso local por, pelo menos, 5 minutos,
alm de uma ocluso mais eficiente do local da puno.
6.5 Anemia Iatrognica
O volume de sangue normalmente coletado de pacientes hgidos, para a realizao das anlises
laboratoriais, no produz qualquer tipo de prejuzo ao organismo.
Nos laboratrios hospitalares h necessidade de adequar-se o volume de sangue, evitando-se
redundncias de exames e recoletas indevidas, principalmente nos pacientes com algum grau de
anemia. Neste requisito, especial ateno deve ser dispensada s coletas peditricas, recomen-
dando-se a utilizao de dispositivos especficos para coletas infantis disponveis no mercado.
Uma boa prtica no laboratrio clnico o estabelecimento do volume mnimo necessrio para a
realizao dos parmetros laboratoriais. A integrao entre corpo clnico (mdicos e a equipe de
enfermagem) com o laboratrio fundamental para que haja a preveno da perda de sangue
iatrognica.
6.6 Infeco
A possibilidade do desenvolvimento de um processo infeccioso no local da venopuno, embo-
ra rara, no deve ser desprezada. A antissepsia do ponto de puno deve ser bem executada e
a rea preparada para a puno no deve ser tocada aps este processo. Medidas de antissepsia
tambm devem ser objeto de discusso, padronizao e otimizao nas atividades de boas
prticas. Dentre as medidas preconizadas e recomendadas esto: o uso de algodo hidrfilo
embebido em lcool etlico comercial, lcool iodado ou antisspticos base de iodo, disponveis
comercialmente. O intervalo entre a remoo do protetor da agulha e o ato da venopuno deve
ser o mnimo possvel. O curativo adesivo deve ser aberto somente no momento da aplicao na
pele do paciente e mantido por pelo menos 15 minutos aps a coleta.
6.7 Leso Nervosa
Para evitar eventual risco de leso de algum ramo nervoso, recomenda-se evitar a insero muito
rpida ou profunda da agulha. A puno de uma veia por meio de mltiplas tentativas de
redirecionamento da agulha, j inserida, de forma aleatria, no deve ser realizada. Caso no se
obtenha sucesso na primeira tentativa de puno, a agulha deve ser retirada e uma segunda
puno deve ser realizada, preferencialmente noutro local. O paciente deve ser orientado a no
realizar movimentos bruscos durante o ato da coleta.
6.8 Dor
A dor no ato e aps a puno de baixa intensidade e suportvel. Tranqilizar o paciente antes
da coleta auxilia sobremaneira no seu relaxamento, tornando o ato da puno menos doloroso.
O local da puno deve estar seco, caso tenha sido utilizado o lcool na antissepsia, fato que
diminui a sensao dolorosa.
A dor intensa, parestesias, irradiao da dor pelo brao, apresentadas durante ou aps a
venopuno, indicam comprometimento nervoso e requerem medidas especficas j citadas.
6.9 Segurana do Flebotomista
A principal forma de transmisso de agentes infecciosos na coleta se d por contato. O contato
pode ser direto (respingos de materiais biolgicos que atingem pele e mucosa, acidentes
perfurocortantes, etc.) ou indireto (contato da pele com superfcies contaminadas, contato da mo
contaminada com mucosas ou pele que no esteja intacta). A outra forma de transmisso possvel
a inalao de aerossis. A formao de aerossis tambm pode ocorrer durante a preparao
das amostras.
- 55 -
Recomenda-se que os funcionrios da coleta sejam imunizados com vacinao contra hepati-
te B alm do esquema regular de vacinaes definido pela Secretaria de Sade dos Estados.
6.10 Boas Prticas Individuais
proibido comer, beber, fumar ou mastigar gomas de mascar (chicletes) no laboratrio.
Nunca armazenar alimentos ou bebidas nos armrios, gavetas, refrigeradores e freezers utiliza-
dos para o armazenamento de reagentes, amostras biolgicas, materiais e insumos para coleta.
No levar boca canetas e lpis e demais objetos empregados no ambiente de trabalho.
No fazer a aplicao de cosmticos e maquiagens na rea de coleta.
Evitar o manuseio de lentes de contato na rea de coleta do laboratrio.
Visando-se evitar acidentes, sobretudo nas reas de coletas infantis, os cabelos compridos
devem permanecer presos durante o perodo de trabalho.
As unhas precisam ser limpas, aparadas e recomenda-se que, ao utilizar-se de esmaltes,
estes sejam de cor clara.
Deve ser evitado o uso de correntes compridas no pescoo, grandes brincos pendentes na
orelha ou braceletes soltos.
Lavar as mos freqentemente.
6.11 Equipamentos de Proteo Individual (EPI)
Utilizar o uniforme recomendado pelo empregador, na rea de coleta, cobrindo adequada-
mente todas as partes do corpo. Na ausncia de um uniforme padro seria recomendvel
sobrepor vestimenta um avental de tecido lavvel ou descartvel, longo e de mangas com-
pridas, que alcance o nvel do joelho. As boas prticas de segurana recomendam que este
avental deve sempre ser retirado ao sair da rea de coleta do laboratrio, no sendo correto
seu uso nas reas de alimentao e descanso.
No se recomenda o uso dos equipamentos de proteo individual fora do permetro onde
seu uso est indicado.
Recomenda-se sempre a utilizao de luvas pelo flebotomista durante o ato da coleta. As
trocas necessitam ser efetuadas quando houver qualquer contaminao com material biolgi-
co. Lavar as mos sempre que for necessrio trocar de luvas.
No manusear objetos de uso comum (telefone, maanetas, copos, xcaras, etc.) usando luvas.
No descartar as luvas nas lixeiras de uso administrativo.
A utilizao de mscaras recomendada quando o ato da coleta do material biolgico sugerir
risco de contaminao pela formao de gotculas ou aerossis.
Utilizar sapatos confortveis com solado antiderrapante e de saltos no muito altos, para que
se minimizem os riscos de acidentes. Na rea de coleta no se recomenda o uso de sandlias,
chinelos, outros calados abertos.
6.12 Cuidados na Sala de Coleta
Desinfetar imediatamente as reas contaminadas.
Comunicar ao superior imediato os acidentes com material infectante.
A sala de coleta exclusiva para este fim, sendo que o paciente e o flebotomista so as nicas
pessoas que devero permanecer no local. Excees a esta regra so as situaes onde
houver necessidade de um acompanhante para auxiliar na execuo do procedimento.
6.13 Descarte Seguro de Resduos
O gerenciamento dos Resduos de Servios de Sade (RSS), onde se inserem os gerados nos
laboratrios, se constitui num conjunto de procedimentos de gesto, planejados e implementados
- 56 -
a partir de bases cientficas e tcnicas, normativas e legais, com o objetivo de minimizar a produ-
o de resduos e proporcionar o descarte seguro e eficiente, visando a proteo dos trabalha-
dores, a preservao da sade pblica, dos recursos naturais e do meio ambiente. A gesto
deve abranger todas as etapas de planejamento dos recursos fsicos, materiais e da capacitao
dos recursos humanos envolvidos no manejo dos RSS (Resduos de Servio de Sade).
recomendvel que o laboratrio atenda s orientaes e regulamentaes estaduais, munici-
pais ou federais, no que diz respeito ao gerenciamento de resduos de servios de sade.
6.13.1 Classificao dos resduos de sade
A RDC (Resoluo de Diretoria Colegiada) ANVISA n 306 de 07/12/2004 em seu apndi-
ce I, classifica os resduos de sade conforme segue:
GRUPO A: Resduos com possvel presena de agentes biolgicos que, por suas ca-
ractersticas, podem apresentar risco de infeco.
GRUPO B: Resduos contendo substncias qumicas que podem apresentar risco
sade pblica ou ao meio ambiente, dependendo de suas caractersticas
de inflamabilidade, corrosividade, reatividade e toxicidade.
GRUPO C: Quaisquer materiais resultantes de atividades humanas que contenham
radionucldeos em quantidades superiores aos limites de iseno especifi-
cados nas normas do CNEN (Conselho Nacional de Energia Nuclear) e
para os quais a reutilizao imprpria ou no prevista.
GRUPO D: Resduos que no apresentem riscos biolgico, qumico ou radiolgico
sade ou ao meio ambiente, podendo ser equiparados aos resduos
domiciliares.
GRUPO E: Materiais perfurocortantes ou escarificantes, tais como: lminas de barbe-
ar, agulhas, escalpes, ampolas de vidro, brocas, limas endodnticas, pon-
tas di amantadas, l mi nas de bi sturi , l ancetas; tubos capi l ares;
micropipetas; lminas e lamnulas; esptulas; e todos os utenslios de
vidro quebrados no laboratrio (pipetas, tubos de coleta sangunea e pla-
cas de Petri) e outros similares.
O percentual mdio da composio dos resduos gerados nos estabeleci-
mentos de sade para os grupos A, B e C varia de 10% a 25% e, de 75% a
90% para o grupo D. O setor de coleta do laboratrio pode gerar resduos
classificados nos 4 grupos descritos.
Os laboratrios clnicos necessitam elaborar um PGRSS (Plano de
Gerenciamento de Resduos de Servios de Sade) - baseado nas caracte-
rsticas dos resduos gerados e na sua classificao, estabelecendo as dire-
trizes de manejo dos RSS. O PGRSS obedece a critrios tcnicos, legislao
ambiental, devendo ser compatvel com as normas locais relativas coleta,
transporte e disposio final dos resduos gerados nos servios de sade,
estabelecidas pelos rgos locais responsveis por estas etapas. O respon-
svel tcnico pelo laboratrio pode ser o coordenador de sua elaborao e
implantao, mas quando a sua formao profissional no abranger os co-
nhecimentos necessrios, este poder ser assessorado por equipe de traba-
lho que detenha estas qualificaes correspondentes.
importante divulgar e capacitar a equipe de coleta neste documento que
exigido por lei, assim como os prestadores de servio, tais como firmas
de conservao e limpeza, pois o documento tambm contempla as aes
a serem adotadas em situaes de emergncia (incndio, falta de energia)
e em casos de acidentes (por exemplo: por perfurocortantes).
A RDC ANVISA n 306/2004 indica que os servios com sistema prprio de
tratamento de RSS necessitam registrar as informaes relativas ao
monitoramento do RSS, em documento prprio, arquivado em local seguro
durante cinco anos.
- 57 -
6.13.2 Identificao dos resduos
Recomenda-se identificar os sacos de acondicionamento, os recipientes de coleta interna
e externa, os recipientes de transporte interno e externo, e os locais de armazenamento.
A identificao deve ser clara e de fcil visualizao conforme NBR 7.500 - ABNT, 2000,
alm de atender s exigncias relacionadas identificao de contedo e ao risco espe-
cfico de cada grupo de resduos. O uso de adesivos permitido, desde que seja garan-
tida a resistncia destes aos processos normais de manuseio dos sacos e recipientes.
6.13.3 Manejo dos RSS (resduos de seringa de sade)
O manejo dos RSS entendido como a ao de gerenciar os resduos em seus aspec-
tos internos e externos do laboratrio, desde a gerao at a disposio final.
Aps o procedimento de coleta, os resduos perfurocortantes (agulhas, lancetas, lmi-
nas de vidro, etc.) devem ser imediatamente desprezados em recipientes conhecidos
como caixas ou recipientes plsticos para descarte de perfurocortantes. Estes materiais
esto disponveis comercialmente e so produzidos segundo as especificaes tcni-
cas da ANVISA, quanto ao material e identificao.
O tratamento do resduo pelo prprio laboratrio pode ser realizado empregando-se os
seguintes processos de esterilizao:
Meios fsicos: calor e radiaes ionizantes.
Meios qumicos: gases (xido de etileno e formaldedo) ou lquidos microbicidas
(tais como; glutaraldedo).
A categoria A (resduos com risco biolgico) com resqucios de amostras de laboratrio
contendo sangue ou lquidos corpreos, recipientes e materiais resultantes do processo
de assistncia sade, contendo sangue ou lquidos corpreos na forma livre. Devem ser
submetidos a tratamento antes da disposio final. Utilizando-se processo fsico ou ou-
tros processos que sejam validados para a obteno de reduo ou eliminao da carga
microbiana, em equipamento compatvel.
Ao final, se no houver descaracterizao fsica, ou seja, manuteno das estruturas dos
resduos tratados, eles devem ser acondicionados em saco branco leitoso, que devem
ser substitudos quando atingirem 2/3 de sua capacidade ou, pelo menos, 1 vez a cada 24
horas, e identificados.
Havendo descaracterizao fsica das estruturas, podem ser acondicionados como res-
duos do Grupo D (resduo comum) de acordo com as orientaes dos servios locais de
limpeza urbana, utilizando-se sacos impermeveis, devidamente identificados, contidos
em recipientes.
O acondicionamento para transporte deve ser em recipiente rgido, resistente a perfura-
o, ruptura e vazamento, com tampa provida de controle de fechamento e devidamente
identificado, de forma a garantir o transporte seguro at a unidade de tratamento.
Para os resduos do Grupo D, destinados reciclagem ou reutilizao, a identificao
deve ser feita nos recipientes e nos abrigos de guarda de recipientes, usando cdigo de
cores e suas correspondentes nomeaes, baseadas na Resoluo CONAMA ( Conse-
lho Nacional do Meio Ambiente) n. 275/2001, e smbolos de tipo de material reciclvel: I
- azul - PAPIS , II - amarelo METAIS, III - verde VIDROS, IV - vermelho - PLSTICOS,V
- marrom - RESDUOS ORGNICOS, para os demais resduos do Grupo D deve ser utili-
zada a cor cinza nos recipientes. Caso no exista processo de segregao para reciclagem,
no existe exigncia para a padronizao de cor destes recipientes.
Segundo a RDC ANVISA n 306/2004 para o grupo E, que envolve os materiais
perfurocortantes, estes devem ser descartados separadamente, imediatamente aps o
uso em recipientes rgidos, resistentes perfurao, ruptura e vazamento, com tampa e
devidamente identificados (norma NBR 13853/97 da ABNT), sendo expressamente proi-
bido o seu reaproveitamento. As agulhas descartveis no devem ser novamente
encapadas.
- 58 -
O volume dos recipientes de acondicionamento deve ser compatvel com a gerao di-
ria deste tipo de resduo, sendo descartados quando o preenchimento atingir dois teros
de sua capacidade ou o nvel de preenchimento ficar a 5 cm de distncia da boca do
recipiente. Devem estar identificados com smbolo internacional de risco biolgico, acres-
cido da inscrio PERFUROCORTANTE.
6.13.4 Transporte interno de RSS
Consiste no traslado dos resduos dos pontos de gerao at local destinado ao armaze-
namento temporrio ou armazenamento externo com a finalidade de apresentao para a
coleta externa. O transporte interno de resduos deve ser realizado atendendo roteiro
previamente definido e em horrios no coincidentes com o maior fluxo de pessoas ou de
atividades.
Os recipientes para transporte interno devem ser constitudos de material rgido, lavvel,
impermevel, provido de tampa articulada ao prprio corpo do equipamento, cantos e bor-
das arredondados, e identificados com o smbolo correspondente ao risco do resduo neles
contidos.
6.13.5 Armazenamento dos resduos slidos de sade
De acordo com a Resoluo da Diretoria Colegiada - RDC ANVISA n306/2004 o armaze-
namento externo dos resduos slidos de sade, denominado de abrigo de resduos,
necessita ser construdo em ambiente exclusivo e segregado, possuindo, no mnimo, um
ambiente separado para armazenamento de recipientes contendo resduos do Grupo A
(resduo com risco biolgico) juntamente com o Grupo E (material perfurocortante), alm
de um ambiente para o Grupo D (resduos comuns). O abrigo deve ser identificado e de
acesso restrito aos funcionrios responsveis pela manipulao de resduos, ter fcil acesso
para os recipientes de transporte e para os veculos coletores. Os recipientes de transpor-
te interno no podem transitar pela via pblica externa edificao.
Ainda de acordo com esta norma, o abrigo de resduos deve ser dimensionado de
acordo com o volume de resduos gerados, com capacidade de armazenamento com-
patvel com a periodicidade de coleta do sistema de coleta local. O piso deve ser
revestido de material liso, impermevel, lavvel e de fcil higienizao. H necessida-
de de aberturas para ventilao, de dimenso equivalente a, no mnimo, um vigsimo
da rea do piso, e tela de proteo contra insetos. A porta ou a tampa do abrigo
necessita apresentar largura compatvel com as dimenses dos recipientes de coleta.
Pontos de iluminao, gua e energia eltrica podem ser instalados de acordo com
as convenincias e necessidades do abrigo. O escoamento da gua deve ser
direcionado para a rede de esgoto do estabelecimento. O ralo sifonado deve possuir
uma tampa que permita vedao.
recomendvel que a localizao seja tal que no abra diretamente para a rea de per-
manncia de pessoas e circulao de pblico, dando-se preferncia a locais de fcil acesso
coleta externa e prxima s reas de guarda de material de limpeza ou expurgo.
O trajeto para o transporte de resduos, desde sua gerao at o armazenamento exter-
no, deve permitir livre passagem dos recipientes coletores de resduos, possuir piso com
revestimento resistente abraso, com superfcie plana e regular, antiderrapante e uma
rampa, quando necessria. As informaes acerca da inclinao e as caractersticas des-
ta rampa podem ser obtidas na RDC ANVISA n. 50/2002
Os laboratrios clnicos necessitam elaborar um Plano de Gerenciamento de Resduos de Servi-
os de Sade (PGRSS). O plano necessita definir as caractersticas dos resduos gerados e as
diretrizes para o manuseio correto conforme a classificao destes RSS.
- 59 -
ASSOCIAO BRASILEIRA DE NORMAS TCNICAS. NBR - 10004 - Resduos Slidos - Classificao, segun-
da edio, de 31 de maio de 2004.
ASSOCIAO BRASILEIRA DE NORMAS TCNICAS. NBR - 7.500 - Smbolos de Risco e Manuseio para o
Transporte e Armazenamento de Material, de maro de 2000.
ASSOCIAO BRASILEIRA DE NORMAS TCNICAS. NBR - 9191 - Sacos plsticos para acondicionamento
de lixo - Requisitos e mtodos de ensaio, de julho de 2000.
ASSOCIAO BRASILEIRA DE NORMAS TCNICAS. NBR 14652 - Coletor-transportador rodovirio de resduos
de servios de sade, de abril de 2001.
ASSOCIAO BRASILEIRA DE NORMAS TCNICAS. NBR 14725 - Ficha de informaes de segurana de
produtos qumicos FISPQ, de julho de 2001.
BRASIL. Lei n 6.019, de 3 de janeiro de 1974. Dispe sobre o Trabalho Temporrio nas Empresas Urbanas, e
d outras Providncias. Dirio Oficial da Unio, Braslia, DF, 4 jan 1974.
BRASIL. Lei n 7.102, de 20 de junho de 1983. Dispe sobre Segurana para Estabelecimentos Financei-
ros, Estabelece Normas para Constituio e Funcionamento das Empresas Particulares que Exploram
Servios de Vigilncia e de Transporte de Valores, e d outras Providncias. Dirio Oficial da Unio, Braslia,
DF, 21 jun 1983.
BRASIL. MINISTRIO DA CINCIA E TECNOLOGIA. Instruo Normativa CTNBio n 7 de 06 de junho de 1997.
BRASIL. MINISTRIO DA SADE. AGNCIA NACIONAL DE VIGILNCIA SANITRIA. RDC ANVISA n. 50/
2002. Disponvel em: http://www.anvisa.gov.br/legis/resol/2002/50_02rdc.pdf [23 maio 2005].
BRASIL. MINISTRIO DA SADE. AGNCIA NACIONAL DE VIGILNCIA SANITRIA, RDC ANVISA n. 306 07/
12/2004. Disponvel em: http://e-egis.bvs.br/leisref/public/showAct.php?id=13554 [23 maio 2005].
BRASIL. MINISTRIO DA SADE. Diretrizes gerais para o trabalho em conteno com material
bi ol gi co 2004.
BRASIL. MINISTRIO DA SADE. Manual de Apoio aos Gestores do SUS: organizao da rede de laboratrios
clnicos. Braslia, 2001.
BRASIL. MINISTRIO DA SADE. Portaria SVS/MS 344 de 12 de maio de 1998 - Aprova o Regulamento
Tcnico sobre substncias e medicamentos sujeitos a controle especial.
BRASIL. MINISTRIO DA SADE. Resoluo n 237 de 22 de dezembro de 1997 - Regulamenta os aspectos
de licenciamento ambiental estabelecidos na Poltica Nacional do Meio Ambiente.
BRASIL. MINISTRIO DA SADE. Resoluo n 257 de 30 de junho de 1999 - Estabelece que pilhas e baterias
que contenham em suas composies chumbo, cdmio, mercrio e seus compostos, tenham os procedimen-
tos de reutilizao, reciclagem, tratamento ou disposio final ambientalmente adequados.
BRASIL. MINISTRIO DA SADE. Resoluo n 275, de 25 de abril de 2001- Estabelece cdigo de cores para
diferentes tipos de resduos na coleta seletiva.
BRASIL. MINISTRIO DA SADE. Resoluo n 283 de 12 de julho de 2001- Dispe sobre o tratamento e a
destinao final dos resduos dos servios de sade.
BRASIL. MINISTRIO DA SADE. Resoluo n 5 de 05 de agosto de 1993 - Estabelece definies, classifica-
o e procedimentos mnimos para o gerenciamento de resduos slidos oriundos de servios de sade,
portos e aeroportos, terminais ferrovirios e rodovirios.
BRASIL. MINISTRIO DA SADE. Resoluo n 6 de 19 de setembro de 1991 - Dispe sobre a incinerao de
resduos slidos provenientes de estabelecimentos de sade, portos e aeroportos.
REFERNCIAS
NORMATIVAS CONSULTADAS
- 60 -
BRASIL. MINISTRIO DA SADE. Resoluo RDC n 305 de 14 de novembro de 2002 - Ficam proibidos, em
todo o territrio nacional, enquanto persistirem as condies que configurem risco sade, o ingresso e a
comercializao de matria-prima e produtos acabados, semi-elaborados ou a granel para uso em seres
humanos, cujo material de partida seja obtido a partir de tecidos/fluidos de animais ruminantes, relacionados
s classes de medicamentos, cosmticos e produtos para a sade, conforme discriminado.
BRASIL. MINISTRIO DA SADE. Resoluo RDC n 306, de 07 de dezembro de 2004. Disponvel em: http://
e-legis.bvs.br/leisref/public/showAct.php?id=13554 [23 maio 2005].
BRASIL. MINISTRIO DA SADE. Resoluo RDC n 33, de 25 de fevereiro de 2003. Disponvel em http://
www.anvisa.gov.br/legis/resol/2003/rdc/33_03rdc.htm [23 maio 2005].
BRASIL. MINISTRIO DA SADE. Resoluo RDC n 50, de 21 de fevereiro de 2002 - Dispe sobre o Regula-
mento Tcnico para planejamento, programao, elaborao e avaliao de projetos fsicos de estabeleci-
mentos assistenciais de sade.
BRASIL. MINISTRIO DOS TRANSPORTES. Portaria n 204 de 20 de maio de 1997 - Aprova as Instrues
Complementares aos Regulamentos dos Transportes Rodovirios e Ferrovirios de Produtos Perigosos.
CLINICAL AND LABORATORY STANDARDS INSTITUTE. NCCLS - C38-A Control of Preanalytical Variation in
Trace Element Determinations; Approved Guideline.
CLINICAL AND LABORATORY STANDARDS INSTITUTE. NCCLS - H01-A5 Tubes and Additives for Venous
Blood Specimen Collection; Approved Standard, Fifth Edition.
CLINICAL AND LABORATORY STANDARDS INSTITUTE. NCCLS - H03-A5 Procedures for the Collection of
Diagnostic Blood Specimens by Venipuncture; Approved Standard Fifth Edition.
CLINICAL AND LABORATORY STANDARDS INSTITUTE. NCCLS - H18-A2 Procedures for the Handling and
Processing of Blood specimens; Approved Guideline-Second Edition.
CLINICAL AND LABORATORY STANDARDS INSTITUTE. NCCLS - H21-A4 Collection, Transport, and
Processing of Blood Specimens for Testing Plasma-Based Coagulation Assays; Approved Guideline
Fourth Edition.
ESTADO DE SO PAULO. CENTRO DE VIGILNCIA SANITRIA, Coordenao dos Institutos de Pesquisa da
Secretaria de Estado da Sade. PORTARIA CVS-01, de 18 de Janeiro de 2000. Dirio oficial do Estado de So
Paulo. Volume 110, Nmero 35, So Paulo, 19 de fevereiro de 2000. Disponvel em http://
www.cvs.saude.sp.gov.br [01 abril 2005].
ESTADO DE SO PAULO. CENTRO DE VIGILNCIA SANITRIA, Coordenao dos Institutos de Pesquisa da
Secretaria de Estado da Sade. PORTARIA CVS-01, de 18 de Janeiro de 2000. Dirio oficial do Estado de So
Paulo. Volume 110, Nmero 35, So Paulo, 19 de fevereiro de 2000. Disponvel em http://
www.cvs.saude.sp.gov.br [01 abril 2005].
INTERNATIONAL ORGANIZATION FOR STANDARDIZATION. ISO 6710.2 / 2002- Single-use containers for
human venous blood specimen collection. [revision of first edition(6710:1995)].
ORGANIZAO MUNDIAL DE SADE. Departamento de Enfermidades Transmissveis Vigilncia e Resposta.
Transporte de substncias infecciosas, 13 edio, 2004.
- 61 -
ADCOCK D, KRESSIN D, MARLAR RA. The effect of time and temperature variables on routine coagulation tests.
Blood Coag Fibrinolysis. 1998;9:463-470.
THE UNITED STATES PHARMACOPOEIA, Anticoagulant Citrate Phosphate Dextrose Adenine Solution, pp. 101-
102, The National Formulary, USP XXII, NF XVII, 1990, United States Pharmacopoeia Convention, Inc., Rockville,
MD,USA.
BIRON-ADREANI C, MALLOL C, SEGURET F, et al. Plastic versus siliconized glass tubes: Evaluation in current
laboratory practice. Thromb Haemost. 2000;83:800-801.
BURTIS, C. A.; ASHWOOD, E. R. (Eds) - Tietz Textbook of Clinical Chemistry. 3
th
edition. W. B. Saunders Company,
Philadelphia, 1999.
CARVALHO, P. R. Boas Prticas Qumicas em Biossegurana. Rio de Janeiro: Intercincia, 1999.
UNIVERSITY OF FLORIDA, Chemical Waste Management Guide. Division of Environmental Health & Safety -
abril de 2001.
COLLEGE OF AMERICAN PATHOLOGISTS - Laboratory general CHECKLIST 2004.
CONSENSO BRASILEIRO DE SEPSE, 2004.
COSTA, M. A. F.; COSTA, M. F. B.; MELO, N. S. F. O. Biossegurana - Ambientes Hospitalares e Odontolgicos.
So Paulo: Livraria Santos Editora Ltda., 2000.
CUMMINGS J. Evacuated tubes for monitoring heparin treatment. Thromb Haemost. 1981;34:939- 940.
DIVISION OF ENVIRONMENTAL HEALTH AND SAFETY. Photographic Materials: Safety issues and disposal
procedures. Florida: University of Florida. Disponvel em: http://www.ehs.ufl.edu [23 maio 2005].
ERNST, D. J. Controlling blood-culture contamination rates. MLO, march 2004.
FIOCRUZ. Biossegurana em Laboratrios de Sade Pblica. Braslia: Ministrio da Sade, 1988.
GUDER, W. G.; NARAYANAN, S.; WISSER, H.; et al. Samples: From the Patient to the laboratory. The impact of
preanalytical variables on the quality of laboratory results. Darmstadt, Cit Verlag GMBH, 2
nd
ed., 2001.
HENRY, J. B., Diagnsticos Clnicos e Tratamento por Mtodos Laboratoriais, 19 edio, 1999.
HIRATA, M. H.; MANCINI FILHO, J. Manual de Biossegurana. So Paulo: Editora Manole, 2002.
INTERNATIONAL COMMITTEE FOR STANDARDIZATION IN HAEMATOLOGY. Recommendation for measurement
of erythrocyte sedimentation rate of human blood. American Journal of Clinical Patology, 68(4), 1977, pp 505-507.
KALLNER, A; MANELL, P.; JOHANSSON, S. Drugs Interference and Effects in Clinical Chemistry 3
rd
ed., Ab
Realtryck, Stockholm, 1984.
LEE, G. R.; BITHELL, T. C.; FOERSTER, J. et al. (eds). Wintrobes Clinical Hematology. 9
th
ed, Lea & Febiger,
Philadelphia, 1993.
McCALL, R. E.; TANKERSLEY, C. M. Phlebotomy Essentials. Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, 3
rd
ed., 2003.
MINISTRIO DA SADE. Secretaria Excecutiva. Projeto REFORSUS. Gerenciamento de resduos de servios
de sade. Braslia, Ministrio da Sade, 2001.
PHILLIPS LD. Manual de Terapia Intravenosa 2. Edio, Editora Artmed, 2001
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
CONSULTADAS E RECOMENDADAS
- 62 -
OLSON JD, ARKIN CF, BRANDT JT, et al. College of American Pathologists Conference XXXI on laboratory
monitoring of anticoagulant therapy: laboratory monitoring of unfractionated heparin therapy. Arch Pathol Lab
Med. 1998;122:782-798.
OPLUSTIL, C. P.; ZOCCOLI, C. M.; TOBOUTI, N. R.; SINTO, S. I. Procedimentos Bsicos em Microbiologia Clnica,
2 edio, Ed. Sarvier, 2004.
WORLD HEALTH ORGANIZATION, Recommended methodology for using WHO International Reference
Preparations for tromboplastin, 1983, , Geneva, Switzerland.
RENEKE J, ETZELL J, LESLIE S, et al. Prolonged prothrombin time and activated partial thromboplastin time due
to underfilled specimen tubes with 109 mmol/L (3.2%) citrate anticoagulant. Am J Clin Pathol. 1998;109:754-757.
RICHMOND, J. Y.; MCKINNE, R. W. Organizado por Ana Rosa dos Santos, Maria Adelaide Millington, Mrio Csar
Althoff. Biossegurana em laboratrios biomdicos e de microbiologia - CDC. Braslia. Ministrio da Sade, 2000.
RICHTER, S. S. et al. Minimizing the workup of blood culture contaminants: implementation and evaluation of a
laboratory-based algorithm. Journal of Clinical Microbiology, 2002(7):2437-2444.
ROTTER, M. L. Arguments for alcoholic hand desinfection. J Hosp Infect (2001) 48 (Supplement A): S4-S8.
RUHE, J. et al. Non-epidermidis coagulase-negative staphylococcal bacteremia: clinical.
SIEGEL JE, BERNARD DW, SWAMI VK, et al. Monitoring heparin therapy: APTT results from partial- vs full-draw
tubes. Am J Clin Pathol. 1998;110:184-187.
SILBERT, S. et al. [Staphylococcus sp. coagulase-negativa em hemoculturas de pacientes com menos de sessen-
ta dias de idade: infeco versus contaminao]. Jornal de Pediatria, 1997(3):161-165.
SOCIEDADE BRASILEIRA DE PATOLOGIA CLNICA/MEDICINA LABORATORIAL. Programa para Acreditao de
Laboratrios Clnicos PALC. Manual de Requisitos Verso 2004.
SOUVENIR, D. et al. Blood cultures positive for coagulase-negative Staphylococci: antisepsis, pseudobacteremia,
and therapy of patients. Journal of Clinical Microbiology, 1998(7):1923-1926.
STANLEY, M. et al. Relevance of the number of positive bottles in determining clinical significance of coagulase-
negative Staphylococci in blood cultures. Journal of Clinical Microbiology, 2001(9):3279-3281.
THE ASSOCIATION FOR PRACTICIONERS IN INFECTION CONTROL, INC.- Position Paper: Medical Waste (revised).
American Journal of Infection Control, 20(2) 73-74, 1992.
WALTZMAN, M.; HARPER, M. Financial and clinical impact of false-positive blood culture results. CID,
2001(33):296-299.
WEINSTEIN, M. P. Blood culture contamination: persisting problems and partial progress. Journal of Clinical
Microbiology, 2001(6):2275-2278
YOUNG, D. S. (ed) - Effects of Drugs on Clinical Laboratory Tests. 4
th
edition, AACC Press, Washington, 1995.
YOUNG, D. S. (ed) - Effects of Preanalytical Variables on Clinical Laboratory Tests. 2
nd
edition, AACC Press,
Washington, 1997.
YOUNG, D. S.; BERMES, E. W. Specimen collection and processing sources of biological variation. In: Burtis,
C.A.; Ashwood, E.R., ed. Tietz textbook of clinical chemistry. Philadelphia, W.B. Saunders Company, 3
rd
. ed.,
1999. p. 42-72.
YOUNG, D. S.; FRIEDMAN, R. B. (eds) - Effects of Disease on Clinical Laboratory Tests. 4
th
edition, AACC Press,
Washington, 2001.
- 63 -
NCCLS H3-A5, VOL.23, N32, 8.10.
SEQNCIA DE COLETA DOS TUBOS PARA COLETA DE SANGUE A VCUO
ANEXO 1:
- 64 -
II. ASPECTOS HUMANSTICOS DA COLETA DE SANGUE
- Minguilim este feixinho est muito pesado para voc ? -
Tio Terz est no. Se a gente puder ir devagarinho como
precisa, e ningum no gritar com a gente para ir depressa
demais, ento eu acho que nunca que pesado!
Guimares Rosa
Estas recomendaes surgem a partir da constatao inequvoca de que, para solucionarmos apro-
priadamente os desafios da fase pr-analtica, precisamos de uma nova perspectiva capaz de ampliar
nossa percepo e de nos levar a um novo domnio.
A forma como viemos trabalhando na fase pr-analtica serviu-nos no passado, quando nosso conhe-
cimento era mais limitado e o avano tecnolgico no trazia misturado, indissoluvelmente s suas
benesses, o aumento da iatrogenia.
Atualmente temos nossa disposio uma tecnologia capaz de fornecer resultados exatos e precisos,
mas esta tecnologia no pode nos garantir que a amostra analisada seja representativa do processo
que atua no paciente.
Quem se encontra com o paciente no laboratrio deve ter uma atuao fundamental para uma verda-
deira integrao dos resultados com a realidade do paciente. Para tanto, dever desenvolver um
conhecimento mais global e crtico. Capaz de ser adaptativo em tempo real.
Como bem nos lembra Nilton Bonder: A empregabilidade humana se far em reas nas quais temos
excelncia e competimos em desigualdade com as mquinas: as reas da dvida e da incerteza. (1).
Portanto, sero desafios como este que justificaro, no futuro, a existncia de profissionais capacita-
dos em todas as fases de um sistema que se tornar cada vez mais complexo e incerto.
Dra.urea Lacerda Canado
Dra. Luisane Maria Falci Vieira
- 65 -
Segundo Morin: O estudo de sistemas dinmicos complexos no pode ser feito de forma reducionista,
pois o sistema perde suas caractersticas, que s podem ser observadas de forma holstica (2).
Por isto, optamos por pensar nestas caractersticas como vrtices de um tringulo. Desta forma, pre-
tendemos ressaltar a profunda inter-relao existente entre cada elemento: No se pode falar de um
tringulo referindo-se somente a um de seus vrtices. Quando falamos da complexidade da fase pr-
analtica estamos falando tambm da incerteza e do encontro e, assim, sucessivamente.
CARACTERSTICAS FUNDAMENTAIS DA FASE PR-ANALTICA
A fase pr-analtica responsvel por 70% do total de erros cometidos pelos laboratrios com um siste-
ma de qualidade bem estabelecido, a etapa do exame que inclui a sua solicitao, o preparo do
paciente, a coleta, a preservao, o transporte e o preparo da amostra at o momento em que o exame
realizado.
Sua misso essencial garantir a representatividade da amostra analisada.
Segundo Deming, 85% dos problemas que ocorrem num sistema devem-se ao prprio sistema e,
somente, 15% s pessoas. A partir desta premissa, propomos uma reflexo sobre as caractersticas
bsicas desta fase para melhorarmos nosso desempenho.
Assim, a fase pr-analtica apresenta, essencialmente, as seguintes caractersticas:
FASE DA
COMPLEXIBILIDADE
FASE DA
INCERTEZA
FASE DO
ENCONTRO
FASE DA COMPLEXIDADE:
A fase pr-analtica no considerada complexa porque exige um conhecimento sofisticado ou de
difcil assimilao. Mas antes, por que nela, vrios agentes independentes (paciente, mdico assisten-
te, flebotomista, executor do exame, etc.) interagem ativamente.
Utilizando conceitos da fsica moderna, podemos afirmar que esta fase se comporta como um sistema
complexo, dinmico, no-linear.
FIGURA 1:
- 66 -
Em outras palavras: Subtramos a amostra de uma totalidade muito ampla, a do conjunto das caracte-
rsticas biopsicossociais do paciente. Totalidade que j sofreu a interferncia de quem solicitou o exa-
me e sofrer a nossa prpria interferncia que, por si s, pode determinar valores muito diferentes dos
que atuam no paciente.
Alm disto, a validao do resultado tambm depender do preparo, da coleta, conservao, armaze-
namento e transporte da amostra que, por seu turno, dependero de o paciente estar bem informado
e aderir aos procedimentos apropriados, das habilidades tcnicas do flebotomista e das condies
em que a coleta se realizou.
Na prtica, a existncia de tantas interaes dinmicas se traduz pela impossibilidade de falarmos em
controle. Pois, a rigor, s poderemos falar em controle, quando este universo de alta complexidade se
restringir passividade da amostra coletada.
Sabemos que o paciente pode ser o responsvel por um erro de forma voluntria ou no, por intermdio
de vrios mecanismos:
Liberao de hormnios devido ao estresse na hora da puno.
Incompreenso das recomendaes prescritas pelo laboratrio.
Incapacidade de aderir s recomendaes prescritas pelo laboratrio.
Desconhecimento de fatores interferentes.
Ocultao voluntria de dados relevantes.
Ocultao de dados relevantes por julg-los dispensveis; etc.
No nos cabe, propriamente, controlar o paciente. Devemos estabelecer normas de segurana
para nossa proteo e podemos aprimorar nossa percepo, por exemplo, pela ateno comu-
nicao no-verbal.
Na verdade, num ambiente ativo, s podemos almejar o controle de ns mesmos, pelo investimento
em nosso amadurecimento emocional, pelas freqentes reflexes sobre os conflitos ticos que ocor-
rem durante o encontro com o paciente e por treinamentos constantes.
Portanto, em ltima instncia, devemos controlar, rigorosamente, o que passvel de ser controlado
(alguns aspectos da coleta, o material utilizado, a conservao, o armazenamento, o transporte e o
preparo das amostras) e, nos mantermos aptos para intervir quando observarmos a existncia de uma
interferncia que possa, potencialmente, comprometer a qualidade de nosso desempenho.
Alm da impossibilidade de controle, o aumento crescente da complexidade gerou vrias
subespecializaes dentro da Medicina Laboratorial. Neste cenrio, conseguimos absorver melhor as
informaes, aprofundando nossos conhecimentos, mas corremos o risco de perder a viso do todo.
O indivduo superespecializado pode, facilmente, imaginar que a cincia/tecnologia solucionar o pro-
blema do paciente. No entanto, como nos alerta o estudioso francs Matthieu Ricard: Contentar-se
com conhecimentos tericos corre o risco de nos tornar um desses seres que no se enganam sobre
nada, salvo sobre o essencial.
Precisamos contatar o essencial para estabelecermos parmetros ticos compatveis com a atual rea-
lidade, j que a cincia no pode nos oferecer o senso tico, pois este no o escopo de sua atuao.
Nosso foco deve ser servir ao cliente (seja ele o mdico assistente ou o paciente) atravs do apoio a
um diagnstico compatvel, alcanvel com o mnimo de prejuzo para as partes envolvidas. No
devemos nos iludir imaginando que nos distinguiremos focando um resultado perfeito.
Realizar exames com qualidade e correo no deve ser a finalidade de nosso trabalho, mas antes, o
meio de nos inserirmos, solidariamente, no tumultuado universo mdico.
Sob este aspecto, uma verdadeira integrao entre o especialista que executa o exame e o respons-
vel pela obteno da amostra poder evitar muitos desvios.
- 67 -
FASE DA INCERTEZA:
Antes de qualquer anlise, precisamos considerar que a incerteza permeia todas as fases do processo.
Porm, na atual etapa de evoluo de nossa especialidade, ela elegantemente equacionada na fase
analtica tendo, inclusive, um tratamento matemtico bastante satisfatrio.
Na fase ps-analtica, muitas vezes, a incerteza nos distinge: Nada como um profissional competente
frente a um resultado discrepante, de difcil interpretao.
Na fase pr-analtica, entretanto, a incerteza tende a ser negada. freqente o pensamento de
que o trabalho, nesta fase, se restringe a uma simples aplicao do que foi solicitado no pedido
mdico. Os que assim pensam esquecem-se de que a cincia no dispe de recursos para cuidar
das variaes individuais.
A necessidade de simplificar o complexo exige a projeo dos achados universalmente estabelecidos
pelas pesquisas cientficas para aquele paciente singular.
Hoje est bem estabelecido que a conectividade uma condio bsica para construo, no apenas
do conhecimento, mas tambm do sujeito. Assim, frente s condies de trabalho de grande parte
dos Laboratrios Clnicos, podemos considerar, que existe um grave impedimento na consolidao do
conhecimento e do ser na fase pr-analtica.
Desta forma, quando o paciente tem uma necessidade diferenciada, o laboratrio pode no estar prepa-
rado para extrapolar as informaes padronizadas no manual de coleta e atend-lo convenientemente.
Neste cenrio, freqente que os que atuam na coleta se sintam inseguros e com baixa auto-estima.
Para Humberto Maturana, o ser e o fazer esto profundamente imbricados. Potencializando o fazer,
estaremos, simultaneamente, potencializando o ser. (6)
Sendo solidrios, ajudando aos que trabalham na fase pr-analtica a refletir, maduramente, sobre
suas aes, e nunca criticando diretamente o ser, dizendo-lhe que incapaz de compreender, que no
tem competncia, estaremos contribuindo para o desenvolvimento da auto-estima e autoconfiana
destes profissionais.
Em espaos acolhedores, onde as pessoas conseguem se desenvolver harmoniosamente, a incerte-
za no se associa insegurana, j que insegurana uma caracterstica de quem decide e no do
fato a ser decidido.
A incerteza , inegavelmente, um fator complicador na tomada de deciso, mas ao ser compreendida
em um nvel mais profundo, percebemos que aprender a administr-la no precisa ser considerada
uma tarefa angustiante. Nas palavras de Nilton Bonder: Ter dvidas muito mais eficiente do que ter
certezas, porque a dvida um retrato mais fiel da realidade. (1)
FASE DO ENCONTRO:
Dentre as atividades tcnicas exercidas no laboratrio, as que mais requerem habilidades interpessoais
so as da fase pr-analtica. A obteno de uma amostra representativa do que atua no paciente exige
do profissional no apenas preparo tcnico, mas, tambm, preparo para o encontro com o paciente.
Quando buscamos uma forma adequada para nos encontrarmos com o paciente, devemos estar
atentos para no robotizarmos os funcionrios que atuam na coleta. Pois, muitas vezes, ao exigirmos
das pessoas que colaborem com o marketing do laboratrio, mantendo uma postura impecvel, para-
doxalmente, tiramos de ns mesmos o nosso maior diferencial para competir.
Segundo Nilton Bonder: Aqueles que esto no apenas intelectualmente presentes, mas emocional e
espiritualmente presentes, se tornam mais aptos e capazes de atuar na realidade. (1)
- 68 -
FERRAMENTAS IMPORTANTES:
Para lidarmos satisfatoriamente com os aspectos fundamentais da fase pr-analtica precisamos utili-
zar as ferramentas sumarizadas abaixo:
1 Qualidade:
A qualidade na fase pr-analtica se baseia nos seguintes pilares:
a Padronizao dos procedimentos (Manual de Coleta).
b Treinamento dos funcionrios.
c Indicadores de desempenho.
c.1. Indicadores de qualidade.
c.2. Indicadores de custo.
c.3. Indicadores de tempo.
Possumos normas de qualidade bem estabelecidas, que solucionam, adequadamente, os problemas
da fase analtica. Mas, apenas parcialmente, os da fase pr-analtica. Isto ocorre, principalmente, porque
a dinmica da fase analtica pode ser comparada dinmica de um sistema complicado (como a
construo de um avio), enquanto que a dinmica da fase pr-analtica a de um sistema complexo.
Roberto Crema conta uma estria ilustrativa do perigo que se corre quando se trabalha enfatizando
excessivamente uma nica ferramenta: Um caminhante depara-se com um caudaloso rio que cruza o
seu trajeto. Para prosseguir, lana mo, satisfeito, de uma balsa que se encontra no local. Atravessa o
rio e, chegando na outra margem, grato e apegado ao instrumento de travessia, coloca a balsa na
cabea e segue, pesada e arduamente, o seu caminho. O que antes foi precioso veculo, torna-se,
agora, extenuante carga, dificultando os passos e impossibilitando a dana do seguir adiante. (5)
Estabelecer um sistema de qualidade slido imprescindvel para atravessarmos o caudaloso rio que
nos levar ao futuro.
Porm, precisamos entender que estudamos, refletimos, compilamos as informaes que a cincia
estabeleceu, e escrevemos nossos manuais de coleta. Entretanto, ao abrir a porta do laboratrio,
Roberto Crema, grande entendedor dos encontros humanos, afirma: H sempre beleza e encantamen-
to quando abrimos espao para o universo amplo do encontro humano... H risos, angstias, atropelos,
confrontos, afeto, hostilidade, luz e sombra, e, no entanto, se a escuta competente e se o corao
estiver presente, ser sempre melodia vibrante a oferecer a cada um o dom de ser o que . (5)
Sob este aspecto, na fase pr-analtica que podemos desfrutar do privilgio de encontros desafiado-
res, mltiplos, inusitados que, mesmo sendo fugazes, trazem em seu bojo a possibilidade de transfor-
mao e enriquecimento pessoal para aqueles que se dispuserem a dar um passo alm do automatismo
de nossas engrenagens.
Para estes, oferecemos as sbias recomendaes de Crema: A arte-cincia do encontro, entretanto,
uma conquista que exige confiana, dedicao e entrega. Exige uma escuta inclusiva, uma viso aberta
e um estar na mesma freqncia do outro, o que s possvel com a graa do silncio interior. (5).
Bonder nos alerta: Quanto maior o controle, menor a presena...Quanto mais nos preparamos, quan-
to menos espontneos pela elaborao de estratgias e expectativas, menor ser a nossa capacidade
de nos relacionarmos com dado momento. (1)
Portanto, conforme j assinalado, o investimento no amadurecimento emocional e tico, assim como
a busca permanente de uma forma de comunicao eficiente so os meios mais seguros de nos
posicionarmos convenientemente nos nossos encontros.
- 69 -
2 Fundamentos:
Estudos demonstram que os conhecimentos tericos e a experincia prtica do observador exercem
influncia marcante na percepo de anormalidades, sobretudo quando so discretas. (3)
Assim, teoricamente, esperado que o profissional que atua na coleta esteja mais apto a reconhecer
possveis interferentes que possam comprometer a qualidade do resultado. Todavia, freqente que
dados relevantes sejam negligenciados devido ao seu despreparo.
Trabalhar limitando-se a aplicar automaticamente os procedimentos descritos no manual de coleta , em
ltima instncia, tornar-se um mero repetidor de frmulas, incapaz de responder a novas situaes.
claro que esta forma de atuar insatisfatria. Porm, as conseqncias negativas que podero advir
tendem a ser mascaradas pela ocorrncia de fatores como:
Na grande maioria das vezes, o paciente est adequadamente preparado para a coleta.
Vrios analitos so estveis e, normalmente, no sofrem muitas interferncias.
O analito a ser dosado tem caractersticas que recomendam a validao do resultado obtido
(como no caso do perfil lipdico).
Nossos sistemas de qualidade no enxergam vrios erros no preparo do paciente (inobservncia
do jejum, por exemplo) ou na tcnica de puno (garroteamento prolongado, por exemplo).
A variao biolgica intra-individual pode ser muito ampla, determinando em algumas situaes,
mudanas considerveis e rpidas nos valores de determinado paciente.
A variao biolgica intragrupo pode ser muito ampla, determinando um largo intervalo de
referncia.
Entretanto, se este comportamento persistir, provvel que ocorra uma reduo da respeitabilidade do
laboratrio, j que muitos destes erros que passam despercebidos pelo sistema de qualidade podem
ser prontamente detectados pelo mdico assistente e, algumas vezes, pelo prprio paciente.
recebemos uma realidade que se compe de arranjos e possibilidades infinitas. Algo muito maior do
que qualquer manual de coleta pode abarcar.
vital que padronizemos nossos procedimentos. Mas, jamais conseguiremos padronizar solues
apropriadas para os problemas. Portanto, todos devem saber que o mximo que poderemos alcanar
uma padronizao satisfatria. O grande perigo das padronizaes simplificar equivocadamente
situaes complexas. (3)
Do mesmo modo, importante que mantenhamos treinamentos regulares. Porm, cientes de que o
conhecimento s realmente adquirido quando podemos pensar usando o que foi transmitido.
Finalmente, primordial que invistamos no estabelecimento de indicadores da qualidade. Mas, cons-
cientes de que ainda precisamos entender com maior clareza e definir mais objetivamente o que
chamamos de erros pr-analticos.
A partir de uma viso no-linear, complexa, podemos pensar no erro como uma etapa da construo
do conhecimento. Assim, o prprio erro nos revelar, em vrias situaes, uma realidade at ento
desapercebida, permitindo um aprendizado mais pertinente e, portanto, a evoluo. (6)
Obviamente, como lidamos com vida, esta forma de abordagem no contrape a necessidade de
criarmos mecanismos de proteo contra os erros pr-analticos, principalmente contra os consi-
derados crticos.
- 70 -
4 tica:
Associados aos avanos tecnolgicos, defrontamos, hoje, com graves dilemas ticos. No entanto, no
dia-a-dia, comum ocorrerem conflitos que no derivam de novas tecnologias, mas de formas inade-
quadas de atuao humana.
Constantes reflexes sobre tica ampliam a viso e possibilitam uma atuao mais adequada nes-
tes momentos.
3 Evidncia:
Os que vivem o dia-a-dia de uma coleta so, constantemente, solicitados a integrar o que no
quantificvel, o que no mensurvel, o que nebuloso.
Desta maneira, comum que estes profissionais faam uma srie de inferncias ao decidir se determi-
nada amostra est adequada para a anlise ou se o paciente est apto para a coleta.
Algumas destas inferncias so consagradas pelo uso sendo, geralmente, aceitas sem questiona-
mentos, como por exemplo: O uso de garrafas plsticas de gua mineral para coleta de urina de 24
horas; A permisso de se colher a amostra de urina ou de sangue dentro de um prazo mximo de 3
dias um do outro, quando se vai realizar o clearence de creatinina; A permisso de se colher o sangue
sem o jejum preconizado em uma srie de circunstncias; etc.
Potencialmente, porm, estas decises podem se dar a partir de premissas erradas, seja porque
ignorado algum aspecto importante da questo ou porque existem dados relevantes que ainda no
foram esclarecidos.
A Medicina Laboratorial Baseada em Evidncias prestaria uma contribuio relevante para a fase pr-
analtica se gerasse informaes consistentes referentes a situaes como estas.
Por enquanto, ao reconhecer os componentes que impedem que se colha uma amostra da forma
recomendada importante que se defina como a qualidade do resultado poder ser comprometida e
que se registrem os fatos para a avaliao de quem executar o exame e do mdico assistente.
Portanto, quem recebe o paciente no laboratrio precisa reconhecer seus atos como parte de uma
grande rede (pensar globalmente e agir localmente). Para tal, precisamos mostrar-lhes o que funda-
menta todas as regras.
Claude Bastien nota que a evoluo cognitiva no caminha para o estabelecimento de conhecimen-
tos cada vez mais abstratos, mas, ao contrrio, para sua contextualizao- a qual determina as condi-
es de sua insero e os limites de sua validade. Bastien acrescenta que a contextualizao con-
dio essencial da eficcia (do funcionamento cognitivo). (4)
Assim, nosso trabalho , essencialmente, buscar os conceitos mdicos, anatmicos, fisiolgicos e
laboratoriais que fundamentam os atos e decises, contextualizando, as tarefas da coleta.
Trabalho que, quando empreendido com seriedade, se mostra extremamente gratificante, j que pro-
picia a todos no apenas uma compreenso mais abrangente, mas, tambm, um aumento da consci-
ncia crtica em relao aos problemas desta fase.
Alm disto, para um desempenho eficaz na fase pr-analtica, o conhecimento necessrio no sofis-
ticado e est ao alcance de todos. O que ocorre que este conhecimento dificilmente estruturado
sob a tica de quem precisa utiliz-lo.
Algumas vezes, cuidados simples como o agrupamento dos exames, tendo como parmetros as
caractersticas que a coleta dever estar atenta, podem ser valiosos para contextualizar e fundamentar
vrias condutas.
- 71 -
5. Emoo:
As emoes oferecem informaes importantssimas sobre ns mesmos ou sobre o paciente. Por-
tanto, no deveriam ser ignoradas. Sabemos que elas podem ser fundamentais para a resoluo de
conflitos quando, atravs delas, conseguimos criar uma empatia verdadeira entendendo a perspec-
tiva do paciente.
Em seu fascinante livro Em busca de Espinosa: prazer e dor na cincia dos sentimentos. (7) o
grande neurologista e neurocientista Antnio Damsio, professor e chefe do Departamento de
Neurologia da Universidade de Iowa, prope: Os novos conhecimentos sobre a emoo e o
sentimento so pertinentes para a sociedade. A relao entre a homeostasia e o governo da vida
social a chave dessa pertinncia. Como disse, alguns dos dispositivos da regulao da
homeostasia do nosso organismo vm sendo aperfeioados ao longo de milhes de anos de
evoluo biolgica, como o caso dos apetites e das emoes. Mas outros dispositivos, sobretu-
do os sistemas de justia e de organizao sociopoltica, existem h uns escassos milhares de
anos. Os dispositivos mais antigos no necessitam de nenhum aperfeioamento: no so propri-
amente imutveis, mas esto gravados na pedra genmica e so to firmes quanto firme a
biologia. Mas os mais recentes nada mais so do que um trabalho incompleto, uma srie de
tentativas apostadas no melhoramento da condio humana, que nem sempre obtm o resultado
desejvel. E essa mesma circunstncia que nos oferece uma oportunidade de interveno, a
oportunidade de contribuir para a melhoria do destino humano.
Conforme assinalado por Damsio: Os dispositivos mais antigos no necessitam de nenhum aperfei-
oamento. Isto significa que nossas emoes so sempre adequadas. O que pode no ser apropria-
do o nosso comportamento.
O que ocorre que as emoes condicionam a mente a enxergar as ocorrncias de determinada
maneira. Assim, o medo, a insegurana, a raiva, a ansiedade podem induzir uma conduta insatisfatria.
Enquanto o amor, ao ampliar a aceitao de si mesmo e do outro, potencializa a possibilidade de um
comportamento inteligente.
Desta forma, se estivermos atentos s nossas emoes, podemos, por exemplo, nos acalmar nos
momentos difceis, para aumentarmos nossa chance de sermos bem sucedidos ou aliviarmos o sofri-
mento do paciente.
6. Comunicao:
Por maior que seja o conhecimento de quem atende na coleta, ele jamais conhecer o paciente e suas
circunstncias como o prprio paciente. Portanto comunicar vital!
Estudos mostram que a comunicao ineficiente o principal fator que leva o paciente ao litgio.(8)
A arrogncia, o excesso de trabalho, a negligncia so alguns dos fatores que podem comprometer a
comunicao. Tambm comum o profissional se manter na defensiva quando se sente ameaado,
no conseguindo ver o ponto de vista do paciente, o que impossibilita qualquer troca real.
Outra situao freqente nos surpreendermos com o paciente que afirma ter sido orientado pelo labo-
ratrio de forma, s vezes, at bizarra. Como bem nos lembra Maturana: O fenmeno da comunicao
no depende do transmitido, mas daquilo que ocorre com a pessoa que recebe o transmitido. (6)
Desta forma, pelo menos quando as recomendaes dadas ao paciente forem muito extensas,
interessante solicitar-lhe que as repita para ser checado o entendimento.
A comunicao, resume Birdwhistell, no como um aparelho emissor e um receptor. uma
negociao entre duas pessoas, um ato criativo. No se pode medi-la s pelo entendimento pre-
ciso daquilo que digo, mas tambm pela contribuio do prximo, pela mudana em ns dois. E
quando ns nos comunicamos de verdade, formamos um sistema de interao e reao, integra-
do com harmonia. (9)
- 72 -
FIGURA 2:
CONCLUSO:
Conclumos, redesenhando o tringulo original, inserindo nele no apenas as ferramentas propostas,
como tambm, as recomendaes de Jacques Dellor, educador da UNESCO (Organizao das Na-
es Unidas para a Educao, a Cincia e a Cultura): Neste mundo de crescente complexidade alm
de aprender a conhecer e fazer, devemos aprender a conviver e a ser.
- 73 -
(1) BONDER, Nilton. Fronteiras da inteligncia. Campus, Rio de Janeiro, 2001.
(2) MORIN, Edgar. Cincia com conscincia. Bertrand, Rio de Janeiro, 1996.
(3) LPEZ, Mario. O processo diagnstico nas decises clnicas. Revinter, Rio de Janeiro, 2001.
(4) MORIN, Edgar. Os sete saberes necessrios educao do futuro. Cortez-UNESCO, So Paulo, 2003.
(5) CREMA, Roberto. Sade e plenitude: um caminho para o ser. Summus, So Paulo, 1995.
(6) MATURANA, Humberto. A ontologia da realidade. UFMG, Belo Horizonte, 1999.
(7) DAMSIO, Antnio. Em busca de Espinosa: prazer e dor na cincia dos sentimentos. Companhia
das Letras, So Paulo, 2004.
(8) BECKMAN HB et al. The doctor patient relationship and malpractice. Arch Inter Med. 1994;
154:1365-1370
(9) DAVIS, Flora. Comunicao no-verbal. Summus, So Paulo, 1979.
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS:
APOIO
BD Diagnostics - Preanalytical Systems
Capa: SBPC/ML
Fotos: Milton Nespatti
Projeto Grfico e Diagramao: Alvo Propaganda & Marketing
Reviso: Srgio Cides

Recomendações Da Sociedade Brasileira de Patologia Clínica - Medicina Laboratorial para Coleta de Sangue Venoso

Transféré par

Informations du document

Titre original

Copyright

Formats disponibles

Partager ce document

Partager ou intégrer le document

Options de partage

Avez-vous trouvé ce document utile ?

Ce contenu est-il inapproprié ?

Droits d'auteur :

Formats disponibles

Recomendações Da Sociedade Brasileira de Patologia Clínica - Medicina Laboratorial para Coleta de Sangue Venoso

Transféré par

Droits d'auteur :

Formats disponibles

1 Edio

RCF = Fora Centrfuga Relativa , g = gravidade

Vous aimerez peut-être aussi