Fecha

Empresa responsable
por la actvidad
Superintendencia/rea
Operacin unitaria
Gerencia
tem
2
1
3
4
SI
SI SI
NO
NO NO
N/A
N/A N/A
Pregunta
Hacia m
Hacia adelante y atrs
Hacia arriba
Hacia los costados
Hacia abajo
Usted conoce la tarea que realizar? Esta actvidad es rutnaria? La ha ejecutado antes?
Solicit permiso de ingreso al rea? Est autorizado?
Est usted fsica y psicolgicamente
apto para la tarea?
Mis herramientas estn en buen
estado, certfcadas y no son hechizas?
Verifqu si existen cargas
suspendidas?
Tom la precaucin si existen
equipos o maquinarias a mi alrededor
que me puedan golpear?
Firma de Supervisor Trabajo en la Vertcal Arriba
Firma de Supervisor
Trabajo en la Vertcal Abajo
Firma de Supervisor Trabajos alrededor < 5 m
Conozco los riesgos del rea para
realizar la tarea? Es necesario
bloquear?
Si debo usar arns, el sistema de
proteccin contra cada est en buen
estado?
S qu hacer en caso de
emergencia? Conozco los nmeros
telefnicos de emergencia?
Estoy en buenas condiciones fsicas
y psicolgicas para conducir un
equipo mvil?
Verifqu energa cero?
Conozco el rea de trabajo?
Si es necesario bloquear, lo realic?
Evalu la posibilidad de cada de
algn material sobre m?
Estn las protecciones en su lugar?
Realic el curso para trabajar en
altura?
El estado de la superfcie de traba-
jo est frme y afanzado?
El estado de la plataforma de
trabajo es el adecuado?
Los puntos de anclaje estn en
buenas condiciones?
Estoy autorizado para conducir u
operar el equipo?
Si es necesario solicitar permiso del
rea, trabajo en caliente, de
excavacin, espacio confnado,
trabajo en altura, radiacin ionizante
y/o bloqueo, lo realic?
Cuento con los EPP adecuados?
Estn en buen estado?
El rea de trabajo, se encuentra
ordenada y despejada? Me permite
realizar un trabajo seguro?
Al usar herramientas como esmeril
angular, taladro, sierra, considero
usar un banco de trabajo?
Est usted tranquilo emocionalmente en este momento? Tiene su mente en el trabajo?
Su estado o condicin fsica la permitrn ejecutar la actvidad con seguridad?
Actvidad
PRIMER PASO
Si una de estas preguntas tiene respuesta Negativa, se debe informar a la Supervisin
para defnir los controles que permitan realizar la actividad con seguridad.
SEGUNDO PASO
Observe a su alrededor e identfque qu eventos podran causarle lesin o dao a usted y/o a su equipo.
Recuerde: Si Ud. o alguien de su equipo sealiz una actividad como NO en los pasos 1 o 2
debe incorporarlo en el paso 3.
Informe a los trabajadores que estn a su alrededor de la actvidad que desarrollar y explique los
controles que implementarn, solicite la frma del Supervisor.
Si una actividad fue marcada
NO, debe analizarla en el TERCER
PASO.
Nombre
Nombre de supervisor responsable
de la actvidad / Capataz / Lder de la
Actvidad / ITO
Nombre de lder del proceso de
MESP
Firma
Firma
Nombre RUT RUT Firma Firma
TERCER PASO
RECUERDE: Si la actividad cambi por condiciones del entorno, nuevas herramientas, diferencias de
energa, etctera, debe realizar nuevamente el 360.
Si en el anlisis exist alguna respuesta NEGATIVA, el supervisor deber frmar el documento slo si esto fue corregido, de lo
contrario el trabajo no debe realizarse, informando al lder del proceso de Minera Esperanza.
Defna el paso a paso de
la Actvidad
En caso que la tarea NO
sea segura, informe a
su supervisor y defnan
nuevos controles
Qu nos podra
lesionar?
Qu controles
aplicaremos?
Es seguro realizar
ahora la tarea?
SI NO
Lder del Proceso de Minera Esperanza que autoriza incorporando nuevos controles que hacen segura la actvidad.