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(‫)ﺍﻝﻤﻨﻅﻭﻤﺔ ﺍﻝﻌﻼﺠﻴﺔ ﺍﻝﺨﺎﺼﺔ‬
CHOIX DU MEDECIN DE FAMILLE
-Filière privée de soins-

PARTIE RESERVEE A L’ASSURE SOCIAL ‫ ّ ن ا‬

IDENTIFIANT UNIQUE $
!‫ّف ا‬#‫ا‬

PRENOM…………………………………….........…………………...................…………………‫ﺍﻻﺴﻡ‬

NOM...................................................................................................................................... ‫ﺍﻝﻠﻘﺏ‬

Numéro de la CIN : ………..……..................................…......………………… ‫ﺭﻗﻡ ﺒﻁﺎﻗﺔ ﺍﻝﺘﻌﺭﻴﻑ ﺍﻝﻭﻁﻨﻴﺔ‬

ADRESSE..............................................................................................................................‫ﺍﻝﻌﻨﻭﺍﻥ‬
………………………………………………………........…………………………………………………………………….……………......................…….

CODE POSTAL……………..……………….....‫ا 
اي‬

Je soussigné(e), M., Mme, Melle , ‫ﺇﻨﻲ ﺍﻝﻤﻀﻤﻭﻥ ﺍﻻﺠﺘﻤﺎﻋﻲ ﺍﻝﻤﻤﻀﻲ ﺃﺴﻔﻠﻪ‬

inscrit(e) à la filière privée de soins, ‫ﺡ‬‫ ﺃﺼﺭ‬،‫ﺍﻝﻤﺭﺴﻡ ﺒﺎﻝﻤﻨﻅﻭﻤﺔ ﺍﻝﻌﻼﺠﻴﺔ ﺍﻝﺨﺎﺼﺔ‬
déclare choisir le médecin de famille .‫ﺃﻨﻲ ﺍﺨﺘﺭﺕ ﻁﺒﻴﺏ ﺍﻝﻌﺎﺌﻠﺔ ﺍﻝﺘﺎﻝﻲ ﺫﻜﺭﻩ‬
identifié ci-dessous.

Signature de l’assuré social ‫ﺇﻤﻀﺎﺀ ﺍﻝﻤﻀﻤﻭﻥ ﺍﻻﺠﺘﻤﺎﻋﻲ‬

PARTIE RESERVEE AU MEDECIN DE FAMILLE ‫

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CODE COVENTIONNEL ‫

ا‬% ‫ي‬$ ‫ف ا(' ا‬#ّ ‫ا‬

NOM ET PRENOM …………………………….…………….........……………….…………..........…………… ‫ﺍﺴﻡ ﻭﻝﻘﺏ ﻁﺒﻴﺏ ﺍﻝﻌﺎﺌﻠﺔ‬

DU MEDECIN DE FAMILLE

Date............./.........../..... ..... ….. ….. )*‫ار‬