POLITRAUMATISMO SECUNDARIO A MORDEDURAS MLTIPLES POR CNIDO

CONOCIDO EN PREESCOLAR FEMENINO.

Snchez S. J C,* Navarro, B. E.,* Martnez T. Y.,*** Salinas de la Ch. G.**
*Mdicos Internos de Pregrado. Hospital Betania.
** Pediatra Neonatloga. Jefe de la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales. Hospital Betania
***Pediatra Intensivista. Jefe de Medicina Crtica Peditrica. Hospital Betania. Profesor Investigador Tiempo Completo B. BUAP.

RESUMEN

Institucin. Fundacin Tamariz Oropeza. Hospital Betania. Puebla, Mxico. Introduccin. Las mordeduras
ocasionadas por cnido constituyen un problema de salud pblica a nivel nacional. Afectan principalmente a nios y
jvenes, reconocindose mltiples variedades lesionales, principalmente en la cabeza y cuello. En el pas se considera
que hay aproximadamente 15 millones de perros de la calle. Objetivo. Presentacin de un caso clnico de Preescolar
Femenino (PEF). Presentacin del Caso. PEF de 4 aos de edad que sufre ataque de cnido conocido que le provoca
mltiples heridas avulsivas en cabeza, cara, cuello, trax posterior y hombros. Ocasionando enfisema subcutneo en
cuello y trax, fractura de omplato derecho, choque hipovolmico grado I, lesin de duramadre a nivel de C2 con
fistula de lquido cefalorraqudeo y edema cerebral. El abordaje inicial se bas en el ABCDE de la reanimacin,
posteriormente se realiz aseo quirrgico, as como el cierre de heridas en primera intencin con 28 metros de
DERMALON
TM
, se ingres a la Unidad de Cuidados Intensivos Peditricos.. Despus de 16 das es egresada del
hospital, estable, con secuelas de parlisis facial izquierda y Sndrome de Repercusin Psicolgica de la Asistencia
Intensiva Peditrica. Discusin. Las lesiones traumticas en nios especialmente por mordedura de cnido conocido
son previsibles, probablemente coadyuvara la promocin de los cuidados que se les debe a los animales, evitar la
humanizacin y el entrenamiento como sustituto de un compaero del nio. Palabras clave. Politraumatismo,
Canido, Sndrome de Repercusin Psicolgica de la Asistencia Intensiva Peditrica, UCIP.

ABSTRACT

Institution. Fundacin Tamariz Oropeza. Hospital Betania, Puebla, Mxico. Introduction. The bites caused by canids
constitute a huge public health problem. These affect principally kids and teens, recognizing several varieties of
injuries, principally in head and neck. In the country is considered that there exist approximately 15 million of street
dogs. Objective. Presentation of a case of Preschool Female (PEF). Case Presentation. 4 years old Preschool Female
who suffered an attack of a known canid which produces several avulsion wounds in head, face, neck, torax and
shoulders. Causing subcutaneous emphysema in neck and torax, right scapula fracture, hypovolemic shock grade I
injury to dura mater with fistula C2 level of cerebrospinal fluid and brain edema. The initial management was based on
the ABCDE of reanimation, followed by an surgical wash and the closing of the injuries by first intention with 28
meters of DERMALON
TM
, it enters to Pediatric Intensive Care Unit (PICU), after 16 days she goes out from the
hospital, stable but with facial neuropraxis and Psychological Repercussion after Pediatric Intensive Care Unit
attendance in infants and toddlers. Discussion. Traumatic injuries in children especially of known canid bite are
predictable, probably would help the promotion of care owed to animals, avoid the "humanization" and substitute
training as a fellow of the child. Key Words: polytrauma, canid, Repercussion after Pediatric Intensive Care Unit,
PICU.

INTRODUCCIN

Las mordeduras ocasionadas por perro constituyen
un problema de salud pblica a nivel nacional. Se
reconocen mltiples variedades lesinales,
principalmente en la cabeza y cuello, tambin
ocurren en las extremidades superiores y en el
tronco.
La mordedura, una de las ms
contaminantes, se debe a la accin de incisivos y
molares que causan desgarraduras y heridas
irregulares que suelen formar colgajos de forma
triangular y frecuentemente cursan con isquemia.


No existe hasta el da de hoy un censo
confiable que nos indique la cantidad de perros que
hay en la Repblica Mexicana, aunque los esfuerzos
por parte de diferentes instancias de gobierno, as
como de iniciativa privada, arrojan nmeros
aproximados. Datos extraoficiales reportan que en el
Distrito Federal existen alrededor de tres millones de
perros de los cuales un milln carecen de dueo,
existe aproximadamente un perro por cada seis
habitantes, en el pas se considera que hay
aproximadamente 15 millones de perros de la calle.
En los ltimos ocho aos la tendencia de
ataques por perro se ha mantenido constante, los
estados con incidencia ms alta durante el 2007
fueron Durango, Hidalgo, Puebla, Distrito Federal y
San Luis Potos. En lo que concierne a Puebla; este
se ha encontrado en los primeros lugares de
incidencia en los ltimos 5 aos, en 2006 se
reportaron 9,245 casos (tasa de 166.92 por cada
100,000 habitantes) y en 2007 los casos aumentaron
a 10,508 casos (tasa de 187.93 por 100,000
habitantes), en este ltimo ao siendo el segundo
estado con ms incidencia
1
.
La edad de presentacin, como lo demuestra
la bibliografa, est comprendida entre los cinco y
nueve aos, ya que a esta edad el nio es un
competidor social para el perro. Los varones son
ms atacados que las nias, quizs por el tipo de
juego ms brusco, agresivo y temerario.
Un estudio realizado en el Hospital
Peditrico Moctezuma (Mxico D. F.) report que el
ms de la mitad de los ataques por perro se produjo
en nios de uno a cuatro aos de edad y que en
ningn caso hubo lesin nica.
La mayor parte de las lesiones son
producidas por agresiones de animales dominantes
como el Rottweiler, Doberman, pastor alemn y los
bull-terrier
2
. Gershman y cols reportaron que las
razas que ms atacan a humanos son el pastor
alemn y el chow-chow; por otra parte el golden
retriever y el chihuahua, son los que menos lesiones
ocasionan
3
.
La NOM-011-SSA2-1994, Para la Prevencin
y Control de la Rabia. Establece los lineamientos
para la atencin de una herida o lesin causada por
mordedura de perro:

a) Lavar la regin afectada con jabn
abundante (detergentes) y agua a chorro
durante 10 minutos, y frotar con suavidad
para no producir traumatismo a los tejidos;
para la mucosa ocular se lavar por
instilacin profusa con solucin fisiolgica,
durante 5 minutos

b) Desinfectar la herida con agua oxigenada,
alcohol al 70%, tintura de yodo o solucin
de yodo al 5%, solucin acuosa de amonio
cuaternario al 1%

c) La sutura de la herida debe dejarse para ms
adelante; sin embargo, si es necesario
suturar inmediatamente, se proceder
primero a la aplicacin del suero antirrbico
hiperinmune.

d) Valorar la aplicacin de antibiticos y de
toxoide tetnico en heridas contaminadas o
punzantes en que es difcil practicar una
limpieza y desinfeccin adecuadas

e) Secar con gasas estriles y cubrir en caso
necesario.

En caso de que el tipo de exposicin sea grave,
se iniciar el tratamiento con la aplicacin de suero
antirrbico heterlogo o gamma globulina
antirrbica humana y vacuna antirrbica humana. La
aplicacin del suero antirrbico heterlogo o gamma
globulina antirrbica humana se har lo ms pronto
posible despus de la agresin, sea cual fuere el
intervalo transcurrido entre el momento de la
exposicin y el inicio del tratamiento. Debiendo
efectuarse en nios y adultos como sigue:

a) Gamma globulina antirrbica humana, a
razn de 20 U.I. por kilogramo de peso,
como dosis nica y administrarla de la
manera siguiente:
a. Infiltrar alrededor de la herida, si
sta lo permite por su localizacin y
extensin, la mitad de la dosis total
que requiere el paciente.
b. Aplicar el resto por va
intramuscular.

b) Suero heterlogo (de origen equino), a razn
de 40 U.I. por kilogramo de peso, previa
prueba de sensibilidad, a realizar de la
siguiente manera:
a. Aplicar, por va intradrmica, en el
antebrazo, 0.1 ml. del suero una vez
reconstituido y diluido al 1 por 10.
b. Si la reaccin es negativa, despus
de transcurridos treinta minutos,
infiltrar alrededor de la herida, si
sta lo permite por su localizacin y
extensin, la mitad de la dosis total
del suero que requiere el paciente, y
aplicar el resto por va
intramuscular.

El esquema de vacunacin cuando la exposicin es
grave es el siguiente:
a) Con vacuna de cerebro de ratn lactante tipo
Fuenzalida; aplicar una dosis diaria durante
catorce das consecutivos y tres dosis ms
como refuerzo, los das 24, 34 y 104, por va
subcutnea, a razn de 1 ml. por dosis.

b) Con vacunas de cultivos en clulas; cinco
dosis en total, los das 0, 3, 7, 14, y 30, por
va intramuscular en la regin deltoidea y en
nios pequeos en la cara anterolateral
externa del muslo,

El esquema profilctico de vacunacin por
exposicin leve o grave se interrumpir si al quinto
da posterior a la agresin, el animal en observacin
no muestra signos de rabia (nicamente vlido para
perros y gatos). Si entre el sexto y dcimo da
posterior se comprueba rabia en el animal, se
completar el esquema
4, 5, 6, 7, 8
.
Estas medidas se tomaron a raz de que en la
OMS reporto que en el periodo de 1985 1995 en
Mxico se reportaron 265 casos de rabia humana, la
especie agresora causante del 86% de los casos fue
el perro, siendo la mordedura la forma ms frecuente
de transmisin de la rabia con un 92.5%
9
.
Actualmente la incidencia de casos de rabia
humana transmitida por perro es nula, a pesar de que
hay estados en los que an se reportan casos de rabia
canina y que adems se encuentran dentro de los
primeros lugares de incidencia por mordedura, no se
reporta rabia en humano, como es el caso del Estado
de Mxico que present seis casos de perros con
diagnstico de laboratorio positivo a rabia, Yucatn
con cuatro, Puebla con dos, Chiapas y Veracruz con
uno, en total para el 2007 se registraron 14 casos de
rabia canina, as mismo en un corte preliminar del
2008, se han reportado nueve casos en los estados de
Hidalgo, Puebla y Estado de Mxico con dos y
Oaxaca, Sinaloa y Yucatn con uno
1
.
De ah la importancia de mantener un adecuado
control epidemiolgico como lo indica la NOM-017-
SSA2-1994. Para la vigilancia epidemiolgica
10
.

PRESENTACIN DEL CASO
Preescolar Femenino de 4 aos de edad que al
encontrarse en casa de familiar y al proporcionar
una muestra de afecto a su pariente cercano (abuela),
el cnido de raza Rottweiler ataca agresivamente a la
nia, ejerciendo presin sobre cuello y arrastrndola
a 5 metros de distancia, ocasionando mltiples
heridas (ms de 100) avulsivas y puntiformes en
cabeza, cara, cuello trax posterior y hombros,
adems de lesin de duramadre a nivel de C2 con
fistula de lquido cefalorraqudeo, as como fractura
de omplato.
Es atendida por paramdicos locales
proporcionando atencin avanzada de va area,
colocando cnula orotraqueal y trasladndola al
Hospital Betania Fundacin Tamariz Oropeza.


Figura 1. Fistula de lquido cefalorraqudeo.


Figura 2. Mltiples heridas en dorso.
En urgencias se recibe en el rea de choque,
manejndose con esquema de soluciones a base de
cristaloides, coloides y paquete globular para tratar
el shock hipovolmico grado I que presentaba,
adems se administraron sedantes y relajantes,
estabilizndose con el ABCDE de la reanimacin
peditrica avanzada, se toman muestras para
laboratorio y estudios de gabinete, los resultados
preliminares reportan lo siguiente: Gasometra
arterial: pH 7.20, pCO2 33, pO2 224, Bicarbonato
12.9, CO2 total 13.9, SatO2 100%, FiO2 1.0, ndice
de Kirby 224, Lactato 39. Radiografa de trax:
enfisema celular subcutneo en cara lateral izquierda
de cuello y en cara torcica anterior.

Figura 3. Mltiples heridas en cuello.

Figura 4. Radiografa de trax: enfisema celular
subcutneo en cara lateral izquierda de cuello y en
cara torcica anterior.
Posterior a esto se traslada a quirfano
donde el Cirujano Plstico realiza lavado quirrgico
exhaustivo con solucin yodada y abundante
solucin fisiolgica, adems del cierre de heridas en
primera intensin utilizando 28 suturas de
DERMALON
TM
(aproximadamente 12 metros). Se
ingresa a la Unidad de Cuidados Intensivos
Peditricos, para control con soporte vital avanzado,
ventilacin mecnica invasiva con los siguientes
parmetros: Volumen corriente 7, Frecuencia
Respiratoria 28 x, FiO2 35%, PEEP 4, adems de
manejo farmacolgico con el siguiente esquema:
Meropenem, Clindamicina, Vancomicina,
Omeprazol, Vitamina K, Furosemide, Difenil
Hidantoina, Buprenorfina, Midazolam, Veuronio,
Paracetamol, Acetazolamida, Metilprednisolona,
Metilcelulosa, Bactroban, Metilcelulasa,
Dobutamina, Micronebulizaciones con Combivent.

Figura 5. Secuelas por mordedura de cnido.
Se realiz un manejo interdisciplinario con
Ciruga Plstica, Ciruga Cardiovascular Peditrica,
Neurociruga, Medicina Critica Peditrica,
Epidemiologia, Fisioterapia, Oftalmologa y
Otorrinolaringologa. Despus de 16 das es egresada
del hospital, estable, con secuelas de parlisis facial
izquierda, neuropraxia del nervio facial y del axilar
izquierdo as como con el Sndrome de Repercusin
Psicolgica de la Asistencia Intensiva Peditrica.
DISCUSIN
La cercana con animales ha sido un distintivo que
ha caracterizado al ser humano. Desde hace al
menos 12 mil aos ha habido relacin y convivencia
con el perro domstico. Las mordeduras causadas
por animales tienen un alto impacto en trminos de
consulta y tratamiento e impacto emocional sobre la
vctima. Existe una importante subnotificacin, la
mayora de las personas mordidas por animales no
consulta en los servicios de emergencia y son
manejadas en el hogar, por lo tanto es un problema
subdimensionado.

Esto genera un gran problema de salud
pblica pues estudios han demostrado que el perro
es conocido de la vctima o de sus padres en casi el
80% de los casos y el ataque ocurre sobre todo en el
interior del hogar El 41% de los pacientes tiene 18
aos de edad o menos 6 y el 5% entre cinco y nueve
1
; es muy importante educar a la gente y utilizar
medidas preventivas de las cuales la mayora
depende del propietario como recordar que la
mayora de los ataques como vimos anteriormente
no se producen en la calle, sino en casa y por parte
del perro contra visitas o incluso miembros de la
familia.


Si paseamos con el perro por la calle o acudimos a
un lugar frecuentado por nios, el perro debe ir
sujeto; Aunque se trate del perro de casa, si nios
pequeos juegan con un perro, deben estar en
compaa de algn adulto; tomar en cuenta la raza
del perro con la que se est conviviendo.
Se han atribuido las causas de la agresividad
canina, a socializacin inadecuada, al miedo, a
trastornos en la concepcin de la territorialidad, a
una conducta dominante, a predisposicin gentica,
a celos, a maltrato y a sobreproteccin. Se supone
que en ciertas circunstancias un animal puede
malinterpretar gesticulaciones humanas que simulan
ser seales de conducta dominante, lo que interpreta
como amenaza y despierta la agresividad y casi
siempre sucede sobre personas a quien conoce. La
agresin cerca de la vivienda del perro, por otro
lado, puede tener un fuerte componente de
territorialidad. En contraste con lo anterior, los
perros callejeros son usualmente cautelosos del ser
humano y raras veces son agresivos pero quiz no en
comunidades con gran nmero de perros callejeros
2
.
Las lesiones traumticas en nios pequeos
son previsibles aplicando criterios primarios de
prevencin como en las mordeduras por perro.
Probablemente coadyuvara la promocin de los
cuidados que se les debe a los animales, evitar la
humanizacin y el entrenamiento como sustituto
de un compaero del nio y hacer entender a la
vctima que ante un ataque inminente es
recomendable permanecer esttico y con los pies
juntos y extendidos, boca abajo y cubriendo con las
extremidades superiores la cara y crneo.
Otras recomendaciones son: ver directamente a los
ojos del animal; evitar abrazar y besar a un perro ya
que traduce sumisin y puede confundir al animal y
llevarlo a adoptar una conducta agresiva 26; respetar
a los perros especialmente cuando comen, duermen
y defecan. No molestarlos ni golpearlos. Jams jugar
con un perro ajeno.
Gran nmero de las mordeduras por perro no
causan lesiones nicas, y se llega a comportar como
politrauma. En los nios debido a la zona de
predominio de las heridas (crneo, cuello) el manejo
ptimo se realiza en la Unidad de Cuidados
Intensivos Peditricos (UCIP), dejando secuelas
tanto fsicas como el Sndrome de Repercusin
Psicolgica de la Asistencia Intensiva Peditrica.
Los mecanismos patognicos an no estn bien
definidos, sin embargo el desarrollo del sndrome
parece depender en una interaccin complejo entre
los problemas psicolgicos previos del paciente, el
trauma psicolgico debido a la enfermedad y el
stress inducido por el ambiente de una unidad de
cuidados intensivos, que es un ambiente agresivo en
donde predominan ruidos de monitorizacin,
sonidos de asistencia ventilatoria e iluminacin.
Los nios expuestos a este ambiente
experimentan cambios conductuales inapropiados
para su edad, dichos cambios refieren que al retirarse
la sedacin y cuando el paciente se encuentra en
vigilia, la mayor parte del tiempo los nios
permanecan callados, anhednicos, con llanto y
miedo. Tambin se aprecia una serie de fenmenos
regresivos a etapa previa del desarrollo, se describe
un retraso adaptativo con alteracin mixta de
emociones y conducta
11
.
Estos pacientes tienen una actitud de
demanda continua de atencin con anhelo de
contacto fsico, mostrando al mismo tiempo un
intenso rechazo hacia el personal de salud, sin
embargo la reaccin psicopatolgica ms
representativa es el trastorno adaptativo con estado
de nimo ansioso, se manifiesta en mayor grado en
un preescolar que ingresa inesperadamente a la
UCIP.
Es importante considerar el manejo de
paidopsiquiatra en los nios que han sufrido algn
evento traumtico como el proporcionado por
animales y que han recibido manejo en la UCIP,
para evitar repercusiones a futuro que limiten su
desempeo en la sociedad.
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8.- NOM-011-SSA2-1994, Para la Prevencin y
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