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I.- DATOS DEL POSTULANTE:
Apellidos.Fecha de Nacimiento:.....
Nombres. Sexo:...
D.N.I./L.E./L.M/otros..Telfono fijo.....Celular.
Direccin domiciliaria............
DepartamentoProvincia.Distrito.........
Lugar de Nacimiento: Distrito..Provincia...Departamento.........
E-Mail:.
II.- DATOS PERSONAS DE REFERENCIA:
Nombres.....
Direccin.
Departamento.Provincia..Distrito...
Parentesco Telfono fijo..Celular..DNI/LE.
E-Mail:.
San Borja,de.del
_____________________________________
FIRMA DEL POSTULANTE
cumplo
con
___________________________________________
Firma del postulante
PAIS...
AUSPICIADORES
DURACION
San Borja,.de..del .
Calle Tiziano 387 San Borja LIMA PERU, Telf. 6128282 anexos 28294 - 28271
Yo,
identificado ( a ) con DNI No....y con
Domicilio en....
..
Declaro bajo juramento, que los documentos presentados para postular
a la beca
( nombre del curso)
..
Auspiciada por .
en el pas de ..
Son copia fiel del original, caso contrario estar incurriendo en delito
contra la fe pblica, sancionado por el cdigo penal vigente.
Lima, ..de.de
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FIRMA DEL POSTULANTE