Vous êtes sur la page 1sur 1

Jl.

SekolahKencana IV/TN-7, Pondok Indah 12310


(021) 750 3247, 750 5811, Fax: (021) 765 4315, E-mail:kantor.gereja@gkipi.org


ANGGOTA/SIMPATISAN*


FORMULIR DATABASE GKI PONDOK INDAH
1. Nama : Agrippina Perdiani
2. Tempat/TanggalLahir : Bogor/27 Agustus 1992
3 JenisKelamin : L/P*
4. AlamatTinggal : Jl. Mawar Raya No. 11A RT 08/08 Sektor III Perumahan Taman Yasmin, Bogor

5. No. Telepon/HP : 08567171092
6. Alamat e-mail : agrippinaperdiani@yahoo.com
7. Etnis :Tionghoa/Batak/Jawa/Timor/Papua/Ambon/Minahasa/Toraja/Bali/Sumatra/
Sunda/Manado/Makasar*
Lainnya **
9. Jenjang Pendidikan
: SD/SMP dan sederajat/SMA dan sederajat/D1/D2/D3/S1/S2/S3*
Lainnya **
10. Pekerjaan
:Pensiunan/PNS/TNI/POLRI/Karyawan swasta/serabutan(tidaktetap)
/Bapak/IbuRumahtangga/Wirausaha dlm bidang ..*
Lainnya**
11. Profesi : Dokter/Akuntan/Pengacara/Konsultan Hukum/Psikolog/Arsitek/Guru/Dosen*
Lainnya**
12. Hobi : Mendengarkan musik
13. Status : Menikah/Belum*
14. Golongan Darah : A/B/AB/O*
15. Tahun Baptis : 2012 di Gereja: GKI Pondok Indah
16. Tahun Sidi : di Gereja:
17. Menikah tanggal/tahun :

KETERANGAN: *Lingkari yang perlu
**jika memilih Lainnya, mohon dicantumkan

Kami Majelis GKI Pondok Indah mengucapkan terimakasih atas partisipasi Jemaat/Simpatisan dalam
mengisi formulir ini. Kami berharap dengan adanya Database ini Gereja dapat meningkatkan
pelayanannya sesuai dengan kebutuhan umum Jemaat.
GEREJA KRISTEN INDONESIA PONDOK INDAH JAKARTA
MAJELIS JEMAAT
No. SK. Dirjen : DJ III/Kep/HK.00.5/55/719/2007
(ANGGOTA PERSEKUTUAN GEREJA-GEREJA DI INDONESIA)