Dr.

Geta Hilma
Medic primar laborator
Dr. st. medicale
Genul Staphylococcus

Genul Staphylococcus aparine familiei Micrococcaceae i
cuprinde bacterii cu rol semnificativ n patologia uman.
Staphylos=ciorchine :denumirea genului provine din limba
greac i semnific dispunerea cocilor n grmezi
asemntoare unor ciorchine de strugure.
Exist 27 de specii i 7 subspecii din care de interes medical
sunt urmtoarele: Staphylococcus aureus (cel mai virulent
i mai bine cunoscut membru al genului), S.epidermidis,
S.haemolyticus, S.lugdunensis, S.saprophyticus, S.schleiferi,
etc. Staphylococcus aureus este singura specie izolat la om
productoare a enzimei denumit coagulaz, toate celelalte
specii fiind denumite stafilococi coagulazo-negativi (SCN).

Staphylococcus aureus

Habitat
Staphylococcus aureus colonizeaz n mod normal pe
pielea i mucoasele. Este prezent la 30% din
persoanele sntoase n vestibulul nazal iar la
personalul medical n proporie de 70-85%.

Rezistena la factorii de mediu

Staphylococcus aureus este un germene deosebit de
rezistent, motiv pentru care disemineaz rapid in
mediu spitalicesc. El rezist peste 30 de minute la
60C. Traverseaz tubul digestiv fiind prezent viu n
materiile fecale. n produse patologice uscate i praf
stafilococii se pot izola chiar i dup cteva luni.

Infeciile stafilococice

Stafilococcus aureus determin infecii localizate care
evolueaz invaziv

infecii generalizate septicemice i sindroamele
toxice.
Este un germene piogen

Infeciile stafilococice
Infecii invazive i generalizate
Foliculitele sunt infecii piogene determinate de
localizarea S.aureus la rdcina foliculilor piloi. Baza
foliculului devine tumefiat i eritematoas cu o mic
colecie de puroi la nivelul epidermului. Apariia sa la
nivelul pleoapelor poart denumirea de orjelet.

Furunculele apar datorit
extinderii infeciei la
nivelul glandelor sebacee i
se caracterizeaz prin
formarea unei colecii
apreciabile de puroi,
nsoit de esuturi
necrozate, leziunea fiind
mare i foarte dureroas.

Infeciile stafilococice
Carbunculul rezult din confluena mai multor furuncule,
rezultat al extinderii infeciei la mai multe glande
pilosebacee i la nivelul esuturilor subcutanate profunde.

Infeciile stafilococice
Hidrosadenita este o infecie a glandelor sudoripare apocrine,
cu localizare la nivel axilar, perineal, sau n zonele genitale.
Leziunile dreneaz n general spontan prin formarea de sinusuri.

Infeciile stafilococice
Mastita este infecia glandei
mamare, care apare la
aproximativ 1-3 din femeile
care alpteaz, cel mai frecvent
n cea de-a doua sau a treia
sptmn de luzie. Clinic se
caracterizeaz prin apariia
unui nodul eritematos i
formarea unui abces
canalicular. S.aureus se
izoleaz de obicei att de la
mam ct i de la nou-nscut.

Infeciile stafilococice
Impetigoul este o infecie
superficial la nivelul feei i
membrelor, care afecteaz mai ales
copilul mic. Debuteaz cu apariia
unei mici macule, care devine
vezicul, apoi pustul, pe fond
eritematos.
Infeciile stafilococice
Ruperea pustulelor duce
la apariia crustelor.
Uneori infecia este
cauzat de asocierea
S.aureus cu streptococul
de grup A (n 20 din
cazuri).

Infeciile stafilococice
Panaritiu Infectia
acuta a unui deget ce
decurge din inocularea
stafilococului printr-o
intepatura, plaga,
aschie, etc
Infeciile stafilococice
Infeciile plgilor se produc fie post traumatic, fie post chirurgical,
deseori determinate de ptrunderea n plag a microorganismele
existente la nivelul tegumentelor. La indivizii imunocompeteni
stafilococii nu sunt capabili s produc infecia, doar cu condiia
prezenei n plag a unui corp strin (fire de praf, achii, etc.). Clinic
infecia se caracterizeaz prin edem i eritem local, durere i acumulare
de puroi.

Bacteriemia i endocardita. S.aureus este cauz
frecvent a bacteriemiilor, peste 50 din acestea
fiind dobndite n mediul spitalicesc, dup
proceduri chirurgicale sau utilizare de catetere
intravenoase contaminate. Se asociaz frecvent cu
diseminare septic secundar de obicei la nivelul
endocardului i apariia endocarditelor acute,
infecii severe, cu o mortalitate de aproximativ
50. Dac nu se intervine n regim de urgen,
medical sau chirurgical starea pacientului se
deterioreaz rapid, cu posibilitatea unor
embolizri septice.
Infeciile stafilococice
Pneumonia i empiemul pulmonar apar frecvent
prin aspirare de secreii sau diseminare sanguin a
microorganismului de la un alt focar septic. Este mai
frecvent la vrstele extreme, precum i la cei cu
afeciuni cronice cum sunt fibroza chistic, gripa,
broniectaziile, bronhopneumonia cronic
obstructiv. Pneumonia hemoragic este secundar
cazurilor de endocardit, sau bacteriemiilor induse
prin catetere intravenoase sau accese venoase pentru
tehnici de hemodializ.

Infeciile stafilococice
Osteomielita i artrita septic pot aprea ca rezultat al
diseminrii septice secundare unor infecii stafilococice cu
alte localizri, sau postraumatic.
Diseminarea hematogen la copii se produce de regul la
nivelul zonelor metafizare ale oaselor lungi i a zonelor
intens vascularizate de cretere osoas. Clinic se manifest
prin dureri osoase, febr, nsoite de hemoculturi pozitive
la aproximativ 50 din cazuri. La aduli, localizarea este
mult mai frecvent la nivel vertebral, rareori la nivelul
oaselor lungi i se manifest clinic prin dureri vertebrale
nsoite de febr. Semnele radiologice de osteomielit apar
la doar 2-3 sptmni de la debutul clinic al infeciei.

Infeciile stafilococice
S.aureus poate fi de asemenea cauza primar a unor artrite
septice la copiii mici i aduli, dup infiltraii
intraarticulare, precum i la cei cu tulburri de dinamic
articular.
Infeciile nosocomiale produse de S.aureus rezistent la
meticilin (MRSA) sunt n continu cretere. Transmiterea
se face mai ales prin contact direct, prin intermediul
purttorilor sntoi de germeni (portaj nazal, prin mini
contaminate, etc). Ele pot avea diverse localizri: cutanat,
respiratorie, renal, digestiv, osoas, articular etc. sau pot
fi generalizate.

Diagnostic de laborator
Recoltarea produselor patologice
Puroiul este principalul produs patologic
Sange pentru hemocultura
Exudat nazal si faringian in caz de rinofaringite
Urina in caz de infectie urinara
Examenul microscopic direct
Din produsul patologic se face un frotiu care se
coloreaza Gram. La examinarea microscopica a
puroiului vom observa: coci gram pozitivi cu diametrul
de 0,5-1,5m, dispui n grmezi,( ciorchine de
strugure) extracelular sau intracelular, alaturi de PMN,
detritusuri celulare si fibrina.

nesporulai, de regul necapsulai
Diagnosticul de laborator

Examen microscopic direct
Frotiul colorat gram evidentiaza coci gram pozitivi,
dispusi caracteristic in aglomerari, dispusi
intracitoplasmatic in citoplasma polimorfonuclearelor



Izolare
Cresc pe medii uzuale.
Din produsele pluricontaminate se face insamantare
pe medii hiperclorurate = mediul Chapman care
contine 7,5% NaCl, manita. pe care cresc colonii de tip
S, rotunde, convexe, pigmentate galben( manito
pozitive)
Dintr-un produs paucibacilar se fac insamantari pe
Geloza-sange, pe care se dezvolta colonii care produc o
hemoliz complet.

Identificare
1.Proprietai morfotinctoriale

2.Proprietati de cultura
In mediile lichide ( apa peptonata, bulion simplu,
bulion hiperclorurat) creste tulburand mediul.
Pe mediile solide se dezvolta colonii de tip S
Stafilococul produce pigment in conditii de
anaerobioza: pigment auriu, alb, citrin
Pe mediul Chapman care contine 7,5% NaCl, manita.
pe care cresc colonii de tip S, rotunde, convexe,
pigmentate galben( manito pozitive)
Pe Geloza-sange, se dezvolta colonii cu hemoliz
complet.



Cultura bacteriana pe mediu
chapman si pe geloza-sange
Stafilococ manitopozitiv hemoliza beta
3.Proprietati biochimice
Catalaza este pozitiva la toate micrococaceele.
Se evidentiaza pe o lama microscopica pe care se
emulsioneaza cultura de stafilococ intro picatura de
apa oxigenata. Degajarea de oxigenului, prin
descompunerea apei oxigenate sub actiunea catalazei,
este vizibila cu ochiul liber.
Degradarea glucozei
Stafilococul degradeaza glucoza oxidativ si
fermentativ( mediul Hugh-Leifson)
4.Factori de patogenitate
Exotoxine i enzime
Staphylococcus aureus secret n mediu o serie de
enzime i toxine, n parte responsabile de
manifestrile clinice ale infeciilor stafilococice.
Coagulaza. 96% din tulpinile de Staphylococcus
aureus elaboreaz o coagulaz liber. Coagulaza este
utilizat ca marker de virulen pentru Staphylococcus
aureus si se evidentiaza suspensionand in plasma o
picatura din cultura de stafilococ, in bulion, in care
dupa 4h de incubare la 37O C, apare un coagul de
fibrina.
Coagulaza legata se pune in evidenta pe lama ( o
picatura de plasma si cultura de stafilococ, duce la
aparitia unor grunji vizibili)

Factori de patogenitate

Fibrinolizina lizeaz stratul de fibrin ce se formeaz
n jurul unui abces stafilococic fiind astfel un factor de
difuziune n estuturi.
Dezoxiribonucleaza hidrolizeaz ADN-ul i este un factor
de difuziune. Are de asemenea valoare de diagnostic pentru
Staphylococcus aureus deoarece este prezent doar la foarte
puine tulpini de SCN.
Hemolizine sau hemotoxine. Se cunosc 4 hemolizine: ,
, i . Mai importante n patologia uman sunt alfa-
toxina (hemolizina) care produce o liz a eritrocitelor i
lezeaz trombocitele i beta-toxina care, degradnd
sfingomielina, este toxic pentru eritrocite dar i pentru
alte tipuri de celule.
Leucocidina. Lizeaz leucocitele polimorfonucleare
neutrofile i macrofagele. Bacteriile care produc aceast
toxin au o rezisten crescut la fagocitoz. Este secretat
mai ales de tulpinile izolate din furuncule.

Factori de patogenitate
Enterotoxine. n jur de 50% din tulpinile de
Staphylococcus aureus secret unele proteine solubile,
termostabile (rezist 30 de minute la 100C), rezistente la
aciunea enzimelor digestive. Se cunosc 7 tipuri antigenice
de enterotoxine (A, B, C1,C2 i E). Ele acioneaz ca
superantigene. Tipurile A i B sunt cel mai frecvent asociate
cu producerea toxiinfeciilor alimentare. Tipurile C i D
sunt asociate cu contaminarea produselor lactate, iar
enterotoxina B cu enterocolita pseudomembranoas
postantibioterapie.
Enterotoxina se poate evidentia prin testul Dolman la
pisoi( inocularea filtratului de cultura intraperitoneal duce
in 60la agitatie, contactura muschilor abdominali, sialoree,
varsaturi in jet, diaree, iar dupa aprox 1 ora isi revine la
normal.

Factori de patogenitate
Toxina ocului toxic 1 (TSST-1) este produs de 1%
din tulpini mai ales intr-un mediu cu coninut redus
de Mg
++
. Fiind un superantigen, stimuleaz n mod
nespecific limfocitele TCD4 cu eliberare necontrolat
de TNFa i IL-2 ceea ce duce la declanarea
sindromului ocului toxic.
Hialuronidaza depolimerizeaz substana
fundamental a esutului conjunctiv, facilitnd astfel
diseminarea infeciei.

Factori de patogenitate
Lipazele. Toate tulpinile de Staphylococcus aureus i peste
30 din CNS produc diferite tipuri de lipaze. Au rol n
hidroliza lipidelor, fapt esenial n supravieuirea
stafilococului la nivelul glandelor sebacee ale organismului
(pentru care au un tropism deosebit). Ele sunt responsabile
de invazia stafilococului la nivelul esuturilor cutanate i
subcutanate, fiind implicate astfel n patogenia
furunculelor i carbunculelor.
-lactamazele au rol n inactivarea -lactaminelor. Sunt
secretate de numeroase tulpini i reprezint unul din cele
mai importante mecanisme de rezisten la aceste
antibiotice.

Factori de patogenitate
Exfoliantina A i B. 5% din tulpinile de
Staphylococcus aureus produc o toxin dermolitic
rspunztoare de producerea sindromului pielii
oprite. Are un tropism cutanat, producnd pe plan
histologic o decolare intra-epidermic, iar pe plan
clinic leziuni buloase. n absena anticorpilor serici,
toxina poate difuza n organism, dnd natere
leziunilor buloase generalizate. n prezena
anticorpilor, toxina nu difuzeaz, fiind responsabil de
leziunile localizate de tip "impetigo bulos
Sindr.pielii oparite
cauz:

S.aureus productor de
exfoliatin
exotoxin
epidermolitic
Sindroame toxice

Toxiinfeciile alimentare, se produc prin consumul de
alimente contaminate cu enterotoxine stafilococice. Cel mai
frecvent implicate sunt produsele din carne de porc puse la
saramur (mediu hiperclorurat), unc, salate de cartofi,
ngheate. Apar cel mai frecvent n sezoanele calde (iulie-
august). Spre deosebire de alte forme de toxiinfecii alimentare,
n care sursa de infecie animal este important, toxiinfecia
stafilococic este rezultat al contaminrii produsului alimentar
de ctre purttorii sntoi. Alimentul contaminat nu are
aspectul sau gustul alterat. Incubaia este de circa 4 ore, debutul
este brusc, evoluia rapid, cu o simptomatologie care nu
dureaz mai mult de 24 de ore, caracterizat prin diaree apoas,
nsoit de un grad variabil de deshidratare, greuri, vrsturi,
dureri abdominale, cefalee.
Sindroame toxice

Dermatita exfoliativ (sindromul pielii oprite, maladia Ritter sau impetigo
bulos) n 1878 Ritter descrie la copiii cu vrsta sub 1 lun dermatite buloase
exfoliative. Se caracterizeaz prin eritem perioral, care n decurs de 2 zile
cuprinde ntreg corpul. Se formeaz apoi vezicule (cu lichid clar, germeni
microbieni i leucocite absente, datorit faptului c patogenitatea este
determinat de toxina bacterian), urmate de descuamarea epiteliului.
Refacerea epiteliului are loc n 7-10 zile, cnd apar anticorpii protectori.
Sindromul ocului toxic a fost descris n 1978 i este produs de stafilococii
productori de TSST-1. Se caracterizeaz prin febr, hipotensiune i un eritem
scarlatiniform. Evoluia poate fi fatal. Acest sindrom a fost descris mai
frecvent la femei tinere, care au utilizat tampoane intravaginale. Aceste
tampoane au a afinitate crescut pentru ionii de Mg2+, ceea ce are ca urmare
scderea concentraiei acestora n secreiile vaginale. Aceast condiie s-a
dovedit favorabil nmulirii aici a stafilococilor i secreiei n cantiti mari a
TSST-1. Aceast toxin se absoarbe i stimuleaz limfocitele Th care la rndul
lor vor stimula macrofagele s secrete interleukin-1, prostaglandine i TNF-
(tumor necrosis factor). Aceste citokine sunt responsabile de manifestrile
clinice.


Sindroame toxice

Anumite tulpini de S.aureus pot cauza enterocolite
(manifestate clinic prin febr, diaree apoas profuz,
deshidratare). Asemenea enterocolite au fost descrise
pentru prima oar la indivizii tratai cu antibiotice cu
spectru larg, administrate pe cale oral i care distrug
flora normal a colonului, permind nmulirea
S.aureus.

Antibiograma
Se face obligatoriu pentru tulpinile izolate din infectii
grave.
Rezistenta la antibiotice
Dup introducerea penicilinei n terapie, rezistena
stafilococilor s-a dezvoltat rapid, la ora actual fiind
sensibile aproximativ 10 din tulpini la acest
antibiotic. Rezistena este mediat de secreia de
betalactamaze (penicilinaz n cazul penicilinei).
Aceste enzime (care hidrolizeaz inelul lactamic al
penicilinei), sunt codificate plasmidic i inhibate de
inhibitorii de -lactamaze (acid clavulanic, sulbactam,
tazobactam).

Rezistenta la antibiotice
Rezistena la aceste clase de antibiotice i mai ales
rezistena la meticilin este considerat marker de
rezisten la o serie de ali ageni antimicrobieni cum sunt
eritromicina, clindamicina, tetraciclina, cloramfenicol,
gentamicina. Stafilococul meticilinorezistent (att
coagulazo-pozitiv MRSA, ct i coagulazo-negativ-MRSE)
reprezint unul dintre cei mai importani patogeni
nosocomiali
teoretic toate speciile sunt sensibile la vancomicin, acesta
fiind antibioticul de elecie n tratamentul infeciilor date
de stafilococii rezisteni la antibioticele lactamice,
administrat fie n monoterapie, fie n asociaie. Dar i fa
de vancomicin s-a raportat deja apariia unor tulpini
rezistente.

Genul Streptococcus

Streptococii sunt coci gram pozitivi, dispui izolat, n
diplo, in lanuri, caracteristic, imobili, nesporulai,
uneori capsulai. Majoritatea sunt facultativ anaerobi,
dar exist unele specii care sunt strict anaerobe sau
aerotolerante.

Habitat

Streptococii fac parte din flora normal a omului i al
animalelor, habitnd, n mod normal, tractul
respirator superior.
Sunt descrise 20 de specii dintre care cele mai frecvent
produc imbolnaviri la om: Streptococcus pyogenes
(grup A), Streptococcus agalactiae(grup B),
streptococii de grup D si enterococii.
Clasificare
Genul Streptococcus, foarte complex, a fost clasificat dup mai
multe criterii care in cont de hemoliz, structur antigenic,
aspecte clinice etc.
Hemoliza. Streptococii se comport diferit pe geloz snge i se
mpart din acest punct de vedere n:
streptococi beta hemolitici care produc o hemoliz complet,
clar caracteristic speciilor patogene
streptococi alfa hemolitici care produc hemoliz parial cu
apariia unei coloraii verzui a mediului (hemoliz viridans)
caracteristic streptococilor viridans i pneumococilor
streptococi alfa hemolitici care produc o hemoliz
incomplet
streptococi nehemolitici sau hemolitici

Clasificarea Lancefield
Streptococii betahemolitici, la rndul lor, au fost
mprii pe baza structurii antigenice a
polizaharidului C din peretele celular, n grupuri
serologice notate cu literele mari ale alfabetului latin.
Pn n prezent s-au identificat serogrupurile notate
de la A la U. Cele mai importante serogrupuri din
punct de vedere al patogenitii sunt Streptococcus
pyogenes, care reprezint de fapt grupul Lancefield A
i Streptococcus agalactiae din serogrupul B.

Clasificarea din punct de vedere
clinic
Streptococcus pyogenes (streptococul betahemolitic de grup A)
este principalul patogen uman dintre streptococi fiind asociat
unor infecii localizate, invazive, generalizate precum i unor
complicaii alergice rezultate n urma infeciilor repetate.
Streptococcus agalactiae face parte din grupul B i face parte din
flora normal vaginal. El este implicat n meningite i
septicemii ale nou-nscutului.
Streptococii de grup C, G i F colonizeaz cteodat
nazofaringele fiind cauza unor sinuzite, bacteriemii sau
endocardite.
Streptococii neenterococici de grup D (Streptococcus bovis) fac
parte din flora normala a intestinului i sunt cauza unor
endocardite. Produc bacteriemii la pacienii cu carcinom de
colon.

Clasificarea din punct de vedere
clinic
Streptococcus pneumoniae, varianta necapsulat a acestei
specii este prezent n flora normal a tractului respirator
superior. Variantele capsulate, patogene, sunt cauza major
a meningitelor la copii i a pneumoniei.
Streptococii viridans includ speciile S.mitis, S.salivarius,
S.mutans, S.sanguis etc. Formeaz partea majoritar a
florei normale faringiene i sunt importani n meninerea
strii de sntate a tractului respirator superior.
Streptococii lactici, care aparin n general grupului N
determin fermentaia laptelui, dar nu sunt patogeni.
Streptococcus pyogenes

Streptococcus pyogenes este o bacterie invaziv, toxigen i
sensibilizant. Gravitatea infeciilor depinde de poarta de
intrare, factorii de virulen a tulpinii infectante precum i de
rspunsul imun al organismului infectat.
Infecii localizate
Cea mai frecvent infecie localizat produs de S.pyogenes este
angina streptococic (3040% din infeciile streptococice).
Streptococii de grup A adera de o protein, fibronectina, situat
la suprafaa epiteliului faringian prin intermediul acidului
lipoteicoic de pe fimbrii. Infecia se poate extinde la urechea
medie, mastoid i meninge. 20% din anginele streptococice
sunt asimptomatice iar restul se manifest prin roea i edem
a mucoasei faringiene, cu exudat purulent i tumefierea
ganglionilor limfatici regionali

Infecii streptococice

Streptococii de grup A produc infecii localizate ale
pielii dintre care mai frecvent este impetigo-ul sau .
Este contagios i apare mai ales la copii care triesc n
condiii precare. Se manifest sub forma unor vezicule
n jurul orificiului bucal i orificiilor nazal, care se
acoper cu o crust de culoare galben. Complicaia
alergic a infeciilor cu aceste tipuri este frecvent
glomerulonefrita acut, dar foarte rar febra
reumatismal.
Infecii streptococice

Infeciile invazive
n infeciile invazive poarta de intrare a streptococului
are o importan deosebit i determin tabloul clinic
al infeciei. Infecia este n general difuz, disemineaz
rapid implicnd esuturile nvecinate, vasele limfatice
regionale, supuraia local fiind minim. Prin vasele
limfatice, germenii ajung n torentul circulator.
erizipelul este o inflamaie edematoas a pielii.
Apare sub forma unui placard eritematos, mrginit de
vezicule din care se izoleaz streptococul.!!

erizipelul
Infecii streptococice
fasceita necrozant este o a infecie care progreseaz
foarte rapid, distrugnd esuturile moi i fasciile. Se
altereaz starea general i bolnavul intr n stare de oc.
Boala afecteaz n special persoanele tinere, fr patologie
asociat clar dar i persoanele cu imunitate compromis.
Streptococii pot fi izolai din snge, lichidul vezicular i
culturi ale ariei infectate. Cel mai frecvent sunt implicate
tipurile M 1 i 3. ntruct penetrarea antibioticelor n aria
infectat este foarte dificil, tratamentul chirurgical este
esenial pentru ndeprtarea esuturilor lezate.
Clindamicina este preferabil penicilinei deoarece inhib
sinteza proteic, inclusiv producerea de exotoxine.

fasceita necrozant
Infecii streptococice

febra puerperal este o infecie septicemic care se poate produce
dup natere i care are ca punct de pornire infecia endometrului.
Septicemia este o infecie sistemic spre care pot evolua toate
infeciile localizate.
Infecii toxigene
Scarlatina este o boal a copilriei ntlnit sub vrsta de 10 ani, care
debuteaz cu angin streptococic, limb "zmeurie", febr, dup care
apare erupia caracteristic (rash-ul scarlatinos). Boala este cauzat cel
mai frecvent de toxina eritrogen de tip A a streptococilor de grup A i
mai rar de grupul G.






Sindromul toxicoseptic este provocat de obicei de eritrotoxina A,
mai rar de eritrotoxina C. Mortalitatea este de 10 mai mare dect n
sindromul toxicoseptic stafilococic.

Complicaii alergice
poststreptococice
Febra reumatismal (reumatism poliarticular acut i
cardita reumatismal). Aceast complicaie este asociat cu
faringitele streptococice dar niciodat cu infecii primare
streptococice ale altor esuturi
Glomerulonefrita acut post-streptococic este cel mai
comun tip de nefrit acut. n majoritatea cazurilor este
produs de Streptococcus pyogenes, mai rar de streptococi
betahemolitici de grup C. Glomerulonefrita
poststreptococic are la baz reacia de hipersensibilitate
de tip III, a complexelor imune. Acestea se depun pe
membrana bazal a glomerulului renal, activeaz
complementul, care la rndul lui va leza membrana bazal
a glomerulului.

Diagnostic de laborator
Recoltarea produselor patologice
Secretia faringiana se recolteaa dimineata inainte de
masa si de toaleta cavitatii bucale, depe amigdale si
farige, fara a atinge baza limbii.
Puroiul din plagi sau leziuni cutanate se recolteaza cu
tamponul.
Examenul microcscopic direct
Are relevanta doar in cazul puroiului cand evidentiaza
coci gram pozitivi dispusi in lanturi, in diplo sau
izolati
Izolare
Produsul patologic (exudatul faringian, puroiul, etc.)
se insamanteaza pe geloza-sange.
Se termostateaza la 370 C.
Daca produsul patologic este pluricontaminat se
folosesc medii selective care contin: cristal violet- care
inhiba stafilococul
azida de sodiu-inhiba G-
Antibiotice: neomicina
polimixina
ac. nalidixic
Identificare
Proprietati morfotinctoriale
Coci gram pozitivi dispusi in lanturi, in diplo sau izolat
Proprietati de cultura
Se cultiva pe medii cu proteine native( ser, sange, lichid de
ascita)
In mediile lichide cultura formeaza sediment care la agitare se
disperseaza sub forma de grunji.
In bulionul sange produc hemoliza( streptolizina)
Pe Geloza sange se dezvolta colonii mici, granulare cu o zona de
hemoliza completa in jur in cazul Strptococului B hemolitic.
Streptococul
Ex. Microscopic beta hemoliza pe G-S
alfa hemoliza







Identificare
Proprietati antigenice
Substanta C din peretele celular( carbohidrat) imparte
streptococii in grupe antigenice de la A la U.
Grupa A = Streptococcus pyogenes, beta hemolitic
Gr. B, C, F, G au potential patogen, dar pot fi
comensali
Gr. D cuprinde si enterococii
Str. Viridans , nu are carbohidrat C, nu este clasificabil
dupa clasificarea efectuata de rebeca Lacefied.
Determinare grupului de
streptococ
Reactii serologice care au loc intre carbohidratul C si
seruri de grup A, B, C, D, F, G.
Pot fi reactii de aglutinare pasiva pe lama
A) Coaglutinarea Ac este legat de proteina A
Stafilococica
B) Latex aglutinarea Ac este legat pe particule de latex
C)Testul cu bacitracina
Identifica rapid grupul A care este inhibat de
bacitracina

Bacitracina 0,04 u
Grup A beta
hemoliza
Determinarea gr. B
D) testul Camp
Identifica grupul B
Proprietati de patogenitate
Streptococii elaboreaza peste 30 de produsi
extracelulari toxi ( eritrotoxina) si netoxici.
Unii dintre ei sunt antigenici si pot fi folositi in
diagnosticul serologic.
Antibiograma
Str. pyogenes a rmas sensibil la peniciline i
eritromicin. Penicilinele G i V sunt antibioticele de
elecie n infeciile streptococice (atenie la persoanele
alergice). Nu s-au semnalat tulpini rezistente la
peniciline.
Antibiograma se face doar in caz de alergie la
penicilina
Diagnostic indirect
ASLO( antistreptolizina O) este o reactie de
neutralizare toxina- antitoxina in vitro
Se pozitiveaza dupa a 6-8 zi, titrul creste pana la 3-4
saptamani si apoi scade. ASLO normal intre 160-200 U
Reactia Dick
este o reactie de neutralizare toxina- antitoxina in
vivo.
0,1 ml toxina Dick pe fata ant a antebratului. Aparitia
eritemului cu diam de cel putin 10 mm demonstreaza
lipsa
Anticorpilor si susceptibilitate la scarlatina.
Fara eritem =Ac prezenti.
Culturi de streptococ pe geloza-
sange
Scarlatina Erizipel

Streptococcus agalactiae

Habitat
Streptococcus agalactiae parte din flora comensal a
omului. Se izoleaz frecvent din vagin, rect, uretr,
mai rar din faringele omului sntos i de pe
tegumente. Se gsete la 30-40% din flora perineal a
omului sntos.

Patogenitate

Factorii de virulen sunt mai puin definii ca cei ai
Streptococcus pyogenes. Capsula are rol n capacitatea de
invazie a tulpinilor. Afecteaz cu deosebire nou-nscutul i
femeia gravid.
La nou-nscut produce o infecie precoce, care apare
imediat dup natere cu septicemie i o form tardiv care
apare la cteva zile sau sptmni dup natere i se
manifest cu meningit, otit, pneumonie. Contaminarea
nou-nscutului se produce de la personalul de ngrijire, de
la mama purttoare vaginal de Streptococcus agalactiae,
sau chiar ntre nou-nscui.

Patogenitate

La femei, produce avort, septicemie post-partum sau
post-abortum.
La persoanele n vrst i la cele imunocompromise
poate determina infecii ale tractului urinar,
pneumonii, meningit, endocardit, osteomielit,
artrit, abcese, empiem etc.

Diagnostic de laborator

Reprezint o urgen n cazul infeciilor neonatale.
Const n examen microscopic direct
izolarea germenelui din produsul recoltat (LCR,
hemoculturi, lichid amniotic, secreii gastrice, puroi),
stabilirea grupului prin serogrupare Lancefield
antibiogram.

Epidemiologie
Datorit frecvenei crescute a portajului vaginal i
intestinal la femeia gravid, se recomand efectuarea
unor culturi de control din secreia vaginal, ncepnd
cu ultimul trimestru de sarcin i instituirea
antibioterapiei (la mam i apoi la nou-nscut)n caz
de necesitate.

Sensibilitate la antibiotice

Streptococcus agalactiae este sensibil la penicilina G i
amoxicilin i deseori rezistent la macrolide i
tetracicline.
n terapie se recomand asocierea penicilinelor cu
aminoglicozidele.


Grupul D streptococic i genul
Enterococcus
Grupul D de streptococi este o entitate complet
separat din punct de vedere biochimic, serologic i
patogenic de grupele A, C i G, motiv pentru care au
fost reclasificai. Majoritatea tulpinilor acestui grup
sunt mai puin sensibile la peniciline dect ceilali
streptococi.
Datorit diferenelor genetice acest grup a fost mprit
n: grup D propriu-zis i enterococi care aparin unui
gen nou, Enterococcus.


Enterococcus
Speciile enterococice de interes medical ale grupului D
sunt Enterococcus faecalis (80-90% din speciile izolate
n clinic)
Enterococcus faecium (5-10%)
Enterococcus durans
Enterococcus avium (mai rare) .


Patogenitate
Enterococii sunt frecvent implicai n infecii
nosocomiale (ntr-un context post-operator) i
bacteriemii cu prognostic rezervat la pacienii
imunocompromii.
Riscul grefelor infecioase pe protezele valvulare este
mai crescut dect n cazul celorlali ageni etiologici ai
endocarditelor bacteriene.
Produc frecvent infecii urinare (fiind ageni ai
infeciilor urinare sau ai unor complicaii infecioase
dup intervenii pe prostat).

Rezistena la factorii de mediu

Enterococii sunt rezisteni la temperaturi nalte
(45C), pH 9,6
la concentraii ridicate de NaCl (6,5%)
precum i n medii cu saruri biliare.
Ultimele dou proprieti sunt utile n identificarea
enterococilor.

Epidemiologie

Habitatul natural al enterococilor este reprezentat de intestin i
vagin. Prezena lor n ap este considerat a fi marker de poluare
fecal.
90% din infeciile enterococice sunt produse de Enterococcus
faecalis i doar 10% de Enterococcus faecium. In spitale se
selecioneaz tulpini, rezistente n urma utilizrii peste msura a
cefalosporinelor de generaia a III-a, i care produc infecii
nosocomiale. n condiii de ambulator apar mai frecvent infecii
sistemice la persoane dependente de droguri i endocardite la
persoane cu vicii valvulare. Enterococul produce n jur de 10-15%
din endocardite.
Sursa de infecie este endogen (flora normal a organismului)
sau exogen, transmiterea fiind de obicei interpersonal (cadru
medical-pacient sau ntre pacieni).

Sensibilitatea la chimioterapice
antiinfecioase
Enterococii sunt n mod natural rezisteni la
aminoglicozide i relativ rezisteni la -lactamine. Este un
campion al dobndirii rezistenei la antibiotice.
Astfel se nregistreaz o cretere a rezistenei acestor
microorganisme la antibioticele uzuale, inclusiv
vancomicina, precum i la cefalosporinele de generaia III,
ceea ce permite supravieuirea i proliferarea acestor tulpini
la pacienii aflai n tratament, favoriznd astfel apariia
infeciilor nosocomiale. Statisticile arat c 5% din totalul
tulpinilor izolate n spital sunt rezistente la toate
antibioticele active n mod natural asupra enterococilor.
Infeciile cu aceste tulpini sunt, deci, netratabile.

Streptococii negrupabili

Streptococi viridans (alfa-hemolitici) denumii i
streptococi orali sunt lipsii de antigenul de grup. Sunt
comensali ai mucoasei orofaringiene, dar i ai celei
intestinale i genitale. Cele mai importante specii cu rol n
patologia uman sunt: Streptococcus mitis, oralis, sanguis,
salivarius, mutans, milleri (anginosus) etc.
Au fost izolai din hemoculturi, dar i din alte culturi
provenind din sedii sterile (lichid pleural). Sunt principalii
ageni etiologici ai endocarditelor subacute, la pacienii cu
valvulopatii. Ptrund n circulaie cu ocazia unor extracii
dentare, intervenii n sfera ORL, etc., i se grefeaz la
nivelul valvelor cardiace lezate sau a protezelor valvulare.

Streptococii negrupabili
Streptococcus mutans secret dextrani n cantitate
foarte mare, care formeaz matricea care st la baza
formrii plcii dentare. Este cel mai frecvent asociat
cariilor dentare.
Streptococcus milleri este un agent patogen frecvent
asociat infeciilor purulente, precum i infeciilor
neonatale (septicemii, meningite).
Streptococii orali sunt sensibili la penicilina G i
macrolide, prezentnd un nivel sczut de rezisten la
aminiglicozide (care se administreaz de obicei n
asociere cu penicilinele).

Streptococcus pneumoniae

Este un microorganism care face parte din flora
orofaringian normal la majoritatea populaiei dar
poate fi i un important agent patogen uman. Produce
mai mult de 80% din pneumoniile bacteriene, otite
medii, meningite i septicemii, in general la
persoanele imunocompromise. Reprezint o cauz
important de morbiditate i mortalitate. Mortalitatea
general cauzat de afeciunile produse de
Streptococcus pneumoniae este estimat la 40.000 de
decese, anual, n Statele Unite.

Diagnostic bacteriologic
Recoltarea produselor patologice
In pneumonie si bronhopneumonie se recolteaza
sputa.
Aceasta are un aspect caracteristic: aerata, ruginie
In alte localizari ale infectiei se recolteaza produsul
patologic corespunzator.
Examenul microscopic direct
Frotiul executat din sputa si colorat gram evidentiaza
diplococi gram pozitivi, inconjurati de o capsula
comuna.
Testul Neufeld ( test de umflare a capsulei, poate
determina tipul de pneumococ.)
Izolarea
Insamantare se face pe medii cu proteine native(
geloza-sange, geloza-Chocolatie, geloza-ascita). Se
foloseste frecvent geloza chocolat.
Incubarea: se face in atmosfera cu CO2, 10%, strict la
370C.
Inoculare la soarecele alb, s.c. sau i.p., duce la
septicemie in 24h ; recoltarea sangelui din cord si
insamantatrea lui pe medii de cultura duce al
dezvoltarea culturii pure de pneumococ.
Identificare
Proprietati morfotinctoriale:
Frotiul executat din cultura bacteriana evidentiaza coci gram
pozitivi , alungiti, in flcara de lumanare sau varf de lance, asezati
in diplo, cu capsula.
Proprietati de cultura
Nu creste pe medii simple
In bulion cu ascita creste tulburand discret mediul cu formare de
depozit fin
Pe G-S se dezvolta colonii mici, plate, inconjurate de hemoliza
alfa.
Pe G-Ch. Se dezvolta colonii mici inconjurate de alfa hemoliza
care primeste o tenta galbuie.
identificare
Proprietati biochimice
Diferentiaza Pneumococul de alti strptococi alfa
hemolitici
A)temperatura optima este de 370C in timp ce alti
streptococi se pot dezvolta la temp inte 10 si 40 0 C.
B) Nu creste pe medii cu NaCl, albastru de metilen,
sau bila, in timp ce enterococii cresc pe astfel de medii
Pn prezinta fenomenul de biloliza
D) Pn. fermenteaza inulina pe mediul Hiss
E) Pn. este sensibil la Optochin
Proprietati antigenice

Tulpinile virulente prezint o capsul polizaharidic,
diferit antigenic, pe baza creia s-au identificat
principalele tipuri serologice. Pn n prezent s-au
identificat 80 de serotipuri.
Identificarea serotipului se face cu testul Neufeld
folosind seruri antipneumococice de tip( test de
umflare a capsulei executat pe lama)

Caractere pe patogenitate
Soarece alb este animalul cel mai sensibil pentru
reproducerea infectiei cu Pneumococ, dup ainoculare
apare o septicemie mortala.
Sensibilitatea la antibiotice

Majoritatea tulpinilor de Streptococcus pneumoniae sunt
sensibile la penicilin i eritromicin. S-au semnalat tulpini
rezistente la penicilin, eritromicin azitromicin, deci
efectuarea antibiogramei este obligatorie.
Cu toat eficacitatea terapiei antimicrobiene, mortalitatea
n cazul afeciunilor pneumococice este ridicat, ndeosebi
la persoanele vrstnice, imunocompromii
(splenectomizai), sau persoane debilitate. Din aceast
cauz se practic o imunizare cu vaccin polizaharidic
polivalent (23 tipuri). Vaccinul asigur o protecie de lung
durat (pn la 5 ani).
Sensibilitatea la antibiotice

Apariia tulpinilor rezistente la penicilin (prin
modificarea PLP) impune o modificare a atitudinii
terapeutice mai ales n meningite i impune
administrarea cefalosporinelor III (cefotaxim,
ceftriaxon n doze crescute). S-a remarcat de
asemenea o cretere a nivelului de rezisten la
macrolide (30% tulpini rezistente la eritromicin).

pneumococ
Patogenitate

Pneumonia. Se estimeaz c anual apar aproximativ
500.000 cazuri de pneumonie cu Streptococcus
pneumoniae n SUA. Este n general localizat la nivelul
lobului inferior al plmnului (pneumonie lobar).
Bronhopneumonia este mai frecvent la copii i persoanele
vrstnice. n general, dup o terapie antimicrobian
eficient, vindecarea survine n 2-3 sptmni. Mortalitatea
este cauzat de Streptococcus pneumoniae, tipul 3 i apare
n general la persoanele vrstnice sau la pacienii cu
bacteriemie n antecedente. Invazia pleural apare la 25%
din cazurile de pneumonie pneumococic iar empiemul
este o complicaie rar
Patogenitate

Sinuzite i otite medii. Aceste afeciuni apar, n
general, dup o infecie viral a tractului respirator
superior legat de infiltrarea de leucocite
polimorfonucleare i obstrucia sinusului i a canalului
cohlear. Otitele medii sunt mai frecvente la copii n
timp ce sinuzitele pot aprea la orice vrst.

Streptococcus pneumoniae

Meningite. Meningitele pot aprea la orice vrst, cu
toate c sunt n principal afeciuni pediatrice.
Aproximativ 15% din meningitele care apar la copii i
30-50% din meningitele adulilor sunt cauzate de
Streptococcus pneumoniae.
Septicemia. Apare la 25-30% din pacienii cu
pneumonie pneumococic i la mai mult de 80% din
pacienii cu meningite. Nu apare n urma sinuzitelor i
a otitelor medii.

Epidemiologie

Exist un portaj natural nazofaringian. Transmiterea
se realizeaz pe cale respiratorie (interpersonal), de la
purttorii sntoi sau persoanele bolnave, mai ales n
colectiviti nchise (cree, grdinie, coli, cazrmi
militate).