ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN

DENGAN GANGGUAN KESADARAN

(DECREASE OF CONSCIOUSNESS)
Muh. Ridwan, S.Kep, Ns
Intensif Care Unit RS. Bhayangkara Mappa Oudang

Derajat penurunan kesadaran terendah
adalah koma. Koma merupakan suatu
keadaan tanpa respon. Klien berbaring
tanpa gerakan dengan mata tertutup dan
tidak dapat dibangunkan meskipun
dengan rangsangan nyeri
1. Mekanisme fisiologis proses kesadaran /
gangguan kesadaran
Kesadaran tidak terganggu baik derajat
maupun kualitas kesadaran kompos
mentis
Kompos mentis SSP


integrasi yang baik
af ef
SERABUT-SERABUT EFEREN
SERABUT-SERABUT AFEREN
IMPULS AFEREN 2 LINTASAN
Lintasan sensorik spesifik al.:
Trakt.spinothalamikus
Lemniscus medialis
Lemniscus lateralis
Radiatio optika
Lintasan sensorik non spesifik

formatio retikularis

ARAS

Nukl. Intralaminaris thalami

korteks serebri bilateral
ARAS : susunan penggalak kewaspadaan
Neuron cortex serebri : sus.pengemban kewaspadaan
Reseptor korteks
perseptif (SSP)
BAGAN
Impuls aferen/sensorik
spesifik
non spesifik
Korteks sensorik
spesifik
Korteks hemisfere
difuus Ggn derajat
kesadaran
Ggn derajat
kesadaran
Integrasi /
Pengelolaan tkt
SSP
Impuls eferen
ARAS
Ggn kualitas
kesadaran
Ingat : - derajat kesadaran menurun selalu disertai dengan kualitas kesadaran
menurun
- Kual. Kesadaran menurun, belum tentu derajat kesadaran menurun
2. Klasifikasi kesadaran menurun/koma
Koma kortikal Bihemisferik
Ggn korteks serebri difus

Ggn neuron pengemban kesadaran/kewaspadaan

Koma diensefalik
Ggn pada ARAS

Ggn pada sus.penggalak kewaspadaan
KOMA KORTIKAL BIHEMISFERIK
ARAS tak ada gangguan
Ggn metab.neuron di SSP
Ggn suplai O2 dan glukosa ke otak

sel neuron tak berfungsi optimal
dijumpai : ~ ggn peredaran drh hipotensi
~ ggn respirasi hipoksia
~ ggn elektrolit diare
~ ggn kadar gula DM
~ ggn renal/heart failure
~ intoksikasi
Koma
Metabolik
KOMA DIENSEFALIK
Ggn pada aras : sel neuron korteks tak dapat
digalakkan

Herniasi
tentorial
Herniasi
serebellar
* Proses patologi infratentorial



- Tumor serebelli
- Perdarahan/infark btg otak
- trauma capitis
* Proses patologi supratentorial



- Tumor otak
- Perdarahan/infark btg otak
- abses


Proses desak ruang
KOMA KORTIKAL
BIHEMISFERIK
Tak ada lateralisasi
Organic brain syndrome
Delirium :
hallusinasi/paranoid
Ggn fungsi luhur
Gerakan
involunter/tremor
KOMA DIENSEFALIK

Lateralisasi/ defisit
neurologis
Supra T
Epileptic seizure
Sindr.lob.temporal
Sindr.lob.fron
Papil edema
Infra T
Tek. Intrakranial
Kel. saraf otak
4. Penyebab
C = Circulation
E = Encephalitis / meningkat
M = Metabolisme
E = Elektrolit, Endokrin
N = Neoplasma
T = Trauma capitis
E = Epilepsi
D = Drug intoxication
Pemberian obat-obat anestesi
A. Intrakranial
1. CVD : ~ Stroke hemoragik (PIS)
~ Perdarahan subarachnoid
~ Stroke non hemoragik
~ Hipertensive ensefalopati
2. Trauma capitis :
~ fraktura tengkorak
~ Komosio
~ Kontusio
~ hematoma intrakranial
* hematoma epidural
* hematoma subdural
* hematoma subarachnoid
* hematoma intraserebral
* hematoma intraserebellaer

3. Infeksi SSP :
~ Meningitis
~ Abses otak
~ virus ensefalitis
4. Epilepsi :
~ post ictal epileptika
~ status epilepsi/konvulsif
5. Tumor otak :
~ perdarahan dalam tumor
~ edema serebri

B. Ekstrakranial
1. Gangguan metabolik :
~ DM : hipoglikemia/hiperglikemia
koma diabetika (diabetik ketoasidosis/laktik acidosis)
~ koma uremikum
~ koma hipatikum
~ hipoksia kegagalan kardiovaskuler
2. Eklampsia
3. Ggn elektrolit
~ hipo/hipernatremia
~ hipo/hiperkalsemia
4. Intoksikasi
~ insektisida
~ alkohol
~ morfin/heroin/ekstasi
~ Obat-obatan : valium, luminal
5. Penyakit infeksi sistemik (SIRS)
4. Pengkajian
ANAMNESIS (ALLO-ANAMNESIS)

Apakah terdapat :
1. Trauma kepala, kejang, epilepsi, DM, pengobatan
dengan obat hipoglikemik, insulin
2. Penyakit ginjal, hati, jantung dan paru
3. Penggunaan obat atau penyalaggunaan zat
4. Renjatan anafilaktik
5. Gejala kelumpuhan, demensia
6. Penyakit terdahulu yg berat serta perawatan di rumah
sakit sebelumnya
PEMERIKSAAN FISIK
1. pemeriksaan fisik umum
2. Penentuan derajat kesadaran : kualitatif dan kuantitatif
3. Pernafasan : jenis normal/abnormal
4. Saraf kranial fungsi batang otak
MATA : - pupil : ~ fixed pupil
~ isokor/anisokor
~ midriasis/miosis
~ ref.cahaya langsung/
tak langsung
- bola mata : ~ Gerakan bola mata/
~ Dolls eyes Phenomen
~ Deviation Conjuge
~ Nistagmus (stimulasi kalor)
- papil N.II : papil edema
- refleks kornea
Wajah : simetris / asimetris (VIII)

5. Perangsangan meningeal
6. Motorik : - posisi ekstremitas deserebrasi/
dekortikasi
- pergerakan, kekuatan, tonus, refleks
fisiologis/pathologis
- cara lain : cubit / angkat & lepaskan
Tanda lateralisasi
Hemiparese
URUTAN PENURUNAN DERAJAT KESADARAN
MULAI DARI PALING RINGAN :
Komposmentis : bereaksi segera dengan orientasi
sempurna
Apatis : mengantuk tp mudah dibangunkan dengan reaksi
panca indera yg normal
Somnolent : dpt dibangunkan jika dirangsang dgn disuruh
menjawab pertanyaan. Bila rangsangan berhenti,klien tidur
lagi
Sopor/stupor : dapat dibangunkan jika dirangsang dengan
kasar dan terus menerus
Prekoma/soporo-komateus : refleks motorik terjadi hanya
bila dirangsang dengan rangsangan nyeri
Koma : tidak ada refleks
SKALA KOMA GLASGOW ( The Glasgow Coma Scale)
RESPON BUKA MATA (E)
Spontan
Terhadap perintah
Terhadap rangsang nyeri
Tidak ada respon

4
3
2
1
RESPON VERBAL (V)
Orientasi baik
Konfusio/tanpa arti
Kata yang tidak tepat
Mengeluarkan bunyi
Tidak ada respon

5
4
3
2
1
RESPON MOTORIK (M)
Mengikuti perintah
Melokalisasi rangsangan
Menarik ekstremitas yang dirangsang
Fleksi terhadap rangsangan nyeri
Ekstensi terhadap rangsang nyeri
Tidak ada respon

6
5
4
3
2
1
Skoring penurunan derajat kesadaran
Dibuat oleh Teasdale & Jennet (1974) yg dikenal sebagai
Glasgow Coma Scale (GCS)

Dgn skor 15 : kesadaran penderita baik
Dgn skor 3 : penderita dlm keadaan koma
Skor 3 15 : menunjukkan kesadaran
penderita menurun
Contoh pencatatan GCS pd penderita dgn
kesadaran menurun :
PEMERIKSAAN PENUNJ ANG :
1. AGD : gangguan keseimbangan asam basa
2. Evaluasi kardiologis /EKG
3. Pemeriksaan Ro : foto thoraks/kepala
CT scan kepala
MRI / EEG
4. Pemeriksaan darah: darah perifer lengkap(DPL),
keton, faal hati, faal ginjal, dan elektrolit
6. Diagnosa Keperawatan/Masalah Kolaboratif
Perubahan perfusi jaringan serebral
Bersihan jalan napas tidak efektif
Risiko aspirasi
MK/PK : Peningkatan Tekanan Intrakranial
(PTIK)
MK/PK : pneumonia
MK/PK : hipertermia

7. Intervensi
Pertahankan airway : ekstensi kepala,suctioning
Nilai tingkat gangguan kesadaran
Posisi lateral dekubitus dgn kepala sedikit
ekstensi jika tidak ada kontraindikasi seperti
PTIK atau fraktur servikal
Posisi trendelenburg untuk drainage
trakeobronkial

Usahakan melacak penyebab koma
Terapi spesifik penyebab dari pada koma
Antikonvulsan u/ epilepsi
Antibiotik u/meningitis
Intravena glukosa u/hipoglikemia
Perawatan rutin penderita koma
Airway lancar
Blood : tensi
Pasang NGT, berikan nutrisi/cairan
Hindari obat-obat sedativa
Perawatan al : kebersihan mata, mulut,
bladder, bowels, kulit, suhu.
Chest fisioterapi
Therapi :
1. Manitol 20% dengan dosis 1-2 g/kg atau 100 g
IV selama 10-20 menit lanjutkan dengan 0,25-
0,5 g/kg atau 25 g setiap 6 jam
2. Pada edema serebri karena tumor otak atau
abses dapat siberikan deksametason 10 mg IV
dilanjutkan setiap 4-6 jam
3. Konsultasi bedah syaraf sesuai indikasi
4. Pasang ventilator,lakukan hiperventilasi dengan
target pCO2 30-35 mmHg
5. Jika CT-Scan dbn,lakukan LP
8. Brain death
Kematian penghentian total dan irreversible
dari fungsi-fungsi otak
Kriteria klinis : koma
Pernapasan spontan tidak ada (RESPIRATOR)
Refleks cahaya tidak ada
Refleks okulosefal tidak ada
Stimulasi nyeri pada distribusi trigeminal tdk ada
Refleks farings/trakhea tidak ada
Kriteria tambahan :
EEG isoeletrik
cerebral blood flow tdk ada
Apnea test : tak ada kegiatan respirasi selama 8 menit
9. Prognosis
Prognosis buruk jika ditemukan :
1. Gangguan fungsi batang otak mis
reflek kornea dan reflek batang otak
tidak ada
2. Pupil dilatasi tanpa adanya refleks
cahaya
3. GCS yg rendah

SEKIAN