Program Berhenti Merokok

Mudarat tembakau tak perlu dibahas lagi dan program berhenti merokok seyogianya
selalu diupayakan oleh dokter walaupun diakui tidak mudah. Dalam pelayanan
kedokteran yang tertata berjenjang, program berhenti merokok (PBM) dikerjakan oleh
dokter di pelayanan pertama, atau dokter keluarga.
1,7!
Program ini idealnya,
seharusnya, merupakan bagian dari upaya terpadu dalam memerangi rokok untuk
peningkatan derajat kesehatan, misalnya dibarengi dengan"
#

1. Pelarangan iklan rokok
#. Pen$antuman peringatan pada kemasan rokok
%. Pendekatan &iskal" meninggikan $ukai rokok
'. Pendekatan hukum" mulai dari larangan menjual rokok kepada anakanak,
larangan merokok di ruang umum, kewajiban membayarkan kompensasi atas
kerugian akibat rokok, class action, sampai ke pemberlakuan undangundang
antirokok.
PBM pada dasarnya adalah suatu perpaduan dari terapi kogniti&, terapi
perilaku, dan terapi obat. Perkakas (tools) atau alat bantu untuk PBM ini terdiri dari
pertanyaan tentang kebiasaan merokok, kuesioner untuk menjajaki berbagai &aktor
pendukung atau penghambat upaya, dan sejumlah pertemuan konseling. Dokter
keluarga adalah orang yang tepat untuk melaksanakan PBM karena pendekatannya
sangat indi(idual dan membutuhkan dukungan keluarga. Pesan dalam konseling
si&atnya khusus untuk setiap klien dan disampaikan dalam bahasa yang dimengerti) ini
merupakan kun$i sukses PBM. *ayangnya, para dokter layanan primer ini
tidak+belum sadar akan pentingnya PBM maupun peranan dirinya dalam program
ini.
,,1-
.ogniti& terapi dalam PBM berlujuan membuat para perokok mengerti
dampak dari merokok se$ara lebih spesi&ik. Melalui kogniti& terapi ini dapat dilakukan
juga demythologize karena ada beberapa mitos tentang rokok dan merokok yang harus
dikikis dari masyarakat, diantaranya bahwa rokok dapat mengatasi stres, dapat
membatasi naiknya berat badan. Mitos yang paling berbahaya adalah bahwa rokok
yang light, mild, atau ultralow tidak berbahaya, padahal itu tidak terbukti.
#,,
/angkah awal dalam PBM dikenal sebagai inter(ensi singkat yang dalam
guideline dari 0* Departement o& 1ealth and 1uman *er(i$e disebut sebagai langkah
23 yaitu ask, advise, assess, assist, dan arrange. /angkah pertama merupakan
langkah untuk memastikan apakah klien+pasien 3nda merokok dan menjajaki
moti(asinya untuk berhenti merokok. .emudian, untuk menilai (assess), digunakan
da&tar tanya yang dimaksudkan juga untuk melihat kesiapan pasien untuk berhenti
merokok. *elanjutnya, konseling dimaksudkan untuk membantu sang perokok
mengambil keputusan berhenti merokok. Dan akhirnya, sejumlah pertemuan
berikutnya dilakukan untuk memback-up mantan perokok agar dapat bertahan tidak
merokok lagi.
1,1-
Berdasarkan suatu transtheoritical model, kesiapan perokok untuk memulai
upaya menghentikan kebiasaannya dibedakan atas 2 tahap yaitu precontemplation,
contemplation, persiapan, action, dan maintenance. Pada tahap pertama, pasien masih
belum per$aya bahwa merokok akan menimbulkan masalah atau pasien menolak
untuk berhenti merokok. Pada tahap berikutnya, pasien mulai menyadari dan
berkeinginan menghentikan kebiasaan buruk itu. .alau sudah begitu, pasien dibawa
ke tahap berikutnya yaitu membuat persiapan dan ren$ana yang khusus untuk berhenti
merokok. 4en$ana ini meliputi penetapan hari dan tanggal mulai berhenti dan $ara
yang dipilih untuk menghentikan kebiasaan itu. Pada tahap tersebut pasien
mengehntikan kebiasaan merokok, dan tahap terakhir ditandai dengan kenyataan
bahwa ia tetap tidak merokok. *ebagaimana laiknya suatu ketergantungan, keinginan
untuk merokok sering kali mun$ul sehingga tak jarang pasien mengulang daur di atas
berkalikali sebelum akhirnya benarbenar lepas dari kebiasaan merokok.
1
Dari sudut promosi kesehatan, dokter layanan primer hendaknya melakukan
inter(ensi singkat menyangkut kebiasaan merokok dalam setiap kunjungan pertama
pasien + klien baru. Dengan demikian populasi dapat dikelompokkan atas ' ma$am
yaitu perokok yang ingin berhenti merokok, perokok yang tidak mau berhenti
merokok, orang yang pernah merokok, dan orang yang tidak merokok. .eempat
kelompok ini harus ditangani, tetapi dengan $ara yang berbeda.
!,1-
3lgoritma di bawah
ini menggambarkan apa yang harus dilakukan dalam PBM.
.un$i utama keberhasilan program berhenti rokok adalah keinginan dan
moti(asi yang kuat dari perokok untuk berhenti merokok.
,1-
4akel berpendapat
bahwa pendekatan positi& merupakan $ara yang baik untuk meningkatkan moti(asi
ini. 3rtinya, apa baiknya berhenti merokok ditekankan sama kuat dengan apa
bahayanya,+buruknya merokok bagi kesehatan. 5alaupun demikian, se$ara umum
dapat dikatakan bahwa pendekatan kepada setiap pasien harus mempertimbangkan
&aktor sosial, budaya, dan etnis, dan untuk kalangan tertentu mungkin diperlukan
beberapa metoda sekaligus.
,
*ementara itu, dokter perlu melengkapi pengetahuannya bukan saja tentang
peranan merokok sebagai &aktor risiko utama penyakit kardio(askuler, tetapi juga
tentang"
1. pengaruh rokok terhadap kondisi patologi lainnya, misalnya in&eksi saluran
napas, tukak pepti$
#. interaksi nikotin dengan obat lain seperti teo&ilin
%. pato&isiologi ketergantungan nikotin, termasuk gejala putus nikotinnya
sehingga dapat memberi penjelasan yang benar dan memuaskan bagi pasien.
Dokter juga perlu mengerti bahwa kebiasaan merokok bukan sekedar masalah
ketergantungan nikotin, tetapi menyangkut masalah beha(ior. 6erak merokok ibarat
sema$am ritual yang dimulai dari membuka bungkus rokok, diikuti dengan
menyalakan api, lalu mulai menghisap rokok.
11,1#
7idak mudah untuk meminta
seseorang menghentikan sesuatu yang merupakan ritual sehariharinya.
Neurobiologi Merokok
8ikotin merupakan 9at kimia utama dalam rokok yang menyebabkan orang
menderita ketergantungan rokok. *etelah menghisap rokok, kadar nikotin dalam darah
meningkat tajam dalam 11 hingga 12 detik. Bolus nikotin ini kemudian akan
mengakti&kan suatu sistem yang disebut brain-reward system, dengan $ara
meningkatkan penglepasan dopamine.
1#,1%
8ikotin mempengaruhi banyak
neurotransmitter, namun yang paling berpengaruh adalah dopamine. 8ikotin dari
rokok se$ara langsung merangsang reseptor asetilkolin pada neuron yang berisi
dopamin. *timulasi reseptor asetilkolin inilah yang menyebabkan timbunan dopamin
di pusat brain-reward system.
11
3kti(asi brain-reward system menimbulkan perasaan senang, seperti yang
ditimbulkan oleh akti(itas seksual atau makan.
1#
.adar pun$ak nikotin, akti(asi
brain-reward system yang sementara, diikuti dengan turunnya kadar nikotin se$ara
bertahap, sampai pada suatu titk withdrawal yang hanya dapat dihilangkan dengan
menghisap rokok selanjutnya. :adi, ketergantungan timbul dari hubungan temporal
antara ritual menghisap rokok dan input sensorik dengan stimulasi berulang dan
hilangnya gejala withdrawal.
1#,1'
;leh karena itu salah satu hambatan untuk seorang
perokok berhenti merokok adalah terjadinya withdrawal symptoms atau gejala putus
nikotin.
/ebih dari ,-< perokok akan mengalami gejala putus nikotin ketika
menghentikan kebiasaannya. 6ejala putus nikotin antara lain iritabilitas, $emas,
&rekuensi denyut jantung menurun, na&su makan meningkat,&ood $ra(ings, gelisah,
dan gangguan berkonsentrasi. 6ejala &isik ini dapat terjadi selama #% hari dan akan
berkurang setelah 1' hari. =armakoterapi atau terapi sulih nikotin (ni$otine
repla$ement therapy), yang diberikanpada awal tahap action akan membantu
mengurangi gejala putus nikotin dan mengurangi angka relaps sehingga
meningkatkan keberhasilan penghentian kebiasaan merokok sampai dua kali lipat.
8amun, keberhasilan ini tetap lebih tinggi bila &armakoterapi
disertai terapi kogniti& dan beho(ioral therapy.
1,!
Nicotine Replacement Therapy (NRT)
Dengan dipahaminya neurobiologi adiksi rokok, upaya pertama untuk
mengatasi gejala putus obat nikotin adalah dengan memberikan nikotin itu sendiri
dengan dosis yang ke$il se$ara terus menerus. *ediaan 847 pertama yang disetujui
oleh =D3 adalah nicotine gum padatahun 1!,', diikuti oleh transdermal nicotine
patch (tapel nikotin), nicotine nasal spray dan nicotine inhaler (1-). .eempat bentuk
sediaan ini tidak beredar di >ndonesia, sedangkan di luar negeri tersedia sebagai
produk over the counter (;7?) atau dijual bebas.
7ujuan 847 adalah memberikan kadar nikotin hamper konstan untuk
menurunkan gejala withdrawal pada smoking cessation. 847 melepaskan nikotin ke
dalam darah se$ara perlahan, tidak memberikan kadar nikotin yang mendadak tinggi
seperti nikotin dalam rokok, seingga potensi adiksinya minimal.
12
Data uji klinik 847 $ukup banyak, 1%# di antaranya ditinjau oleh ?o$hrane
4e(iew dan itu melibatkan '-.--- pasien. Menurut re(iew ini, semua bentuk 847
dapat meningkatkan keberhasilan berhenti rokok hingga 2-7-< khususnya
berman&aat untuk perokok berat yang mendapatkan juga terapi kogniti& dan
beha(ioral therapy. 7idak ada perbedaan bermakna antara keempat bentuk sediaan
dan tidak didapatkan keuntungan tambahan jika 847 digunakan lebih dari ,
minggu.
1@
Penambahan suatu penghambat ganglion, mekamilamin, temyata
meningkatkan abstinence rate tapel nikotin.
1
A&ek samping tersering dari 847 terjadi karena penghentian terapi. >ritasi
terjadi di tempat penggunaan, di kulit atau dalam mulut.
1@
84> dapat digunakan pada
pasien dengan penyakit kardio(askular stabil, tetapi kontraindikasi untuk
in&ark miokard, unstable angina, dan stroke.
!
Farmakoterapi Dalam Quit Smoking Program
*etelah nikotin kemudian dikenal juga beberapa obat lain sebagai
&armakoterapi dalam program berhenti merokok (smoking cessation) dengan
e&ekti(itas yang berbeda yaitu bupropion, klonidin, dan yang terbaru (areniklin. perak
asetat dan alpra9olam maupun ben9odia9epin lain pernah digunakan juga untuk
perokok yang ingin berhenti merokok, tetapi tak ada literatur yang membuktikan
khasiatnya sebagai &armakoterapi dalam PBM (Program Berhenti Merokok). Perak
nitrat membuat rokok memberi rasa yang tidak enak.
1
7idak ada kriteria khusus untuk pasien yang akan memulai &armakoterapi,
semua perokok dengan ketergantungan berat yang ingin berhenti merokok dapat
memulai &armakoterapi, ke$uali jika terdapat kontraindikasi, pada ibu hamil, dan
perokok remaja. Penggunaan obat ini segera dimulai ketika tahap action dimulai.
1,1-
Vareniklin
Bareniklin adalah suatu agonis parsial pada reseptor nikotik C'D#. 4eseptor
C'D# ini ditemukan pada neuron dopaminergik dan pada sel yang mengandung
63B3 (g-aminobutyric acid). 7idak seperti asetilkolin, neurotransmitter reseptor
nikotinik, yang segera didegradasi oleh asetilkolinesterase, nikotin yang terdapat pada
perokok tetap akti& di tempat ikatannya dengan reseptor C'D# untuk waktu yang
$ukup panjang dan menyebabkan penglepasan dopamin. Bila perokok menghentikan
kebiasaannya akan terjadi putus nikotin (nictine withdrawal) sehingga terjadi
penurunan dopamin se$ara tibatiba) ini yang menyebabkan gejala putus nikotin.
*ebagai agonis, (areniklin juga menduduki reseptor C'D# sehingga nikotin tidak dapat
berikatan dengan reseptor tersebut dan e&ek stimulasi nikotin di$egah, sambil
memberikan e&ek perangsangan yang tidak lengkap.
11
Dasar struktur molekul (areniklin dibuat mirip dengan suatu alkaloid tanaman
sitosin yang telah digunakan sebelumnya untuk smoking cessation di Bulgaria. *e$ara
ilustrati& mekanisme kerja (areniklin dapat dilihat pada 6ambar 1.
1%
*etelah diikuti hingga minggu ke2# tanpa terapi, abstinensia pada kelompok
(areniklin menjadi #,,1<, bupropion ## ,,<, dan pla$ebo 1'<.
0ji klinik &ase >>> untuk (areniklin yang dilakukan pada pasien berusia diatas
1, tahun, merokok lebih dari l- batang per hari membandingkan khasiatnya dengan
khasiat bupropion dan pla$ebo. Periode terapi adalah 1# minggu, kemudian diikuti
hingga '- minggu. Pada 1# minggu periode terapi dilakukan konseling pada setiap
pasien. 1asil studi pada minggu ke1# memperlihatkan bahwa lebih banyak subjek
yang abstinen (berhenti merokok) pada kelompok (areniklin (2-,%<) dibandingkan
dengan kelompok bupropion (%2,!<) dan pla$ebo #1,#<). *etelah diikuti hingga
minggu ke2# tanpa terapi, abstinensia pada kelompok (areniklin menjadi #,,1<,
bupropion ##,,< dan pla$ebo 1'<.
17,1,
Menurut re(iew ?o$hrane, (areniklin meningkatkan keberhasilan smoking
cessation hingga tiga kali lipat jika dibandingkan dengan tanpa obat. *elain itu, lebih
banyak partisipan yang berhasil berhenti rokok pada kelompok (areniklin dibanding
dengan kelompok bupropion.
1!
A&ek samping (areniklin yang paling sering mun$ul dalam uji klinik adalah
gejala gastrointestinal (mual, konstipasi, dispepsia, muntah). A&ek samping lainnya
adalah sakit kepala, insomnia, mimpi buruk. penyesuaian dosis dan meminum
obatnya setelah makan dengan segelas air dapat menurunkan kejadian e&ek samping
tersebut. 1ingga saat ini belum ditemukan kontraindikasi khusus terhadap (arenklin.
#-,#1
Bupropion
Bupropion awalnya dipasarkan sebagai antidepresi. Mekanisme kerjanya
dalam meningkatkan abstinensia pada pasien yang berhenti rokok belum diketahui,
diduga ada hubungannya dengan hambatan ambilan dopamin atau noradrenalin,
namun kerja ini tentu tidak sedemikian sederhana. *ampai saat ini belum ada bukti
bahwa e&ikasi+khasiat bupropion sebagai &armakoterapi smoking cessation
berhubungan dengan akti(itas antidepresinya.
!,1#
3ntidepresi lainnya tidak memiliki
e&ek dalam terapi smoking cessation, ke$uali nortriptilin yang memiliki e&ek serupa
tetapi lemah.
1#,##
4e(iew ?o$hrane menyatakan bahwa khasiat bupropion dalam terapi smoking
cessation sama kuat dengan 847. A&ek samping bupropion tersering adalah insomnia,
mulut kering dan mual. Bupropion juga dapat menyebabkan kejang dengan resiko
1"1---.
1,#-,##
oleh karena itu, bupropion tidak boleh digunakan pada pasien dengan
riwayat epilepsi, sedangkan kontraindikasi relati& terdapat pada pasien dengan kondisi
yang dapat meningkatkan risiko kejang, seperti penggunaan antidepresan+antipsikotik
lain, diabetes melitus, peminum alkohol serta pengguna produk anorektik.
1,!,##
Perokok dengan komorbid depresi dan yang ingin berhenti merokok mungkin
mendapat man&aat ganda dari bupropion, tetapi penggunaannya harus dimulai 1#
minggu sebelum masuk ke tahap action.
1
0ntuk indikasi smoking cessation, obat ini
tersedia dalam bentuk lepas lambat untuk mengurangi risiko kejang.
loni!in
.lonidin dikenal sebagai antihipertensi, namun dapat juga menurunkan gejala
putus obat pada pasien yang berhenti merokok atau berhenti minum alkohol. *angat
sedikit uji klinik yang dilakukan untuk membuktikan khasiat klonidin pada smoking
cessation, kalaupun ada, kualitas uji kliniknya kurang baik, sehingga tidak dapat
disimpulkan bahwa klonidin berkhasiat. A&ek samping utama klonidin adalah mulut
kering dan sedasi. .lonidin mungkin bukan pilihan &armakoterapi terbaik bagi pasien
yang hendak berhenti rokok, namun dapat berguna bagi pasien yang memiliki
kontraindikasi dengan &armakoterapi lainnya.
#%
Dari obatobat yang disebutkan di atas, belum ada guidelines yang
menyatakan mana obat yang digunakan menjadi terapi lini pertama, mana yang
menjadi lini kedua. Masih dibutuhkan uji klinik komparati& antar berbagai obat diatas
untuk dapat menentukan e&ikasi relati&.