ANEXO I

Solicitud de Inscripcin, Renovacin, Modificacin y Cancelacin en el Registro de

Terceros del OEFA


I. Informacin General

II. Datos Generales del Representante Legal (Solo para Persona Jurdica)

Apellidos y Nombres

Documento de
Identificacin

Nmero

Domicilio Fiscal

Departamento

Provincia Distrito

Telfono fijo

Telfono mvil

Correo Electrnico

Fax



Tipo de Solicitud:
(Marcar con una X)
Inscripcin: Renovacin: Modificacin: Cancelacin:
Tipo de Persona:
(Marcar con una X)
Persona Natural:

Persona Jurdica:

Apellidos y Nombres
o Razn Social:

Nmero de
RUC:

Documento de
Identificacin:
N de Partida Registral
Domicilio Fiscal:

Departamento: Provincia: Distrito:
Telfono fijo: Telfono mvil:
Correo Electrnico: Fax:
III. Datos de la Persona Natural o de los Integrantes del Equipo de la Persona
Jurdica

N
Nombres y Apellidos
o Razn Social
Categora
(a)
Nivel
(b)
Permanente Eventual Profesin
Documento de
Identificacin
Tipo Nmero
1

2

3


(a) Indicar la (las) categora (s) al (las) que desea postular: Tercero Supervisor (TS), Tercero Evaluador (TE) o Tercero
Fiscalizador (TF).
(b) Indicar el (los) nivel (es) al (los) que desea postular: E-I, E-II, E-III, E-IV, E-V, S-I,S-II, S-III, S-IV, S-V, F-I, F-II, F-III ,F-IV,
F-V.

IV. Observaciones / Modificacin




Cumplo con adjuntar copia simple de la documentacin que sustenta el requerimiento de
mi solicitud de acuerdo a la categora y nivel

Declaro bajo juramento que la informacin consignada expresa la verdad


_____________________________
Nombre:
DNI N:









ANEXO II
FORMATO DE CURRICULUM VITAE












I. Datos Personales

Apellidos y Nombres:

Edad:

Fecha de Nacimiento Nacionalidad
Direccin:

Distrito:
Provincia: Departamento:

Estado Civil: Telfono fijo: Telfono mvil:

Documento de Identidad:

Correo Electrnico:
RUC:


Colegio Profesional:


N Registro

Fecha de Incorporacin:




II. Formacin Acadmica

Ttulo o
estudios
Concluidos
1
Especialidad
Universidad,
Instituto
Ciudad /
Pas
Periodo
(mm/aa-mm/aa)
Extensin del
Ttulo
2

(mm/aa)
Doctorado

Maestra

Ttulo

Bachillerato

Egresado





__________________________________
1
Dejar en blanco aquellos que no apliquen.
2
Si no tiene ttulo, especificar si est en trmite, es egresado o an est cursando estudios.




FOTOGRAFA

III. Estudios Complementarios


Tipo de
programa
Especialidad Institucin Ciudad / Pas
Periodo
(mm/aamm/aa)
Total de horas
Diplomado
Seminario
Curso/
Conferencia

Idiomas
Informtica

Nota: Se podrn aadir otros si fuera necesario.

IV. Experiencia Especfica

Detallar en cada uno de los siguientes cuadros solo la experiencia especfica que
est involucrada con las competencias del OEFA (la experiencia no relacionada
no ser tomada en cuenta), en orden cronolgico, desde la ms reciente hasta la ms
antigua.

N
Nombre de la
Empresa o
Entidad
Cargo
Fecha de inicio
(mm/aa)
Fecha de
Culminacin
(mm/aa)
Tiempo en el
cargo
3
1
Breve descripcin de la funcin desempeada:
2
Breve descripcin de la funcin desempeada:

Nota: Se podrn aadir otros cuadros si fuera necesario







FIRMA
____________________________________

(Indicar Nombres y Apellidos)



___________________________________
3
Expresar en total de aos y meses de experiencia.



ANEXO III

Declaracin Jurada


1. Llenar sus datos personales (personas naturales y representantes legales de las
personas jurdicas)

Nombres y Apellidos


Documento de identidad

Nmero

Domicilio

Distrito

Provincia


Departamento


2. Llenar solo las personas jurdicas

Razn Social

Nmero de RUC:

Domicilio Legal

Distrito

Provincia

Departamento


3. En calidad de

Persona Natural

Representante legal de la empresa sealada en el punto 2.

4. Declaro bajo juramento que:

No tengo antecedente penales.

No estoy impedido(a) de contratar con el estado.

Soy responsable de la veracidad de los documentos e informacin que presento

No tengo parentesco hasta el segundo grado de afinidad o cuarto grado de
consanguinidad con ningn funcionario o servidor del Organismo de Evaluacin
y Fiscalizacin Ambiental OEFA.

La empresa que represento no se encuentra impedida de contratar con el
Estado, segn lo establecido en el Artculo 10 del Decreto Legislativo N 1017
Ley de Contrataciones del Estado
4
(vlido solo en caso de Personas
Jurdicas).


FIRMA
_________________________________

(Indicar Nombres y Apellidos)